AUSCULTAÇÃO CARDÍACA
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Faculdade de Medicina do Porto Serviço de Fisiologia AUSCULTAÇÃO CARDÍACA Estetoscópio de René Laennec Fotografia do Estetoscópio de Laennec existente no Museu Massimiano Lemos da FMUP 1 Estetoscópio Etimologia: Stethos ( peito, coração) + Skopein ( observar, examinar, reflectir ) Olivas Diafragma Campânula Tubo Cabeça Estetoscópios especiais ª Pediátrico ¬ Esofágico ¬ Electrónico 2 Anatomia Áreas auscultatórias Foco Aórtico Foco Tricúspide Foco Pulmonar Foco Mitral 3 Rotina Auscultatória ● Decúbito dorsal Diafragma Foco Aórtico Foco Pulmonar Foco Tricúspide Foco Mitral Bordo esquerdo do esterno Campânula Foco Tricúspide Foco Mitral Rotina Auscultatória ● Decúbito lateral esquerdo Campânula Foco Mitral ● Sentado, inclinado para diante, em expiração forçada Diafragma Bordo esquerdo do esterno 4 Ciclo Cardíaco Segundo Som Primeiro Som Primeiro Som Cardíaco (S1) • Localização no Ciclo Cardíaco – Início da Fase de Contracção Isovolumétrica • Origem – Vibrações do sistema cardio-hemático, aquando da oclusão da válvula mitral • Correlação Clínica – Oclusão das válvulas A-V • Alta frequência • Audível em todos os Focos Auscultatórios 5 Primeiro Som Cardíaco (S1) Pressão Aórtica Pressão (mmHg) C D B E A F Pressão Ventricular Volume (ml) Primeiro Som Cardíaco (S1) • Intensidade dependente de – Condições de transmissão através da parede torácica – Posição das válvulas A-V no início da sístole – Estrutura das válvulas A-V – Rapidez da subida de pressão no ventrículo 6 Segundo Som Cardíaco (S2) • Localização no Ciclo Cardíaco – Incisura dos traçados de Pressão da Artéria Aorta e da Artéria Pulmonar • Origem – Vibrações do sistema cardio-hemático, aquando da oclusão das válvulas aórtica e pulmonar • Correlação Clínica – Oclusão da Válvula Aórtica e da Válvula Pulmonar • Alta frequência • Audível em todos os Focos Auscultatórios Segundo Som Cardíaco (S2) Pressão Aórtica Pressão (mmHg) C D B E A F Pressão Ventricular Volume (ml) 7 Segundo Som Cardíaco (S2) – Componente Aórtico (A2) • Precede normalmente P2 (o tempo de Ejecção do Ventrículo Esquerdo é menor que o tempo de Ejecção do Ventrículo Direito) • Audível em todos os Focos Auscultatórios – Componente Pulmonar (P2) • Sucede normalmente A2 • Audível predominantemente no Foco Pulmonar (irradia mal para os outros Focos Auscultatórios) Segundo Som Cardíaco (S2) • Intensidade dependente de – Pressão Diastólica suportada pela Válvula Sigmoideia • A2 intensificado na Hipertensão Sistémica • P2 intensificado na Hipertensão Pulmonar 8 Desdobramento Fisiológico de S2 • Definição – Afastamento temporal dos 2 componentes (A2 e P2) durante a inspiração e aproximação durante a expiração S1 A2 S1 P2 A2 P2 Qual o foco onde se pesquisa Desdobramento de S2 S1 • Exagerado S1 • Paradoxal A2 P2 P2 A2 S1 S1 A2 P2 P2 A2 9 Terceiro Som Cardíaco (S3) • Localização no Ciclo Cardíaco – Proto-Diástole (no final da Fase de Enchimento Rápido) • Origem – Limitação intrínseca da expansão longitudinal do ventrículo no início da diástole • Baixa frequência • Audível no Foco Tricúspide (Ventrículo direito) e no Foco Mitral (Ventrículo esquerdo) • Fraca irradiação Terceiro Som Cardíaco (S3) Pressão Aórtica Pressão (mmHg) C D B E A F Pressão Ventricular Volume (ml) 10 Terceiro Som Cardíaco (S3) • Som Fisiológico – Em crianças e adultos jovens (até aos 40 anos) no Foco Mitral • Som Patológico (Galope) – Insuficiência Cardíaca (pode ser o 1º sinal detectável de descompensação cardíaca) – Estados hipercinéticos – Insuficiência A-V Terceiro Som Cardíaco (S3) Correlações Clínicas S3 < 40 anos no FM FT/FM FM IC direita ou esquerda Fisiológico Regurgitação mitral 11 Quarto Som Cardíaco (S4) • Localização no Ciclo Cardíaco – Fase de Contracção Auricular • Origem – Discrepância entre o Enchimento Ventricular e a capacidade do ventrículo para acomodar esse fluxo sanguíneo • Baixa frequência • Fraca Irradiação Quarto Som Cardíaco (S4) Pressão Aórtica Pressão (mmHg) C D B E A F Pressão Ventricular Volume (ml) 12 Quarto Som Cardíaco (S4) • Indica – Diminuição da Complacência Ventricular Direita ou Esquerda – Doença Cardíaca Isquémica – Estados hipercinéticos – Insuficiência A-V Quarto Som Cardíaco (S4) Correlações Clínicas S4 Insuficiência A-V - Regurgitação Mitral Doença cardíaca isquémica - Angina de peito - EAM transmural Diminuição da complacência VE ou VD - Hipertensão grave - Estenose Aórtica/Pulmonar 13 Estalidos de Abertura • Localização no Ciclo Cardíaco – Proto-Diástole • Origem – Abertura das Válvulas A-V em circunstâncias patológicas (estenose e espessamento) – Causa mais frequente é a Estenose Mitral Reumatismal • Alta frequência • Intensidade máxima entre o Foco Mitral e o Foco Tricúspide (com irradiação para os Focos da Base) • Intensidade não variável com as Fases Respiratórias Estalidos de Abertura Pressão Aórtica Pressão (mmHg) C D B E A F Pressão Ventricular Volume (ml) 14 Cliques Precoces ou de Ejecção • Localização no Ciclo Cardíaco – Início da Fase de Ejecção Ventricular • Origem – Vibrações provocadas pela abertura súbita de uma válvula sigmoideia e/ou distensão súbita do grande vaso respectivo (Artéria Pulmonar ou Artéria Aorta) • Alta frequência • Intensidade proporcional à mobilidade da válvula Cliques Precoces ou de Ejecção Pressão Aórtica Pressão (mmHg) C D B E A F Pressão Ventricular Volume (ml) 15 Cliques Meso- e Tele-Sistólicos • Origem – Quase sempre mitral (audível electivamente no Foco Mitral) – Causa mais frequente é o Prolapso da Válvula Mitral • Síndrome do Clique ou Síndrome da Válvula Mitral em Pára-Quedas – Audível um Clique Meso/Tele-Sistólico a preceder um Sopro Tele-Sistólico Mitral Cliques Meso- e Tele-Sistólicos Pressão Aórtica Pressão (mmHg) C D B E A F Pressão Ventricular Volume (ml) 16 Atrito Pericárdico • Localização no Ciclo Cardíaco – Pré-Sistólico – Sistólico – Proto-Diastólico • Origem – Fricção dos folhetos visceral e parietal (patognomónico de Pericardite) • Alta frequência • Intensidade máxima sentado, inclinado para a frente e em expiração forçada Sistólicos Sons Cardíacos S1 S2 Cliques Atrito Pericárdico Diastólicos S3 S4 Estalidos 17 Sopros Cardíacos • Origem 1. Fluxo exagerado através de uma válvula estruturalmente normal 2. Fluxo através de uma válvula estenosada 3. Fluxo através de uma válvula insuficiente 4. Fluxo através do septo inter-ventricular Sopros Cardíacos • Caracterização 1. Localização no ciclo cardíaco 2. Intensidade ( 6 graus) 3. Localização da intensidade máxima 4. Irradiação 5. Frequência 6. Carácter 7. Variação com manobras provocatórias 8. Outros sons associados O que é um frémito 18 Sopros Mesossistólicos de Ejecção • Localização no ciclo cardíaco – Início após S1 (Fase de Contracção Isovolumétrica) e final antes da oclusão da Válvula Sigmoideia (quando a velocidade do fluxo se torna