Novas tecnologias em Imagiologia Oral - as

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Novas tecnologias em Imagiologia Oral
- as tomografias computorizadas de feixe
cónico em Medicina Dentária
Face à evolução das novas tecnologias em Medicina Dentária, o Dr. André Correia e o Dr. Manuel Neves desenvolveram
um trabalho relativo às tomografias computorizadas de feixe cónico e softwares associados.
D
e acordo com a Academia Americana de Radiologia Oral e Maxilofacial, as tomografias computorizadas (TC) de feixe cónico são actualmente um
dos exames complementares de eleição para o estabelecimento de um diagnóstico, plano de tratamento e follow-up
de condições/patologias das regiões oral e maxilofacial,
sobretudo nas disfunções temporomandibulares, patologias dos maxilares e planeamento da colocação de implantes dentários1,2.
Este tipo de tecnologia permite obter uma enorme
quantidade de informação 3D de ambos os maxilares, superior e inferior, com apenas uma rotação, respeitando na
TOMÓGRAFO COMPUTORIZADO
EMPRESA/FABRICANTE
DE FEIXE CÓNICO
Figura 2: Medição da distância de um implante dentário ao
nervo alveolar inferior (3,6mm)
I-CAT®
Imaging Sciences
Accuitomo®
J. Morita
NewTom 9000®
New Tom 3G®
Quantitative Radiology
CB MercureRay®
Hitachi
Galileos®
Sirona
Figura 1: Medição da distância da crista alveolar ao nervo
ProMax CBVT 3D®
Planmeca
alveolar inferior (linha vermelha 12,7mm) e dimensão
Iluma®
Kodak
Dental CBCT®
Teracon
MDCT®
Siemens
vestibulo-lingual (linha azul 8,4mm). No canto superior direito
da imagem à esquerda, as médias das Unidades de Hounsfield
Figura 3: Cortes ortogonais do dente 47 (siso incluso com três
no osso trabecular (vermelho) e osso cortical (azul)
raízes). Nervo alveolar inferior adjacente à raiz mesial
Tabela I: Exemplos de aparelhos de Tomografia Computorizada
de feixe cónico (adaptado de Guerrero1 e Feuerstein 3)
Dr. André Correia é Médico Dentista na
Clínica Dr. Manuel Neves, Pós-Graduado em
Clínica em Implantologia e Prótese Oral pela
Universidade de Barcelona, 2004, e ITI
Member.
Dr. Manuel Neves é Médico Dentista e
Director Clínico da Clínica Dr. Manuel Neves.
Pós-Graduado em Reabilitação Oral e
Implantologia pela Universidade de Bordéus,
1981, e ITI Fellow.
Figura 4: Lesão óssea (compatível com quisto residual) no espaço
edêntulo do 44. Dimensão V-L de 11,4mm e 10,2mm de altura.
Observa-se o nervo alveolar inferior numa localização inferior e
vestibular à lesão, separados por uma fina lâmina óssea.
Imagem da excisão do quisto
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Figura 10: Imagem clínica de colocação de implantes em 14 e 15, e tratamento periodontal do dente 16
Figura 11: Cortes axiais do dente 17. Espaçamento mínimo
entre cortes de 0,3mm. Imagem de lesão peri-apical na raiz
vestibular do dente endodonciado 17
Figura 12: Visualização da Tomografia Computorizada no programa informático incluído no CD
Figura 13: Imagem inicial do programa I-CAT VISION®
Figura 14: Cortes axiais do dente 17. Espaçamento mínimo
Os programas informáticos associados a estes sistemas
baseiam-se no princípio da simplicidade K.I.S.S. (Acrónimo que significa keep it simple stupid), muito utilizado em informática, sendo normalmente muito intuitivos.
No caso do sistema I-CAT®, ao inserir o CD onde
está gravada a tomografia computorizada, o computador
automaticamente inicia a leitura do exame por intermédio do programa I-CAT Vision®. A primeira imagem
que aparece no programa inclui os dados do paciente e
do exame, uma ortopantomografia e imagens nos três
planos anatómicos de referência (sagital, coronal e transversal) (Figura 13).
