ISABEL CRISTINA LHUL LOPES
EDUCANDO PARA SALVAR VIDAS
Canoas
2
2007
ISABEL CRISTINA LHUL LOPES
EDUCANDO PARA SALVAR VIDAS
Trabalho de Conclusão apresentado ao Curso de
Ciências Biológicas do Centro Universitário La Salle –
UNILASSALE, como requisito para obtenção do título
de Licenciado em Ciências Biológicas.
Orientadora: Profª Drª Alessandra Marqueze
Canoas
2007
TERMO DE APROVAÇÃO
ISABEL CRISTINA LHUL LOPES
EDUCANDO PARA SALVAR VIDAS
Monografia de Graduação
Licenciatura em Ciências Biológicas
Data da aprovação: ____/____/2007.
____________________________________________
Profª Drª Alessandra Marqueze
Orientadora
Canoas
2007
Ao meu filho Matheus e ao meu marido Ideraldo, que sempre
estiveram comigo, me protegeram e apoiaram, sendo compreensivos em meus
períodos de ausência dedicados aos estudos. Amo vocês!
Se não posso realizar grandes coisas, posso pelo menos fazer
pequenas coisas com grandeza (CLARCK).
RESUMO
O presente trabalho tem por objetivo relatar a experiência de um projeto de ensino
em saúde pública com jovens em idade escolar, aplicado em uma unidade de ensino
alternativo na cidade de Nova Santa Rita. Este projeto foi iniciado em abril de 2007, com
previsão de término para dezembro de 2007. Trata-se de ensinar a jovens adolescentes a
identificação de sinais de parada cardiopulmonar e técnicas pertinentes de salvamento
básico de vida, com a intenção de educar a comunidade para a redução de mortes precoces
por esta patologia, possibilitando à vitima uma chance maior de sobrevida até a chegada
do suporte avançado de vida, ou ambulância local. Para tanto, foi organizado um
calendário de ensino que contempla atividades teórico-práticas, inserido no contexto
escolar.
Palavras-chave:
parada cardiopulmonar – ressuscitação cardiopulmonar – ensino – saúde pública –
jovens – comunidade
ABSTRACT
The present work is objective descritre in experience of the project in teaching in
public health with young in the school, in the unit of alternative teaching in the city Nova
Santa Rita. The project starts in april 2007 with end in december 2007. The objective is
teaching of the signal of the RCP and basic technique of the save, educate community to
reducte death in this patology, development the changes of the survival also arrival
ambulance. Then, organize a calendar of the teaching with actives teorics-practics in the
school.
Key-words:
RCP – teaching – public health – young – community
LISTA DE FIGURAS
Figura 1:
Foto da turma de alunos do Projeto Pescar na Unidade de Nova Santa
Rita .............................................................................................................
28
Figura 2:
Alunos em treinamento prático de RCP ....................................................
42
Figura 3:
Aluno fazendo a liberação de via aérea para iniciar ventilação ................
43
Figura 4:
Aluno em treinamento, fazendo a massagem cardíaca ..............................
43
Figura 5:
Boneco próprio para treinamento de RCP .................................................
44
Figura 6:
Máscara facial de proteção para ventilação boca-a-boca ..........................
44
Figura 7:
Cilindro de O2 usado em treinamento, para suporte ventilatório ..............
45
Figura 8:
Ressuscitador manual usado para reanimação pulmonar ..........................
45
Figura 9:
Desfibrilador externo automático – DEA – usado para RCP por FV ........
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LISTA DE ABREVIATURAS
ACC – Colégio Americano de Cardiologia
AHA – American Heart Association
CR – Centro Respiratório
DAC – Doença arterial coronariana
DCV – Doença cardiovascular
DEA – Desfibrilador automático externo
DM – Diabetes mellitus
ECG – Eletrocardiograma
FR – Fatores de risco
FV – Fibrilação ventricular
HAS – Hipertensão arterial sistêmica
IAM – Infarto agudo do miocárdio
ILCOR – Comitê Internacional de Ressuscitação Cardiorrespiratória
OMS – Organização Mundial da Saúde
PAD – Pressão arterial diastólica
PAS – Pressão arterial sistólica
PCN – Parâmetro Curricular Nacional
PCR – Parada cardiorrespiratória
PPC – Pressão de perfusão coronariana
RCP – Ressuscitação cardiopulmonar
RCR – Ressuscitação cardiorrespiratória
SAV – Suporte avançado de vida
SBV – Suporte básico de vida
SCA – Síndrome coronariana aguda
TV – Taquicardia ventricular
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ...........................................................................................................
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1 FISIOLOGIA CARDIOPULMONAR .................................................................
1.1 SISTEMA CIRCULATÓRIO ............................................................................
1.2 SISTEMA RESPIRATÓRIO .............................................................................
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2 DOENÇAS CARDIOVASCULARES ..................................................................
2.1 MORTE SÚBITA ...............................................................................................
2.2 PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA ............................................................
2.3 RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR BÁSICA .....................................
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3 METODOLOGIA ...................................................................................................
3.1 ABORDAGENS TEÓRICAS ............................................................................
3.2 ENCONTROS ....................................................................................................
3.2.1 Primeiro encontro ..........................................................................................
3.2.2 Segundo encontro ..........................................................................................
3.2.3 Terceiro encontro ..........................................................................................
3.2.4 Quarto encontro .............................................................................................
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26
26
26
42
42
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CONSIDERAÇÕES FINAIS .....................................................................................
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................
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ANEXOS ......................................................................................................................
ANEXO A Manual explicativo de RCP e uso do DEA .........................................
ANEXO B Recursos audiovisuais – aula em data-show .......................................
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53
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INTRODUÇÃO
Este trabalho é resultante de uma parceria entre a Medipol e a Copesul junto ao
Projeto Pescar, que é uma fundação não-governamental sem fins lucrativos. Esta fundação
atua a partir da iniciativa de empresas privadas junto a comunidades carentes, que se
responsabilizam por unidades que formam jovens profissionais entre 16 e 19 anos e os
inserem no mercado de trabalho.
O objetivo deste trabalho é disseminar, através da educação alternativa, o ensino a
crianças e jovens, de medidas salvadoras da vida, tornando-os sabedores e multiplicadores
dessas ações junto à sua comunidade, aprendendo a identificar situações que exijam ação
imediata de quem está próximo à vítima.
Neste projeto, além das disciplinas específicas do currículo de formação da
unidade, há um programa que contempla temas como ética e moral, ecologia, filosofia,
saúde, entre outros. Portanto, este trabalho será realizado dentro do espaço destinado à
saúde, cujo objetivo específico é prepará-los para atuar em paradas cardiorrespiratórias e
males súbitos, com o auxílio do DEA, contribuindo para a redução do número de mortes
por parada cardíaca.
Os Parâmetros Curriculares Nacionais — PCNs — são referências para os
Ensinos Fundamental e Médio de todo o país. O objetivo dos PCNs é garantir a toda criança
e jovem brasileiro, mesmo em locais com condições socioeconômicas desfavoráveis, o
direito de usufruir o conjunto de conhecimentos reconhecidos como necessários para o
exercício da cidadania. Não possuem caráter de obrigatoriedade e, portanto, pressupõe-se
que serão adaptados às peculiaridades locais. A própria comunidade escolar de todo o país
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já está ciente de que os PCNs não são uma coleção de regras que pretendem ditar o que
os professores devem ou não fazer. São, isso sim, uma referência para a transformação de
objetivos, conteúdos e didática do ensino.
Segundo os PCNs, no que diz respeito à abordagem da saúde como assunto
transversal a ser inserido nas escolas,
[...] a maior parte dos casos de doença e morte prematura tem, ainda
hoje, como causa direta, condições desfavoráveis de vida: as elevadas taxas de
desnutrição infantil e anemia e a prevalência inaceitável de hanseníase
(conhecida ainda como lepra) decorrem da falta de condições mínimas de
alimentação, saneamento e moradia para a vida humana.
Paradoxalmente, as doenças cardiovasculares, típicas de países
desenvolvidos, vêm ganhando crescente importância entre as causas de morte,
associadas principalmente ao estresse, a hábitos alimentares impróprios, ao
tabagismo compulsivo, à vida sedentária e à ampliação da expectativa de vida.
Entretanto, doenças associadas aos estilos de vida, que se impõem de forma
global neste fim de século, distribuem-se entre pessoas de diferentes faixas de
renda e posições socioeconômicas de forma mais igualitária do que aquelas
associadas à pobreza, de forma que a maioria da população brasileira, submetida
a precários padrões de vida, fica sujeita a um espectro mais amplo de riscos.
Em suma, convive no Brasil a antiga necessidade de implantação
efetiva de ações básicas para a proteção da saúde coletiva e a exigência crescente
de atendimento voltado para as chamadas doenças modernas. Primeiro e Terceiro
Mundo, com todas as suas diferenças e disparidades, estão presentes no território
brasileiro, tanto nas macro como nas microrregiões. Isso se expressa, como não
poderia deixar de ser, em níveis extremamente diferenciados de qualidade de
vida e saúde.
Conforme descrito pelos PCNs, frente à enorme carência das comunidades mais
pobres e ao aumento progressivo das doenças modernas, este trabalho justifica-se pela
necessidade, embora não obrigatória, de inserir nas escolas, como ensino transversal, os
temas relacionados à saúde.
