Intervenção terapêutica ocupacional no tratamento

INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA OCUPACIONAL NO TRATAMENTO DE LESADOS
MEDULARES
Isabela Maria Reis Barbosa1, Naya Prado Fernandes Francisco2
1, 2
Universidade do Vale do Paraíba/Faculdade de Ciências da Saúde (FCS)
Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP), Brasil, 12244-000
Fone: +55 12 3947 9999, Fax: +55 12 3947 9999
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Resumo- A introdução deste trabalho define a lesão medular, retrata brevemente os prejuízos gerados à
qualidade de vida e independência funcional do indivíduo lesado medular, e enfatiza o papel do terapeuta
ocupacional como membro essencial da equipe de reabilitação de lesados medulares. O presente trabalho
foi realizado através de revisão bibliográfica de livros, trabalhos e artigos científicos sobre o tema proposto.
Os resultados apresentados mostram as possíveis atuações terapêuticas ocupacionais, desde a fase aguda
até a fase ativa de reabilitação do indivíduo lesado medular, objetivando essencialmente a promoção de sua
independência funcional. A discussão enfatiza o foco e a importância do tratamento terapêutico ocupacional
para o indivíduo lesado medular, especialmente para os acometidos de lesões neurológicas altas, em
concordância aos achados na literatura estudada. A conclusão evidencia a eficácia do tratamento
terapêutico ocupacional, que objetiva a promoção do aumento de independência funcional e conseqüente
aumento da qualidade de vida desses indivíduos.
Palavras-chave: lesão medular, reabilitação, terapia ocupacional
Área do Conhecimento: IV- CIÊNCIAS DA SAÚDE
Introdução
A lesão da medula espinhal (LME) ocorre em
cerca de 15 a 20% das fraturas da coluna
vertebral e a incidência desse tipo de lesão
apresenta variações nos diferentes países
(DELFINO, 1999). Ainda segundo Delfino (1999),
a estimativa atual é de que ocorram cerca de
quarenta novos casos anuais por milhão de
habitantes. No Brasil, essa estimativa equivale a
aproximadamente 6.000 a 8.000 novos casos por
ano. A etiologia da lesão medular pode ser
traumática ou não traumática. O trauma é
geralmente
ocasionado
por
acidentes
automobilísticos, ferimentos por armas brancas ou
armas de fogo, quedas ou mergulho em águas
rasas, enquanto a lesão medular não traumática
advém, normalmente, de doenças tumorais,
infecciosas, vasculares e degenerativas. A lesão
que atinge a medula cervical ocasiona a
tetraplegia, causando em graus variados a
paralisia da musculatura de membros superiores,
tronco e membros inferiores do indivíduo,
enquanto a lesão que atinge a medula torácica,
lombar ou sacral ocasiona a paraplegia do
indivíduo, comprometendo os membros inferiores
e dependendo do nível da lesão, o tronco. “A
localização anatômica da lesão está diretamente
relacionada ao mecanismo de trauma e cerca de
2/3 das lesões medulares estão localizadas no
segmento cervical. Lesões da medula na região
torácica ocorrem em 10% das fraturas desse
segmento e em 4% das fraturas da coluna
toracolombar” (DELFINO, 1999).
Por se tratarem de lesões incapacitantes e
irreversíveis, as lesões de medula acarretam
diversos prejuízos à vida do indivíduo, tanto de
ordens física/motora quanto de ordens psicológica
e social. O paciente com lesão medular pode
apresentar diversas complicações secundárias às
alterações motoras, sensitivas e autonômicas,
como disfunções de outros aparelhos e sistemas.
Por tal motivo, a equipe multidisciplinar, que
envolva diversos profissionais da área da saúde,
tais como médico, enfermeiro, psicólogo,
fisioterapeuta, nutricionista, terapeuta ocupacional,
entre outros profissionais, é essencial para o
tratamento do portador de lesão medular.
