Sistema Hepatobiliar - Laboratório Central

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Volume
VALTER T. MOTTA
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
Sistema
Hepatobiliar
SISTEMA
HEPATOBILIAR
O
fígado humano é o órgão mais volumoso do
organismo. Consiste de dois lobos principais
que juntos pesam entre 1.200 e 1.600 g no adulto
normal. Está localizado logo abaixo do diafragma
no quadrante direito superior do abdome. Apres e n t a a b u n d a n t e s u p r i m e n t o s a n g ü í n e o p r o v e n iente de dois vasos: artéria hepática e veia portal.
A artéria hepática, uma ramificação da aorta, fo rnece o sangue oxigenado ao fígado. A veia portal
d r e n a o s a n g u e d o s i s t e m a d i g e s tório (estômago,
intestino delgado e grosso, pâncreas e baço) diretamente ao fígado. A importância fisiológica do
fluxo portal, é que todos os nutrientes provenie nt e s d a d i g e s t ã o d o s a l i m e n t o s n o s i s t e m a d i g e s tório, com exceção das gorduras, passam inicialmente pelo fígado antes de atingir a circulação
geral. No tecido hepático, estes vasos subdividemse em numerosas ramificações para formar uma
grande rede vascular.
O fígado possui uma estrutura anatômica
única. As células hepáticas estão em contato com
a circulação sangüínea de um lado e o canalículo
biliar do outro. Desse modo, cada célula hepática
(h epatócito) tem uma grande área em contato tanto
com um sistema nutriente proveniente dos sin u sóides (“capilares” da veia portal) e um sistema de
e s c o a mento, o canalículo biliar que transporta as
secreções e excreções dos hepatócitos. A bile é
um líquido viscoso produzido neste processo. Os
canalículos biliares se reunem para formar os
ductos que conduzem as secreções biliares ao
intestino delgado.
F I S I O LOGIA
HEPÁTICA
O f í g a d o a p r e s e n t a c e n t e n a s d e f u n ç õ e s c o n h e c idas, entre as quais citam-se: metabólicas, excretoras e secretoras, armazenamento, protetoras, circulatórias e coagulação sangüínea.
Atividade sintética. O fígado é o principal ó rgão com respeito à síntese de vários compostos
biológicos entre os quais proteínas, carboidratos e
lipídios.
A síntese e o metabolismo dos carboidratos estão centralizados no fígado. O glicogênio
é s in tetizado a partir da glicose provenie n t e d o s
carboidratos ingeridos e armazenados no fígado,
com posterior reconversão à glicose, quando
n e c e s s ária. Uma importante função também
localizada no fígado, é a gliconeogênese a partir
de aminoácidos e outros compostos. Além disso,
outras hexoses s ão convertidas em glicose pelas
células hepátic a s .
A maioria das proteínas plasmáticas são
s i n t etizadas no fígado. Entre elas estão a albumina, fibrinogênio, α-1 antitripsina, haptoglo bulina, transferrina, α-1 fetoprototeína, pro tro mbina e complemento C3 . No fígado, ocorre
também a desaminação do glutamato como a
prin cipal fonte de amônia, convertida posteriormente em uréia.
A síntese das lipoproteínas plasmáticas
VLDL e HDL, também como a conversão da
acetil-CoA em ácidos graxos, triglicerídios e
coles terol são realizadas no fígado. A gordura é
formada a partir de carboidratos no fígado a partir
de fontes dietéticas. Este órgão é o principal sitio
de remoção dos quilomícrons “remanescentes”,
também como do metabolismo ulterior do
colesterol a ácidos biliares.
A formação de corpos cetônicos ocorre,
quase exclusivamente, no fígado. Com o
incremento da gliconeogênese ocorre a redução do
oxaloacetato e do acetil CoA que não podem ser
convertidos o suficientemente rápido a citrato;
deste modo, o acetil CoA acumula e é
transformado em corpos cetônicos.
215
216
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
O local de armazenando das vitaminas
lipos solúveis (A, D, E e K) e várias vitaminas
hidro s solúveis como a B 12 é o fígado. Outra
função relacionada com as vitaminas é a
conversão do caroteno à vitamina A.
O fígado é a fonte de somatomedina e
a n g io tensina além da depuração metabólica de
outros hormônios. Como fonte de transferrina,
cerulo plasmina e metalotioneína, este órgão,
exerce papel fundamental no transporte, arma zenamento e metabolismo do ferro, cobre e outros
metais.
Muitas enzimas são sintetizadas pelas
células hepáticas, mas nem todas são úteis no
diagnóstico de desordens hepatobiliares. As
enzimas empregadas com freqüência são as
aminotransferases (transaminases), fosfatase
alcalina e γ-glutamil transferase.
Desintoxicação e metabolismo das drogas.
O mecanismo mais importante na atividade
desintoxicante é o sistema microssomial de metabolização das drogas. Este sistema é induzido por
vários compostos e é responsável por mecanismos
de desintoxicação (biotransformação) que incluem
oxidação, redução, hidrólise, hidroxilação, carb o xilação e demetilação, Estes mecanismos atuam na
c o n v e r s ã o d e c o m p o s t o s n o c i v o s o u p o u c o s o lú veis em substâncias menos tóxicas ou mais solú veis em água e, portanto, excretável pelo rim.
A conjugação com o ácido glicurônico,
glicina, ácido sulfúrico, glutamina, acetato,
cisteína e glutationa, converte substâncias insolúveis em formas solúveis passíveis de excreção
renal. Este mecanismo será descrito adiante.
Função excretora. O fígado secreta a bile, que
é composta de pigmentos biliares (fundamentalmente, ésteres da bilirrubina), ácidos e sais biliares, colesterol e outras substâncias extraídas do
sangue (alguns corantes, metais pesados, enzimas). Os ácidos biliares primários (ácido cólico e
o ácido quenodesoxicólico) são formados no fí g ado a partir do colesterol. Os ácidos biliares são
conjugados com a taurina ou glicina, formando os
sais biliares. Estes sais atingem os intestinos
quando a vesícula biliar contrai após cada refe ição. Aproximadamente 600 mL de bile é vertida
no duodeno cada dia, onde participa da digestão e
absorção dos lipídios. Quando os sais biliares
entram em contato com as bactérias do íleo e c ó lon, ocorre desidratação para produzir ácidos biliare s secundários (desoxicólico e litocólico) posteriormente absorvidos. Os ácidos biliares absorv idos atingem a circulação portal e retornam ao
fígado, onde são reconjugados e reexcretados
(circulação entero -hepática).
T ESTES
DE FUNÇÃO HEPÁTICA
Diferentes testes são utilizados para reconhecer a
disfunção hepática. Várias são as utilidades destes
testes:
§ Detectar anormalidades da função hepática.
§ Documentar anormalidades.
§ Determinar o tipo (ex.: colestase versus enfe rmidade hepatocelular) e o local (ex.: intrahepática versus extrahepática) da lesão.
§ Facilitar o prognóstico e o acompanhamento do
paciente com enfermidade hepática.
Estão disponíveis muitas provas laboratoriais
empregadas na avaliação das funções e doenças
hepáticas dentre as quais citam-s e :
Testes de bioquímicos de rotina
Alanina aminotransferase (ALT/TGP)
Albumina
Aspartato aminotransferase (AST/TGO)
Bilirrubina (conjugada e não-c o n j u g a d a )
Fosfatase alcalina
γ-Glutamil transferase (γ-GT)
Proteínas totais
Testes bioquímicos especiais
α-Fetoproteína
5’-Nucleotidase
Ácidos biliares séricos
Amônia
Ceruloplasmina
Ferro e ferritina sérica
Leucina aminopeptidase
Sistema hepatobiliar
Testes urinários
Bilirrubina urinária
Urobilinogênio urinário
Marcadores imunológicos das hepatites
por vírus
He p a t i t e A
A n t i-HAV (IgG) – A n t í g e n o c o n t r a o v í r u s
da hepatite A da subclasse IgG
A n t i-HAV (IgM) – Anticorpos contra o v í rus da hepatite A da subclasse IgM
Hepatite B
HBsAg – Antígeno de superfície do vírus B
da hepatite
HBeAg – A n t í g e n o “ e ” d o v í r u s B d a h e p atite
A n t i-HBe – A n t i c o r p o s c o n t r a o a n t í g e n o
“e” do vírus B da hepatite
A n t i-HBc (IgG) – A n t i c o r p o s c o n t r a o a n t í geno core do vírus B da hepatite, da sub classe IgG
A n t i-HBc (IgM) – Anticorpos contra o antígeno core do vírus B da hepatite, da sub classe IgM
A n t i-HBs – Anticorpos contra o antígeno de
superfície do vírus B da hepatite
Hepatite C
A n t i-HVC (IgG) –
rus C da hepatite,
Anti HCV (IgM) –
rus C da hepatite,
T e stes hematológicos
Hemograma completo
Contagem de reticulócitos
Estudo de enzimas eritrocitárias
Determinação de hemoglobinas anormais
Tempo de protrombina
Estudo dos fatores de coagulação
Testes de biologia molecular
Técnicas de hibridização
Reação em cadeia da polimerase (PCR)
Técnica de “Branched DNA”
D ESORDENS
METABÓLICAS
Além dos distúrbios diagnosticados pelos testes
específicos, os pacientes com doença hepática
severa podem apresentar:
§ Redução dos teores de uréia plasmática. Pela
deficiência na conversão hepática dos aminoácidos e NH 3 em uréia. Estas alterações ocorrem
nos estados avançados.
