Retardando a entrada de pacientes sob risco de infarto

Retardando a entrada de pacientes sob risco de infarto agudo do miocárdio na Unidade
de Terapia Intensiva: um protocolo de prevenção1
Delaying the entry of patients at risk of acute myocardial infarction in the intensive
care unit: a protocol for prevention
La demora en la entrada de pacientes con riesgo de infarto agudo de miocardio en la
unidad de cuidados intensivos: un protocolo para la prevención
Teixeira Andreia Morais, Castro Gabriella Colicchio y, Daher Lorena 2, Brasileiro Marislei
Espíndula3. Retardando a entrada de pacientes sob risco de infarto do miocárdio na Unidade de
Terapia Intensiva: um protocolo de prevenção. Revista Eletrônica de Enfermagem do Centro de
Estudos de Enfermagem e Nutrição [serial on-line] 2010 jan-jul 1(1) 1-16. Available from:
<http://www.ceen.com.br/revistaeletronica>.
Resumo
Objetivo: identificar as necessidades humanas básicas dos pacientes sob o risco de
IAM, visando à implementação do processo de enfermagem, e elaborar um protocolo de
assistência para prevenção do IAM, baseado na sistematização da assistência de enfermagem,
reduzindo as internações em UTI. Materiais e Método: o estudo é do tipo bibliográfico,
descritivo-exploratório, com análise integrativa, no período de 1998 a dezembro de 2010.
Resultados: foi possível encontrar três categorias que justificam a elaboração do protocolo: a)
A prevenção primária como forma de diminuir as internações em UTI; b) Os fatores de risco
para IAM; c) O protocolo de prevenção para IAM. Conclusão: a única forma de evitar o
aumento da incidência de internações em UTI é evitar o próprio infarto. Não há outra
estratégia senão a prevenção, que pode incidir em diversos níveis, nos quais a enfermagem
tem importante papel a desempenhar. E este estudo pode contribuir para iluminar a ação
possível e desejável de enfermeiros nessa prevenção.
Descritores:
Doenças
cardiovasculares,
infarto
agudo
do
miocárdio,
prevenção
primária, assistência de enfermagem.
Abstract
1
Artigo apresentado ao Curso de Pós-Graduação em Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva, do Centro de
Estudos de Enfermagem e Nutrição/Pontifícia Universidade Católica de Goiás.
2
Enfermeiras, especialistas em Unidade de Terapia Intensiva, e-mail: Enfermeira coordenadora da ESF I de TurvâniaGO [email protected], [email protected], Enfermeira supervisora da unidade de internação do CRER-GO
[email protected].
3
Doutora pela PUC Goiás, Mestre em Enfermagem, docente do CEEN, doutoranda em Ciências da Saúde – UFG, email: [email protected]
2
Objective: To identify the basic human needs of patients at risk of AMI in order to
implement the nursing process, and develop a care protocol for prevention of AMI, based on
the systematization of nursing care, reducing hospitalization in ICU. Materials and Methods:
The study is a bibliographic descriptive, exploratory and integrative analysis, from 1998 to
December 2010. Results: Three categories could be found to justify the protocol development:
a) primary prevention as a way of reducing ICU admissions, b) Risk factors for AMI, c) The
protocol for prevention of AMI. Conclusion: The only way to avoid the increased incidence of
ICU admissions is to avoid the very infarction. There is no other strategy than prevention,
which may relate in varying degrees, in which nursing has an important role to play. And this
study may help to illuminate the action possible and desirable for nurses in prevention.
Keywords: Cardiovascular disease, myocardial infarction, primary prevention, nursing
care.
Resumen
Objetivo: Identificar las necesidades humanas básicas de los pacientes con riesgo de IAM con el fin
de implementar el proceso de enfermería, y desarrollar un protocolo de atención para la prevención de IAM,
con base en la sistematización de los cuidados de enfermería, lo que reduce la hospitalización en la UCI.
Materiales y Métodos: El estudio es una investigación bibliográfica descriptiva, análisis exploratorio e
integrador, de 1998 a diciembre de 2010. Resultados: Tres categorías se podría encontrar para justificar el
desarrollo del protocolo: a) prevención primaria como una forma de reducir el ingreso en UCI, b) Factores
de riesgo de IAM, c) El protocolo para la prevención del IAM. Conclusión: La única manera de evitar el
aumento de la incidencia de los ingresos en UCI es evitar el infarto muy. No hay otra estrategia que la
prevención, que pueden afectar, en mayor o menor grado, en la que la enfermería tiene un papel
importante que desempeñar. Y este estudio pueden ayudar a iluminar la acción posible y deseable para las
enfermeras en la prevención.
Palabras clave: Enfermedad cardiovascular, infarto de miocardio, la prevención primaria, cuidados
de enfermería.
3
1 Introdução
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) para pacientes sob risco de
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) é importante para retardar a entrada destes na Unidade de
Terapaia Intensiva (UTI), como também para o reconhecimento do papel do enfermeiro na
Unidade Básica de Saúde (UBS). Sabendo que uma das causas mais frequentes de internação
em UTI são as doenças cardiovasculares (DCV), dentre elas o IAM, há a necessidade de
planejar ações, aliadas ao conhecimento científico, que norteiam e facilitam o trabalho do
enfermeiro e de sua equipe na prevenção primária. Por isso a importância da implantação de
um protocolo de prevenção para sistematizar as ações de enfermagem, frente aos fatores de
risco para IAM e, consequentemente, reduzir as internações em UTI.