O terapeuta ocupacional é um dos
profissionais
essenciais
no
processo
de
reabilitação física e psicossocial da pessoa com
lesão medular, já que o tratamento terapêutico
ocupacional enfoca a promoção do seu nível
máximo de independência. Segundo Teixeira e
Sauron apud Spessoto & Reis (2005) “a terapia
ocupacional no tratamento do lesado medular tem
como objetivo a capacitação desse ‘novo corpo’,
estimulando seu melhor desempenho motor,
auxiliando na reorganização de suas emoções e
atitudes, visando ao retorno à vida, como pode e
deve ser vivida.”
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O presente artigo tem como objetivo explicitar o
papel do terapeuta ocupacional e as intervenções
possíveis na reabilitação do indivíduo lesado
medular, visto que se trata de uma lesão
incapacitante que compromete severamente a
qualidade de vida e independência funcional do
indivíduo.
Metodologia
O presente artigo foi realizado através de
revisão bibliográfica de livros, estudos, trabalhos e
artigos científicos referente ao tema proposto.
Parte deste material foram consultados em rede
eletrônica da seguinte forma: pesquisados através
das bases eletrônicas “Biblioteca Virtual em
Saúde- BVS”, “Google Acadêmico Beta”,
“Literatura Internacional em Ciências da Saúde/
Medline”, “Literatura Latino-Americana e do Caribe
em Ciências da Saúde/ Lilacs” e “Scientific
Eletronic Library Online/ Scielo”, a partir das
palavras chaves lesão medular, lesão da medula
espinhal, terapia ocupacional, reabilitação do
lesado medular, tratamento terapêutico de lesados
medulares, entre o período de março a julho de
2009.
Resultados
A atuação terapêutica ocupacional junto ao
indivíduo lesado medular inicia-se na fase aguda,
imediatamente após a lesão, e continua na fase
ativa (fase de reabilitação propriamente dita).
Deve-se lembrar que o programa de reabilitação
para lesados medulares é individualizado,
considerando as metas e objetivos a serem
alcançados com o programa, o nível da lesão,
prognóstico e características específicas do
paciente.
Na fase aguda o terapeuta ocupacional deve
intervir ainda no leito, visando o posicionamento
correto do paciente, e orientando a família e a
equipe de tratamento quanto aos cuidados
necessários para prevenção de úlceras de
pressão. Ainda nesta fase, o terapeuta
ocupacional deve preocupar-se em manter de
forma mais adequada possível a amplitude de
movimento de membros superiores (MMSS) do
paciente, através de movimentação passiva e
ativa, a fim de evitar o desenvolvimento de
deformidades e quadros álgicos decorrentes da
imobilização. No paciente espástico, os membro
superiores devem ser posicionados de maneira
contrária ao padrão dominante.
Objetivando
ainda
a
prevenção
de
deformidades e contraturas e o posicionamento
adequado de MMSS do paciente, o terapeuta
ocupacional pode utilizar-se de talas e órteses
diversas. O fortalecimento da musculatura
presente também deve ser trabalhado nessa fase,
através de exercícios isotônicos e isométricos,
mas
deve-se
atentar
para
possível
desenvolvimento de deformidades, visto que a
estabilização da lesão neurológica interrompe o
retorno da inervação ao músculo antagonista
exercitado.
A prescrição da cadeira de rodas pode ser feita
pelo terapeuta ocupacional. De acordo com a
literatura, não deve ser prescrita cadeira de rodas
para pacientes quadriplégicos nesta etapa do
tratamento, pois passada a fase de choque
medular, o paciente apresentará melhora no
controle cervical e controle de tronco e
possivelmente poderá utilizar uma cadeira
recomendada para paraplégicos.
O paciente deve ser estimulado a realizar as
atividades básicas de vida diária (ABVD´s) ainda
nesta fase, quando possível. Caso necessário, o
profissional pode orientar manobras e propor
adaptações que facilitem o desempenho do
paciente nessas atividades.
Na reabilitação do paciente tetraplégico, o
terapeuta ocupacional deve priorizar a amplitude
de movimento das mãos do paciente, para facilitar
a preensão por tenodese (abertura passiva dos
dedos quando o punho é flexionado, e fechamento
dos mesmos quando o punho é estendido).