§ H i p o g l i c e m i a . Promovida pela redução da gliconeogênese, glicogenólise, ou ambas.
§ Frações lipídicas aumentadas. T o d a s a s f r aAnticorpos contra o v í da subclasse IgG
Anticorpos contra o v í da subclasse IgM
Hepatit e d e l t a
A n t i-HDV – Anticorpos contra o vírus D da
hepatite
HDVAg – A n t í g e n o d a h e p a t i t e D
Hepatite E
A n t i-HEV (IgG) – Anticorpos contra o vírus
E da hepatite, da subclasse IgG
A n t i-HEV (IgM) – Anticorpos contra o v í rus E da hepatite, da subclasse IgM
.
217
ções lipídicas estão aumentadas. Uma lipoproteína anormal que contém elevadas concentrações de fosfolipídios, a l i p o p r o t e í n a X , e s t á
presente no plasma da maioria dos casos de
colestase.
Bibliografia consultada
JOHNSON, J. P. Role of the stndard liver function tests in current
practice. Ann. Clin. Biochem., 26:463-71, 1989.
SMITH, A. F., BECKETT, G. J., WALKER, S. W., ERA, P. W. H.
Clinical biochemistry. 6 ed. London : Blackwell Science, 1998.
p. 110-23.
T H U N G , S . N . L i v e r d i s o r d e r s . Igaku -S h o i , 1 9 9 5 . 1 8 0 p .
ZUCKERMAN, A., THOMAS, H. C. Viral hepatitis:
S c i e n t i f i c b a s i s a n d c l i n i c a l m a n a g e m e n t . New York :
C h u rc h i l l L i v i n g s t o n e , 1 9 9 4 . 5 9 0 p .
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
218
B ILIRRUBINA
A
pós 120 dias de vida média, os glóbulos vermelhos “envelhecem” pelo esgotamento das
enzimas eritrocitárias. Sendo uma célula anucle ada não renova o seu estoque de enzimas e, portanto, o metabolismo da glicose diminui com redução na formação de ATP. Há, em conseqüência,
modificação da membrana e o glóbulo vermelho é
retido pelo macrófago do sistema retículo endotelial (baço, fígado e medula óssea) onde é destru í do. O ferro retorna ao plasma e se liga à tranferrina. A globina é degradada em seus aminoácidos
com posterior reutilização. A protoporfirina IX é
clivada para formar biliverdina que, por sua vez, é
reduzid a à bilirrubina, um tetrapirrol insolúvel em
água. Ao redor de 20% da bilirrubina é proveniente dos precursores dos eritrócitos destruídos na
medula óssea (eritropoiese não-efetiva), de outras
proteínas heme como a mioglobina, os citocromos
e a peroxidase.
p r o c e s s o d e conjugação transforma a molécula
n ã o -polar da bilirrubina em uma mistura p o lar/não-polar que atravessa as membranas celulares. Este derivado conjugado, solúvel em água, é
excretado do hepatócito na forma de bile e cons titui um dos pigmentos biliares. Devido a solubilidade em água, a bilirrubina conjugada é encon trada, em pequenas quantidades tanto no plasma
como na urina. A excreção da bilirrubina é a fase
limitante do processo.
Proteínas Heme
Protoporfirina
IX
COOH COOH
CH2
CH
H3C
CH3
CH2
CH2
CH2
CH2
CH2
CH
CH3
CH3
H
O
N
C
N
C
N
C
N
H
H
H
H
H
H
H
O
A
bilirrubina
n ã o -c o n j u g a d a
ou
b i l i r r u b i n a i n d i r e t a produzida no SRE é apolar e
insolúvel em água e é transportada para o fígado
via corrente circulatória ligada de maneira firme
mas revers í vel, à albumina.
A bilirrubina isolada da albumina entra na c élula hepática e, uma vez no citoplasma, se associa
às proteínas Y e Z – sendo a primeira (Y) a prin cipal transportadora do catíon da bilirrubina org ânica. O complexo bilirrubina-p r o t e í n a é e n t ã o
levando ao retículo endoplasmático, onde a enzima uridina difosfato glicuronil transferase
(UDPGT) catalisa a rápida conjugação da bilirru bina com o ácido UDP-glicurônico para produzir o
monoglicuronídio e o diglicuronídio da bilirrubina
(b i l i r r u b u n a c o n j u g a d a o u b i l i r r u b i n a d i r e t a ). O
Figura 14.1. Diagrama esquemático ilustrando a
formação de heme, sua incorporação nas proteínas
heme e o subsequente metabolismo à bilirrubina.
A bilirrubina conjugada é pouco absorvida pela
mucosa intestinal. No íleo terminal e intestino
grosso, o diglicuronídio da bilirrubina é hidrolizado para formar bilirrubina livre e ácido glicurô n ico. No cólon, a bilirrubina livre é reduzida pela
β-glicuronidase para formar urobilinogênios (v.
Sistema hepatobiliar
219
adiante). Estes compostos são oxidados com fo rmação de urobilinas e estercobilinas.
Quase toda a bilirrubina formada diariamente
no adulto normal (250 a 300 mg/d) é eliminada
nas fezes enquanto uma pequena quantidade é
excretada na urina
H IPERBILIRRUBINEMIA
A icterícia é a pigmentação amarela de pele, es clerótica e membranas mucosas, resultante d a
hiperbilirrubinemia. Torna-se evidente clinicamente quando as concentrações plasmáticas da
bilirrubina excedem 3,0 mg/dL, apesar de graus
menores terem significância clínica. A icterícia é
o sinal mais precoce de uma série de patologias
h e p á t i c a s e b iliares.
A medida da bilirrubina plasmática
fornece um índice quantitativo da severidade da
icterícia. Quando acompanhada de outros testes,
pode ser definida a causa da icterícia.
A concentração sérica da bilirrubina representa
um equilíbrio entre sua produção e a sua excreção;
os níveis podem estar elevados em conseqüência
da maior produção de bilirrubina ou da deficiência
na excreção hepática. A concentração é composta
da fração conjugada (direta) e da não-conjugada
(indireta).
Vários estados patofisioló gicos afetam
uma ou mais fases envolvidas na produção,
captação,
armazenamento,
metabolismo
e
excreção da bilirru bina. Dependendo da desordem,
a bilirrubina conjugada e/ou a bilirubina nãoconjugada,
são
responsáveis
pela
hiperbilirrubinemia.
Hiperbilirru b i n e m i a p r e d o m i n a n t e m e n t e
não-conjugada (indireta). A icterícia pré -h e pática resulta da presença excessiva de bilirrubina
n ã o -conjugada no sangue circulante, provo cando
maior oferta ao hepatócito que não conseg u e
c a p t á -la em velocidade compatível com sua pro dução, ocasionando icterícia. A bilirrubina nãoconjugada não é hidrossolúvel e está ligada à albumina não conseguindo ultrapassar a barreira
renal e, portanto, não é excretada na urina. Entretanto, dissolve-se rapidamente em ambientes ricos
Figura 14.2. Tipos e causas da hiperbilirrubinemia.
em lipídios e atravessa a barreira hematoencefá lica. Quando em níveis elevados tende a depositar
no tecido nervoso levando ao risco de lesão neu rológica provocando a síndrome de k e r n i c t e r u s
(do alemão: amare lo nuclear). A bilirrubina con jugada não sendo lipossolúvel, não causa kernicterus.
