Aplicação de Enoxaparina sódica via sub cutânea - coren-sp

Parecer COREN-SP CT nº 023/2012
PRCI n° 99.692/2012
Tickets nº 382.285 e 383.953
Revisão e atualização em março de 2015
Ementa: Aplicação de Enoxaparina sódica
via sub cutânea (SC) no domicílio.
1.
Do fato
Enfermeira questiona Parecer COREN-SP nº 23/2012, que trata da impossibilidade de
administração de Clexane® por cuidador no domicílio, e solicita esclarecimentos sobre a
diferença entre treinar o paciente ou cuidador para administração de insulina e para aplicação
de Clexane® prescrito em baixas doses para prevenção de embolias em pacientes acamados
durante períodos prolongados ou por tempo indeterminado. Enfermeira solicita parecer sobre
a possibilidade de orientação ao paciente em alta hospitalar para auto aplicação de insulina ou
Clexane® sub cutâneo no domicílio e questiona a restrição para aplicação pelo cuidador.
2.
Da fundamentação e análise
De acordo com a Portaria nº 963, de 27 de maio de 2013, a Atenção Domiciliar no
âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) constitui-se em uma nova modalidade de atenção à
saúde, substitutiva ou complementar às já existentes, caracterizada por um conjunto de ações
de promoção à saúde, prevenção e tratamento de doenças e reabilitação prestadas em
domicílio, com garantia de continuidade de cuidados e integrada às redes de atenção à saúde
(BRASIL, 2013).
A Resolução COFEN nº 0464/2014 normatiza a atuação da equipe de enfermagem na
atenção domiciliar e define:
[...]
Art. 1º Para os efeitos desta norma, entende-se por atenção domiciliar de
enfermagem as ações desenvolvidas no domicílio da pessoa, que visem à promoção
de sua saúde, à prevenção de agravos e tratamento de doenças, bem como à sua
reabilitação e nos cuidados paliativos.
§1º A Atenção Domiciliar compreende as seguintes modalidades:
I - Atendimento Domiciliar: compreende todas as ações, sejam elas educativas ou
assistências, desenvolvidas pelos profissionais de enfermagem no domicilio,
direcionadas ao paciente e seus familiares [...] (CONSELHO FEDERAL DE
ENFERMAGEM, 2014).
Segundo o manual de cuidados de enfermagem em Diabetes Mellitus, do
Departamento de Enfermagem da Sociedade Brasileira de Diabetes, a insulinoterapia envolve
muito mais que injeções de insulina. Engloba um conjunto de medidas que inclui educação
em diabetes, regimes fisiológicos de injeção de insulina, avaliação do controle glicêmico
através da automonitorização da glicose, ajustes na dose de insulina, plano alimentar e
exercícios físicos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009).
Na publicação do Ministério da Saúde, Cadernos de Atenção Básica – Diabetes
Mellitus, encontramos descritas as diversas competências dos profissionais de saúde, no
cuidado ao paciente diabético:
[...]
Enfermeiro
1) Desenvolver atividades educativas, por meio de ações individuais e/ou coletivas,
de promoção de saúde com todas as pessoas da comunidade; desenvolver atividades
educativas individuais ou em grupo com os pacientes diabéticos.
[...]
8) Orientar pacientes sobre automonitorização (glicemia capilar) e técnica de
aplicação de insulina.
[...] (BRASIL, 2006, p.47).
Nos Cadernos de Atenção Básica nº 36, “Estratégias para o Cuidado da Pessoa com
Doença Crônica - Diabetes Mellitus”, encontramos orientações para o preparo e aplicação de
insulina:
[...]
Preparação e aplicação:
• lavar as mãos com água e sabão antes da preparação da insulina;
• o frasco de insulina deve ser rolado gentilmente entre as mãos para misturá-la,
antes de aspirar seu conteúdo;
• em caso de combinação de dois tipos de insulina, aspirar antes a insulina de ação
curta (regular) para que o frasco não se contamine com a insulina de ação
intermediária (NPH);
• não é necessário limpar o local de aplicação com álcool;
• o local deve ser pinçado levemente entre dois dedos e a agulha deve ser
introduzida completamente, em ângulo de 90 graus;
• em crianças ou indivíduos muito magros esta técnica pode resultar em aplicação
intramuscular, com absorção mais rápida da insulina. Nestes casos podem-se utilizar
agulhas mais curtas ou ângulo de 45 graus;
• não é necessário puxar o êmbolo para verificar a presença de sangue;
• esperar cinco segundos após a aplicação antes de se retirar a agulha do subcutâneo,
para garantir injeção de toda a dose de insulina;
• é importante mudar sistematicamente o local de aplicação de insulina de modo a
manter uma distância mínima de 1,5 cm entre cada injeção. Orientar a pessoa a
organizar um esquema de administração que previna reaplicação no mesmo local em
menos de 15 a 20 dias, para prevenção da ocorrência de lipodistrofia.
