Aceitabilidade de suplementação oral hipercalórica e
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DÉCIA DE ALMEIDA MARINHO FERNANDES LOPES ACEITABILIDADE DE SUPLEMENTAÇÃO ORAL HIPERCALÓRICA E HIPERPROTEICA EM PACIENTES ONCOLÓGICOS INTERNADOS EM UM HOSPITAL DE CARIDADE EM GUARAPUAVA-PR GUARAPUAVA 2009 DÉCIA DE ALMEIDA MARINHO FERNANDES LOPES ACEITABILIDADE DE SUPLEMENTAÇÃO ORAL HIPERCALÓRICA E HIPERPROTEICA EM PACIENTES ONCOLÓGICOS INTERNADOS EM UM HOSPITAL DE CARIDADE EM GUARAPUAVA-PR Trabalho de Conclusão de Curso a ser apresentado ao Departamento de Nutrição, da Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO), como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Nutrição. Orientadora: Professora Ms. Silvana Franco GUARAPUAVA 2009 2 ACEITABILIDADE DE SUPLEMENTAÇÃO ORAL HIPERCALÓRICA E HIPERPROTEICA EM PACIENTES ONCOLÓGICOS INTERNADOS EM UM HOSPITAL DE CARIDADE EM GUARAPUAVA-PR ACCEPTABILITY OF HYPER CALORIC AND HYPER PROTEIN ORAL SUPPLEMENTATION IN CANCER PATIENTS HOSPITALIZED IN A CHARITY HOSPITAL IN GUARAPUAVA – PR LOPES, Décia de Almeida Marinho Fernandes1 FRANCO, Silvana2 RESUMO Objetivo: Verificar a aceitabilidade de uma fórmula hipercalórica e hiperprotéica junto aos pacientes oncológicos de um hospital de caridade da cidade de Guarapuava, PR. Metodologia: Participaram do estudo 23 pacientes oncológicos com idade entre 20 e 80 anos, internados em tratamento cirúrgico, radioterápico e ou quimioterápico. Para diagnóstico do estado nutricional foi realizada avaliação antropométrica de peso, estatura e circunferência do braço. Para avaliar a aceitabilidade, ofereceu-se duas vezes ao dia suplementação nutricional intercalando sabores, aplicando em seguida o teste da escala hedônica com 5 categorias. A análise dos dados foi realizada por meio de estatística descritiva, com análise de média, desvio padrão e frequencias relativas. Resultados: As faixas etárias mais prevalente foram entre 41 e 60 anos. Segundo o IMC verificou-se grande quantidade de pacientes desnutridos o que também foi verificado com a análise da circunferência do braço 65,21%. As suplementações ofertadas aos pacientes obtiveram 91,3 % de aceitação, sendo 56,52% de “gostei”, 34, 78% de “gostei muitíssimo”. E 8,69% relataram “indiferente”, os outros valores da escala hedônica não foram relatados pelos participantes. Conclusão: Pode-se observar que a variação nos sabores e na cor da suplementação contribuíram para boa aceitabilidade e palatabilidade, mesmo naqueles pacientes em estado avançado da doença. Palavras Chave: Câncer, suplementação, aceitabilidade 1 Acadêmica do 4º ano do Curso de Nutrição da Universidade Estadual do Centro-Oeste. 2 Professora Mestre do Departamento de Nutrição da Universidade Estadual do Centro-Oeste. 3 ABSTRACT Objective: Check the acceptability of a hyper caloric and hyper protein formula along with cancer patients of a charity hospital in Guarapuava, PR. Methodology: Participated of the study 23 cancer patients between the ages of 20 and 80 years, hospitalized in surgery treatment, radiotherapy and/or chemotherapy. For diagnosis of nutritional status were realized anthropometric measurements of weight, height and arm circumference. To evaluate the acceptability, it was offered a nutritional supplementation twice a day, inserting flavors, applying after a test of the hedonic scale with 5 categories. Data analyses were realized using descriptive statistic, with analysis of average, standard deviation and relative frequencies. Results: The most prevalent group was the one between 41 and 60 years. According to the BMI, it was verified significant amount of malnourished patients, what was also possible to see in an analysis of arm circumference. The supplementation offered to the patients got 91.3% of acceptance, in those, 56.52% "liked", 34, 78% "extremely liked" and 8.69% of "indifferent", the other values of the hedonic scale were not reported by participants. Conclusion: It can be observed that the variation in flavor and color of supplementation contributed to good acceptability and palatability, even in patients with advanced stage of disease. Keywords: Cancer, supplementation, acceptability INTRODUÇÃO O câncer é reconhecido como um problema de saúde pública, considerado como a segunda causa de morte no Brasil e que vem apresentando um aumento significativo na sua incidência nas últimas décadas1. Caracteriza-se pela replicação de células anormais até a formação de uma massa de tecido denominada tumor. Quando este é identificado como maligno, interfere nas funções orgânicas e desvia o alimento e o suprimento sanguíneo de células normais2. O desenvolvimento das formas mais comuns de câncer resulta da interação entre fatores endógenos e ambientais, sendo o mais notável desses fatores a dieta. É uma doença que leva seus portadores a uma elevada desnutrição pela perda ponderal. Esse quadro apresenta uma incidência entre 30% a 50% dos casos identificados, sendo conhecido como caquexia e tendo como características principais a anorexia, a perda tecidual e atrofia da musculatura esquelética3. É importante salientar que a supressão do paladar é mais severa após tratamento radioterápico na região orofaringe, e pacientes em quimioterapia referem sensação de gosto metálico na boca4. Segundo Ferreira5, as aversões alimentares devido às alterações do paladar são associadas à diminuição dos níveis séricos de metais como zinco e níquel. 