Um ponto inicial a ser tomado é que os centros de terapia intensiva enquanto unidades
altamente especializadas que atendem, em nível terciário do sistema de saúde atual,
pacientes em estado grave, utilizando uma tecnologia onerosa, representam uma questão
particular dentro da problemática de saúde do Brasil, onde não se têm ainda resolvidas
questões de infra-estrutura básica para garantir condições mínimas de vida e de saúde à
maioria da população
(1)
.
Nem todas as pessoas têm acesso a tais serviços e muitas que a eles têm acesso
podem refletir problemas vivenciados nos níveis primários de saúde, como dificuldades de
acesso, não resolutividade dos serviços, deficientes ações preventivas, bem como em outras
instâncias sociais que extrapolam o campo da saúde. Tais problemas acabam levando os
pacientes a condições graves expondo-os a tratamentos mais dolorosos, com riscos
iatrogênicos
.
(1)
Um dos principais objetivos ao se estabelecer procedimentos preventivos é, portanto,
verificar se há uma boa relação entre os benefícios alcançados na prevenção da doença e os
custos envolvidos (não apenas financeiros). Todavia, pode-se falar em níveis diferentes de
prevenção na prática assistencial.
A prevenção primária refere-se a medidas para reduzir ou evitar a exposição a fatores
de risco que são associados com doenças. A prevenção secundária envolve o tratamento da
doença nos níveis médio e alto de complexidade, ou seja, a patologia já instalada. E o nível
terciário da atenção enfoca a reabilitação do paciente após ser tratado, devolvendo-o à
sociedade
(2)
.
Conforme a Resolução do Conselho Federal de Enfermagem - COFEN 272/2002, a SAE,
sendo atividade privativa do enfermeiro, utiliza método e estratégia de trabalho científico para
4
a identificação das situações de saúde/doença, subsidiando ações de assistência de
Enfermagem que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação
da saúde do indivíduo, família e comunidade. Sua implementação deve ocorrer em toda
instituição de saúde pública e privada, devendo ser composta por: Histórico de enfermagem,
Exame Físico, Diagnóstico de Enfermagem, Prescrição da Assistência de Enfermagem,
Evolução da Assistência de Enfermagem e Relatório de Enfermagem
.
(3)
Tratando-se da UTI, o perfil dos pacientes internados tem mudado nos últimos anos. O
envelhecimento da população tem levado ao aumento da prevalência de doenças crônico
degenerativas. As vítimas destas doenças, geralmente com intercorrências agudas, são
admitidas cada vez com maior freqüência nas UTI
(4)
.
Dentre as doenças cardiovasculares, neste estudo, focaremos o IAM, pois é uma
patologia clínica de alta incidência e com taxas de óbito elevadas. Outra razão se deve ao fato
desta patologia assustar grande parte da população, em virtude da simbologia que o coração
representa e a possibilidade de morte súbita. Em virtude da magnitude desta doença, é
imprescindível a hospitalização em uma UTI
.
(5)
O Infarto do Miocárdio (IM) refere-se ao processo pelo qual áreas de células
miocárdicas no coração são destruídas de maneira permanente. Como a angina instável, o IM
é geralmente causado, mas nem sempre, pelo fluxo sanguíneo reduzido em uma artéria
coronária devido à aterosclerose e à oclusão completa de uma artéria por êmbolo ou trombo.
As outras causas de um IM incluem o vasoespasmo de uma artéria coronária, suprimento
diminuído de oxigênio (a partir da perda sanguínea aguda, anemia ou pressão arterial baixa) e
demanda aumentada de oxigênio (a partir da frequência cardíaca rápida, tireotoxicose ou
ingestão de cocaína). Em cada caso, existe um profundo desequilíbrio entre o aporte e a
demanda de oxigênio no miocárdio
(6)
.
As doenças cardiovasculares (DCV) representam a primeira causa de morte no Brasil.
Apesar da tendência de redução dos riscos de mortalidade por DCV no País e no mundo,
algumas projeções indicam o aumento de sua importância relativa em países de baixa e média
renda. A maior longevidade, associada ao possível aumento da incidência das DCV por adoção
dos modos de vida com maior exposição a fatores de risco, são consideradas as principais
razões deste incremento. Como fatores de risco estão o tabagismo e inatividade física, além
de dieta rica em gorduras saturadas, com conseqüente aumento dos níveis de colesterol e
hipertensão (7).
No Brasil, foram registrados óbitos por doença cardiovascular (DCV) em 34%, sendo
1/3 por Cardiopatia Isquêmica: dislipidemias em 42% dos adultos; fumantes em 35,8%;
obesos em 32% dos adultos; hipertensos em 15% dos adultos; diabéticos em 7,6% dos
adultos; chagásicos: 6 a 8 milhões
.
(8)
5
No Brasil, um fato que agrava esse quadro é que, aproximadamente, um terço dos
óbitos por DCV ocorrem precocemente em adultos na faixa etária de 35 a 64 anos. Nesta faixa
etária, as principais causas de óbito por doenças do aparelho circulatório são as doenças
isquêmicas do coração, as doenças cerebrovasculares e as doenças hipertensivas. Ressalte-se
que essas causas são em grande parte evitáveis, diante da probabilidade de diminuição da
ocorrência dessas mortes, se houver assistência ou prevenção oportuna (9).
As mudanças de hábitos, aliados ao stress pelo estilo de vida do mundo moderno,
contribuem para que as doenças crônico-degenerativas estejam entre as principais causas de
morte na população e também entre os maiores gastos em internações no sistema público nos
leitos de terapia intensiva. Alguns fatores, como o tipo de alimentação, o sedentarismo, o
tabagismo, têm relevância destacada na mudança do perfil epidemiológico da população
brasileira.
Diante disso surge o questionamento quanto à importância da elaboração de um
protocolo de prevenção do Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), para assim diminuir as
complicações advindas da internação na UTI.