insignificante) – Não englobam S2 • Características – Em Crescendo - Decrescendo • Intensidade – Máxima quando a velocidade do fluxo é maior Sopros Mesossistólicos de Ejecção Pressão Aórtica Pressão (mmHg) C D B E A F Pressão Ventricular Volume (ml) 19 Sopros Mesossistólicos de Ejecção • Sopro de Estenose Aórtica • Sopro de Estenose Pulmonar Sopros Mesossistólicos de Ejecção • Sopro de Still - Origem nas vibrações dos folhetos da válvula pulmonar - Sopro messossistólico “inocente” - Crianças e adultos jovens - Audível entre a porção inferior BEE e o Foco Mitral 20 Sopros Holossistólicos de Regurgitação • Localização no ciclo cardíaco – Início após S1 (Fase de Contracção Isovolumétrica) e final com a oclusão da Válvula Sigmoideia – Englobam S2 • Características – Em Plateau • Intensidade – Inversamente proporcional ao tamanho na CIV (comunicação inter-ventricular) Sopros Holossistólicos de Regurgitação Pressão Aórtica Pressão (mmHg) C D B E A F Pressão Ventricular Volume (ml) 21 Sopros Holossistólicos de Regurgitação • Sopro de Regurgitação Mitral • Sopro de CIV Sopros Holossistólicos CIV Regurgitação Mitral Foco Mitral Irradiação para a axila esquerda Sem variação com respiração BEE (4º a 6º espaço intercostal) Sem irradiação Sem variação com respiração Regurgitação Tricúspide Foco Tricúspide Sem irradiação Variação com a respiração – Maior Intensidade na Inspiração 22 Rodados • Localização no Ciclo Cardíaco – Após S2 (abertura da Válvula A-V correspondente) – Mais Intensos ou Exclusivos na Proto-Diástole Pré-Sístole • Baixa frequência Rodados Pressão Aórtica Pressão (mmHg) C D B E A F Pressão Ventricular Volume (ml) 23 Rodados • Rodado Mitral – Após S2 Estenose Mitral - Precedido por estalido de abertura) - Duração traduz gravidade da estenose ● Rodados • Rodado Tricúspide – Após S2 ● Estenose Tricúspide ● Fluxo Exagerado - CIA - RT severa – BEE – Aumento de intensidade com a Inspiração 24 Sopros Diastólicos de Regurgitação • Localização no Ciclo Cardíaco – Após S2 • Características – Em decrescendo • Alta frequência • Intensidade – Máxima na presença de Hipertensão Sistémica ou Pulmonar Sopros Diastólicos de Regurgitação Pressão Aórtica Pressão (mmHg) C D B E A F Pressão Ventricular Volume (ml) 25 Sopros Diastólicos de Regurgitação • Sopro de Regurgitação Aórtica – Após A2 ● Regurgitação Moderada: Sopro Longo (pode prolongar-se até ao S1 seguinte) ● Regurgitação Discreta ou Aguda Grave: Sopro Curto – BEE – Intensidade máxima sentado, inclinado para a frente e em expiração forçada Sopros Diastólicos de Regurgitação • Sopro de Regurgitação Pulmonar – Após P2 – Sopro de Graham-Steel ● Resultante de hipertensão pulmonar ● Irradiação para BEE – Lesão Valvular Orgânica ● Frequência mais baixa 26 Sopro Contínuo S1 S2 S1 S2 • Definição - Início com S1 (não sendo interrompidos por S2) e final na diástole - Não englobam necessariamente todo o ciclo cardíaco Sopro Contínuo •Origem 1. Comunição entre a Aorta e Artéria Pulmonar - Canal arterial persistente 2. Shunts Artério-Venosos - Fístula arterio-venosa coronária 3. Perturbações do fluxo arterial - Coartação aorta (artérias intercostais) - Sopro mamário 4. Perturbações do fluxo venoso - Sopro cervical (jugular interna) 27 De Ejecção Sistólicos Estenose Aórtica Estenose Pulmonar De Regurgitação Regur. Mitral Regur. Tricúspide Sopros Estenose Mitral De Ejecção Estenose Tricúspide Diastólicos De Regurgitação Regur. Aórtica Regur. Pulmonar 28