§ Icterícia fisiológica do recém-nascido. Como
existe pouca ou nenhuma atividade da UDPGT
no fígado do feto, há uma habilidade muito l imitada para a conjugação da bilirrubina. Po ris so, a bilirrubina isolada é transferida através
da placenta à circulação materna, onde é pro ces sada pelo fígado da mãe. Em crianças nas cidas a termo as concentrações de bilirrubina
220
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
no soro estão ao redor de 4 -6 mg/dL durante as
prime iras 48 h de vida extra -uterina, voltando,
es pontaneamente, ao normal em 7-10 dias. A
in cidência da hiperbilirrubinemia é muito
maior entre prematuros e neonatos de baixo
p e s o c o rporal. Crianças nascidas prematura mente atin gem uma concentração média de bilirrubina no soro entre 10-12 mg/dL, entre 5 e
6 dias de vida. As causas da hiperbilirrubinemia neonatal são: (a) produção excessiva de
bilirrubina, (b) transporte insuficiente de bilirrubina, (c) formação deficiente de bilirrubina,
(d) aco plamento inapropriado d e bilirrubina,
(e) circ u lação êntero -hepática. (f) eritropoiese
n ã o -efetiva (ex.: anemia perniciosa). A hiperbilirrubinemia é comumente encontrada em neo n atos podendo ser considerada na maioria dos
casos, fisiológica. Contudo, a bilirrubina pode
ser tóxi ca ao sistema nervoso central, merecendo cuidados, pois existe possibilidade de
sua origem ser patológica. Os critérios para a
definição da icterícia patológica no recém-nascido são:
mg/dL. Em neonatos, o excesso de hemólise é
provocado principalmente por excesso de h emólise (como a doença hemolítica causada por
sistema ABO ou Rh incompatível, esferocitose
hereditária, deficiência de glicose 6 -fosfato d esidrogenase e outras enzimopatias eritrocitárias) e que podem atingir concentrações acima
de 20 mg/dL de bilirrubina não-conjugada.
§ Síndrome de Crigler-Najjar, é uma desordem
hereditária autossômica recessiva rara causada
pela deficiência total (tipo I, muito raro) ou
parcial (tipo II) da enzima UDP-glicuronil
transferase. No tipo I os pacientes geralmente
morrem no primeiro ano de vida devido ao
kernicterus que é o acúmulo de bilirrubina nãoconjugada no cérebro e sistema nervoso. Os
p o u c o s q u e s o b r e v i v e m a e s t a f a s e d e s e n v o lvem k e r n i c t e r u s fatal na puberdade.
§ Síndrome de Gilbert, é uma condição hereditária relativamente comum (afeta até 7% da p o pulação), caracterizada pela redução em 2050% da atividade da UDP-glicuronil transfe rase ou por defeitos do transporte de membrana. Ela se manifesta comumente durante a
segunda ou terceira década de vida. Os indivíd u o s a fetados apresentam sintomas e queixas
vagas como fadiga, indis p o s i ç ã o o u d o r a b d o minal. Apresentam bilirrubinemia não-conju g a d a p e rsistente de até 3 mg/dL.
− Aumento nos níveis de bilirrubina sérica à
taxas de >5 mg/dL por dia.
− Bilirrubina sérica excedendo 12,9 mg/dL
em bebês nascidos a termo.
− Bilirrubina sérica excedendo 15 mg/dL em
bebês nascidos prematuramente.
− Valores da bilirrubina direta excedendo 1,5
mg/dL a qualquer momento.
− Persistência da icterícia após o décimo dia
de v ida em nascimentos a termo.
− Persistência da icterícia após duas semanas
de vida em prematuros.
§ Icterícia hemolítica (destruição excessiva de
hemácias circulantes). Pode ser devida à exp o sição a produtos químicos, reações hemolíticas
a n t í g e n o -anticorpo, enfermidades como o câncer e drogas. Em adultos o teor de bilirrubina
n ã o -conjugada dificilmente ultrapassa 5
Hiperbilirrubinemia predominantemente
conjugada (direta). Indica um comprometimento na captação, no armazenamento ou na excreção da bilirrubina. Assim, tanto a bilirrubina
conjugada como a não-conjugada são retidas, aparecendo em variadas concentrações no soro.
§
C o l e s t a s e i n t r a h e p á t i c a . Quando qualquer
porção da árvore biliar está bloqueada ou
anormalmente permeável, à passagem da bilirrubina e de todos os o utros componentes da
bile é reduzida; assim, estas substâncias são
retidas. Deste modo, as concentrações plasmáticas da bilirrubina conjugada, colesterol, γglutamil transferase (γ-GT), fosfatase alcalina
(FA) e ácidos biliares estão aumentadas. Além
Sistema hepatobiliar
d i s s o, a obstrução da árvore biliar também
promove um aumento na síntese das enzimas
γ-GT e FA elevando seus teores no sangue.
Colestase induzida por drogas e hormônios esteróides e, ocasionalmente, a hepatite alcoólica
e hepatite viral aguda são causas de colestase
intra -h e p á t i c a . N e s t e s c a s o s , o s c a n a l í c u l o s
biliares e ductos de pequeno calibre são afetados, enquando os canais de maior diâmetro
permanecem normais. Níveis persistentemente
altos de bilirrubinemia indicam evolução des favorável. A evidência d e lesão e disfunção
hepatobiliar é geralmente proeminente e inclui
elevação das transaminases, tempo de protro mbina prolongado e hipoalbuminemia. As causas
mais comuns são:
− Associada com lesão estrutural hepática:
doença hepatocelular aguda (hepatite viral),
cirrose biliar primária (principalmnete em
mulheres com 40-60 anos e associada com
esteatorréia, xantomatose e hipertensão
portal) e colangite esclerosante (desordem
rara caracterizada por inflamação do trato
biliar que leva à fibrose).
− Não associada com lesão hepática: colestase
p ó s -operatória, nutrição parenteral, gravidez, esteróides e infecções sistêmicas.
§ Obstrução biliar extra -h e p á t i c a ,completa ou
parcial dos ductos biliares, produz concentrações séricas aumentadas de bilirrubina conju gada e s ão observadas no carcinoma da cabeça
de pâncreas, tumores dos ductos biliares ou
ampola de Vater; coledocolitíase; fibrose de
cabeça de pâncreas, coágulos sangüíneos, anomalias congênitas, pancreatites crônicas e processos inflamatórios na vizinhança, retenção de
cálculos biliares e estenose do ducto comum
secundário à lesão ductal após cirurgia.
§ C o l e s t a s e i n d u z i d a p o r d r o g a s , pode ser induzida pelos fenotiazínicos, anticoncepcionais
orais e a metiltestosterona. A eosinofilia pode
acompanhar este tipo d e icterícia.
221
§ Sídrome de Dubin-Johnson e síndrome de R o tor, são desordens hereditárias raras caracterizadas por hiperbilirrubinemia conjugada por
deficiência na excreção pela célula hepática
para os capilares biliares (bilirrubina total
atinge 2-5 mg/dL).
Hemoglobina
Sistema
retículo
endotelial
Heme
Bilirrubina
Bilirrubina
não-conjugada
Albumina
Plasma
Recaptação
Excreção
Bilirrubina
não-conjugada
Diglicuronídio
da bilirrubina
(conjugada)
Fígado
Urobilinogênio
(veia porta)
Rim
Bile
Bilirrubina
Conjugada
Urobilinogênio
Urinário
Intestino
Delgado
Ação Bacteriana
Urobilinogênio
Excreção fecal
Intestino
Grosso
Oxidação
Urobilina, estercobilina
§ Câncer hepático metastático.
Figura 14.3. Formação e metabolismo da bilirrubina e
sua excreção no intestino.
D ETERMINAÇÃO
DA BILIRRUBINA
P a c i e n t e . Permanecer em jejum por 8 h antes da
prova.
Amostra. Soro obtido em jejum e isento de h emólise e lipemia. Até a realização do teste (no
222
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
máximo 3 h após a colheita) o soro deve ser ma n tido no escuro. Conserva-se por uma semana no
escuro e refrigerado.
