avaliação da condição periodontal e da presença

R. Periodontia - Junho 2010 - Volume 20 - Número 02
AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO PERIODONTAL E DA
PRESENÇA DE BIOFILME LINGUAL COMO INDICADORES
DE RISCO PARA HALITOSE
Evaluation of periodontal condition and tongue coating as risk factors for halitosis
Celi Novaes Vieira1, Denise P. Falcão2, Jorge Faber3, Fernanda de Paula Nunes4, Soraya Coelho Leal 5
RESUMO
A capacidade olfativa como instrumento de diagnóstico não deve ser ignorada por aqueles que trabalham na
área da saúde. O objetivo do trabalho foi apresentar um
modelo de avaliação organoléptica do odor bucal e avaliar
a presença de gengivite, periodontite crônica e do biofilme
lingual como indicadores de risco da halitose. Foram selecionados 120 indivíduos, de ambos os gêneros e na faixa
etária de 18 a 66 anos, com as seguintes características: 60
portadores de halitose, com ou sem doença periodontal, e
60 indivíduos sem halitose, com ou sem doença periodontal.
Todos foram submetidos às seguintes avaliações: teste
organoléptico, anamnese e exame clínico para detectar a
presença de biofilme lingual e alterações periodontais. O
estudo mostrou que não houve associação entre os escores organolépticos e as alterações periodontais. O teste
organoléptico positivo foi estatisticamente associado apenas à presença do biofilme lingual, podendo assim
considerá-lo como um indicador de risco para as alterações
do odor bucal (p = 0,0001). O modelo apresentado para a
realização do teste organoléptico mostrou-se clinicamente
viável, de execução fácil e rápida. Em resumo, os presentes
achados mostraram que a presença de biofilme lingual pode
ser considerado como um fator de risco para a halitose.
UNITERMOS: halitose, saliva e doenças periodontais,
biofilme lingual. R Periodontia 2010; 20:53-60.
1
Mestre em Ciências da Saúde(UnB)
2
Doutouranda em Ciencias da Saúde (UnB)
3
Doutor em Ciências da Saúde (UnB)
4
Especialista em Periodontia (ABO/DF)
5
Doutora em Ciências da Saúde (UnB)
Recebimento: 25/02/10 - Correção: 05/05/10 - Aceite: 25/05/10
INTRODUÇÃO
O exame organoléptico pode ser definido como
uma técnica de avaliação da qualidade do hálito através do olfato do examinador. É um método simples,
prontamente disponível, barato e não restrito apenas à percepção dos compostos sulfurados voláteis
(CSV), pois o olfato humano é capaz de detectar mais
de mil sensações olfatórias primárias separadas
(Guyton & Hall,1996).
A avaliação organoléptica ainda é considerada o
meio mais prático e confiável de diagnóstico clínico
da halitose (Schmidt et al.1978; Van Steenberghe
1997; Murata et al. 2002; Van Den Broek, 2007), pois
os equipamentos portáteis indicados para tal fim são
limitados e não quantificam os compostos orgânicos voláteis (COV) da halitose nem todos os compostos sulfurados voláteis (CSV) (Rosenberg et al.
1991). Diferentes protocolos de exames
organolépticos têm sido propostos (Schimdt et al.
1978; Rosemberg et al. 1991; Yaegaki & Coil 2000;
Kazor et al. 2003) e inúmeras ferramentas são utilizadas para o diagnóstico da halitose, porém a avaliação do odor bucal ainda não é uma prática clínica
usual e influencia muito pouco as decisões de tratamento. Tal constatação é bastante intrigante, visto
que os estudos epidemiológicos mostram que há um
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Tabela 1
VARIÁVEIS INDEPENDENTES UTILIZADAS NAS REGRESSÕES LOGÍSTICAS
UNIVARIADAS, TENDO COMO VARIÁVEL DEPENDENTE O TESTE ORGANOLÉPTICO
Variável Independente
Unidade
Gênero
Feminino/ Masculino
Idade
Anos
Índice periodontal
Mm
Biofilme lingual visível
Sim/ Não
grande número de portadores de halitose nas populações
estudadas (Meskin, 1996; Taani, 2002; Krespi et al. 2006;
Van Den Broek et al. 2007) e que a halitose pode ser sinal ou
sintoma de várias desordens sistêmicas e bucais (Tangerman,
2002; Finkelstein 2003; Arseculeratine et al. 2007).
