GISELE GAVINHOS ROCHA MARINA FERREIRA ALVES PERFIL CLÍNICO DOS PACIENTES DO AMBULATÓRIO DE NEUROPEDIATRIA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO-EPM Monografia apresentada à Universidade Federal de São Paulo para a obtenção do título de especialista em Intervenções Fisioterapêuticas em Doenças Neuromusculares São Paulo 2008 GISELE GAVINHOS ROCHA MARINA FERREIRA ALVES Perfil Clínico dos Pacientes do Ambulatório de Neuropediatria da Universidade Federal de São Paulo - EPM Monografia apresentada à Universidade Federal de São Paulo para a obtenção do título de especialista em Intervenções Fisioterapêuticas em Doenças Neuromusculares Orientadora: Anna Carolina Chavier e Xaves. São Paulo 2008 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTEMENTO DE NEUROLOGIA – SETOR DE DOENÇAS NEUROMUSCULARES Chefe de departamento: Dra. Débora Amado Scerni Coordenador do curso de especialização em Intervenções Fisioterapêuticas em Doenças Neuromusculares: Dr. Acary Souza Bulle de Oliveira Dra. Sissy Veloso Fontes Ft. Ms. Francis Meire Favaro iii Alves, Ferreira Marina e Rocha, Gavinhos Gisele Perfil Clínico do Ambulatório de Neuropediatria da Universidade Federal de São Paulo – São Paulo, 2008. Monografia (Especialização) - Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós Graduação em Intervenções Fisioterapêuticas em Doenças Neuromusculares. Titulo em Inglês: Clinical Profile of Ambulatory Neuropediatria of the Federal University of São Paulo GISELE GAVINHOS ROCHA MARINA FERREIRA ALVES Perfil Clínico dos Pacientes do Ambulatório de Neuropediatria da Universidade Federal de São Paulo - EPM Presidente da Banca: Ft. Maria Salete Conde Banca Examinadora: ______________________________ ______________________________ Aprovado em : ____/____/____ iv DEDICATÓRIA Dedicamos este trabalho a Deus, pois sem ele nada aconteceria. As pessoas mais importantes da nossa vida, nossa família, mãe (Laura/Vera ), pai (Carlito/Augusto ) e irmãos (Tiago/Natali). AMO vocês de coração. A todos vocês, meu sincero obrigada, saibam que vocês foram muito importante na minha vida e neste trabalho. v AGRADECIMENTOS Queremos expressar nossa imensa gratidão a todos aquele que de alguma forma contribuíram para a realização deste trabalho. Aos nossos pequenos pacientes, pois sem eles não poderíamos realizar nossas avaliações. A nossa família por toda torcida ajuda, oração, sorriso e compreensão como filha e irmã. A minha amiga e colega de pesquisa Marina, que foi importante para a finalização deste projeto. A nossa orientadora Anna, obrigada por toda a ajuda, neste trabalho. Aos nossos namorados que foram importantes na nossa vida acadêmica As pessoas que foram coadjuvantes, mas que para nós foram essenciais. A Mariana, uma das pioneiras do trabalho que por motivos pessoais não pode continuar com a pesquisa. Você foi muito importante no inicio deste trabalho. A todos nossos colegas da especialização, por esse um ano especial. Aos nossos mestres, que nos ensinaram a ser profissionais e melhores pessoas dentro desta linda profissão. A todos que foram citados e não citados, nossos sinceros agradecimentos, vocês fizeram parte desta monografia OBRIGADA vi SUMÁRIO Dedicatória..............................................................................................................vi. Agradecimentos......................................................................................................vii. Lista de Figuras.......................................................................................................xi. Lista de Tabela.......................................................................................................xii. Resumo...............................................................................................................................xiii. 1.INTRODUÇÃO..................................................................................................................1. 1.1 Doenças Neuromusculares...............................................................................................1. 1.1.2 Miopatias......................................................................................................................1. 1.1.2.1 Miopatias Congênitas.................................................................................................2. 1.1.3 Distrofias Musculares...................................................................................................3. 1.1.3.1 Distrofias Musculares de Cintura e Membros............................................................4. 1.1.3.2 Distrofia Fascio Escapulo Umeral.............................................................................5. 1.1.3.3 Distrofia Miotônica Tipo I........................................................................................5. 1.1.3.4 Distrofia Muscular de Duchenne e Becker................................................................6. 1.1.3.5 Distrofia Muscular Congênita....................................................................................7. 1.1.3.6 Distrofia de Emery – Drefuss.....................................................................................8. 1.1.4 Miopatias Metabólicas..................................................................................................8. 1.1.4.1 Glicogenoses..............................................................................................................9. 1.1.4.2 Lipidoses....................................................................................................................9. 1.1.5 Miopatias Inflamatórias Adquiridas............................................................................10. 1.1.5.1 Dermatomiosite........................................................................................................10. vii 1.1.5.2 Polimiosite................................................................................................................10. 1.1.6 Miopatias Endócrinas..................................................................................................11. 1.1.6.1 Hipertireoidismo......................................................................................................11. 1.1.6.2 Hipotireoidismo........................................................................................................11. 1.1.6.3 Doenças de Addison.................................................................................................12. 1.1.7 Miopatias Mitocondriais.............................................................................................12. 1.1.8 Miopatias Congênitas..................................................................................................13. 1.1.9Ataxia de Friedreich.....................................................................................................14. 1.1.10. Doenças Espinocerebelares......................................................................................15. 1.1.11 Atrofia Muscular Espinhal Progressiva....................................................................16. 1.1.12 Polineuropatias..........................................................................................................17. 1.1.12.1 Polineuropatias hereditárias Crônica......................................................................17. 1.1.12.1.1 A atrofia muscular Peroneal................................................................................18. 1.1.12.1.2 A neurite Intersticial hipertrófica........................................................................18. 1.1.12.1.3 A disfasia arreflexica hereditária........................................................................18. 1.1.12.1.4 A moléstia de Refsum.........................................................................................18. 1.1.12.2 Polineuropatias Adquiridas....................................................................................19. 1.1.12.2.1 Polineuropatias Tóxicas......................................................................................19. 1.1.12.2.2 Polineuropatias Toxinfecciosas..........................................................................20. 1.1.12.2.3 Polineuropatias pós – diftéricas..........................................................................20. 1.1.12.2.4 Polineuropatias Infecciosas.................................................................................21. 1.1.12.2.5 Polineuropatias Alérgicas....................................................................................21. 1.1.12.2.6 Polineuropatias de origem metabólica................................................................22. viii 1.1.12.2.7 Na amiloidose Primária.......................................................................................22. 1.1.12.2.8 Polineuropatias pós deficiências nutritivas.........................................................22. 1.1.13 Tratamento................................................................................................................22. 1.1.14 Avaliação...................................................................................................................23. 2 OBJETIVO........................................................................................................................25. 3 MÉTODO..........................................................................................................................26. 3.1 Tipo de Estudo...............................................................................................................26. 3.2 Local de Experimento....................................................................................................26. 3.3 Casuístico.......................................................................................................................26. 3.4 Critério de Inclusão........................................................................................................27. 3.5 Critério de Exclusão.......................................................................................................27. 3.6 Método de avaliação......................................................................................................28. 4.RESULTADOS................................................................................................................29. 5. DISCUSÃO......................................................................................................................40. 6.CONCLUSÃO..................................................................................................................48. 7. ANEXOS..........................................................................................................................49. 