O acesso ao serviço de dispensação e a medicamentos: modelo

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FARMÁCIA
Luciano Soares
O ACESSO AO SERVIÇO DE DISPENSAÇÃO E A MEDICAMENTOS:
MODELO TEÓRICO E ELEMENTOS EMPÍRICOS
Florianópolis
2013
Luciano Soares
O ACESSO AO SERVIÇO DE DISPENSAÇÃO E A MEDICAMENTOS:
MODELO TEÓRICO E ELEMENTOS EMPÍRICOS
Tese apresentada ao Programa de PósGraduação em Farmácia – Área de
Concentração Fármaco-Medicamento
da Universidade Federal de Santa
Catarina para a obtenção de grau de
Doutor em Farmácia.
Orientadora: Profa. Dra. Mareni Rocha
Farias
Florianópolis
2013
Luciano Soares
O ACESSO AO SERVIÇO DE DISPENSAÇÃO E A MEDICAMENTOS:
MODELO TEÓRICO E ELEMENTOS EMPÍRICOS
Esta tese foi julgada adequada para obtenção do Título de
“Doutor”, e aprovada em sua forma final pelo Programa de PósGraduação em Farmácia da Universidade Federal de Santa Catarina.
Florianópolis, 27 de fevereiro de 2013.
_______________________________________
Profa. Tânia Beatriz Creczynski Pasa, Dra.
Coordenadora do Curso
_______________________________________
Profa. Mareni Rocha Farias, Dra.
Orientadora
Universidade Federal de Santa Catarina
Banca Examinadora:
________________________________________
Profa. Dra. Silvia Storpirtis
Universidade de São Paulo
_______________________________________
Prof. Dr. Cassyano Januário Correr
Universidade Federal do Paraná
______________________________________
Profa. Dra. Dayani Galato
Universidade do Sul de Santa Catarina
_______________________________________
Profa. Dra. Miriam de Barcellos Falkenberg
Universidade Federal de Santa Catarina
______________________________________
Prof. Dr. Marcos Antonio Segatto Silva
Universidade Federal de Santa Catarina
À minha família!
Minha formação profissional não teria sido possível sem a
determinação inabalável de meus pais, Francisco e Carmelucia, que
adotaram como sua missão prover a melhor educação a mim e à minha
irmã. E muito mais do que isso, nos legaram um sentido inestimável de
família, da união de quem se ama, de quem se ajuda, de quem se
protege. Aos meus pais e à minha irmã, Amanda, dedico meu esforço e
minha gratidão.
AGRADECIMENTOS
São muitos aqueles que contribuíram, de forma direta ou indireta, para
concretizar esta trajetória, marcada por muitos desafios e descobertas,
e também por amizade, compreensão e felicidade. Desde apoios
institucionais até a demonstração da mais sincera amizade, as pessoas
fizeram desta experiência algo único em minha vida; tornaram meu
caminhar mais enriquecedor, virtuoso, ameno, inesquecível, incrível! A
todas essas pessoas minha gratidão e admiração!
Agradeço à minha família. Aos meus pais, Carme e Francisco, e à minha
irmã, Amanda, muito obrigado pelo apoio e compreensão.
Meu especial agradecimento e o reconhecimento à minha orientadora,
Profa. Dra. Mareni Rocha Farias. Obrigado pela coragem diante dos
desafios e pela confiança; sinto-me honrado e inspirado a me afastar do
trivial. Obrigado por todas as oportunidades; pela amizade, e pelos
exemplos de concentração, dedicação, serenidade e método! Obrigado
pela ajuda nos momentos difíceis, e pela alegria de compartilhar de seus
ideais, conhecimento e valores! Minha homenagem a uma grande
farmacêutica, extraordinária professora e a uma pessoa formidável!
Agradeço à Profa. Dra. Bianca Ramos Pezzini, Chefe do Departamento de
Farmácia da UNIVILLE, pelo apoio institucional, fundamental para
viabilizar a realização do doutorado. Obrigado à minha amiga Bianca,
pelo apoio profissional, pessoal, emocional! Obrigado pelos quase 20
anos de nossa amizade!
Obrigado à Profa. Dra. Silvana Nair Leite, pelos vários debates que
fizemos ao entrar ou ao sair na ponte. Por uma das melhores disciplinas
que fiz durante o doutorado e pelas contribuições no trabalho. E,
especialmente, pela amizade e carinho.
Agradeço à Profa. Eliana E. Diehl, por uma disciplina fundamental para
minha formação no doutorado (junto com a Profa. Jean), pelas
contribuições no trabalho e pela amizade.
Agradeço às amigas e aos amigos que tornaram especial esta trajetória.
À Rosana pela inspiração em descobrir o significado das palavras. À
Carine pelo apoio e pelas risadas. À Clarice, por suas contribuições e,
junto com Claudia, por nossos papos sobre clínica e outros temas. À
Melissa e Giovana pela amizade. A Luciano Henrique por nossas
discussões sobre serviços farmacêuticos e do trabalho empírico. À
Januaria pela contribuição no trabalho empírico. A todas e todos,
obrigado pela amizade.
Agradeço aos farmacêuticos e às farmacêuticas do EAD, pelo trabalho
que pudemos compartilhar, uma experiência educacional única.
Fernanda (Zaga), Fabíola (Fu), Kaite (Perry), Marcelo (Marcelitinho),
Guilherme (Gil), Raphaela (Rapha), Junior (Gilson, Gelson etc), e, agora,
Alessandra (Ale). Obrigado, também, à Luciana (Coletora), à Fabíola
(Biola) e à Gabi.
Obrigado ao Prof. Dr. Alexandre Leopoldo Gonçalves, cuja disciplina, na
Engenharia de Conhecimento, foi fundamental para a construção da
lógica de pensamento usada na tese. A ele, ao Prof. Dr. Marcos Antonio
Segatto Silva e ao Prof. Dr. Sotero Serrate Mengue, meus
agradecimentos pelas inestimáveis contribuições para a qualificação de
meu trabalho.
Agradeço aos alunos de pesquisa e TCC que acompanharam e
contribuíram com o trabalho: Layzon, Fernanda, Alan, Bruna, Luiz,
Daniele e Elaine. E a todos os alunos que me instigam como professor,
com sua curiosidade natural e vontade de apreender.
Agradeço à UNIVILLE pelo apoio financeiro, constituído de ajuda de custo
para deslocamento, cópias e comutação bibliográfica, o qual foi muito
importante durante o doutorado. Meu reconhecimento ao genuíno
esforço da instituição em apoiar a formação de seus professores, por
meio do Programa de Qualificação Docente.
Agradeço ao programa Fundo de Apoio à Manutenção e ao
Desenvolvimento da Educação Superior – Fundes, do Estado de Santa
Catarina, pela concessão de bolsa durante um período do doutorado.
“O começo de todas as ciências é o
espanto de as coisas serem o que são”
Aristóteles
384-322 A.C.
RESUMO
O acesso a medicamentos é um dos pilares dos sistemas de cuidados em
saúde, e o constrangimento a esse acesso é um problema a ser superado
para se oferecer aos usuários atenção integral à saúde. No Brasil, os
custos da aquisição de medicamentos vêm aumentando drasticamente.
Contudo, os problemas de efetividade, a frequência de reações adversas
e de intoxicações são consequências cada vez mais presentes nas
preocupações de gestores do SUS, de profissionais e da população. Essas
questões possuem relação com a qualidade dos serviços farmacêuticos,
especialmente a dispensação de medicamentos. Assim, o objetivo desta
tese é caracterizar a dispensação de medicamento como um serviço de
saúde e o acesso à dispensação como um atributo do usuário na atenção
à saúde. O desenvolvimento teórico foi realizado por meio de uma
pesquisa analítica conceitual, fundamentado na literatura científica.
Para analisar o uso do conceito de acesso a medicamentos na literatura,
foi realizada uma revisão bibliométrica de estudos publicados até julho
de 2011. O modelo Comportamental do Uso de Serviços de Saúde,
descrito por Andersen e Davidson (2007), foi adotado para a discussão
sobre uso ou acesso a medicamentos. Os dados da literatura
subsidiaram a proposição de um modelo de serviço de dispensação de
medicamento, integrado ao processo de cuidado. Uma investigação
empírica qualitativa foi realizada sobre o uso de serviços de saúde e de
medicamentos, da perspectiva de pacientes de um serviço de urgência e
emergência de um hospital. Na tese, discute-se que, atualmente, a
dispensação de medicamento resume-se a uma atividade normativa,
cuja função é distribuir medicamentos como resposta à apresentação de
uma prescrição. O desafio é transformar o investimento nos
medicamentos em incremento do estado de saúde, por meio do acesso
a um serviço de dispensação. Como resultado da revisão bibliométrica,
observou-se que o acesso a medicamentos específicos, o financiamento
e a disponibilidade são os objetos de pesquisa mais frequentes nos
artigos incluídos. A maioria dos estudos trata de fenômenos que estão,
predominantemente, relacionados à logística, correspondendo a uma
fração das dimensões do acesso. Compreender o uso de serviços de
cuidados é fundamental para entender o acesso a esses serviços. Nesse
contexto, tem-se que os medicamentos são insumos terapêuticos, e a
dispensação é um serviço institucionalizado no sistema de saúde. Com
base no modelo Comportamental do Uso de Serviços de Saúde, este
trabalho aponta que o uso de medicamentos, nos níveis contextual e
individual, é influenciado por características predisponentes, fatores
capacitantes e pelas necessidades em saúde, os quais, ao mesmo tempo
em que modulam o comportamento e os desfechos em saúde de um
indivíduo, são por eles influenciados. Aspectos políticos, culturais e da
organização dos serviços são, por exemplo, características relevantes na
análise proposta. Os resultados empíricos sugerem que esses aspectos
podem auxiliar na explicação do comportamento de utilização de
medicamentos ou nos fenômenos relacionados à demanda e à obtenção
do insumo, e à satisfação do usuário com o serviço. Assim, o modelo de
serviço de dispensação de medicamentos proposto considera o acesso
como um atributo; o acolhimento, vínculo e responsabilização, a gestão
e a clínica farmacêutica como seus componentes; e o uso racional dos
medicamentos como seu propósito. O uso de serviços de saúde
envolvendo medicamentos e os desfechos consequentes do processo de
cuidados são fenômenos complexos. Assim, serviços de dispensação,
construídos a partir de pressupostos que considerem essa
complexidade, têm potencial para contribuir com o desenvolvimento de
cuidados em saúde, com integralidade e equidade no acesso. Um novo
paradigma teórico será fundamental para se compreender melhor esses
fenômenos e avançar em sua explicação, bem como para modificar a
realidade do acesso a medicamentos no Brasil.
PALAVRAS-CHAVE: serviço de dispensação de medicamentos; acesso a
medicamentos; Sistema Único de Saúde; utilização de serviços de saúde;
clínica farmacêutica.
ABSTRACT
Access to medicines is one of the pillars of health care systems and the
constraint of access is a problem to be overcome to provide users with
comprehensive health care. In Brazil, the drugs acquisition costs have
increased dramatically. However, the problems of effectiveness, the
frequency of adverse reactions and intoxications are consequences
increasingly present in the concerns of SUS managers, professionals and
the public. These issues are related to the pharmaceutical services
quality, especially drugs dispensation. Thus, the aim of the thesis is to
characterize drug dispensation as a health service and the access to
dispensation as a user’s attribute of health care. The theoretical
development was conducted through a conceptual analytical research,
grounded in the scientific literature. To analyze the use of the access to
medicines concept in the literature we used a bibliometric review of
studies published until July 2011. The Behavioral Model of Health
Services Use, described by Andersen and Davidson (2007), was adopted
to discuss on medicines use and access. Literature data supported the
proposal of a service model for drug dispensation integrated to the care
process. A qualitative empirical research has been conducted on health
services and medicines use, from the perspective of patients in a hospital
emergency service. In thesis we argue that, currently, drug dispensation
boils down to a normative activity, whose function is to distribute drugs
in response to the presentation of a prescription. The challenge is to
make investing in medicines increases the health status through access
to a dispensing service. As a result of bibliometric review, it was noted
that access to specific drugs, funding and availability are the most
frequent objects of research in the included articles. Most studies
dealing with phenomena that are predominantly related to logistics,
corresponding to a fraction of the access dimensions. Understand the
use of care services is essential to understand access to these services.
In this context, drugs are therapeutic inputs, and the dispensation is an
institutionalized service into the health care system. Based on the
Behavioral Model of Health Services Use, this work shows that the drugs
use is influenced by predisposing characteristics, enabling factors and
the health needs, in the individual and contextual levels, which modulate
behavior and health outcomes of a person and are influenced by them.
Political, cultural and service organization aspects are, for example,
relevant features in the proposed analysis. The empirical results suggest
that these aspects may help explain the drugs use behavior or related
phenomena to demand and obtain input, and user satisfaction with the
service. Thus, the proposed Drugs Dispensing Service model considers
access as an attribute; reception, connection and accountability,
management and clinical pharmaceutical aspects as components; and
the rational use of drugs as the purpose. Health services use involving
drugs and consequential outcomes from care process are complex
phenomena. Thus, dispensing services, built from assumptions that
consider this complexity, have the potential to contribute to the
development of health care, with comprehensive and equal access. A
new theoretical paradigm is essential to better understand these
phenomena and advance in your explanation as well as to modify the
reality of access to medicines in Brazil.
KEY WORDS: Drugs dispensing service; Access to medicines; Unified
Health System; health services utilization; clinical pharmaceutical
component.
LISTA DE FIGURAS
Figura 2-1 – Papel de ponte da teoria de nível intermediário .............. 35
Figura 2-2 – Modelo molecular dos serviços de cuidados de saúde pela
adaptação da postulação geral de Shostack29. ..................................... 41
Figura 4-1 – Modelo de acesso a medicamentos da Organização Mundial
da Saúde ................................................................................................ 66
Figura 5-1 – Diagrama de fluxo do processo de busca e seleção de artigos
para a revisão ........................................................................................ 83
Figura 5-2 – Número de artigos sobre acesso a medicamentos em relação
ao ano de publicação no período até agosto de 2011 .......................... 84
Figura 6-1 – Representação gráfica do modelo Comportamental do Uso
de Serviços de Saúde ........................................................................... 102
Figura 7-1 – Modelo proposto para o serviço de dispensação de
medicamentos. .................................................................................... 128
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Tabelas
Tabela 4-1 – Análise da composição do marco teórico presente em
trabalhos publicados sobre acesso a medicamentos ............................ 69
Tabela 5-1 – Categorias de focos de investigação e frequência de
trabalhos empíricos entre os estudos incluídos na revisão .................. 85
Tabela 5-2 – Categorias de concepções de acesso presentes em
pesquisas sobre acesso a medicamentos.............................................. 89
Tabela 8-1 – Características dos sujeitos da amostra do estudo ........ 148
Quadros
Quadro 5-1 – Combinações de termos Mesh e palavras-chave
empregadas nas buscas às bases de dados........................................... 81
Quadro 6-1 – Definições e exemplos das dimensões de acesso, de acordo
com o modelo de Andersen ................................................................ 115
Quadro 8-1 – Descrição dos resultados e exemplos de declarações
convergentes com as características individuais predisponentes ...... 150
Quadro 8-2 – Descrição dos resultados e exemplos de declarações
convergentes com os fatores capacitantes ......................................... 154
Quadro 8-3 – Descrição dos resultados e exemplos de declarações
convergentes com necessidades em saúde ........................................ 156
Quadro 8-4 – Descrição dos resultados e exemplos de declarações
convergentes com os comportamentos em saúde ............................. 159
Quadro 8-5 – Descrição dos resultados e exemplos de declarações
convergentes com os resultados em saúde ........................................ 161
SUMÁRIO
1 Apresentação ............................................................................23
2 Introdução ................................................................................27
2.1 Problema de investigação ............................................................. 29
2.2 Justificativa .................................................................................... 31
2.3 Marco teórico-metodológico ........................................................ 33
2.3.1 Desenvolvimento conceitual e modelos teóricos ...................... 34
2.3.2 Caracterização teórica do serviço............................................... 36
2.3.3 Caracterização teórica de sistemas ............................................ 42
2.3.4 Caracterização teórica de tecnologia ......................................... 44
3 Objetivos...................................................................................47
3.1 Objetivo Geral ............................................................................... 49
3.2 Objetivos Específicos ..................................................................... 49
4 Acesso a serviços de saúde e acesso a medicamentos..................51
5 Pesquisas de acesso a medicamentos: revisão da literatura e análise
bibliométrica ..................................................................................75
6 O modelo comportamental do uso de serviços de saúde: utilização
e acesso a medicamentos ...............................................................95
7 Um modelo de serviço de dispensação de medicamentos baseado
no processo de cuidado no sistema de saúde brasileiro .................. 119
8 Utilização de serviços de saúde e de medicamentos sob a
perspectiva dos pacientes: estudo qualitativo................................ 139
9 Considerações finais ................................................................ 169
10 Referências bibliográficas ........................................................ 177
11 Apêndices................................................................................ 207
12 Anexo ................................................................................... 217
1 APRESENTAÇÃO
25
A presente Tese de Doutorado foi desenvolvida junto ao Programa de
Pós-Graduação em Farmácia (PGFAR) da Universidade Federal de Santa
Catarina (UFSC), na linha de pesquisa Garantia da Qualidade de Insumos,
Produtos e Serviços Farmacêuticos. Organizada na forma de capítulos,
ela visa contribuir para a construção de um quadro teórico abrangente
sobre o acesso à dispensação de medicamentos no contexto da atenção
à saúde, com a perspectiva de qualificar os serviços farmacêuticos.
