Recomendações para prevenção e o controle de - HUCFF

Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar CCIH – HUCFF -UFRJ
Recomendações para prevenção e o controle de enterobactérias
resistentes a carbapenens
Introdução
Enterobactérias resistentes a carbapenemens (ERC) se tornaram uma ameaça
no mundo, inclusive no HUCFF desde 2009. ERCs expressam sua resistência através da
produção de carbapenemases, tais como KPC ou metalobetalactamases, enzimas
capazes de inativar os carbapenens (imipenem, meropenem, ertapenem) além de
outros beta-lactâmicos de amplo espectro.
O risco de disseminação no ambiente hospitalar de bactérias multirresistentes
(MR) como ERC é grande, particularmente em pacientes invadidos e em uso de
antibiótico. Além disso, estes microrganismos podem sobreviver em superfícies,
mobiliário e equipamentos contaminados por longos períodos. A transmissão de
resistência entre bactérias ocorre através de plasmídeo, fragmento genético móvel e
transferível entre diferentes espécies, facilitando sua disseminação.
Finalizando, como não há expectativa de que a multirresistência bacteriana
possa ser controlada nos próximos anos, a principal arma deve ser a prevenção.
Quadro 1. Recomendações para prevenção da disseminação de enterobactérias
resistentes à carbapenens
Programa de vigilância clínico, microbiológico e epidemiológico a fim de identificar
portadores (rastreamento)
Precaução de contato para pacientes colonizados, infectados e em rastreamento
Fazer coorte geográfico e funcional para pacientes colonizados e infectados
Aumentar a adesão a higienização das mãos
Otimizar a limpeza dos equipamentos, mobiliário e meio ambiente
Limitar o uso de dispositivos invasivos e remover dispositivos desnecessários
Programa de uso racional de antimicrobianos otimizando a posologia, reduzindo
tempo de tratamento e suspendendo antibioticoterapia sem indicação
Educar os profissionais de saúde sobre medidas de prevenção
1. Identificação microbiológica de bactérias ERC
1.1. Rastreamento pelo Teste de susceptibilidade
O rastreamento começa com a detecção de resistência ao ertapenem. A produção de
carbapenemases por enterobactérias pode mostrar resistência variável aos
carbapenens no teste de susceptibilidade aos antimicrobianos (TSA). Será considerada
ERC toda enterobactéria cujo TSA evidencia resistência além do ertapenem, resistência
a meropenem e/ou imipenem. No caso de imipenem, as exceções são para Proteus sp.,
Providencia sp., Morganella sp., Enterobacter sp. e Serratia sp., que apresentam
mesmo em cepas selvagens baixa susceptibilidade a este carbapenem.
A resistência a carbapenens por enterobactérias não se deve exclusivamente a
produção de carbapenemases, a produção de outras beta-lactamases como ESBL e
AmpC associada a outros mecanismos de resistência como impermeabilidade
1
23 de Setembro 2014 CCIH –HUCFF - UFRJ
Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar CCIH – HUCFF -UFRJ
(deficiência de porina) podem produzir resistência variada a carbapenens. Entretanto,
neste caso apesar de serem chamadas de ERC, não serão tarjadas como ERC no
ProntHU. Estes pacientes com ERC não-carbapenemase ficam em precaução de
contato, no entanto, não há indicação de coorte ou rastreamento dos contactantes.
1.2. Confirmação da produção de carbapenemases
Testes complementares fenotípicos são realizados para detectar o tipo de enzima
beta-lactamase:
 Beta-lactamase Classe A: carbapenemase KPC e outras enzimas- teste
fenilborônico.
 Beta-lactamase Classe B: carbapenemases metalo-betalactamases- testes com
EDTA, ácido dipicolínico ou ácido 2-mercaptopropiónico
 Beta-lactamase classe C: AmpC não é carbapenemase- teste da cloxacilina. Esta
enzima pode dar teste fenilborônico falso positivo, dificultando a definição do
ERC.
