câncer gástrico precoce - Academia Nacional de Medicina
Propaganda
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA NA CIRURGIA DO CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE Guilherme Pinto Bravo Neto, TCBCTCBC-RJ Prof. Adjunto – Depart Departamento amento de Cirurgia FM – UFRJ Coordenador da Secção de Cirurgia EsôfagoEsôfago-Gástrica HUCFFHUCFF-UFRJ CIRURGIA DO CÂNCER GÁSTRICO DRENAGEM LINFÁTICA DO ESTÔMAGO 1 Linfonodos justa-cárdicos direitos 2 Linfonodos justa-cárdicos esquerdos 3 Linfonodos da pequena curvatura 4 Linfonodos da grande curvatura 4sa Linfonodos dos vasos curtos 4sb Linfonodos da gastroepiplóica esquerda 4d Linfonodos da gastroepiplóica direita 5 Linfonodos supra-pilóricos 6 Linfonodos infra-pilóricos 7 Linfonodos da artéria gástrica esquerda 8 Linfonodos da artéria hepática comum 9 Linfonodos do tronco celíaco 10 Linfonodos do hilo esplênico 11 Linfonodos da artéria esplênica 12 Linfonodos do ligamento hépatoduodenal 13 Linfonodos posteriores da cabeça do pâncreas 14 Linfonodos da raiz do mesentério 15 Linfonodos dos vasos cólicos médios 16 Linfonodos para-aórticos CIRURGIA DO CÂNCER GÁSTRICO LINFADENECTOMIA D2 CIRURGIA DO CÂNCER GÁSTRICO ESTUDO COMPARATIVO DE SOBREVIDA EUA ( D1) X JAPÃO (D2) EUA EUA D1 D1 EUA D1 JAPÃOJAPÃO JAPÃO D2 D2 D2 ESTÁGIO NÚMERO DE CASOS SOBREVIDA DE 5 ANOS NÚMERO DE CASOS SOBREVIDA DE 5 ANOS I 2004 50% 1453 90,7% II 1796 29% 377 71,7% III 3945 13% 693 44,3% IV 3342 3% 653 9% CIRURGIA DO CÂNCER GÁSTRICO LINFADENECTOMIA D2 CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE CONCEITO Tumor restrito à mucosa ou até submucosa, independente da presença de metástases linfonodais ou outros implantes secundários CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE CLASSIFICAÇÃO MACROSCÓPICA I Protuso IIA Superficial elevado IIB Superficial plano IIC Superficial deprimido III Escavado M MM CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE METÁSTASES GANGLIONARES Tumor restrito à mucosa: 2,2% (1) Tumor invade submucosa: 20,2% ; 2,5% (1) < 500 µm da muscular da mucosa: 8,8% ; 17,9% (2) > 500 µm da muscular da mucosa: 23,7% (2) ~80% SEM METÁSTASE GANGLIONAR (1) Shimada S et al: Gastric Cancer 2001; 4: 54-9 (2) Gotoda T et al: Gastric Cancer 2000; 3: 219-25 (2) (2) CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA •T1m tipos I, IIA, IIB, <2cm, bem diferenciados •T1m tipo IIC, < ou = 1cm CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE COMO DETECTAR METÁSTASES GANGLIONARES NO CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE? MÉTODO SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE US ENDOSCÓPICO 40% 100% TC 85,2% 84% PET 34% 97% RESSONÂNCIA ? ? LINFONODO SENTINELA ? ? Kwee RM and Kwee TC: Predicting lymph node status in early gastric cancer. Gastric Cancer 2008; 11: 134-148 CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE LINFONODO SENTINELA CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE LINFONODO SENTINELA Solução coloidal de 99m TcTc-Tin, 2ml na submucosa por EDA 18 horas antes da cirurgia CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE LINFONODO SENTINELA Verde Indocianina 0,5ml 4 quadrantes por EDA visualizado por laparoscópio com raios infrainfra-vermelhos CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE LINFONODO SENTINELA Azul Patente a 2%, 2ml na submucosa, em 4 quadrantes por EDA, no início da cirurgia EDA CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE TRATAMENTO INDIVIDUALIZADO T1mN0 CARDIA PILORO CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE CIRURGIA RADICAL T1mN0 X RESSECÇÃO LIMITADA T1smN0 METÁSTASES GANGLIONARES ? CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE METÁSTASES PARA GÂNGLIOS DE NÍVEL 2 Tumor restrito à mucosa: 0,4% Tumor invade submucosa: 4,9% SKIP METASTASES 2,8% Lee SE, Lee JH, Ryu KW et al. Sentinel node mapping and skip metastases in patients with early gastric cancer. Ann Surg Oncol 2009;Mar;16(3):603-8. CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE RECOMENDAÇÕES DA ASSOCIAÇÃO JAPONESA DE CÂNCER GÁSTRICO T1mN0 1/3 distal: D1 + Gânglios de cadeias 7 e 8a T1smN0 bem diferenciado, <1,5cm, 1/3 distal: D1 + gânglios de cadeias 7 e 8a Demais T1N0: D1 + gânglios de cadeias 7, 8a e 9 Japanese Gastric Cancer Association. Treatment guidelines for gastric cancer in Japan. 