A introdução apresenta o tema, delimita o problema e o objeto de
estudo, e expõe a justificativa da pesquisa, assim como alguns
pressupostos considerados importantes para a construção da tese. Os
capítulos seguintes constituem artigos, dentre os quais um foi aceito
para publicação, um está submetido, e os outros em fase de finalização
para submissão. Os artigos têm variações de forma decorrentes das
normas preconizadas pelas revistas escolhidas para submissão.
O primeiro artigo apresenta uma reflexão sobre a complexidade do
acesso a medicamentos como atributo dos usuários na atenção à saúde.
Desde a concepção de saúde adotada até os aspectos relativos ao acesso
como tecnologia, a revisão crítica da literatura permite constituir um
quadro teórico mais abrangente, e uma análise conceitual do conceito
de acesso a medicamentos.
O segundo artigo analisa as concepções teóricas subjacentes aos
trabalhos que têm como tema o acesso a medicamentos. A revisão busca
estabelecer relação entre o acesso a medicamentos e componentes
como a disponibilidade, o financiamento e o uso racional de
medicamentos.
O terceiro artigo apresenta a descrição do modelo Comportamental do
Uso de Serviços de Saúde de Andersen e colaboradores, e uma reflexão
sobre sua aplicação teórica na utilização de medicamentos. A revisão
crítica da literatura e a aplicação do modelo permitem construir um
26
quadro teórico mais abrangente e próprio para a análise do uso de
medicamentos.
O quarto artigo apresenta a discussão de elementos teóricos acerca da
dispensação de medicamentos, caracterizada como um serviço no
contexto do Sistema Único de Saúde. Essa abordagem teórica assume
como premissas a centralidade do usuário no processo de cuidado; a
gestão estruturada dos serviços; a interface interdisciplinar a partir dos
princípios de acolhimento, vínculo e responsabilização pelo usuário; e,
finalmente, a clínica farmacêutica. O manuscrito redigido foi aceito para
publicação na Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences.
O quinto artigo analisa dados qualitativos provenientes de entrevistas
com pacientes admitidos em um serviço de urgência e emergência de
um hospital. Os dados são confrontados com o modelo Comportamental
de Uso de Serviços de Saúde, e discutidos considerando o modelo de
Serviço de Dispensação de Medicamentos. O artigo foi submetido à
Revista Pan-americana de Saúde Pública.
A tese é encerrada com uma breve seção de considerações finais e
perspectivas. Anexos, são encontrados os instrumentos da pesquisa
empírica que serviram de guias para as entrevistas, e a seção de um livro
didático, baseada no conteúdo do terceiro artigo, e publicada para
realização do curso de Gestão da Assistência Farmacêutica:
especialização a distância. No desenvolvimento, o trabalho recebeu
auxílio do Fundo de Apoio à Pesquisa da Universidade da Região de
Joinville – Univille, por meio de ajuda de custo ao doutorando. Contou
ainda com a concessão de bolsa, durante seis meses, por meio do
Programa FUMDES – Fundo de Apoio à Manutenção e ao
Desenvolvimento da Educação Superior, instituído pela Lei
Complementar nº 407, de 25 de janeiro de 2008, no Estado de Santa
Catarina.
2 INTRODUÇÃO
29
A dispensação de medicamentos constitui atividade profissional
farmacêutica e, apenas recentemente, passou a compor os objetos de
investigações científicas no Brasil. O acesso a medicamentos e à
dispensação no Sistema Único de Saúde é parte do sistema de cuidados
em saúde brasileiro, cuja relevância foi ressaltada nas últimas duas
décadas, em decorrência da magnitude do orçamento envolvido e da
tensão social em torno da busca por medicamentos. A produção
acadêmica na Assistência Farmacêutica pode ser considerada recente
frente à tradição de outras subáreas das Ciências Farmacêuticas, ou,
ainda, de outras ciências. Nesse contexto, o desenvolvimento de estudos
teóricos sobre o acesso a medicamentos e a dispensação pode ser
considerado muito recente e raro.
2.1 Problema de investigação
Os medicamentos constituem um tipo de insumo essencial na moderna
intervenção terapêutica, sendo empregados na cura e no controle de
doenças, com grande custo-efetividade quando usados racionalmente,
afetando decisivamente os cuidados de saúde1. Apesar do impacto sobre
o curso das doenças e dos grandes avanços ocorridos no
desenvolvimento, na produção e no controle de qualidade dos
medicamentos, ao longo do século XX, parece cada vez mais evidente
que o acesso a medicamentos, ou o seu uso, exerce influência
significativa sobre os resultados do tratamento, independentemente da
eficácia, segurança e qualidade do produto. A utilização de
medicamentos difundida na sociedade, e acompanhada da grande
frequência de efeitos iatrogênicos consequentes, sugere que a
ampliação do acesso a medicamentos pode significar também o
aumento da exposição a situações de risco.
No Brasil, as políticas que visam ampliar o acesso a medicamentos
tornaram-se um marco legal de grande relevância para o sistema de
30
saúde. Desde a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) e, mais
intensamente, a partir do advento da Política Nacional de Assistência
Farmacêutica, diversas ações focaram a ampliação do acesso da
população, o desenvolvimento e a produção locais de insumos e
medicamentos para as necessidades brasileiras, a promoção do uso
racional e a qualificação dos profissionais de saúde envolvidos com
medicamentos2. Contudo, as discussões sobre a qualidade dos serviços
farmacêuticos, especialmente aqueles responsáveis pela dispensação de
medicamentos, ainda são restritas.
Os resultados de estudos sobre utilização de medicamentos apontam
uma situação grave no que se refere às consequências do uso
inadequado, como: o grande número de intoxicações3,4; adesão pobre à
farmacoterapia5; a baixa resolutividade dos tratamentos6; o uso abusivo
de medicamentos7; e, ainda, a necessidade de novos tratamentos,
geralmente mais complexos8, como consequência dessa lógica, com um
aumento nos custos correspondentes. Esses fatos, frequentemente,
estão relacionados aos serviços e não aos produtos propriamente ditos.
Ainda antes da adoção das políticas atuais, que visam garantir os direitos
à saúde e à assistência farmacêutica no Brasil, o modelo de organização
do serviço farmacêutico foi afetado, principalmente, pela evolução da
indústria farmacêutica desde o século passado. A farmácia foi definida
no artigo 4º da Lei nº 5.991, de 17 de dezembro de 1973, como o:
estabelecimento de manipulação de fórmulas
magistrais e oficinais, de comércio de drogas,
medicamentos, insumos farmacêuticos e
correlatos, compreendendo o de dispensação e o
de atendimento privativo de unidade hospitalar
ou de qualquer outra equivalente de assistência
médica9. (grifos meus)
Essa organização perdura praticamente inalterada em sua essência até
os dias atuais.
31
As farmácias públicas estão muito distantes das diretrizes e políticas de
promoção da saúde, intervindo de forma isolada e dissonante da
organização do SUS. Os serviços de farmácia não recebem prioridade na
disputa por recursos no orçamento da saúde, e tampouco se constituem
como objeto mobilizador na definição das políticas de saúde, mesmo
aquelas especificamente voltadas à assistência farmacêutica10.
Considerando a essencialidade da tecnologia física medicamento na
assistência e atenção à saúde e que o acesso ou utilização, e os custos
envolvidos são componentes ainda pouco discutidos do ponto de vista
científico, o desenvolvimento teórico sobre o acesso à dispensação de
medicamentos no SUS constitui objeto urgente na pauta da Assistência
Farmacêutica. Em perspectiva, permanece a questão relativa à alta
difusão da oferta de medicamentos em nossa sociedade e à
superexposição ao risco a que estamos sujeitos.
2.2 Justificativa
A área farmacêutica tem passado por transformações importantes,
mundial e nacionalmente. No entanto, seguimos observando
iniquidades importantes, como o acesso deficitário e a acessibilidade
irracional de medicamentos, os custos exorbitantes e, muitas vezes, a
baixa resolutividade das ações de saúde. O papel dos serviços
farmacêuticos, especialmente a dispensação de medicamentos no SUS,
permanece obscuro. As abordagens científicas apresentam
multiplicidade de resultados, com baixa densidade teórica, evidenciando
uma lacuna epistemológica nesse campo de pesquisa.
Do ponto de vista político, essa área, no Brasil, tem sido marcada por
grandes mudanças, incluindo: a formação dos Núcleos de Apoio à Saúde
da Família – NASF, com a possibilidade de incorporar farmacêuticos às
equipes de saúde; o Programa de Reorientação da Educação Superior na
Área de Saúde – Pró-Saúde, principal iniciativa corrente para a discussão
32
de mudanças na formação profissional em saúde, voltando-a para o SUS;
o curso de especialização a distância em Gestão da Assistência
Farmacêutica da Universidade Aberta do SUS, desenvolvido pela
Universidade Federal de Santa Catarina para farmacêuticos atuantes nos
serviços públicos de saúde; os programas de Residência
Multiprofissional em Saúde e Residência em Área Profissional da Saúde,
que propiciam a formação de farmacêuticos para contribuir com a
mudança da configuração tecno-assistencial do SUS; e a discussão do
Projeto de Lei Substitutivo, do Deputado Federal Ivan Valente, em
tramitação na Câmara dos Deputados, concentrando as demandas por
transformar a farmácia em um estabelecimento de prestação de
serviços de saúde. Assim, estudos científicos no sentido de contribuir
com a discussão contemporânea podem consolidar uma transformação
relevante no setor farmacêutico brasileiro.
A aquisição de medicamentos representa uma parcela importante dos
orçamentos do Ministério da Saúde do Brasil e de secretarias estaduais
e municipais. A despeito do incremento considerável, observado na
última década, nos gastos com medicamentos, as demandas por acesso
judicial têm exibido crescimento exponencial e impactado o
planejamento financeiro de diversas instâncias de gestão do SUS.
O acesso a medicamentos permanece uma categoria com baixa precisão
conceitual e, de certa forma, exógena ao sistema de cuidados em saúde.
Estudos demonstram alta disponibilidade de medicamentos ou gastos
acentuados em seu financiamento, contudo não conseguem estabelecer
relação disso com a melhoria do estado de saúde da população. O
conceito de uso racional de medicamentos, pretensamente um
qualificador do atributo acesso, registra variabilidade ontológica, pouco
significado na prática clínica, e diversidade interpretativa na gestão dos
sistemas de saúde.
A utilização de serviços de saúde e de medicamentos nesse contexto é,
ainda, um campo pouco explorado. Compreender os fenômenos
33
relacionados ao emprego de medicamentos no processo de cuidado tem
representado uma demanda cada vez mais crescente às Ciências
Farmacêuticas. Situações complexas, como adesão ao tratamento,
intoxicações por medicamentos, resultados negativos associados aos
medicamentos, necessidades em saúde, são exemplos desses
fenômenos. Nesse contexto, o desafio de desenvolver o conhecimento
de forma articulada aos valores e às demandas da sociedade é um
imperativo de nossos tempos.
Considerando as especificidades desse campo de conhecimento,
vislumbra-se a evolução da Assistência Farmacêutica para a formação de
um campo disciplinar dentro das Ciências Farmacêuticas. Fundamental
para essa trajetória, o desenvolvimento científico da área precisa contar
com consistência teórica que imprima identidade e diferencial às
investigações nesse campo.
2.3 Marco teórico-metodológico
A organização do serviço farmacêutico para prover medicamentos como
estratégia terapêutica é um fator capacitante à utilização do serviço,
influenciando o acesso e os desfechos em saúde. De acordo com
Andersen e Newman11, o fator capacitante é um dos componentes do
modelo de uso de serviços de saúde e expressa os recursos que precisam
estar disponíveis para que um indivíduo use um serviço de saúde.
Segundo Travassos e Martins12, a ideia de acesso remete a uma
dimensão de desempenho do sistema de saúde na oferta de serviços. Ou
seja, o acesso é um atributo dos usuários dos serviços de saúde e, para
discuti-lo, é necessário caracterizar o sistema de serviços de cuidados
em saúde.
34
2.3.1 Desenvolvimento conceitual e modelos teóricos
Teoria, conforme Sutherland (1975) citado por Weick, é uma dimensão
constituída por
Um conjunto de afirmações ordenadas sobre um
comportamento genérico ou estrutura assumida,
para sustentar uma gama significativamente
ampla de instâncias específicas13. (p. 517)
Uma teoria compõe-se da definição de termos ou variáveis, de um
domínio no qual a teoria se aplica, e de um conjunto de relações das
variáveis e predições específicas14.
O uso de modelos conceituais ou construtos análogos é um
procedimento geral da ciência15. Abstrações permitem identificar
unidade em um cenário de diversidade e “medir” o mundo; realizar
comparações e explicar fenômenos com base em outros melhor
compreendidos16. Embora a abstração em si não seja o fenômeno, ela
cria linguagem que pode ser comunicada e compartilhada.
A concepção de ciência como o desenvolvimento de um corpo de
conhecimentos para registrar classes de fenômenos observáveis,
envolvendo quadros conceituais, modelos e teorias, e visando a
investigação empírica ou sua aplicação para o benefício da sociedade17,
parece adequada ao desenvolvimento de teoria que contribua para
explicar os fenômenos envolvidos no emprego de medicamentos no
processo de cuidado, e o papel da dispensação de medicamentos no
sistema de serviços de saúde.
O desenvolvimento de teorias e paradigmas é fundamental para a
constituição de uma ciência “madura”, de acordo com a concepção
Kuhniana. São características de uma boa teoria: ser baseada em dados
e observações; ter conceitos que difiram, substancialmente, daqueles
existentes; integrar conceitos e resolver supostas contradições;
35
identificar relações entre entidades; ser aberta a extensões e a
reaplicações; ser generalizável; e ser passível de abstração14,18.
