avaliação psiquiátrica do paciente com dor

AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA
DO
PACIENTE COM DOR
Dr. João Paulo C. Solano
Equipe de Controle da Dor
ICHC-FMUSP
Quando indicar avaliação Pq?
• Suspeita de presença de sintomas emocionais,
comportamentais ou transtornos psiquiátricos atuais (por ex.,
depressão, ansiedade, somatizações, hipocondria, estresse,
uso de drogas etc)
• História de transtornos psiquiátricos ou de tentativas de
suicídio
• Sintomas /queixas são maiores que os esperados
• Pacientes com uso excessivo do sistema de saúde
• Sintomas / dores que persistem por muitos anos
• Suspeita de uso abusivo de analgésicos opioides
(Adaptado de Angelotti & Sardá Jr., 2005)
Principais comorbidades psiquiátricas
da dor crônica
• depressão
• ansiedade
• transtornos somatoformes
- transtorno de somatização
- hipocondria
- transtorno doloroso somatoforme persistente
• transtornos de personalidade
- Borderline
- Narcisista
- Antissocial
• histeria
• transtorno factício
• simulação
• traços de personalidade que levam a desadaptações (como
catastrofismo,
comportamento doloroso crônico,
autovitimização e histrionismo
crônicos)
DOR: experiência subjetiva resultante de
múltiplas influências
• Tipo de lesão e área lesada
• Integridade das vias de neuromodulação
• Experiências prévias com eventos
dolorosos
• História familiar e relações atuais com o
ambiente
• Estado de humor (depressão, ansiedade,
medo)
• Ganhos primário e secundário
DOIS DADOS INTERESSANTES:
Por que qualquer médico precisa de uma boa
anamnese ?
• Num período de 6 m, 60% dos pacientes
com transtornos psiquiátricos consultamse com não-psiquiatras.
• Pacientes com transtornos psiquiátricos
têm uma tendência 2x maior de se
consultarem com clínicos gerais, em
comparação com pacientes nãopsiquiátricos.
ANAMNESE EM PSIQUIATRIA
• gr. Anámnésis: 'ação de trazer à
memória, recordação';
• Identificação
• Encaminhamento
• QD
• HPMA
• ISDA
ANAMNESE EM PSIQUIATRIA: HPMA abrangente
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início e a evolução da dor
alterações prévias ou concomitantes na vida
associações com fatores estressores
tratamentos/intervenções já feitos e
relacionados com a dor
• consequências dos sintomas sobre o
pragmatismo global
• atitude do paciente frente ao problema da dor
• atitude dos familiares coincidentes à condição
ANAMNESE EM PSIQUIATRIA: AP
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Psiquiátricos (incluindo tentativas de suicídio)
Neurológicos
Clínicos: doenças da infância, doenças
transmissíveis e sequelas, imunizações, reações
alérgicas e medicamentosas, doenças crônicas
(DM, HAS, auto-imunes), idiopáticas, de
transmissão genética, neoplasias, Aids, doenças
com aspectos psicossomáticos relevantes
Cirúrgicos: cirurgias, acidentes, traumatismos,
lesões graves, internações, etc
Medicações já utilizadas: uso prescrito ou nãoprescrito, abuso, dependência
ANAMNESE EM PSIQUIATRIA: AF
• Doenças na família: inquirir antecedentes
psiquiátricos, neurológicos, clínicos,
cirúrgicos, etc.
• Medicamentos usados na casa.
• Hábitos familiares.
ANAMNESE EM PSIQUIATRIA: HISTÓRIA SOCIAL
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Condições de vida e moradia.
Nível educacional.
Características culturais.
História ocupacional.
Situação trabalhista ou previdenciária
Ambiente social.
Constituição do núcleo familiar atual: idade e
estado de saúde do cônjuge, filhos e
agregados.
Anamnese objetiva ou subjetiva?
• Objetiva: feita com familiares ou
amigos do paciente
• Subjetiva: feita com o próprio paciente
AMBAS SÃO NECESSÁRIAS!!!
Comunicação verbal e não verbal
Relação médico-paciente e a escuta ativa
• Comunicação verbal vs não verbal
• As contradições entre ambas
• Comunicação não verbal: o que observar?
- expressão facial
- movimento e desvios dos olhos
- movimentos da cabeça
- movimentos do corpo/postura
- voz: volume, entoação, ritmo, velocidade
- aparências
Relação médico-paciente e a escuta ativa
Rapport:
- compreensão;
- entendimento;
- aproximação entre duas pessoas com vistas
a um “entrelaçamento” de experiências
(ou ao estabelecimento de uma relação em
que há igualdade de condições para a
discussão).
Rapport
“Rapport é a capacidade de entrar no mundo de
alguém, fazê-lo sentir que você o entende e
que vocês têm um forte laço em comum. É a
capacidade de ir totalmente do seu mapa do
mundo para o mapa do mundo dele. É a
essência da comunicação bem-sucedida”
(Anthony Robbins, autor de livros nas áreas de
negócios e administração)
Relação médico-paciente e a escuta ativa
• Estabelecer um rápido rapport: lugar /
momento / apresentações nominais
• Começar com perguntas abertas (se
necessário)
• Atitude do médico: interessada, não-crítica,
envolvida, gentil.