Ademais, variados estudos (Tonzetich, 1978; Ng &
Tonzetich,1984; Johnson et al. 1996; Johnson 1998; Ratclif,
1999; Morita & Wang, 2001) sugerem que os sulfidretos (H2S)
e as metilmercaptanas (CH3SH), responsáveis por aproximadamente 90% do odor bucal (Tonzetich, 1977), têm ação
deletéria sobre os tecidos periodontais (Socransky et al. 2005),
contribuindo significativamente para a patogênese e a manutenção das doenças periodontais, além de considerados
extremamente tóxicos durante os processos de cicatrização
após cirurgias periodontais e de implantes (Yaegaki,1986).
Monitores portáteis como o Halimeter® e o Oral
Chroma™ foram desenvolvidos para o diagnóstico da halitose
e se encontram no mercado faz algum tempo. Entretanto a
capacidade desses dispositivos para detectar odorivetores não
se compara a do olfato humano (Donaldson, 2007), corroborando com as diretrizes estabelecidas pela ADA que sugerem a utilização das medidas organolépticas como o indi-
cador primário da halitose (Wozniac, 2005). Por essa razão,
apesar de ser subjetivo, o teste organoléptico ainda é considerado o padrão-ouro para a avaliação clínica do mau hálito
(Kleinberg et al. 1996; Loesche & Kazor, 2002; Van Den Broek,
2007). Mesmo que autores (Vandekerchkove et. al, 2009)
sugiram novas formas de utilização que aumentem a sensibilidade e a especificidade destes monitores portáteis para o
diagnóstico da halitose, os mesmos consideram a avaliação
organoléptica indispensável.
Assim, o objetivo deste trabalho foi avaliar a presença
de gengivite, periodontite crônica e do biofilme lingual como
possíveis indicadores de risco para o aumento dos escores
de comprometimento do odor bucal utilizando-se o protocolo Vieira & Falcão de avaliação organoléptica.
MATERIAIS E MÉTODOS
Neste estudo foram analisados 120 indivíduos com idade entre 18 e 66 anos (média de 37 anos). A população avaliada foi distribuída de forma equitativa em relação ao gênero, ao número de pacientes portadores de gengivite e
periodontite crônica, com ou sem halitose. Além da necessidade de incluir momentos diferentes do comprometimento
periodontal, para obter parâmetros relacionados à evolução
da doença e a sua influência sobre os diferentes escores
organolépticos, houve a preocupação de inserir, de forma
aproximada, o número de indivíduos com semelhante nível
de comprometimento periodontal (Tabela 2).
Os indivíduos foram submetidos ao teste organoléptico,
seguido de anamnese e exame clínico, no qual foram avaliadas a condição periodontal e a presença de biofilme no dorso lingual. Foram excluídos tabagistas, portadores de doenças sistêmicas, portadores de pseudo-halitose, edentados e
Tabela 2
CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO ESTUDADA
Parâmetros
Controle (n=40)
Casos (n=80)
Idade (em anos)
36,9
37,4
Biofilme Lingual Visível
Presente (n = 22)
Ausente (n = 18)
Presente (n = 65)
Ausente (n = 15)
Teste Organoléptico
Sem Odor (n = 10)
Odor Natural (n = 10)
Halitose da Intimidade (n = 12)
Halitose do Interlocutor (n = 6)
Halitose Social (n = 2)
Sem Odor (n = 18)
Odor Natural (n = 22)
Halitose da Intimidade (n = 21)
Halitose do interlocutor (n = 15)
Halitose Social (n = 04)
Índice Periodontal
Sem Doença
(n = 40)
Gengivite (n = 40)
Periodontite Leve (n = 15)
Periodontite Moderada (n = 11)
Periodontite Severa (n = 14)
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Figura 1. Tomada da halitose do interlocutor, realizada pela auxiliar odontológica durante o
preenchimento da ficha cadastral do paciente e pelo dentista durante a anamnese. (duplo-cego)
indivíduos sob uso corrente, ou até três semanas anteriores
aos exames, de medicações xerogênicas e de antibióticos.
Os testes ocorreram entre as 9 horas e às 11 horas da manhã.
Por se tratar de estudo no qual a presença ou não da
halitose era essencial para a confiabilidade dos resultados,
foram acompanhados apenas os pacientes cuja concordância interexaminador era de 100% (Kappa = 1), tanto em relação à presença quanto ao grau de percepção do mau odor.