No desenvolvimento de um campo disciplinar, a construção teórica pode
levar a um nível de abstração que dificulte a investigação empírica dessa
teoria. Assim, construir o arcabouço teórico tendo como ponte, entre as
premissas fundamentais e os achados empíricos, um nível teórico
intermediário, provisório por acepção, viabiliza a gestão da construção
científica19. A Figura 2-1 ilustra o fluxo da descoberta científica nessa
perspectiva.
Contexto de descoberta
Formular &
interpretar
Formular &
fundamentar
Formatar &
verificar
Verificar &
consolidar
Contexto de justificação
Figura 2-1 – Papel de ponte da teoria de nível intermediário
Fonte: adaptado de Brodie, Saren e Pels19
As investigações empíricas incluem métodos quantitativos, pesquisa
interpretativa e abordagens multimetodológicas19. Assim, o resultado
do trabalho desenvolvido nesta tese tem por pretensão compor um
corpo teórico intermediário, que faça uma ponte entre teorias gerais
interdisciplinares e a investigação empírica necessária à validação e à
verificação das teorias propostas.
A abordagem metodológica principal, empregada no desenvolvimento
deste trabalho, é a ‘pesquisa analítica conceitual’, conforme definida por
Wacker14. O propósito desse tipo de pesquisa é contribuir com nova
36
compreensão para problemas tradicionais, por meio da construção de
relações lógicas entre conceitos cuidadosamente definidos. Entre as
subcategorias desse tipo de pesquisa, a pesquisa introspectiva emprega
a experiência do pesquisador para descrever e explicar relações, visando
a construção de conceitos e de teorias. Na modelagem conceitual, a
dedução de um modelo mental das relações deve ser avaliada usando
um quadro conceitual que evidencie a essência dos sistemas
investigados.
No processo de teorização e deduções das relações lógicas, um percurso
metodológico possível é a imaginação disciplinada, no qual se
desenvolve processo evolutivo, constituído pela variação, seleção e
retenção. Então, variações de possibilidades teóricas são pensadas,
selecionam-se as possibilidades que oferecem um percurso com menos
obstáculos, e retêm-se, seletivamente, as rotas que evitam os
obstáculos. Esse processo evolucionário é guiado pela representação da
realidade; as variações teóricas substituem os movimentos próprios da
realidade; a seleção escolhe, teoricamente, o percurso mais adequado;
e a retenção seletiva substitui a impossibilidade de contorno real desses
obstáculos13.
A avaliação de programas, serviços e sistemas constitui uma das
abordagens de investigação dos sistemas de cuidados em saúde no
mundo. No campo da avaliação, os modelos teóricos ajudam
pesquisadores a conduzir e a interpretar os resultados, devendo estar
articulados aos conhecimentos pragmáticos dos avaliadores20. As
assunções feitas pela adoção de uma teoria sobre o objeto ou sobre a
forma de realizar uma avaliação podem enriquecer as decisões tomadas
pelos avaliadores, baseadas em seu conhecimento pragmático.
2.3.2 Caracterização teórica do serviço
Os serviços de cuidados de saúde são entidades amplamente difundidas
nos sistemas de saúde em todo o mundo. Na literatura especializada do
37
campo da saúde, há pouca reflexão sobre o significado do conceito
“serviço” e suas implicações sobre a gestão e sobre o processo de
trabalho, especialmente dos serviços farmacêuticos. A produção
disponível, normalmente, tem como objeto os serviços de cuidados em
saúde privados, cujo escopo e natureza diferem, significativamente, do
Sistema Único de Saúde brasileiro.
Entre os estudos de contribuição relevante, Conill e colaboradores21
chamam a atenção para a necessidade de repensar o papel dos serviços
no “processo de recuperação do indivíduo e de resgate da autonomia”,
com vistas a apontar novos caminhos para o sistema de saúde brasileiro.
Hortale, Conill e Pedroza22 discutem a organização dos serviços de saúde
e, considerando a saúde como um estado dinâmico, postulam que “os
serviços devem ter como função principal alterar o processo natural de
evolução da doença”. As autoras consideram o serviço de saúde um
fenômeno complexo e o relacionam ao acesso, fundamentadas no
marco teórico de Aday e Andersen23.
No setor farmacêutico, a lacuna epistemológica exacerba-se,
provavelmente, devido à dominância dos “medicamentos” como
elementos tangíveis (com inúmeras faces intangíveis) no processo de
cuidado, com implicações sobre as diversas categorias atuantes nos
serviços de saúde. O fato corrente é que os medicamentos são
considerados bens de produção e consumo, e a dispensação está
dissociada da lógica dominante do serviço.
Um serviço pode ser definido “como o processo de fazer algo para e com
a outra parte”, criando-se valor a partir da colaboração16. Os
conhecimentos e as competências, aplicados por provedores e
integrados por beneficiários, representam a fonte de criação de valor de
um serviço16,17.
Existem serviços quando há realização de trabalho, independentemente
dos insumos e dos meios utilizados, e dos produtos resultantes (se de
38
natureza tangível ou intangível). Serviço é o trabalho em processo, o que
o distingue do produto, que é o resultado desse processo. O uso
intensivo de recursos humanos em atividades de natureza relacional e o
uso intensivo de informação são características úteis na delimitação
mais precisa das atividades; porém, o processo de trabalho como uma
atividade econômica autônoma é o que, de fato, realiza o potencial que
todo trabalho tem para ser um serviço24.
Os serviços pertencem a uma categoria lógica distinta dos bens, sendo
intangíveis, perecíveis, inestocáveis e não transportáveis. Sua produção
é heterogênea e, geralmente, inseparável de seu consumo25-28. O estado
de intangibilidade é uma dimensão crítica para a distinção entre serviços
e bens de consumo, porém, insuficiente26,29,30.
As interações entre o provedor do serviço e o consumidor modulam a
frequente customização, e consequente heterogeneidade dos
serviços28,30, além de serem determinantes na criação de valor17. Nas
ciências de serviço, um sistema de serviço é a unidade analítica
fundamental, correspondendo a uma pessoa, organização, agência
governamental, entre outros17. São essas entidades que interagem para
a concriação de valor.
Muitas dessas características sobre serviço, aqui apontadas, foram
discutidas por Corbin, Kelley e Schwartz31 para confrontar com os
serviços de cuidados de saúde. Postulam-se dois aspectos a partir da
análise deste trabalho: a subconsideração, por parte de provedores, da
existência do princípio de concriação de valores na interação entre
provedores e usuários dos serviços; e a centralidade da análise na prática
médica, com pouca discussão sobre o cuidado integral nos sistemas de
serviço, e tampouco a inclusão dos serviços farmacêuticos,
especialmente, a dispensação de medicamentos. Ao empregar o
paradigma da ciência dos serviços para caracterizar os serviços de
cuidados em saúde, propõe-se ter como foco os resultados em saúde.
Embora a tipologia de serviços aplicada aos serviços de cuidados possa
39
permitir avanços na gestão, é preciso considerar a natureza sanitária
desses serviços no desenvolvimento teórico e nas investigações
empíricas, e ter os desfechos clínicos como meta, independentemente
do modelo de atenção à saúde.
A interface usuário-produtor ilustra como a estrutura institucional de
produção e a relação entre usuário e produtor são centrais na definição
de serviços28. Para alguns serviços, as interações exigem proximidade
relacional ou espacial, influenciando o acesso. Os serviços são prestados
pelo provedor e experenciados pelo usuário, e ambos (provedor e
usuário) compartilham a criação de valor no processo, em um sentido
fenomenológico29,30,32. Embora os serviços requeiram a mobilização de
recursos de infraestrutura, em última instância, eles são realizados por
meio da interface usuário-provedor. Essa interface, de natureza
material, chamada de evidência tangível do serviço, apresenta uma certa
heterogeneidade e materializa a relação entre provedores e
usuários29,33.
No caso específico de serviços de saúde, o serviço está presente
independentemente do desfecho, este influenciado por muitos outros
fatores alheios ao escopo do serviço. Assim, a mudança no estado de
saúde do usuário, decorrente do serviço, corresponde às alterações na
condição do paciente, sejam os resultados favoráveis ou não25. Focando
os serviços farmacêuticos, ao tomarmos o medicamento como
fenômeno social e o fato de que um dos papéis sociais dos
medicamentos é o de ser a interface entre pacientes e médicos34, podese inferir que, nos serviços de cuidados que usam medicamentos como
insumos, as interações entre provedores e usuários são também
moduladas por sua presença e função. A experiência de uso do
medicamento está relacionada ao comportamento do paciente e pode
influenciar as necessidades pelo insumo35.
Os serviços classificados como solicitação por assistência ou
intervenção envolvem acesso a capacidades sociotécnicas, que servem
40
de meio “para realizar o diagnóstico, manutenção e reparo, visando
produzir o efeito desejado sobre um objeto pertencente ao usuário do
serviço”28. Os serviços não podem ser definidos independentemente do
seu uso e são, com frequência, providos em combinação com bens ou
produtos. Serviços podem ser comercializados quando suas
propriedades são definidas, delimitadas e objetificadas, ou seja, quando
o serviço é transformado em algo tangível, uma “coisa”28.
De acordo com o postulado por Shostack29, as entidades de mercado são
“combinações de elementos discretos”, reunidos em um todo,
concebendo um modelo molecular para a natureza das atividades
produtivas. Assim, adaptando-se o modelo proposto por esse autor para
os serviços de saúde, é possível postular sobre sua múltipla constituição,
a dominância de um núcleo intangível, seus componentes tangíveis, e a
concorrência das tecnologias em saúde com a natureza intangível dos
serviços, enriquecendo o conhecimento sobre as prioridades e
abordagens requeridas da gestão (Figura 2-2). Os serviços de saúde
seriam, portanto, constituídos, majoritariamente, por componentes
intangíveis.
41
Figura 2-2 – Modelo molecular dos serviços de cuidados de saúde pela
adaptação da postulação geral de Shostack29.
Legend
Elemento
Elemento
a
tangível
intangível
Fonte: Elaborada pelo autor, adaptada de Shostack29.
Ainda que o modelo apresente limites e algumas características exibam
oscilações de suas propriedades, essa é uma possibilidade de aprofundar
a reflexão sobre a natureza dos serviços de saúde, e analisar sua
conformação e interfaces no contexto do mercado e da sociedade. Os
elementos tangíveis constituem as evidências que fomentam o
julgamento de um usuário. Este argumento leva à dedução de que existe
42
uma influência desses elementos sobre o uso do serviço, com reflexos
sobre a gestão de sua organização e finalidade. Por exemplo, a
manipulação do ambiente (pintura da parede, cartazes etc) representa
uma variável passível de ser controlada pelo gestor, com impacto sobre
a realidade do serviço ou de como o usuário enxerga o serviço (evidência
tangível)29. Embora existam elementos teóricos que relacionem a saúde
a serviços sustentados por uma lógica dominante de serviço, os serviços
de saúde são classificados, na literatura, pela lógica dominante dos bens,
uma vez que, na medicina ocidental, o paciente é alguém passivo, para
quem se presta um serviço de cuidado36.
Quanto à distribuição, Ferrario e Guarino37 propõem uma distinção
terminológica na qual afirmam que o que se distribui é o conteúdo de
um serviço, e não propriamente o serviço. O serviço tem o compromisso
de produzir esse conteúdo. Os autores propõem que o acesso está
relacionado à troca de valores, frutos do serviço, adequadamente
ligados a uma noção de disponibilidade espaçotemporal e a uma
ontologia social e das organizações37. A disponibilidade e o
financiamento podem ser considerados propriedades não funcionais de
um serviço38.
2.3.3 Caracterização teórica de sistemas
Os sistemas são definidos como um conjunto de componentes e suas
interconexões para atingir determinado propósito15. As relações entre
os componentes e deles com o ambiente são fundamentais para
caracterizá-lo (o sistema), ou seja, a soma das partes não representa o
sistema.
Um histórico analítico do seu desenvolvimento na teoria geral dos
sistemas pode ser encontrado em Von Bertalanffy15, cujo aporte teórico
pode ser usado para a compreensão dos sistemas de saúde. A natureza
axiomática da afirmação de que a teoria geral dos sistemas é um modelo
de certos aspectos gerais da realidade enfatiza o fato da necessidade de
43
considerar seu desenvolvimento em um paradigma distinto da ciência
convencional.
A teorização sobre sistemas, conforme desenvolvida por Walby39, que
parte do paradigma da complexidade e do ponto de vista da sociologia,
apresenta semelhança com as concepções discutidas nas ciências de
serviços. Os sistemas de serviço tomados como sistemas que interagem
com outros sistemas para concriar valor17 coincidem com a
profundidade ontológica defendida na sociologia, segundo a qual
domínios institucionalizados e relações sociais são considerados
sistemas eles próprios, e não apenas partes constitutivas de um
sistema39.
A teoria da complexidade coloca como possibilidade a noção das
relações entre entidades serem não lineares, distinguindo-se da teoria
de sistemas convencional que classifica essas relações como de causa e
efeito39. Outros aspectos relevantes na teoria dos sistemas,
desenvolvidos, nesse mesmo trabalho, referem-se às noções de coevolução e feedback, admitindo-se, então, sistemas que tendem ao
equilíbrio e aqueles que dele se afastam. Nesse contexto, pequenas
mudanças sucessivas podem derivar efeitos de grande magnitude,
exibindo, muitas vezes, um comportamento não linear.
Os sistemas de serviços são sistemas abertos capazes de melhorar o
estado de outro sistema e o seu próprio, por meio da aplicação de
recursos. São sistemas dinâmicos que mantêm a estabilidade de sua
forma por longos períodos16. É um tipo de sistema sociotecnológico,
cujos componentes podem ser categorizados em pessoas, tecnologias,
outras organizações e em compartilhamento de informações40,41.
A dinâmica de concriação de valores de uma configuração de recursos
pode ser entendida como um sistema de serviços, que apresenta uma
identidade própria e constitui uma instância de um tipo ou classe de
sistema de serviços16. É pertinente salientar o papel das interações entre
44
serviços e bens tangíveis como uma relação dialógica, nos diferentes
momentos dos ciclos de vida de entidades econômicas, como, por
exemplo, o medicamento.
2.3.4 Caracterização teórica de tecnologia
No contexto das ciências dos serviços, as tecnologias são categorizadas
em recursos como propriedades e como entidades físicas42. Importa
conhecer como a competência tecnológica e as competências individual
e organizacional interagem para criar valor em um sistema de serviço.
O fenômeno da tecnologia guarda complexidade semântica em seu
desenvolvimento e tem seu conceito influenciado pelos componentes
do modelo estruturacional. Assim, podemos destacar as noções de
tecnologias como um produto ou meio da ação humana e como as
condições ou consequências da interação humana com a tecnologia. A
tecnologia possui uma natureza dual, definida com uma realidade
objetiva e um produto construído socialmente43. As tecnologias são
distinguidas por Nelson e Sampat44 em tecnologias físicas ou duras
(significado próximo ao sentido em que a palavra é comumente
empregada) e tecnologias sociais (que envolvem a coordenação das
ações humanas)45.
É necessário compreender os medicamentos como uma tecnologia em
seu contexto sócio-histórico. Como uma realidade objetiva, pode-se
compreender seu uso e seu desempenho como de uma função
determinística. Como uma realidade construída socialmente, pode-se
compreender como os medicamentos são desenvolvidos e
interpretados, e como essa construção reflete interesses e motivações
sociais.
Nesse contexto, a investigação das interações entre a tecnologia e as
instituições pode ser útil para compreender os sistemas de serviço de
saúde. A associação do termo “instituição” (formas organizativas gerais)
45
refere-se às “tecnologias sociais que um grupo social relevante
considera padrão em um contexto particular”. Tecnologias sociais
institucionalizadas definem ou induzem formas específicas de como
organizar a atividade produtiva44,46.