[...] (BRASIL, 2013).
A enoxaparina sódica, que apresenta nome comercial de Clexane®, é um
medicamento que pertence a uma classe de agentes antitrombóticos conhecidos como
heparina de baixo peso molecular (HBPM). De acordo com a bula registrada na Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), esse medicamento é destinado para:
[...]
- tratamento da trombose venosa profunda (formação ou presença de um coágulo
sanguíneo dentro de um vaso) com ou sem embolia pulmonar (presença de um
coágulo em uma artéria do pulmão);
- tratamento da angina instável (dor no peito) e infarto do miocárdio sem elevação
do segmento ST, administrado concomitantemente ao ácido acetilsalicílico;
- tratamento de infarto agudo do miocárdio (morte necrose de parte do músculo
cardíaco por falta de aporte adequado de nutrientes e oxigênio) com elevação do
segmento ST, incluindo pacientes a serem tratados clinicamente ou com subsequente
intervenção coronariana percutânea (cateterismo cardíaco);
- profilaxia do tromboembolismo venoso (prevenção da obstrução de um vaso
sanguíneo por um coágulo de sangue na corrente sanguínea), em particular aqueles
associados à cirurgia ortopédica ou à cirurgia geral;
- profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes acamados devido a
doenças agudas incluindo insuficiência cardíaca (condição em que o coração é
incapaz de bombear sangue suficiente para satisfazer as necessidades do
corpo), falência respiratória, infecções severas e doenças reumáticas (doenças
inflamatórias e degenerativas que afetam as articulações);
- prevenção da formação de trombo na circulação extracorpórea durante a
hemodiálise (método artificial para filtrar o sangue).
2. COMO ESTE MEDICAMENTO FUNCIONA?
CLEXANE diminui o risco de desenvolvimento de uma trombose venosa profunda e
sua consequência mais grave, a embolia pulmonar. CLEXANE previne e trata estas
duas patologias, evitando sua progressão ou recorrência, além de tratar angina
instável e o infarto do miocárdio. CLEXANE também evita a coagulação do sangue
no circuito de hemodiálise. A duração do tratamento com CLEXANE pode variar de
um indivíduo para o outro.
[...]
• Preparo do local para injeção:
O local recomendado para injeção é na gordura da parte inferior do abdômen, pelo
menos 5 centímetros de distância do umbigo para fora e em ambos os lados.
Antes da injeção, lavar as mãos. Limpar (não esfregar) com álcool o local
selecionado para injeção. Selecionar um local diferente do abdômen inferior a cada
aplicação.
• Preparo da seringa antes da injeção:
Verifique se a seringa não está danificada e se o medicamento dentro está como uma
solução límpida, sem partículas. Se a seringa estiver danificada ou o medicamento
não for límpido, utilizar outra seringa.
Administração da injeção:
1. A seringa pré-enchida (20mg/0,2mL e 40mg/0,4mL) já está pronta para uso. Para
evitar a perda da medicação, não pressione o êmbolo para expelir qualquer bolha de
ar antes de administrar a injeção.
2. A injeção deve ser administrada por injeção subcutânea profunda, no tecido
subcutâneo da parede abdominal, com o paciente deitado ou sentado em posição
confortável, alternando entre os lados esquerdo e direito a cada aplicação.
3. A agulha deve ser introduzida perpendicularmente na espessura de uma prega
cutânea feita entre os dedos polegar e indicador. A prega deve ser mantida durante
todo o período da injeção. Não esfregue o local da injeção após a administração.
4. O dispositivo de segurança é automaticamente ativado, quando o êmbolo é
pressionado até o final, deste modo protegendo completamente a agulha usada e sem
causar desconforto ao paciente. A ativação do dispositivo de segurança só é possível
se o êmbolo for completamente abaixado.
Nota: o dispositivo de segurança somente poderá ser ativado com a seringa
completamente vazia [...] (BRASIL, 2014, grifo nosso).
Observamos que a apresentação do Clexane® (enoxaparina sódica), em seringa
preenchida acoplada à agulha e dispositivo de segurança, oferece maior segurança do que a
insulina para a auto administração pelo paciente ou aplicação pelo cuidador.
O Decreto n° 94.406/87 que regulamenta a Lei do Exercício Profissional nº 7.498/86
estabelece:
[...]
Art. 8º Ao Enfermeiro incumbe:
[...]