Considerando que a halitose é a presença de odor ofensivo ao olfato humano no fluxo expiratório (Vieira & Falcão,
2003), o método apresentado propõe que a avaliação dessa
alteração seja realizada com base em duas variáveis: a capacidade de propagação do odor e a distância mínima em que
foi percebido.
Assim, considerou-se:
• Halitose da intimidade: perceptível à distância de 15
cm, ou seja, apenas quando o portador estava bem próximo do examinador.
• Halitose do interlocutor: perceptível à distância de
50cm, que é a distância média de conversação.
• Halitose social: perceptível a distâncias maiores de
50cm, quando o odor exalado se propaga e é perceptível no
ambiente.
Todo o projeto foi regulamentado e aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade de
Brasília, sob o número CEP-FM 017/2007.
Figura 2. Tomada da halitose da intimidade (teste da régua), realizada pela auxiliar
odontológica, quando não foi detectado odor alterado no hálito do paciente durante o
preenchimento da ficha cadastral e realizado pelo dentista antes do exame clínico, na cadeira
odontológica. (duplo-cego)
sala de espera/escritório, por meio da percepção do odor
impregnado no ambiente e durante a conversação (preenchimento de ficha/anamnese) (Figura 1). Nos casos em que
não se detectou a halitose, o paciente foi orientado a manter-se sentado, de boca fechada e respirando apenas pelo
nariz por 2 minutos (Timer - West Bend®- Eletronic), tempo
suficiente para a paramentação do paciente e do examinador. Uma régua de 15 cm foi posicionada no sulco
mentoniano do paciente em direção à base do nariz do examinador (Figura 2). Na sequência, o paciente exalou lentamente o ar contido na boca e o registro foi feito de acordo
com os escores apresentados no Quadro1. A régua somente foi utilizada nos pacientes em que não se percebeu a
halitose à distância de conversação nem no ambiente.
Instruções dadas aos participantes
Vinte e quatro horas antes da realização dos exames, os
pacientes foram orientados a: não ingerir alho, cebola e/ou
comida com temperos fortes; não usar cosméticos aromáticos (perfumes, loção pós-barba, cremes hidratantes, etc.);
não fazer uso de soluções para bochechos e/ou gargarejos;
não consumir bebidas alcoólicas; não ingerir café e/ou bebidas aromatizadas até três horas antes do exame; fazer jejum de duas horas; realizar higiene bucal imediatamente após
a última refeição; beber água até 30 minutos antes da realização dos exames.
1. AVALIAÇÃO ORGANOLÉPTICA:
Procedimentos clínicos padronizados
O teste organoléptico foi realizado por dois examinadores (o auxiliar e o dentista) cegos e calibrados (treinamento
baseado em 10 anos de experiência clínica). O odor bucal foi
avaliado desde o momento em que o paciente entrou na
Os examinadores seguiram as mesmas instruções relacionadas aos cuidados em não ingerir alimentos e bebidas
aromáticas, não usar perfume ou qualquer tipo de loção ou
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Quadro 1
ESCORES ORGANOLÉPTICOS PARA AVALIAÇÃO DO HÁLITO
Escala organoléptica
0 = ausência de halitose e de qualquer outro odor (hálito inodoro)
1 = ausência de halitose, porém apresenta odor natural de boca
2 = Halitose da intimidade = perceptível apenas ao se aproximar, a partir de 15 cm de distância (teste da régua)
3 = Halitose do interlocutor = perceptível na distância de 50 cm, que é a distãncia média de conversação
4 = Halitose social = perceptível no ar do ambiente em que o portador se encontra
O emprego da régua somente foi utilizado para o registro dos escores 0,1 e 2, nos pacientes em que a halitose não foi perceptível no ar e nem à distância de conversação.
cosmético aromático durante a semana de trabalho. Os exames foram realizados entre 9 e 11 horas da manhã e a avaliação halitométrica foi realizada por dois examinadores treinados, calibrados e cegos. O tempo para a execução dos
exames foi cronometrado.
sangramento e PPD > a 7 mm.
Para registro dos índices periodontais, considerou-se: 0
= saúde periodontal, 1 = gengivite, 2 = periodontite leve, 3
= periodontite moderada, 4 = periodontite severa.