 Beta-lactamase classe D: não há teste complementar fenotípico para sua
detecção através da bacteriologia clínica, até o momento. Apenas métodos de
biologia molecular confirmam sua presença (p. ex. carbapenamase OXA).
1.3. Biologia molecular
Detecção do gene de carbapenemase por biologia molecular, como por exemplo o blaKPC, bla-OXA 48 etc, poderá ser necessária para confirmar o mecanismo de resistência
e complementar a investigação epidemiológica.
2. Critérios de rastreamento para ERC na admissão hospitalar de paciente transferido
ou com internação prévia em outra unidade de saúde
O paciente será rastreado quando no momento da admissão apresentar:
 História de transferência direta de outra unidade de saúde;
 Procedente da sua residência e que tenha história de internação hospitalar nos
últimos 03 meses com permanência > 72h;
 Relato de internação em UTI, independente do tempo de permanência neste
tipo de unidade;
 Além dos fatores acima incluindo pelo menos 03 pontos dos critérios do
quadro 2:
2
23 de Setembro 2014 CCIH –HUCFF - UFRJ
Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar CCIH – HUCFF -UFRJ
Quadro 2- Critérios para rastreamento de ERC na admissão de paciente transferido
ou com internação prévia em outra unidade hospitalar
Critérios
Pontuação
Restrito ao leito, sem capacidade de autohigienização e autoalimentação
Durante a internação anterior apresentava dispositivos invasivos:
drenos, CVC, TOT ou traqueostomia
Presença de ferida cirúrgica abdominal não fechada ou ostomias do
trato gastrointestinal
Úlcera por pressão > estágio III
Uso de antimicrobianos > 24h (exceto carbapenemens)
Uso de carbapenens > 24h
Cateterismo vesical *, nefrostomia, ureterostomia ou cistostomia
1
1
1
1
1
2
3
CVC- cateter vascular central, TOT- tubo orotraqueal.
*exceção: auto-cateterismo domiciliar não conta como critério.
3. Coleta de amostras microbiológicas para detecção de colonização na admissão
hospitalar de paciente transferido e em contactantes
O rastreamento de pacientes na admissão hospitalar e pacientes que foram
contactantes de caso ERC + é realizado pela coleta de:
Swab retal
Urina
Swab
ostomias,
feridas
02 swabs retais consecutivos com intervalos de 24h
(exceto final de semana)
01 amostra de urina vesical
01 amostra de urina pela nefrostomia quando
presente
01 amostra coletada de cada local: feridas
abdominais, dreno abdominal e/ou via biliar, quando
presentes
2 swabs
2 urinas
1 swab
de cada
Exceções: a- Paciente com desvio de trânsito intestinal, substituir o swab retal por 02
swabs de ostomia. b- Paciente anúrico coletar 3 swabs retais.
c- Paciente neutropênico (< 500 neutrófilos/mm3) substituir swab retal por 02 swabs
perianais.
4. Medidas de precaução para o paciente com critérios de rastreamento:
4.1. Paciente deverá ser mantido em precaução de contato em qualquer setor de
internação até o fim do rastreamento e liberação pela CCIH;
4.2. Em caso de disseminação de ERC no mesmo setor (surto), poderá ser realizada
coorte:
3
23 de Setembro 2014 CCIH –HUCFF - UFRJ
Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar CCIH – HUCFF -UFRJ
4.3. Coorte
 Coorte geográfico: os casos suspeitos/contactantes permanecem em enfermaria
específica ou leitos específicos (separação física);
 Coorte funcional: há seleção de uma equipe assistencial exclusiva de enfermagem
e médico para os casos suspeitos/contactantes;
Na coorte geográfica e funcional, aonde ficam os pacientes ainda em rastreamento, a
implementação de precaução de contato universal para todos os pacientes pode ser
opcional uma vez que se respeite a regras de higiene de mãos e uso equipamento de
modo exclusivo para a unidade da coorte como estetoscópio, esfigmomanômetro, etc.