8. REFERÊNCIAS...............................................................................................................58. Abstract ix LISTA DE FIGURAS Gráfico 1: Representa os diagnósticos. Gráfico 2: Representa o sexo dos pacientes Gráfico 3: Representa o Tipo de Gestação. Gráfico 4: Representa se há pais consangüíneos. Gráfico 5: Representa o Tônus dos pacientes. Gráfico 6: Representa o Trofismo do paciente. Gráfico 7: Representa a amplitude de movimento em membros superior. Gráfico 8: Representa a amplitude de movimento em membros inferiores. Gráfico 9: Representa Retrações e deformidades. Gráfico 10: Representa o tipo de marcha. Gráfico 11: Representa se há presença de sinal de Gowers. Gráfico 12: Representa presença de dor. Gráfico 13: Representa as alterações da coluna vertebral. Gráfico 14: Representa as complicações associadas. Gráfico 15: Representa a independência nas atividades de vida diária. x LISTA DE TABELAS Tabela 1: Referente a Idade dos pacientes do ambulatório. xi RESUMO O estudo teve o objetivo de traçar um perfil clínico do ambulatório de neuropediatria em doenças neuromusculares da Universidade Federal de São Paulo – EPM, através da realização de uma ficha de avaliação fisioterapêutica apropriada. Foram observadas umas amostras de 58 pacientes entre o período de março a dezembro de 2007. Os itens avaliados são: diagnóstico, idade, sexo gestação, tônus, trofismo, amplitude de movimento de membro superior e membro inferior, retrações e deformidades, marcha, sinal de gowers, dor, alteração da coluna vertebral, complicações associadas,e atividades de vida diária (AVD’s). Os dados foram coletados a partir da primeira avaliação e realizado a estatística dos 16 itens, ilustrados por gráficos. Os resultados mostraram que entre os 17 tipos de patologias 34, 48% apresentam Distrofia muscular de Duchenne, a média de idade entre os pacientes atendidos é de 7,2 ±3.8 anos; o sexo masculino é o mais atingido (70,69%), 44,83% dos partos são normais e a termos, e 84,48% dos pais não são consangüíneos. Em relação a características físicas, 65,52% dos pacientes são hipotônicos, 50% apresentam um trofismo normal, a ADM (MMSS e MMII) é normal na maioria dos casos (84,48% e56,90% ), 50% não têm retração ou deformidade, 73,14% têm a marcha independentete e 46,55% dos pacientes não apresentam sinal de gowers .A dor acomete 34,48% dos pacientes, a alteração da coluna vertebral mais freqüente é a hiperlordose lombar (51,72%), 39,66% apresentam escápulas aladas e 65,52% são independentes em suas AVD’s. Os dados encontrados expressam algumas diferença em relação a bibliografia. Acredita-se que isso ocorre pelo trabalho ser realizado com crianças que apresentam, na maioria das vezes, no estagio inicial da doença. Palavra – chaves: Doenças neuromusculares, avaliação, neuropediatria. xiv LISTA DE ABREVIATURAS ADM Amplitude de Movimento. AEC Ataxia Espinocerebelar. AMEP Amiotrofia Muscular Espinhal Progressiva. AVD Atividade de vida diária. CK Creatina Quinase. CPK Creatina Fosfato Quinase. DM Doença Muscular. DMB Distrofia Muscular de Becker. DMD Distrofia Muscular de Duchenne. DNM Doenças Neuromusculares. EMG Eletromiografia. ENMG Eletroneuromiografia. MMII Membros Inferiores. MMSS Membros Superiores. xiii 1. INTRODUÇÃO 1.1. - DOENÇAS NEUROMUSCULARES: As doenças neuromusculares (DNM) são um grupo de doenças que apresentam distúrbios raros, hereditários ou adquiridos, que afetam, a unidade motora, o trato cortiço-espinhal (trato piramidal), o cerebelo e as vias espinocerebelares(1). Uma variedade de doenças apresenta um comprometimento do neurônio motor inferior, seja por uma lesão do corpo do neurônio motor no corno anterior da medula espinha, como exemplo a atrofia espinhal progressiva e a esclerose lateral amiotrófica, ou pela produção de lesões ao longo do nervo, ou adquiridas (polineuropatias diabéticas ou alcoólicas)(1).Nas doenças que envolvem comprometimento dos nervos periféricos, a unidade motora ocorrerá como nas neuropatias periféricas hereditárias (Doença de Charcot – Marie – Tooth), ou dos próprios músculos, como no caso das miopatias, ou ainda das placas mioneurais, tendo como exemplo a Miastenia Grave(17). Os distúrbios Musculares da infância não devem ser apenas considerados Como doença pediátrica2. 1.1.2 - MIOPATIAS O termo miopatia refere-se a distúrbio que cause alterações patológicas, bioquímicas, ou elétricas nas fibras musculares ou no tecido intersticial dos músculos esqueléticos, não havendo evidências de alterações secundárias aos processos orgânicos ou funcionais do sistema nervoso central ou periférico(3). São patologias hereditárias ou adquiridas da musculatura esquelética que resultam na disfunção de qualquer dos constituintes deste tecido, levando ao aparecimento de sintomas isoladas ou várias combinações de sinais e sintomas tais como fraqueza muscular, mialgia, câimbras, atrofia ou pseudohipertrofia muscular, miotonia e contratura muscular(2). Porém a manifestação clínica chave é a fraqueza que pode ser progressiva ou estática. As crianças maiores freqüentemente exibem a marcha anserina da fraqueza dos músculos proximais, emaciação muscular, hipotonia generalizada e reflexos tendíneos profundos abolidos ou reduzidos. O sinal de Gowers é a necessidade de virar de bruços e, então, escalar as próprias pernas com as mãos, para ir do decúbito dorsal para a posição ereta. Os exames incluem, creatina-fosfoquinase sérica em níveis intensamente elevados nas Distrofias de Duchenne e Becker; eletroneuromiografia e estudos da condução nervosa; biópsia muscular e nervosa – a biopsia muscular por agulha geralmente é suficiente, e as técnicas histoquímica modernas muitas vezes permitem um diagnóstico definitivo; estudos de DNA recombinantes; ultrasonografias, TC (Tomografia Computadorizada) e RM dos músculos permitem a documentação precisa de miopatias específicas(3). Apesar de consideradas raras, as doenças musculares apresentam importância crescente, em decorrência da gravidade, da necessidade de estudos genéticos e biológicos cada vez mais avançados e dos recentes avanços diagnósticos, ocorridos, sobretudo na ultima década. Não há tratamento definitivo para a maioria dessas doenças, porém para melhorar a qualidade de vida deles, e sua independência, há muito que fazer(1). As doenças musculares podem ser classificadas em: 1.1.2.1 -MIOPATIAS CONGÊNITAS: As miopatias congênitas estruturais formam um grupo e miopatias, as quais as manifestações são notadas já ao nascimento ou no primeiro ano de vida, com mínima ou nenhuma progressão do quadro motor. Inicialmente eram chamadas de miopatias benignas da infância, especialmente quando comparadas comas distrofias musculares cujas manifestações são inexoravelmente progressivas. Atualmente este termo tem sido evitado, pois o prognostico e o comprometimento motor nem sempre é favorável. O quadro clinico caracteriza-se por hipotonia, atrofia, e fraqueza musculares generalizadas. O músculo das porções proximal dos membros é preferencialmente afetado. As deformidades osteoarticulares são comumente observadas e ocorrem devido à fraqueza e hipotonia musculares. Os músculos faciais, mastigatórios e oculares extrínsecos também têm como característica ser afetados. O nível cognitivo tende a ser normal. Outras manifestações como arreflexia tendínea profunda, disfagia, disfonia e mal oclusão dentária estão presentes. O prognostico esta diretamente relacionado ao grau de comprometimento respiratório, e este dependem a fraqueza a musculatura intercostal das deformidades torácicas e da coluna vertebral(1). Não exibem as alterações morfológicas da distrofia muscular(3). • Doença das zonas centrais; • Doença de múltiplas zonas; • Miopatia nemalínica; • Desproporção congênita dos tipos de fibras. (3). Os níveis de creatina-fosfoquinase são normais ou apenas um pouco elevados. 1.1.3 - DISTROFIAS MUSCULARES: As distrofias musculares formam um grupo de doenças caracterizadas clinicamente por fraqueza e atrofia muscular progressiva, com grande variação quanto à intensidade do comprometimento motor e a época do inicio das manifestações. Em geral, são doenças ocasionadas por defeitos genéticos em genes responsáveis pela produção de proteínas específicas do tecido muscular, podendo ser transmitidas por heranças autossômicas ou ligada ao cromossomo X(1). Podem também ser divididos em vário tipos de acordo com a base de distribuição clínica, do padrão hereditário acima citado ou a gravidade da atrofia muscular(2). A aparência ao nascimento é normal, embora a concentração plasmática de creatina kinase [CK] seja muito alta, e há hipertrofia muscular e fraqueza, acompanhadas por emaciação e incapacidade progressiva(2). 1.1. 3.1 - Distrofias Musculares de Cintura e Membros: Formam um grupo de Miopatias de caráter progressivo possuem grande variabilidade clínica e genética, causadas pela deficiência de proteínas específicas do tecido muscular, e ambos os sexos são igualmente afetados. O quadro clínico tem como característica atrofias e fraquezas musculares com predomínio nas porções proximais dos membros (nas cinturas pélvica e escapular). Muitos pacientes apresentam os sintomas já no primeiro ano de vida, já a maioria inicia as manifestações após a primeira década de vida. Há também uma grande variabilidade quanto ao grau de comprometimento motor, em alguns casos há uma grande semelhança aos sintomas da DMD, enquanto outros evoluem durante a vida com fraqueza muscular levemente progressiva sem comprometimento das atividades de vida diária. Na maioria dos casos o nível de enzima CK sérica encontra-se acima do normal. O diagnóstico definitivo é obtido pelo exame de biopsia muscular como a calpaina, desferlina, teletonina e sarcoglicanas(1). 1.1.3..2 - Distrofia Fascio Escapulo Umeral: É uma forma de Distrofia muscular progressiva claramente definida, porém podem ocorrem confusão com outras formar de miopatias, sobretudo a forma das cinturas com algum tipo de amiotrofia espinhal, existem dados de herança autossômica dominante e recessiva(2). A principio envolve músculos da face, com sintomatologia de dificuldade em fechar os olhos, mais tarde aparece fraqueza nos músculos do cíngulo escapular, e músculos tibiais anteriores(5). A biópsia dos músculos demonstram uma variação quanto ao tamanho das fibras, centralização nuclear, proliferação conjuntiva e perimisal, além de ocasionalmente infiltrado de células mononucleares (6). 1.1.3.3 - Distrofia Miotônica tipo I: A DM é a forma de distrofia mais comum na vida adulta, transmitida por meio de uma herança autossômica dominante, o envolvimento muscular caracteriza-se por miotonia e fraqueza(6). A forma congênita apresenta característica de fraqueza facial, hipotonia, equinovaro, escoliose, atraso no desenvolvimento motor e retardo mental. É a forma mais grave da doença com o óbito freqüente após o nascimento por complicações respiratórias. A forma clássica ocorre na adolescência ou no adulto jovem, e tem como característica fraqueza muscular, miotonia, catarata, calvice e leve alteração intelectual(6). A forma infantil ou congênita , é severa, já que muitas crianças apresentam artrogripose múltipla congênita. Também são freqüentes natimortos, como em 94% é a linhagem materna que está acometida, pode haver uma passagem de fator circulante através da placenta(3). 