Rotinas são elementos essenciais das tecnologias e podem ser definidas
como padrões recorrentes de interação (incluindo procedimentos e
rotinas técnicas) que descrevem o comportamento da organização e
geram resultados previsíveis e específicos. Embora haja variações, os
procedimentos essenciais são muito similares e podem estar associados
a descrições codificadas, teorias explicativas e argumentos normativos
que justifiquem seu emprego. Um atributo essencial das rotinas é estas
serem conhecidas e empregadas por aqueles que possuem competência
específica na arte (profissionais de uma corporação), embora se assuma
que abrangem também os elementos estocásticos na determinação de
decisões e seus resultados, que, fundamentalmente, são de natureza
não rotineira. Seu valor não reside apenas na compreensão da natureza
econômica dos sistemas de serviços, mas também no caráter analítico a
subsidiar as investigações empíricas e a descrição de seus níveis
ontológicos44,47-49.
Os processos envolvendo tecnologias duras não são capazes de adaptarse à alta-variabilidade da entrada do usuário no serviço quanto é o
trabalho humano. O uso intensivo de tecnologias pode levar danos à
satisfação do usuário18. Ao analisar-se o acesso a medicamentos no
contexto da atenção à saúde, é imperativo empregar um marco teórico
mais abrangente à compreensão das tecnologias, visando incorporar aos
estudos científicos seu caráter social e político.
3 OBJETIVOS
49
3.1 Objetivo Geral
O objetivo geral desta tese é caracterizar a dispensação de
medicamentos como um serviço de saúde e o acesso à dispensação
como atributo dos usuários na atenção à saúde.
3.2 Objetivos Específicos
 Identificar o significado do acesso a medicamentos desenvolvido na
literatura científica;
 Analisar os processos de cuidados envolvendo medicamentos,
considerando o modelo Comportamental do Uso de Serviços de Saúde;
 Elaborar um modelo teórico de acesso à dispensação de
medicamentos;
 Analisar as relações empíricas entre o uso de serviços de saúde e de
medicamentos, a partir do modelo Comportamental do Uso de
Serviços de Saúde, considerando o modelo de Serviço de Dispensação
de Medicamentos.
4 ACESSO A SERVIÇOS DE SAÚDE E ACESSO A
MEDICAMENTOS
53
O primeiro artigo apresenta uma reflexão sobre a complexidade do
acesso a medicamentos como atributo dos usuários na atenção à saúde.
Desde a concepção de saúde adotada até os aspectos relativos ao acesso
como tecnologia, a revisão crítica da literatura permite construir um
quadro teórico mais abrangente, e uma análise conceitual do conceito
de acesso a medicamentos.
Acesso a serviços de saúde e acesso a medicamentos
Resumo
Mesmo nos sistemas de saúde bem desenvolvidos observam-se
iniquidades quanto à utilização e ao acesso a serviços, frequentemente
expressas pelos problemas de disponibilidade. A organização dos
serviços de saúde e o como a cultura modula sua construção e uso são
aspectos negligenciados na literatura. Assim, este artigo tem por
objetivo levantar alguns pressupostos que fundamentem a discussão
sobre o acesso a medicamentos e identificar questões para construir
problemas de investigação relevantes no contexto do sistema de saúde
brasileiro. As concepções de saúde e doença são ligadas ao seu contexto
cultural. A experiência dos pacientes com uma doença é mais ampla que
sua face biológica. Os serviços de saúde representam o centro dos
sistemas de saúde ocidentais, tanto na organização do sistema quanto
como categoria de análise. Fatores como o acesso ao cuidado, o perfil
de referência de médicos, características dos usuários e severidade da
doença influenciam o uso de serviços de saúde. O acesso envolve
demandas diferenciadas por tipo de oferta com modulação cultural do
uso de serviços e da ação profissional. Os medicamentos constituem um
componente tecnológico essencial nos sistemas de saúde biomédicos. O
desafio fundamental é transformar o investimento nos medicamentos
em incremento à saúde, na perspectiva do Sistema Único de Saúde.
54
Palavras-chave: acesso a medicamentos; utilização de serviços de saúde;
cultura; tecnologia.
Access to health service and access to medicines
Abstract
Even in the health systems with a good development there are inequities
in the use and access to services, often expressed by availability
problems. The organization of health services, and how the culture
modulates their construction and use are neglected aspects in literature.
The aim was to raise some assumptions underlying the discussion on
access and identify some issues to building relevant research problems
in the context of the Brazilian health system. The concepts of health and
disease are connected to their cultural contexts. The experience of
patients with a disease is broader than its biological side. Health services
represent the core of Western health systems, both in organizing the
system and as a category of analysis. Factors such as access to health
care, reference profile of physician, characteristics of users and severity
of illness influence the use of health services. Access involves demands
differentiated by type of offer, with cultural modulation of the service
use and of the professional action. Medicines are an essential
technological component in biomedical health systems. The underlying
challenge is to transform the investment made in medicines in good
health outcomes, from the perspective of Unified Health System.
Keywords: access to medicines; use of health services; culture;
technology.
Introdução
Uma vez que a constituição de 1988 universalizou o direito à saúde no
Brasil, a organização do sistema de saúde constituiu-se um grande
55
desafio, de forma a contemplar as necessidades por cuidados, em
consonância com a situação de saúde e as demandas das
comunidades50. A organização do sistema de saúde, sustentada nas
necessidades, acrescenta à questão do acesso a equidade51, princípio
que foi incorporado ao processo de construção do Sistema Único de
Saúde (SUS) brasileiro.
Embora o SUS tenha seus princípios definidos por lei, o sistema é, ainda,
arena para disputas entre modelos diversos52. Segundo alguns autores,
a universalização da atenção à saúde traduziu-se em um sistema
segmentado e desarticulado, no serviço público e no sistema como um
todo50.
Mesmo em populações cujo sistema de cuidados em saúde seja bem
desenvolvido, com acesso considerado ágil e com boa cobertura de
serviços, observam-se iniquidades que merecem monitoramento e
ações de correção, destacando-se marcadas diferenças sociogeográficas
na utilização e cobertura de serviços e na condição de saúde53. A
prestação de serviços de saúde, individual ou coletivo, é apenas uma das
formas para melhorar a saúde da população52. De acordo com Akerman
e Nadanovsky54, os serviços diretos de atendimento à saúde apresentam
impacto restrito sobre o processo saúde-doença, embora tenham
relevância social, dado o contingente de profissionais e tecnologias
envolvidos, os custos assumidos no seu financiamento, as intervenções
médicas com relativa efetividade e o significado político de sua
disponibilidade. Os serviços seriam os responsáveis pela gerência
eficiente dos recursos empregados pela sociedade na garantia da
saúde22.
As dificuldades de acesso são, frequentemente, expressas em termos de
barreiras e de problemas de disponibilidade de serviços (integrados por
instituições, profissionais, bens de saúde e rotinas), que parecem ter
relação com a burocracia institucional e as marcadas diferenças entre os
que necessitam e aqueles que provêm cuidados de saúde. Os modelos
56
teóricos e estudos de avaliação focam apenas alguns dos aspectos
envolvidos no acesso a cuidados de saúde, e questões relevantes
permanecem não respondidas.
Entre essas questões, a organização dos serviços de saúde e como a
cultura modula a sua construção e o seu uso são aspectos
particularmente negligenciados na literatura científica, e têm o potencial
para contribuir, de forma relevante, para um conhecimento mais
integral do uso dos serviços de saúde. Analisar o perfil de utilização dos
serviços de saúde, a natureza das interações envolvidas, e confrontar
com os resultados obtidos para o sistema e para a população pode
auxiliar na organização do sistema e na redução das iniquidades
observadas, em um contexto de recursos limitados para alocação.
O objetivo deste ensaio é levantar alguns pressupostos que
fundamentem a discussão sobre o acesso, em uma visão mais ampliada,
e identificar questões para a construção de problemas de investigação
relevantes, a partir do contexto brasileiro, que possam subsidiar
discussões em diferentes realidades.
Concepção de saúde
As concepções de saúde e doença são ligadas ao contexto cultural no
qual se encontram. A doença é também uma construção sociocultural e
subjetiva; e o sistema de saúde, um sistema cultural55,56. O processo
terapêutico constitui-se por uma sequência de decisões e negociações
entre várias pessoas e grupos, com interpretações potencialmente
divergentes a respeito da identificação da doença e da escolha da terapia
adequada57.
Kleinman, Eisenberg e Good58 reconhecem três domínios estruturais dos
cuidados de saúde na sociedade: profissional, popular e tradicional.
Cada um deles possui modelos explicativos, regras sociais, conjuntos de
57
interações e instituições próprios. Em um episódio particular de doença
(sickness), esses domínios podem fornecer modelos explicativos
diferentes para reconhecer o que está errado e o que precisa ser feito. É
por meio desses modelos que os provedores de cuidado negociam com
os pacientes as realidades que se tornarão objeto dos cuidados e
tratamentos, constituindo-se na construção cultural da realidade nos
serviços de saúde.
Na língua inglesa, o fenômeno da doença (sickness) pode ser designado
pelas palavras disease (a face biológica da doença) e illness (a forma
como os pacientes vivem as experiências de uma doença), que
expressam os modelos explanatórios utilizados em sua compreensão. A
illness é modulada pela cultura e está imersa “em um complexo nexo
familiar, social e cultural”58. Profissionais de saúde tendem a
fundamentar sua atuação no conceito de disease e tratar,
inadequadamente, a illness do paciente58,59. O escopo dos cuidados
deveria abranger mais do que a disease, uma vez que as diferenças no
estado de saúde exibem correlação mais consistente com o grau de
mudança econômica do que com a estrutura e organização de serviços22.
A congruência dessas perspectivas se coaduna com a construção social
das necessidades de cuidado e da organização dos sistemas de saúde.
O médico é investido de poder social para o controle no sistema de
funções da doença, reforçando a meta social do bem estar coletivo59,60
e reificando a provisão do bem-estar como obrigação61. O poder
assimétrico, observado no exercício dessa função social, parece ser
perturbado pela agência do paciente e por algumas características
sociais contemporâneas. A redução na diferença de poder de pacientes
e provedores de saúde tem mudado essa relação e forçado o sistema de
saúde a renegociar suas regras e funções, reconstruindo a interação a
partir de novos procedimentos59.
Os sistemas e serviços de saúde
58
Os serviços de saúde representam o centro dos sistemas de saúde
ocidentais, tanto na organização do sistema quanto como categoria de
análise12,62,63. O acesso a esses serviços, ou o uso deles, pode não refletir
as necessidades por cuidados, e sim os perfis de disponibilidade de
serviços, de capacidade de utilização e de uso propriamente dito62,64,65.
Muitos fatores influenciam o uso de serviços de saúde, tais como o perfil
de referência de médicos, as características dos usuários e a severidade
da doença. Porém, o perfil do uso dos serviços, por vezes, contraria as
expectativas em relação às necessidades. A alocação dos recursos acaba
sendo determinada pelo consumo histórico, pela distribuição dos
aparelhos provedores de serviço (oferta), pela densidade geográfica de
profissionais de saúde, por fatores sociais, entre outros de mesma
natureza51,62,66.
Os serviços de cuidados de saúde não podem ser um fim em si mesmo,
mas um meio para proteger, promover ou restaurar a saúde. Assim, o
acesso a serviços não implica meramente disponibilizá-lo em resposta à
demanda pelo serviço, mas concretizar a expectativa de que seu uso
melhore o status de saúde51. A organização social e a cultura política, nas
quais as estratégias de cuidados de saúde estão inseridas, afetam não
somente como essas estratégias operam, mas também interferem nos
processos que mediam os desfechos pretendidos67.
O sistema de saúde pode ser definido como o “conjunto de relações
entre instituições, grupos sociais e indivíduos, orientados para a
manutenção e melhora do nível de saúde de uma população humana
determinada” (Miguel, 1978 apud22 p. 85). O “complexo médico-industrial”
compõe o modelo ocidental moderno de sistema de saúde68,69. Os
serviços de saúde apresentam, cada vez mais, densidade tecnológica
física elevada, aumentando a exigência de garantia de acesso aos
serviços que incluam essa tecnologia, no momento apropriado e como
responsabilidade intransferível do sistema de saúde68.
59
Entendendo a saúde como um estado dinâmico, espera-se dos serviços,
principalmente, a alteração no processo natural de evolução da
doença22. No entanto, ocorre uma seleção social pela relação
estabelecida entre os preços dos serviços e a capacidade do usuário em
custeá-los, limitando o quanto e o que se pode consumir50.
Acesso a serviços de saúde: complexidade conceitual
A multiplicidade de conceitos e abordagens é marcante no campo
analítico do acesso a serviços de saúde. Duas revisões da literatura
abordam extensivamente o assunto: Travassos e Martins12, em 2004, e
Sanchez e Ciconelli70, em 2012. Têm em comum a conclusão, isto é, a
despeito da busca por uma definição consensual e de modelos
explicativos consistentes, ao longo do tempo, o conceito acesso tornouse mais complexo, com variáveis de mensuração mais difícil12,70.
Acesso foi definido por Donabedian71 e, posteriormente, reconhecido,
por diversos autores23,72-75, como o uso de um serviço de saúde por um
indivíduo em necessidade, com o propósito de modificar seu estado de
saúde. Acesso a serviços de saúde é, portanto, o uso desses serviços. Se
assumirmos que o uso de um serviço de saúde é um comportamento
pessoal em saúde, como descrito por Andersen e Davidson76, em última
instância, o acesso também pode ser compreendido como um
comportamento ou uma propriedade de um indivíduo74. De forma
semelhante, Frenk apud Hall e colaboradores77 define acesso como o
processo de buscar e receber cuidados. Um exemplo de medida de
acesso é o índice dos “problemas em obter cuidado de saúde necessário
no ano anterior”, o qual, em um estudo, apresentou diferenças entre
cidadãos imigrantes e descendentes latinos na Califórnia (USA), sendo
que imigrantes ilegais apresentaram problemas mais frequentemente78.
Já a acessibilidade refere-se à capacidade de um sistema de saúde
produzir serviços que influenciam seu acesso ou uso23,79. Uma das
60
primeiras definições de acessibilidade foi, no campo do planejamento, a
medida de oportunidades potenciais para interação80 (interações são
elementos essenciais de um serviço). Donabedian distingue os aspectos
geográficos (relativos à distância e tempo) e sociorganizacionais
(aspectos financeiros, organização do serviço e disponibilidade) da
acessibilidade79.
Os aspectos geográficos têm sido muito enfatizados nos estudos, e
considera-se que desempenhem influência sobre a acessibilidade e
sobre o acesso. Um estudo com mulheres na Índia demonstrou a relação
das distâncias, meios de transporte, condições das vias e coberturas de
serviços com o uso dos serviços de saúde; mulheres vivendo em uma
localidade menos acessível tinham dificuldades maiores para usar os
serviços81. Em outro exemplo, um estudo observou que o percentual de
horas noturnas e de finais de semanas dos provedores é maior entre
pediatras em relação a profissionais da atenção primária77, evidenciando
um aspecto de temporalidade da provisão do serviço ligado à
acessibilidade.
As medidas de acessibilidade estão amplamente ancoradas em modelos
desenvolvidos no campo da Geografia, e remontam a princípios
epistemológicos do segundo quarto do século XX. Os conceitos e
medidas convencionais são úteis para o estudo de fenômenos sociais
dentro de um quadro teórico baseado em área. Com o aumento da
complexidade das relações entre forma urbana, mobilidade e
acessibilidade individual, essas concepções se mostram inadequadas
para suportar as análises contemporâneas. Para o desenvolvimento
teórico da acessibilidade, coerente com comportamentos espaciais
humanos individuais cada vez mais complexos, é necessário considerar
o contexto das experiências vividas dos indivíduos e as limitações dos
quadros teóricos espaço-temporais tradicionais82. Os fenômenos do
campo da saúde, agregados aos aspectos geográficos da acessibilidade
e aos serviços, incrementam a complexidade do conceito, com reflexos,
61
também, sobre a acessibilidade urbana, devido à ubiquidade do sistema
de saúde e suas instalações.