Com isso, este trabalho visa tornar estes indivíduos multiplicadores de ações de
suporte básico à vida em situações de emergência nos seus ambientes de trabalho e no seu
círculo social, no sentido de educá-los para a segurança, saúde e bem-estar. Além de
contribuir para a formação e preparação técnica de meninos jovens carentes.
1 FISIOLOGIA CARDIOPULMONAR
1.1 SISTEMA CIRCULATÓRIO
O coração está dividido em quatro cavidades: átrio direito, átrio esquerdo,
ventrículo direito e ventrículo esquerdo (TORTORA; CRABOWSKI, 2006) .
Segundo Costanzo (2005), os vasos sangüíneos são de três tipos básicos: artérias,
veias e capilares.As artérias são vasos de parede espessa, que saem do coração levando
sangue para os órgãos e tecidos do corpo. A pressão exercida pelo sangue contra a parede
das artérias é o que denominamos pressão arterial. Em um adulto com boa saúde, a pressão
nas artérias durante a sístole ventricular – pressão sistólica ou máxima – é da ordem de
120 mmHg. Durante a diástole, a pressão diminui, ficando em torno de 80 mmHg; essa é a
pressão diastólica ou mínima.
As artérias coronárias constituem-se nos primeiros ramos emergentes da aorta e
são responsáveis pela irrigação do músculo cardíaco. A coronária direita se encarrega da
irrigação do átrio e ventrículo direitos, da porção posterior do septo interventricular, dos
nós sinusal e atrioventricular e, ainda, de parte da parede posterior do ventrículo esquerdo.
A coronária esquerda é responsável pela irrigação da parede ântero-lateral do ventrículo
esquerdo, átrio esquerdo e da porção anterior e mais significativa do septo interventricular.
Como a irrigação dos ventrículos é muito mais preponderante do que a dos átrios, quase
sempre a descrição se refere aos ramos ventriculares. As veias são os vasos de paredes
menos espessas que chegam ao coração trazendo o sangue dos órgãos e tecidos. Além
disso, diferentemente das artérias, as veias de maior calibre apresentam válvulas em seu
Face Anterior
Face inferior (visão posterior)
15
interior, que impedem o refluxo de sangue e garantem sua circulação em um único
sentido (GUYTON; HALL, 2002).
Berne et al. (2005) citam que os capilares sangüíneos são vasos de pequeno
calibre que ligam as extremidades das arteríolas às extremidades das vênulas. A parede dos
capilares possui uma única camada de células, correspondente ao endotélio das artérias e
veias. Quando o sangue passa pelos capilares, parte do líquido que o constitui atravessa a
parede capilar e espalha-se entre as células próximas, nutrindo-as e oxigenando-as. As
células, por sua vez, eliminam gás carbônico e outras excreções no líquido extravasado,
denominado líquido tissular. A maior parte do líquido tissular é reabsorvida pelos próprios
capilares e reincorporada ao sangue. Apenas 1 a 2% do líquido extravasado na porção
arterial do capilar não retorna à parte venosa, sendo coletado por um sistema paralelo ao
circulatório, o sistema linfático, quando passa a se chamar linfa e move-se lentamente
pelos vasos linfáticos, dotados de válvulas.
O trabalho cardíaco produz sinais elétricos que passam para os tecidos vizinhos e
chegam à pele, através das células condutoras: nodo sinoatrial (marcapasso),
nodoatrioventricular, feixe de His e sistema de Purkinje. Assim, com a colocação de
eletrodos no peito, podemos gravar as variações de ondas elétricas emitidas pelas células
condutoras do coração. O registro dessas ondas pode ser feito numa tira de papel ou num
monitor e é chamado de eletrocardiograma (ECG) (COSTANZO, 2005).
1.2 SISTEMA RESPIRATÓRIO
O sistema respiratório humano é constituído por um par de pulmões, que são dois
órgãos especializados nas trocas gasosas, e uma bomba que ventila os pulmões, composta
pela parede torácica, pelos músculos respiratórios, que aumentam e diminuem o tamanho
da cavidade torácica, e pelos tratos e nervos que ligam o cérebro aos músculos. Em
repouso, o ser humano normal respira 12 a 15 vezes por minuto. Seis a oito litros por
minuto (ou 500 ml de ar por incursão respiratória) são inspirados e expirados. Esse ar
mistura-se com os gases presentes nos alvéolos e, por difusão simples, o O2 entra no
sangue dos capilares pulmonares, ao mesmo tempo em que o CO2 entra nos alvéolos.
Dessa forma, 250 ml de O2 entram no corpo por minuto e 250 ml de CO2 são eliminados.
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Quantidades mínimas de outros gases (ex.: metano produzido pelos intestinos) também
são detectadas no ar expirado. Álcool e acetona são expirados quando presentes em
quantidades significativas no corpo. Na verdade, já foram identificadas mais de 250
substâncias voláteis diferentes no ar exalado pelos seres humanos (GUYTON; HALL,
2002).
Para Berne et al. (2005), os pulmões humanos são órgãos esponjosos, com
aproximadamente 25 cm de comprimento, sendo envolvidos por uma membrana serosa
denominada pleura. Nos pulmões, os brônquios ramificam-se profusamente, dando origem
a tubos cada vez mais finos, os bronquíolos. O conjunto altamente ramificado de
bronquíolos é chamado árvore brônquica ou árvore respiratória. A base de cada pulmão
apóia-se no diafragma, órgão músculo-membranoso que separa o tórax do abdômen,
presente apenas em mamíferos, promovendo, juntamente com os músculos intercostais, os
movimentos respiratórios. Localizado logo acima do estômago, o nervo frênico controla os
movimentos do diafragma.
A ventilação pulmonar subdivide-se em: inspiração e expiração. A inspiração, que
promove a entrada de ar nos pulmões, dá-se pela contração da musculatura do diafragma e
dos músculos intercostais. A expiração, que promove a saída de ar dos pulmões, dá-se pelo
relaxamento da musculatura do diafragma e dos músculos intercostais (COSTANZO,
2005).
Segundo Guyton e Hall (2002), a respiração é controlada automaticamente por um
centro nervoso localizado no bulbo. Desse centro partem os nervos responsáveis pela
contração dos músculos respiratórios (diafragma e músculos intercostais). Impulsos
iniciados pela estimulação psíquica ou sensorial do córtex cerebral podem afetar a
respiração. Em condições normais, o centro respiratório (CR) produz, a cada 5 segundos,
um impulso nervoso que estimula a contração da musculatura torácica e do diafragma,
fazendo-nos inspirar. O CR é capaz de aumentar e de diminuir tanto a freqüência como a
amplitude dos movimentos respiratórios, pois possui quimiorreceptores que são bastante
sensíveis ao pH do plasma. Essa capacidade permite que os tecidos recebam a quantidade
de oxigênio que necessitam, além de remover adequadamente o gás carbônico.
2 DOENÇAS CARDIOVASCULARES
Segundo Sabka, Goldmeier e Coutinho (2005), as DCV representam a principal
causa de morbimortalidade no mundo, considerando todas as faixas etárias. Dentre as
principais manifestações das DCV, destacam-se SCA, sendo que o IAM merece maior
destaque. Segundo bibliografia consultada pelas autoras, estima-se que no Brasil sua
incidência anual seja em torno de 300.000 a 500.000 casos. As pesquisas sobre as causas
das DCV têm identificado uma associação constante entre determinados FR e o
desenvolvimento dessas doenças. Conforme as autoras, estudos epidemiológicos atuais
demonstram que a HAS, tabagismo, as dislipidemias, DM, história familiar, obesidade
central (desproporção cintura-quadril), sedentarismo, fatores psicossociais, a idade e o
sexo, são FR reconhecidos para o desenvolvimento futuro de doenças cardiovasculares. O
controle dos FR pode reduzir a morbidade e mortalidade das DCV. Assim, sua
identificação torna-se crucial para o planejamento de estratégias de educação da população
em relação à prevenção da DAC.
A prevalência do sexo masculino no IAM foi constatado por Sabka, Goldmeier e
Coutinho (2005). Em estudos atuais, a HAS está relacionada a eventos isquêmicos. A
distribuição de HAS no Rio Grande do Sul foi significativa na população considerada
saudável (31,5%).
Sabka, Goldmeier e Coutinho (2005) relatam um estudo que foi realizado em 52
países contando com a participação de aproximadamente 15.000 pessoas. Em ambos os
sexos, o cigarro aparece como importante fator de risco para IAM em pessoas mais jovens,
seguido pelas dislipidemias. O estresse também merece destaque na população jovem, pois
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é mais prevalente que a HAS e obesidade central, abaixo apenas do tabagismo,
dislipidemias e DM.
Embora a DAC pareça ser mais freqüente em pessoas idosas, seu surgimento
aparentemente vem crescendo em adultos jovens que vivem em um mundo competitivo
onde as oportunidades para exercitar atitudes saudáveis são cada vez menores.
Dados do Ministério da Saúde mostram uma prevalência de 32% para sobrepeso e
8% para obesidade, com aumento do excesso de peso mais em homens do que em
mulheres, nos últimos 20 anos.
