Solicitação de Fechamento de Câmbio Recebimento de Recursos do Exterior Instituição Credenciada Código Tipo de Operação: Compra Ordem de Pagamento Comprovante nº Data Espécie Dados do Cliente / Beneficiário Nome / Razão Social CPF/CNPJ Rua/Av. Número Complemento Cidade Agência Código Agência Email Estado Conta Corrente Telefone nº Dados Básicos da Operação Moeda da Operação Valor em Moeda Estrangeira Taxa Cambial - R$ Valor em Moeda Nacional - R$ Motivo da Operação: Código da Natureza Nº da Ordem de Pagamento Operação contratada através da: Agência Informar nº OS (análise Mesa de Câmbio prévia) Dados do Remetente no Exterior/ Sender Information Preenchimento Exclusivo para Ordem de Pagamento Nome / Name País / Country Endereço Completo / Complete Address Cidade / City Itaú Unibanco S.A., Praça Alfredo Egydio de Souza Aranha, Torre Olavo Setubal, CEP 04344/902, CNPJ/MF 60.701.190/0001-04 24159-6 (Fl 1/3) 09/11 1ª via – Agência - 2ª via – Cliente 1. O Itaú Unibanco S.A. fica autorizado a debitar da conta corrente do Cliente/Beneficiário: (a) as despesas eventualmente cobradas por bancos no exterior, caso tais despesas não corram por conta do Remetente da Ordem de Pagamento; (b) as demais despesas decorrentes da operação de câmbio, inclusive as tarifas (constantes da Tabela Geral de Tarifas, fixadas nas agências, conforme determinação do Banco Central do Brasil); (c) os valores correspondentes ao recolhimento de eventuais tributos, inclusive o IOF. 2. O Cliente/Beneficiário declara sob as penas da lei que: (a) os recursos recebidos do exterior têm origem lícita e constam(rão) de sua declaração de renda, sendo que tais recursos, bem como sua documentação comprobatória não foram objetos de operações semelhantes por meio do Itaú Unibanco S.A. ou de qualquer outra instituição financeira; (b) assume total responsabilidade sobre a legitimidade da operação, bem como sobre as informações prestadas, inclusive sobre a natureza da operação informada nos Dados Básicos da Operação; (c) a documentação comprobatória do recebimento dos recursos, ora entregue ao Itaú Unibanco S.A., é válida e confere com os respectivos documentos originais, os quais encontram-se em ordem e em seu poder; (d) tem pleno conhecimento do texto constante do respectivo contrato de câmbio, do Regulamento do Mercado de Câmbio e Capitais Internacionais, bem como do artigo 23 da Lei 4.131, de 03.09.1962, e em especial dos seus parágrafos 2º e 3º (abaixo transcritos), inclusive de todo o conteúdo deste boleto, concordando com todos os termos e condições aqui estabelecidos. “Artigo 23 da Lei 4.131, parágrafos 2º e 3º com redação dada pelo artigo 72 da Lei 9.069, de 29.06.1995: “§ 2º - Constitui infração imputável ao estabelecimento bancário, ao corretor e ao cliente, punível com multa de 50 (cinquenta) a 300 % (trezentos por cento) do valor da operação para cada um dos infratores, a declaração de falsa identidade no formulário que em número de vias e segundo o modelo determinado pelo Banco Central do Brasil, será exigido em cada operação assinado pelo cliente e visado pelo estabelecimento bancário e pelo corretor que nela intervierem. § 3º - Constitui infração de responsabilidade exclusiva do cliente punível com multa de 5 (cinco) a 100 % (cem por cento) do valor da operação, a declaração de informações falsas no formulário a que se refere o parágrafo 2º”.” 3. O Cliente/Beneficiário está ciente de que: (a) o crédito referente aos recursos recebidos do exterior será efetuado somente se houver consistência nas informações e na documentação apresentada; (b) o valor em moeda estrangeira referente aos recursos recebidos do exterior será convertido em moeda nacional pela taxa cambial do momento do fechamento da operação de câmbio; (c) o descumprimento do Regulamento do Mercado de Câmbio e Capitais Internacionais poderá implicar caracterização de fraude cambial, punível nos termos da lei nº 4.131 de 03.09.62, bem como em caracterização de fraude fiscal, sendo os casos detectados objeto de comunicação às autoridades competentes na forma da legislação em vigor. Itaú Unibanco S.A., Praça Alfredo Egydio de Souza Aranha, Torre Olavo Setubal, CEP 04344/902, CNPJ/MF 60.701.190/0001-04 24159-6 (Fl 2/3) 09/11 1ª via – Agência - 2ª via – Cliente 4. O Cliente/Beneficiário se compromete a: (a) prestar quaisquer informações, no prazo máximo de 48 horas da solicitação, bem como apresentar documentos adicionais que forem exigidos pelo Itaú Unibanco S.A., pelo Banco Central do Brasil ou ainda pela Receita Federal do Brasil referente ao presente recebimento de recursos do exterior, assumindo inclusive, a responsabilidade pelo pagamento de tributos que porventura venham a ser exigidos pelas autoridades governamentais; (b) entregar ao Itaú Unibanco S.A. este documento devidamente assinado e abonado no prazo de até 48 horas contados da data da contratação da operação, ficando ciente de que a falta de entrega do referido contrato no prazo estabelecido acarretará em baixa da operação de câmbio. 5. Caso o Itaú Unibanco S.A. seja demandado a apresentar o presente instrumento ao Banco Central do Brasil, o Cliente/Beneficiário expressamente autoriza o Itaú Unibanco S.A., em nome do Cliente/Beneficiário, a formalizar e a assinar o fechamento de câmbio nos moldes previstos na Circular 3.545/11 do Banco Central do Brasil ou em qualquer outra norma que a substitua. 6. Solução Amigável de Conflitos - Para a solução amigável de eventuais conflitos relacionados a este instrumento, o Cliente/Beneficiário poderá dirigir seu pedido ou reclamação à sua agência do Itaú Unibanco S.A. O Itaú Unibanco S.A. coloca ainda à disposição do Cliente/Beneficiário o SAC - Itaú (0800 728 0728), Personnalité (0800 722 7377), o SAC - Itaú exclusivo ao deficiente auditivo (0800 722 1722) e o Fale Conosco (www. Itau.com.br). Se não for solucionado o conflito, o Cliente/Beneficiário poderá recorrer à Ouvidoria Corporativa Itaú (0800 570 0011, em dias úteis, das 9h às 18h, Caixa Postal 67.600, CEP 03162-971). Informações Complementares XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXX80 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXX80 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXX80 Declaro que li todo o conteúdo deste documento, e concordo com todos os termos e condições aqui estabelecidos. Assinatura do Cliente/Beneficiário Responsabilizo-me pela exatidão das informações prestadas neste documento bem como sobre a análise da legitimidade da operação. Carimbo e Assinatura Autorizada pela Instituição No caso de dúvida contatar a Central de Atendimento de Câmbio: Capitais e Regiões Metropolitanas 4004 4536 - Outras localidades 0800 722 4536 - e-mail: [email protected] Itaú Unibanco S.A., Praça Alfredo Egydio de Souza Aranha, Torre Olavo Setubal, CEP 04344/902, CNPJ/MF 60.701.190/0001-04 24159-6 (Fl 3/3) 09/11 1ª via – Agência - 2ª via – Cliente