1.1.3.4 - Distrofia Muscular de Duchenne e Becker A DMD é uma doença genética, que causa fraqueza muscular progressiva a partir dos três anos de idade. Os sintomas em geral estão presentes antes dos cinco anos, e atraso no inicio da marcha é usualmente observado. A DMD manifesta-se por fraqueza muscular simétrica e progressiva, inicialmente nas pernas com os músculos das cinturas escapular e pélvica mais comprometidos que dos pés e mãos. Inicialmente as crianças apresentam quedas freqüentes, dificuldades para correr, subir escadas e levantar-se do chão. Observa-se o clássico sinal de gowers, no qual a criança apóia-se nas pernas, no joelho e quadril, para assumir posição ereta a partir da posição sentada. Observa-se uma hiperlordose com a marcha assemelhando-se a de ganso (anserina). Freqüentemente nota-se aumento do tamanho das panturrilhas (Pseudo-hipertrofia) devido à infiltração conjuntivo-gordurosa do tecido muscular. Em metade dos pacientes nota-se um retardo mental leve ou moderado. Progressivamente a fraqueza muscular tornar-se pior, e por volta dos 9 aos 12 anos de idade, a criança perde a capacidade de deambular. A partir de então, complicações como deformidades de coluna e insuficiência respiratória tornam o prognostico dessas crianças desfavoráveis; e o óbito ocorre em geral, no final da segunda década de vida. A doença afeta apenas meninos, pois e uma doença genética cujo defeito esta no cromossomo X. É causada pela deficiência da distrofina, uma proteína da membrana da fibra muscular, a qual é responsável por manter a integridade da fibra(1). A distrofia muscular de Duchenne (DMD) e a distrofia muscular de Becker (DMB) são patologias progressivas e degenerativas, causadas por ausência da proteína distrofina, essas são as miopatias mais comuns em crianças, a DMD é classificada como forma severa e a DMB como leve. A DMD e a DMB são heranças recessivas ligadas ao X, é uma mutação no gene da proteína distrofina que esta ligada ao braço curto do cromossomo Xp21(6). Os pacientes apresentam características de atrofia muscular proximal seguida por atrofia distal, instabilidade, dificuldade para caminhar com freqüentes quedas e perda de marcha por volta dos 12 anos de idade (2). O óbito pode correr na segunda década de vida para a DMD, ocasionado geralmente por problemas cardíacos ou respiratórios, os pacientes com DMB apresentam uma sobrevida maior por volta da quinta a sexta década de vida 3. A característica laboratorial mais marcante é o nível elevado de creatina fosfatos quinase (CPK), são realizados exames clínicos de eletromiografia e biópsia muscular, para o diagnostico de distrofia muscular é necessário à realização de biópsia muscular (6). 1.1.3.5 - Distrofia muscular congênita A distrofia muscular congênita (DMC) é um grupo de doenças caracterizadas por um comprometimento muscular, que é notado já no nascimento. O tecido muscular é distrófico e sem substrato histopatológico. É observado que a perda das funções motoras já adquiridas, é leve ou quase nenhuma. Uma das características marcantes da doença são as retrações musculares,que podem estar presente desde o nascimento, e tem a tendência de piorar durante a vida. A fraqueza muscular é predominante nos músculos proximais dos membros, e músculos paravertebrais, cervicais, mastigatórios também é acometido. A musculatura ocular extrínseca, em geral, é pouco afetada. Os reflexos tendíneos são diminuídos ou abolidos. O nível sérico de CK varia de normal a moderadamente elevado. A ENMG (Eletroneuromiograia) revela na maioria dos casos um padrão tipicamente miopático. O prognóstico depende do grau do comprometimento da musculatura respiratória e do desenvolvimento de deformidades da coluna vertebral (1). 1.1.3.6 - Distrofia de Emery – Dreifuss Essa distrofia muscular recessiva ligada ao cromossomo X é uma distrofia rara, na qual o gene defeituoso localiza-se em Xq28 e a proteína imperfeita é emerina(4). É uma atrofia de evolução lenta com o inicio bem cedo na infância, e é associada a contraturas proeminentes e precoces das articulações do cotovelo e do tendão de Aquiles, rigidez da coluna vertebral e cardiomiopatia e defeitos de condução, que podem ocasionar óbito súbito(7). Os meninos afetados têm intelecto normal. Há atrofia dos músculos dos membros inferiores, de progressão também lenta. A maior parte dos pacientes sobrevive até a meia idade(4). Desde que o diagnostico seja rápido o suficiente, a inserção de marcapasso cardíaco pode preservar a vida do paciente. O tratamento de contraturas inclui exercícios de alongamento, de acordo com explanação a seguir. A atrofia associada em geral é leve. No entanto, devido à rigidez da coluna vertebral em toda sua extensão, o paciente é incapaz de compensar a atrofia dos músculos extensores do quadril com lordose lombar, como é comum acontecer em muitas outras doenças neuromusculares. Em vez disso, o paciente mantém o centro de massa, com deformidade eqüina crescente nos tornozelos, levando à contratura secundária do tendão de Aquiles. Caso essas contraturas passem a ser graves, podem por si só, prejudicar a mobilidade e exigir correção cirúrgica percutânea. O tratamento deve ter como objetivo o controle da progressão das deformidades(4). 1.1.4 - MIOPATIAS METABÓLICAS: Apresenta-se como flacidez na lactância, ou em crianças maiores, fraqueza ou cãibras musculares ao exercício(3). As principais causas são: 1.1.4.1 - Glicogenoses: As glicogenoses musculares são caracterizadas por deficiência congênita de uma das enzimas do metabolismo do glicogênio. Um defeito nessas enzimas impede que o paciente utilize o glicogênio com a fonte de energia durante a realização de exercícios físicos intenso. A apresentação clinica das diferentes glicogenoses pode ser com hipotonia ou fraqueza muscular Tipo II (doença de Pompe) com herança autossômica recessiva e deficiência da maltase ácida e Tipo III (doença de Forbes-Cori), ou com intolerância ao exercício, cãibras, fadiga e mioglobulina [Tipo V (doença de Mc Ardle) com deficiência da miofosforilase e Tipo VII (doença de Tarui) com deficiência da Fosfofrutoquinase]. A doença de Pompe manifesta-se ainda com hepatocardiomegalia. O diagnostico e feito com a clinica e com a biópsia de músculo, a qual apresenta um padrão de miopatia vacuolar. A coloração com acido periódico de Shiff (PAS) é positivo, mostrando que o conteúdo dos vacúolos é de glicogênio(8). 1.1.4.2 – Lipidoses: A deficiência de carnitina que é uma doença de transmissão autossômica recessiva pode manifestar-se com fraqueza muscular e intolerância ao exercício. O diagnostico é feito através de biopsia muscular, em que são encontrados vacúolos ricos em gorduras, vistos com o uso do reagente Oil red. Para o tratamento há necessidade da reposição oral ou endovenosa da carnitina de 2 à 6g/dia(8). 1.1.5 - MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS ADQUIRIDAS: 1.1.5.1- Dermatomiosite: A Dermatomiosite da infância se caracteriza por rash cutâneo de predomínio em região periorbitária e superfície das regiões extensoras, acompanhado de fraqueza muscular de predomínio proximal, mialgia e certa rigidez, com evolução em alguns meses para acometimento generalizado. Calcificações subcutâneas ocorrem em cerca de 50% dos casos(6). 1.1.5.2 - Polimiosite A polimiosite é uma doença inflamatória dos músculos, cuja causa não é conhecida, e que pode ser bastante aguda, colocando a vida em risco, ou menos aguda, ou ainda crônica e incapacitante, devido à perda progressiva dos músculos. No passado havia certa confusão entre doença muscular inflamatória em estágio tardio e uma das distrofias musculares, porque todas essas doenças tendem a terminar com perda de músculos e substituição por tecido adiposo e/ou fibroso. Polimiosite refere-se a um grupo de miopatias inflamatórias adquiridas. A atrofia dos músculos proximais, que leva à dificuldade para levantar-se da cadeira, subir escadas ou elevar-se, é caracterizada importante. Os músculos ficam doloridos e às vezes, sensíveis. A CK sérica eleva-se e a EMG revela alterações miopaticas. A biópsia muscular mostra infiltrado inflamatório e necrose(4). 1.1.6 - MIOPATIAS ENDÓCRINAS: Os distúrbios endócrinos, como hipotireoidismo, hiperparatireoidismo e osteomalácia, podem causar atrofia e dor muscular. O tratamento médico do distúrbio endócrino alivia os sintomas musculares, mas os pacientes podem precisar de atendimento fisioterapêutico enquanto os sintomas não são controlados(4). 1.1.6.1– Hipertireoidismo: Quatro formas de miopatias podem se associar ao hipertireoidismo. Miopatia tireotóxica que se apresenta de forma crônica com fraqueza proximal com reflexos normais ou aumentados. Oftalmoplegia exoftalmica onde a exoftalmica se acompanha de acometimento da musculatura ocular externa. Paralisia periódica hipocalemia, predominando em adultos jovens e na raça amarela e o tratamento da tireotoxicose previnem ataques adicionais. Miastenia grave se apresentará com hipertireoidismo em 5% dos casos enquanto o inverso é raro (0,5 %). O tratamento deve ser feito independentemente para cada doença(6). 1.1.6.2 – Hipotireoidismo: Síndrome de Kocher - Debré - Semelaigne caracterizada por hipotireoidismo congênito e hipertrofia muscular, lentificação da contração e do relaxamento muscular. Síndrome de Hoffmann é outra forma de miopatia hipótireóidea com padrões, mas sem hipertrofia muscular. O hipotireoidismo ainda pode se apresentar como uma síndrome miopática das cinturas com hiporreflexia. O tratamento do hipotireoidismo corrige as síndromes musculares (6). 1.1.6.3 – Doença de Addison: Caracterizada por fraqueza, fadiga e câimbras e provavelmente se relacionam com alterações hidroeletroliticas e metabolismo dos carboidratos, acarretando quadro miopático ou paralisia periódica hipercalêmica(6). 1.1.7 – MIOPATIAS MITOCONDRIAIS: A primeira doença mitocondrial foi descrita por Enerst at al, em 1959, sobre um paciente eutiroideano que apresentava longo histórico de sintomas relacionados a um estado de permanente hipermetabolismo com alterações morfológicas e bioquímicas da mitocôndria começaram (Doença de Luft). Somente na década de 1970 é que outras doenças mitocondriais começaram a ser descritas, principalmente seus aspectos bioquímicos. Apesar de o conhecimento de que a mitocôndria possui seu próprio DNA (Dnamt) ser antigo (1963), A caracterização completa da seqüência nucleotidica do DNAmt humano só foi desvendada em 1981 por Anderson et al. Essa descoberta tornou possível fazer a ligação entre as alterações bioquímicas, estruturais e histopatológicas das doenças até então descritas, com várias mutações do DNAmt. As primeiras descrições no DNAmt deram-se em 1988, com os trabalhos de Holt et al, e Wallce et.al. Até 1992, apenas 5 mutações haviam sido descritas. Em 9 anos de pesquisa, a partir de então mais de 100 mutações de ponto diferentes foram publicadas (128 mutações descritas até abril de 2001) e muito mais ainda se espera descobrir com sequenciamento do genoma nuclear humano, pois o correto funcionamento e a estrutura da mitocôndria dependem da perfeita integridade e interação dos dois genomas ( mitocondrial e nuclear)(9). As mitocôndrias são organelas intracitoplasmaticas envoltas por duas membranas e estão presentes na quase totalidades das células eucariontes. A principal função atribuída à mitocôndria é a e promover energia à célula. Estima-se que mais de 90% de ATP necessário aos diversos propósitos biológicos seja produzido por essa organela. Além disso, estão também envolvidas com a biosintese de pirimidinas e do grupo hemes da hemoglobina (por meio de enzimas especificas), bem como com o metabolismo de colesterol e neurotransmissores. Tem ainda funções na produção de radicais livres para propósitos específicos na célula (sinalização celular e processo inflamatório) e na detoxicação desses mesmos radicais em outras situações(9). A produção de energia ocorre devido a um processo chamado de fosforilação oxidativa, que se baseia no transporte e na utilização de determinados substratos por vários complexos enzimáticos. Os dois principais substratos oxidados para o fornecimento de energia são piruvato (produto da glicólise) e os ácidos graxos livres. Os sistemas enzimáticos que os oxidam são: complexo enzimático piruvato desidrogenase e beta oxidativo respectivamente, sendo o ultimo ainda dependente de varias etapas intermediarias em que a carnitina é necessária(9). 