Acredita-se que a prevenção primaria seja a melhor intervenção ao paciente com
antecedentes familiares e doenças cardiovasculares associadas, sendo esta primordial para a
diminuição desse agravo.
Assim, propomos um modelo de protocolo de assistência de enfermagem baseado na
SAE, destinado a pacientes potencialmente cardiopatas atendidos na unidade básica de saúde,
o qual servirá de apoio não só para a equipe de enfermagem, mas também para a equipe de
saúde que prestará assistência a estes pacientes.
Esses, devem ser dinâmicos e implementados continuamente, permitindo a avaliação
contínua da assistência de enfermagem. Acredita-se que a implantação desses protocolos
proporcionará a melhoria da qualidade do atendimento de enfermagem para os pacientes
internados em UTI, resultando em benefícios para o paciente e criando oportunidades para
futuras intervenções visando à melhoria contínua do serviço.
Espera se que este estudo possa contribuir com a redução da incidência de internações
nas UTI por IAM. Que possa também contribuir para nortear a assistência de enfermagem.
2 Objetivos
Identificar as necessidades humanas básicas dos pacientes sob o risco de IAM, visando
à implementação do processo de enfermagem.
6
Elaborar um protocolo de assistência para prevenção do Infarto Agudo do Miocárdio,
baseado na sistematização da assistência de enfermagem, reduzindo as internações em UTI.
3 Materiais e Métodos
O estudo é do tipo bibliográfico, descritivo-exploratório, com análise integrativa.
O estudo bibliográfico se baseia em literaturas estruturadas, obtidas de livros e artigos
científicos provenientes de bibliotecas convencionais e virtuais. O estudo descritivoexploratório visa à aproximação e familiaridade com o fenômeno-objeto da pesquisa,
descrição de suas características e estabelecimento de relações entre as variáveis estudadas
no fenômeno
(10)
. A análise integrativa é um método que possibilita sumarizar as pesquisas já
concluídas e obter conclusões a partir de um tema de interesse
.
(11)
Após a definição do tema foi feita uma busca em bases de dados virtuais em saúde,
especificamente na Biblioteca Virtual de Saúde - Bireme. Foram utilizados os descritores:
doenças cardiovasculares, infarto agudo do miocárdio, cuidados de enfermagem em doenças
cardiológicas, protocolos, sistematização da assistência de enfermagem e atenção primária.
O passo seguinte foi uma leitura exploratória das publicações apresentadas no Sistema
Latino-Americano e do Caribe de informação em Ciências da Saúde - LILACS, National Library
of Medicine – MEDLINE e Bancos de Dados em Enfermagem – BDENF, no período de 1997 a
dezembro de 2010, caracterizando assim o estudo retrospectivo, escritos na língua
portuguesa.
Para o resgate histórico utilizou-se livros e revistas impressas que abordassem o tema
e possibilitassem relatos e protocolos de intervenções na atenção básica ao paciente com
histórico e/ou sinais e sintomas das patologias cardiológicas.
Realizada a leitura exploratória e seleção do material, principiou a leitura analítica, por
meio da leitura das obras selecionadas, que possibilitou a organização das idéias por ordem de
importância e a sintetização destas que visou à fixação das idéias essenciais para a solução do
problema da pesquisa.
Após a leitura analítica, iniciou-se a leitura interpretativa que tratou do comentário
feito pela ligação dos dados obtidos nas fontes ao problema da pesquisa e conhecimentos
prévios. Na leitura interpretativa houve uma busca mais ampla de resultados, pois ajustaram
o problema da pesquisa a possíveis soluções. Feita a leitura interpretativa se iniciou a tomada
de apontamentos que se referiram a anotações que consideravam o problema da pesquisa,
ressalvando as idéias principais e dados mais importantes.
7
Os resultados obtidos foram discutidos com o suporte de outros estudos provenientes
de revistas científicas e livros, para a construção do relatório final e publicação do trabalho no
formato Vancouver.
4 Resultados e Discussão
Nos últimos treze anos, ao se buscar as Bases de Dados Virtuais em Saúde, tais como
a LILACS, MEDLINE e SCIELO, utilizando-se as palavras-chave: doenças cardiovasculares,
infarto agudo do miocárdio, prevenção primária e assistência de enfermagem, encontraram-se
30 artigos publicados entre 1997 e 2010. Foram excluídos 8, sendo, portanto, incluídos neste
estudo 22 publicações. Após a leitura exploratória dos mesmos, foi possível identificar a visão
de diversos autores a respeito das formas de prevenção do IAM, bem como sua incidência no
Brasil e os fatores de risco.
Após análise do material coletado foi possível encontrar três categorias que justificam a
elaboração do protocolo:
a) A prevenção primária como forma de diminuir as internações em UTI
b) Os fatores de risco para IAM
c) O protocolo de prevenção para IAM
4.1 A prevenção primária como forma de diminuir as internações em UTI
A atenção primária é parte integral do sistema de saúde do país, do qual é função
central, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e econômico global da
comunidade. É o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o
sistema nacional de saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível do local onde
as pessoas estão inseridas, constituindo o primeiro elemento de um processo de atenção
continuada à saúde. Deste modo, entender e aplicar o conhecimento sobre a prevenção
primária torna-se imprescindível para diminuir as internações por causas evitáveis, como por
IAM em UTI
.
(5)
Para evitar o aumento da incidência das internações por doenças cardiovasculares ou
mais precisamente o IAM, precisamos trabalhar a partir da porta de entrada do Sistema Único
de Saúde, que são as Unidades Básicas de Saúde. Se pensarmos na prevenção do IAM, logo
voltaremos para o conceito de prevenção primária, que é feita a partir do conhecimento da
história natural da doença e sua epidemiologia. Assim, atenção primária engloba ações
básicas nos campos da promoção, prevenção e assistência individual e coletiva, e envolve
educação em saúde e tratamento de tecnologia simplificada, que em conjunto contribuem
para a prevenção do IAM.