Interferências. Resultados falsamente elevados:
acetazolamida, ácido ascórbico, anticoncepcionais
orais, antimaláricos, aspirina, bitartarato de adrenalina, carmustina, clindamicina, cloridrato de
cloroquina, cloridrato de clorpromazina, colinérgicos, corantes radiográficos, dextrano, dicumarol, diuréticos tiazídicos, etanol, fenilbutazona,
fenotiazinas, ferro, floxuridina, flurazepam, fo s fato de cloroquina, fosfato de primaquina, imipramina, isoniazida, levodopa, metanol, metild o pa, niacina, novobiocina sódica, penicilina,
p ro tamina, rifampina, sulfato de estreptomicina,
sulfato de morfina, sulfonamidas, quinidinas, t etraciclinas, teofilina. Resultados falsamente reduzidos: barbitúricos, cafeína, citrato, cloro, cort icoesteróides, dicofano, etano, fenobarbital, penicilina, salicilatos, sulfonamidas, tioridazina, tetaciclinas, vitamina A e uréia.
Métodos. A bilirrubina foi detectada pela primeira vez em 1883 por Erlich, em reação com o
ácido sulfanílico diazotado, em amostras de urina.
Van den Bergh e Snapper demonstraram a pre sença de bilirrubina no soro sangüíneo pelo emprego do diazo -reagente de Erlich e álcool como
acelerador.
Os métodos existentes determinam a fração que
produz cor com a reação de Van den Bergh em
s o l u ç ã o a q u o s a ( b i l i r r u b i n a d i r e t a ), enquanto a
fração que desenvolve cor com o álcool é chamada
bilirru b i n a i n d i r e t a . A reação direta ocorre com a
bilirrubina conjugada (mono e diglicuronídio da
bilirrubina) solúvel em água. Por outro lado, a
reação indireta se processa com a bilirrubina nãoconjugada, insolúvel em água, mas que se dissolve
em álcool para acoplar o reagente diazo. A bilirrubina total compreende a soma das frações con jugada e não-conjugada.
Malloy e Evelyn. Propuseram o uso de metanol
a 50% para evitar a precipitação das proteínas.
Jendrassik e Grof. Em 1938, desenvolveram
um método com o u s o d e c a f e í n a -benzoato-acetato
para acelerar a reação azo -acoplada. Na maioria
dos laboratórios clínicos são empregados alguma
modificação de um destes dois métodos: MalloyEvelyn ou Jendrassik-Grof. O método de Jendra s sik e Grof é um pouco mais complexo mas apresenta algumas vantagens sobre o de Malloy e
Evelyn: (a) é sensível às variações de pH; (b) não
é afetado pela modificação da concentração pro téica da amostra; (c) apresenta uma sensibilidade
óptica adequada mesmo em baixas concentrações
de bilirrubina; (d) apresenta turvação mínima e
um branco de soro relativamente constante e (e)
não é afetado pela concentração da hemoglobina
abaixo de 750 mg/dL.
Espectrofotometria direta. A análise da bilirrubina sérica também é realizada por técnica es p e c t rofotométrica, pela diluição da amostra em
uma solução tampão. Este método direto é satis fatório na avaliação da icterícia do recém-nascido
cujo soro não contém, ainda, lipocromos amarelos
interferentes. Amostras de pacientes com idade
superior a um mês devem ser submetidas às re ações convencionais colorimétricas. Outras fontes
de erro neste método são: a hemólise e turvação,
parcialmente corrigidas pela medida em um segundo comprimento de onda. Infelizmente, este
método não apresenta uma padronização adeq u ada.
Enzimático. Recentemente, foi introduzida a
enzima b i l i r r u b i n a o x i d a s e na medida da bilirru bina. Esta enzima promove a oxidação da bilirru bina à biliverdina (incolor). A reação é monitorada pela redução da absorvância e apresenta
como vantagem a elevada especificidade da enzima pela bilirrubina.
Cromatografia líquida de alta performance
(HPLC). Estes métodos podem quantificar as várias frações da bilirrubina. Usado somente em
labo ratórios de pesquisa.
Sistema hepatobiliar
Valores de referência para a bilirrubina (mg/dL)
Idade
Total
Direta
Adultos e crianças > 1 ano
0,2-1,0
0-0,2
Recém-nascidos (> 24 h)
2-6
Recém-nascidos (> 48 h)
6-10
Recém-nascidos (3-5 dias)
4-8
Prematuros (acima de 24 h)
1-8
Prematuros (acima de 48 h)
6-12
Prematuros (3-5 dias)
10-14
-
U ROBILINOGÊNIO NA URINA E FEZES
Após secreção no intestino delgado, os glicuronídios da bilirrubina (bilirrubina conjugada) são
hidrolizados pela ação da β-glicuronidase hepát ica, das células epiteliais intestinais e das bactérias intestinais. A bilirrubina livre formada é então reduzida pela flora microbiana intestinal anaeró bica para produzir um grupo de tetrapirróis in c o lo res coletivamente chamados urobilinogênios
que reunem o ester c o b i l i n o g ê n i o , o mesobilinogên i o e o u r o b i l i n o g ê n i o . Mais de 20% dos urobilin o g ê n ios são reabsorvidos diariamente do intes tino e entram na circulação entero -h e p á t i c a . A
maior parte dos urobilinogênios reabsorvidos e
captados pelo fígado são reexcretados na bile;
somente 2-5% atingem a circulação geral e apare cem na urina (1 a 4 mg/24 h). No trato intestinal
baixo, os três urobilinogênios espontaneamente
oxidam e produzem os pigmentos biliares corres p o n d e n t e s , estercobilina, mesobilina e urobilina
q u e forn ecem aparência marron as fezes. Um indivíduo normal excreta 50-250 mg/d nas fezes.
Aproximadamente 50% da bilirrubina conjugada
excretada na bile é metabolizada em outros pro dutos diferentes dos urobilinogênios. A estrutura
detalhada destes metabólit os ainda não foi elucidada.
Qualquer processo patológico que aumenta as
concentrações do urobilinogênio no sistema digestório resulta em alterações da quantidade deste
composto excretado na urina:
§ Aumentos nas concentrações do urobilinogênio
na urina e n as fezes são encontradas nas condições onde ocorre elevada formação e excreção
223
da bilirrubina, por exemplo, icterícia hemolí t ica.
§ Concentrações reduzidas são encontradas nas
doenças hepáticas, obstruções intrahepáticas ou
extrahepáticas. Como os valores de referência
para o urobilinogênio urinário são de 0 -4 mg/d,
é óbvio que teores diminuídos são impossíveis
de serem detectados. O exame visual da
amostra fecal com urobilinogênio reduzido r evela cor cinza ou argila.
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224
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
A MÔNIA
A
amônia (NH 3 ) é produzida pela desaminação
oxidativa dos aminoácidos provenientes do
catabolismo protéico. Entretanto, parte da amônia
é absorvida do sistema digestório, onde é formada
pela degradação bacteriana das proteínas da dieta
e d e s d o b r a mento da uréia presente nas secreções
intestinais. Embora a amônia em baixas concen trações seja um metabólito normal no sangue, em
t e o r e s e l e v a d o s t o r n a -se neurotóxica. A maior
parte da mesma é detoxificada pelas células do
parênquima hepático numa substância não-tóxica,
a uréia, e nesta forma, excretada na urina. Parte da
amônia é incorporada, temporariamente, à glutamina. Os rins captam a glutamina do plasma e
formam amônia pela ação glutaminase. A amônia
assim produzida é excretada na urina.
Nas enfermidades hepáticas severas, a
amônia não é removida apropriadamente da
circulação e seus níveis sangüíneos se elevam.
Diferentemente de outras substâncias nitrogenadas
não protéicas, os teores plasmáticos de amônia
não dependem do funcionamento dos rins, mas da
função hepática e, portanto, a determinação deste
composto não tem utilidade na avaliação de
enfermidade renal. Esta prova avalia a capacidade
do fígado excretar e detoxificar.
H IPERAMONEMIA
As mais freqüentes condições clínicas on d e o s
teores de amônia sangüínea apresentam-se alterados são:
Enfermidade hepática severa:
§ A g u d a : hepatite viral fulminante, hepatite tóxica ou síndrome de Reye (enfermidade muitas
vezes fatal observada em crianças entre 2 e 13
anos de idade. O fígado apresenta infiltração
gordurosa e ocorre o desenvolvimento de encefalopatia em razão da ação tóxica do acúmulo
de amônia. Esta desordem metabólica é precedida, em geral, por infecção virótica do trato
respiratório).
§ C r ô n i c a : cirrose (estágios avançados).