1.1.8 – MIOPATIAS CONGÊNITAS: São miopatias degenerativas hereditárias que se manifestam ao nascimento ou então nos primeiros anos de vida em forma de hipotonia muscular ou retardo do desenvolvimento neuropsicomotor(2). Existem vários tipos de miopatia congênita e se diferenciam através das associações má formativas e pela biópsia muscular. A doença do Core central é caracterizada pela fraqueza muscular, por hipotonia. A miopatia nemalínica dividi-se em três tipos clínicos: • Miopatia neonatal grave, com hipotonia intensa, contraturas articulares e óbito precoce em virtude de infecções respiratórias de repetição; • Forma moderada e de progressão lenta, caracterizando uma forma clássica da doença, e que se manifesta por hipotonia e fraqueza de predomínio proximal, além de envolvimento da musculatura facial e alterações dismórficas. • De inicio no adulto(6). 1.1.9 - ATAXIA DE FRIEDREICH: A ataxia de Friedreich é uma das forma mais comuns de ataxia na infância e adolescência. É uma doença genética de herança autossômica recessiva causada por mutação de cromossomo 9. O inicio da doença ocorre na primeira ou segunda década de vida e a manifestações são decorrentes do envolvimento do cerebelo e do cordão posterior da medula. Os principais sinais e sintomas são incoordenação motora, desequilíbrio, nistagmo, fala escandida e arreflexia tendinea profunda. Outros achados incluem sinal de Babinski, fraqueza e atrofias musculares, cifoescoliose, deformidades dos pés (pés cavos), cardiomiopatias e diabetes. Os pacientes, mais raramente, podem desenvolver atrofia do nervo óptico, paralisias de nervos cranianos, deficiência mental e redução das sensibilidades superficiais. A doença progride lentamente e os pacientes perdem a capacidade de deambular pr volta dos 25 a 35 anos de idade. Os fatores prognósticos são cardiomiopatia, cifoescoliose e a insuficiência respiratória restritiva, com sobrevida variando de 20 a 30 anos após o inicio da doença. O diagnostico é obtido por critérios clínicos e exames complementares. A eletroneuromiografia (ENMG) demonstra em muitos casos sua leve ou moderada redução das velocidades de condução dos nervos periféricos. Os exames de tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) d crânio revelam em alguns casos atrofia do cerebelo. O diagnostico definitivo é obtido pelo exame de DNA(1). 1.1.10 - ATAXIAS ESPINOCEREBELARES (AEC): As AEC compõem um grupo heterogêneo de doenças genéticas, de herança autossômica dominante, sua principal manifestação clínica é a incoordenação motora, outras manifestações que estão usualmente presentes são espasticidades, fraqueza e atrofias musculares, oftalmoparesia, atrofia óptica, degeneração de retina, distonia, parkinsonismo, coréia, fasciculações, disfunção cognitiva, polineuropatia periférica, retração palpebral e ataxia. Atualmente vários subtipos de AEC tem sido identificados dependendo dos sinais e sintomas e da localização cromossômica do defeito genético. Em geral, o inicio das manifestações ocorre após os 20 anos de idade. A doença progride lentamente e a sobrevida varia de 20 a 30 anos após o inicio da doença. Os exames de TC e RM do crânio revelam atrofia do cerebelo, das olivas e do tronco encefálico. No Brasil a forma mais comum de AEC é o tipo 3, também conhecido como doença de Machado –Joseh (DMJ). Os pacientes com DMJ possuem etnia portuguesa – açoriana, e os sinais neurológicos mais importantes são ataxia cerebelar, espasticidade, distonia, parkinsonismo e atrofia muscular. Outros sinais e sintomas incluem oftalmoplegia externa progressiva, disfagia, fasciculações e retração palpebral. As funções corticais superiores são poupadas. A DMJ é causada por uma repetição expandida do trinuclotideo CGA no cromossomo 14(1). 1.1.11 - ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL PROGRESSIVA: “’A atrofia muscular espinhal progressiva (AMEP) é uma doença pura do NMI de herança autossômica recessiva, com lócus gênico mapeado no cromossomo 5q 11-2-13.3 (SMA 5q)” (10) Aparece em três formar de manifestação clinica em função da gravidade; • Tipo I – Doença de Werdnig Hoffman: Tem inicio com uma hipotonia neonatal, de severa fraqueza muscular, alterações da deglutição, fasciculações de língua e evolução inexorável com óbito por volta de um ano de idade geralmente por insuficiência respiratórias e suas complicações. O exame de CK se apresenta normal, a eletroneuromiografia não é de fácil interpretação, e a biópsia muscular mostra atrofia tanto de fibras do tipo I quanto do tipo II(6). • Tipo II – Intermediária: Tem início com alguns meses de vida, manifestando fraqueza muscular generalizada. A criança adquire marcha e evolui por alguns anos com óbito na adolescência. Os principais diagnósticos diferenciais são as distrofias musculares da infância. A enzima CK pode apresentar-se normal ou aumentada, a eletroneuromiografia evidencia alterações neurogênicas agudas e crônicas e a biopsia muscular mostra agrupamento de fibras do mesmo tipo histológico(6). • Tipo III – Doença de Kugelberg Welander: Ocorre entre o cinco e quinze anos de idade, podendo aparecer casos mais precoces de evolução mais benignas, pois pode cursar um período de estabilização ou mesmo de relativa melhora recorrente de reinervação muscular compensatória. A perda da marcha ocorre por volta dos 8 aos dez anos, de forma espontânea ou relacionada a traumas, fraturas ou cirurgias. Os achados laboratoriais são semelhantes ao da forma intermediária(6). 1.1.12 – POLINEUROPATIAS: Todas as formas de polineuropatias são raras durante a infância, particularmente no primeiro ano da vida. Compreendem dois grandes grupos: as polineuropatias hereditárias e as polineuropatias adquiridas(2). 1.1.12.1 – Polineuropatias hereditárias crônicas – Incluem diversas entidades das quais algumas puderam ser diferenciadas graças as particularidades clinicas ou histológicas, enquanto outras carecem ainda de classificação, devido à raridade e à falta de estudo anatomo-patologico completo. 30,32. Na maioria dos casos a herança é autossômica dominante embora possa ocorrer em algumas famílias herança autossômica recessiva e mais raramente herança ligada ao sexo. É freqüente encontrar-se aspectos clínicos em comum com as heredodegenerações espinocerebelares e até mesmo formas de transição entre ambas(2). O inicio do quadro pode dar-se em qualquer idade desde a primeira infância ate a adolescência, e as manifestações clinicas são amplamente variáveis, desde tão leves ao ponto de passarem despercebidas e serem transmitidas aos descendentes, até tão graves que causem invalidez precoce, assemelhando-se à DMP ou atrofia espinhal progressiva. Em alguns casos a doença permanece subclínica, só sendo demonstrada eletromiograficamente através do achado de diminuição da velocidade de condução(2). Na maioria das vezes se trata de crianças que embora não apresentem retardo motor evidente permanecem hipotônicas, caem freqüentemente e têm dificuldades para correr. Os reflexos profundos encontramse diminuídos ou abolidos e cedo se manifestam incoordenações apendiculares. Mais raramente se observam alterações da sensibilidade superficial ou profunda. Contraturas musculares, de deformidades esqueléticas nos pés tais como pés de abóbodas alta e cifoescoliose, também podem ocorrer. Os músculos distais sempre se apresentam mais comprometimentos do que os proximais o que é um dado muito importante para o diagnostico diferencial com algumas formas de miopatias(2). Entre as entidades melhor diferenciadas se citam atrofia muscular peroneal (Charcot-Marie-Tooth), a neurite intersticial hipertrófica (Dejerine – Sottas), a distasia arrefléxica hereditária ( Roussy- Levy) e a moléstia de Refsum(2). 1.1.12.1.1 – A atrofia muscular peroneal - apresenta inicio tardio no fim da infância ou durante a segunda década, manifestando-se insidiosamente por debilidade e atrofias musculares de predomínio distal nos membros inferiores, e deformidades esqueléticas nos pés. Com o passar dos anos são acometidos também os membros superiores(2). Ao exame anatomo-patologico encontram-se degenerações dos nervos periféricos, dos cornos anteriores e funículos dorsais da medula espinhal e também dos gânglios espinhais. Na maioria dos casos a herança é do tipo autossômico dominante(2). 1.1.12.1.2 – A neurite intersticial hipertrófica - é de inicio variável desde o primeiro ano até a idade adulta, apresentando quadro motor semelhante ao anterior, acrescido de ataxia do tipo cerebelar ou sensitivo. Encontra-se também espessamento dos nervos periféricos, visíveis ou palpável, de inicio nos ramos mais proximais (plexo cervical), que constitui um sinal muito sugestivo da moléstia, embora nem sempre seja evidenciável precocemente. As lesões aqui também acometem essencialmente os nervos periféricos, com graus variados de degeneração axonal e desmielinização segmentar, os cornos anteriores e os funículos dorsais da medula espinal. Em 25% dos casos observam-se anormalidades pupilares e cifoescoliose. A herança é autossômica dominante com penetrancia incompleta(2). 1.1.12.1.3 – A distasia arreflexica hereditária - é de inicio precoce e evolução muito lenta, manifestando-se com caracteres clínicos mistos tanto da ataxia de Friedreich, como da amiotrofia de Charcot - Marie –Tooth. Parece mais lógico considerá-la uma forma de degeneração espinocerebelar na qual predomina a síndrome radiculocordonal posterior(2). 1.1.12.1.4 – A moléstia de Refsum - corresponde a um distúrbio do metabolismo lipídico herdado de forma autossômica recessiva, levando ao acumulo do ácido fitânico embora seja mais comum nos adultos pode iniciar-se na infância dos 4 aos 7 anos de idade. Os aspectos clínicos fundamentais são retinite pigmentosa, surdes, ataxia cerebelar, polineuropatia, e ictiose. A evolução clinica do quadro ataxico e polineuritico, se da em surtos e remissões. Ao exame anátomo – patológico encontra-se degeneração dos tractos olivo-cerebelares, cornos anteriores e nervos periféricos, observando-se também acumulo de lípides e globo pálido(2). 