8
Pode-se falar em medidas preventivas primárias e secundárias, isto é, medidas
aplicadas em uma população sem a doença, mas presentes os fatores de risco (prevenção
primária), e medidas aplicadas em uma população já com doença isquêmica, mas sem
manifestação clínica (prevenção secundária)
(8)
.
O que se tem visto, até hoje, são as medidas de prevenção terciárias, onde todos os
esforços são feitos para cura ou estabilização de uma doença isquêmica já estabelecida e com
manifestações clínicas, ou seja, a prevalência de um modelo totalmente biomédico. É o
momento, diante dos conhecimentos atuais, de investir fortemente na saúde e na equipe
multiprofissional, ou seja, na prevenção primária ou mesmo na prevenção secundária. Isto
proporcionará um benefício muito mais abrangente em termos do número de pessoas que irá
se beneficiar, um custo muito menor com um enorme resultado na relação custo/benefício,
um prolongamento do período de vida sadia e uma melhor qualidade de vida, resultando, no
final, na redução do período de doença e sem dúvida no número de internações em UTI.
Os objetivos da prevenção em pacientes sob risco de IAM envolvem mudanças no estilo
de vida, adoção de hábitos saudáveis como uma alimentação saudável e balanceada, a prática
regular de atividade física, evitar o consumo excessivo de álcool e tabaco, entre outros, e
intervenções farmacológicas, quando apropriado.
As mudanças no estilo de vida são de difícil implementação. As sugestões listadas a
seguir são as que apresentam possibilidade de êxito em um campo que ainda inclui inúmeros
desafios. A parceria das sociedades científicas com entidades governamentais, nãogovernamentais e a comunidade é indispensável para assegurar a operacionalidade dessas
ações em âmbitos nacional, estadual e municipal.
Considerando que os autores acima concordam que a prevenção primária é a principal
forma de se evitar complicações em decorrência do Infarto e, conseqüentemente, a internação
em UTI, serão apontadas algumas estratégias para a implementação de medidas preventivas.
Assim,
podemos
relacionar
algumas
atividades
cardiovascular, conforme protocolo do Ministério da Saúde
fundamentais
de
prevenção
:
(13)
A prevenção primordial deve envolver um conjunto de ações que despertem na
comunidade a noção de cidadania. Esta deve abranger o conhecimento e a luta de todos por
condições dignas de moradia, trabalho, educação e lazer. A existência de áreas insalubres
(fábricas poluidoras do meio ambiente, águas estagnadas, matadouros, destino do lixo) deve
ser identificada como de risco, e medidas saneadoras devem ser propostas.
9
Em comunidades organizadas, com lideranças já identificadas e representativas, uma
ação articulada da equipe de saúde com os líderes pode trazer grandes avanços neste
aspecto.
A prevenção primária básica é de competência da equipe de saúde na prevenção da
HAS, do DM e de suas complicações, no controle do tabagismo, da obesidade, do
sedentarismo, do consumo de sal e de bebidas alcoólicas, e no estímulo a uma alimentação
saudável.
Nos diabéticos tipo 2, por exemplo, 50% dos casos novos poderiam ser prevenidos
evitando-se o excesso de peso, e outros 30% com o controle do sedentarismo.
A equipe de saúde deve:
♦ Realizar campanhas educativas periódicas, abordando fatores de risco com jovens na
faixa escolar e com agrupamentos religiosos;
♦ Programar, periodicamente, atividades de lazer individual e comunitário;
♦ Reafirmar a importância dessas medidas para duas populações especiais: a de
indivíduos situados no grupo normal-limítrofe na classificação de HAS e a de indivíduos
considerados como intolerantes à glicose, por serem os principais fatores de risco para DCV.
É interessante lembrar que no âmbito das secretarias municipais e estaduais de saúde
já existem programas de prevenção e de intervenção na área cardiovascular. Nesses casos, as
equipes de Saúde da Família devem procurar realizar uma ação articulada, visando otimizar
recursos e buscar parcerias com as sociedades científicas relacionadas a essas patologias.
E a prevenção primária avançada destina-se aos indivíduos com DM e HAS já
instalados. Toda ação deve ser programada a partir da identificação de fatores de risco
associados, lesões em órgão-alvo e avaliação de comorbidades.
Nesta etapa de prevenção deve-se estimular a criação dos grupos de hipertensos e
diabéticos, no sentido de facilitar a adesão ao tratamento proposto e, quando possível,
agregar à equipe, profissionais como nutricionista, assistente social, psicólogo, etc.
Deste modo, visando diminuir a incidência das internações em UTI por IAM, entende-se
que a prevenção primária é o enfoque principal para alcançar este objetivo.
4.2 Os fatores de risco para IAM
10
Estudos epidemiológicos apontam para diversos fatores que aumentam a probabilidade
de a cardiopatia se desenvolver. A incidência de doença coronariana e IM aumenta com a
idade. Mais da metade das pessoas com doença coronariana tem, pelo menos, 65 anos de
idade. Uma história familiar positiva também está associada a um risco mais elevado de
cardiopatia
.
(6)
Os fatores de risco modificáveis são aqueles sobre os quais os indivíduos podem
exercer controle, como nível sanguíneo elevado de colesterol, fumo, hipertensão, diabetes
melito, inatividade física, obesidade, estresse. Os fatores de risco não-modificáveis são
circunstâncias sobre as quais os indivíduos não têm controle, como história familiar de
cardiopatia coronariana, aumento da idade, sexo, raça
.