Segundo trabalho de relato de caso de Carvalho, Machado e Maia (2007), a
doença cardíaca é a principal causa de morte entre os americanos e, juntamente com o
acidente vascular cerebral, são importantes causas de invalidez, contribuindo de maneira
significante com o aumento dos custos da saúde pública nos Estados Unidos. A doença
arterial coronariana é a responsável pela mais alta proporção das doenças do coração em
cerca de 12 milhões de americanos afetados. No Brasil, as doenças cardiovasculares são
responsáveis por até 32% das mortes segundo o DATASUS, com um aumento na
prevalência em 22% nos últimos 19 anos.
O pico de mortalidade DCV no Brasil ocorreu no final da década de 70 até os dias
atuais. A incidência de mortalidade vem demonstrando uma queda progressiva, provável
conseqüência das ações de controle de fatores de risco como a hipertensão arterial. Apesar
disso, as DCV representaram, em 1995, 30% do total de óbitos.
Em 1900, a expectativa de vida global era de apenas 34 anos. Em 1950, era de 46.
Em 1988, atingiu 66 anos e a tendência de elevação da expectativa de vida faz com que a
população de idosos cresça cada vez mais. Com o aumento da idade da população, a
prevalência de DCV deverá aumentar em números absolutos, mesmo que apresente queda
das taxas ajustadas à idade. Com as estimativas atuais, em 2025, 15% da população terá
mais de 60 anos. As DCV matam mais do que os diversos tipos de cânceres e os acidentes
automobilísticos somados. É, portanto, considerado um problema de saúde pública.
Estudos recentes da AHA têm comprovado que o maior número de mortes em
pacientes que sofrem de PCR se dá pela demora no atendimento inicial, onde o tempo entre
a chamada e a chegada da equipe de resgate ao local da emergência pode ser de alguns
19
minutos até horas, dependendo da localização, horário da chamada, fluxo do trânsito,
etc. Portanto, quanto mais rápido forem aplicados esses procedimentos, maiores serão as
chances de que o socorro tenha sucesso, visto que, nestes primeiros instantes após o
colapso, as chances de sobrevivência da vítima estão nas mãos de pessoas "leigas".
Segundo a AHA, dados americanos mostram que a chance de sobrevivência após
uma parada cardíaca, fora do hospital, é em média 6,5%. Para cada minuto sem
ressuscitação cardiopulmonar, a sobrevivência a uma FV por parada cardíaca cai de 7 a
10%. Quando há atendimento, esse decréscimo cai para 3 a 4% por minuto (STAPLETON
et al., 2002).
Alguns programas comunitários com socorristas leigos têm reportado a altas taxas
de sobrevivência por PCR, atingindo altos níveis de sucesso no processo de reanimação
fora do ambiente hospitalar (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2005). Isso porque
instrutores capacitados orientam a população a responder adequadamente com manobras
de ressuscitação e desfibrilação com um DEA, que pode ser usado por qualquer leigo,
desde que bem treinado, em pacientes com FV.
Segundo estudos americanos (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2005),
treinamentos realizados com leigos e policiais, em aeroportos e cassinos, alcançaram taxas
de sobrevivência de 49 a 74%. Esses números demonstram a relevância dos treinamentos
em atendimento a emergências cardíacas.
2.1 MORTE SÚBITA
Segundo artigo de Mano (2006), a morte súbita cardíaca recebeu sua primeira
definição científica em 1707 por Giovani Maria Lancini, em seu trabalho De Subitaneis
mortibus, que definia:
Eu não tenho conhecimento de morte exceto como súbita ou
ocorrendo em um momento do tempo [...] quando algo necessário na vida é mais
consistentemente ausente, aí o final da vida vem sempre subitamente [...].
Algumas delas, não obstante, são impostas a nós previstas em medo e tristeza.
Outras, entretanto, vêm quietas, como furtivamente súbita, inesperada como fora.
20
A OMS define como morte súbita aquela que ocorre dentro das primeiras 24
horas do início dos sintomas.
Vários especialistas, no entanto, reduzem este tempo na definição, descrevendo-a
como uma morte inesperada, marcada pela perda abrupta de consciência em um indivíduo,
dentro da primeira hora do início dos sintomas, sendo ou não portador de doença cardíaca
conhecida. Essas definições apresentam sérias limitações em relação a grande parte das
mortes súbitas, pois essas em geral não apresentam testemunhas, sendo as vítimas
encontradas já falecidas em suas casas a um tempo indeterminado. Também por essa
definição são excluídos os eventos traumáticos.
Ainda segundo Mano (2006), um dos conceitos mais surpreendentes da medicina
moderna é o de que a "morte súbita" pode ser revertida. Talvez mais surpreendente ainda
seja a conscientização de que este milagre da ciência pode se tornar realidade.
Com o fim de criar uma limitação do conceito, usa-se o termo Morte Súbita
Cardíaca, o que exclui outras causas de morte súbita, como acidentes cérebro-vasculares
hemorrágicos, embolia pulmonar e dissecção aórtica. Portanto, a característica da morte
súbita cardíaca é a presença de arritmia que, em última análise, torna a perfusão tecidual
impossível.
O índice de sucesso na reanimação depende diretamente do tempo transcorrido
entre o pedido de socorro e a desfibrilação (tempo "chamada-choque"). Este tempo varia
muito de acordo com a comunidade onde ocorre o evento, e a preparação, tanto dos
profissionais como da comunidade leiga, é fundamental para o sucesso do socorro à vítima
de morte súbita. Nos Estados Unidos, essa taxa varia de 3% nos centros mais
movimentados, onde o trânsito prejudica a chegada de socorro, a, no máximo, 33% nos
locais mais qualificados nesse tipo de atendimento. As chances são sempre maiores se a
reanimação é iniciada dentro dos primeiros 4 minutos do colapso
Conforme citado por Mano (2006), segundo a OMS, existe uma relação direta
entre DCV e morte súbita. Estatísticas americanas da AHA contam 225.000 mortes súbitas
por ano em pacientes que não conseguem chegar ao hospital. Outros cerca de 500.000
terão uma parada cardíaca e receberão um atendimento na tentativa de reanimação, em
geral intra-hospitalar. Anualmente, segundo dados do Ministério da Saúde, 360 mil pessoas
têm morte súbita, o que significa 986 óbitos por dia, ou 1,4 morte a cada dois minutos, no
21
país. Cerca de 50% dos óbitos ocorrem antes da vítima chegar ao hospital ou de
receber atendimento. Esses dados são estimados, pois não existem estudos científicos
comprovando esses números.
Em termos de política de saúde, a melhor conduta de prevenção à morte súbita,
em termos de risco-custo-benefício, é a mudança de estilo de vida, visando à prevenção da
DCV.
Segundo publicações consultadas por Carvalho, Machado e Maia (2007), em seu
estudo de caso, a doença arterial coronariana é responsável por pelo menos 80% dos casos
de morte súbita em todo mundo, muitas vezes sendo a manifestação inicial do IAM, já
tendo sido demonstrado que 50% dos óbitos no IAM ocorrem na primeira hora de
evolução, chegando a 80% nas primeiras 24 horas.
As arritmias ventriculares complexas como a TV e a FV são a causa principal da
morte súbita. Apesar da redução da mortalidade dos pacientes que chegam ao hospital,
houve pouca alteração na sua mortalidade pré-hospitalar. Mesmo em registros
internacionais de países desenvolvidos, a recuperação pré-hospitalar da morte súbita
também é baixa, com uma sobrevida em um mês de 5% na população geral e de 9,5% para
aqueles com TV/FV documentadas no primeiro eletrocardiograma, quando comparados
com 1,6% daqueles sem estas arritmias. O treinamento adequado dos profissionais de
saúde e até mesmo do público leigo no reconhecimento de tal situação de emergência
poderia mudar a sua história e evolução. No entanto, em casos atípicos e duvidosos,
mesmo seguindo criteriosamente todos os passos na avaliação, na emergência, de pacientes
com dor torácica, a doença arterial coronariana pode se manifestar com este desfecho letal
e inesperado e sua reversão estaria relacionada, não só ao tempo gasto até o atendimento da
vítima, mas também à extensão do miocárdio isquêmico e sua reestabilização elétrica.
2.2 PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
A PCR constitui uma emergência médica em que o tempo decorrido entre o início
do evento e a instauração das medidas de suporte básico e avançado, assim como o
correto atendimento baseado em protocolos específicos para cada situação clínica,
constituem fatores decisivos para o sucesso terapêutico.
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O atendimento da PCR não está restrito ao ambiente hospitalar devido ao fator
de tempo acima citado, determinando a criação de novos conceitos, estratégias e estruturas,
como o conceito de corrente de sobrevivência, os cursos de RCP para profissionais que
atuam em serviços de emergência móveis não constituídos por médicos e para leigos, o
DEA, o cardioversor-desfibrilador implantável, as unidades de tratamento intensivo
móveis, entre outros.
Novos conceitos, estratégias e estruturas motivadas pelos recentes avanços
também têm modificado o tratamento e melhorado os resultados em ambiente hospitalar,
como o conceito de ressuscitação cerebral, a aplicação da corrente de sobrevivência, a
criação de um algoritmo universal, doses de fármacos, novas técnicas – medida dos níveis
expiratórios de dióxido de carbono e da pressão de perfusão coronariana, e novos fármacos
em fase experimental. A RCP foi desenvolvida em modelo semelhante ao atual SBV, em
1865, por um jovem oficial médico do exército americano – Charles Augustus Leale –,
mas as medidas de ressuscitação começaram a ser testadas desde os relatos da Bíblia.