A ortopantomografia apresentada na figura 13 é automaticamente criada pelo programa ao assumir uma
linha verde que passa pelo osso mandibular e/ou uma
linha vermelha que passa pelo maxilar superior. Contudo, no caso de esta assumpção não ser a correcta, é
possível reformatar essas linhas através da movimentação dos cortes transversais e de pequenos pontos azuis
para a sua posição mais correcta.
Ao efectuarmos um duplo clique na imagem da ortopantomografia, o programa inicia então o processamento dos cortes ortogonais nos maxilares, em grandeza
real. Através de duas barras azuis no plano horizontal e
no plano vertical é possível situar, de uma forma simples
e rápida, os cortes na zona desejada (Figura 14).
Nestas imagens, o programa apresenta um conjunto de
opções adicionais para a análise diagnóstica, como sejam
a determinação das Unidades de Hounsfield e a medição
p.e. da altura e espessuras ósseas.
O programa permite também obter outras imagens
através de:
Programa
Empresa
Website
Simplant
Materialise
http://www.materialise.com/materialise/view/en/84113-Dental+homepage.html
Facilitate
Astra
http://www.astratech.net/Main.aspx/Item/713850/navt/67309/navl/7796
8/nava/77969
NobelGuide
Nobelbiocare
http://www.nobelbiocare.com/global/pt/ClinicalProcedures/NobelGuide/
default.htm
BTI Scan
BTI
http://www.bti-implant.es/bti-scan
Navigator
Biomet3I
http://biomet3i.com/English/products/Navigator_Sales_Brochure_pg1.cf
m?languageID=0
ExpertEase
Dentsply Friadent
http://www.dentsply-friadent.com/es/1160.htm
entre cortes de 0,3mm
Figura 15: Visualização de cortes tomográficos nos três planos
do espaço (sagital, coronal e transversal)
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Tabela II: Exemplos de programas de simulação virtual de colocação de implantes
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Figura 6: Cortes ortogonais na região do 34 com visualização de lesão compatível com odontoma complexo,
adjacente à raiz do 34 e ao nervo alveolar inferior
Figura 5: Imagem com cortes em todos os planos
(sagital, coronal e transversal) de lesão óssea
(compatível com quisto residual) na mandíbula
Figura 8: Imagens de incidência lateral e frontal para
estudos de Ortodontia, com visualização dos tecidos
duros e moles
Figura 7: Cortes sagitais (à esq.) e coronais (à dir.) da
óssea (Figura 1), e relações anatómicas (Figura 2),
para colocação de implantes dentários.
ATM do lado direito
• Cirurgia e Patologia Oral2,4: diagnóstico e planeamento de extracções de dentes inclusos em locais
com condicionantes anatómicas (Figura 3) e medição
de patologias dentárias/ósseas, em qualquer dimensão (Figura 4 a Figura 6).
Figura 9:
Ortopantomografia
com selecção do dente
16 (esq.) e cortes tomográficos do dente 16,
• Oclusão e Articulação Temporomandibular4,5: as
tomografias computorizadas de feixe cónico permitem uma observação dos componentes ósseos da articulação temporomandibular, em cortes sagitais e
coronais, permitindo um melhor diagnóstico e plano de tratamento de patologias da ATM (Figura 7).
com lesão periodontal
(em cima)
dose de radiação o princípio ALARA, i.e., “as low
as reasonably achievable”, o que lhe confere uma
relação risco-benefício muito favorável1. Scarfe2
refere que os valores efectivos de radiação das tomografias computorizadas de feixe cónico (36,950,3µSv) são reduzidos ao nível de 98 por cento
comparativamente às tomografias computorizadas
convencionais, ou representam níveis 4-15 vezes
superiores aos de uma ortopantomografia (2,911µSv).
Actualmente, há várias marcas comerciais que
comercializam este tipo de aparelhos (ver Tabela I).
• Ortodontia4,6-8: possibilidade de obter imagens
para realização de projecções cefalométricas e análises de crescimento facial para estudos ortodônticos (Figura 8).
• Periodontologia1,2: estudo de lesões periodontais,
relacionadas com perdas de tecido ósseo de suporte e
envolvimento de furca, p.e. (Figura 9 e Figura 10).
• Endodontia 4,9,10: detecção precoce de lesões periapicais (tamanho, natureza, localização e posição das lesões), processos de reabsorção, fracturas radiculares,
anatomia dos canais e topografia óssea (Figura 11).