Profissionais de saúde fora do setor da coorte p. ex.: pareceristas, fonoaudiologia,
fisioterapia devem se paramentar e manter a precaução de contato durante o exame
do paciente.
5. Conduta com o caso confirmado de ERC (infecção ou colonização)
5.1. A CCIH notificará a equipe de enfermagem do posto de internação e médico
assistente para imediata adoção de precaução de contato.
5.2. A CCIH fará a sinalização eletrônica do paciente no ProntHU com tarja específica.
5.3. O paciente será transferido para quarto privativo (1 paciente por quarto) em
precaução de contato (no momento localizado no posto 9F) aonde funciona coorte
geográfico (separação física dos pacientes ERC positivos) e coorte funcional (equipe
assistencial de enfermagem e médico exclusivos).
5.4. A CCIH notificará o caso através de e-mail para a chefia imediata do serviço de
origem do caso positivo, DG, DMD, DEN e SAA, informando as medidas indicadas.
Indicação de internação em terapia intensiva
Pacientes com agravamento do quadro clínico e indicação de terapia intensiva podem
ser transferidos para a UTI. Se houver outros casos de ERC na UTI o paciente
transferido também deverá mantido preferencialmente em coorte.
7. Investigação de casos secundários (rastreamento de contactantes):
A procura de casos secundários é iniciada a partir da detecção de um novo caso de ERC
por colonização ou infecção.
Os contactantes devem preencher os critérios temporal e geográfico descritos abaixo:
7.1. O período contactante é de 07 dias anteriores à data de coleta do material
positivo do caso índice de ERC até a instalação da PC e/ou transferência do caso para
quarto privativo (ou coorte no caso de UTI).
7.2. Definição de contactantes:
7.2.1- Contactante UTI: todo paciente que esteve internado na unidade do caso ERC +
no período contactante definido acima.
7.2.2- Contactante enfermaria/outra unidade de internação: todo paciente que
esteve internado na mesma enfermaria do caso ERC + independente dos critérios de
risco e do tempo de permanência.
8. Bloqueio de novas admissões
A partir da identificação de um caso de ERC, novas admissões devem ser bloqueadas
na enfermaria de origem do caso positivo. No caso de disseminação de ERC na(s)
enfermaria(s), novas admissões podem ser suspensas no Posto até controle inicial do
4
23 de Setembro 2014 CCIH –HUCFF - UFRJ
Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar CCIH – HUCFF -UFRJ
surto. O mesmo poderá ser feito nas UTIs sendo as decisões discutidas conjuntamente
com a Chefia de serviço, DMD, DEN e DG.
A liberação para re-internação será feita após o rastreamento dos contactantes serem
finalizados e negativos. Nos casos de alta ou óbito dos contactantes antes do fim do
rastreamento, a liberação para re-internação também poderá ser liberada.
9 . Rastreamento semanal:
No setor que ocorreu disseminação (casos secundários) ou quando surge caso
autóctone de infecção por ERC detectado por espécimen clinico (p. ex. hemocultura),
rastreamento semanal poderá ser implementado por um período variável, uma vez
que pacientes de risco (restritos ao leito, invadidos em uso de antibiótico etc)
permaneçam internados no setor. Para as novas admissões nesse setor, pacientes com
> 72h de internação serão incluídos no rastreamento semanal quando completarem
3 pontos conforme critérios do quadro 2. Na ausência de pacientes de risco esta
vigilância poderá ser interrompida.
9.1. Coleta de material microbiológico no rastreamento semanal de ERC
Para o pacientes com critérios de rastreamento semanal coletar:
Swab retal
Urina
Swab
ostomias,
feridas
01 swab retal por semana
1 swab
01 amostra de urina vesical
01 amostra de urina pela nefrostomia quando
2 urinas
presente
01 amostra coletada de cada local: feridas
1 swab de
abdominais, dreno abdominal e/ou via biliar, quando cada
presentes
10. Re-admissão hospitalar de casos ERC positivos:
10.1. O paciente ERC possui sinalização específica no PRONTHU e deverá ser
encaminhado em precaução de contato para quarto privativo no posto 9F (ver
fluxograma).