Desde então, se iniciaram estudos para o aprimoramento dos métodos, tendo sido realizada
uma conferência sobre RCR, em 1948, pelo Conselho Nacional de Pesquisa da Academia
de Ciências dos Estados Unidos da América. Conferências esporádicas para discussão de
novas técnicas foram realizadas até 1961, quando a AHA criou o Comitê de RCP, que
passou a coordenar pesquisas, programas de treinamento e tentativas de padronizar a RCP
no mundo. Em 1973, a Academia de Ciências dos Estados Unidos realizou uma nova
conferência em que foram determinados os primeiros padrões para o atendimento de PCR,
dando origem aos protocolos, também conhecidos como guidelines.
Como marco principal dos objetivos citados, tem-se o último protocolo
(guideline) publicado pela AHA. Em 1992, a AHA e o ACC estabeleceram uma
classificação das medidas terapêuticas conforme seu valor relativo, que sofreu discretas
modificações pelo ILCOR, criado em 1992 e composto por vários países, com o objetivo
de uniformizar as condutas de RCP no mundo. Em novembro de 2005, foram publicadas
modificações e aspectos mais relevantes das novas diretrizes da AHA, sobre RCP e
Atendimento Cardiovascular de Emergência.
O conceito de corrente de sobrevivência recentemente criado é definido como um
conjunto de medidas sucessivas e fortemente inter-relacionadas que, uma vez
implementadas, propiciam melhores resultados com a RCP. Os elos da corrente de
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sobrevivência consistem no reconhecimento precoce de PCR, instauração precoce do
SBV, desfibrilação precoce quando indicada e implementação precoce do SAV.
Inicialmente proposto para o atendimento de PCR em ambiente não-hospitalar, este
conceito foi igualmente estendido para o ambiente hospitalar.
2.3 RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR BÁSICA
Segundo as diretrizes do AHA, a RCP básica (SBV) inicia-se com a constatação
de inconsciência da vítima. Esta pode ser efetuada por qualquer profissional da área da
saúde em ambiente hospitalar ou socorrista em ambiente não-hospitalar, devidamente
treinado para a execução das primeiras medidas do suporte de vida. Os objetivos são:
suprimento de oxigênio para o cérebro e o coração até a instituição do Suporte Avançado
de Vida (SAV) e a reversão da arritmia cardíaca desencadeante da PCR com a realização
de choques elétricos, quando indicado.
Constatado a inconsciência, segue-se cronologicamente a ativação do serviço de
SAV, o posicionamento adequado da vítima o conhecido ABC da RCP:
− A (airway free) – aquisição de via aérea pérvia;
− B (breathing) – determinação da ausência de respiração e suporte ventilatório;
− C (circulation) – determinação de ausência de circulação; mais recentemente
foram incluídos a desfibrilação (D) nos casos de FV e TV sem pulso, formando
assim o ABCD do SBV.
O destaque para a inclusão da desfibrilação no SBV e para a ativação do serviço
de SAV (2º passo das medidas básicas de ressuscitação) consiste na observação de que 80
a 90% dos casos de PCR apresentam como ritmo cardíaco inicial a FV, cujo tratamento
requer a desfibrilação imediata ou o mais precocemente possível.
A desfibrilação precoce do SBV de vida pode ser realizada por meio de
desfibrilador convencional, que necessita treinamento adequado para o reconhecimento das
arritmias cardíacas, ou por DEA, que possui a capacidade de reconhecer as arritmias
cardíacas, permitindo sua utilização por socorristas com nível básico de treinamento. A
24
desfibrilação deve ser efetuada somente nos casos de FV ou TV sem pulso com até três
choques elétricos consecutivos de energia progressivamente maior, etapa em que se
completa o SBV e se inicia o SAV.
Em crianças ou adultos vítimas de traumatismo ou afogamento, em que a parada
respiratória precede a cardíaca e a ventilação precoce é decisiva para o prognóstico do
paciente, preconiza-se estabelecer as medidas básicas de RCP por 1 minuto antes de
solicitar o auxílio de suporte avançado.
Dados recentes do AHA sugerem que a FV é um ritmo cardíaco raramente
encontrado em indivíduos com idade <30 anos; portanto, a mesma conduta descrita deveria
ser empregada nessa faixa etária, na ausência de informações clínicas e circunstanciais.
Na presença de mais de um socorrista, a discussão sobre a ativação do suporte
avançado de vida resolve-se pela divisão de tarefas, pois enquanto um socorrista aciona o
suporte avançado, o outro ou os outros dois iniciam o SBV.
O posicionamento da vítima deve ser realizado com muito cuidado nos casos de
suspeita de lesão cervical. Caso haja dúvida, agir como se houvesse lesão cervical, ou seja,
fixar a nuca e a região occipital do indivíduo com a mão espalmada durante sua
mobilização, evitando-se assim a compressão medular e suas danosas conseqüências.
O ABCD da RCP corretamente realizado é capaz de fornecer, através da
ventilação boca-a-boca, ar com 16 a 17% de oxigênio, produzindo uma tensão alveolar de
80mmHg, considerado de qualidade adequada para a vítima, o que contradiz a concepção
anterior de que o ar expirado pelo socorrista seria pobre em oxigênio. O AMBU (airway
manual breathing unit), conectado a uma fonte de oxigênio com 10 a 15 l/min, permite a
obtenção de concentrações inspiradas de oxigênio de até 90%, quando acoplado à máscara
facial, e de até 100% quando acoplado ao tubo traqueal.
A massagem cardíaca externa por compressão torácica, realizada segundo as
orientações convencionais, produz PAS de 60 a 80mmHg e PAD de 15 a 35mmHg;
entretanto, a pressão sangüínea arterial carotídea média raramente ultrapassa 40mmHg. O
débito cardíaco resultante das compressões torácicas externas situa-se entre um quarto a
um terço do normal, porém estudos complementares são necessários para sua melhor
avaliação.
25
A compressão torácica externa com interposição de compressão abdominal
evidenciou, em estudos experimentais, elevação da PAS e PAD na aorta, da PPC e do
retorno venoso ao coração, com conseqüente aumento do débito cardíaco.
A necessidade do suporte ventilatório durante a fase inicial das medidas de RCP
foi recentemente questionada por um estudo experimental em suínos, estimulado por
estudos anteriores em animais. Resultados obtidos evidenciaram semelhança entre os
grupos – suporte ventilatório + circulatório e suporte circulatório isolado iniciados após
2min de PCR – quanto à sobrevida em 24 e 48h e ao prognóstico neurológico. Entretanto,
esses resultados não devem ser interpretados como definitivos, assim como não diminuem
a importância do suporte ventilatório no contexto da ressuscitação cardiopulmonar, porém
ressaltam a importância do restabelecimento do fluxo sangüíneo coronariano e do débito
cardíaco através das medidas de suporte circulatório.
Estudos complementares devem ser realizados para esclarecimento definitivo
desta questão; contudo, os dados disponíveis, no momento, sugerem que é melhor a
instauração do suporte circulatório isolado do que a indiferença, seja pelo desconhecimento
das medidas de SBV ou pela relutância do socorrista em realizar ventilação boca-a-boca,
até a chegada do SAV (STAPLETON et al., 2002).
3 METODOLOGIA
Esta proposta está sendo desenvolvida na unidade do Projeto Pescar da Copesul
Petroquímica. A unidade é situada na localidade de Nova Santa Rita, RS, e é mantida pela
Copesul. A turma de alunos do Projeto Pescar consiste de 16 adolescentes que possuem
entre 16 e 19 anos.
O trabalho foi iniciado em abril de 2007, devendo estender-se até dezembro do
mesmo ano, com um programa de quatro horas mensais por encontro.
Foi realizado um encontro na unidade escolar para a apresentação da proposta de
trabalho, com definição de carga horária. Antes do início do programa de treinamentos,
mostrou-se necessário uma aula teórica abordando a fisiologia cardíaca e pulmonar, para
que os alunos tivessem um bom embasamento sobre o funcionamento desses órgãos.
Para as aulas teóricas, foi utilizado o manual explicativo de RCP e uso do DEA
(ANEXO A), bem como recursos audiovisuais – aula em data-show (ANEXO B), além de
filmes didáticos.
Nas aulas práticas, foram utilizados materiais de uso cotidiano na área de
emergência, como o ressuscitador manual, máscara de Hudson, máscara de proteção para
RCP, cilindro de oxigênio, desfibrilador automático externo.
As práticas serão aplicadas utilizando-se um boneco específico para este fim, onde
é possível executar atividades de manobras de reanimação respiratória e cardiovascular,
sob a orientação do instrutor. Serão realizadas simulações, onde o instrutor cria situações
27
em que haja uma ou mais vítimas, usando recursos de cenário e maquiagem, para que a
equipe atenda a emergência.
3.1 ABORDAGENS TEÓRICAS
− Sistema ABC de suporte de vida;
− Paradas cardiorrespiratórias – PCR (identificação, corrente de sobrevivência);
− Reanimação cardiorrespiratória – RCP;
− Uso do DEA.
2.2 ENCONTROS
2.2.1 Primeiro encontro
28/04/06
Inicialmente, foi realizado um pré-teste, a fim de avaliar o nível de conhecimento
dos alunos sobre o assunto. Posteriormente, foi realizada uma revisão do conteúdo de
fisiologia dos aparelhos circulatório e respiratório, onde foram abordados os
funcionamentos do coração e pulmão antes do início das atividades teórico-práticas de
reanimação cardiorrespiratória. Foram feitas as seguintes perguntas, conforme tabela a
seguir:
Perguntas
O que você
espera deste
treinamento?