4 Uma outra hipótese para a presença das aversões alimentares adquiridas é o efeito das drogas anti-neoplásicas sobre o funcionamento das células sensoriais de paladar. Em indivíduos normais o turnover das células sensoriais do paladar é realizado continuamente e novas sinapses entre essas células e fibras nervosas acontecem permitindo o reconhecimento de sabores. Em pacientes submetidos ao tratamento anti-neoplásico, esse processo de renovação celular é diminuído durante o período em que a droga permanece ativa e isto pode reduzir a sensibilidade do paladar para alguns sabores6. Segundo Bergvist e Wengstrom7, o desconforto dessas sensações somado a fatores decorrentes delas, tais como deficiências nutricionais, alteração de peso, desidratação e desequilíbrio eletrolítico, podem ser causadores de um considerável impacto negativo na qualidade de vida desses pacientes, afetando o funcionamento físico, cognitivo, social, emocional e geral. Wayne et al.8 demonstram que a qualidade da alimentação após o diagnóstico da doença, afeta o funcionamento físico e mental dos pacientes e que aqueles com alimentação mais saudável apresentam melhores escores de qualidade de vida. Instituições e autores empenham-se em evidenciar a importância da terapia nutricional antes, durante e depois do tratamento do câncer. Ressaltam que as recomendações para estes pacientes são bastante específicas, muitas vezes diferindo das informações nutricionais usuais. As orientações enfatizam soluções para as dificuldades tipicamente vivenciadas por este grupo. A oferta de alimentos de alta densidade calórica e protéica, visando suplantar as barreiras da anorexia, saciedade alterada e altas demandas, sabores e temperos específicos no combate à disgeusia, aumento do consumo de líquidos contornando a xerostomia, são apenas alguns exemplos de orientações nutricionais9. A disgeusia ou simplesmente alteração do paladar, merece destaque, pois é registrada em 15-100% dos doentes com câncer e pode se manifestar na sensação de sabor metálico, sensibilidade ou insensibilidade ao doce, intolerância ao amargo. Mais que desconforto, este é um fenômeno capaz de comprometer a alimentação e a suplementação oral, pois as manifestações não se limitam à perda do sabor, chegando à verdadeira aversão por determinados alimentos9. O tipo de tratamento instituído pode apresentar influência no estado nutricional do indivíduo. Entre as modalidades de tratamento utilizadas, podem-se destacar os procedimentos cirúrgicos, a quimioterapia e a radioterapia. O procedimento cirúrgico está associado ao hipermetabolismo, à quebra de tecidos e à perda de proteínas. Estas alterações propiciam a diminuição do peso, a fadiga e a deterioração da capacidade funcional. O tratamento quimioterápico é tóxico, tanto para o tecido afetado pelo tumor, quanto para as 5 células sadias, que tem uma alta taxa de replicação, como os folículos capilares, mucosa oral, esofágica e gastrintestinal e sistema reprodutivo10-11. Os medicamentos podem afetar indiretamente a ingestão alimentar e a absorção, e provocar desconfortos no sistema digestório, como náuseas, vômitos, anorexia, dor abdominal, diarréia, febre, estomatite, mucosite, e aversão alimentar10. A radiação atinge as células tumorais e sadias. Os efeitos da radiação dependerão do tipo e da localização do tumor, duração e dose da radiação. Algumas consequências do tratamento podem contribuir para a diminuição da aceitabilidade alimentar, podendo se tomar como exemplo a astenia, a anorexia e o estresse emocional11. A desnutrição é muito prevalente no paciente oncológico e esta associada à diminuição da resposta ao tratamento especifico, à qualidade de vida e à mudança da auto-imagem, com maiores riscos de infecção pós-operatória e aumento da morbimortalidade. A causa da carência alimentar em pacientes com câncer é multifatorial e pode resultar de um efeito sistêmico do tumor, da sua localização ou do tratamento instituído12. Para a prevenção ou tratamento da desnutrição se faz necessária a intervenção nutricional nos pacientes, tendo como base um diagnóstico nutricional12. Dependendo