Formulário em Português

Formulário de Afiliação de Associados
REWARDS FOR RECRUITING PROGRAM:
■ ONLINE at www.isa.org/joinisa
■ MAIL THIS FORM to: ISA, PO Box 3561
ISA Sponsor Name: Nilson Carlos Rana
ISA Sponsor No.: 32959480
Durham, NC 27702-3561, USA
■ FAX to (919) 549-8288
■ CALL ISA Customer Service at (919) 549-8411
1.INFORMAÇÕES SOBRE O ASSOCIADO – FAVOR ESCREVER DE MANEIRA LEGÍVEL
Sr
Sra.
Dr. Sobrenome:
Primeiro Nome:
Inicial:
Endereço para correspondência: Este é seu endereço:
Residencial
Comercial. A inclusão de um segundo
endereço pode ser feito no site WWW.isa.org, depois que a sua afiliação tiver sido processada.
Endereço:
Cidade:
País: Brasil
DDD+Fone:
Nº:
CEP:
Estado:
E-mail:
DDD+Fax:
Você já foi associado ISA?
Sim
Não
Você deseja receber informações sobre Associado Sênior?
Sim
Não
Nascimento:
/
/
Sexo:
M
F
Escolaridade:
Segundo Grau
Tecnólogo
Superior
Mestrado
Doutorado
Você fará parte da Seção ISA mais próxima.
Caso você tenha preferência por outra Seção, indique-a aqui: Seção ISA Vale do Paraíba.
Só para Estudantes: Estabelecimento:
Data de Formatura/Prevista (preenchimento obrigatório):
2. INFORMAÇÕES SOBRE FUNÇÃO / ÁREA DE ATUAÇÃO
Marque a sua função principal: (escolha apenas uma)
Engenharia de Sistemas de Controle (B)
Educação (N)
Engenharia Consultiva (AG)
Gerenciamento de Engenharia (3)
Controle Ambiental (AI)
Gerenciamento Geral ou Corporativo (A)
Marketing ou Vendas (0)
Medição, Teste, Qualidade ou Padrões (I)
Engenharia de Sistemas / Produtos OEM (AQ)
Sistemas Informatizados (G)
Engenharia, Operação e Manutenção Industrial (E)
Engenharia de Produto, Incluindo R&D (1)
Engenharia de Produção (D)
Pesquisa & Desenvolvimento (J)
Engenharia de Sistemas de Segurança (AJ)
Engenharia de Software (F)
Engenharia de Projetos de Sistemas (S)
Integração de Sistemas (H)
Suporte Técnico ou de Engenharia (K)
Outros (P):
Marque a sua área de atuação: (escolha apenas uma)
Produtos Químicos (2800)
Equipamentos Eletrônicos & Elétricos (3600)
Semicondutores e Componentes Eletrônicos (3670)
Alimentícia (2000)
Equipamentos e Máquinas Industriais,
Incluindo Computadores (3500)
Aparelhos de Análise & Controle, Medição
e Instrumentação (3800)
Refino de Petróleo e Indústrias Afins (2900)
Farmacêutica (2830)
Metais Primários (3300)
Papel e Celulose (2600)
Têxtil (2200)
Derivados de Tabaco (2100)
Válvulas Conexões e Produtos Metálicos (3400)
Extração de Óleo e Gás (1300)
Transporte (3700)
Transporte – Aeroespacial (3760)
Transporte – Automotivo (3710)
Utilidades (4900)
Utilidades – Eletricidade (4910)
Utilidades – Gás Natural (4920)
Utilidades – Água e Efluentes (4940)
Construção (1700)
Educação (8200)
Serviços de Engenharia (8710)
Venda e Serviços de Instrumentos e
Dispositivos de Controle (5000)
Consultoria de Gerenciamento (8740)
Pesquisa, Desenvolvimento & Teste (8730)
Integração de Sistemas (7370)
Outros:
3. TAXAS DE AFILIAÇÃO
Membro da ISA - 2 anos: US$ 120
Membro Estudante - 1 ano: US$ 10
Taxa Especial para o Brasil e Outros Países* - 1 ano: US$ 60 com cartão de crédito internacional ou R$
250,00 com Depósito na conta da ISA Seção Vale do Paraíba - Banco Bradesco | Agência: 0415-4 |
Conta Corrente: 85.378-0
BENEFÍCIOS OPCIONAIS (Multiplique o preço pelo número de membresia)
Assinatura da ISA Transactions | Publicação trimestral dos melhores artigos Técnicos do seu ramo: US$ 39
/ ano
InTech Via Aérea | Recebimento da InTech via aérea para membros fora dos EUA , Europa, Canadá,Índia,
América do Sul e Central, e Japão: US$ 120 / ano
Coleção de Trabalhos Técnicos de Automação e Controle | Download de mais de 2000 Trabalhos de 15
comunidades Técnicas: US$ 88 / ano
Assinaturas de Normas | Os membros podem adquirir um número ilimitado de assinaturas anuais para fazer
o download e acessar até 10 Normas da ISA por assinatura (Multiplique a taxa pelo número desejado de
assinaturas).