Respostas
Aprender para poder ajudar pessoas
15
Ensinar a quem não sabe
3
Não ficar assustado na hora de atender
2
Adquirir conhecimento
2
Você já tinha
feito algum
tipo de
treinamento de
primeiros
socorros
anteriormente?
Não
12
Sim, o básico
2
Mais ou menos
1
Você já ouviu
falar em
desfibrilador
automático
externo? Sabe
para que é
usado?
Não, nem sei para que serve
12
Ouvi falar mas não sei o que é
3
Você saberia
reconhecer
algum sinal de
infarto? Qual?
Não lembro
1
Não conheço
9
Desmaio
3
Dor no peito
3
Você sabe o
que é um
derrame
cerebral?
Quando estoura uma artéria no cérebro
7
Não, só sei que ficam com problemas motores e na fala
1
Não
3
Ouvi falar mas não sei o que é
4
O que você
faria se
encontrasse
uma pessoa
engasgada e
estivesse
sozinha com
ela?
Chamo a ambulância e alguém pra ajudar
1
Tapas nas costas
1
Colocar de cabeça para baixo e apertar a barriga
7
Ligo para o SAMU
1
Peço ajuda
3
Tentaria retirar da boca
1
Pressionaria o tórax
1
Oportunidade de vida às pessoas
Qual a
importância
desse
treinamento
dentro da sua
comunidade?
7
Você sabe o
que é
reanimação
cardiopulmonar e
como se faz?
29
É importante saber o que fazer
4
Diminuir o risco de morte
1
Educar a comunidade
3
Não Sei
8
Massagem cardíaca e respiração boca-boca
1
Primeiros socorros para reanimar as pessoas
5
Reanimar os pulmões
1
30
Figura 1:
Foto da turma de alunos do Projeto Pescar na Unidade de Nova Santa Rita
ABORDAGENS DO 1º ENCONTRO (com base em STAPLETON et al., 2002)
•
Objetivos de aprendizagem
O conhecimento da anatomia e da fisiologia pode ajudar a compreender e lembrar
melhor os passos a seguir para a vítima de um ataque cardíaco, AVC, ou morte cardíaca
súbita. Isto também proporciona a base para entender a Cadeia de Sobrevivência e a RCP.
•
O aspecto humano da RCP: Com que freqüência a RCP e o uso do DEA
são bem-sucedidos?
Desde 1973, mais de 40 milhões de pessoas têm aprendido a RCP. Elas têm se
preparado para tomar ações para salvar a vida de seus semelhantes.
Mas, muitas vezes, seus melhores esforços não têm sucesso. Nos programas mais
bem sucedidos de RCP e DEA para socorristas leigos, a RCP imediata e a desfibrilação
31
dentro de 3-5 minutos feitas por um circunstante resultam na sobrevivência de cerca de
50% das vítimas de parada cardíaca por FV. Isto significa que suas tentativas de RCP
muitas vezes não serão bem-sucedidas. É importante discutir suas possíveis reações
emocionais à tentativa de resgate. É especialmente importante quando seus esforços não
conseguiram salvar a vida da vítima.
•
Noções teóricas sobre fisiologia
Todos os órgãos precisam de oxigênio para funcionar. Os três sistemas do corpo
funcionam juntos para ter certeza de que os órgãos do corpo têm oxigênio suficiente. Estes
sistemas são o sistema respiratório, o sistema cardiovascular e o sistema nervoso. É útil
compreender a anatomia (estrutura) e a fisiologia (função) básicas destes três sistemas,
para apreciar a importância da RCP.
O sistema respiratório inclui as vias aéreas, os pulmões e os músculos da
respiração. Sua função é levar oxigênio do ar ao sangue, e remover o dióxido de carbono
do corpo. O dióxido de carbono é um produto residual da atividade nos órgãos do corpo, e
é removido do corpo durante a respiração normal.
O sistema cardiovascular inclui o coração e os vasos sangüíneos. O sistema
movimenta ou circula o sangue desde o coração e os pulmões para os órgãos principais do
corpo e de retorno ao coração e os pulmões. A circulação normal assegura que o sangue,
rico em oxigênio, circule desde o coração e os pulmões aos órgãos do corpo, e que o
sangue que contém o dióxido de carbono circule desde os órgãos até o coração e os
pulmões.
O sistema nervoso inclui o cérebro, a medula espinhal e os nervos, e ajuda o
movimento dos músculos do corpo. Também ajuda a controlar os sistemas cardiovascular e
respiratório para assegurar que os órgãos tenham o oxigênio de que precisam para
funcionar. Por exemplo, durante o exercício, o sistema nervoso produzirá um incremento
na freqüência cardíaca e na freqüência respiratória para contribuir para entregar mais
oxigênio aos músculos que estão se exercitando. Como o cérebro é o centro que controla
outros sistemas de órgãos vitais, as lesões nele ou as reduções de fluxo de sangue ou
32
oxigênio fornecidos a ele podem causar uma parada na respiração e na circulação, e
isto pode resultar na morte.
Os sistemas respiratório, cardiovascular e nervoso funcionam juntos para manter a
vida. Os pulmões oxigenam o sangue, e o coração fornece sangue oxigenado ao próprio
coração, como também ao cérebro e a outros órgãos. Quando estes sistemas falham,
começa um processo de agonia. Se os órgãos deixarem de receber oxigênio porque as vias
aéreas estão obstruídas ou a respiração normal ou a circulação param, o cérebro e outros
órgãos começarão a morrer em minutos. O milagre da RCP é que pode ajudar a salvar a
vida de uma pessoa que está morrendo com duas ações simples:
− fazer respirações de resgate para os pulmões da vítima;
− fazer compressões torácicas na vítima.
•
O sistema respiratório: vias aéreas, pulmões e músculos
As vias aéreas fornecem ar desde a boca e o nariz às partes dos pulmões onde o
oxigênio pode introduzir o sangue e o dióxido de carbono sai do sangue. O ar flui desde a
boca e o nariz, através da faringe (na parte posterior da garganta), no interior da laringe (a
localização das cordas vocais ou “caixa de voz”) para a traquéia. A traquéia se ramifica em
duas vias aéreas; uma via aérea entra no pulmão esquerdo e a outra entra no pulmão
direito. Estas vias aéreas ramificam-se muitas vezes para terminar em pequenos alvéolos
onde o oxigênio é fornecido ao sangue.
•
Estrutura e função do sistema respiratório
Os diminutos e delgados sacos de ar (alvéolos) no final das vias aéreas são
rodeados pelos diminutos e delgados vasos sangüíneos chamados vasos capilares. O
oxigênio pode circular rapidamente desde os sacos de ar até o sangue nos vasos capilares, e
o dióxido de carbono pode circular desde o sangue nos vasos capilares até o interior dos
sacos de ar. O sangue que carrega oxigênio reflui, então, para o coração e é bombeado para
o corpo. O dióxido de carbono dos sacos de ar sai dos pulmões para o ar.
33
Os “músculos da respiração” movem o ar dentro e fora dos pulmões. O
músculo principal da respiração é o diafragma, um músculo localizado entre o tórax e o
abdome. Quando o diafragma se contrai, age como um fole, levando ar rico em oxigênio
para os pulmões. A entrada de ar nos pulmões é denominada inalação ou expiração. O ar
rico em oxigênio entra nos pequenos sacos de ar e é trocado por ar fraco em oxigênio que
contém uma grande quantidade de dióxido de carbono. Quando o diafragma relaxa,
empurra o ar fora dos pulmões. A saída de ar dos pulmões é denominada exalação ou
expiração. O ar exalado tem menos oxigênio e mais dióxido de carbono do que o ar
inalado. A parede do tórax rodeia os pulmões e as vias aéreas e inclui ossos, tais como as
costelas e o esterno, e músculos, como, por exemplo, o diafragma. As costelas estão
fixadas, na sua parte posterior, na coluna vertebral, e na sua parte dianteira, no esterno.
•
Respiração de resgate
O ar ambiente contém cerca de 21% de oxigênio e menos de 1% de dióxido de
carbono. Durante a respiração normal, apenas cerca de ¼ de oxigênio no ar inalado é
tomado pelo sangue nos pulmões durante a respiração. Isto significa que existe ainda
oxigênio no ar que é inalado fora dos pulmões no final de uma respiração normal. O ar
exalado ainda contém cerca de 16% de oxigênio e cerca de 5% de dióxido de carbono.
Durante a respiração de resgate, o ar exalado pelo socorrista, que entra nas vias
aéreas da vítima, contém suficiente oxigênio para responder às necessidades da pessoa. O
socorrista deve, também, fazer as respirações lentamente. Deve-se fazer cada respiração
durante cerca de 2 segundos para aumentar as chances de que o ar das respirações de
resgate entre nos pulmões da vítima (e não no estômago).
Quando a vítima está em parada cardíaca, o tônus muscular diminui. A perda de
tônus muscular no músculo (esfíncter) entre o estômago e o esôfago aumenta o risco de
que o ar das respirações de regate possa entrar no estômago. Se o estômago estiver cheio
de ar, a vítima provavelmente vomite. É preciso lembrar de fazer respirações de resgate
lentamente porque, assim, é mais provável que entrem nos pulmões e não no estômago.