O profissional deve preocupar-se também com
os aspectos emocionais e psicossociais do
paciente. 'As limitações impostas pela condição
diminuem a exposição do organismo a
contingências de reforço positivas e aumentam a
possibilidade de sua exposição a contingências
aversivas, com repercussões importantes sobre as
relações
familiares,
afetivas,
sociais
e
ocupacionais' (KENNEDY et al., 2000 apud
MURTA & GUIMARÃES, 2007). O terapeuta
ocupacional, em conjunto com a equipe
multidisciplinar, deve oferecer apoio emocional ao
paciente e sua família, com a finalidade de
promover ajuste psicossocial de ambos.
Na fase ativa, o terapeuta ocupacional deve
planejar sua atuação a partir da realização de
avaliação que abranja aspectos referentes à
habilidades residuais e dificuldades do paciente,
graus de amplitudes articulares existentes,
presença ou ausência de espasticidade, graus de
força da musculatura chave ( classificação
neurológica da lesão medular de acordo com a
American Spinal Injury Association), e da
musculatura residual, qualidade da função
unimanual e bimanual, presença ou ausência de
sensibilidade, presença ou ausência de equilíbrio
estático e dinâmico de tronco, capacidade de
realização das atividades básicas de vida diária e
atividades instrumentais de vida diária (AIVD´s)aspectos clínicos do paciente, como a presença
ou ausência de dor central e nociceptiva, e
aspectos externos, como a necessidade de
adequação de cadeira de rodas e adaptações
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diversas para realização de ABVD´s e AIVD´s,
necessidade de adequação de ambiente
domiciliar, de trabalho e/ou lazer.
“Na fase de reabilitação o terapeuta
ocupacional deve ter como objetivo desenvolver o
melhor potencial funcional, visando a maior
independência possível para o paciente,
realizando mobilizações para relaxamento e
alongamento da coluna cervical, cintura escapular
e membros superiores; treino de equilíbrio de
tronco; treino para funcionalidade dos membros
superiores e fortalecimento da musculatura
remanescente.” (TEIXEIRA apud SPESSOTO &
REIS, 2005).
O paciente deve ser estimulado nesta fase a
permanecer sentado em posição ereta na cadeira
de rodas, mas o terapeuta deve atentar-se para o
possível aparecimento de úlceras de decúbito nas
proeminências isquiais, trocantéricas e sacrais.
Portanto, o tempo de permanência do indivíduo na
posição
sentada
deve
ser
aumentada
gradativamente.
O terapeuta ocupacional deve também orientar
o paciente na realização de transferências
funcionais, através de técnicas específicas. As
transferências são divididas em iniciais e
avançadas e são utilizadas tanto para pacientes
tetraplégicos quanto para pacientes paraplégicos.
Os programas de ABVD´s e AIVD´s devem ser
expandidos nesta etapa do tratamento, de tal
forma a possibilitar ao indivíduo maior
independência funcional em seu cotidiano. Estes
programas
devem
abranger
alimentação
independente, higiene oral e banho na parte
superior do corpo, cuidados com bexiga e
intestinos (como estimulação digital e aplicação de
dispositivo para coleta de urina) e vestuário dos
MMSS. Para tanto, pode ser necessário a
disponibilização de adaptações ou compensações
para realização dessas atividades, ainda que o
tratamento priorize capacitar o indivíduo a realizar
as atividades sem o uso de nenhum equipamento.
A comunicação deve também ser um item
trabalhado pelo terapeuta ocupacional. Lesões
altas podem prejudicar a comunicação do
indivíduo lesado medular, sendo assim necessário
o uso de adaptações para facilitar tal tarefa.
É competência do terapeuta ocupacional
avaliar o ambiente domiciliar, de trabalho e
quaisquer outros utilizados com freqüência pelo
paciente, a fim de propor adequações ambientais
que facilitem a mobilidade, acessibilidade e
segurança do indivíduo lesado medular. O
terapeuta deve ter conhecimento técnico quanto à
questão da acessibilidade, de acordo com a
Associação Brasileira de Normas Técnicas
(ABNT).