do tipo histológico e do estágio do tumor, as pessoas portadoras de câncer podem ser hipermetabólicas, normometabólicas ou hipometabólicas. Alguns tumores apesar de hipometabólicos causam perda de peso e caquexia. Isso se deve ao fato de que as alterações do gasto energético parecem não ser o principal fator responsável pelo balanço energético negativo, e sim a diminuição da absorção de nutrientes e da ingestão alimentar pelo paciente com câncer13. A perda de peso significativa tem associação com a anorexia. A anorexia – perda espontânea e não intencional de apetite – é um dos sintomas mais comumente encontrados no câncer avançado. Resulta de alterações do paladar e olfato ou de mudanças na regulação hipotalâmica. A essa desnutrição grave acompanhada de anorexia e astenia se origina uma síndrome complexa e multifatorial, chamada caquexia14. A diferença mais importante entre desnutrição e caquexia do câncer é a preferência por mobilização de gordura poupando o músculo esquelético na desnutrição, enquanto na caquexia há igual mobilização de gordura e tecido muscular15. O comprometimento do sistema imune no câncer ocorre devido ao próprio tumor, à caquexia, à diminuída ingestão de alimentos, às possíveis complicações cirúrgicas e aos diferentes tipos de tratamentos. Com isso o estado nutricional fica suscetível a possíveis depleções e os sintomas gastrintestinais tendem a estimular a desnutrição2. 6 A administração oral de suplementos nutricionais industrializados é indicada quando o paciente é incapaz de ingerir suas necessidades calórico-protéicas através da dieta oral constituída de alimentos naturais16. Sendo a via oral sempre a primeira opção para a terapia nutricional, e os suplementos nutricionais orais podem ser de grande valia neste intento. Devendo ser especifico para esta população, testados pelo paciente, levando sempre em consideração os distúrbios característicos de paladar e as necessidades diferenciados9. A suplementação alimentar é o mais simples e menos agressivo método de aumentar a ingestão de nutrientes17. Pode reverter a desnutrição protéico-energética, restaurando a função imunológica e melhorando a tolerância ao tratamento em alguns tipos de tumores18. A intervenção com suplementos nutricionais orais pode interromper a desnutrição e pode minimizar as perdas nutricionais, melhorando a resposta ao tratamento anti-neoplásico. Oferecendo uma vantagem em termos de custo e a suplementação nutricional via oral também é preferencial pelo fato de ser mais fisiológica, não – invasiva e, sobretudo mais prazerosa aos pacientes por ter mais palatabilidade14. O uso da suplementação alimentar em pacientes oncológicos mostrou ganho ponderal, balanço nitrogenado positivo, melhora da função imunológica e do bem estar geral, tanto físico quanto psicológico, o que sugere que a resposta à terapia pode estar favorecida se o paciente estiver bem nutrido17. Porém o sucesso da suplementação depende da aceitação do produto e consequente adesão ao tratamento9. A aceitabilidade e a palatabilidade de um suplemento são fatores fundamentais em sua eficácia: sabor, textura e volume são particularmente importantes, o incomodo gerado pelo mesmo sabor muitas vezes diminui a capacidade de ingestão pelo paciente19. A percepção do sabor requer o estímulo de quimioreceptores específicos distribuídos nas papilas gustativas e de receptores olfativos na cavidade nasal. Não só isso, salivação adequada e vias neurológicas intactas também são pré-requisitos para viabilizar esta sensação. Os receptores gustativos possuem uma vida média de 10 dias, enquanto nos relacionados à olfação este período é de 30 dias. Caracterizam-se por serem de rápida proliferação, e assim consequentemente, suscetíveis à ação dos quimioterápicos. Cirurgias e radioterapia podem também provocar alterações no paladar, assim como outras drogas como antibióticos e opióides9. Sendo assim este trabalho objetivou analisar a aceitabilidade de uma fórmula hipercalórica e hiperprotéica capaz de auxiliar no aumento do aporte calórico diário dos pacientes participantes. 7 METODOLOGIA O estudo, de caráter transversal, foi realizado com pacientes internados na ala oncológica de um hospital de caridade na cidade de Guarapuava, Paraná. Os mesmos encontravam-se em tratamento pré e pós-cirúrgico, radioterápico e ou quimioterápico. Foram incluídos no estudo 23 pacientes com idade entre 20 a 80 anos. Os pacientes selecionados para o trabalho foram aqueles que deram entrada no hospital para internação na época da coleta de dados nos meses de junho e julho de 2009, e que se enquadraram nos termos de inclusão, ou seja, não serem diabéticos, não apresentarem quadros de diarréia, terem o estímulo de deglutição em condições saudáveis e estarem dispostos a participar da pesquisa. Foram excluídos pacientes internados na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), os pacientes com dieta via sonda nasogástrica ou nasoenteral, e os confinados ao leito em fase terminal da doença. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Estadual do Centro-Oeste – UNICENTRO (Anexo 1), sob o protocolo número 11041/2008, e pela direção do hospital de caridade. A coleta de dados teve início somente após os participantes terem sido esclarecidos sobre os objetivos da pesquisa e terem assinado o termo de consentimento livre esclarecido (TCLE) (Apêndice 1). A avaliação do perfil nutricional dos pacientes foi realizada utilizando-se parâmetros antropométricos, sendo eles o peso atual, a altura, e a circunferência do braço. O peso atual foi obtido no momento da avaliação, através da aferição em balança digital da marca Plenna®, com capacidade de 150 kg e precisão de 100g. A altura (m) foi referida pelo paciente ou estimada a partir da fórmula da altura do joelho segundo Chumlea20. O Índice de Massa Corporal (IMC) foi classificado segundo OMS21 para adultos e OPAS22 para idosos. A circunferência do braço (CB) foi aferida no ponto médio entre o acrômio e o olecrano utilizando-se uma fita métrica flexível e inextensível de 0,01 centímetros e o diagnóstico foi dado segundo Frisancho23. O instrumento para coleta de dados foi elaborado de acordo com os dados necessários para a execução do estudo (Apêndice 2). Os pacientes receberam suplementação hipercalórica e hiperprotéica, com 169 kcal em 150 ml, sendo oferecidas duas vezes intercalando dois sabores, pela manhã e a tarde, durante 1 dia. Para avaliação, utilizou-se um teste de aceitabilidade (Anexo 2) que foi realizado no leito do paciente e avaliado de acordo com escala hedônica de 5 categorias, sendo atribuídos 8 os seguintes valores: “desgostei muitíssimo”; “desgostei”; “indiferente”; “gostei; “gostei muitíssimo”, avaliando o sabor das suplementações, a opção do paciente foi relatada por ele e anotada pelo pesquisador. A suplementação oferecida apresentou dois sabores, morango e baunilha, que foram escolhidos por serem mais suaves, facilitando a modulação de sabores com a gelatina, sendo que os sabores da gelatina era relacionado com a cor do Nutren Active®, pêra, pêssego e abacaxi nas suplementações sabor baunilha, morango cereja e framboesa nas de sabor morango, para obtenção de uma formula visualmente agradável. Foram manipuladas no lactário do hospital pelos pesquisadores, as medidas foram padronizadas com 5g cada, independente do produto, pesadas em balança digital para alimentos da marca Plenna® com capacidade para 2 kg e precisão de 0,01g. Foram servidas aos pacientes em copos descartáveis com capacidade para 150 ml e canudos descartáveis individuais encapados. A suplementação foi elaborada a partir da homogeneização dos seguintes produtos, diluídos em 100 ml de água fervida: 4 medidas de leite em pó integral (20g); 2 medidas de Nutren Active® (10g); 1 medida de extrato se soja integral (5g); 1 medida de farinha láctea (5g) e 1 medida de gelatina (5g). A análise dos dados foi realizada por meio de estatística descritiva, com análise de média, desvio padrão e frequências relativas. Utilizando o programa Microsoft Office Excel® 2007. RESULTADOS E DISCUSSÃO De acordo com os critérios de inclusão e exclusão, participaram do estudo 23 pacientes com características descritas nas Tabelas 1 e 2 abaixo. A faixa etária de maior prevalência variou entre 41 e 60 anos. De acordo com o sexo da população pesquisada, 7 (30,43%) eram mulheres e 16 (69,57%) homens. Segundo o IMC, 8 (34,79%) pacientes apresentaram desnutrição, 9 (39,13%) eutrofia, 2 (8,69%) estavam sobrepeso e 4 (17,39%) em obesidade. Com relação à CB 15 (65,21%) dos pacientes estavam desnutridos e 8 (34,79%) eutróficos, como pode-se verificar na tabela 2 abaixo. Tabela 1- Faixa etária Idade 20-30 31-40 1 0 N 4,35 0 % 41-50 7 30,43 51-60 6 26,08 61-70 5 21,74 >71 4 17,39 Total 23 100 9 Tabela 2 – Diagnóstico nutricional através do IMC e Circunferência do braço Classificação IMC CB N % N 8 34,79 15 Desnutrição 9 39,13 8 Eutrofia 2 8,69 0 Sobrepeso 4 17,39 0 Obesidade Média e Desvio Padrão 22,36±6,20 25,80±5,21 % 65,21 34,79 0 0 Segundo Correia e Waitzberg24, pacientes que apresentam maior reserva adiposa, podem se recuperar com mais facilidade, pois com o hipermetabolismo apresentado pela doença é comum que ocorra a perda de peso, mas não evita que estes entrem em estado de desnutrição com tanta rapidez quanto aqueles pacientes que ao diagnosticar a doença já apresentam reservas energéticas baixas, ou seja, menor sobrevida. Entretanto alguns pacientes já apresentam níveis de desnutrição, e muitos sintomas que contribuem para que a mesma se agrave, o que pode ser