(6)
Um fator de risco pode atuar de forma independente ou em conjunto com outros
fatores de risco. Quanto mais fatores de risco tiver um indivíduo, maior será a probabilidade
de doença da artéria coronária. Aqueles em risco são aconselhados a procurar exames
médicos regulares e a se engajar no comportamento “saudável para o coração”, em um
esforço deliberado para reduzir o número e a extensão dos riscos
(6)
.
Dentre os fatores de risco modificáveis, serão abordados neste trabalho a hipertensão
arterial (HAS), diabetes mellitus (DM), obesidade, sedentarismo, dislipidemia e tabagismo.
A HAS e o DM constituem os principais fatores de risco populacional para as doenças
cardiovasculares, motivo pelo qual constituem agravos de saúde pública onde cerca de 60 a
80% dos casos podem ser tratados na rede básica
.
(13)
A hipertensão arterial tem prevalência estimada em cerca de 20% da população adulta
e forte relação com 80% dos casos de acidente vascular cerebral e 60% dos casos de doença
isquêmica do coração. O diabetes mellitus vem apresentando uma prevalência crescente em
torno de 7,6% na população de 30 a 69 anos
.
(13)
A HA é uma doença multicausal e multifatorial. Sua prevenção, através do diagnóstico
precoce
e
controle
através
do
tratamento adequado,
exigem diferentes
abordagens
profissionais para que os ensinamentos se processem e sejam transformados em mudanças
de hábitos de vida da população.
Atualmente, define-se como HA uma pressão arterial sistólica maior ou igual a 140
mmHg e/ou uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg, em indivíduo adultos
que não estão em uso de medicação anti-hipertensiva. O objetivo primordial do tratamento da
HA é a redução da pressão arterial a nível de 140 / 90 mmHg, através de medidas não
medicamentosas isoladas ou associadas a medicamentos anti-hipertensivos
.
(14)
11
O tratamento da HA inclui as seguintes estratégias: educação em saúde, modificações
dos hábitos de vida, envolvimento do indivíduo no processo terapêutico e, se necessário,
medicamentos deverão ser prescrito pelo médico. O paciente deve ser continuamente
estimulado a adotar hábitos saudáveis (manutenção de peso adequado, prática regular de
atividade física, suspensão do hábito de fumar, baixo consumo de gorduras saturadas e de
bebidas alcoólicas).
O DM é uma doença que exige toda uma vida de comportamentos especiais de auto
cuidado para que a glicemia seja mantida o mais próximo possível da normalidade.
A obtenção do bom controle metabólico ao longo da vida não é fácil, pois o diabetes é
uma doença imprevisível e também porque cada pessoa responde de maneira diferente ao
tratamento, assim sendo, e considerando que a percentagem dos cuidados diários necessários
ao tratamento do diabetes são realizados pelo paciente ou familiar. A educação assume
importância fundamental na terapêutica e na integração do diabético na sociedade, como
recomenda a Organização Mundial de Saúde
.
(14)
Os critérios para o diagnóstico de diabetes são os sintomas de diabetes (poliúria,
polidipsia, polifagia ou perda de peso inexplicada) mais glicemia casual e ≥200mg/dl
(realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horário das refeições); ou glicemia
de jejum ≥126mg/dl; ou glicemia de 2 horas ≥ 200 mg/dl; no teste de tolerância à glicose.
Controlar a hiperglicemia sem modificar outros fatores de risco não reduz o risco de
cardiopatia. Quando outros fatores de risco, como os níveis elevados de colesterol, estão
presentes, eles devem ser colocados sob controle
.
(6)
O bom controle do diabetes baseia-se nos mesmos princípios de uma alimentação
saudável: manter o peso adequado; os alimentos devem ser distribuídos em 5 ou 6 refeições
durante o dia, com horários regulares; os carboidratos devem fornecer 50-60 % do total
calórico, sendo principalmente do tipo complexo (amidos) e ricos em fibras; baixa ingestão de
gorduras saturadas; ácidos graxos mono ou poli-insaturados, não exceder a 300mg/dia de
colesterol; as proteínas não devem exceder 15 % do total de calorias; os adoçantes artificiais
calóricos (sorbitol e frutose, por exemplo) devem ser usados com moderação. Os não
calóricos devem ser preferidos; e restrição de ingestão de sal nos indivíduos hipertensos
(14)
.
Outro fator de risco modificável é a obesidade, considerada uma doença crônica,
metabólica, de etiologia diversa que tem aumentado muito em incidência nas duas últimas
décadas, levando a uma verdadeira epidemia que atinge a maioria dos países desenvolvidos e
em desenvolvimento
.
(15)
12
A obesidade Grau III (mórbida) está associada com o aumento da morbi-mortalidade
por doença cardiovascular, diabetes, certos tipos de câncer, e a inadequação psicossocial
decorrente de depressão e baixa autoestima. Embora sua influência ainda não esteja bem
esclarecida, sabe-se que a obesidade interfere numa ampla variedade de funções, inclusive
sexuais, independente de aspectos culturais
.
(15)
Vários fatores podem estar associados a este problema. Ainda que o elevado peso
corporal seja resultado do desequilíbrio entre oferta e demanda energética, a sua
determinação tem se revelado complexa e variável em diversos aspectos, como fatores
demográficos, socioeconômicos, genéticos, psicológicos, ambientais e individuais
.