Não se deve fazer respirações rápidas nem forçadas, porque aumenta as probabilidades de
que o ar das respirações forçadas entre no estômago.
34
•
Como o cérebro controla a respiração e a circulação?
Na maioria das pessoas saudáveis, os níveis de oxigênio e de dióxido de carbono no sangue
ficam bastante constantes. O cérebro monitora os níveis de oxigênio e dióxido de carbono
para determinar com que rapidez e profundeza nós devemos respirar. Também controla a
circulação, monitorando a freqüência cardíaca e o fluxo sangüíneo. Quando o nível de
dióxido de carbono aumenta, o centro da respiração, no cérebro, envia sinais aos músculos
respiratórios. A profundidade e freqüência das respirações aumentam até que o nível de
dióxido de carbono diminui. Quando o nível de dióxido de carbono diminui, os sinais do
cérebro diminuem e a freqüência respiratória baixa. Este processo mantém um equilíbrio
entre as necessidades do corpo e a freqüência e profundidade da respiração.
O cérebro também monitora os níveis de oxigênio no sangue. Se o nível de
oxigênio cair em um órgão, ou se os órgãos precisarem de mais oxigênio, o cérebro envia
sinais aos músculos respiratórios para incrementar a freqüência e profundidade
respiratórias. O cérebro também envia sinais ao coração para incrementar a freqüência
cardíaca e a força de bombeamento do coração. Como resultado destes sinais, é fornecido
mais oxigênio aos órgãos. Quando o nível de oxigênio no órgão aumenta, os sinais do
cérebro diminuem a freqüência e profundidade respiratórias, e a freqüência cardíaca e a
função de bombeamento tornam-se normais.
•
Que acontece quando a respiração se torna ineficaz ou pára?
Para que o sistema respiratório opere normalmente, os centros do cérebro que
controlam a respiração têm de estar funcionando corretamente. Estes centros necessitam de
um fluxo de sangue e oxigênio. Eles podem ficar seriamente lesionados se o cérebro ficar
lesionado. Também podem resultar danificados quando o fluxo sangüíneo para o cérebro é
diminuído por um acidente vascular cerebral (AVC) (o fluxo sangüíneo para uma parte do
cérebro pára). Estes centros deixarão de funcionar completamente quando a parada
cardíaca ocorrer, porque todo o fluxo sangüíneo ou circulação de sangue para os órgãos é
interrompido. Se a respiração se tornar lenta ou ineficaz ou parar completamente, a vítima
precisa de respiração de resgate para receber oxigênio.
35
A maioria dos socorristas sabe que a respiração de resgate é necessária
quando a respiração pára por completo como, por exemplo, nas vítimas de parada cardíaca,
trauma ou submersão (quase afogamento). As vítimas que não estão respirando precisam
de respirações de resgate.
Os socorristas têm de estar cientes que a respiração de resgate é também
necessária quando a respiração for inadequada. Por exemplo, uma vítima com um ritmo de
5 respirações por minuto, está respirando a uma freqüência demasiado lenta que não será
adequada para fornecer suficiente oxigênio aos tecidos. A vítima que respira apenas 5
vezes por minuto precisa de respiração de resgate.
Se o coração parar de bombear subitamente (como em uma parada cardíaca), a
respiração pode ser agônica por vários minutos depois de isto acontecer. Algumas vítimas
de lesão na cabeça podem não responder e ter respiração agônica. Uma respiração agônica
é uma contração forte dos músculos da respiração e do pescoço. Também os músculos dos
braços e das pernas podem contrair durante uma respiração agônica. As respirações
agônicas são esforços respiratórios e não respirações normais. Elas não movem suficiente
ar para fornecer oxigênio ao sangue. As vítimas que têm respiração agônica precisam de
respiração de resgate. Se a vítima de respiração agônica estiver em parada cardíaca,
também não terá sinais de circulação após duas respirações de resgate.
A vítima em parada cardíaca precisa de compressões torácicas e respirações de
resgate, além do uso de um DEA, se houver um disponível.
•
Engasgo
Quando a vítima não responder, os músculos ao redor da língua relaxam e a
língua pode cair para trás, dentro da garganta, e obstruir as vias aéreas. Isto é
especialmente provável se a vítima estiver repousando sobre suas costas. Quando uma
vítima não responder, deve-se abrir as vias aéreas porque a língua pode obstruí-las.
O engasgo é uma causa de morte em crianças e adultos que pode ser prevenida. Se
um adulto ou uma criança responsivos engasgarem com um alimento ou outro objeto, e
tiverem sinais de obstrução completa das vias aéreas, deve-se saber como realizar as
compressões abdominais forçadas (a manobra de Heimlich) para tentar eliminar a
36
obstrução. Se um lactente responsivo engasgar com um alimento ou outro objeto e
tiver sinais de obstrução completa das vias aéreas, deve-se saber como dar pancadas nas
costas e realizar as compressões torácicas para tentar eliminar a obstrução. Saber o que
fazer quando alguém engasga com um alimento ou outro objeto é uma importante
habilidade de segurança que pode ser necessária em casa, no restaurante ou em outros
locais públicos.
•
O sistema cardiovascular: coração e vasos sangüíneos
O sistema cardiovascular está constituído pelo coração e os vasos sangüíneos. O
coração do adulto não é muito maior do que um punho. Está localizado no centro do tórax,
entre o osso do peito e as costas. Os pulmões rodeiam a maior parte do coração.
O coração está dividido em 4 câmaras que contraem e relaxam para mover o
sangue através dos pulmões ou do corpo. As duas câmaras superiores são denominadas
átrios.
As duas câmaras inferiores são denominadas ventrículos. Estas câmaras são, por
sua vez, divididas nos lados direito e esquerdo. O sangue fraco em oxigênio flui do corpo
para a câmara superior (atrium) no lado direito do coração e, depois, flui para a câmara
inferior (ventrículo direito). O ventrículo direito, depois, bombeia este sangue dentro dos
pulmões para recolher o oxigênio e livrar-se do dióxido de carbono.
O sangue rico em oxigênio é enviado desde os pulmões até a câmara superior no
lado esquerdo do coração (o átrio esquerdo) e, depois, flui para a câmara inferior
(ventrículo esquerdo). O ventrículo esquerdo bombeia sangue rico em oxigênio para o
corpo. O ciclo do sangue, denominado circulação, proporciona um fornecimento contínuo
de oxigênio para responder às necessidades do corpo.
Um grupo de vasos sangüíneos chamados artérias coronárias fornece sangue ao
próprio músculo cardíaco. As artérias coronárias abastecem o coração com sangue rico em
oxigênio e removem o dióxido de carbono. As 2 artérias principais, a artéria coronária
esquerda e a artéria coronária direita, estão divididas em um sistema de artérias que
abastecem todas as áreas do coração. Se as artérias estiverem obstruídas, o fornecimento de
37
oxigênio ao músculo cardíaco diminui, produzindo dor, um ataque cardíaco e,
possivelmente, um ritmo cardíaco anormal e uma parada cardíaca.
•
Estrutura e função da circulação
O coração do adulto bombeia 60 a 100 vezes por minuto, enquanto o corpo está
em repouso. Cada vez que o coração do adulto bate, ele bombeia aproximadamente 70
mililitros de sangue. Quando o corpo está em repouso, o coração bombeia cerca de 5 litros
de sangue por minuto. Durante a prática de exercícios, o coração pode bombear até 35
litros por minuto.
Cada contração do coração é iniciada por um impulso elétrico do marcapasso do
coração.
O impulso elétrico é espalhado a todas partes do músculo cardíaco por uma série
de nervos. Este impulso elétrico faz com que o coração contraia. A contração do coração é
seguida por um período de repouso, durante o qual o sistema elétrico volta a carrega-se
antes de dar o seguinte impulso. A freqüência cardíaca (ou freqüência de impulsos
elétricos) é normalmente afetada por mensagens do cérebro e a presença de químicos no
sangue, como a adrenalina. Isto permite que o coração responda às mudanças no corpo
(como a presença de febre ou a prática de exercício) que afetam a quantidade de oxigênio
de que os órgãos precisam.
•
Ataque cardíaco
As artérias coronárias podem ficar obstruídas por depósitos de gordura ou
coágulos de sangue. Esta obstrução pode impedir que o sangue e o oxigênio alcancem o
músculo cardíaco. Quando uma artéria coronária está obstruída, o músculo cardíaco não
recebe oxigênio suficiente, e pode ocorrer angina ou ataque cardíaco. A angina é a dor
desenvolvida quando o músculo cardíaco não obtém suficiente oxigênio para responder às
suas necessidades. Um ataque cardíaco ocorre quando o músculo cardíaco recebe pouco
oxigênio ou não recebe oxigênio, e começa a morrer.
38
A dimensão do dano causado por um ataque cardíaco é determinada pela
artéria obstruída. Se a artéria fornecer sangue a uma grande parte do coração, haverá mais
danos. Se a artéria fornecer sangue a uma pequena parte do coração, haverá menos danos.
O tratamento do ataque cardíaco tem melhorado durante as duas décadas
passadas.
Atualmente, há fármacos disponíveis para dissolver os coágulos das artérias.