§ Encefalopatia hepática (ou portossistêmica),
decorrente de doenças hepáticas agudas e crônicas. Pode ser precipitada por hemorragias
gastrointestinais que aumentam a produção de
amônia pela ação bacteriana sobre as proteínas
s a n g ü í n e a s n o c ó l o n q u e , s u b s eqüentemente,
aumentam os níveis de amônia arterial. Infelizmente, a correlação entre o grau de encefalo patia e amônia sangüínea não é consistente; a lguns pacientes com este distúrbio apresentam
teores normais de amonemia. Outras fatores
d e s e n c a d e a n t e s incluem excesso de proteínas
na dieta, constipação, drogas tranqüilizantes,
opióides, medicação hipnossedativa, infecções,
hipopotassemia, alcalose, disfunção hepatocelular progressiva, desidratação, diuréticos ou a
insuficiência renal.
§ S h u n t s p o r t o c a v a s, a amônia é removida do
sistema venoso portal e transformada em uréia
pelo fígado. Nos “shunts” portocavas ocorre
insuficiência de detoxificação dos produtos n itrogenados do sistema digestório; a amônia u ltrapassa o fígado por vias colaterais portossistêmicas. A desobstrução de um “shunt” port ocava pode ser avaliado medindo-se a amônia
antes e depois de uma dose de sais de amônio.
Defeitos congênitos de enzimas do ciclo
da uréia. São as principais causas de hiperamo nemia em crianças. Pacientes com estas desordens
apresentam retardo mental e problemas de comportamento.
Insuficiência cardíaca congestiva.
Infecções por microrganismos produtores
de uréia.
224
Sistema hepatobiliar
D ETERMINAÇÃO
DA AMÔNIA
P a c i e n t e . Permanecer em jejum e abster-s e d e
fumar d u r a n t e a s 8-10 h que antecedem a coleta.
Evitar estresse e exercício vigoroso durante vária s h o r a s a n t e s d o t e s t e .
Amostra. Plasma heparinizado (não usar amô nio -heparina) isento de hemólise. Colher o sangue
com o mínimo de estase. Após a coleta, os teo r e s
de amônia aumentam rapidamente por conta da
desaminação dos aminoácidos. O sangue deve ser
acondicionado em tubo vedado e colocado imediatamente em banho de gelo.
Interferências. Resultados falsamente elevados:
Fumo tanto do paciente como do flebotomista.
Dieta rica em proteínas.Terapia com valproato de
sódio.
Métodos. No sangue, a amônia e o íon amônio
estão presentes em equilíbrio dinâmico. Dentro
dos extremos de pH fisiológico a quase totalidade
deste conjunto está na forma de íon amônio. A
determinação da amônia no sangue compreende a
estimação das duas formas.
As principais dificuldades na avaliação da
amônia no sangue é sua baixa concentração, a
pouca estabilidade e a grande facilidade de con taminação da amostra. Os métodos empregados
nesta medida são classificados em quatro grupos:
(a) difusão, (b) troca iônica, (c) enzimático e (d)
eletrodo íon seletivo.
Difusão. O método de difusão apresenta duas
fases nas quais a amônia é, inicialmente, liberada
estequiometricamente mediante a adição de álcali
e, a seguir, capturado por uma solução ácida e
quantificada pot titulação, por nesselerização ou
pela reação de Berthelot. Estes métodos são demorados e apresentam pouca exatidão e precisão.
Troca iônica. Nos métodos de troca iônica, a
amônia é isolada por adsorção em resina fort emente catiônica (Dowex 50) seguida por eluição
pelo cloreto de sódio e medida pela reação de
Berthelot. Este método fornece resultados leve-
225
mente aumentados apesar de apresentar boa precisão e exatidão.
Enzimático. O método enzimático emprega a
enzima glutamato desidrogenase na reação da
amônia com o α-cetoglutarato em presença de
NADPH que se transforma em NADP + . Sob condições apropriadas, a redução da absorvância em
340 nm é proporcional à concentração da amônia.
O NADPH é a coenzima de eleição, pois é especí fica para a glutamato desidrogenase, não sendo
consumida em reações secundárias com substratos
endógenos, tais como, o piruvato. O ADP é adic ionado para estabilizar a enzima. Estes métodos
são precisos e exatos, além d e empregarem pequenos volumes de amostra.
Eletrodos íon seletivos. Os eletrodos medem as
alterações no pH após liberação de amônia da
amostra por alcalinização e difusão da mesma
através de uma membrana semipermeável. Este
método é específico e rápido, ent r e t a n t o , a d u rabilidade e estabilidade deste eletrodo tem limitado
o seu emprego.
Valores de referência para a amônia (µ
µ g/dL)
Adultos
14 a 49 (Método enzimátic o )
Bibliografia consultada
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226
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
D OENÇAS
HEPÁTICAS
H EPATITES
O termo h e p a t i t e refere -se genericamente ao pro cesso inflamatório do fígado, com degeneração e
necrose dos hepatócitos que resulta na redução da
capacidade funcional do órgão. Estes processos
são causados por agentes infeciosos ou tóxicos.
Quando os agentes causadores estão associados
aos vírus que acometem principalmente o fígado,
emprega-se o termo h e p a t i t e v i r a l . Foram identificados vários agentes biológicos causadores de
hepatites virais, conhecidos como hepatite por
vírus A (HAV), hepatite por vírus B (HBV), h epatite por vírus C (HCV), hepatite por vírus delta
(HDV) e hepatite por vírus E (HEV).
Recentemente foram descobertos três diferentes
vírus potencialmente envolvidos com hepatites em
humanos: vírus da hepatite G (GBV-C), vírus TT
(TTV) e vírus SEN (SEN -V).
O tecido hepático é também afetado por outros
vírus como o citomegalovírus (CMV), de Epstein Barr (EBV), da rubéola, da febre amarela,
C o x s a c k i e , d o s arampo e da varicela, mas estes
não acometem o fígado de forma primária.
Em menos de 1% dos casos de hepatite
viral aguda ocorre uma necrose hepática maciça,
le v a n do a uma condição dramática e, com
freqüência, fatal, denominada insuficiência
h e p á t i c a f u l mi n a n t e .
A hepatite é dividida em tipos agudo e
crônico, com base em critérios clínicos e
patológic o s .
A h e p a t i t e a g u d a implica uma condição
com menos de seis meses de duração, culminando
numa resolução completa da lesão hepática com
retorno da função e estrutura normais do hepató cito ou numa evolução rápida da lesão aguda para
necrose extensa e morte.
A h e p a t i t e c r ô n i c a é definida como um
pro ces so inflamatório persistente no fígado com
d u ração superior a seis meses.
H EPATITE
POR VÍRUS
A (HAV)
A hepatite por vírus A é causada por um vírus da
familia p i c o r n a v i r i d a e (hepatovírus) de diâmetro
pequeno e esférico contendo somente um filamento de RNA. O vírus replica no hepatócito e é
excretado através da bile para o sistema digestó rio. Partículas de HAV são muitas vezes encontradas nas fezes de pacientes com a doença aguda,
sendo a rota de transmissão (via fecal-oral).
A infecção pelo HAV está muitas vezes
a s s o c iada à falta de higiene pessoal, a água
contaminada ou a deficiências no saneamento
básico. Apesar do vírus ser também transmitido
por via parenteral (raramente), considera -s e o
contato pessoal direto como o principal infectador
e propagador da d o ença.
A hepatite A tem um período de incubação
de 2 a 7 semanas após a infecção. A presença de
a n t i -HVA (IgM) (anticorpos contra o vírus A da
h e p a tite da subclasse IgM) é a primeira resposta à
infecção e persiste por um período de 4 meses ou
mais. O a n t i -HAV (IgG) ( a n t i c o r p o s c o n t r a o v í rus A da hepatite da subclasse IgG) aparece logo
a p ó s a d e t e c ç ã o d o a n t i-HAV (IgM). O anti-HAV
(IgG) persiste em quantidades mensuráveis por
toda a vida e confere imunidade contra a doença.
O quadro clínico da HAV é moderado e
não específico, muitas vezes semelhante ao estado
gripal com pouca febre, náusea, vômito e dores
musculares que podem ocorrer durante o seu período prodrômico. A ic terícia é encontrada com
freqüência. Em geral, crianças apresentam sinto mas mais brandos do que em adultos. A maioria
das infecções são agudas com completa recuperação entre 3 a 4 meses. As complicações são raras e
não há exemplos de hepatite crônica associada
com infecções pelo HAV. Os resultados laborato riais anormais são o aumento da bilirrubina total
226
Sistema hepatobiliar
com elevações simultâneas da bilirrubina conju g ada e da não conjugada, além do aumento das
aminotransferases (transaminases) séricas.