(15)
As atuais condições de vida e o progresso tecnológico são responsáveis pelo aumento
do sedentarismo, freqüentemente associado ao sobrepeso e à obesidade, elevando a
prevalência das doenças cardiovasculares. Um indivíduo fisicamente ativo consegue interferir
em múltiplos fatores de risco de forma preventiva, pela redução dos níveis tensionais e do
colesterol, melhor controle dos níveis glicêmicos e do peso corporal, aumento da capacidade
funcional para as tarefas da vida diária, além de combater o estresse. Hábitos simples e sem
custos econômicos significativos, tais como deslocamentos a pé para o trabalho, subir e
descer escadas ao invés do uso do elevador, descer na parada de ônibus anterior ou posterior
à necessária, profissões fisicamente ativas, entre outras, promovem benefícios relevantes na
prevenção das doenças cardiovasculares
(16)
.
A hipertensão arterial, a dislipidemia, o diabetes mellitus e a obesidade promovem
alterações na superfície endotelial, com conseqüente redução do óxido nítrico. Esta disfunção
endotelial atua como “gatilho” para aterogênese. O exercício físico regular, isto é, a atividade
física realizada de maneira organizada, interfere positivamente na prevenção primária das
doenças cardiovasculares, pelos efeitos favoráveis sobre os fatores de risco e a disfunção
endotelial
(16)
.
Logo, o exercício físico é importante para a prevenção das doenças cardiovasculares,
com repercussões positivas na qualidade de vida dos indivíduos. Quando realizado
regularmente, de maneira adequada, de preferência em uma intensidade moderada, o
exercício proporciona ganhos significativos à saúde e deve ser incentivado desde a infância,
ressaltando-se
que
seus
efeitos
benéficos
relacionados
à
prevenção
das
doenças
cardiovasculares cessam com a interrupção da prática regular. Independentemente da faixa
etária, o exercício é um passaporte para uma vida mais longa e saudável.
A dislipidemia é outro fator de risco para doença coronariana e suas conseqüentes
complicações. Utiliza-se o escore de Framingham como referência, onde classifica os
indivíduos de acordo com o risco atribuível aos valores da idade, pressão arterial, colesterol
total, HDL-C (High Dansed Lipoprotein - Cholesterol), tabagismo e diabetes nas categorias de
13
baixo (< 10%), médio (10% a < 20%) e alto (20%) risco da ocorrência de infarto agudo do
miocárdio (IAM) fatal e não fatal; morte súbita, ou angina nos próximos 10 anos
.
(17)
Indivíduos com alto risco, por exemplo, devem manter o colesterol total abaixo de 200
mg/dL, LDL-C (Low Density Lipoprotein Cholesterol) abaixo de 100 mg/dL e triglicerídeos
abaixo de 200 mg/dL, sendo que no caso de indivíduos portadores de diabetes o valor para
triglicerídeos diminui para 150 mg/dL
.
(17)
Em geral, os níveis séricos de colesterol podem ser controlados por meio da dieta e de
exercício. A diminuição da quantidade de lipídios ingerida reduzirá os lipídios disponíveis para
o metabolismo e para a conversão em colesterol. O nível de HDL pode ser aumentado pela
cessação do fumo, perda de peso e exercício. O nível de LDL pode ser diminuído por uma
dieta hipolipídica, cessação do fumo e, quando necessário, terapia medicamentosa
(6)
.
O tabagismo é, sem dúvida, um risco cardíaco. Os fumantes de mais de um maço de
cigarros por dia, têm quatro vezes mais chances de infarto do miocárdio do que os não
fumantes. Mesmo aqueles que fumam poucos cigarros por dia – tabagismo ligeiro – possuem
um grande risco de infarto: o hábito de até cinco cigarros por dia aumenta o risco em 40%(22).
Já os não fumantes, quando chegam a ser acometidos pelo IAM, têm-nos dez anos mais tarde
que os consumidores de tabaco. Essa prática favorece o aparecimento da Angina de Peito, do
Infarto do Miocárdio e da Doença Arterial Periférica, e pode levar, inclusive, à morte. O risco
de acidente vascular encefálico também aumenta entre esse grupo, de modo proporcional ao
número de cigarros fumados por dia(12).
Os efeitos nocivos do tabaco são cumulativos, no que se refere ao seu consumo diário e
ao tempo de exposição. O risco aumenta quando a exposição se inicia antes dos 15 anos de
idade, em particular para as mulheres, uma vez que o tabaco reduz a proteção relativa
aparentemente conferida pelos estrogênios. As mulheres que recorrem à anticoncepção oral e
que fumam estão sujeitas a um maior risco de acidente cardiovascular: por exemplo, o risco
de infarto do miocárdio aumenta de seis a oito vezes
(22)
.
Sendo assim, o trabalho realizado na atenção básica com o objetivo de prevenção
desses fatores de risco tem papel primordial para reduzir as complicações, entre elas a
internação em UTI por IAM.
4.3 O protocolo de prevenção para IAM
Partindo de uma reflexão sobre as práticas de enfermagem nos serviços de saúde e da
rede pública, assim como da necessidade de reestruturá-las, de forma a qualificar a
assistência e garantir a segurança e os direitos dos usuários e dos profissionais de
14
enfermagem, tornou-se necessária a elaboração deste documento, que visa apoiar os
profissionais.
Para entendermos melhor o protocolo precisamos retomar ao conceito de consulta de
enfermagem. Assim, consulta de Enfermagem é regulamentada no âmbito nacional pela Lei
Nº 7.498/86 e pelo Decreto Nº 94.406/87, que, em seu artigo 11º, a legitima e a determina
como uma modalidade de prestação de assistência direta ao cliente que é atividade privativa
do enfermeiro.