Além disso, os procedimentos realizados nos hospitais podem desobstruir e reabrir as
artérias. Estes tratamentos podem restituir o fluxo sangüíneo para os vasos obstruídos. Isto
pode salvar vidas e melhorar a qualidade de vida. Para serem eficazes, no entanto, estes
tratamentos têm de ser iniciados dentro das primeiras horas após os sintomas de um ataque
cardíaco terem aparecido. Isto significa que, após um ataque cardíaco, a vítima tem de ir ao
hospital imediatamente para que possa receber o tratamento adequado.
Algumas vítimas de ataque cardíaco podem desenvolver um ritmo cardíaco
anormal, denominado fibrilação ventricular (FV). Este ritmo desordenado do coração faz
com que ele trema e pare de bombear sangue. Quando isto acontece, o fluxo sangüíneo
pára e o oxigênio não é fornecido aos órgãos do corpo. A morte sobrevém se a circulação
não for restituída em poucos minutos. A RCP pode manter o fluxo de oxigênio para o
coração e o cérebro da vítima até que a circulação seja restaurada.
O tratamento da FV exige a aplicação de um choque elétrico (desfibrilação) ao
coração da vítima. A possibilidade de restaurar um ritmo normal diminui rapidamente. Se
não tratada, a FV muda para “linha isoelétrica” (assistolia) em uns poucos minutos, e o
coração pára completamente o movimento. Se for desenvolvida a linha plana, as
possibilidades da vítima sobreviver tornam-se muito baixas.
A sobrevivência de parada cardíaca por FV é mais alta se a vítima receber RCP
imediata por um circunstante e desfibrilação em minutos. A RCP não só mantém o fluxo
de oxigênio para o coração e o cérebro mas também ajuda o coração a responder ao choque
da desfibrilação e aumenta as possibilidades de que o ritmo normal do coração retorne
depois de que o choque da desfibrilação elimina a FV.
Algumas vítimas de parada cardíaca por FV precisam de RCP por alguns minutos
ainda após a desfibrilação bem-sucedida.
39
•
O sistema nervoso: cérebro e medula espinhal – estrutura e função do
sistema nervoso
O sistema nervoso está constituído pelo cérebro, a medula espinhal e os nervos
que ligam à medula espinhal. Cada lado do cérebro está dividido em seções com funções
especiais. Em geral, a metade direita do cérebro controla o lado esquerdo do corpo, e a
metade esquerda do cérebro controla o lado direito do corpo. Uma lesão no cérebro ou a
perda de irrigação sangüínea em alguma seção pode provocar a perda da função especial
realizada por essa área do cérebro.
A parte inferior do cérebro (tronco cerebral) está constituída por nervos que
descem para a medula espinhal. O tronco cerebral também tem centros especiais. O mais
importante destes centros controla a respiração e a circulação do sangue. Uma lesão ou a
perda de irrigação sangüínea no tronco cerebral pode afetar o controle da respiração e a
circulação do sangue. Uma lesão na medula espinhal superior pode interferir com a
respiração espontânea.
•
Circulação do cérebro
Como o resto do corpo, o cérebro precisa de oxigênio. Se o fluxo de sangue para o
cérebro estiver obstruído ou se a circulação parar, pode ocorrer o dano cerebral ou a morte.
A maior parte do fornecimento de sangue ao cérebro é proporcionado por duas grandes
artérias localizadas diante do pescoço, denominadas artérias carótidas. O resto do fluxo
sangüíneo no cérebro vem de duas artérias na parte traseira do pescoço, denominadas
artérias vertebrais, as quais fornecem sangue ao tronco cerebral. Estas duas artérias, então,
ligam-se às artérias carótidas para formar uma rede que fornece sangue ao resto do cérebro.
Depois que as artérias carótidas e vertebrais se juntam, elas se ramificam para
fornecer porções específicas do cérebro. Este fluxo sangüíneo explica por que a obstrução
de uma artéria individual resulta na perda de uma função específica do cérebro (AVC),
como fraqueza ou perda de sensibilidade no braço e na perna de um lado do corpo. A falta
de irrigação sangüínea ou a perda da função dos centros nervosos no tronco cerebral
podem também causar parada da respiração.
40
•
Lesão ou AVC
Uma lesão ou AVC em uma área específica do cérebro pode resultar na perda de
funções básicas, enquanto outras partes do cérebro funcionam de forma normal. Por
exemplo, uma obstrução súbita do fluxo sangüíneo em uma artéria na área do cérebro que
controla a função dos músculos pode fazer com que o paciente perca a capacidade de
mover um lado do corpo, embora ele permaneça alerta e possa mover o outro lado do
corpo normalmente. Como cada metade do cérebro controla as funções do lado oposto do
corpo, as vítimas de AVC, em geral, têm fraqueza e perda de sensibilidade no lado do
corpo oposto ao lado do cérebro afetado pelo AVC. Podem aparecer outros sintomas, como
distúrbios da fala ou problemas da visão, dependendo da localização do AVC dentro do
cérebro.
Às vezes, as lesões importantes do cérebro ou os AVC causam maior dano
cerebral, com perda da responsividade e disfunção cerebral. Por exemplo, uma lesão grave
na cabeça ou um AVC grave pode levar à completa perda de responsividade.
Alguns transtornos clínicos afetam todo o cérebro. Um exemplo comum é a
falta de oxigênio. Quando o cérebro é privado de oxigênio, a vítima deixa de responder,
não pode mover-se, e deixa de respirar ou começa a respirar com dificuldade. Quando
ocorre uma parada cardíaca, todos os órgãos do corpo são afetados. O cérebro talvez seja o
mais danificado, e este dano pode ocorrer muito rapidamente se a circulação não for
restaurada.
•
Como a RCP e a desfibrilação melhoram a sobrevivência após uma
parada cardíaca?
A RCP e a desfibrilação funcionam juntas para salvar as vidas das pessoas com
morte cardíaca súbita por FV. O objetivo principal da RCP é manter o fluxo de oxigênio
aos órgãos vitais, incluindo o cérebro, para preservar as funções até que a circulação seja
restaurada. A desfibrilação elimina o ritmo da FV anormal, de maneira que o coração está
41
momentaneamente “atordoado” e todas as atividades elétricas param. O ritmo normal
do coração pode, então, recomeçar sem interferência de um ritmo anormal. Para que seja
bem-sucedida, a RCP tem de ser reiniciada assim que a parada cardíaca ocorrer e a
desfibrilação tem de ser realizada dentro de poucos minutos da ocorrência de uma parada.
A RCP tem dois propósitos principais. Primeiro, fornecer oxigênio aos órgãos
vitais até que a respiração e circulação normais sejam restauradas por outro tratamento.
Segundo, manter o coração preparado para a desfibrilação. Cada um destes propósitos
contribui para a sobrevivência da vítima de parada cardíaca por FV.
A RCP consiste na respiração de resgate e nas compressões torácicas. A
respiração de resgate fornece oxigênio aos sacos de ar dos pulmões, onde pode entrar o
sangue, e as compressões torácicas distribuem o sangue aos órgãos vitais de duas maneiras.
Primeiro, comprimem o coração entre o osso do peito e a coluna vertebral. Segundo,
também aumentam a pressão no tórax. Estes dois mecanismos geram o fluxo sangüíneo.
Enquanto é realizada a RCP, os órgãos vitais recebem oxigênio. Quando pára a
RCP, o fornecimento de oxigênio pára. Quando uma vítima desenvolver parada cardíaca,
deve-se iniciar a RCP o mais rápido possível. É preciso fazer respirações de resgate que
façam o tórax se elevar, visivelmente, e comprimir o tórax com força suficiente para mover
o osso do peito. Em um adulto, deve-se comprimir o tórax 3,5 a 5 cm. Em um lactente ou
uma criança, comprimir 1/3 a 1/2 de sua profundidade. Evitar interrupções ou pausas na
RCP. Se um DEA for levado para o lado da vítima, deve-se continuar a RCP até que DEA
seja ligado e esteja pronto para usar. Talvez seja necessário fazer RCP, inclusive depois
que um DEA tenha eliminado a FV com sucesso, porque o ritmo cardíaco pode demorar
vários minutos para levar a uma circulação efetiva.
A RCP também ajuda o coração a responder à desfibrilação. Como foi observado
anteriormente, a parada cardíaca é muitas vezes provocada por um ritmo anormal chamado
FV. A desfibrilação é necessária para tratar a FV e seu sucesso depende do tempo que
decorre entre o colapso e a desfibrilação. Se não for fornecida a RCP, à medida que o
tempo passa, a atividade elétrica do coração diminui. Finalmente, a atividade elétrica pára
e o coração deixa de ter movimento por completo.
42
Uma vez que isto acontece, a possibilidade de desfibrilação bem-sucedida e
de sobrevivência é muito baixa. A RCP prolonga a atividade elétrica do coração, de modo
que aumenta o tempo em que o coração provavelmente responda à desfibrilação.
As vítimas que recebem RCP imediata por um circunstante têm duas ou três vezes
mais probabilidades de recuperar a circulação após a desfibrilação do que as vítimas que
não recebem RCP por um circunstante. As vítimas de parada cardíaca por FV têm a melhor
probabilidade de sobrevivência se receberem imediatamente RCP por um circunstante e
desfibrilação dentro de 3-5 minutos após o colapso. Se alguém colapsar e se tornar
não-responsivo, deve-se mandar alguém ligar para o SME local e trazer um DEA, fazendo
RCP até que o DEA esteja disponível ou os socorristas do SME cheguem. Se for usado um
DEA, deve-se ligá-lo e seguir as mensagens sonoras. O socorrista deve estar preparado
para continuar realizando RCP após a aplicação do choque.