H EPATITE
POR VÍRUS
B (HBV)
A hepatite por vírus B (HBV) é uma enfermidade
mais séria do que a hepatite A e pode estar associada com complicações a longo prazo. O vírus B
replica no hepatócito e é liberado do fígado para a
circulação periférica. O HBV está presente no
sangue de indivíduos infectados tanto na fase
a g u da da doença, como na recuperação e nas formas crônicas.
O DNA do vírus responsável pela hepatite B é
constituído por DNA filamento duplo parcial e
filamento duplo simples. A partícula HBV completa (da família H e p a d n a v i r i d a e ) , chamada “partícula de Dane”, tem aproximadamente 42 nm de
diâmetro circundada por uma camada envelopante
e um denso núcleo interno. O material do envelo pe é composto de lipídios e proteínas e pode ser
e n c o n t rado na circulação, como cobertura na
part í cula de Dane, como filamentos incompletos
ou como esferas do material envelopante. O
determinante antigênico é o antígeno de superfície
d o v í r u s B d a h e p a t i t e ( H B s A g ) no soro em quase
t o d o s o s c a s o s d e i n f e c ç ã o por HBV aguda ou
crônica. A substância nuclear é coberta com a
material do envelope antes de ser excretada no
sangue. O núcleo da partícula de “core” viral é
composta de DNA, DNA polimerase e substâncias
relacionadas e também pelo a n t í g e n o “ c o r e ” d o
vírus B d a h e p a t i t e ( H B c A g ) e pelo antígeno “e”
d o v í r u s B d a h e p a t i t e (HBeAg). Estes dois últ imos são detectados no soro, quando há reduplic ação virótica ativa.
A transmissão do HBV é por transfusão
s an güínea, punções com agulhas contaminadas,
c o n tato dire to com o sangue, secreções orgânicas,
via sexual ou de mãe infectada para o filho –
trans missão vertical. Indivíduos com especial
risco de contaminação pelo HBV são os usuários
d e d ro gas, funcionários de laboratório e bancos de
s an gue com contato freqüente com o sangue e seus
derivados, pacientes submetidos a hemodiálise,
227
hemofílicos, homosexuais e pessoas com muitos
parceiros sexuais.
A média de incubação é 6 a 8 semanas a
partir da exposição inicial ao HBV. Ainda no
período de incubação, a presença de HBsAg é
d e t e c t a d a n o s a n g u e . T o r n a -s e n ã o d e t e c t á v e l
sorologicamente nos pacientes com resolução da
infecção antes ou logo no início das manifestações
clínicas, razão pela qual não é útil como marcador
da infecção aguda. O HBsAg desaparece do
sangue em perí o do inferior a 6 meses. Quando o
HBsAg persiste após este período, geralmente a
evolução se dá para a forma crônica. Juntamente
com os sintomas clínicos aparece a icterícia,
aumento das amin o transferases (transaminases)
s e g u i d o d o a p a r e c imento do a n t i -HBc (anticorpos
contra o antígeno “core” do vírus B) . A subclasse
I g M d o a n t i-HBc é o primeiro anticorpo detectado
no final do perí o d o d e i n c u b a ç ã o e q u e p e r s i s t e
positivo durante a infecção aguda. É substituído
pela subclasse IgG do anti-HBc que é um
marcador de infecção prévia ou permanente.
O aparecimento de a n t i -HBs ( a n t i c o r p o s
contra o antígeno de superfície do vírus B da
h ep a t i t e ) ocorre após o desaparecimento do
HBsAg. O anti-HBs é o último marcador soroló gico a aparecer e indica recuperação do e s t a d o d e
infecção e imunidade contra o HBV. É encontrado
em 80-90% das pessoas infectadas. O HBeAg é
detectado no sangue após o HBsAg e normalmente
indica elevado grau de replicação viral. Nos casos
de evolução normal, o HBeAg soroconverte em
p o u cas semanas , a p a r e c e n d o o a n t i-HBe. Nas formas crônicas, com HBsAg persistente por mais de
6 meses, a presença também do HBeAg corres ponde a um prognóstico de maior gravidade (alta
replicação do vírus B com maior infectividade e,
p o rtanto, maior dano hepático) do que quando ele
está ausente. Pacientes com HbsAg e HBeAg p o sitivos têm, portanto, maior chance de transmitir o
vírus. A persistência de HBeAg por mais de 10
semanas sugere evolução para a cronicidade. O
a n t i -HBe ( a n t i c o r p o s c o n t r a o a n t í g e n o “ e ” d o
vírus B d a h e p a t i t e ) começa a aumentar durante a
fase ictérica da doença e persiste em títulos relativamente baixos por vários anos após a infecção. É
um anticorpo produzido em resposta ao HBeAg e
é indicativo de evolução para a cura, significando
228
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
parada da replicação viral em paciente com infe cção aguda por vírus B.
Ao redor de 90% das infecções primárias
por HBV são completamente resolvidas em 6
meses. Aproximadamente 10% dos indivíduos
infectados com HBV permenecem com o HBsAg
positivo por mais de 20 semanas. Em um grande
número destes pacientes o antígeno desaparece até
um ano d epois, mas muitos permanecem positivos
indefin id a m e n t e e s ã o d e s i g n a d o s p o r t a d o r e s
crônicos de HBsAg. Estas pessoas mantém títulos
muito elev a d o s d e a n t i-HBc apesar do anti-HBs
n ã o ser detectado no soro. Geralmente o anti-HBc
persiste por toda a vida, indicando um episódio de
infe cção pelo HBV. Em menos de 1% de todos os
indivíduos com infecção pelo HBV desenvolvem
n ecrose massiva hepática fatal. Parece, também,
existir relação casual entre infecções hepatite B e
enfermidade hepática crônica e carcinoma hepatocelular.
O curso clínico do HBV é variável mas
u n iformemente mais prolongado e mais severo do
que o da hepatite A. Os sintomas podem não ser
e v id e n t e s e m t o d o s o s i n d i v í duos, mas os mais c omuns são icterícia, fadiga, anorexia, perda de
peso, indisposição, náusea, urina escura e fezes
claras. Exantemas, dor muscular e nas juntas são
encontrados em alguns indivíduos. Os resultados
laboratoriais anormais refletem lesão necrótica do
fígado e incluem vários graus de aumento da bilirrubina conjugada e não-conjugada sérica, aumento
da bilirrubina urinária, aumento das aminitransferases (transaminases) e da fosfatase alcalina. Os
lipídios séricos podem estar alterados mas não
apresentam significação no diagnóstico nem no
prognóstico desta doença. A redução da albumina
sérica indica uma piora da doença.
A vacina para hepatite B é recomendada
para grupos de alto risco, tais como profissionais
de saúde com maior exposição a sangue, secreções
e tecidos orgânicos; contactantes íntimos de port adores do vírus B; pacientes em hemodiálise; receptores de produtos sangüíneos; pessoas com
atividade sexual promíscua e usuários de drogas
endovenosas. A resposta imunológica deve ser
avaliada um mês após a conclusão do esquema de
vacinação, considerando como respondedor, o
indivíduo com anti-HBs maior do que 10 mUI/mL.
H EPATITE
POR VÍRUS DE LTA
(HDV)
O vírus da hepatite delta (HDV) é constituido por
uma molécula circular de RNA. É um vírus
hepatotrópico incompleto que necessita como
envoltório do antígeno de superfície do vírus da
hepatite B (HBsAg) para a sua replicação; ou seja,
só é patogênico em co-infecção com o HBV. Caracteriza -se por ter evolução particularmente
g rave, com grande potencial de desenvolvimento
de hepatite fulminante, hepatopatia crônica e hep a t o carcinoma. A infecção apenas com o HDV
não provoca dano hepático nem manifestações
clínicas.
O teste sorológico utilizado para indicar a
presença d e HDV é o a n t i -HDV ( a n t i c o r p o s c o n t r a o v í r u s D d a h e p a t i t e subclasses IgM e IgG) . O
diagnóstico de infecção pelo vírus D é realizado
quando um paciente é HbsAg positivo e anti-HDV
positivo. O anti-HDV pode ser negativo no ínício,
obrigando a repetição do exame caso persistir a
suspeita diagnóstica.
Estes testes devem ser realizados em indiv í duos com infecção identificada pelo HBV e cujo
transcurso da doença é mais prolongada e mais
severa do que o esperado. O vírus D suprime a
replicação do vírus B, sendo p o r i s s o p o s s í v e l o
desaparecimento de marcadores do vírus B como o
HbsAg, no curso da hepatite D.