ANÁLISE ESTATÍSTICA:
2. ANAMNESE INICIAL:
Os pacientes foram submetidos a uma anamnese
direcionada a registrar o histórico da halitose, médico,
odontológico, hábitos alimentares e sociais.
3. EXAME CLÍNICO:
3.1. Avaliação da presença de biofilme lingual
A presença do biofilme lingual foi determinada pelo
dentista mediante inspeção visual, considerando:
1 = com biofilme lingual (Figura 3) e 2 = sem biofilme
lingual (Figura 4).
3.2. Avaliação periodontal
A classificação periodontal foi baseada na proposta da
Academia Americana de Periodontologia (AAP) de 1999. Foram selecionados pacientes com gengivite e periodontite
crônica, com e sem halitose. Para tal realizou-se sondagem
circunferencial (sonda periodontal milimetrada Hu-Fried®
modelo PC1511BR), em seis sítios, em todos os dentes presentes na boca, considerando a profundidade de bolsa (PPD)
e o sangramento à sondagem, em pelo menos dois sítios de
cada sextante com dentes. Assim, estabeleceu-se a seguinte classificação: gengivite sextantes com sangramento à sondagem e com PPD < a 3 mm; periodontite leve sextantes
com sangramento e PPD > 3 mm até < 5 mm; periodontite
moderada sextantes com sangramento e PPD > de 5 mm
até < 7 mm; periodontite severa sextantes com
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Os testes estatísticos foram realizados com o software
SAS versão 8.0 (SAS Inc., Cary, Carolina do Norte, EUA).
A avaliação dos possíveis fatores de risco para o
aumento dos escores do teste organoléptico foi feita por
meio de uma série de regressões logísticas univariadas. Regressões logísticas univariadas foram realizadas com a variável dependente avaliação organoléptica e as variáveis independentes contidas na Tabela 1. O nível de significância dos
modelos univariados foi de 5%. Aquelas que se mostraram
significativas de forma univariada foram incluídas em um
modelo multivariado stepwise com o mesmo nível de
significância. Foram registradas as razões de chance (odds
ratio) com os respectivos intervalos de confiança de 95%
registrados.
RESULTADOS
A média de idade dos casos e controles foi de 34,8 e
36,9, respectivamente, porém sem influenciar os resultados.
O tempo médio para a execução do teste organoléptico
foi de 4 minutos e 40 segundos, somando-se o tempo gasto pelos dois examinadores.
O resultado das regressões logísticas univariadas demonstrou que, entre as variáveis estudadas (Tabela 3), apenas a presença do biofilme lingual pode ser considerada como
fator preditivo para o aumento dos escores do teste
organoléptico (p = 0,0001). Não houve associação entre os
escores organolépticos e as alterações periodontais.
Também como resultado, considera-se a observação clínica quanto à boa aceitação do teste organoléptico pelos
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Figura 3: Biofilme lingual visível
Figura 4: Língua sem biofilme lingual visível
pacientes incluídos nesta pesquisa.
seiam na intensidade do odor (Rosemberg, 1991), como acima citado, ou no local de origem do odor (Van Steenberghe,
2004; Krespi, 2006) odor característico de doença periodontal,
prótese, dorso lingual, etc. Esses parâmetros, que na teoria
ajudariam na aplicação do teste, o tornam ainda mais subjetivo. Isso fica claro ao verificar que os resultados de trabalhos
que utilizaram a escala de intensidade/origem são apresentados por meio de variáveis binárias: 1 para resultados positivos (com halitose) e 0 para resultados negativos (sem
halitose) (Oho et al. 2001).
O modelo proposto neste estudo leva em consideração
a distância de propagação da halitose. Nossos resultados
mostraram que a utilização da régua permitiu fixar em centímetros a distância para avaliação do odor. Isso possibilitou
determinar os diferentes escores de intensidade, diminuin-
DISCUSSÃO
Vários são os métodos organolépticos propostos na literatura científica para a análise do odor bucal (Rosenberg et
al. 1991; Yaegaki & Coil 2000; Van Steenberghe, 2004; Krespi
et al. 2006). O sistema de escores para estimar a intensidade do odor mais utilizado em pesquisas para a avaliação
organoléptica é baseado na escala proposta por Rosenberg
et al. 1991, que considera: 0 = sem odor perceptível; 1 =
odor fracamente perceptível; 2 = odor perceptível; 3 = odor
moderado; 4 = odor forte e 5 = odor extremamente forte.