Cada serviço pode ter atributos associados a ele, que desempenham a
função de parâmetros formais83, qualificando os serviços. Pode-se
argumentar que acessibilidade corresponde a um atributo dos serviços
de saúde. No campo de serviços, a acessibilidade é considerada um
determinante de qualidade84. As condições que os usuários precisam
satisfazer para poder acessar os serviços são referidas como regras de
acessibilidade83. Todos os serviços deveriam ser adequadamente
acessíveis74.
Penchansky e Thomas85 definiram acesso como o nível de “ajuste” entre
o usuário (características de suas necessidades) e o sistema de saúde.
Embora usem o termo acesso, como assinala Starfield74, os autores
consideram os componentes de acessibilidade do serviço como as
dimensões do acesso:
 Disponibilidade: relação entre volume e tipo de serviços disponíveis
e volume e tipo de necessidades do usuário.
 Acessibilidade: expressa a relação entre a localização dos
suprimentos de serviços de saúde e a localização do usuário.
 Adequação: relação entre a forma que os recursos são organizados
para acolher os usuários (ex: sistemas de agendamento, protocolos)
e a capacidade do usuário em se adequar a esses fatores, e a
percepção sobre serem apropriados.
 Capacidade de pagamento: refere-se à relação entre os custos dos
serviços e a capacidade do usuário de pagar pelo serviço ou a garantia
de provisão.
 Aceitabilidade: relação das atitudes dos usuários sobre as
características pessoais e práticas dos provedores de serviços, e a
atitude dos provedores quanto às características pessoais aceitáveis
dos usuários.
62
Para Hortale, Conill e Pedroza22, acesso corresponde a serviços
disponíveis no tempo e espaço em que o paciente necessita,
apresentando clareza na forma de entrada. Não pode ser visto somente
sob os aspectos geográfico e econômico, mas também organizacional e
sociocultural, caracterizando uma interação que ocorre em um processo
de produção de serviços22,68. Essa concepção também está restrita aos
aspectos da acessibilidade, conforme definida neste artigo.
Gulzar86 p17propõe o acesso a cuidados de saúde como o “ajuste entre
os fatores pessoal, sociocultural, econômico e aqueles relacionados ao
sistema, que disponibiliza aos indivíduos, famílias e comunidades, ter
serviços de saúde oportunos, demandados, necessários, contínuos e
satisfatórios”. A discussão sobre acesso precisa envolver a compreensão,
em um contexto local, das experiências e dos desejos, manifestados ou
subjacentes, presentes na comunidade, a partir das visões de mundo dos
seus membros e de sua cultura. O autor propõe, ainda, o “ajuste” entre
o uso (e fatores relacionados) e a acessibilidade dos serviços (e
respectivas dimensões).
Juarbe87 e Norris e Aiken88 diferenciam acesso do uso dos serviços de
saúde. A argumentação principal desses autores compreende a
proposição de que ter acesso não, necessariamente, implica em utilizar
o serviço, e que, o uso, seria influenciado por outros fatores; isso
tornaria acesso diferente do uso. A sentença inversa, ou seja, “a
utilização de um serviço, necessariamente, implica que houve acesso a
esse serviço”, é facilmente assuntível como verdadeira. O pressuposto é
de que só há uso se houver acesso. Nesse sentido, identifica-se a
existência de uma relação causal entre acesso e a utilização dos serviços
de saúde, ao mesmo tempo em que se reconhecem diversas concausas
relacionadas a esse fenômeno, sem as quais o uso de serviços não
ocorreria (ex: percepção da necessidade, condições financeiras etc). Ou
seja, acesso seria uma característica, dentre muitas, que contribuiria
para o uso real de um serviço de cuidados frente a necessidades de
saúde. A centralidade do construto acesso, na literatura do campo da
63
saúde e nas práticas profissionais, parece ser incoerente com essa
assunção.
Os fatores a que se atribui efeito sobre o uso de serviços podem,
igualmente, ser relacionados ao acesso a esses serviços (ex: distância
geográfica interfere sobre o uso ou sobre o acesso). Ambos, uso e
acesso, são propriedades atribuíveis a pessoas (isto é, o usuário acessa
ou usa serviços). A origem etimológica da palavra acesso compreende
ações de “aproximação”, “entrada” e “conquista”. O significado do
verbo acessar remete ao comportamento e ao poder de alcançar algo.
Enquanto o uso apresenta significados como “servir-se de”, “empregar”
e “ter relação com algo”. A existência do acesso pode ser relacionada a
esses significados, que unem o seu sentido aos do termo uso. Assim,
pode-se concluir que existe uma sinonímia léxica entre o acesso e o uso
de serviços de saúde, expressa pela relação entre dois itens com
identidade de significação. De acordo com Clark89, o “uso real é prova da
presença do acesso”.
No contexto apresentado, a acessibilidade dos serviços aos usuários
(dimensionado em termos das características estruturais dos serviços) e
o acesso dos usuários aos serviços (dimensionado em termos das
características comportamentais individuais no uso dos serviços)
apresentam maior precisão linguística, clareza conceitual, e estrutura
analítica mais operacional. No Brasil, esses construtos, e os fenômenos
a eles relacionados, são objetos da Assistência Farmacêutica, um campo
científico emergente.
Muitas políticas que pretendem garantir acesso focam na tarefa de
disponibilizar serviços, ou seja, construir unidades de saúde e hospitais,
comprar medicamentos e aumentar a capacidade de ofertar exames
para diagnóstico. Em outras palavras, no plano político, a redução do
acesso refere-se a uma menor disponibilidade, ou ao aumento do
financiamento de serviços ou de bens de consumo. A supervalorização
dessas dimensões pode estar relacionada às evidências que
64
demonstram serem essas barreiras significativas ao acesso a cuidados
de saúde. Porém, os recursos e sua disponibilidade não implicam,
necessariamente, em seu uso77. A relação entre usuários e organizações
provedoras é um modulador chave da estrutura e do funcionamento dos
sistemas de saúde. No contexto da prestação de serviços, parece haver
um aumento da burocratização e a erosão de serviços. As expectativas
envolvidas na relação do prestador com o paciente afetam a percepção
sobre o sucesso em prover os cuidados demandados. Um exemplo é a
expectativa disseminada de que a consulta médica gere uma prescrição
de medicamentos como resultado, conforme evidenciado por um
estudo desenvolvido em 195760,90, e confirmada em estudos
posteriores91,92.
Como uma das características relevantes na esfera organizacional,
alguns autores propuseram que, em face de se autopreservar, a
burocracia tende a negligenciar aqueles com maior necessidade de seus
serviços, mesmo que sejam aqueles para os quais ela foi criada, ou
aqueles com maiores dificuldades90. O acesso equânime define quem
deve ou não ter acesso, a que custo, e para quais serviços. Essa questão
coloca o foco da discussão dos cuidados de saúde no patamar da
avaliação econômica e da dimensão ética86.
No Brasil, país marcado por profundas desigualdades sociais, as medidas
de saúde e sociais tendem a expressar mais as barreiras contra o acesso
do que as reais necessidades de saúde da população66. Nesse sentido,
acesso é, frequentemente, referido quanto às necessidades médicas não
satisfeitas, como a demora experienciada em conseguir cuidados
médicos, a existência de uma fonte comum de cuidado ou o número de
visitas ao médico. É, ainda, caracterizado como o grau de hospitalizações
evitáveis, ou condições sensíveis ao cuidado ambulatorial. É necessário
medir outros aspectos, na perspectiva de dimensionar o tipo e a
organização dos serviços, viabilizando a avaliação de aspectos mais
ampliados da propriedade acesso77.
65
Acesso a medicamentos
Uma definição de acesso a medicamentos foi proposta por Bermudez e
colaboradores (1999 apud Oliveira e colaboradores93), como a “relação
entre a necessidade de medicamentos e a oferta dos mesmos, na qual
essa necessidade é satisfeita, no momento e lugar requeridos pelo
paciente (consumidor), com a garantia de qualidade e a informação
suficiente para o uso adequado”.
A Figura 4-1 representa a concepção da OMS sobre acesso a
medicamentos. Entre os fatores que influenciam o acesso a
medicamentos essenciais, a OMS destaca que a seleção de
medicamentos deve ser racional, os preços devem corresponder à
capacidade de pagamento de provedores e usuários, o financiamento
deve ser sustentável e os sistemas de suprimento e de saúde,
confiáveis94. Incluindo o uso racional de medicamentos, as dimensões
correspondem à acessibilidade de medicamentos.
66
Figura 4-1 – Modelo de acesso a medicamentos da Organização Mundial
da Saúde
Fonte: World Health Organization94
Em estudos mais recentes, podem-se observar medidas de acesso a
medicamentos baseadas na conceituação de acesso como uso, e de
acessibilidade como atributo do serviço. As medidas, definidas por
Wagner e colaboradores95, em estudo sobre acesso a cuidados e a
medicamentos, a partir de dados de levantamento em 70 países,
exemplificam essa abordagem: “adulto informante ou uma criança que
necessitou de cuidado para uma condição que usualmente requer
tratamento com medicamentos e que reportou receber cuidado”;
“adulto informante com no mínimo uma doença crônica, tratado ou que
reportou tomar medicamentos para a condição nas duas semanas
anteriores”; e “adulto informante ou uma criança que necessitou
cuidado para uma condição que, usualmente, requer tratamento com
medicamentos, recebendo todos ou a maioria dos medicamentos
necessários”. Medidas adicionais distintas foram empregadas para
expressar acessibilidade.
A prescrição e a dispensação influenciam o uso de medicamentos, na
concepção de Kloos e colaboradores96, agregando aos aspectos de
67
acessibilidade de medicamentos as questões da utilização. Seus
resultados incluíram a classificação da acessibilidade de diversos
serviços farmacêuticos, e os aspectos relacionados ao uso de
medicamentos, em Addis Ababa, na Etiópia. Miralles e Kimberlin97
distinguem o uso de medicamentos do uso de serviços de cuidados de
saúde, argumentando que medicamentos são bens (em vez de serviços)
que estão disponíveis para o público, de forma, relativamente, não
controlada pelas instituições profissionais. Em seu estudo, empregam o
modelo de Utilização de Serviço de Saúde11 na investigação de aspectos
da acessibilidade de serviços de saúde e serviços farmacêuticos, e do uso
de medicamentos em áreas do Rio de Janeiro, no Brasil. Assim, a
definição de acesso a medicamentos precisa ser ampliada para explicar
o uso de medicamentos por meio de uma prescrição de um profissional
de saúde, e por automedicação98.
Frost e Reich99 apresentam um quadro teórico de acesso a
medicamentos, que incorpora os aspectos de disponibilidade e
acessibilidade financeira (affordability), e introduz o conceito de adoção,
que parece ser baseado no de aceitabilidade de Penchansky e Thomas85.
De acordo com Bigdeli e colaboradores100, adoção refere-se à demanda
pelo insumo, em todos os níveis. Embora considerem que a forma “como
as pessoas realmente usam a tecnologia desempenha um papel
importante sobre os efeitos finais produzidos”, o uso de medicamentos
corresponde a um aspecto na subdimensão “adoção”.
A acessibilidade a medicamentos implica o funcionamento de um
sistema de gestão farmacêutica, que inclui os serviços farmacêuticos, e
os medicamentos propriamente ditos101. Os serviços farmacêuticos aqui
referidos têm um sentido semelhante ao que se denomina, no Brasil,
Assistência Farmacêutica2. Oscanoa101 critica os estudos de utilização e
acessibilidade de medicamentos baseados nos indicadores da OMS,
justificando que os resultados avaliam o acesso a medicamentos de
forma muito específica, “em seu estado puro”. O autor exemplifica o
argumento, citando os serviços de cuidados de pacientes com doenças
68
crônicas, em que a prescrição de medicamentos apresenta validade
prolongada, requerendo o acesso mais ágil a medicamentos do que a
serviços de assistência médica.
Bigdeli e colaboradores100 propuseram uma perspectiva do sistema de
saúde sobre o acesso a medicamentos. Em sua visão holística, os autores
argumentam que colocam a população no centro e categorizam as
barreiras ao acesso por níveis do sistema de saúde, incluindo como
barreiras: (1) indivíduos, famílias e comunidades; (2) distribuição de
serviços de saúde; (3) setor saúde; e (4) acima do setor saúde, os
contextos nacional e internacional. A articulação proposta organiza, de
forma não linear e, realmente, mais dinâmica, os aspectos da
acessibilidade. Embora os fatores afetando o uso tangenciem as
dimensões do modelo, os usos de serviços e de medicamentos,
propriamente ditos, não aparecem.
Ao se comparar as principais dimensões que compõem os quadros
teóricos sobre acesso a medicamentos na literatura (Tabela 4-1), três
aspectos chamam atenção: (1) a dominância dos fatores relacionados à
acessibilidade nos quadros teóricos adotados; (2) a presença das
dimensões disponibilidade e acessibilidade financeira em todos os
modelos e conceitos analisados; e (3) a existência de poucos marcos
teórico-conceituais, que considerem o uso de medicamentos e de
serviços, e o uso racional de medicamentos em seu arcabouço
conceitual. Nessa comparação, os trabalhos foram selecionados pela
importância histórica, institucional ou pela discussão inovadora
apresentada.
Tabela 4-1 – Análise da composição do marco teórico presente em trabalhos publicados sobre acesso a medicamentos
Trabalho analisado
Dimensões
A
B
C
D
E
F
G
H
Ano
1986
1998
1999
2003
2004*
2008†
2012§
2012
Disponibilidade
Acessibilidade geográfica
Adequação
Acessibilidade financeira††
Aceitabilidade
Uso racional de medicamentos
Uso de medicamentos
Uso de serviços farmacêuticos
Qualidade
Legenda: A – Kloos e cols. 96; B – Miralles e Kimberlin97, C – Bermudez apud Oliveira e cols.93; D – OMS98; E – OMS94; F – Frost e
Reich99; G – Oscanoa101; H – Bigdeli e cols.100. (*) Embora descreva indicadores de uso de medicamentos sob o título de uso
racional de medicamentos, as variáveis correspondem à acessibilidade de medicamentos; (†) Introduzem conceito denominado
“adoção” que parece incorporar a concepção de adequação referente à demanda em todos os níveis; (§) Propõe reunião dos
parâmetros de acessibilidade sob a denominação “usabilidade”; (††) Alguns trabalhos distinguem a capacidade de pagamento
do financiamento de medicamentos.
Fonte: Elaborada pelo autor
69
70
Acesso como processo tecnológico em saúde
A tecnologia em um sentido mais abrangente é entendida como
“constituída pelo saber e por seus desdobramentos materiais e não
materiais na produção dos serviços de saúde”102. Esta ótica vai ao
encontro da premissa de que os serviços de saúde constituem modelos
tecnológicos que podem ser caracterizados, conforme o grau de
incorporação tecnológica, em atenção básica, secundária e terciária e,
ainda, quanto ao tipo de propriedade, em privada, estatal e outros. O
modelo tecnológico ou modalidade assistencial pode ser definido como
“um modo como são produzidas as ações de saúde e a maneira como
serviços de saúde e o Estado se organizam para produzi-las e distribuílas”68,103.
As unidades de saúde seriam, portanto, “uma forma tecnologicamente
específica de atenção, que envolvem síntese de saberes e complexa
integração de ações individuais e coletivas, com finalidades curativas e
preventivas, assistenciais e educativas”104 p.742, e constituem uma
importante “porta de entrada” da atenção à saúde em nosso país105.