Usabilidade dos softwares das TC-feixe cónico
Interesse clínico
As tomografias computorizadas de feixe cónico
têm um enorme interesse clínico em várias áreas da
Medicina Dentária:
• Implantologia2,4: estudo da quantidade/qualidade
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As tomografias computorizadas executadas nestes
sistemas podem ser impressas em película ou gravadas para unidades de armazenamento externo (Ex.
CDs, DVDs, etc.), de forma a poderem ser facilmente visualizadas pelos médicos dentistas (Figura 12).
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• duplo clique na imagem inicial do
plano sagital: imagens laterais e frontais do crânio do paciente (Figura 8).
• duplo clique na imagem inicial do
plano coronal: cortes nos três planos
de referência (Figura 15).
• duplo clique na imagem inicial do
plano transversal: cortes sagitais e
coronais da articulação temporomandibular (Figura 7).
Figura 16: Programa Simplant®: reconstrução 3D mandibular, com diferenciação do nervo alveolar inferior e simulação virtual de colocação
de seis implantes
As imagens observadas na figura
15 são interactivas, i.e., sempre que
se efectua a movimentação dos cortes numa das imagens, através das
barras horizontais e verticais, todas
as outras imagens se movimentam
em sintonia. A movimentação é facilmente apercebida pelo esquema
de cores (linhas e rectângulos vermelho, azul e verde).
Os ficheiros gerados por este tipo
de sistemas podem ser importados
para programas de simulação virtual
de colocação de implantes (Tabela II),
para posterior confecção de guias cirúrgicas computorizadas1 (Figura 16
e Figura 17).
Conclusão
Figura 17: Programa
Simplant®: remoção da
reconstrução 3D mandibular e visualização da
localização dos implantes e do nervo alveolar
inferior (em cima).
Ortopantomografia final
da reabilitação oral com
prótese fixa implantosuportada (dir.)
A evolução das tomografias computorizadas tem-se traduzido em diversas vantagens para o paciente e
para o médico dentista no exercício
da sua actividade clínica. Estes exames são rápidos de efectuar, cómodos para o paciente, têm uma dose
de radiação inferior aos sistemas
convencionais, e permitem-nos obter e visualizar de forma simples
uma quantidade/qualidade de informação muito importante para a prática clínica. ■
Referências
1. Guerrero ME, Jacobs R, Loubele M, Schutyser F, Suetens P, Van Steenberghe D. State-of-the-art on cone beam CT imaging for preoperative planning of implant placement. Clin Oral Invest 2006;10:1-7.
2. Scarfe WC, Farman AG, Sukovic P. Clinical applications of cone-beam computed tomography in dental practice. J Can
Dent Assoc 2006;72(1):75-80.
3. Feuerstein P. Cone Beam Technology. Dental Economics 2007;97(8):70-6.
4. Winter AA, Pollack AS, Frommer HH, Koenig L. Cone beam volumetric tomography vs. medical CT scanners. N Y State Dent J 2005 Jun;71(4):28-33.
5. Honey OB, Scarfe WC, Hilgers MJ, Klueber K, Silveira AM, Haskell BS, et al. Accuracy of cone-beam computed tomography imaging of the temporomandibular joint: comparisons with panoramic radiology and linear tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007 Oct;132(4):429-38.
6. Farman AG, Scarfe WC, Hilgers MJ, Bida O, Moshiri M, Sukovic P. Dentomaxillofacial cone-beam CT for orthodontic
assessment. International Congress Series 2005;1281:1187-90.
7. Moss JP. The use of three-dimensional imaging in orthodontics. Eur J Orthod 2006 Oct;28(5):416-25.
8. Kau CH, Richmond S, Palomo JM, Hans MG. Three-dimensional cone beam computerized tomography in orthodontics. J Orthod 2005 Dec;32(4):282-93.
9. Patel S, Dawood A, Ford TP, Whaites E. The potential applications of cone beam computed tomography in the management of endodontic problems. Int Endod J 2007 Oct;40(10):818-30.
10. Patel S, Dawood A. The use of cone beam computed tomography in the management of external cervical resorption
lesions. Int Endod J 2007 Sep;40(9):730-7.
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