A Resolução COFEN-159/93, artigo 1º torna a consulta de enfermagem obrigatória no
desenvolvimento da assistência de enfermagem em todos os níveis de assistência à saúde,
seja em instituição pública ou privada
A
consulta
enfermagem:
de
histórico
enfermagem
de
(18)
.
contempla
enfermagem
os
seguintes
(entrevista
e
exame
passos
físico),
do
processo
de
diagnóstico
de
enfermagem, prescrição de enfermagem e implementação da assistência e evolução de
enfermagem. Dessa forma, ela tem por princípio o conhecimento das necessidades de saúde
para a proposição da prescrição e implementação da assistência de enfermagem
.
(19)
É competência do enfermeiro realizar a consulta de enfermagem, abordando fatores de
risco, tratamento não-medicamentoso, adesão e possíveis intercorrências ao tratamento,
encaminhando o indivíduo ao médico, quando necessário
(20)
.
Também são atribuições do enfermeiro: desenvolver atividades educativas
de
promoção de saúde com todas as pessoas da comunidade; desenvolver atividades educativas
individuais ou em grupo com os pacientes hipertensos e diabéticos; estabelecer, junto à
equipe, estratégias que possam favorecer a adesão (grupos com dislipidemia, tabagistas,
obesos, hipertensos e diabéticos); solicitar, durante a consulta de enfermagem, os exames
mínimos estabelecidos nos consensos e definidos como possíveis e necessários pelo médico da
equipe; repetir a medicação de indivíduos controlados e sem intercorrências; encaminhar para
consultas mensais, com o médico da equipe, os indivíduos não-aderentes, de difícil controle e
portadores de lesões em órgãos-alvo (cérebro, coração, rins, olhos, vasos, pé diabético, etc.)
ou com co-morbidades; encaminhar para consultas trimestrais, com o médico da equipe, os
indivíduos que mesmo apresentando controle dos níveis tensionais e do diabetes, sejam
portadores de lesões em órgãos-alvo ou co-morbidades; encaminhar para consultas
semestrais, com o médico da equipe, os indivíduos controlados e sem sinais de lesões em
órgãos-alvo e sem co-morbidades
.
(20)
Com a finalidade de garantir a atenção integral ao portador de risco cardiovascular,
faz-se necessária uma normatização para acompanhamento, mesmo na unidade básica de
saúde. Em algumas situações, haverá necessidade de uma consulta especializada em
15
unidades de referência secundária ou terciária, devendo-se, nesses casos, ser estabelecida
uma rede de referência e contra-referência
.
(20)
Após chegar a essas conclusões percebe-se a necessidade de se elaborar uma
Sistematização da Assistência de Enfermagem para que o atendimento seja igualitário, porém
de forma individualizada baseado em princípios norteadores da ciência.
Logo, após uma consulta de enfermagem na prevenção primária, pode elaborar os
Diagnósticos de Enfermagem (DE) mais freqüentes segundo a North American Nurse Diagnosis
Association (NANDA) e as prescrições mais utilizadas, considerando-se os fatores de risco para
infarto agudo do miocárdio, conforme modelo do protocolo apresentado.
DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM RELACIONADOS AOS FATORES
DE RISCO PARA IAM
Fatores de
risco para
IAM
Hipertensão
arterial
Diabetes
Mellitus
Obesidade
Dislipidemia
Tabagismo
D.E.
Intervenções de Enfermagem
-Adaptação prejudicada relacionada à
deficiência ou mudança de estado de
saúde que requeira transformação no
estilo de vida.
-Nutrição desiquilibrada mais que as
necessidades corporais
-Conhecimento deficiente relacionado
interpretação errônea de informação e
falta de familiaridade com os recursos
de informação.
-Adaptação prejudicada relacionada à
deficiência ou mudança de estado de
saúde que requeira transformação no
estilo de vida.
-Nutrição desiquilibrada mais que as
necessidades corporais.
-Risco
para
crescimento
desproporcional
relacionado
a
comportamento
alimentar
mal
adaptado e apetite insaciável.
-Risco para débito cardíaco diminuído,
relacionado à contratilidade e ejeção
alteradas.
-Risco para perfusão tissular cardíaca,
renal,
periférica
e/ou
cerebral
ineficaz, relacionado à interrupção do
fluxo arterial e venoso.
-Diminuir a ingesta de alimentos
hipersódicos;
-Incentivar a ingesta hídrica;
-Orientar o paciente sobre a doença,
suas causas e complicações.
-Conhecimento deficiente relacionado
à interpretação errônea de informação
e falta de familiaridade com os
recursos de informação.
-Desobediência relacionada às forças
motivacionais definido pela falha em
progredir.
-Incentivar o abandono do uso do
tabaco.
-Diminuir a ingestão de carboidratos
e açúcar.
-Diminuir a ingestão de alimentos
hipercalóricos.
-Manter o CHOL total <200mg/dl.
-Aumentar ingesta hídrica.
-Realizar balanço hídrico.
-Controlar peso diário em jejum.
-Verificar níveis séricos bioquímicos
-Realizar ECG no caso de dor
precordial e alteração no ritmo
cardíaco.
16
Sedentarismo
-Adaptação prejudicada relacionada à
deficiência ou mudança de estado de
saúde que requeira transformação no
estilo de vida.
-Incentivar a realização de pelo
menos 30 min de atividade física
diariamente.
-Expor a necessidade e importância
de hábitos de vida saudável, durante
as consultas de enfermagem.
De acordo com a análise criteriosa de todas as categorias encontradas neste artigo,
percebemos que este estudo é de grande importância para a saúde pública e para os
profissionais que se preocupam com a prevenção primária, já que necessitamos de estudos e
publicações que incentivem a intensificação das ações deste nível de atenção. Os diagnósticos
de enfermagem aqui propostos nos permitem perceber que o papel do enfermeiro só tende a
crescer e se destacar com a implantação deste protocolo de prevenção, já que sua
implantação tem sim provável chance de redução das internações e ou complicações pelo IAM
e assim sendo modificando os fatores de risco que levam a esta crescente mortalidade.