Os medicamentos constituem um componente tecnológico essencial
nos sistemas de saúde biomédicos. Araújo e colaboradores propõem
que seu gerenciamento no sistema dê-se pelas chamadas tecnologia de
gestão (estratégias e procedimentos para o abastecimento e acesso a
medicamentos) e tecnologia de uso de medicamentos (estratégias e
procedimentos para o uso racional e efetivo dos medicamentos)103,105. A
prática, no sistema de saúde brasileiro, tem circunscrito os
medicamentos às atividades de aquisição e distribuição, ou seja, a
garantia de acesso, entendido como disponibilidade, aos medicamentos
sem compromisso com a racionalidade da prescrição e do uso15,103.
A tecnologia de uso dos medicamentos, mais especificamente, o
processo de atendimento, é representada pela relação direta do
profissional com o usuário do medicamento, a qual ainda é incipiente
71
nos setores público e privado103,105. No entanto, o uso de medicamentos
é cada vez mais onipresente, e as consequências negativas desse uso,
cada vez mais comuns.
Os medicamentos têm sido a principal causa das intoxicações registradas
no país. As crianças de zero a quatro anos foram as mais atingidas por
intoxicações medicamentosas4. Entre 1993 e 1996, observou-se um
incremento de 17% das intoxicações por medicamentos, que
correspondem a mais de um quarto das intoxicações ocorrendo no
Brasil, conforme análise de dados produzidos pelo Sistema Nacional de
Informações Tóxico-Farmacológicas – SINITOX. A maioria dos casos de
intoxicação é acidental e, em tese, prevenível3. Também se observa,
como consequência das iniquidades no acesso ou, ainda,
irracionalidades no uso106, o incremento na prevalência de resistência
microbiana no nível hospitalar.
O Brasil está entre os maiores consumidores mundiais de medicamentos
e, mesmo assim, a iniquidade no acesso é considerada ainda muito
relevante no país107. Dados da Organização Mundial da Saúde estimam
que até 30% da população mundial, ou entre 1,3-2,1 bilhões de pessoas
não têm acesso aos medicamentos de que necessitam; e ainda, que a
iniquidade no acesso mostra uma clara correlação com o nível
econômico dos países.
Holdford e Smith108 relataram a superestimação do impacto do serviço
farmacêutico sobre os desfechos em saúde em face das evidências
empíricas disponíveis. A influência dos serviços farmacêuticos no
manejo de farmacoterapias permanece obscura nos estudos empíricos
mais recentes109-111. De acordo com Paterson e colaboradores112, a
interpretação de desfechos (outcomes) “que pode ser apropriada para
ensaios clínicos e produtos farmacêuticos, é problemática quando usada
em avaliações de intervenções complexas”. As mudanças do estado de
saúde seriam o resultado da interação de determinada intervenção com
o processo e o contexto na qual ela ocorre, ao longo do tempo.
72
Entre os principais fatores considerados influenciar o acesso a
medicamentos estão o uso racional, o financiamento justo e sustentável,
os preços acessíveis e os sistemas de abastecimento e de saúde
confiáveis94,113,114. A gestão de medicamentos, como uma tecnologia de
serviço de saúde, sugere que a busca por tecnologias adequadas na
promoção do uso racional dos medicamentos, no sistema de saúde
brasileiro, deve passar, antes, pela avaliação do estágio atual de sua
organização, como parte indissociável do modelo de atenção à saúde. O
desafio fundamental é transformar o investimento nos medicamentos
em incremento à saúde, na perspectiva do SUS103,105. As questões
centrais subjacentes a esse desafio são: Que características um serviço
com essa finalidade deve possuir? Essas características estão presentes
nos serviços farmacêuticos?
Considerações finais
A característica polissêmica do construto acesso tem causado confusão
para o desenho e interpretação de estudos de acesso a serviços de saúde
e a medicamentos. Dar maior precisão conceitual a esses atributos pode
aprimorar as discussões em torno dessa questão.
Assim, neste trabalho assume-se que acesso a medicamentos é um
atributo comportamental do usuário e pode ser definido como o uso de
medicamentos em processos de cuidados, estabelecidos em face de
necessidades de saúde deste indivíduo. Esse acesso é influenciado por
diversos fatores. Destacam-se as dimensões de acessibilidade, cuja
influência sobre o acesso, provavelmente, é a questão mais prevalecente
na literatura. Define-se acessibilidade como as características
estruturais, organizacionais e financeiras de serviços, incluindo as
questões relativas ao insumo medicamento, que os tornam disponíveis,
e viabilizam e facilitam o acesso (uso) das pessoas.
Um corpo específico de conhecimentos e a atuação profissional
correspondente são necessários para contribuir para a qualificação do
73
acesso a medicamentos, coerente com as necessidades de saúde da
população, acessíveis nos diferentes níveis de atenção à saúde, efetivo
no alcance dos desfechos pretendidos, e viável financeiramente.
Historicamente, essas metas e as políticas respectivas estão
relacionadas aos serviços farmacêuticos. Para avançar, é necessário
definir, tecnologicamente, os serviços farmacêuticos como um elemento
de acessibilidade e modulador do acesso a medicamentos.
5 PESQUISAS DE ACESSO A MEDICAMENTOS:
REVISÃO DA LITERATURA E ANÁLISE
BIBLIOMÉTRICA
77
Este artigo analisa as concepções teóricas subjacentes aos trabalhos que
têm como tema o acesso a medicamentos. A revisão busca estabelecer
relação entre o acesso a medicamentos e componentes como a
disponibilidade, o financiamento e o uso racional de medicamentos.
Pesquisas de acesso a medicamentos: revisão da literatura e análise
bibliométrica
Resumo
O objetivo deste artigo é analisar as concepções teóricas subjacentes aos
trabalhos sobre acesso a medicamentos. Uma revisão da literatura foi
conduzida buscando estudos relativos ao acesso a medicamentos
publicados em inglês, espanhol ou português, sem restrição da data de
publicação. Os estudos deveriam focar trabalhos que têm o acesso como
atributo principal do objeto de investigação, usando as seguintes bases
de dados: PubMed/Medline, LILACS e SciElo. As buscas resultaram em
112 artigos incluídos, publicados entre os anos de 1996 e 2011. A revisão
permitiu evidenciar a pouca explicitação das concepções teóricas nos
trabalhos de pesquisa sobre o acesso a medicamentos. Os estudos
focam no acesso a medicamentos específicos, seguido do financiamento
para aquisição de medicamentos, que é também a concepção mais
frequente nos trabalhos. A análise denota a proeminência do produto
medicamento nas pesquisas teóricas e empíricas. Nos estudos, o uso
racional de medicamentos aparece com baixa frequência, e a relação
entre o acesso a medicamentos e o uso de serviços de saúde é também
pouco explorada. Enquanto em outros campos profissionais, a
referência ao acesso é sempre associada a um serviço assistencial, no
campo farmacêutico, o acesso está, quase que exclusivamente, ligado ao
medicamento.
Apoio/Financiamento:
PGFAR/UFSC;
Fundo
de
Apoio
à
Pesquisa/UNIVILLE.
78
Palavras-chave: Estudo de utilização de medicamentos; avaliação,
acesso e qualidade nos cuidados de saúde; serviços farmacêuticos;
acesso a medicamentos.
Abstract
The objective of this paper is to analyze the theoretical concepts
underlying the work on access to medicines. We conduct a literature
review to seek studies relating to access to medicines published in
English, Spanish or Portuguese, with no restriction on publication date.
Studies should focus works that has the access as the main attribute of
the research object, using the following databases: PubMed / Medline,
LILACS and SciELO. The searches resulted in 112 included papers,
published between the years 1996 and 2011. The review has highlighted
the lack of explanation of the theoretical concepts in research papers
about access to medicines. The studies focuses in access to specific
drugs, followed by funding to purchase drugs, which is also the most
common design in the works. The analysis demonstrates the
prominence of the drug product in theoretical and empirical researches.
In the studies, the rational use of drugs appears with low frequency, and
the relationship between access to medicines and the use of health
services is also little explored. While in other professional fields, the
reference to access is always associated with a health care service, in the
pharmaceutical field, access is almost exclusively linked to medicines.
Support: PGFAR/UFSC; Fundo de Apoio à Pesquisa/UNIVILLE.
Keywords: Drug Utilization Studies; Evaluation; Access and Health Care
Quality; Pharmaceutical Services; Access to Medications.
Introdução
79
O estabelecimento do conceito de medicamentos essenciais pela
Organização Mundial de Saúde e de uma lista a ser adaptada por seus
países membros, a partir da década de 1970, pode ser considerado um
marco importante na discussão sobre o acesso a medicamentos nas
ações de saúde no mundo115. Embora o acesso a medicamentos tenha
se tornado uma preocupação onipresente de governos, instituições
provedoras de cuidados, profissionais de saúde e usuários de serviços,
pouca reflexão teórica foi desenvolvida sobre o tema nas últimas quatro
décadas.
Travassos e Martins12 e, mais recentemente, De Jesus e Assis116
revisaram a literatura para discutir o conceito de acesso a serviços de
saúde. O acesso a serviços de cuidados de saúde é um “fenômeno
multidimensional relativamente complexo”76. Aday e Andersen23
relataram o pouco desenvolvimento das definições de acesso, conceitual
ou empírica. No contexto dos serviços de saúde, houve uma evolução no
sentido de estabelecer o acesso a serviços de saúde como um atributo,
a partir de modelos teóricos que contribuíram para explicar suas
múltiplas dimensões e influências.
O desenvolvimento conceitual do acesso a medicamentos constitui um
imperativo científico desafiador e fundamental para permitir relacionar
a efetividade das ações ao acesso, com implicações sobre a gestão e a
alocação dos recursos do setor saúde. Para propor um caminho inicial a
esse desenvolvimento, realizou-se a revisão da literatura e a análise
bibliométrica, buscando responder a dois questionamentos principais:
que concepções de acesso a medicamentos estão presentes na
literatura? e como essas concepções se relacionam com os pressupostos
explicativos do uso de serviços de saúde? Tomando-se como referência
as proposições teóricas elaboradas por Andersen e Davidson76 para o
acesso a serviços de saúde, o presente estudo tem como objetivo
analisar as concepções teóricas subjacentes aos trabalhos sobre acesso
a medicamentos.
80
Métodos
Fonte de dados e estratégias de busca
A revisão bibliométrica da literatura buscou estudos publicados em
inglês, espanhol ou português, sem restrição quanto à data de
publicação, usando as seguintes bases de dados: PubMed/Medline (U.S.
National Library of Medicine/National Institutes of Health database),
LILACS (Latin America and Caribbean Health Science) e SciElo (Scientific
Electronic Library Online). As bibliografias dos artigos selecionados
foram buscadas para referências não detectadas por meio eletrônico. O
período de publicação definido para busca foi até agosto de 2011.
A busca por artigos relevantes seguiu três passos: 1) definição e busca
dos termos Mesh e palavras-chave nas bases de dados; 2) avaliação
prévia dos artigos retornados; e 3) recuperação do texto integral e
revisão crítica. Cada artigo foi avaliado por um pesquisador treinado,
analisando o objeto de estudo descrito no título, resumo ou no texto,
visando sua seleção.
Critérios de inclusão e exclusão: foram incluídos artigos que tinham o
acesso ou aspectos relacionados (ex: disponibilidade, financiamento,
acessibilidade e suas variações) como atributo do objeto de estudo
medicamentos. Excluíram-se artigos não publicados em periódicos com
revisão por pares, editoriais, relatos e apresentações em congressos,
comentários, pontos de vista, notícias, cartas ao editor, livros no todo ou
suas partes, entrevistas, e relatórios não científicos. Artigos tendo o uso
de medicamentos ou de serviços de saúde como foco de estudo, embora
apresentassem íntima relação com acesso, foram excluídos. Artigos que
respeitavam o critério de inclusão, mas que tratassem de plantas
medicinais e derivados, medicamentos derivados de plasma, ou estudos
que envolvessem o ambiente hospitalar, exclusivamente, também
81
foram excluídos. Os estudos deveriam satisfazer a todos os critérios de
seleção.
Os termos Mesh empregados foram combinados com palavras-chave
específicas, conforme o Quadro 5-1.
Quadro 5-1 – Combinações de termos Mesh e palavras-chave
empregadas nas buscas às bases de dados
Termo Mesh
Palavra-chave
combinada
“Drug Utilization Review”; “Pharmaceutical
“Access”
services”; “Community pharmacy”;
“Pharmacoepidemiology”; “Medication
Adherence”; “Medication Systems”; “Medication
Errors”; “Medication Therapy Management”;
“Self Medication”; “Economics,
Pharmaceutical”.
“Health Care Quality, Access, and Evaluation”;
“Medication
“Health Services Accessibility”
access”;
“Pharmaceutical
access”.
“Drug access”.
Fonte: Elaborado pelo autor.
Extração de dados, análise bibliométrica e de conteúdo
Constituem os parâmetros analisados sistematicamente: ano do estudo
(ANO); tipo (TIP) e a natureza (NAT) do estudo; o foco (FOC) e a
população (POP) da pesquisa. E explicitam-se a concepção de acesso a
medicamentos (explícita ou subjacente – EXP); as concepções de acesso
como o número de pessoas recebendo medicamento (A), acesso ao
serviço de saúde com uso de medicamentos (B), disponibilidade de
produto (C), acesso financeiro (D) e uso racional de medicamentos (E); a
indicação de estratégias para ampliar o acesso (AMP) como a
82
identificação de barreiras (BAR), provisão de medicamentos (PRO),
exemplos de abordagem de ampliação (EXE), desenvolvimento de
política (POL), ampliação de financiamento (AFI) e a discussão de
patentes (PAT); e a menção aos termos disponibilidade (DIP),
acessibilidade (ACB), necessidade (NEC), financiamento (FIN) e uso
racional de medicamentos (URM) ou suas variações relacionadas. A
matriz teórica encontra-se no apêndice do trabalho, transcrita na
íntegra.
A análise bibliométrica foi conduzida com todos os estudos incluídos.
Todas as entradas foram classificadas por ano de publicação, autor e
referência completa. O Endnote X5® software (Berkeley, Calif: Thomson
Scientific) para indexar as referências, e Microsoft Excel® para tabular os
indicadores e elaborar a estatística descritiva. Análise com a estatística
R2 foi empregada para verificar o grau de ajuste da linha de tendência de
tempo.
Resultados
Busca na literatura
A estratégia de busca retornou 112 artigos. A Figura 5-1 apresenta fluxo
de informações na seleção dos artigos identificados no processo de
busca.
83
Figura 5-1 – Diagrama de fluxo do processo de busca e seleção de artigos
para a revisão
Fonte: Elaborada pelo autor
Descrição e qualidade dos estudos incluídos
Do total de artigos, mais de 75% foram publicados após o ano de 2003,
sendo que cerca de 50% são posteriores a 2007. A Figura 5-2, a seguir,
apresenta a evolução no número de publicação ao longo dos anos. O
valor de R-quadrado de 0,81 sugere um crescimento significativo das
publicações sobre acesso a medicamentos nos últimos 16 anos, mais
acentuado a partir de 2004.
84
32
35
n de artigos
30
25
22
21
20
15
7
10
5
11
12
2002
2004
R² = 0,8106
5
2
0
1996
1998
2000
2006
2008
2010
Ano de publicação do artigo
Figura 5-2 – Número de artigos sobre acesso a medicamentos em
relação ao ano de publicação no período até agosto de 2011
Fonte: Elaborada pelo autor
Os objetos dos artigos foram classificados em cinco categorias para
agregá-los de acordo com os principais temas discutidos. A maioria dos
estudos investigou o acesso a medicamentos específicos (n=43) e o
financiamento de medicamentos que, até 2005, era o segundo tema
investigado, perdeu a posição para a categoria “outros temas”. A
categoria “outros temas” inclui a combinação de dois ou mais temas das
categorias relacionadas117-121, o acesso judicial a medicamentos122-124,
acesso e uso de medicamentos97,125,126, o acesso como direito
humano127,128, o acesso e as patentes de medicamentos129,130, entre
outros.