“O terapeuta ocupacional pode avaliar o nível
de motivação do paciente, sua inteligência
funcional, aptidões, atitudes, interesses e
aspirações vocacionais pessoais durante o
processo do programa de tratamento...” (ADLER,
2004), considerando que muitos pacientes não
conseguem realizar a atividade profissional que
exerciam anteriormente à lesão e necessitam
buscar novas experiências laborais.
Como já discutido anteriormente, o nível da
lesão
está
diretamente
relacionado
ao
comprometimento do desempenho ocupacional do
indivíduo lesado medular e a forma de tratamento.
Nas lesões altas de níveis C1 a C5, o tratamento
baseia-se na mobilização passiva, posicionamento
adequado e fortalecimento muscular dos MMSS,
confecções e treinamento do uso de adaptações.
Em lesões de nível neurológico C6 a C8 o
tratamento deve focar ainda o treino da função
manual, através do mecanismo de tenodese. O
quadro 1 especifica a função manual a ser
trabalhada, considerando o nível da lesão. Em
lesões de nível neurológico C7 e C8 o tratamento
deve englobar o treinamento das atividades
básicas e instrumentais de vida diária.
Quadro 1: Nível de lesão x funcionalidade de
membros
superiores
(SAURON,
F.
In:
CAVALCANTI & GALVÃO, 2007)
Nível
da
lesão
C4
C5
Músculochave ASIA
Movimentação
remanescente
Função manual
---------------Bíceps
Braquial
-------------------Abdução do
braço- Deltóide
Flexão do
antebraço
C5+ Extensão
do punho
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Preensão palmar e
pinça chave de
objetos leves
(pouca força),
através do
mecanismo de
tenodese
Preensão palmar e
pinça chave de
objetos leves por
tenodese, menos
eficaz, pela ação
dos extensores
dos dedos
Preensão palmar e
pinça-chave,
utilizando o
mecanismo de
tenodese para
aumentar a força
Todos os tipos de
preensão com
força, porém com
prejuízo na
destreza em
tarefas muito
“finas”
C6
Extensor
Radial do
Carpo
C7
Tríceps
Braquial
C6+ Extensão
do cotovelo,
Extensão dos
dedos
C8
Flexor
Profundo do
3º dedo
C7+ Extensão
dos dedos,
Flexão dos
dedos
T1
Adutor do 5º
dedo
C8+ Abdução
dos dedosInterósseos
Dorsais
Adução dos
dedosInterósseos
Palmares
Em lesões mais baixas, de T1 a L2, o
tratamento terapêutico ocupacional consiste no
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fortalecimento muscular global, treino de equilíbrio
de tronco, estimulação proprioceptiva, treino de
transferências, treino das atividades básicas e
instrumentais de vida diária e desenvolvimento de
atividades de socialização e reintegração do
indivíduo.
Estudo realizado por Mingaila & Krisciunas
(2005) no Departamento de Reabilitação do
Hospital Médico da Universidade de Kaunas,
sobre a intervenção terapêutica ocupacional
precoce em 136 pacientes com lesão medular
mostraram que todos os indivíduos participantes
da pesquisa apresentavam dificuldades em suas
atividades de independência funcional, e que o
nível de lesão medular teve maior influência sobre
o nível de independência dos pacientes com lesão
em nível cervical e não no nível tóraco-lombar.
Pillastrini et. al. (2008) desenvolveu um estudo
sobre independência funcional de indivíduos, no
Instituto de Reabilitação de Montecatone (Imola,
Itália), com 36 participantes do sexo masculino
com idade inferior a 60 anos e paraplegia
completa (ASIA-A) no nível tóraco-lombar,
divididos em dois grupos, experimental e controle,
onde o grupo experimental foi submetido a
reabilitação neuromotora e tratamento terapêutico
ocupacional, enquanto o grupo controle foi
submetido apenas a reabilitação neuromotora. A
pesquisa mostrou aumento da independência
funcional de indivíduos do grupo experimental
quando
comparados
ao
grupo
controle,
especialmente em atividades de transferência e
uso de cadeira de rodas. Pacientes solteiros
apresentaram
melhoras
significativas
se
comparados a pacientes casados.