1.1.12.2 – Polineuropatias adquiridas: 1.1.12.2.1 – Polineuropatias tóxicas – metais pesados como o chumbo, o arcênico e o tálio podem eventualmente intoxicar a criança quando essa ingere acidentalmente inseticidas, raticidas e produtos de uso em agricultura. No entanto, esses três metais quando s trata de grupos etários mais baixos, causam freqüentemente quadros de encefalopatias, sendo comprometimento do sistema nervoso periférico mais encontrado nos adultos. Isso se aplica particularmente aos casos de intoxicação pelo chumbo e pelo tálio, que apesar de causarem grave comprometimento do SNC com numerosas seqüelas, apenas muito raramente comprometem os nervos periféricos de crianças e em geral com alimentação do MMII(2). Já ingestão de arcênico pode levar à instalação de quando sensitivo motor nos quatro membros, com predomínio distal e acometimento ocasional dos nervos fasciais, que se desenvolvem após o curto período de sintomas inespecíficos, tais como dor abdominal, vômitos, diarréia e epistaxe, atingindo a máxima intensidade após um período de uma e duas semanas. Pode ocorrer também comprometimento renal. Tratamento é efetuado com o uso de dois – três – dimercapopropanol (BAL)(2). A intoxicação pelo mercúrio é responsável pelo aparecimento de uma condição clínica muito rara chamada acrodinia (heritroderma ou pink disease ), que acomete preferencialmente crianças de três meses à cinco anos, caracterizando-se pela presença de erupções cutâneas, edema e debilidade muscular nos quatro membros. A instalação do quadro é gradual, sendo procedida por sintomas inespecíficos durante algumas semanas. Embora o uso do dois – três – dimercapopropanol (BAL) nesses casos seja bastante controvertido, o prognóstico é favorável, ocorrendo comumente a recuperação num período variável de um mês a um ano, e sem deixar seqüelas(2). A neuropatia produzida por intoxicação medicamentosa é rara em crianças, e na maioria das vezes depende de suscetibilidade individual. Em relação a isoniazida é universalmente aceito que não se trata exatamente de toxicidade mas de mecanismo de competição entre a isoniazida e a piridoxina, de modo que a administração simultânea dessa ultima evitará tal complicação. Da mesma forma, é rara a neuropatia produzida por substâncias de uso industrial ou domestico 9 inseticidas, produtos de limpeza, etc...), já que a ingestão ou aspiração de tais produtos causa preferencialmente quadros gastrintestinais, hematológicos ou encefalopáticos(2). 1.1.12.2.2 – Polineuropatias toxinfecciosas – a instalação do quadro se deve à elaboração de neurotoxina pelo agente infectante(2). 1.1.12.2.3 – Polineuropatia pós – diftérica - é bastante rara hoje em dia devido a devido à difusão do uso da vacina tríplice, ocorrendo apenas em 10 e 20% dos pacientes infectados e predominando no grupo etário de dois a cinco anos. Manifesta-se com um tempo de latência variável de poucos dias a dois meses após a infecção original, o que torna difícil a determinação do mecanismo de ação exato da toxina. É discutível se essa tem ação direta local na fibra nervosa, ou se trata de mecanismo imuno-alérgico também causando desmielinização segmentar nas fibras(2). Os primeiros sinais de comprometimento neurológico costumam ser a paralisia da acomodação e o acometimento dos nervos bulbares. Em seguida se instala quadro sensitivo-motor em geral simétrico, predominando nos membros inferiores e ocasionalmente atingindo o tronco e os músculos respiratórios. A paralisia do nervo espinal ocorre com freqüência alta (42%) na revisão de 48 casos feita em nosso meio por Cyper(2). O LCR costuma mostrar hiperproteinorraquia, daí a importância do diagnóstico diferencial com a síndrome de Guillan-Barré, que pode ser feito apenas com base em elementos semiológicos. Se não ocorrerem complicações respiratórias, o prognóstico é bom, com recuperação completa dentro de dois meses e um ano(2). A paralisia causada por certas espécies carrapatos que elaboram neurotoxinas (Dermacenter andersoni e D. variabilis) é citada neste item pois seu mecanismo de ação ainda é controvertido. Poder-se-ia tratar tanto de um bloqueio da condução do impulso nervoso, através das fibras somáticas motoras, como de um bloqueio da despolarização ao nível da junção nervosa. Admite-se até como possível o comprometimento direto do músculo pela neurotoxina. Embora seja de distribuição universal, a doença é edêmica em algumas áreas dos EUA e acomete principalmente meninas, com início das manifestações clínicas cinco a dez dias após a infestação. Desenvolve-se paralisia flácida ascendente, simétrica, rapidamente evolutiva, levando à paralisia dos músculos respiratórios e bulbares no prazo de 12 a 36 horas. A porcentagem de óbito é muito alta, a não ser que se elimine rapidamente o agente infestante(2). 1.1.12.2.4- Polineuropatias infecciosas – (Polirradiculoneurite ou síndrome de Guillain-Barré) – constitui a forma mais freqüente de polineuropatia na infância, acometendo crianças de qualquer idade com um máximo de incidência dos quatro aos nove anos. Já ouve referência a casos ocorridos durante o quarto e o sexto mês de vida. A etiologia é desconhecida, sendo a doença rotulada como infecciosa porque em 50 a 70% dos casos existe quadro infeccioso, específico ou inespecíficos, precedendo de uma a várias semanas o início da sintomatologia neurológica. Na maioria das vezes de trata de infecções viróticas ou bacterianas das vias aéreas superiores, mas já foram descritos também casos de hepatite, mononucleose infecciosa, sarampo, rubéola, febre tifóide, escarlatina e outras. Existem fortes evidências de que se trate de processo imuno-alérgico, talvez associado ã existência de um “slow-vírus”, embora não se tenha podido demonstrar ainda etiologia viral direta(2). Também a mononucleose infecciosa pode levar ao aparecimento de síndromes, mielite transversa ou hipertensão intracraniana grave com rigidez descerebrada. Essa etiologia deve ser sempre lembrada em pacientes jovens com instalação abrupta de sinais neurológicos, mesmo que não existam sinais de comprometimento sistêmico. O prognóstico é bom na maioria dos pacientes(2). 1.1.12.2.5 – Polineuropatias Alérgicas – Quadros neurológicos variados, desde encefalites e reações meníngeas até radiculites, mononeurites e eventualmente polineurites podem manifestar-se após as imunizações tanto ativas como passivas, sobretudo antitifóides, antipertussis, antirábica, e anti-diftérica mais comumente sete a dez dias após inoculação da segunda dose(2). 1.1.12.2.6 – Polineuropatias de origem metabólica – a neuropatia diabética pode acometer os nervos cranianos e periféricos, as raízes, os plexos nervosos e o sistema nervoso autônomo. Sua ocorrência em crianças é relativamente raras e, na maioria das vezes, limita-se a debilidade muscular simétrica moderada, às vezes assintomática, afetando mais os MMII do que os MMSS, e acompanhada de abolição dos reflexos profundos e distúrbios da sensibilidade. Em 10% das crianças diabéticas encontra-se diminuição da velocidade de condição(2). 1.1.12.2.7 – Na amiloidose primária não se encontram manifestações neurológicas durante a infância. Já a amiloidose secundária podem comprometer nervos periféricos de forma localizada ou generalizada, quase sempre ocorrendo em associação com alguma doença crônica de base(2). 1.1.12.2.8 – Polineuropatias pós deficiências nutritivas – as deficiências nutritivas múltiplas, tanto em crianças de país subdesenvolvido como dependentes de síndrome de má absorção, podem produzir quadros neurológicos variados, acometendo o sistema nervoso central ou periférico. O acometimento do sistema nervoso periférico é predominantemente motor ou sensitivo, às vezes se limitando a hiporreflexia e parestesias. Podem ocorrer associadamente anemia macrocítica. Dentre essas deficiências nutritivas mais bem caracterizada é beribéri, ou deficiência de tiamina, que se manifesta por graus variáveis de hipotonia muscular, debilidade e alterações da sensibilidade, associadas a hiperirritailidade e astenia. Nos lactentes, a insuficiência cardíaca e a encefalopatias de Werncke são mais freqüentes do que polineuropatias(2). 1.1.13 - Tratamento: A fisioterapia em doenças neuromusculares é muito importante. As patologias que causam inatividade acentuam mais rapidamente, as contraturas e as deformidades na criança. É necessário evitar contraturas prevenir retrações, pois estas acentuam a perda de deambulação, em um estágio em que a fraqueza muscular não está acentuada(2). A prevenção mais eficaz é o estiramento passivo dos músculos principalmente nos flexores das coxas e iliotibiais. Outra medida eficaz é as tenotomias subcutâneas, pois não necessitam de anestesias prolongadas, após a cirurgia é necessários uso de goteiras e a prevenção de cifoescoliose. Ao contrario das cirurgias ortopédicas corretivas que são contra indicadas pelos riscos anestésicos e imobilização(14). No caso de DMD, é importante estimular a criança andar o maior tempo possível, além de incentivá-la a praticar natação e massagem. Na fáscio-escapular e nas Cinturas, pode-se trabalhar com exercícios de resistência máxima, pois essas doenças apresentam comprometimento cardíaco(2). Na ataxia de Friedreich o tratamento é baseado na fisioterapia motora, prevenindo deformidades e treinando a marcha, dando uma atenção maior ao comprometimento cardíaco. O tratamento das Ataxias Cerebelares, é baseado em uma abordagem multidisciplinar, a fisioterapia atua também no intuito de prevenir retrações e deformidades(1). Nas Atrofias Espinhais Progressivas, a fisioterapia visa prevenir escolioses, fazendo uma adequação postural. Na doença de Charcot-Marie-Tooth, a fisioterapia visa o fortalecimento da musculatura das porções distais, e prevenindo também retrações. O tratamento cirúrgico ortopédico é indicado nas deformidades dos pés para melhorar seu posicionamento(1). 1.1.14 - Avaliação: O principal objetivo de uma avaliação, em pacientes com doenças crônicas é otimizar suas funções diárias, se tratando das DNM é importante para prolongar sua independência funcional. A ficha de avaliação fisioterapêutica do ambulatório de neuropediatria da UNIFESP-EPM (anexo I) foi montada para suprir a necessidade de ter uma avaliação voltada para a fisioterapia. A realização da avaliação foi a partir dos acometimentos e da evolução das doenças neuromusculares em pediatria. Esta sofreu várias mudanças ao longo de um mês, até se tornar definitiva e vigorar no ambulatório. A avaliação é dividida em 7 partes: 1 identificação do paciente, 2 anamnese, 3 desenvolvimento motor, 4 exames físicos, 5 Tabela dos sintomas da hipoventilação pulmonar, 6 atividade de vida diária (AVD’s) e 7 orientações fisioterapêuticas. O paciente após passar por uma triagem médica é encaminhado para o setor de fisioterapia acompanhado por seu cuidador. Neste setor, é feita a avaliação e se necessário alguma intervenção em relação ao tratamento em que este paciente está realizando. A importância da ficha de avaliação é o arquivamento de informações dos pacientes, pois eles retornam ao ambulatório a cada três meses, podendo ser refeita esta avaliação e ter um parâmetro da evolução da doença. 2. OBJETIVO: O estudo teve o objetivo de traçar um perfil clínico do ambulatório de neuropediatria em doenças neuromusculares da Universidade Federal de São Paulo – EPM, através da realização de uma avaliação fisioterapêutica voltada às doenças neuromusculares na infância. 3. MÉTODOS: 3.1 - Tipo de Estudo: Estudo transversal e prospectivo. 