A desfibrilação aplica um choque ao coração. Quando se aplica um DEA,
coloca-se as pás em uma posição que cria uma corrente elétrica desde uma pá até a outra,
passando pelo coração. Quando o choque passa através do coração, elimina a FV, agindo
como o botão de “reinício” de um computador. Esta ação dá tempo para que retorne o
ritmo normal do coração. O momento é crítico. A cada minuto que passa, as probabilidades
de restaurar com sucesso o ritmo normal do coração diminuem. Por este motivo, quando se
encontrar uma vítima que não responde, a primeira coisa a fazer é ligar para o SME local e
mandar alguém trazer o DEA. Depois, deve-se iniciar os passos da RCP e continuar a RCP
até a chegada do DEA ou dos socorristas.
43
•
Conceitos-chave
− Os sistemas cardiovascular, respiratório e neurológico funcionam juntos para
nos manter vivos.
− A função do sistema respiratório é levar oxigênio do ar ao sangue, e remover o
dióxido de carbono do organismo.
− A função do coração é bombear sangue oxigenado aos pulmões, ao cérebro e
ao resto do corpo.
− Uma das funções do cérebro é regular os sistemas respiratório e cardiovascular
para manter a oferta de oxigênio a todas as partes do corpo.
− Uma obstrução súbita do fluxo sangüíneo para uma área específica do cérebro
pode resultar em AVC com redução ou perda da função do lado oposto do
corpo.
− Uma obstrução súbita do fluxo sangüíneo para uma área específica do coração
pode causar um ataque cardíaco, o que pode levar à morte cardíaca súbita.
− A RCP pode manter o fluxo sangüíneo para o coração e o cérebro e aumentar a
sobrevivência após uma parada cardíaca.
− Os DEA podem eliminar a FV para permitir que o ritmo normal do coração
retorne.
− As pesquisas mostraram que a sobrevivência após uma parada cardíaca por FV
é maior se as vítimas receberem RCP por um circunstante e desfibrilação
dentro de 3-5 minutos de início de uma parada cardíaca por FV.
44
2.2.2 Segundo encontro
15/05/2007
Neste segundo encontro foi revisada a parte teórica vista na aula anterior e
demonstrado o passo a passo do RCP Básico.
Recursos: utilizado data-show para apresentação.
2.2.3 Terceiro encontro
30/05/2007
Inicialmente foi realizada uma rápida revisão teórica e, a seguir, foram iniciadas
as atividades práticas, conforme demonstrado nas figuras a seguir (Figuras 2, 3 e 4):
Figura 2:
Alunos em treinamento prático de RCP
45
Figura 3:
Aluno fazendo a liberação de via aérea para iniciar ventilação
Figura 4:
Aluno em treinamento, fazendo a massagem cardíaca
46
•
Material utilizado para a prática:
−
boneca Ressusci Ane para prática de RCP (Figura 5)
−
máscara facial de proteção (Figura 6)
−
cilindro de oxigênio (Figura 7)
−
ressuscitador manual (Figura 8)
Figura 5:
Boneco próprio para treinamento de RCP
Figura 6:
Máscara facial de proteção para ventilação boca-a-boca
47
Figura 7:
Cilindro de O2 usado em treinamento, para suporte ventilatório
Figura 8
Ressuscitador manual usado para reanimação pulmonar
48
2.2.4 Quarto encontro
14/06/2007
AULA EXPLICATIVA E DEMONSTRATIVA SOBRE DESFIBRILADOR
EXTERNO AUTOMÁTICO (FIGURA 9)
Figura 9:
Desfibrilador automático externo – DEA –, usado para RCP por FV
Desfibrilador externo automático (DEA)
•
O que é?
Em nível de via pública, o paciente só terá alguma chance de sobreviver a uma
parada cardíaca se tiver acesso a um desfibrilador automático portátil ou a um serviço de
urgência equipado e pronto para atendimento. Tão logo disponível, o seu uso é a
prioridade.
O DEA é um instrumento para uso leigo. Apesar da necessidade de um treino
básico, o aparelho é de fácil uso e de formato extremamente simples e com instruções de
voz o que permite um manuseio seguro.
49
•
Procedimentos de Instalação do DEA
O socorrista que conduz o DEA deve se colocar por normatização à esquerda do
paciente, colocando o DEA ao lado da cabeça, permanecendo ajoelhado a altura do tronco.
– Passo nº 1 – Ligar o aparelho
Passo bastante óbvio, mas muitas vezes esquecido na pressa. O acionamento é
feito
pressionando-se
o
botão
verde. Alguns
modelos
com
tampa,
se
ligam
automaticamente ao serem abertos.
– Passo nº 2 – Colocar as pás do desfibrilador no paciente
As pás devem ser conectadas no aparelho e depois instaladas no paciente. Auxílio
automático de voz orienta esse procedimento. O tórax do paciente deve ser totalmente
descoberto e as placas adesivas colocadas uma abaixo do ombro direito e outra a poucos
centímetros abaixo da axila esquerda.
– Passo nº 3 – Análise do aparelho
O socorrista deve ordenar que todos se mantenham afastados e não toquem no
paciente para que o aparelho realize sua análise. A RCP deve ser interrompida nesse
momento. A necessidade do choque será indicada por aviso de voz e alarme. Em alguns
aparelhos este passo é automático logo após aplicar as pás; outros necessitam a pressão de
um botão.
– Passo nº 4 – Desfibrilar
Estabelecida a presença de fibrilação, o aparelho indica o choque e ordena a
pressão do botão de desfibrilação. O socorrista deve, nesse momento, novamente se
certificar de que qualquer pessoa esteja afastada e sem contato com o paciente, avisando o
choque em voz alta e estendendo o braço, indicando que todos devem manter-se afastados.
O aparelho não deve ser desconectado após seu uso, seja se houver necessidade
de reiniciar RCP, ou mesmo após o choque bem sucedido. A retirada do aparelho exige a
presença de suporte avançado disponível em ambulância apropriada, equipada com
50
desfibrilador próprio. Caso a remoção seja feita em ambulância sem desfibrilador, o
aparelho deve ser mantido com o paciente até a chegada ao hospital.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente trabalho encontra-se em andamento, sendo que sua conclusão ocorrerá
ao término deste ano. Entretanto, pode-se ponderar alguns resultados obtidos ate o
momento, porém, não se pode ainda chegar a uma conclusão final.
Considerando que todos apresentaram o mesmo nível de conhecimento sobre o
assunto desenvolvido, e levando em conta que todos os alunos possuem o mesmo padrão
de aprendizagem, percebe-se a evolução crescente dos alunos a cada encontro.
Portanto, pode-se pressupor que, ao término das atividades, os objetivos de ensino
propostos serão alcançados.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AMERICAN HEART ASSOCIATION. Aspectos mais relevantes das diretrizes da
American Heart Association sobre ressuscitação cardiopulmonar e atendimento
cardiovascular de emergência. Currents in Emergency Cardiovascular Care, Dallas:
American Heart Association, inverno 2005-2006.
BERNE, Robert M.; LEVY, Matthew N.; KOEPPEN, Bruce M.; STANTON, Bruce A.
Fisiologia. 5.ed. Rio deJaneiro: Elsevier, 2005.
CARVALHO, Gustavo; MACHADO, Maurício de Nassau; MAIA, Lília Nigro. Relato de
caso: infarto agudo do miocárdio e morte súbita documentada. São José do Rio Preto.
Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/abc/v84n1/2007.pdf>. Acesso em: 29 de maio
de 2007.
COSTANZO, Linda S. Fisiologia. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2005.
ESTATÍSTICAS sobre doenças cardiovasculares e fatores de risco. Disponível em:
<http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=2007>. Acesso em: 12 de maio
de 2007.
FURASTÉ, Pedro Augusto. Normas técnicas para o trabalho científico: elaboração e
formatação. Explicitação das Normas da ABNT. 14. ed. Porto Alegre: s.n., 2006.
GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 10. ed. Rio de Janeiro
Guanabara-Koogan, 2002.
MANO, Reinaldo. Parada cardiorrespiratória e morte súbita cardíaca. 2006. Disponível
em: <http://www.manuaisdecardiologia.med.br/MS/MS.htm>. Acesso em: 07 de junho de
2007.
53
SABKA, Elisabete; GOLDMEIER, Silvia; COUTINHO, Andréia. Prevalência dos
fatores de risco para doença arterial coronária em pacientes de 30 a 60 anos em um
hospital cardiológico do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 2005. [mimeo].
STAPLETON, Edward R.; AUFDERHEIDE, Tom P.; HAZINSKI, Mary Fran;
CUMMINS, Richard O. SBV para provedores de saúde. Trad. Dario Fortes Ferreira e
Sérgio Timerman. Rio de Janeiro: American Heart Association, 2002.
TORTORA, Gerald J.; GRABOWSKI, Sandra R. Fundamentos de anatomia e fisiologia.
6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.
ANEXOS
ANEXO A
Manual explicativo de RCP e uso do DEA
ANEXO B
Recursos audiovisuais – aula em data-show