Apenas três estudos de natureza teórica descreveram de alguma forma
o percurso metodológico131-133 e 73 estudos utilizaram metodologia
empírica. As frequências dos estudos incluídos nas categorias e dos
classificados como investigações empíricas são descritas na Tabela 5-1.
85
Tabela 5-1 – Categorias de focos de investigação e frequência de
trabalhos empíricos entre os estudos incluídos na revisão
Foco do estudo
Barreiras de acesso a medicamentos
Disponibilidade de medicamentos
Financiamento para aquisição de
medicamentos
Acesso a medicamentos específicos
Outros focos de pesquisa
Total de estudos incluídos
Fonte: Elaborada pelo autor
Estudos
n. (%)
11 (9,8)
13 (11,6)
22 (19,6)
n. de estudos
empíricos
8
13
12
43 (38,4
23 (20,5)
112
23
17
73
Os estudos com foco sobre as barreiras de acesso a medicamentos em
diversos contextos incluíram, principalmente, o financiamento e a
disponibilidade como barreiras ao acesso, mas também as relacionaram
à prescrição, à produção, à seleção e à acessibilidade134,135. Cohen e
colaboradores136 adotaram uma concepção de maior amplitude,
envolvendo subdimensões e medidas de aprovação e velocidade de
aprovação de medicamentos para o mercado, custo e pagamento,
condições de reembolso, e regularidade da disponibilidade de
medicamentos para a população, entre outros. Bigdeli e Annear131
estudaram as barreiras físicas, financeiras, qualidade do cuidado,
conhecimento dos usuários e fatores socioculturais como categorias de
barreiras para o acesso. Sterckx137, discutindo questões éticas quanto às
patentes e o acesso a medicamentos em países em desenvolvimento,
aponta que as regras sobre patentes de medicamentos não deveriam
impedir a adoção de políticas nacionais para promover o acesso a
medicamentos.
Os estudos cujo foco é a disponibilidade de medicamentos são trabalhos
empíricos. A disponibilidade de um medicamento individual é dada pelo
número de estabelecimentos que tem o medicamento específico.
Estudando o manejo da malária em Gana, Buabeng e colaboradores138
86
concluíram que a disponibilidade pobre de medicamentos chaves tem
implicações para o tratamento da população. No entanto, Nunan e
Duke139 identificaram que o aumento da disponibilidade de
medicamentos, desacompanhada da equidade no acesso, não trazia os
benefícios esperados.
Os artigos classificados na categoria financiamento para aquisição de
medicamentos tratam do preço, da capacidade de pagar por
medicamentos e da aquisição destes, dos impostos incidindo sobre os
produtos, das patentes, do licenciamento compulsório e da necessidade
de inovação em novos fármacos. Iniquidades sociais e nos serviços de
saúde, e requisitos regulatórios para medicamentos são assuntos
recorrentes em estudos com foco sobre o financiamento. Mercurio140
advoga que, por si só, o regime TRIPS para proteção patentária não
explica o acesso precário a medicamentos essenciais. O preço dos
medicamentos constitui uma das maiores barreiras ao acesso141, com a
economia livre de mercado podendo ser um obstáculo relevante142. O
custo mais elevado por paciente pode reduzir o uso do serviço de
cuidado, com consequências negativas sobre os desfechos em pessoas
com baixa renda. Medicamentos genéricos são discutidos como um
elemento importante para reduzir os preços de medicamentos143.
O termo acessibilidade apresenta mais de um sentido nos artigos
pesquisados. A acessibilidade financeira, às vezes chamada de
capacidade de pagamento, corresponde ao termo em inglês
“affordability”. Por outro lado, o termo acessibilidade pode se referir às
distâncias geográficas ou ao tempo de espera por um recurso ou serviço,
correspondendo ao termo “accessibility”. A acessibilidade financeira
pode ser expressa como o número de dias de trabalho necessários para
pagar um período de tratamento144,145. Medicamentos prescritos e
dispensados deveriam ser racionais, acessíveis e custeáveis
(“affordable”) pela população em geral144. O contingenciamento de
recursos, que comprometa a disponibilidade de medicamentos nos
serviços, pode provocar o aumento global dos custos de provisão dos
87
serviços de saúde, superando a economia obtida no custeio dos
medicamentos132.
O foco no acesso a medicamentos específicos incluiu uma grande faixa
de possibilidades, entre as quais medicamentos essenciais146-149,
antirretrovirais para HIV/AIDS150,151, medicamentos psicoativos152,153,
contracepção de emergência154, anti-hipertensivos155,156, entre outros.
O acesso a medicamentos essenciais como tema foi muito recorrente
nesse grupo, e essa importância pode estar relacionada à assunção de
que o conceito de medicamentos essenciais é uma estratégia chave para
melhorar o acesso146.
Dezessete estudos tinham pacientes vivendo com HIV/AIDS como a
população da pesquisa, desses, 6 eram estudos empíricos. A maioria dos
estudos abordava o financiamento como concepção de acesso (n=8). O
acesso a medicamentos antirretrovirais constituiu o objeto de pesquisa
em 12 trabalhos; um trabalho discutiu financiamento157; um analisou as
barreiras de acesso a esses medicamentos158; outro discutiu a relação
entre uso dos medicamentos e o acesso126; e dois estudos discutiram a
questão da propriedade intelectual129,130.
Na categoria de outros estudos, o uso de medicamentos, acesso judicial
e uma combinação mais complexa das outras categorias formaram o
objeto de pesquisa. Um estudo concluiu que o preditor de acesso mais
relevante foi o tipo de provedor de serviço de cuidado; por exemplo, a
taxa de prescrição de medicamentos foi mais elevada entre os
provedores privados159. Krusi e colaboradores160 discutem as evidências
das interações entre fatores ambientais, sociais e estruturais na
mediação de desfechos do acesso e da adesão de usuários de
medicamentos injetáveis antirretrovirais altamente ativos. Outro estudo
postula que “as metas da política são tornar disponíveis todo o tempo, à
população nigeriana, suprimentos adequados de medicamentos, que
sejam efetivos, acessíveis financeiramente, seguros e de boa qualidade,
para garantir uso racional de tais medicamentos e estimular o aumento
88
local da produção de medicamentos essenciais”161. Esses exemplos
permitem deduzir que se tratam de estudos com quadros teóricos mais
complexos.
Distribuição das concepções sobre acesso a medicamentos
Embora os estudos incluídos nesta revisão tenham em comum o acesso
a medicamentos como objeto de pesquisa, ainda que em contextos
diversos, entre os 112 trabalhos analisados, em apenas 34 encontrou-se
a explicitação da concepção de acesso a medicamentos. Consideramos
que o estudo apresentava a concepção quando, por meio da análise
descritiva de conteúdo, os pressupostos relacionados ao acesso a
medicamentos eram descritos no decorrer do trabalho.
Mesmo sem uma descrição formal da concepção na maioria dos
trabalhos, foram analisadas a presença e a frequência de fatores como
necessidade, acessibilidade, disponibilidade, financiamento, uso racional
de medicamentos, cobertura, e os aspectos relacionados a esses fatores
para inferir os pressupostos teóricos que sustentam a concepção de
acesso em cada estudo. A Tabela 5-2 relaciona as categorias
estabelecidas, uma breve descrição e os estudos que nelas se
enquadram. A inclusão em mais de uma categoria era admitida,
assumindo que os estudos podiam incorporar mais de um aspecto como
pressuposto do acesso a medicamentos. A concepção predominante foi
o financiamento de medicamentos, ao qual se atribuiu a frequência de
77 estudos, seguida da disponibilidade com 43 estudos.
Tabela 5-2 – Categorias de concepções de acesso presentes em pesquisas sobre acesso a medicamentos
Ctg
A
B
C
D
Descritor
Descrição
Referências
Acesso à
cobertura
Número de pessoas que recebem ou são tratadas com determinado
medicamento ou um conjunto deles. Ampliar o acesso significa
aumentar o número de pessoas recebendo medicamento.
117,120,122,124,127,133,134,136,140,147,15
Acesso ao
tratamento
Considera o acesso de forma mais ampliada, não o limitando apenas
à disponibilidade do tratamento. Aqui pode ser considerada a
existência de pessoal treinado para prover o tratamento, aspectos
culturais de usuários e provedores, uso de medicamentos, modelos
teóricos mais complexos, entre outros.
97,123,125,126,128,133-
Considera a disponibilidade do medicamento como a principal
dimensão do acesso. Garantir que os medicamentos estejam
constantemente disponíveis e em condições de qualidade adequada
constitui a principal meta.
97,118,119,121,125,132,136,138,139,143,145
Refere-se ao financiamento público, cobertura de seguro ou
pagamento direto por medicamentos. Refere-se também à
capacidade de pagamento, ao nível de gastos com medicamentos e
aos aspectos de precificação de medicamentos em um país.
97,117-122,124,125,129-131,135-138,140-
Disponibilidade
Financiamento
0,152,157,162-179
136,138,140,150,155,160,162,163,165,167,17
1,178,180-190
,146,150,153,154,156,158,161,165,167169,176,180,181,183,190-206
149,151-153,156159,161,164,165,167,168,170,175,178180,182,184,190,192-194,196-200,203,206227
E
Uso Racional de
Medicamentos
O acesso a medicamentos é relacionado à racionalidade da prescrição
e ao uso adequado dos produtos pelos usuários, incluindo aspectos
de adesão ao tratamento.
123,124,138,155,160,167,189,190,192,197,20
0,205,206,211
Legenda: Ctg: categorias. Fonte: Elaborada pelo autor.
89
90
Discussão
Poucos estudos explicitam a concepção de acesso a medicamentos. A
opção por pressupostos teóricos, que ajudem a delimitar o objeto e, no
caso do acesso a medicamentos, qualificá-lo como atributo do usuário,
permite maior objetividade de análise, e precisão na verificação.
Enunciar o significado do acesso a medicamentos, considerado em cada
contexto específico, é fundamental no desenvolvimento do trabalho e
na interpretação dos resultados228. A utilização de termos sem uma
definição formal e a investigação empírica sem um quadro teórico
claramente definido a sustentá-la levam ao emprego irrefletido de
pressupostos teóricos e empíricos, com reflexos sobre a compreensão
dos fenômenos.
Mesmo quando não compunha a concepção de acesso adotada no
estudo, o termo financiamento ou relacionados (acessibilidade
financeira, custo, preço, gasto, capacidade de pagamento) foi
mencionado em todos os trabalhos. Os aspectos de gastos com
medicamentos, a disponibilidade de financiamento, os custos dos
produtos e a formação de preços são discutidos em muitos estudos. Um
sentido relevante para o aspecto financeiro no contexto do acesso a
medicamentos é sua caracterização como barreira de acesso, como feito
por Casey163, por Cohen136 e respectivos colaboradores.
Vários estudos ressaltam os limites de recursos existentes para garantir
o acesso a medicamentos. O financiamento do acesso a medicamentos
mostra grande variabilidade quanto a sua organização e natureza
(financiamento público, seguro com cobertura de medicamentos,
copagamento, pagamento direto). Em comum, pode-se elencar a
escassez de recursos, o foco no financiamento do produto e o aumento
de despesas e custos relacionados a medicamentos.
Embora qualquer concepção teórica sobre acesso a medicamentos
precise incluir o financiamento como um componente relevante, o
91
acesso não pode ser reduzido a ele. Outro limite que pode ser inferido
dos trabalhos analisados é a grande preocupação em garantir o
financiamento do produto e a quase ausência da discussão sobre a
estruturação financeira de serviços, visando garantir a provisão e o uso
adequado dos insumos. Embora seja legítimo garantir a aquisição do
produto em um contexto de escassez de recursos, para a efetividade
pretendida, cada vez mais são prementes investigações sobre a
suficiência da disponibilidade do medicamento dissociada de um serviço
de dispensação.
O financiamento influencia o acesso a medicamentos tanto com relação
ao indivíduo, quanto no nível contextual. Incapacidade de pagamento163,
complexidade de custos e gastos relacionados a medicamentos132,
cobertura de serviços e seguro207 e a questão de precificação,
relacionada
inclusive
com
a
produção
nacional
de
medicamentos135,136,180, são fatores potencialmente limitantes do
acesso. Sua avaliação nos diversos contextos de organização dos
sistemas nacionais de saúde permite aprofundar a dinâmica e
magnitude dessa influência, e aprimorar a elaboração de políticas e
operacionalização de intervenções no sentido de ampliar o acesso. Para
isso, é necessário localizar teoricamente o financiamento no contexto do
acesso a medicamentos, de forma a explicitar as relações com as outras
dimensões e posicionar a interpretação dos resultados dentro dos
limites apropriados.
Andersen e Davidson76 distinguem o acesso potencial, que se refere aos
recursos disponibilizados nos níveis contextual e individual, e constitui
meio para utilização, do acesso realizado, que corresponde ao uso
efetivo do serviço. Analogamente, pode-se caracterizar que alguns
aspectos do acesso a medicamentos podem ser tipificados como acesso
potencial.
Aqui, pode-se incluir a maioria dos aspectos financeiros relacionados ao
acesso, a disponibilidade de medicamentos, assim como a
92
disponibilidade de serviços e outros recursos indispensáveis para
receber os medicamentos. Desde o estabelecimento da política de
medicamentos essenciais da OMS, pode-se constatar grande ênfase
sobre o acesso potencial, tanto no âmbito das intervenções, quanto no
campo da investigação científica. Garantir a disponibilidade do produto
medicamento e dos recursos financeiros para sua aquisição de forma
sustentável tem sido uma das principais metas estabelecidas nas
políticas nacionais dos países membros da OMS.
Em outros campos profissionais, observa-se uma preocupação com a
garantia do acesso ao processo assistencial ou às ações de prevenção,
de acordo com as necessidades em saúde. O acesso no campo
farmacêutico é quase que absolutamente referido como “acesso a
medicamento”. Promove-se aí a dissociação do vínculo natural entre
insumo e serviço, dando novo significado e importância ao primeiro.
Esse fato, já consolidado mundialmente, mas pouco debatido sob as
perspectivas dos direitos humanos fundamentais, sociológica e
antropológica sustenta um paradigma singular para o medicamento no
campo da saúde. Será que o princípio do acesso ao ‘produto’
medicamento, que guia as investigações nesse campo, admite o
princípio concorrente da centralidade do sujeito no processo de
cuidado?
Nos estudos de acesso a medicamentos, o uso racional de
medicamentos aparece com baixa frequência. Seja como parte do
objeto, como qualificador do acesso, ou como dimensão da
metodologia, o uso racional é, ainda, pouco considerado. Embora sua
instituição pela OMS seja quase tão antiga quanto o advento dos
medicamentos essenciais, e sua relação com o acesso evidente quando
consideramos o conceito de acesso efetivo – enunciado por Andersen e
Davidson76 – ainda são poucos os trabalhos capazes de relacionar o
acesso a medicamentos e o uso racional.
93
Na perspectiva do medicamento empregado como insumo em um
processo assistencial e de serviços de saúde organizados na lógica do
cuidado integral, o uso racional de medicamentos pode ser
compreendido como desfecho plausível de um serviço de
dispensação229. Sua exploração nas investigações é vital para
incrementar a compreensão de seu significado no processo de cuidado.
O presente estudo apresenta algumas limitações que devem ser
observadas em sua interpretação. Os artigos analisados apresentam
grande amplitude metodológica, diferentes populações, objetos de
estudo muito distintos, e desenhos de qualidade heterogênea. Além
disso, nos estudos, incluem-se reflexões teóricas sem desenhos
metodológicos explicitados. Essas características da seleção podem
limitar a generalização de nossos achados. O limite da língua e a
consideração, exclusivamente, de trabalhos publicados em periódicos
indexados podem resultar na perda de referências relevantes ao escopo
do trabalho, especialmente as publicações da chamada literatura “cinza”
e em diversos idiomas. A definição dos parâmetros para formar a matriz
de dados é arbitrária e a coleta de dados foi manual.