3.2 - Local do Experimento: Universidade Federal de São Paulo – EPM. 3.3 - Casuístico: Consistirá na aplicação de uma avaliação fisioterapêutica realizada para o ambulatório de neuropediatria em doenças neuromusculares da Universidade Federal de São Paulo – EPM. Inicialmente, crianças são consultadas com médicos do ambulatório e posteriormente são avaliadas por um grupo de fisioterapeutas. Esta avaliação será realizada entre o período de Março a Dezembro de 2007, sendo considerada a primeira avaliação de cada paciente. Os levantamentos realizados, começaram à partir de uma coleta de dados retirados da ficha de avaliação e passadas para uma tabela. Foram utilizados uma mostra de 58 pacientes com diagnósticos variados em doenças neuromusculares e avaliados os itens descritos baixo. Serão analisados os seguintes dados: • Diagnóstico; • Idade; • Gestação; • Sexo; • Pais Consangüíneos; • Tônus; • Trofismo; • ADM (MMSS); • ADM (MMII); • Retrações e Deformidades; • Marcha; • Sinal de Gowers; • Dor; • Alterações da Coluna Vertebral; • Complicações Associadas; • AVD’s. 3.4 - Critério de Inclusão: Serão incluídos no estudo pacientes com diagnóstico definido que tiverem acompanhamento médico no ambulatório de neuropediatria da Universidade Federal de São Paulo –EPM. 3.5 - Critério de Exclusão: Pacientes sem diagnostico definido, pacientes maiores de 18 anos, pacientes que não necessitem de acompanhamento fisioterapêutico e pacientes que não tenham diagnóstico de doença neuromuscular. 3.6 - Métodos de Avaliação A coleta dos dados foi realizada na primeira avaliação fisioterapêutica, retirando os dados e colocado em uma tabela. O resultado foi obtido com a estatística, em porcentagem, dos 16 dados, ilustrados pelo gráfico. 4. RESULTADOS: A ficha de avaliação (anexo 1) foi realizada para conhecer o perfil clínico dos pacientes do ambulatório de neuropediatria (floop baby), pesquisou-se 58 fichas de pacientes. Os itens avaliados foram: diagnóstico, idade, sexo gestação, tônus, trofismo, amplitude se movimento de membro superior ( ADM MMSS), ADM de membro inferior (MMII), retrações e deformidades, marcha, sinal de gowers, dor, alteração da coluna vertebral, complicações associadas e atividades de vida diária (AVD’s). Gráfico I: Durante a avaliação foram constatadas 17 (dezessete) tipos de doenças neuromusculares, entre elas 34,48% apresentam Distrofia muscular de Duchenne; 12,07% apresentam Distrofia Muscular Congênita; a miopatia mitocondrial e a miopatia congênita, cada uma delas, apresentam 8,62%; a síndrome de Charcot – Marie – Tooth aparece com 6,90% a seguir temos a Distrofia muscular de cintura e membros, a ataxia cerebelar, a amiotrofia espinha tipo II, a miotonia de Thonsen e a ataxia espinocerebelar, aparecendo com 3,45% dos casos cada, e finalmente a Síndrome de Guillan Barre, a ataxia telengitectasia, a miastenia congênita, a mononeuropatia, a paralisia periódica hipercalêmica, a distrofia miotonica, e, a ataxia de Friedreich, representando cada uma delas com 1,72% dos casos. Distro fia M uscular de Duchenne Diagnóstico M o no neuro patias A taxia Espino cerebelar 35 A taxia de Friederich Distro fia M uscular Co ngênita 30 M io patia M ito co ndrial Sindro me de Guillan B arré 25 M io patia Co ngênita 20 Distro fia M uscular Cintura e M embro s A taxia Cerebelar 15 Charco t - M arie - To o th A taxia Telengetectasia 10 A mio tro fia Espinhal Tipo II Distro fia M io to nica 5 M iastenia Co ngênita M io to nia de Tho nsen 0 Porcentagem (%) P aralisia P eridica Hipo calemica tabela I: A média de idades desses pacientes é de 7,210526, sendo que variou entre 1ano a 16anos, as crianças predominaram com 87,93% e os adolescentes com 12%. Idade Quantidade % Crianças 51 87,90% 1a 2 3,45% 2a 6 10,34% 3a 4 6,90% 4a 4 6,90% 5a 3 5,17% 6a 7 12,07% 7a 4 6,90% 8a 6 10,34% 9a 6 10,34% 10a 6 10,34% 11a 3 5,17% 12a 0 0 Adolescentes 7 12,10% 13a 4 6,90% 14a 1 1,72% 15a 1 1,72% 16a 1 1,72% Total 58 100,00% Média da idade 7,210526 Desvio padrão (DV) 3,797259 Gráfico II: Em relação ao sexo dos pacientes atendidos no ambulatório, pode-se constatar que 70,69% dos pacientes são do sexo masculino e 29,31% são do sexo feminino. Sexo 80 60 Feminino 40 Masculino 20 0 Porcentagem (%) Gráfico III: O gráfico referente a gestação representa 44,83% partos normais e a termos, 32,76%dos partos foram cesarianas a termo, 5,17% foram partos normais pré-termo e parto cesariana pré-termo e cesariana pós termo ambos com 8,62%. Gestação 50 40 a termo/ normal 30 a termo/ cesariana 20 pré-termo/ normal 10 pré-termo/ cesariana 0 Porcentagem(%) Gráfico IV: Neste gráfico 84,48% possuem pais não consangüíneos e 15,52% apresentam pais consangüíneos. Pais Consaguíneos 100 80 Não 60 Sim 40 20 0 Porcentagem (%) Gráfico V: O item tônus apresentou que 65,52% dos pacientes são hipotônicos, 32,76% apresentam o tônus normal e 1,72% apresentam distonia. Tônus 80 Hipotonia 60 Normal 40 Distonia 20 0 Porcentagem (%) Gráfico VI: Quanto ao trofismo verificou-se que 50% os pacientes apresentam trofismo normal, 36,21% apresentam hipotrofia, 8,62% apresentam de atrofia e 5,17% apresentam hipertrofia. Trofismo 50 40 Normal 30 Hipotrofia 20 Hipertrofia Atrofia 10 0 Porcentagem (%) Gráfico VII: Em relação a ADM (MMSS) 84,48% dos pacientes não apresentam alteração, 12,07% possuem frouxidão ligamentar e 3,45% apresentam ADM diminuída. ADM (MMSS) 100 80 Normal 60 Frouxidão ligamentar 40 Diminuida 20 0 Porcentagem (%) Gráfico VIII: No gráfico de ADM (MMII) mostrou que a maioria dos pacientes não apresentam alteração (56,9%), 37,93% tem diminuição de ADM e somente 5,17% possui frouxidão ligamentar. ADM (MMII) 60 50 Normal 40 Diminuida 30 Frouxidão ligamentar 20 10 0 Porcentagem (%) Gráfico IX: Metade (50%) dos pacientes não apresenta nenhum tipo de retrações ou deformidades, porém os tipos de deformidades e retrações são: flexão de tornozelo (44,83%), flexão de joelho (12,07%), flexão de pé (3,45%) e flexão de cotovelo (1,72%). Retrações e Deformidades 50 Ausente 40 Flexão de tornozelo 30 Flexão de joelho 20 Flexão de pé 10 Flexão de cotovelo 0 Porcentagem (%) Gráfico X: A marcha é independente (73,14%) na maioria dos casos, porém 13,79% dos pacientes não iniciaram a marcha e 12,07% pacientes que são dependentes . Marcha 80 Independente 60 Dependente 40 Sem Marcha 20 0 Porcentagem (%) Gráfico XI: Neste gráfico 46,55% dos pacientes não apresentam sinal de gowers, 41,38% apresentam sinal de gowers e 13,07% não apresentam marcha para testar. Sinal de Gowers 50 40 Ausente 30 Presente 20 Sem marcha 10 0 Porcentagem (%) Gráfico XII: A maiorias dos pacientes não apresentam dor (65,52%) e 34,48% possuem dor. Dor 80 Ausente 60 Presente 40 20 0 Porcentagem (%) Gráfico XIII: Não há alteração da coluna vertebral em 37,93% dos pacientes, porém 51,72% apresentam hiperlordose lombar, 22,41% possuem escoliose, 3,45% possui hipercifose torácica e 1,72% apresentam retificação torácica. Alteração da Coluna Vertebral 60 Hiperlordose lombar 50 Normal 40 30 Escoliose 20 Hipercifose torácica 10 Retificação torácica 0 Porcentagem (%) Gráfico XIV: O gráfico mostra que 43,10% dos pacientes não apresentam complicações associadas à patologia, no entanto 39,66% apresentam escápulas aladas, 27,59% possuem pseudo-hipertrofia, 6,90% apresentam hiperextensão de joelho, 3,45% possuem subluxação de quadril e 1,72% apresentam cãibra. Complicações associadas 50 Ausente 40 Escápula alada 30 Pseudohipertrofia Hiperextensão de joelho 20 Subluxação de quadril 10 Caibrã 0 Porcentagem (%) Gráfico XV: Na avaliação de AVD’s 65,52% são independentes e 34,48% são dependentes em sua AVD’s. AVD's 80 60 Dependente 40 independente 20 0 Porcentagem (%) 5. DISCUSSÃO: Diagnóstico: Na casuística desse estudo, a doença mais comum encontrada foi a DMD (Distrofia Muscular de Duchenne), representando 34,48% dos pacientes do ambulatório, segundo Otsuka et al em 2005, também descreve a DMD como a de distrofia mais comum. No Brasil ocorre por ano, cerca de 700 novos casos(11). Apesar de ser uma doença rara, é a miopatia mais comum na infância(1). A Miopatia Mitocondrial e a Miopatia Congênita segundo nosso resultado representam 8,62% dos casos cada um, as doenças mitocondriais tem a prevalência mundial de 1/100.00(13) . A doença de Charcot –Marie –Tooth representa 6,9%, assim como as Miopatias Mitocôndriais e as Congênitas são menos comuns que a DMD. Em seguida, segundo nosso estudo e demonstrando ser ainda menos freqüente, aparecem as Atrofias Espinocerebelares, Distrofias Musculares de Cintura e Membros, Ataxias Cerebelares, Amiotrofia Espinhal Tipo II, Miotonia de Thonsen com 3,45% cada, e por fim podemos constatar que as doenças neuromusculares mais rara são as Mononeuropatias, a Ataxia de Friedreich, a Síndrome de Guillan Barre, a Ataxia Telengitectasia, a Distrofia Miotônica, a Miastenia Congênita e a Paralisia Periódica Hipocalêmica com 1,72% dos pacientes atendidos em nosso ambulatório. Sexo e Idade: Quanto ao sexo, a prevalência é masculina, apresentando 70,69% dos casos, o que está diretamente relacionado com a prevalência do diagnóstico que aponta a DMD como a doença mais comum. Este tipo de distrofia afeta pessoas do sexo masculino, sendo que as mulheres são portadoras (12) .O sexo feminino representa 29,31% dos pacientes. O ambulatório é especializado em síndrome da criança hipotônica, “Floopy Baby”, por isso há uma grande predominância de crianças no estágio inicial da doença. Para que possamos distinguir as condições do tônus da criança corretamente e sua hipotonia, é importante, considerar sua idade (13) . A média de idade no ambulatório é de 7,2±3,8. Gestação: Segundo Reed (1980), há uma relação entre crianças hipotônicas neuromusculares e gestação a termo, pois estas crianças por não serem prematuras não apresentam a hipotonia fisiológica do recém-nascido ou doenças sistêmicas graves (2) . No ambulatório 44,83% as mães tiveram partos normais e a termos, 32,8%dos partos foram cesarianas a termo e 65,52% dos pacientes são hipotônicos, na maioria estes pacientes hipotônicos Pais Consangüíneos: No ambulatório de doenças neuromusculares 84,48% os pais não são consangüíneos e 15,5% apresentam pais consangüíneos. As DNM são divididas em hereditárias e adquiridas (15) . Muitas dessas entidades apresentam padrão familiar autossômico dominante, outras apresentam de forma esporádica (16) . Os estudo realizado com recém nascidos dos que apresentavam consangüinidade associada a hipotonia 50% (4/8) era metabólica e 3/39 (7,6%) com DNM (17) associado com Doença . Há uma grande importância no aconselhamento genético, para identificar as mutações genéticas e proteínas defeituosas nas doenças neuromusculares, pois é importante saber a possível relação da transmissão do distúrbio para filhos ou membros familiares (4-15). Tônus: A hipotonia aparece em 65,52% dos casos, dentre estes a idade varia entre 1 (um) e 13 (treze) anos. Segundo autores(18-19), há uma grande variedade de doenças infantis nas quais a hipotonia é sinal predominante ou secundário. No estudo realizado por Vasta I et al 2005 com 87 RN relaciona a hipotonia Neonatal em 1/3 dos pacientes com Desordem do SNP (sistema nervoso periférico), dos 66 com diagnostico de hipotonia neonatal, 46,9 % apresentavam doença neuromuscular (17) . O tônus normal aparece em 32,8% dos casos presentes no ambulatório e a distonia é presente em apenas um caso de Miopatia Mitocondrial, representando 1,72%. Trofismo: Em casos avançados da DMD, por exemplo, ocorrem anormalidades do aumento nas fibras do tipo II e Atrofia nas fibras do tipo I (17). Em nossos estudos podemos constatar que apenas um caso de DMD apresentou atrofia muscular, e o mesmo não estava em estágio avançado. A atrofia muscular aparece no perfil clínico dos pacientes