11 . Re-admissão de casos contactantes de ERC positivo:
11.1. Paciente identificado como contactante de caso ERC positivo numa internação
anterior e que ainda não finalizou seu rastreamento microbiológico, ao ser readmitido
no hospital ficará em precaução de contato até liberação pela CCIH. Estes pacientes
permanecerão numa lista de contactantes por até 03 meses após sua alta.
10.2. Esta lista é elaborada e revisada periodicamente (a cada 03 meses) pela CCIH.
12. Recomendações gerais:
12.1. Paciente pode receber alta durante o rastreamento, finalizando o rastreamento
em caso de re-internação.
12.2. O cumprimento da norma NR32 da ANVISA 2005 sobre SEGURANÇA E SAÚDE NO
TRABALHO EM SERVIÇOS DE SAÚDE que proíbe o uso de adereços de mãos (anéis,
5
23 de Setembro 2014 CCIH –HUCFF - UFRJ
Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar CCIH – HUCFF -UFRJ
alianças, pulseiras, relógio de pulso etc) deve ser respeitado por todo profissional de
saúde envolvido na assistência.
12.3. No quarto ou leito do paciente portador de ERC, o kit básico para verificação dos
sinais vitais, composto de termômetro, estetoscópio e esfigmomanômetro deve estar
disponível para uso individual. Além da adesão pelo profissional de saúde ao uso de
luvas de procedimento e capote impermeável de manga longa como barreira
preventiva durante o manuseio do paciente ou seu mobiliário.
12.4. Na unidade com casos de ERC, antes e depois da paramentação é obrigatório a
higienização das mãos com antisséptico (álcool gel ou lavagem com clorexidina
detergente) para a manipulação do paciente ou seu mobiliário. UTIs e setor de
internação devem possuir dispensadores com álcool gel, pia para lavagem das mãos,
dispensadores com sabão líquido e papel toalha, assim como solução antisséptica de
clorexedina detergente como método mais indicado para controle de bactérias MR.
12.5. É fundamental a vigilância ativa pela equipe do SAA, SICC, enfermagem do setor
de admissão e equipe médica em relação à sinalização específica dos pacientes
tarjados para ERC/MR, ou com aqueles transferidos e com internação prévia e,
portanto, risco de caso novo para MR (checar fluxograma).
12.6. É de responsabilidade do médico, do enfermeiro e outros profissionais de saúde
avaliar os na admissão do paciente a sua procedência, história de internações prévias e
tratamentos em outras unidades como hemodiálise e procedimentos invasivos como
cateterismo vesical.
12.7. Todos os pacientes com transferência direta de outra unidade hospitalar, assim
como aqueles com história de internação nos últimos 3 meses, devem ser mantidos
em precaução de contato até a visita do profissional da CCIH, que vai definir a
indicação de rastreamento microbiológico e manutenção da precaução.
12.8. Havendo identificação de um novo isolamento de ERC pelo Laboratório de
Bacteriologia, nos finais de semana e feriados, o profissional do laboratório entrará em
contato com o posto de internação do paciente para a notificação da equipe de
plantão tomar as providências imediatas relativas à instalação de precaução de
contato e se confirmado ERC KPC/metalobetalactamase/OXA transferência para 9F.
12.9. O quarto do paciente ERC e da mesma forma o Box da UTI, devem estar
sinalizados com a placa de precaução por contato e munidos de Kit precaução.
12.10. A saída do paciente ERC do quarto deve ser restrita e bem programada para não
haver tempo desnecessário de espera. O transporte do paciente seguirá as mesmas
orientações para o controle de outros germes MR.
12.11. O paciente ERC positivo deve ter acesso a todos os exames complementares e
procedimentos necessários para seu tratamento, cabendo a equipe de saúde,
6
23 de Setembro 2014 CCIH –HUCFF - UFRJ
Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar CCIH – HUCFF -UFRJ
comunicar–se com os setores que vão atender o paciente visando cumprir as medidas
de precaução de contato.
