LEVANTAMENTO AMBIENTAL PARA MAPEAMENTO DE RISCOS – CIPA Avalie o local onde você trabalha e assinale a intensidade e os riscos aos quais você está exposto. 1 – RISCOS FÍSICOS CAUSA INTENSIDADE PEQUENO MÉDIO GRANDE NÃO HÁ RUIDO RADIAÇÃO NÃO IONIZANTE RADIAÇÃO IONIZANTE VIBRAÇÕES CALOR UMIDADE FRIO 2 – RISCOS QUÍMICOS CAUSA INTENSIDADE PEQUENO MÉDIO GRANDE NÃO HÁ POEIRA GASES VAPORES FUMOS SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS NÉVOAS OUTROS 3 – RISCOS BIOLÓGICOS CAUSA VÍRUS BACTÉRIAS PROTOZOÁRIOS FUNGOS PARASITAS BACILOS OUTROS INTENSIDADE PEQUENO MÉDIO GRANDE NÃO HÁ 4 – RISCOS ERGONÔMICOS CAUSA INTENSIDADE PEQUENO MÉDIO GRANDE NÃO HÁ INTENSIDADE PEQUENO MÉDIO GRANDE NÃO HÁ ESFORÇO FÍSICO MONOTONIA / REPETITIVIDADE LEVANTAMENTO PESO POSTURA INADEQUADA IMPOSIÇÃO RÍTMOS EXCESSIVOS JORNADA PROLONGADA FATORES DE STRESS 5 – RISCOS DE ACIDENTES CAUSA POSSIBILIDADE DE INCÊNDIO OU EXPLOSÃO ARRANJO FÍSICO INADEQUADO MÁQUINAS / EQUIPAMENTO SEM PROTEÇÃO ELETRICIDADE FERRAMENTAS DEFEITUOSAS / INADEQUADAS EDIFICAÇÃO SITUAÇÕES DE RISCOS Declaro para os devidos fins que participei da pesquisa realizada pela CIPA, Gestão _____, fazendo parte do levantamento ambiental para confecção do Mapa de Riscos, conforme Portaria nº 5 de 17/08/1992. Fortaleza/CE, ___ de _______________ de ______ Funcionário: ___________________________________________________ Setor ____________________________ Mapa nº _____________________ Assinatura _____________________________________________________