Discussão
Analisando os resultados apresentados,
identificamos a importância da intervenção
terapêutica ocupacional junto ao indivíduo lesado
medular desde a fase aguda até a fase de
reabilitação. Na fase aguda, o foco terapêutico
está no correto posicionamento do paciente,
fortalecimento, manutenção e aumento da
amplitude de movimento articular dos membros
superiores, a fim de evitar deformidades e diminuir
o quadro álgico em decorrência da imobilização e
manutenção das funções motoras residuais. Em
pacientes com lesões altas, o tratamento
terapêutico ocupacional deve enfatizar o
treinamento da função manual.
Ainda na fase aguda, o profissional deve
também preocupar-se com a prescrição de
modelos adequados de cadeira de rodas para os
pacientes, ainda que não deva solicitar um modelo
permanente ao paciente tetraplégico, visto que a
melhora esperada de seu quadro clínico pode
possibilitar um modelo mais adequado. Além
disso, o terapeuta ocupacional deve iniciar a
promoção de máxima independência do indivíduo
na realização de suas ABVD´s e AIVD´s,
utilizando-se, quando necessário, de adaptações e
manobras facilitadoras.
Os resultados apontam ser de extrema
importância que o profissional, juntamente com
uma equipe especializada, atente-se para os
aspectos emocionais do paciente, principalmente
na fase aguda, buscando reajuste psicossocial do
paciente e da família do mesmo.
Na fase de reabilitação, o tratamento
terapêutico ocupacional visa a promoção de
equilíbrio
de
tronco,
mobilizações
para
relaxamento e alongamento da coluna cervical,
cintura escapular e membros superiores e
fortalecimento da musculatura remanescente do
paciente. Além disso, o terapeuta ocupacional
deve trabalhar o treinamento de transferências e
aprofundar o treinamento de ABVD´s e AIVD´s do
paciente, considerando aspectos relevantes como
a alimentação, higiene e vestuário. A comunicação
também deve ser prioridade no tratamento
terapêutico ocupacional, de tal forma a possibilitar
ao indivíduo portador de lesão medular a
capacidade de se comunicar e interagir
socialmente.
Cabe ao profissional reconhecer habilidades
residuais, interesses e potencial vocacional do
paciente, caso haja intenção por parte deste em
voltar ao mercado de trabalho. O terapeuta
ocupacional pode propor adequações que
permitam o retorno do paciente à sua atividade
profissional antiga ou pode reinserí-lo no mercado
de trabalho, procurando novos caminhos e
habilitando-o a novas experiências laborais.
O terapeuta ocupacional deve estar apto
também para identificar possíveis barreiras
arquitetônicas e dificuldades de acessibilidade ao
indivíduo dentro de seu ambiente domiciliar,
ambiente de trabalho ou de lazer e propor
adequações e modificações que facilitem sua
locomoção, promovam segurança e permitam
acessibilidade ao sujeito.
Apesar de ser evidente que a atuação do
terapeuta ocupacional é mais abrangente a
indivíduos com lesões neurológicas mais altas e
que pode oferecer melhora significativa de
independência funcional a tais indivíduos, os
resultados mostraram ser essencial também a
intervenção em indivíduos com lesões baixas.
Conclusão
A terapia ocupacional pode intervir junto ao
indivíduo lesado medular, desde a fase aguda até
a fase de reabilitação propriamente dita.
De acordo com as atividades exercidas pelo
terapeuta ocupacional citadas anteriormente,
evidencia-se que o tratamento terapêutico
ocupacional é de extrema importância para o
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indivíduo lesado medular, pois objetiva a
promoção do aumento de independência funcional
e conseqüente aumento da qualidade de vida
desses indivíduos.
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