• Interrupções à entrevista: espaço físico,
telefone, anotações, música.
• “Hum...”; “Ah, sim...”; “E o que
mais?...”(facilitação verbal e não verbal)
• Evitar linguagem técnica demais
15 dicas para um bom rapport
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Priorizar a fala espontânea inicial do paciente
Não interromper o paciente até que o rapport esteja estabelecido
Interromper somente para clarificar (durante todo o contato)
Evitar mudanças de assunto
Não fingir que está compreendendo o relato (não fingir em momento nenhum...)
Explorar mais as áreas de interesse do paciente e aquelas que o abalaram
emocionalmente
Não escrever durante a entrevista (impossibilita observação de expressões faciais:
choro, irritação, nojo, alegria, interesse, gratificação)
Observar mudanças bruscas de humor, de tom e volume da voz, desvios do olhar
etc
Permitir ao paciente expressão de suas emoções sem demonstrar surpresa,
espanto, reações irônicas
Evitar interromper bruscamente o relato em busca de informações que faltam
Evitar julgamentos morais (suas opiniões sobre religião e política também não
interessam)
Evitar discussões, evitar mostrar-se ansioso, impaciente ou irritado
Evitar perguntas que envolvam mais de um tema simultaneamente (cuidado com as
anamneses feitas em grupo)
Deixar as perguntas fechadas (objetivas) para o final
Lembrar que a avaliação inicial não precisa ser completada no primeiro encontro
Além da anamnese detalhada, o que
mais faz o psiquiatra?
Exame Psíquico
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Apresentação
Atitude
Contato
Consciência
Atenção
Orientação
Memória
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Senso-percepção
Pensamento
Inteligência
Linguagem
Humor e Afeto
Volição e
Pragmatismo
• Psico-motricidade
• Juízo crítico
Dificuldades para a avaliação “objetiva”
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Confusão mental
Demência
Deficits intelectivos
Quadros psicóticos
Alternativas:
• Desenho da relação corpo-dor
• Comunicação não-verbal: choro, gemidos,
agitação, observação do comportamento (sono
e apetite, inclusive), mímica, padrão
respiratório de desconforto
Transtornos depressivo-ansiosos e dor
crônica
• 65% dos pacientes com depressão
relatam uma ou mais queixas de dor
• 5-85% dos pacientes com dor podem
apresentar depressão
• 30% dos pacientes com dor intratável têm
transtornos ansiosos
F45.0 - Transtorno de somatização
• Mais comum em mulheres
• Queixas físicas múltiplas, recorrentes e usualmente mutáveis,
que ocorrem por um período de vários anos (mínimo de 2 a)
• Resulta em longa e complicada história de tratamentos
médicos e investigações / intervenções infrutíferas
• Sintomas comuns: Trato GI; sensações cutâneas (prurido,
sensibilidade, erupções/manchas, parestesias); queixas
sexuais; queixas menstruais
• Curso crônico e flutuante
• Paciente geralmente nega causação não-médica
• Prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras
áreas importantes de funcionamento do indivíduo
F45.2 – Hipocondria
• Preocupação persistente com a possibilidade de ter
um ou mais transtornos físicos sérios e progressivos
causando os sintomas
• Preocupações persistentes com supostas
deformações e desfiguramentos
• Recusa em aceitar reasseguramentos por parte dos
médicos de que os sintomas não têm base física
• Pacientes aceitam mal encaminhamento ao psiquiatra
• Histrionismo
• Duração mínima para o diagnóstico: 6 meses
F 45.4 - Transtorno doloroso
somatoforme persistente
• Dor persistente, grave e angustiante, sem
bases etiológicas orgânicas
• Comportamento histriônico
• Associação causal com conflitos
emocionais ou problemas psicossociais
• Exemplos:
– lombalgia psicogênica;
– fibromialgias obscuras etc
Catastrofismo
• Tipo de viés cognitivo em que o paciente interpreta
distorcidamente a experiência de dor
• Está relacionado à cronificação da dor
• Ruminações sobre a sensação álgica
• Amplificação da intensidade e/ou duração da dor
• Sentimentos de desesperança
• Tendência viciosa à autovitimização
• Em pacientes com dor crônica, é preditor de
intensidade da dor, grau de incapacidade e carga de
sintomas psicológicos, independente do tipo de dor
(de Boer MJ et al., 2012, Eur J Pain 16: 1044–52;
Severeijns R et al., 2001, Clin J Pain 17, 165–72.)
Um bom rapport entre
médico e paciente é o prenúncio da
cura ou do alívio dos sintomas
- Lown, Bernard. A Arte Perdida de Curar.
3a. Ed, Plantarum, 2009.
A confiança em seu médico é,
muitas vezes, o primeiro e mais
poderoso comprimido de remédio
que o paciente irá experimentar
em todo o tratamento.