As metodologias já propostas para a realização do
teste organoléptico oferecem margem a críticas, pois se ba-
Tabela 3
COEFICIENTE, ODDS RATIO E INTERVALO DE CONFIANÇA RELACIONANDO AS VARIÁVEIS IDADE, GÊNERO E BIOFILME LINGUAL À PRESENÇA DE HALITOSE
Variável
Coeficiente
OR
CI (95%)
P
Gênero
-0,048
0,909
0,480 1,722
0,979
Idade
-0,014
0,986
0,960
1,013
0,300
Biofilme lingual visível
1,496
4,466
2,069
9,639
0,0001*
*significativas ao nível de 5%.
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do, dessa forma, o grau de subjetividade do teste.
Importante ressaltar que, após o exame, muitos pacientes relataram que tinham certa preocupação com a qualidade do seu hálito, mas se sentiam constrangidos em abordar
o assunto com as pessoas de sua convivência e até mesmo
com os profissionais de saúde.
Essa observação reforçou o nosso conceito de que a
realização do teste organoléptico é relevante não só no caso
de pacientes que se queixam de halitose, mas como exame
de rotina nas avaliações odontológicas.
A falta de padronização e a não observância dos cuidados prévios à execução do teste, por parte do dentista e/ou
do paciente, podem contribuir para um aumento na leitura
de falsos positivos e/ou negativos. Deve-se ressaltar a importância fundamental do treinamento clínico tanto do profissional como de sua equipe auxiliar.
Um dos resultados interessantes foi que não houve associação entre os escores organolépticos e as alterações
periodontais, o que corrobora a opinião de De Boever &
Loesche (1995), para quem a formação de mau hálito está
muito mais associada à presença do biofilme lingual do que
à severidade da doença periodontal. Indivíduos com e sem
queixa de halitose foram avaliados e nenhuma correlação
significante foi encontrada entre halitose e alterações
periodontais, porém observou-se uma relação significante
entre os níveis de CSV na cavidade bucal e a presença de
biofilme lingual (De Boever & Loesche, 1994). Tal achado,
além de ratificar o resultado do presente estudo, é muito
relevante porque considera o biofilme lingual como a principal fonte primária de formação de compostos sulfurados
voláteis (CSV) na cavidade bucal (Liu et al. 2006; Krespi et al.
2006; Lundgren et al. 2007), os quais, por sua vez, são responsáveis por aproximadamente 90% das alterações relacionadas ao odor bucal (Tonzetich, 1977). De acordo com van
den Broek (2007), a língua é o maior sítio de produção de
CSV em indivíduos saudáveis (sem doença periodontal e sem
halitose).
Historicamente a halitose causa sérios transtornos emocionais, tanto para o portador quanto para aqueles que com
ele convivem (Rosemberg & Leib, 1995; Oho,2001). Altera
de forma significativa o comportamento de um indivíduo (Eli
et al. 1996). Relatos de dor e desânimo, tão comumente
escutado por aqueles que atuam no diagnóstico e tratamento da halitose, reforçam a importância da avaliação do odor
bucal dos pacientes.
CONCLUSÃO
O presente estudo mostra que a presença do biofilme
lingual é um indicador de risco para o aumento dos escores
do teste organoléptico e sugere que a avaliação da presença
da halitose no exame clínico básico pode ser utilizada como
mais uma ferramenta de diagnóstico e um promissor objeto
de investigação.
ABSTRACT
The aim of the present study was to evaluate the
presence of gingivitis, chronic periodontitis and tongue
coating as possible indicators for halitosis. A total of 120
subjects of both genders aging from 18 to 66 years were
selected and allocated in 2 groups: 60 subjects diagnosed
with halitosis and 60 subjects without halitosis. All subjects
were submitted to the organoleptic test, anamnesis and
clinical examination to assess the presence of tongue coating
and periodontal diseases. The results showed no association
between organoleptic scores and periodontal diseases (p>
0.05). However, tongue coating was a highly related to the
presence of halitosis (p=0.0001). In addition, the organoleptic
test was considered to be an easy and rapid procedure to
evaluate the presence of halitosis. In conclusion, tongue
coating can be a risk factor for halitosis.
UNITERMS:
halitosis, saliva, periodontal diseases and
tongue coating.
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Endereço para correspondência:
Celi Novaes Vieira
Tel.: (61) 33272223
E-mail: [email protected]
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