2nd ed. Tokyo: Kanehara; 2004 CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE RESSECÇÕES GÁSTRICAS LIMITADAS COM LINFADENECTOMIA D1 MODIFICADA EM CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE: ESTUDO PRELIMINAR DE 7 CASOS OPERADOS NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO - UFRJ COM PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Janeiro 2006 a setembro 2011 Incidência HUCFF-UFRJ: 23/150 casos (15,3%) Diagnóstico: EDA por sintomas inespecíficos em pacientes com outras doenças Risco cirúrgico: ASA III em 75% CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE MÉTODO Vídeolaparoscopia/ Vídeolaparoscopia /Laparotomia Injeção de Azul Patente por endoscopia Identificação dos linfonodos sentinelas Biópsia excisional dos linfonodos sentinelas Exame histopatológico por congelação Ressecção gástrica limitada Linfadenectomia D1 modificada CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE RESULTADOS Características epidemiológicas, tamanho dos tumores e classificações macroscópicas, microscópicas e TNM PACIENTE IDADE CLASSIFICAÇÃO MACROSCÓPICA TAMANHO CLASSIFICAÇÃO MICROSÓPICA CLASSIFICAÇÃO TNM 1 77 Tipo III 2,2 Tipo Intestinal Bem diferenciado T1sm N0 M0 2 78 Tipos IIa + IIc 1,8 Tipo Intestinal Moder. diferenciado T1sm N0 M0 3 53 Tipos IIc + III 1,5 Tipo Difuso Pouco diferenciado T1m N0 M0 4 60 Tipo III 1,7 Tipo Intestinal Bem diferenciado T2a N0 M0 * 5 60 Tipo I 1,7 Tipo Intestinal Bem diferenciado T1m N0 M0 6 76 Tipo III 2,0 Tipo Intestinal Bem diferenciado T1m N0 M0 7 54 Tipo IIb 3,5 Tipo Intestinal Moder. diferenciado T1sm N0 M0 * Pequeno núcleo de células neoplásicas superficiais na muscular própria identificado no exame histopatológico da peça cirúrgica. CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE RESULTADOS Localização das lesões, número de linfonodos sentinelas e suas cadeias, e tipo de cirurgia realizada PACIENTE LOCALIZAÇÃO DA LESÃO No DE LINFON. SENTINELAS CADEIAS LINFONODAIS CIRURGIA REALIZADA 1 Parede anterior do antro distal 3 4 Antrectomia BI 2 Incisura angularis 4 3 Ressecção gástrica atípica 3 Incisura angularis 2 3 Ressecção gástrica atípica 4 Parede posterior do corpo 2 3 Ressecção gástrica atípica 5 Parede anterior do antro distal 3 5,6 Antrectomia BI 6 Parede anterior do antro distal 1 3 Antrectomia BI 7 Parede anterior do antro distal 3 3 Antrectomia BI CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE RESULTADOS Estações ganglionares e número de linfonodos ressecados PACIENTE CADEIAS LINFONODAIS RESSECADAS NÚMERO DE GÂNGLIOS RESSECADOS 1 3,4a,5,6,7,8a 10 2 3,5,7, 8a 9 3 3,5,7, 8a 17 4 2,3,4b,4c,7,8a 23 5 3, 4a 5,6,7, 8a 10 6 3, 4a 5,6,7, 8a 9 7 3, 4a 5,6,7, 8a 9 CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE CASO 1 T1mN0 ANTRECTOMIA BI CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE CASO 2 T1mN0 RESSECÇÃO GÁSTRICA LIMITADA CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE CASO 3 T1smN0 RESSECÇÃO GÁSTRICA LIMITADA CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE PÓS--OPERATÓRIO PÓS Acompanhamento com EDA e TC Seguimento de 4 a 36 meses livres de doença Caso 3: 2o tumor precoce após 2 anos, submetida a gastrectomia total com linfadenectomia D2 (todos os gânglios negativos) OBRIGADO