minimizado com um aporte calórico e nutricional adequado. A população pesquisada apresentou 15 localizações diferentes para a doença conforme citado na Tabela 4 abaixo, dentre os quais boca, cérebro, cólon uterino, estômago, orofaringe, pênis, sangue e útero com 1 (4,35%) paciente por tipo de localização, cólon, próstata, pulmão e reto com 2 (8,70%) em cada caso, câncer de mama 3 (13,04%) e esôfago 4 (17,39%). Tabela 4- Descrição dos tipos de câncer encontrados na população estudada Tipo de câncer % N 4,35 1 Boca 4,35 1 Cérebro 8,70 2 Cólon 4,35 1 Cólon uterino 17,39 4 Esôfago 4,35 1 Estômago 13,04 3 Mama 4,35 1 Orofaringe 4,35 1 Pênis 8,70 2 Próstata 8,70 2 Pulmão 8,70 2 Reto 4,35 1 Sangue 4,35 1 Útero Total 100 23 Os pacientes com câncer em fase de tratamento (cirúrgico, químico ou radioterapia) podem apresentar uma ingestão de nutrientes inadequada, o que contribui para a diminuição do peso25. 10 Desta forma, tendo em vista a necessidade de um aporte energético maior para esses pacientes a suplementação utilizada na pesquisa contou com a fórmula descrita na tabela 5. Tabela 5 – Composição da suplementação ofertada Produtos CHO PTN LPD FIBRAS VIT. E 7,2 0,2 Leite em 10,4 pó integral (20g) 5,1 2,6 0,32 0,64 0,001 Nutren Active® (10g) 2,17 1 0,82 Extrato de 1,33 soja (5g) 4,42 0,47 Gelatina (5g) 3,8 0,6 0,3 0,1 Farinha láctea (5g) TOTAL 25,05 13,04 1,82 1,56 0,001 Zn - Ca 0,24 Fe - KCAL 72 0,002 0,089 0,002 34 - 0,013 - 23 - - - 20 - 0,013 - 20 0,002 0,355 0,002 169 Mcwhirter e Pennington26 relatam que pacientes com câncer demonstraram uma redução na perda de peso e sensação de bem-estar após o uso de suplementação alimentar. Esta fórmula apresenta quantidades significativas de macronutrientes que possibilitam ajudar no aumento da ingestão calórica diária de pacientes que não estão conseguindo se alimentar adequadamente por diferentes motivos, um dos motivos mais encontrados em pacientes oncológicos é a anorexia e a perda espontânea de apetite. Uma alimentação concentrada em calorias pode ser uma boa opção para a alimentação destes, sendo a suplementação uma forma de fácil manuseio e deglutição, podendo ser a escolha para suprir energias necessárias com intuito de prevenir a perda de peso. Além da variação entre morango e baunilha foi possível modular as fórmulas com diferentes sabores de gelatina, o que facilita a aceitação por não ser uma dieta monótona em sabor e cor. Esta também pode ser uma fórmula para alimentação domiciliar, pois, além de fácil manipulação não apresenta custo de mercado elevado, o que pode favorecer famílias de classes sociais diferentes. Pacientes com câncer podem frequentemente sofrer de constipação, má-absorção, obstrução do trato digestivo, dor e depressão. Em adição os efeitos adversos de radioterapia, quimioterapia e opiáceos, colaboram para diminuir a ingestão alimentar27. Entretanto em grande número de pacientes em fase avançada de câncer não há uma causa clínica óbvia para explicar a redução da ingestão de alimentos. O hipermetabolismo, 11 definido como uma elevação da energia gasta em repouso (gasto energético basal), talvez seja o aspecto primordial da caquexia, porém não no estado de simples jejum15. O gasto energético total envolve a energia gasta em repouso (aproximadamente 70%), energia gasta voluntariamente (aproximadamente 25%) e a energia gasta durante a digestão (5%). A energia gasta voluntariamente pode estar diminuída na caquexia28. Entretanto, é evidente a existência de um desequilíbrio entre a energia ingerida e a energia gasta, onde o alimento ingerido esta sendo relativamente inadequado para manter os requerimentos diários corporais. Este desequilíbrio é importante para o mecanismo da perda de peso e também para um possível guia para oferta em relação às necessidades nutricionais27. Anormalidades na boca e no tubo digestivo, resultantes do câncer e seu tratamento, podem interferir na ingestão alimentar. Alterações organolépticas (paladar, olfato) têm sido documentadas em pacientes com câncer. Alterações na capacidade de reconhecer e saborear alimentos doces ocorre em cerca de ⅓ dos pacientes, enquanto que os sabores amargo, azedo e salgado são menos freqüentemente afetados. A aversão específica a determinado alimento, desenvolvida por experiência anterior desagradável, pode ocorrer mais acentuadamente durante a quimioterapia28. O comprometimento tumoral direto do trato gastrintestinal (TGI) e de órgãos anexos pode dificultar e prejudicar a digestão, absorção de nutrientes e consequentemente levar a desnutrição e caquexia. Disfagia e odinofagia são mais encontradas em câncer de cabeça e pescoço e esôfago27. Sinais de saciedade provenientes do TGI ajudam a regular o apetite e a ingestão de alimentos. Saciedade precoce é uma característica presente