II Como integrante da equipe de saúde:
a) participação no planejamento, execução e avaliação da programação de saúde;
b) participação na elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais de
saúde;
[...]
i) participação nos programas e nas atividades de assistência integral à saúde
individual e de grupos específicos, particularmente daqueles prioritários e de alto
risco;
[...]
m) participação em programas e atividades de educação sanitária, visando à
melhoria de saúde do indivíduo, da família e da população em geral;
[...] (BRASIL, 1987; 1986).
Segundo determina o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, nos artigos
12 e 14, respectivamente, constituem-se responsabilidades e deveres dos profissionais de
Enfermagem, “assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de Enfermagem livre de
danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência”, bem como, “aprimorar os
conhecimentos técnicos, científicos, éticos e culturais em benefício da pessoa, família e
coletividade
e
do
desenvolvimento
da
profissão”
(CONSELHO
FEDERAL DE
ENFERMAGEM, 2007).
Ressaltamos que a delegação e capacitação do paciente ou familiar para administração
de medicamento no domicílio deverá ser realizada mediante a operacionalização do Processo
de Enfermagem, conforme determina a Resolução COFEN 358/2009 (CONSELHO
FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2009).
3.
Da Conclusão
Diante do exposto, concluímos que compete ao Enfermeiro, no âmbito da equipe de
Enfermagem, a capacitação do paciente para auto administração de insulina no domicílio.
No que se refere à enoxaparina sódica (Clexane®), sua administração restringe-se à
indicação de profilaxia do tromboembolismo em pacientes acamados. Na impossibilidade de
aplicação pelo próprio paciente, o familiar responsável por seus cuidados poderá ser
capacitado para realizar esses procedimentos.
É o parecer.
Referências
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANTÁRIA. Bulário Eletrônico. Disponível em:
<http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=3921442
014&pIdAnexo=2059018>. Acesso em: 07 nov. 2014.
BRASIL. Portaria nº 963, de 27 de maio de 2013. Redefine a Atenção Domiciliar no âmbito
do
Sistema
Único
de
Saúde
(SUS).
Disponível
em:
<
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0963_27_05_2013.html>. Acesso em:
23 mar. 2015.
______. Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da
Enfermagem e dá outras providências. Disponível em: <http://www.planalto.gov.
br/ccivil_03/leis/L7498.htm>. Acesso em: 07 nov. 2014.
______. Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987. Regulamenta a Lei nº 7.498, de 25 de
junho de 1986, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem, e dá outras providências.
Disponível
em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto/1980-1989/D94406.htm>.
Acesso em: 07 nov. 2014.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: Diabetes Mellitus. Brasília:
Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
estrategias_cuidado_pessoa_diabetes_mellitus_cab36.pdf>. Acesso em 07 nov. 2014.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução COFEN nº 0464/2014. Normatiza
a
atuação
da
equipe
de
enfermagem
na
atenção
domiciliar.
Disponível
em:
<http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-04642014_27457.html>. Acesso em: 23 mar.
2015.
______. Resolução COFEN nº 358/2009. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de
Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou
privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências.
Disponível em: <http://novo.portalcofen.gov.br/ resoluo-cofen-3582009_4384.html>. Acesso
em: 07 nov. 2014.
______. Resolução COFEN nº 311, de 08 de fevereiro de 2007. Aprova a reformulação do
Código
de
Ética
dos
Profissionais
de
Enfermagem.
Disponível
em:
<http://www.portalcofen.gov.br/sitenovo/node/4159>. Acesso em: 07 nov. 2014.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Cuidados de Enfermagem em Diabetes
Mellitus. Departamento de Enfermagem da Sociedade Brasileira de Diabetes. Disponível em:
<http://www.saudedireta.com.br/docsupload/13403686111118_1324_manual_enfermagem.pd
f>. Acesso em: 07 nov. 2014.
______. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes: 2013-2014/Sociedade Brasileira de
Diabetes; [organização José Egidio Paulo de Oliveira, Sérgio Vencio]. – São Paulo: AC
Farmacêutica, 2014. Disponível em: < http://www.diabetes.org.br/images/pdf/diretrizessbd.pdf>. Acesso em: 07 nov. 2014.
São Paulo, 25 de Março de 2015.
Câmara Técnica de Atenção à Saúde
Relatora
Revisor
Ms. Simone Oliveira Sierra
Alessandro Lopes Andrighetto
Enfermeira
Enfermeiro
COREN-SP 55.603
COREN-SP 73.104
Aprovado em 25 de Março de 2015 na 55ª Reunião da Câmara Técnica.
Homologado pelo Plenário do COREN-SP na 921ª Reunião Plenária Ordinária.