atendidos com apenas 8,62% dos casos, sendo estes Miopatia Mitocondrial, a Distrofia Muscular de Duchenne já citada, a Distrofia muscular Cintura e Membros, a Distrofia Muscular Congênita, e a Doença de Charcot – Marie –Tooth. A hipertrofia aparece em 5,17% dos pacientes, pois é característica de algumas doenças específicas como Miopatia de Thonsen e Distrofia Miotônica. Segundo LEVY, em 2002, na doença de Thonsen ocorre uma verdadeira hipertrofia de fibras, com presença de miofribilas adicionais (6) . Os fenômenos miotônicos parecem ser mais intensos, envolvendo todos os músculos esqueléticos, tanto proximais quanto distais. A hipotrofia aparece em 36,21% dos casos, e o trofismo normal, representa 50% dos pacientes, isso se dá pelo estágio inicial e pela idade dos pacientes. Amplitude de Movimento: As ADM’s de MMSS e MMII foram estudas como fatores importantes, pois avalia o desequilíbrio muscular que afetam diretamente as atividades de vida diária e sua funcionalidade, por ser uma limitação física (11) . Os dados colhidos mostraram que 84,48% possuem ADM de MMSS normal, 3,45% possuem essa ADM de MMSS diminuída e são portadores de DMD. É comum na DMD, o aumento dos encurtamentos musculares que limitam as articulações(20). Nos membros superiores, em estágios intermediários, observa-se o envolvimento e fraqueza do músculo peitoral maior, bíceps, tríceps, e braquiorradial(21). Apenas 12,07% apresentam frouxidão ligamentar. Já a ADM de MMII apresentam números diferentes, 56,9% apresentam ADM de MMII normal, 37,93% a ADM aparece diminuída, e 5,17% apresentam frouxidão ligamentar. Retrações e Deformidades: 50% dos pacientes não apresentam retrações e deformidades. Em nossos achados o paciente portador de Ataxia de Friedreich não apresenta nenhuma retração ou deformidade, no entanto na literatura encontrou que a Ataxia de Friedreich tem como um dos sinais a deformidade dos pés(1). Os resultados encontrados foram que 44,38% possuem flexão de tornozelo, 12,07% apresentam flexão de joelho, 3,45% tem alteração de flexão de pé e flexão de cotovelo é de 1,72%. As pacientes com DMD apresentam retrações e deformidade em flexores de tornozelo, joelho e pé, segundo artigo (12) nos mostra que isso ocorre por eles apresentarem pouca mobilidade ou estarem em cadeira de rodas, não realizarem exercícios de alongamento e mobilidade articulares, e finalmente por não utilizarem órteses. A Distrofia Muscular de Cinturas e Membros é a única que apresenta retrações e deformidades em cotovelo, a literatura mostra que esta patologia acomete primariamente grupos musculares das cinturas incluindo a cintura escapular que quando afetada limita a movimentação nos MMSS (8). A Distrofia Muscular Congênita possuem retrações e deformidades de joelho, tornozelo e pé. As miopatias mitocôndrias em tornozelo e nas miopatias congênitas em tornozelo e joelho. Marcha: Segundo Thompson & Fahal et al, as primeiras manifestações clinicas do paciente com DMD, a criança demora pra sentar-se, ficar e pé e caminhar, e quando começa a andar, a queda é freqüente(6). Com a progressão da doença, o menino afetado perde a marcha por volta dos 8 aos 12 anos(20). Na distrofia tipo Cinturas, os sintomas em alguns casos têm inicio mais precoce e progressão rápida, a moda que em outros casos tem inicio mais tardio, permitindo a marcha até a idade adulta(8). Em nossos achados 12,07% possuem marcha dependente e dois pacientes portadores de AMEP tipo II com três anos de idade estão incluso nos 13,79% que não possuem marcha porque na AMEP tipo II (Amiotrofia Espinhal Progressiva), as crianças são capazes de se sentar sem apoio, mas não chegam a deambular(15). 73,1% dos pacientes possuem marcha independente, o que está diretamente relacionada com a idade, ou com a evolução da doença. Sinal de Gowers: A criança com DMD adota o sinal de Gowers, que é uma manobra adotada para levantar-se do chão decorrente da fraqueza dos músculos extensores da coluna e dos quadris, a criança começa a estender o tronco escalando com as mãos sobre os joelhos, coxas e quadril até assumir a posição de pé (20) . Nas Distrofias musculares de Cintura, a sintomatologia é semelhante a DMD, a Distrofia Muscular Congênita, tem como uma característica marcante às retrações musculares(1). Constatamos que 46,55% dos pacientes não apresentam sinal de gowers, 41,38% apresentam sinal de gowers presente dos casos de DMD, Miopatia Congênita, Distrofia Muscular Cintura e Membros, Distrofia Muscular Congênita e Miopatia Mitocondrial, 13,07% não conseguem realizar o teste por não realizar a posição ortostática. Dor: Na maioria das bibliografias não há associação da dor com as DNM (doenças neuromusculares), porém foi encontrado um artigo científico que relaciona dor como um problema comum em DNM (11). Em nosso ambulatório a maioria dos pacientes relatam dor (65,52%), e 34,5% não relatam dor, destes pacientes que relatam dor, 3,4% apresentam dor grau 2; 5,2% apresentam dor grau 4; 12% apresentam dor grau 6; 7% apresentam dor grau 8 e 7% apresentam dor grau 10, de acordo com a escala analógica da dor utilizada na avaliação . Alterações da Coluna Vertebral: Na DMD a hiperlordose lombar é a deformidade mais precoce resultante da fraqueza dos músculos glúteos máximo e abdominais. A pelve fica em anteversão. A fim de compensar este desequilíbrio e se manter em pé, fazendo com que o individuo projete o tronco para trás, aumentando ainda mais a curvatura lombar(19). As alterações da coluna vertebral também estão freqüentes nas demais doenças encontradas no ambulatório. No geral 51,72% possuem hiperlordose lombar. A escoliose, muitas vezes, já é presente no período que antecede a perda da marcha, mas, quando a criança, é confinada á cadeira de rodas, sua progressão é intensificada, devido ao aumento generalizado associado à ação da gravidade(20), 22,4% das crianças avaliadas tem escoliose , 37,93% dos pacientes do ambulatório não possuem alterações, pois tem idade entre dois e sete anos, ou seja, estão no estágio inicial e ainda não aparecem as alterações e compensações posturais, Complicações Associadas: Em nosso perfil clínico levantado, observamos algumas complicações associadas presentes, a escapula alada é uma complicação presente em 39,66% dos casos, associada a Distrofia Muscular congênita, Miopatia Congênita, Distrofia Muscular de Duchenne, Distrofia, Muscular Cintura e Membros, Doença de Charcot-Marie-Tooth, Miopatia Mitocondrial, Miastenia Congênita, Ataxia Cerebelar. Na fase de fraqueza da musculatura proximal dos membros superiores e da cintura escapular, no paciente com DMD, é evidente um dos sinais característicos a escápula alada(20). A pseudo-hipertrofia aparece em 27,59% dos casos presentes na DMD, e na Doença de Thonsen. O aumento do volume muscular é causado pela proliferação anormal do tecidos intersticiais nas fibras do músculo grastrocnêmio, denominada pseudohipertrofia(12). A hiperextensão de joelho representa 6,9% das complicações associadas e aparecem nas Amiotrofia Espinhal Tipo II, na Doença de Charcot-Marie-Tooth, e em um dos casos de DMD. Nas Distrofias musculares congênitas, uma característica entre outras é a luxação do quadril(4), sendo essa uma complicação em 3,45% das crianças Congênita, Apenas 1,72% e todas com diagnóstico de Distrofia Muscular relata cãibras, 43,10% não relatam complicações associadas. Atividades de Vida Diária: As maiorias dos pacientes são independentes para realizar suas atividades de vida diária normal, assim como mostra o resultado de 65,52%, isso mostra que a maioria está no estágio inicial da doença, e apenas 34,48% são dependentes, estes dependentes, representam uma idade baixa que ainda não adquiriu deambulação e ainda não conseguem realizar as tarefas de vida diária, ou estão em estágios mais evoluídos das doenças. Silva et al (2006) afirma que a perda de mobilidade e de locomoção influencia na independência funcional dos pacientes, a ponto deles valorizarem mais as melhora funcional do que qualquer outra melhora (11). 6.CONCLUSÃO: Foram observados diferenças nos nossos item de ADM (MMSS), ADM (MMII), retrações e deformidades, marcha, sinal de Gowers, dor e alteração da coluna vertebral, em relação a bibliografia e outros centros de pesquisas em doenças neuromusculares, ambulatório de neuropediatria da Universidade federal de São Paulo- EPM. Acreditamos que esse confronto de informações ocorra pela idade do público alvo atendido em nosso ambulatório, que é de crianças mais novas. Sugerimos que mais estudos dentro da área de pediatria em doenças neuromusculares seja realizado, com um número maior de pacientes, para uma melhor análise dos dados. 7. ANEXOS 7.1 Anexo I UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO (UNIFESP-EPM) DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA E NEUROCIRURGIA DISCIPLINA DE NEUROLOGIA CLÍNICA SETOR NEUROMUSCULAR PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NEURO PEDIATRIA 1. IDENTIFICAÇÃO Data de Avaliação:___/___/___ RH_________________________ Nome:__________________________________________________________________________ Data de Nascimento:___/___/___ Idade:_____ Sexo: M ( ) F( ) RG______________________________ CPF__________________________________ Naturalidade:_______________________________Estado:______________________ Etnia B ( ) N( ) A( ) Escolaridade:_________________________ Nome da mãe:____________________________________________Idade: _________ Profissão:____________________________ __E-mail___________________________ Telefone: Res:_______________/ Celular:___________________ Endereço:_______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ CEP:_______________Cidade/estado:________________________ Diagnóstico: _____________________________________________________________________ ( ) à confirmar ( ) confirmado 2. ANAMNESE 2.1) QP: ________________________________________________________________________ 2.2) HMP:_______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 2.3) HMA:______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 2.4) Medicamentos em uso:________________________________________________________ 2.5) Gestação: ( ) pré-termo ( ) a termo ( ) pós-termo Peso:______ Altura:__________ Tipo de parto: ______________________ Apgar:______________________ 2.6) Problemas obstétricos 2.6.1) Infecções: ( ) não ( ) sim Qual:________________________________________________________________________ 2.6.2) Sangramentos: ( ) não ( ) sim Como:_______________________________________________________________________ 2.6.3) Doenças prévias: ( )não ( ) sim Quais:________________________________________________________________________ 2.6.4) Internação antes do parto: ( )não ( ) sim Motivo:_______________________________________________________________________ 2.6.5) Pais consangüíneos: ( ) não ( ) sim Qual parentesco?________________________ 2.6.6) Problemas graves ou similares na família: ( ) não ( ) sim Quais:________________________________________________________________________ 2.7) Heredograma: 2.8) Tratamentos Realizados Anteriormente: ( ) Fisio Motora ( ) Fisio Respiratória ( ) Hidroterapia ( ) Fonoaudiologia ( ) T. O. ( ) Nutrição ( ) Psicólogo ( ) Outro, qual?______________________________________ Há quanto tempo realiza o tratamento?