em pacientes com caquexia no câncer, mesmo sem comprometimento direto do TGI. Isto pode estar associado ao aumento da atividade pró-inflamatória das citocinas (como a IL1-β) e o CRF (Fator central de liberação de corticotrofina), um potente sinal anorexígeno27. Tratamentos agressivos anti-câncer podem ser também a causa principal da má nutrição. Quimioterapia pode causar vômito, distensão abdominal, mucosite e cólica intestinal. Diversos agentes anti-neoplásicos, como fluouracil, adriamicina, metotrexate e cisplatina podem induzir graves complicações no TGI28. Kennedy e Diamond29 verificaram que a mucosite oral é o efeito colateral mais frequente no tratamento anti-neoplásico. A quimioterapia interfere no ciclo celular das células da mucosa alterando sua integridade, modificando a microbiota oral, quantidade e composição salivar e maturação epitelial. 12 Náuseas e vômitos aparecem como uma das maiores preocupações dos pacientes. Para êmese, são descritas três síndromes: a síndrome aguda (1-2h após o recebimento da quimioterapia); a tardia (9-18h após o recebimento da quimioterapia) e a síndrome antecipatória (antes de receber a quimioterapia). Como consequência os pacientes em quimioterapia apresentam dor, disfagia e anorexia29. O objetivo da terapia nutricional nos pacientes com câncer seria tentar prevenir ou interromper o estado de desnutrição consequente à caquexia da doença maligna. A intervenção precoce é essencial. A terapia nutricional pode ser utilizada como tratamento adjuvante durante a terapêutica anti-neoplásica, ou na forma de administração crônica de nutrientes em pacientes incapazes de manter ingestão autônoma adequada. Os nutrientes podem ser administrados por via oral, enteral ou parenteral30. Segundo Campos30 recomenda-se a utilização da via oral ou enteral sempre que o aparelho digestório estiver funcionando, para prevenir complicações infecciosas, isquêmicas e translocação bacteriana, devido ao jejum promovido pelo uso contínuo da nutrição parenteral. A suplementação oral é a primeira escolha para pacientes capazes de se alimentar por esta via, mas também necessita de cuidados dietéticos, devido a limitações do trato digestório. Grande parte dos suplementos utilizados, importantes quando a questão é ingestão inadequada, estão disponíveis comercialmente. A desvantagem de suplementos orais é a monotonia do sabor. Mesmo assim, eles podem ser úteis na nutrição domiciliar30. Na população cancerosa a disgeusia e diminuição da ingestão alimentar é uma realidade ainda mais frequente por causa da idade média avançada, que reduz a sensibilidade das papilas gustativas e torna o paciente mais seletivo e exigente nas suas escolhas, e dos efeitos específicos das enfermidades malignas. Realmente muitas distorções e percepções alteradas de sabor estão descritas no câncer, respondendo em parte pela síndrome da caquexia neoplásica31. Esta alteração no reconhecimento dos gostos pode ser precipitada pela própria doença e/ ou pelo seu tratamento. A quimioterapia e radioterapia não raramente agravam a situação, e uma conjuntura psicológica desfavorável repercute negativamente sobre tudo isto. As células tumorais secretam substâncias semelhantes a aminoácidos que respondem parcialmente por estas distorções, que se somam à progressão da doença31. A percepção do sabor requer o estímulo de quimiorreceptores específicos localizados nas papilas gustativas da língua, no palato e na garganta, além do envolvimento dos receptores olfativos na cavidade nasal. Não só isso, a salivação adequada e vias neurológicas intactas também são pré-requisitos para viabilizar esta sensação9. 13 Os receptores gustativos são específicos para 5 sabores básicos: doce, salgado, amargo e ácido, além do gosto umami, que pode ser traduzido do japonês como delicioso ou saboroso, e que responde bem à presença de aminoácidos. Os receptores gustativos possuem uma vida média de 10 dias, enquanto nos relacionados à olfação este período é de 30 dias. Caracterizam-se por serem de rápida proliferação, e assim consequentemente, suscetíveis à ação dos quimioterápicos. Cirurgias e radioterapia podem também provocar alterações no paladar, assim como outras drogas como antibióticos e opióides. Estas alterações podem ocorrer durante a quimioterapia e perdurarem por horas, dias, semanas ou meses. Os pacientes relatam uma série de distorções, como textura semelhante à papelão ou areia, ou alimentos extremamente salgados, doces, azedos e amargos9. A radioterapia na região da cabeça e pescoço pode danificar os próprios receptores ou as fibras nervosas. Além disso, a xerostomia resultante pode também interferir negativamente neste processo31. A suplementação ofertada aos pacientes obteve 91,3 % de aceitação, sendo 56,52% de “gostei”, 34, 78% de “gostei muitíssimo”. E 8,69 relataram “indiferente”, os outros valores da escala hedônica não foram relatados pelos participantes, de acordo com o relatado no Gráfico 1. Com esse resultado pode se afirmar que a suplementação foi bem aceita pelos participantes, contando com sabores e cores agradáveis, devido à possibilidade de variação da fórmula oferecida. A escala hedônica avalia o quanto o provador gostou ou desgostou de uma determinada amostra. É largamente utilizada, desde que foi desenvolvida por Peryam e Pilgrim em 1957, para análise de preferência e aceitabilidade, para provadores não treinados. A forma geral da escala pode contar com ate 9 valores. A analise sensorial foi definida como uma disciplina cientifica usada para medir, analisar, interpretar reações das características dos alimentos e dos materiais: como são percebidas pelos órgãos da visão, olfação, tato, audição e gustação32. As informações provenientes das cinco vias sensoriais são detectadas no cérebro simultaneamente e há sempre interações e associações psicológicas. Há associações entre cor e temperatura, textura e gosto, cor e odor, etc. há diferenças na sensibilidade individual para gostos, formas, luzes, odores, de modo que cada um de nós apresentado com um quadro global único no mundo. Esta variabilidade é reforçada um pouco pela educação, pelo nível social, pela estrutura cultural e pela personalidade33. 14 Gráfico 1- Resultados obtidos através da Escala Hedônica Desgostei muitíssimo Desgostei Indiferente Gostei Gostei muitíssimo A boa aceitabilidade do produto é de extrema importância, já que esses pacientes necessitam de um aporte calórico melhorado. E a fórmula testada pode contribuir no combate a desnutrição dessa população. Alguns dos portadores da doença relataram gostar do sabor da fórmula, e apresentaram esforços para ingerir a suplementação, porém devido à localidade do tumor, algumas vezes a dor e a dificuldade de deglutir impediram que os pacientes ingerissem toda a quantidade ofertada, casos de câncer de boca, esôfago e orofaringe. Nesses casos a ingestão alimentar é ainda menor, pois além dos sintomas característicos do câncer causados pelo tratamento, como anorexia, disgeusia, náuseas, xerostomia entre outros, existe também a dor causada pelo local que o câncer afetou. Segundo Oliveira34 para pacientes em tratamento oncológico, a suplementação já pode ser iniciada quando o paciente encontra-se em desnutrição, ou se a ingestão via oral está diminuída por mais de 7 dias, e pode ser mantida durante todo o tratamento. Os benefícios sugeridos em decorrência da suplementação oral são o aumento do peso ou pelo menos redução de sua perda, diminuição da toxicidade gastrointestinal decorrente da quimioterapia e radioterapia, reforço da imunidade e melhora da qualidade de vida. Segundo o Guideline ESPEN em 2006 há forte recomendação para o uso de suplementação oral, pois além de promover aumento da ingestão de energia, proteína e micronutrientes, promove melhora e/ou manutenção do estado nutricional, reduzindo o risco de mortalidade naqueles pacientes desnutridos ou em risco para desnutrição35. Em metanálise realizada com 55 estudos, incluindo 9187 indivíduos, a suplementação oral demonstrou melhorar o estado nutricional e parece diminuir a mortalidade e complicações em desnutridos36. 15 A orientação nutricional, incluindo o estímulo ao consumo de suplementos nutricionais orais, é uma estratégia comumente utilizada para melhorar a ingestão oral e promover ganho de peso em pessoas com câncer. Arends e col, Guidelines ESPEN em 2006, recomendam o uso de suplemento nutricional oral em pacientes com câncer durante tratamento de radioterapia de cabeça e pescoço e regiões gastrintestinais, prevenindo perda de peso37. Existem vários tipos de suplementos nutricionais industrializados no mercado, que podem ser classificados em especializados ou padrão, sob forma de pó ou líquido pronto para beber, nutricionalmente completos ou incompletos (módulos). Além disso, apresentam variedade de sabores, sendo a maioria isenta de lactose devido à alta prevalência de intolerância à substancia, ou pelo fato dela estar diminuída em algumas patologias, e ainda específicas para determinadas doenças, como câncer e diabetes38. Deve-se observar a aceitação, pois alguns indivíduos podem interromper o seu uso por monotonia, rejeição ao sabor ou em decorrência das alterações do paladar causadas por alguns tratamentos e patologias. Nestas situações, a aplicação da técnica dietética para criar receitas e preparações com o suplemento pode estimular e melhorar a aceitação39. Como observou-se no presente estudo, que a mudança de sabor e cor da suplementação pode ter colaborado para melhor aceitação da fórmula, não sendo monótona, assim o paciente não se cansa da suplementação e o tratamento tende a ser mais efetivo. CONCLUSÃO Observa-se que a suplementação foi bem aceita pela maioria dos pacientes. O fornecimento de uma suplementação sensorialmente e visualmente agradável ao paladar contribui para obtenção de êxito no tratamento nutricional, apresentando boa palatabilidade e aceitabilidade, mesmo naqueles em estado avançado da doença e em tratamento agressivo, onde estudos mostram que a palatabilidade esta alterada. Sendo observada também a importância do auxílio do profissional de nutrição no acompanhamento de pacientes oncológicos, estando conscientes das necessidades e estágio da doença, assim como das preferências alimentares destes. 