Modelo Modelo

ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL
ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL
ASO
ASO
Empresa: ________________________________
Admissional ( )
Demissional ( )
Periódico ( )
Retorno ao Trabalho ( )
DATA: ........../............/.........
Mudança de Função ( )
Empresa: ________________________________
Admissional ( )
Demissional ( )
Periódico ( )
Retorno ao Trabalho ( )
DATA: ........../............/.........
Mudança de Função ( )
Nome:.......................................................................................................................
Nome:.......................................................................................................................
Cargo/Função:..........................................................................................................
Cargo/Função:..........................................................................................................
Identidade (RG).: .....................................................................................................
Identidade (RG).: .....................................................................................................
EXAMES REALIZADOS
Avaliação clínica: ............/............./............
Audiometria: .........../............./...........
EXAMES REALIZADOS
Avaliação clínica: ............/............./............
Audiometria: .........../............./...........
Hemograma: ............./............./.................
E.C.G.: ............./............./..............
Hemograma: ............./............./.................
E.C.G.: ............./............./..............
Sumário de urina: ............./............./............. RX de Tórax.: ........./............./........
Sumário de urina: ............./............./............. RX de Tórax.: ........./............./........
Outros :........................................................................................................................
Outros :........................................................................................................................
......................................................................................................................................
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OBSERVAÇÕES
...............................................................................................................
OBSERVAÇÕES
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RISCOS OCUPACIONAIS
RISCOS OCUPACIONAIS
Modelo
Modelo
FÍSICOS ( ) Ruído ( ) Vibração ( ) Radiação ( ) Calor ( ) Frio ( ) Umidade
FÍSICOS ( ) Ruído ( ) Vibração ( ) Radiação ( ) Calor ( ) Frio ( ) Umidade
BIOLÓGICOS .( ) Bactéria ( ) Vírus ( ) Fungos ( ) Protozoários
BIOLÓGICOS .( ) Bactéria ( ) Vírus ( ) Fungos ( ) Protozoários
QUÍMICOS ( ) Gases ( ) Vapores ( ) Névoas ( ) Produtos Químicos ( ) Fumos
QUÍMICOS ( ) Gases ( ) Vapores ( ) Névoas ( ) Produtos Químicos ( ) Fumos
ERGONÔMICOS ( ) Posição inadequada ( ) carregamento de peso
ERGONÔMICOS ( ) Posição inadequada ( ) carregamento de peso
ACIDENTES ( ) Máquinas sem proteção ( ) Animal Peçonhento ( ) Eletricidade
ACIDENTES ( ) Máquinas sem proteção ( ) Animal Peçonhento ( ) Eletricidade
LAUDO: ( ) APTO PARA EXERCER A SUA FUNÇÃO ( ) INAPTO
.............................
.........../........./........
Local e data:
Médico do Trabalho PCMSO
________________________
CRM
Assinatura e carimbo do médico encarregado do exame
Assinatura do examinado: ______________________ Data ____ / ____ / ______
LAUDO: ( ) APTO PARA EXERCER A SUA FUNÇÃO ( ) INAPTO
.............................
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Local e data:
Médico do Trabalho PCMSO
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CRM
Assinatura e carimbo do médico encarregado do exame
Assinatura do examinado: ______________________ Data ____ / ____ / ______