US$ 95 x
Nº. Assinaturas = US$
Obs.: A taxa da ISA inclui uma assinatura da InTech para a qual é feita uma alocação não dedutível de US$ 8,71 para membros profissionais e de
US$ 2,25 para membros estudantes. É feita ainda uma alocação de US$ 1,53 para que membros profissionais dos EUA e Canadá recebam o
Diretório da ISA (Para propósitos de auditoria e circulação da ISA).
INFORME AQUI O TOTAL DE TAXAS
US$
4. AFILIAÇÃO A DIVISÕES
Departamento Industrial e Cientifico:
Indústria Aeroespacial (B)
Química e Petroquímica (G)
Construção e Projetos (K)
Alimentícia e Farmacêutica (R)
Vidro e Cerâmica (Y)
Marketing e Vendas (Z)
Mineração e Metalurgia (V)
Geração Elétrica (0)
Papel e Celulose (L)
Indústrias Têxteis (T)
Automação e Tecnologia:
Análise (A)
Sistemas de Controle Automáticos (M)
Tecnologia de Computação (D)
Eletro – Óptico (P)
Gerenciamento (W)
Medição e Controle de Processos (H)
Robótica & Sistemas Especiais (C)
Segurança (S)
Telemetria e Comunicação (N)
Medição de Teste (J)
Água e Efluentes (X)
Número total de divisões:
X número de anos:
X US$ 9 =
Bônus para Estudantes
O membro Estudante tem direito a se associar gratuitamente a UMA divisão em CADA departamento.
INFORME AQUI O TOTAL DE TAXAS
US$
5. CONTRIBUIÇÕES
Dotação para Bolsas de Estudos * US$:
Fundo Internacional de Competição Estudantil US$:
Dotação para Normas * US$:
Fundo Geral US$:
Fundo Membros Vitalícios US$:
Todas as doações são dedutíveis nos EUA (*Doações de US$25 ou mais receberão uma contrapartida da ISA)
6. PAGAMENTO
(Somente Cartões Internacionais)
Mastercard |
Visa |
Nº do Cartão de Crédito:
Cheque Nominal à ISA
American Express |
Discover
Validade (mm/aaaa):
/
Depósito Bancário
Renovação Automática por Cartão de Crédito Internacional – a sua filiação será renovada com débito no seu
cartão de crédito, pouco antes do vencimento, nas mesmas condições selecionadas acima. (através do site:
isa.org | sempre marcando a seção ISA vale do Paraíba)
7. ASSINATURA
Este pedido não poderá ser processado sem a sua assinatura.
Assinatura:__________________________________________ Data:
/
/
Ao preencher este formulário, você reconhece que a ISA precisa destas informações para providenciar a sua
afiliação, que não serão divulgados a terceiros sem sua autorização.
Ocasionalmente, disponibilizamos tais informações a companhias cujos produtos ou serviços possam ser de seu
interesse. Leia o texto completo da Política de Privacidade da ISA em www.isa.org/lawyer ou solicite uma cópia
pelo telefone (919) 549-8411.
Não divulgue meus dados a companhias interessadas em vender produtos e serviços.
informar sobre atividades da ISA.
Não me ligue para