O vírus D é altamente patogênico e sua infe cção leva em parte dos casos a quadros clínicos
severos, quer seja nas formas agudas, que podem
evoluir para a insuficiência hepática fulminante,
quer seja nas formas crônicas, com grande poten cial de evolução para a cirrose.
H EPATITE
POR VÍRUS
C (HCV)
Até alguns anos atrás mais de 90% das hepatites
por vírus C eram designadas como hepatites não A
– n ã o B (NANB) sendo diagnosticadas quando o
paciente exibia todos os sinais clínicos e laboratoriais de hepatite, mas sem a presença de HAV e/ou
HBV nos testes sorológicos.
O vírus C, em geral, é transmitido por via
parenteral, incluindo receptores de sangue ou
derivados, pacientes em hemodiálise, hemofí licos,
usuários de drogas endovenosas, tatuagens,
Sistema hepatobiliar
acupuntura, profissionais da área de saúde, entre
outros. A via sexual, a transmissão materno-fetal e
familiar existem, embora sejam consideradas
infreqüentes. Salienta-se que, em cerca de 50%
dos casos, não se sabe como o vírus da Hepatite C
foi transmitido.
A infecção pelo vírus da hepatite C é uma d o ença crônica e comumente assintomática, que
pode evoluir para a cirrose e carcinoma hepato celular. O período de incubação é de 6 a 8 semanas e na maioria dos casos a f a s e a g u d a é u s u a lmente subclínica ou moderada sendo que, os pacientes afetados raramente apresentam icterícia,
fadiga e sensibilidade hepática.
O monitorado d o e s t a d o d a d o e n ç a é realizado
pela avaliação das enzimas alanina aminotransferase (ALT), a aspartato aminotransferase
(AST) e p e lo n í v e l das bilirrubinas .
Por outro lado, a intensidade da doença pode
s e r s u gerida pelo tempo de protombina e pela
concentraçã o de albumina sérica. A biópsia
h e p á t i c a e s t a d i a a fase em que se encontra a
enfermidade.
A história natural desta infecção ainda não está
completamente elucidada. Entretanto, sabe-se que
cerca de 30% dos pacientes com h epatite crônica
C evoluem para cirrose após 10 anos de infecção.
Entre os cirróticos, aproximadamente 20% irão
evoluir ao carcinoma hepatocelular.
O marcador imunológico para o diagnóstico da
HCV aguda ou crônica é o a n t i -HCV (anticorpos
contra o vírus C da hepatite subclasses IgM e
IgG). A maior parte dos casos de in fecção aguda
pelo vírus C é clinicamente inaparente ou oligos sintomática.
H EPATITE
POR VÍRUS
E (HEV)
A hepatite por vírus E (HEV) apresenta características semelhantes aos da hepatite por vírus A
com raras complicações exceto em mulheres grávidas nas quais existe elevado grau de mortalidade
(ao redor de 20% dos casos), principalmente no
terceiro trimestre da gravidez. O período de incu bação da HEV é de 2 a 9 semanas sendo a trans missão fecal-oral. Os sintomas são inespecífic o s
como febre, náusea e vômitos. Não evolui para a
cronicidade. O vírus E da hepatite constitui um
vírus RNA.
229
O diagnóstico laboratorial da HEV é
realizado pela demonstração da presença de a n t i HEV (anti c o r p o s c o n t r a o v í r u s E d a h e p a t i t e
subclasses IgG e I g M ) .
H EPATITE
TÓXICA OU INDUZIDA POR
DROGAS
Uma das principais funções do fígado é a desintoxicação. Este processo necessita que toda a droga
ou toxina seja transportada para o fígado e depo sitada no hepatócito. Esta ação torna o fígado
extremamente susceptível a danos tóxicos. Várias
substâncias tóxicas (ex.: envenenamento pelo
tetracloreto de carbono, toxina de Amanita
p h a l l o i d e s ) e drogas terapêuticas (ex.: excesso de
paracetamol, isoniazida, clorpromazina, eritromicina, halotano) causam danos diretos ao fígado e
resultam em processos inflamatórios e necróticos
similares ao da hepatite ou colestase. Drogas
como a cloropromazina podem causar colestase
com o aumento da ALT (TGO) e a γ-GT. A fenitoína, os barbitúricos e o etanol induzem a síntese
d e γ-GT sem, necessariamente, existir lesão hepática.
Pacientes com hepatite tóxica e induzida
por drogas mostram sintomas semelhantes aqueles
de outras hepatites. O quadro clínico é variável e
p o dem ser assintomáticos ou sintomáticos severos
e com perigo de vida. A gravidade dos sintomas
está relacionada com a exposição ao agente tóxico. O diagnóstico é realizado pelo histórico da
exposição, consistência clínica, achados laboratoriais, biópsia e melhora após a remoção da toxina.
O abuso de álcool constitui uma das
causas mais comuns de doença hepática. As três
principais lesões patológicas resultante do excesso
alcoólico são: (a) esteatose hepática, (b) hepatite
alcoólica e (c) cirrose. As duas primeiras são p o tencialmente reversíveis, podendo em algum mo mento ser clinicamente confundidas com hepatite
viral.
H EPATITES
CRÔNICAS
As hepatites crônicas são processos inflamatórios
contínuos do fígado, que acarretam manifestações
230
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
clínicas e histopatológicas de graus variáveis.
Existem múltiplas etiologias: agentes infecciosos,
sobretudo virais, drogas, tóxicas, enfermidades
metabólicas (doença de Wilson), deficiência de
α 1 -antitripsina, auto-imunes caracterizadas pela
pres e n ç a d e a u t o -anticorpos (anticorpos anti-n u cleares, anticorpos anti-musculatura lisa e antic o r p o s a n t i-microssomos hepatorrenais) e hipergamaglobulinemia. Ocorre principalmente em
mulheres.
Os casos mais freqüentes de hepatite crônica
resultam de infecções por vírus B da hepatite
(HBV), vírus C da hepatite (HCV) e pela associação dos vírus B e Delta (HDV). A hepatite não
evolui para a cronicidade.
Alguns medicamentos também podem levar à
hepatite crônica, como a metildopa, amiodarona e
a isoniazida. Hepatite lupóide (idopática com
características auto-imunes proeminentes). Também a doença de Wilson e a deficiência de α 1 antitripsina levam à hepatite crônica.
Do mesmo modo que na hepatite aguda, os
sintomas da hepatite crônica variam com o tipo de
infecção primária. As aminotransferases (transaminases) apresentam desde elevações discretas até
picos bastante elevados, nas diferentes fases da
doença. Outras vezes são encontradas alterações
nas bilirrubinas e da atividade das enzimas fosfatase alcalina e γ-glutamil transferase (γ-GT). Na
hepatite C crônica, é característica a flutuação dos
níveis de aminotransferases (transaminases) ao
l o n g o d o s m e s e s e e l e v a ç õ e s d a γ-GT sem paralelismo com aumentos da fosfatase alcalina. A cirrose é uma complicação comu m na hepatite crô n ica. O diagnóstico da hepatite crônica é realizada
por testes funcionais hepáticos anormais e através
da determinação dos marcadores sorológicos dos
vírus B, C e Delta, após um período superior a
s e i s m e s e s d o d i a g n ó s t i c o d e h e p a t i t e a g u da.
Os testes sorológicos empregados no
diagnós tico das hepatites na fase aguda ou crônica
são listados na tabela 9.1.
Tabela 9.1. M a r c a d o r e s i m u n o l ó g i c o s p a r a a s h e p a t i t e s
Hepatites
Agudas
Crônicas
A
A n t i- HAV (IgM)
-
B
A g H B s / a n t i-HBc Total
A g H B s / a n t i- HBc (IgM)
A g H B e / a n t i- Hbe
C
A n t i- HCV
A n t i- HCV
D
A n t i- HDV (IgM)
A n t i- HDV
E
A n t i- HEV (IgM)
-
Infecção crônica pelo vírus B. O diagnóstico
se baseia na positividade para o HBsAg por perí o do superior a seis meses. Além do HBsAg, há
positividade para o anticorpo anti-HBc total e dos
marcadores do sistema “e” (HBeAg/anti-HBe),
conforme a fase evolutiva da doença crônica: o
HBeAg estará positivo na fase replicativa da d o ença. Na fase não replicativa, ocorre positividade
para o anti-HBe. Ao redor de 15-20% d o s a d u l t o s
com infecção crônica pelo HBV progridem para a
cirrose após 5 a 20 anos de evolução. Além disto,
existe estreita associação entre infecção crônica
pelo HBV e carcinoma hepatocelular.