Os estudos anteriormente apresentados conduzem ao seguinte fluxograma:
Consulta de
Enfermagem
Sinais e Sintomas sugestivos de IAM(*)
Si
Nã
Encaminhar
à unidade de
referência
Tratamento
cirúrgico
Educação em
saúde*
Tratamento
conservado
r
Prevenção Primária
(Fatores de Risco)
UTI
HAS
Obesidad
e
DM
Conheciment
o deficiente
Nutrição
alterada
Conheciment
o deficiente
Diminuir a
ingestão de
alimentos
hipersódicos
Diminuir a
ingestão de
alimentos
hipercalórico
s
Diminuir a
ingestão de
carboidratos
Dislipidemi
a
Nutrição
desequilibrad
a
Manter o
CHOL total
<200mg/dl
Tabagismo
Déficit de
conheciment
o
Incentivar a
diminuição
do uso do
tabaco
Sedentarism
o
Estilo de
vida
sedentário
Realizar pelo
menos 30
min. de
atividade física
diariamente
17
(*) Os sinais e sintomas mais comuns, sugestivos de IAM, são dispnéia, ortopnéia,
dispnéia paroxística noturna, sibilos; fadiga, fraqueza; tosse, hemoptise; cianose, edema e
jugulares túrgidas; dor ou desconforto torácico; palpitações, tonteira e síncope. A dor
subesternal ou dor sobre o precórdio pode disseminar-se amplamente pelo tórax e causar
incapacidade dolorosa dos ombros e mãos, com duração maior que 15 minutos. Ocorre
espontaneamente, mas pode ser uma seqüela de angina de peito. Sulfato de Morfina,
reperfusão com sucesso da artéria coronária bloqueada, são medidas de alívio utilizadas pela
medicina (12).
5 Considerações finais
A partir dos objetivos deste trabalho, que foram identificar as necessidades humanas
básicas dos pacientes sob o risco de IAM, visando à implementação do processo de
enfermagem, e elaboração de um protocolo de assistência para prevenção do IAM, baseado
na sistematização da assistência de enfermagem, reduzindo as internações em UTI,
percebemos que este trabalho é de grande relevância. Concluímos que o enfermeiro é peça
imprescindível na ampliação das ações de prevenção na atenção básica, pois é ele o
responsável por gerenciar e treinar a equipe de enfermagem, realizar palestras e outras
formas de educação em saúde, promovendo assim a promoção e a prevenção que, de acordo
com o estudo, são indiscutivelmente a chave para reduzir a incidência das internações por IAM
nas UTI.
Sem dúvida, a única forma de evitar o aumento da incidência de internações em UTI é
evitar o próprio infarto: não há outra estratégia senão a prevenção, que pode incidir em
diversos níveis, nos quais a enfermagem tem importante papel a desempenhar. Assim, o
estudo acima relatado, pode contribuir para iluminar a ação possível e desejável de
enfermeiros nessa prevenção.
Hoje se sabe que quanto maior a associação de fatores de risco cardiovascular em um
indivíduo, maior a probabilidade de infarto. A modificação desses fatores em adultos, mesmo
naqueles que já tiveram IAM, pode alterar o índice de progressão da doença arterial e reduzir
a incidência de morte súbita, do próprio infarto e de acidente vascular encefálico.
Entretanto, dentre esses desafios, um dos maiores é, certamente, a mudança na forma
de abordar as doenças não transmissíveis, especialmente a hipertensão e o diabetes. Para
essas doenças, pelas suas características patológicas e seus determinantes, não bastam a
detecção e a identificação dos portadores. Mais do que isso, é preciso preparar as unidades e
suas equipes para dar seguimento, acolher, transferir informações, tratar de maneira
conveniente, referenciar e avaliar os impactos sobre as condições clínicas dos usuários ou
mesmo sobre o conjunto da comunidade.
6 Referências
18
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20
Ofício 02/2010
Goiânia, 23 de abril de 2010.
A Revista Eletrônica de Enfermagem e Nutrição
A/C.: Renata Vieira França
Vimos por meio deste, encaminhar nosso artigo cujo título é “Retardando a entrada do
paciente sob risco de infarto agudo do miocárdio na Unidade de Terapia Intensiva: um
protocolo de prevenção”, a fim de ser avaliado e publicado pela Comissão Editorial.
Eu, Marislei Espíndula Brasileiro, Enfermeira, residente na Rua T-37 n° 3832, Edifício
Capitólio, apto 404, Setor Bueno – Goiânia/GO, e-mail: [email protected], fone: (62)
3255 4747, assino autorizando sua publicação.
____________________________________________________________________
Eu, Andreia Morais Teixeira, Enfermeira, residente na Rua Ruy Brasil Cavalcante n°
131, Edifício Arco Verde, apto 202, Setor Oeste – Goiânia/GO, e-mail: [email protected],
fone: (62) 3285-5210, assino autorizando sua publicação.
_____________________________________________________________________
Eu, Gabriella Colicchio y Castro, Enfermeira, residente na Rua 267 n° 25, Setor
Coimbra
-
Goiânia/GO,
e-mail:
[email protected],
fone:
(62)
3293-5772,
assino
autorizando sua publicação.
_____________________________________________________________________
Eu, Lorena Daher Carneiro, Enfermeira, residente na Rua Cirró, Qd. 06, Lt. 08, Parque
Acalanto - Goiânia/GO, e-mail: [email protected], fone: (62) 3637-6200, assino
autorizando sua publicação.
_____________________________________________________________________
Sem mais para o momento, agradecemos.
21