16 REFERÊNCIAS 1- Ulsenheimer A. et al. Perfil Nutricional de pacientes com câncer segundo diferentes indicadores de avaliação. Rev Bras de Nut clin. 2007; 22(4): 292-7. 2- Dias VM et al. O grau de interferência dos sintomas gastrintestinais no estado nutricional do paciente com câncer em tratamento quimioterápico. Rev Bras de Nut Clín. 2006; 21(2): 104-10. 3- Santos AFL, Ramos AM. Nutrição e Câncer. Rev Prát Hosp. Ano XV. n 50. Mar/Abr 2007. 4- Inadera H, Nagai S, Dong HY, Matsushima K. Molecular analysis of lipid-depleting factor in a colon-26-inoculated cancer cachexia model. Int J Cancer. 2002; 101(1): 3745. 5- Ferreira FO. Caquexia do câncer. In: Ilkemoi EHA, et al. Nutrição em oncologia. São Paulo: Tecmedd; 2003. p. 419-45. 6- Bertereche MV et al. 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São Paulo: Atheneu, 2005. p. 27-38. ANEXOS E APÊNDICES Anexo 1- Carta do Comitê de ética Anexo 2- Teste de Aceitabilidade ( )suplementação 1 ( )suplementação 2 ESCALA HEDÔNICA NUMÉRICA Assinalar a opção conforme a aceitabilidade do paciente: ( ) desgostei muitíssimo ( ) desgostei ( ) indiferente ( ) gostei ( ) gostei muitíssimo Comentários: Apêndice 1- Termo de consentimento livre e esclarecido Estamos realizando um trabalho cientifico para elaboração de uma pesquisa do curso de Nutrição da UNICENTRO, intitulado “Suplementação oral em pacientes oncológicos” e gostaríamos que o (a) senhor (a) participasse da mesma. O objetivo geral dessa pesquisa é verificar a aceitabilidade e a resposta à suplementação oral hipercalórica e hiperproteíca em pacientes adultos em tratamento oncológico (cirúrgico, quimioterápico e radioterápico), duas vezes ao dia. Caso você aceite participar dessa pesquisa será administrado duas fórmulas de suplementos hipercalóricos/hiperprotéicos aos pacientes, duas vezes ao dia, alternando as fórmulas e os sabores, verificando a aceitabilidade da suplementação através de escala hedônica numérica, aos pacientes internados no Hospital São Vicente de Paulo. Assim avaliando o quanto a suplementação ajuda no aporte energético dos pacientes que receberam as suplementações durante o dia. Para avaliar o estado nutricional serão utilizados métodos antropométricos, como a utilização de balança para aferição do peso, adipômetro para medir a porcentagem de gordura podendo sentir um pequeno belisco no braço, na barriga e nas costas, e logo depois poderá ficar uma pequena marca vermelha e uma fita métrica para aferir a circunferência do braço e circunferência da panturrilha. E para avaliar a contribuição calórica, será realizado dois recordatórios de 24 horas. Caso o (a) senhor (a) aceite participar dessa pesquisa gostaríamos que soubesse que: 1) Os dados coletados serão utilizados e apresentados na Universidade e poderão ser divulgados em trabalhos apresentados em eventos técnico-cientifico e publicações técnicas de área. 2) Na utilização e apresentação dos dados coletados, será preservado o anonimato dos participantes bem como da instituição. 3) Caso tenha interesse em desistir mesmo após o inicio da pesquisa, a qualquer momento o (a) senhor (a) poderá fazê-lo sem qualquer prejuízo ou ônus para você. 4) Para a participação, não será pago valor algum, pois ela é voluntária. 5) O (a) senhor (a) poderá ter acesso a todos os seus dados, a qualquer momento da pesquisa. Caso queira desistir a qualquer momento e para possíveis esclarecimentos, entrar em contato pelos telefones: (42) 3600-4311/ (42) 8801-2599/ (42) 99752-651 Eu, _________________________________________________________________ portador (a) do RG n° ____________________________, declaro estar ciente de que minha participação é voluntária e fui devidamente esclarecido (a) quanto aos objetivos e procedimentos dessa pesquisa. Data: __/__/__ _____________________________ Assinatura do responsável pelo participante ___________________________ Assinatura do participante _____________________________ Assinatura do pesquisador (a) Apêndice 2- Planilha de apoio Nome do Paciente: Idade: Gênero: Tipo de CA: Quarto/Leito: Peso Atual Altura IMC CB