12.12. A limpeza ou o reprocessamento dos artigos utilizados no paciente com ERC
não difere dos procedimentos rotineiros adotados para limpeza e desinfecção de
artigos de pacientes em precaução de contato por outras bactérias MR. A exceção
ocorre quando há co-infecção por Clostridium difficile bactéria formadora de esporos
que exige rotina diferenciada de desinfecção e esterilização.
12.13. A limpeza da unidade de internação, incluindo o mobiliário e acessórios
utilizados na assistência, deve ser diária e rigorosa, pois, funcionam como reservatório
de microrganismo e podem acarretar transmissão cruzada.
12.14. Atividades acadêmicas e a suspensão da internação hospitalar nas
enfermarias com disseminação de ERC
A presença de alunos da graduação, estagiários e o bloqueio de novas internações no
setor com disseminação de ERC serão decididos em conjunto com a DG, DMD, chefias
dos serviços e com as Faculdades.
13. Liberação da precaução de contato/coorte de caso ERC positivo
A reavaliação dos pacientes é atribuição da CCIH, que considera:
13.1. Paciente procedente da residência com melhora clinica referente à internação
anterior + ausência de internações no último ano: este paciente deverá ser rastreado
com 02 swabs retais e 01 urina. Após resultados negativos, o paciente será liberado da
precaução de contato e retirada a tarja no ProntHU.
13.2.
Pacientes que permanecem com ostomias, dispositivos invasivos (cateter
vesical, CVC, gastrotomia) e que estão restritos ao leito ou que não apresentam
melhora clinica relacionada a internação anterior, permanecem tarjados e em
precaução de contato, não sendo repetido o rastreamento microbiológico.
Referências
1- Munoz-Price LS1, Quinn JP. Deconstructing the infection control bundles for the
containment of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae. Curr Opin Infect Dis. 2013
Aug;26(4):378-87.
2- NOTA TÉCNICA Nº 1/2010 - Medidas para identificação, prevenção e controle de infecções
relacionadas à assistência à saúde por microrganismos multirresistentes.
3- NOTA TÉCNICA Nº 01/2013- Medidas de prevenção e controle de infecções por
enterobactérias multirresistentes.
4- Papadimitriou-Olivgeris M, Christofidou M, Fligou F, Bartzavali C, Vrettos T, Filos KS,
Marangos M, Anastassiou ED. The role of colonization pressure in the dissemination of
colistin or tigecycline resistant KPC - producing Klebsiella pneumoniae in critically ill
patients. Infection. 2014 Jul 10.
7
23 de Setembro 2014 CCIH –HUCFF - UFRJ
Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar CCIH – HUCFF -UFRJ
5- Lübbert C, Lippmann N, Busch T, Kaisers UX, Ducomble T, Eckmanns T, Rodloff. Long-term
carriage of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-2-producing K pneumoniae after a large
single-center outbreak in Germany. AC. Am J Infect Control. 2014 Apr;42(4):376-80.
6- Ben-David D1, Masarwa S, Adler A, Mishali H, Carmeli Y, Schwaber MJ. A national
intervention to prevent the spread of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae in Israeli
post-acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014 Jul;35(7):802-9.
7- Tumbarello M, Trecarichi EM, Tumietto F, Del Bono V, De Rosa FG, Bassetti M, Losito
AR, Tedeschi S, Saffioti C, Corcione S, Giannella M, Raffaelli F, Pagani N, Bartoletti M, Spanu
T, Marchese A, Cauda R, Viscoli C, Viale P. Predictive Models for Identification of
Hospitalized Patients Harboring KPC-Producing Klebsiella pneumoniae. Antimicrob Agents
Chemother. 2014 Jun;58(6):3514-20.
8
23 de Setembro 2014 CCIH –HUCFF - UFRJ