_________________________________________________ Qual a freqüência? Dias da semana____________________________________________________ Tempo de terapia__________________________________________________________________ 2.9) Tratamentos Realizados Atualmente: ( ) Fisio Motora ( ) Fisio Respiratória ( ) Hidroterapia ( ) Fonoaudiologia ( ) T. O. ( ) Nutrição ( ) Psicólogo ( ) Outro, qual?______________________________________ Há quanto tempo realiza o tratamento?_________________________________________________ Qual a freqüência? Dias da semana____________________________________________________ Tempo de terapia__________________________________________________________________ 3. TABELA DE DESENVOLVIMENTO SIM Desenvolvimento Sorri NÃO TEMPO NORMAL (“idade limite”) 8 semanas Bom contato ocular 3 meses Alcança objeto 5 meses Sustenta a cabeça 3 meses Senta com apoio 6 meses Senta sem apoio 10 meses Engatinha 10 mese Anda com auxílio 12 meses Anda sem auxilio 18 meses Palavras isoladas 18 meses Fala frases 30 meses 4. EXAME FÍSICO 4.1) Tônus ( ) Normal ( ) Hipotonia ( ) Hipertonia Espástica, onde?___________ (circular abaixo) 0 ( ) Tônus muscular normal. 1 ( ) Hipertonia leve. Aumento do tônus muscular com restrição do movimento passivo de extremidade e mínima resistência em menos da metade de seu arco de movimento. 2 ( ) Hipertonia moderada. Aumento de tônus muscular durante a maior parte do arco de movimento, mas pode se movimentar passivamente a parte afetada com facilidade. 3 ( ) Hipertonia intensa. Aumento proeminente do tônus muscular, com dificuldade para efetuar movimentos passivos. 4 ( ) Hipertonia extrema. A parte afetada permanece rígida, tanto para a flexão como para extensão. Fonte: Ashworth B. Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis. Practitioner.1964;192:540-542. 4.2) Trofismo A) Normal B) Atrofia C) Hipertrofia D) Hipotrofia ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE 4.3) ADM (passiva) (N) Normal (D) Diminuído (F) Frouxidão articular 4.3.1) Ombro: Flexão ( ) Extensão ( ) Abdução ( ) Adução ( ) R.Interna ( ) R.Externa ( ) 4.3.2) Cotovelo: Flexão ( ) Extensão ( ) 4.3.3) Punho: Flexão ( ) Extensão ( ) D. ulnar ( ) D. radial ( ) 4.3.4) Mãos: Flx. dedos ( ) Ext. dedos ( ) Add. dedos ( ) Abd. dedos ( ) 4.3.5) Quadril: Flexão ( ) Extensão ( ) Abduçã o( ) Adução ( ) R.Interna ( ) R.Externa ( ) 4.3.6) Joelho: Flexão ( ) Extensão ( ) 4.3.7) PÉ: Dorsiflexão ( ) Flexão Plantar ( ) 4.4) Força Muscular (0 a 5) FM D E FM D E FM D Flexão do pescoço COTOVELO QUADRIL Ext. do pescoço Flexão Flexão TRONCO Extensão Extensão Flexão ANTEBRAÇO JOELHO Extensão Pronação Flexão OMBRO Supinação Extensão Flexão PUNHO TORNOZELO Extensão Flexão Dorsiflexão Adução Extensão Flexão Plantar Abdução MÃOS PÉS Rotação Interna Flexão dos dedos Flexão dos artelhos Rotação Externa Extensão dos dedos Extens dos artelhos E Abdução do polegar Escala Medical Research Council (MRC) modificada por Daniels &Worthingham. Daniels L., Worthingham C. Muscle Testing: Techniques of manual examination. 5 ™ed. Philadelphia, PA:WB Saunders Co 1986 4.5) Queixas musculares Queixas Fraqueza MSD MSD MSE MSE MID MID MIE MIE prox. dist. prox. dist. prox. Dist prox. dist. Fasciculação Cãibra 4.6) Retrações Musculares/Deformidades Grupos Musculares D E Flexores do ombro Flexores do cotovelo Flexores do punho Flexores dos dedos da mão Flexores do quadril Flexores do joelho Flexores do tornozelo Flexores dos dedos do pé 4.7) Marcha ( ) Independente ( ) s/ alteração ( ) Espática ( ) Claudicante ( ) Festinante ( ) Tesoura ( ) Atáxica ( ) Anserina ( ) Outra:____________________________________________________ Alterações: ______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ( ) Se não possui, com qual idade perdeu?__________ Faz uso de meios auxiliares? ( ) Não ( ) Sim, qual? ( ) 1bengala ( ) 2 bengalas ( ) bengala 4pt. ( ) andador ( ) muleta canadense ( ) muleta axial ( ) órteses ( ) tutores ( ) anti equino ( ) outro________________________________ ( ) Cadeirante ( ) manual ( ) motorizado ( ) adaptada ( ) com apoio de cabeça 4.8) Equilíbrio (Pontuação 0-4) a. Sentado para em pé b. Em pé sem apoio __________ __________ c. Sentado sem apoio __________ d. Em pé para sentado __________ e. Transferências __________ f. Em pé com os olhos fechados __________ g. Em pé com os pés juntos __________ h. Reclinar à frente com os braços estendidos __________ i. Apanhar objeto do chão __________ j. Virando-se para olhar para trás __________ k. Girando 360 graus __________ l. Colocar os pés alternadamente sobre um banco __________ m. Em pé com um pé em frente ao outro __________ n. Em pé apoiado em um dos pés __________ TOTAL:__________ Fonte: Wood-Dauphinee S, Berg K, Bravo G, Williams JI: The Balance Scale: Responding to clinically meaningful changes. Canadian Journal of Rehabilitation 10: 35-50,1997. 4.9) Sinal De Gowers ( ) Ausente ( ) Presente, quando apareceu?_________________ 4.10) Coordenação Motora Index-index: ( ) Realiza ( ) Não realiza Index-nariz: ( ) Realiza ( ) Não realiza Calcanhar-joelho: ( ) Realiza ( ) Não realiza 4.11) Sensibilidade Superficial ( ) Preservada ( ) Alterada, onde?_________________ 4.12) Dor ( ) Não ( ) Sim, onde? _________ Qual o grau?_______ (de acordo com a tabela abaixo) 4.13) Curvaturas da coluna vertebral ( ) Normais ( ) Hipercifose torácica ( ) Hiperlordose lombar ( ) Retificação torácica ( ) Retificação lombar ( ) Escoliose 4.14) Complicações associadas SIM NÃÔ Escápula alada Pseudo hipertrofia do tríceps sural Sub-luxação de ombro Sub-luxação de quadril Hiperextensão de joelho 5. TABELA DOS SINTOMAS DA HIPOVENTILAÇÃO PULMONAR (por ordem de freqüência) SIM NÃO Fadiga Falta de ar Cefaléia matinal ou contínua Fonte: Bach JR. Evolução Natural. In: Guia de exames e Sonolência durante o dia e episódios tratamento das doenças neuromusculares. São Paulo: freqüentes de sono Santos. 2004. p 12. Despertar durante o sono com falta de ar ou taquicardia Dificuldade para deglutir Dificuldade de concentração Pesadelos freqüentes 6. ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA Pesadelos com dificuldade respiratória Sintomas e sinais de insuf. Cardíaca devido ao comprometimento respiratório Edema de MMII Irritabilidade, ansiedade Despertar freqüente durante o sono para urinar Função intelectual prejudicada Diminuição do rendimento escolar Depressão Perda excessiva de peso Dores musculares Comprometimento da memória Falta de controle das secreções de via aéreas Obesidade AVD’s Independente Com assistência Assistência Total Alimentação Higiene Vestuário Locomoção 7. ORIENTAÇÕES FISIOTERAPÊUTICAS ( ) Alongamentos ( ) Transferências ( ) Posicionamentos ( ) Indic. cadeira de rodas ( ) Conservação de energia ( ) Andador ( ) Marcha ( ) Indic.got. polipropileno ( ) Indic.apoio anti eqüino ( ) Joelheira ( ) Indic. colar cervical ( ) Estabilizador de ombro ( ) Bengala ( ) Outros Exercícios domiciliares( )Passivos( )Ativos( )Ativo assistido:____________________ ________________________________________________________________________________ ( ) Encaminhamento p/ fisioterapia e hidroterapia Local:__________________________________ MÉDICO:_______________________________________________CRM:____________ FISIOTERAPEUTA:_________________________________ CREFITO:___________ 8. REFERÊNCIAS 1. Zanoteli E, Narumia LC. Doenças neuromusculares. Aspectos clínicos e abordagem fisioterapêutica. In Moura EW, Silva PAC. Fisioterapia. Aspectos clínicos e práticos da reabilitação. 1 edição. São Paulo: Artes médicas 2005; 22146. 2.Reed UC, miopatias. In: Diament A. neurologia Infantil; 3ºed. São Paulo: Atheneu, 1996, p 531 - 61. 3.Lissover T, Cloyden G. Doenças Neuromusculares, In Lissover T, Cloyden G, Manual Ilustrado de Pediatria. Rio de Janeiro: Guanabara Kooan1998; p. 305-10. 4.Fahal IH, Eduards RHT, Thompson N. Distúrbios musculares. In Stokes M. Neurologia para fisioterapeutas. São Paulo: editorial Prensier 2000; Cap 16 21p.215- -285 - 290 5. Laurent R. In: Distúrbios da Musculatura Esquelétca, In: Sistema do Corpo Cap 8, 122-26 6. Annes M., Calia, LC. In Afecções Neurológicas Periféricas, Oliveira, ASB., Levy,JA. Reabilitação em doenças Neurologicas, Ed. Atheneu, São Paulo.2003.p. 38-58. 7. Bailer MG, Mc Daniel NL, Kelly TE. Progression of cardiac disease in Emery – Dreifuss muscular dystrophy. Clin Cardiol 1991, 14: 411 – 416. 8. Oliveira, ASB., Gabbai, AA., Mora, LS. Miopatias: Atualização no Diagnóstico e Tratamento. 9. Nasseh IE, Tengan.CH, Kiyomoto BH, Gabbai AA, Doenças Mitocondrais. Ver. Neurociências 9(2): 60-69, 2001. 10. Bowen J, GregoryRP, Squier M. The post-irradition lower moor neuron syndrome. Neuropaty? Brain 119:1429-1439. 1997. 11. Silva MB, Asa SKP, Maria NNS, Zanella EM, Fávero FM, FukujimaMM, Fontes SV, Olveira ASB: Análise dos Instrumentos de Avaliação na Miopatia. In Revista Neurociêcias V14,N2, 2006. 029-043 12. Santos NM, Rezende MM, Terni A, Hayashi ACB, Fávero FM, Quadros AAJ, Reis LIO, Adissi M, Langer AL, Fontes SV, Oliveira ASB: Perfil clínico e funcional dos pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne assistidos na Associação Brasilira de Distrofia Muscular (ABDIM), In Revista Nrociênciasv14 N1, 2006: 015022 13. Jarovsky D, Shiozawa P, Rosalino UAC, Barros MD: Mithocondrial diseases: a review, In Reviewing Basic Sciences. 2006; 4(4): 343-350 14. Waltom JN & Gardner-Medwin D. Progressive Muscular Dystrophy and the Myotonic Disorders. In Disorders of Voluntary Muscle Walton JN; Ed ed 3, Churchill, London, 1974, p 561. 15. Mastaglia FL, Laing NG. 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Abstract This study has as a goal to trace a clinic profile of the neuropediatry ambulatory in neuromusclar diseases at the Universidade Federal de São Paulo – EPM, through the development of an appropriate questionaire for phisioterapeutic evaluation . Samples from 58 patients were analysed from march to december of 2007. The analysed items were: dignostic, age, pregnancy gender, trofism, range of motion of the upper and lower limb, shrinkage or deformations, and walk , gowers sign, ache, changes in the spine, associated complications, and daily activities (ADL). The data was collected from the first evaluation and the statistics were derived from the 16 items described above, as ilustrated by the graphics. The results show that amongst the 17 pathology types, 34,5% resulted in Duchene musclar dystrophy, the average age of the attended patients is 7,2 ±3.8 years old. The male gender is the most affected (70,7%), 74,8% of the childbirths were normal and terms and (84,5%) of the parents do not have the same blood type. In terms of physical characteristics, 65,5% of the patients were hipotonics, 50% presented normal trofism, the ROM (MMSS and MMII) was normal in most of the cases, 50% did not have shrinkage or deformations, 73,14% independent place, 46,55% of the patients do not show gowers signs. Ache was present in 34,5% of the patients, most often the spine change were low back (51,32%), 49,7% presented shoulder blade winged and 65,5% were indepentent on their ADL. The collected data represents some of the differences related to the literature. It is believed that the results occured because this work was performed with kids, for the most par, had the disease at the initial stage. Keywords: neuromusclar diseases, evaluation, pediatric neurology