Infecção crônica pelo vírus C. A p ó s u m a
infecção aguda pelo HCV, que em geral é assin tomática ou subclínica, cerca de 50 a 70% dos
pacientes progridem para a forma crônica da d o ença. Destes pacientes, 20 a 40% podem desenvolver cirrose hepática, eventualmente com risco
associado de hepatocarcinoma, que ocorrem tardiamente no curso da doença (após cerca de 20 a 30
anos). Os pacientes que progridem para a cronic idade apresentam positividade do anti-HCV, asso ciada à presença do HCVRNA, detectável no soro
por técnica de PCR. Em geral, observam-se alteraç õ e s p e r s i s tentes das aminotransferases, de caráter
f l u t u a n t e . N e s t e s c a s o s , d e v e -se realizar biópsia
hepática que poderá revelar a presença de graus
variáveis de lesão hepática. O aspecto histológico
da hepatite C é muito amplo e compreende desde
alterações mínimas até cirrose e carcinoma hepatocelular, incluindo todos os tipos morfológicos
de hepatites crônicas.
I NFILTRAÇÕES HEPÁTICAS
O parênquima hepático pode ser progressivamente
desorganizado e destruído em pacientes com carcinoma primário ou secundário, amiloidose, reticuloses, tuberculose, sarcoidose e abscessos. Estas
doenças levam muitas vezes a obstrução biliar e
Sistema hepatobiliar
estão associadas a várias mudanças bioquímicas.
A α 1 -fetoproteína está, freqüentemente, bastante
aumentada no hepatoma.
C IRROSE HEPÁTICA
A cirrose é a conseqüência irreversível da cicatrização fibrosa e regeneração hepatocelular, que
constituem as principais respostas do fígado a
inúmeras agressões prolongadas de natureza in flamatória, tóxica, metabólica e congestiva.
O abuso do álcool, virus da hepatite (B e C) e
colestase prolongada são as mais freqüentes causas de cirrose, apesar de muitas vezes, a causa não
ser evidenciada. Menos comuns, são os casos onde
a cirrose está associada a desord ens metabólicas
tais como doença de Wilson, hemocromatose,
fibrose cística, galactosemia ou deficiência de α1 antitripsina.
§ Cirrose moderada ou latente. Em casos moderados nenhuma anormalidade clínica está aparente, devido a reserva da capacidade funcional
do fígado. A medida da γ-GT fornece um meio
sensível de detectar a cirrose moderada, no
entanto, muitos alcoolistas (muitos dos quais
sem cirrose hepática) também apresentam atividades elevadas desta enzima. Anormalidades
m a r c a n t e s n o s t e s t e s d e f u n ç ã o hepática raramente estão presentes na cirrose moderada.
§ Cirrose severa. Vários sinais clínicos podem
estar presentes, isolados ou associados: hematemese, ascites e descompensação da hepática
a g u d a – muitas vezes fatal. Pode desenvolver
hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia e pro longamento do tempo de protrombina. A deterioração clínica acompanhada por tempo de
protrombina prolongado, amiacidúria, hiperamonemia, e uréia plasmática reduzida podem
ser os precursores da insuficiência hepática
aguda.
C OBRE
E DOENÇA HEPÁTICA
O fígado é o principal órgão envolvido no metabolismo do cobre. Em indivíduos normais, as
quantidades de cobre são mantidas em teores estáveis pela excreção do cobre pela bile e pela incor-
231
poração na cerulo plasmina. O conteúdo de cobre
hepático está aumentado na doença de Wilson,
cirrose biliar primária, colestase extra -hepática
primária e atresia dos ductos biliares intra hepática em neonatais.
Doença de Wilson (degeneração hepatolenticular). É uma rara desordem hereditária reces siva caracterizada por defeito no metabolismo e
armazenamento do cobre e que ocorre com disfunção hepática progressiva que pode ser acomp anhada de distúrbios neuropsiquiátricos. Afeta
também a córnea, o rim e o cérebro. A prevalê ncia
é de 3/100.000, atingindo homens e mulheres,
igualmente. Quantidades normais de cobre são
ingeridas mas o fígado é incapaz de excretar o
mesmo pela bile com o conseqüente acúmulo no
fígado, no cérebro, nos olhos e nos rins. Após
vários anos de acúmulo de cobre, o tecido hepát ico funcional é destruído pelos efeitos tóxicos do
metal resultando em quadro semelhante à hepatite
viral crônica. Os sintomas são, principalmente,
devidos a doença hepática e alterações degenerativas na ganglia basal. Os níveis de ceruloplas mina plasmática estão quase sempre baixos, mas
ainda não está claro como este fato se relaciona
com a etiologia da doença de Wilson.
O diagnóstico é realizado a partir da
história familiar ou de achados clínicos, como
enfermi d ade hepática e m pacientes com menos de
20 anos de idade ou doença neurológica
caracetrística. Anéis de Kayser-Fleischer devido a
deposição de cobre na córnea é detectada em
muitos pacientes. Os seguintes testes laboratoriais
são usados:
§ Ceruloplasmina plasmática. Em 95% dos casos
os valores estão abaixo de 20 mg/dL (com exceção na gravidez e na terapia por estrogên ios).
§ Cobre plasmático. Menores que 70 µg/dL.
§ C o b r e u r i n á r i o . Sempre maior que 6 µg / d .
Estes testes não são totalmente específicos
para a doença de Wilson. Por exemplo, a cerulo plasmina pode ocasionalmente estar reduzidona
cirrose severa, enquanto a excreção do cobre uri-
232
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
nário pode apresentar valores aumentados na cirrose biliar.
Anormalidades em outros testes estão muitas
v e z e s p r e s e n t e s n a d o e n ç a d e W i l s o n . Também são
encontradas lesões tubulares renais com aminoacidúrias, glicosúrias e fosfatúrias e, em casos
avançados, acidose tubular renal.
H EMOCROMATOSE
É um distúrbio hereditário ou adquirido caracterizado pelo armazenamento excessivo de ferro cau sando disfunção de múltiplos órgãos. A hemocromatose adquirida é encontrada em pacientes com
talassemia, esferocitose hereditária, anemia sid eroblástica, excessiva ingestão de ferro ou múlt iplas transfusões sangüíneas. A hemocromatose
hereditária é autossômica recessiva e resulta na
elevação do ferro armazenado nas células do fí g ado, coração, pâncreas e outros órgãos. O defeito
aparente é o aumento na absorção de ferro do trato
disgestório.
Os
sintomas
clínicos
usuais
da
hemocromatose incluem pigmentação da pele
c a u s a d a p o r d e p ó s itos de hemossiderina,
hepatomegalia, hipogonadismo e intolerância aos
carboidratos. A disfunção hepática é usualmente
classificada como fibrose ou cirrose. A bilirrubina
sérica e as aminotransferases (transaminases)
estão levemente aumentadas. O estado diabético,
desenvolvido por muitos pacientes com
hemocromatose, é causado pela destruição das
células β das ilhotas do pâncreas e dos hepatócitos
pela deposição de ferro. Este também pode ser o
mecanismo do hipogonadismo.
O
diagnóstico
laboratorial
da
hemocromatose inclui a avaliação dos teores de
ferro sérico, da ferritina, da capacidade total de
ligação do ferro e da percentagem de saturação da
transferrina. O ferro sérico não é um indicador
s e n s í v e l e e s p e c í fico para os depósitos hepáticos
do ferro, mas esta informação, quando
acompanhada de outros testes, é de grande valor
diagnóstico. A ferritina sérica mostra correlação
com os estoques de ferro e pode ser um guia da
extensão do dano hepático. O diag n ó s t i c o d e
hemocromatose requer a biópsia h epática.
O tratamento consiste de flebotomia
regular para remover o ferro do corpo. Isto força o
org anismo a usar o ferro estocado para a síntese
de eritrócitos e, assim, reduzir as reservas de
ferro.
D EFICIÊNCI A
DE
α 1 - ANTITRIPSINA (AAT)
A AAT é uma proteína formada no fígado que
inibe a ação da tripsina e outras proteases. A deficiência da síntese de AAT provoca enfisema e/ou
manifestações hepáticas ou pancreáticas. Promove
aumento das bilirrubinas e das AST (TGO) e ALP
(TGP). (v. Proteínas plasmáticas específicas).
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