6 O MODELO COMPORTAMENTAL DO USO DE
SERVIÇOS DE SAÚDE: UTILIZAÇÃO E ACESSO A
MEDICAMENTOS
97
Este artigo apresenta a descrição do modelo Comportamental do Uso de
Serviços de Saúde de Andersen e colaboradores, e uma reflexão de sua
aplicação teórica na utilização de medicamentos. A revisão crítica da
literatura e a aplicação do modelo permitem construir um quadro
teórico mais abrangente e próprio para a análise do uso de
medicamentos.
O modelo Comportamental do Uso de Serviços de Saúde: utilização e
acesso a medicamentos
Resumo
O trabalho descreve a aplicação teórica do modelo Comportamental do
Uso de Serviços de Saúde, proposto por Andersen e colaboradores, à
análise da utilização de medicamentos. As características
predisponentes, os fatores capacitantes e as necessidades afetam os
comportamentos em saúde e o estado geral do indivíduo ou os
resultados em saúde, e são afetados por esses domínios. Fatores
demográficos, sociais e as crenças predispõem indivíduos a usarem
medicamentos, evidenciando-se condições nas quais medicamentos são
mais necessários, desejados ou demandados. As condições que facilitam
ou impedem o uso constituem os fatores capacitantes, incluindo
políticas de financiamento público, organização e distribuição de
serviços com disponibilidade de medicamentos, e redução do preço de
medicamentos. As necessidades percebidas e avaliadas exprimem as
demandas individuais por medicamentos e a respectiva avaliação
profissional, envolvendo aspectos relacionados à seleção de
medicamentos, à prescrição e ao uso racional. Comportamentos em
saúde envolvem automedicação e adesão ao tratamento,
comportamento médico na prescrição, e utilização dos serviços de
cuidados que empregam medicamentos. As relações do estado de saúde
e da satisfação do paciente com o uso de medicamentos são abordadas
98
como resultados de saúde. Nesse contexto, o acesso potencial
(acessibilidade) está relacionado à oferta de medicamentos ou a maior
capacidade de obtê-los; o acesso realizado refere-se à obtenção real de
medicamentos por pacientes; o acesso equitativo/inequitativo foca a
capacidade de obter medicamentos, independente das condições
socioeconômicas; o acesso efetivo relaciona-se ao uso de medicamentos
que produzem resultados clínicos desejados; e o acesso eficiente, à
obtenção desses resultados, ao menor custo possível. Os medicamentos
como insumos nos cuidados de saúde parecem requerer um serviço que
garanta o acesso e seu uso racional, e incremente os desfechos
pretendidos.
Palavras-chave: uso de medicamentos; acesso; serviços de saúde.
The Behavior Model of the Health Services Use: Utilization and Access
to Medicines
Abstract
The paper describes the theoretical application of the Behavioral model
of Health Services Use to the analysis of drug use. The predisposing
characteristics, enabling factors and needs affect health behaviors and
general condition of the individual or health outcomes, and are affected
by these fields. Demographic and social factors as well beliefs predispose
individuals to use drugs, demonstrating conditions under which drugs
are most needed, desired or demanded. The conditions that facilitate or
impede the use constitute the enabling factors, including policies for
public financing, organization and delivery of services with drug
availability, and reduce the price of medicines. The perceived and
assessed needs express the individual demands by drugs and their
professional assessment, involving aspects related to drug selection,
prescription and rational use. Health behaviors involve self-medication
and treatment adherence, physician prescribing behavior and use of
99
care services that employ drugs. The relationship of health status and
patient satisfaction with medication use are addressed as health
outcomes. In this context, potential access (accessibility) is related to the
supply of drugs or the greatest ability to obtain them. Realized access
relates to the real way to get drugs by patients. Equitable/inequitable
access focuses on the ability to obtain medications, regardless the
socioeconomic conditions. Effective access relates to the use of drugs
that produce desired clinical results. In addition, efficient access, to
obtain these results at the lowest possible cost. Medications as inputs in
health care seem to require a service that ensures access and rational
use, and increase the desired outcomes.
Keywords: drug use; access; health service
Introdução
O acesso aos serviços de cuidados de saúde é um fenômeno
multidimensional complexo76 e uma medida de políticas de saúde230,
sendo definido como o “uso real de serviços de saúde pessoais e tudo o
que favorece ou impede o seu uso”76.
Ao se comparar as diferentes definições de acesso a serviços de saúde
com a definição de acesso a medicamentos da OMS, um aspecto é
imediatamente ressaltado: a definição da OMS foca no produto e no
sistema logístico para sua distribuição, enquanto, em outras áreas da
atenção à saúde, o acesso refere-se à provisão do serviço, com suas
rotinas específicas e insumos próprios. Bermudez apud Oliveira e
colaboradores93 aponta elementos, em sua definição, que ampliam a
concepção, para incluir ao produto rotinas que contemplem a provisão
de informações sobre medicamentos ao paciente.
Existem diversos modelos explicativos para a utilização de serviços de
saúde. Travassos e Martins12 elaboraram uma revisão sobre os conceitos
de acesso e utilização de serviços de saúde, que abordou alguns modelos
100
existentes e um sumário de suas características, e considerou-os
construtos de natureza multidimensional e de complexidade analítica
elevada. Resultados de estudos têm demonstrado haver relação entre o
uso de serviços de saúde e o acesso77. A avaliação do acesso, medindo a
real utilização dos serviços de saúde, permitiria analisar a validade do
sistema de saúde em organizar e prover serviços que atendam às
necessidades de uma população em risco23.
Na realidade brasileira, a dispensação de medicamentos não inclui
rotinas clínicas, que poderiam contribuir com os resultados em saúde de
pacientes usando medicamentos. A partir do pressuposto que os
medicamentos são insumos empregados na provisão de serviços de
cuidados de saúde, pode-se refletir que existe uma lógica complexa para
o uso de medicamentos também. Portanto, a construção da concepção
de acesso a medicamentos faz mais sentido quando realizada tendo-se
como quadro teórico analítico o uso de serviços de saúde.
O modelo Comportamental do Uso de Serviços de Saúde é o precursor
entre os modelos explicativos para uso de serviços de saúde e está entre
os mais populares nas investigações e análises dos sistemas de
saúde12,77. Esse modelo traz elementos que traduzem a complexidade
do uso de serviços de saúde e sua relação com o acesso.
Nesse sentido, o objetivo deste artigo é descrever teoricamente a
aplicação do modelo Comportamental de Uso de Serviços de Saúde para
a análise do acesso a medicamentos.
O modelo de Andersen
O modelo Comportamental do Uso de Serviços de Saúde desenvolvido
desde a década de 1960 por Ronald Max Andersen e colaboradores76
foca os efeitos dos determinantes contextuais e dos individuais sobre a
utilização de serviços. Neste artigo, na Figura 6-1, na sequência, é
101
reproduzida a representação gráfica do modelo. Nas seções seguintes
descreveremos, brevemente, as dimensões e os fatores considerados no
modelo e apresentaremos uma análise de sua relação teórica com o
acesso a medicamentos, apoiados em dados da literatura que ilustrem a
lógica desta relação.
As características predisponentes, os fatores capacitantes e as
necessidades afetam os comportamentos em saúde e o estado geral do
indivíduo ou os resultados em saúde, e são afetados por esses domínios.
Em relação ao uso dos serviços de saúde e aos desfechos obtidos, os
fatores contextuais indicam a importância da comunidade, da estrutura
e dos processos de provisão de cuidado; e as características individuais
indicam as realidades pessoais de um ambiente de cuidados de saúde76.
102
Figura 6-1 – Representação gráfica do modelo Comportamental do Uso de Serviços de Saúde
Fonte: Andersen e Davidson76 (tradução do autor)
103
Características predisponentes
Existem condições que predispõem os indivíduos a usar ou não os
serviços de saúde, embora essas condições não influenciem diretamente
o uso desses serviços76.
Os fatores demográficos, os sociais e as crenças influenciam os fatores
capacitantes. Babitsch, Gohl e von Lengerke231 citam que associações
significativas foram atribuídas entre idade, etnicidade, estado conjugal,
gênero e a utilização de serviços de saúde231. Estudos sobre a utilização
de medicamentos também têm apontado correlações com esses fatores.
Um estudo realizado em Minas Gerais apontou que mulheres idosas
usam medicamentos mais frequentemente e em maior quantidade que
homens, e que esse consumo aumenta com a idade232; perfis
semelhantes foram encontrados em Pelotas (RS)233, Ponta Grossa (PR)234
e Campinas (SP)235. Na dimensão contextual, essas variáveis evidenciam
as relações do perfil demográfico de uma comunidade com o uso de
medicamentos, enquanto na dimensão individual representam, de
forma geral, imperativos biológicos determinantes da probabilidade da
ocorrência de doenças76, como, por exemplo, o aumento da prevalência
de fatores de risco para doenças cardiovasculares entre idosos236, o que
leva à necessidade do consumo de medicamentos. Outro exemplo vem
de um estudo que demonstrou diferenças nos resultados do uso de
estatinas entre pessoas brancas e não brancas237.
A estrutura social é caracterizada por fatores como o status de uma
pessoa na comunidade, sua habilidade para lidar com problemas de
saúde e gerenciar os recursos para isso e qual a condição sanitária do
ambiente físico76. Em estudos aplicando o modelo, encontraram-se
relações entre a escolaridade, atividade ocupacional, renda familiar
mensal per capita e outros, e a predisposição ao uso de serviços231. Essa
característica está relacionada ao desenvolvimento social da
comunidade e ao desenvolvimento humano de seus cidadãos. De forma
104
equivalente à demografia, também observamos variação no consumo de
medicamentos em função desses fatores. O uso de medicamentos foi
menor em grupos com nível intermediário de escolaridade em relação a
grupos com até 3 anos de estudo, enquanto grupos com maior nível de
renda apresentaram maior prevalência no consumo de
medicamentos232,233,235,238. Além das diferenças biológicas citadas nas
características demográficas, a etnicidade, enquanto indicador
socioeconômico, evidenciou maior consumo de medicamentos entre
grupos de brancos em relação a não brancos233,235,238.
As crenças referem-se a valores comunitários ou organizacionais,
normas culturais, e às perspectivas políticas prevalecentes, que
influenciam as formas de organizar, financiar e garantir acesso à
população a serviços de saúde76,230. Valores, percepções sobre o próprio
estado de saúde, a experiência sobre os sintomas de uma doença e como
o sofrimento se manifesta, a percepção sobre a importância e
magnitude de um problema para determinar a busca de ajuda
profissional são indicadores da agência do indivíduo sobre a decisão final
de uso de um serviço de cuidados em saúde230. Os aspectos culturais
apresentam influências na comunidade e para o indivíduo, modulando,
diretamente, sua capacidade de usar um serviço e, indiretamente, as
necessidades percebidas e seus comportamentos. Esse é um fator mais
complexo e difícil de mensurar. Um exemplo é a associação entre a
percepção de ameaça que pacientes têm sobre a severidade de sua
doença, que foi associada a maior nível de adesão239. Outro aspecto é o
consenso nacional que dá origem política a um sistema de saúde de
caráter universalista como o SUS. Andersen e colaboradores230
consideram as crenças em saúde (health beliefs, termo em inglês) de
forma mais ampla e integrada à estrutura social. No entanto, há uma
lacuna no tratamento analítico desse fator no modelo comportamental.
Uma alternativa que pode promover avanços mais profundos na
compreensão desse tema seria a abordagem da perspectiva
105
antropológica. Por exemplo, em um estudo com os índios Guarani (etnia
indígena sul-americana), observou-se que a decisão de usar
medicamentos parte do diagnóstico, feito pelo Karai (xamã ou pajé), que
o indivíduo foi acometido por ‘doença de branco’. Nesse estudo, uma
informante relata “Eu nunca dou assim até o final, porque pra nós
estraga muito dar muito remédio. A gente dá até que melhora aí já
para”240.
Fatores capacitantes
Correspondem às condições que facilitam ou impedem o uso de serviços
de saúde ou, ainda, a recursos que são necessários para o uso desses
serviços. Os fatores capacitantes tornam os recursos de serviços de
saúde disponíveis ao indivíduo11,76. “Variações geográficas, status
socioeconômico, conhecimento sobre a saúde e atitudes da população
podem influenciar a demanda por cuidados de saúde, enquanto guias
médicos e a efetividade de intervenções podem afetar a provisão e
disponibilidade desses cuidados. Idealmente, a provisão de serviços de
cuidados em saúde deveria atender à maioria das necessidades da
população”241.
As políticas de saúde podem ser consideradas processos decisórios, nos
quais se definem prioridades e estratégias, relacionando os meios aos
fins propostos242. Um exemplo é a política de medicamentos genéricos,
cuja implantação teve a intenção de reduzir os custos de medicamentos
e aumentar o acesso à farmacoterapia243. Essa estratégia tem
desdobramentos claros sobre o componente de financiamento no
modelo, tanto em termos contextuais (as compras do Ministério da
Saúde, por exemplo), quanto em termos individuais (na aquisição por
pagamento direto). Outro exemplo é o programa Farmácia Popular do
Brasil (FPB), do Ministério da Saúde, com a composição de uma rede de
farmácias onde a aquisição individual de medicamentos é realizada por
106
copagamento (usuário/governo). O programa constituiu uma ação
política destinada a atender àqueles que não obtêm seus medicamentos
em unidades públicas de saúde, para beneficiar a quem a aquisição de
medicamentos compromete, significativamente, o orçamento
doméstico244. O subprograma Saúde Não Tem Preço instituiu a
gratuidade de medicamentos anti-hipertensivos, para diabetes e
asma245,246, modificando a influência sobre a aquisição e o uso desses
medicamentos na população atendida.
O financiamento descreve os recursos potencialmente disponíveis para
pagar por serviços de saúde e refere-se a fontes de recursos, por meio
das quais a sociedade fomenta os gastos em saúde76,247. Apresenta
relação com as políticas de saúde na dimensão contextual e influencia a
organização dos serviços em ambas dimensões, contextual e individual.
A distribuição equitativa de recursos deve levar em conta as
necessidades e a densidade de recursos já disponíveis, que são
desiguais11.
Diversos estudos verificaram a associação entre a situação do
financiamento, a renda e a disponibilidade de cobertura de serviços de
saúde, e o uso de serviços. Ser segurado pode aumentar a probabilidade
de uso ou reduzir o atraso no cuidado em saúde231. O financiamento
insuficiente pode estar associado à distribuição geográfica irregular dos
recursos, criando barreiras financeiras ao acesso a medicamentos163.
Alguns estudos demonstram variação na capacidade de pagamento dos
medicamentos248; a subutilização de medicamentos por pessoas com
menor renda, exibindo interação com fatores sociais como etnicidade e
escolaridade249; e que o desabastecimento associado ao preço elevado
pode comprometer a capacidade dos indivíduos de adquirir
medicamentos250.
107
No plano contextual podemos considerar a alocação de recursos do
Ministério da Saúde para aquisição de medicamentos, os quais, em
2012, foram na ordem de R$ 1,162 bilhões para a atenção básica, de R$
788 milhões para o tratamento de pessoas vivendo com HIV/AIDS e de
DST, e de R$ 4 bilhões para o Componente Especializado da Assistência
Farmacêutica (CEAF)251. No nível individual, um estudo, com amostra
nacional representativa, nos Estados Unidos da América252, mediu a
restrição de uso relacionada ao custo dos medicamentos prescritos. O
grupo de uso restrito foi caracterizado pelo menor tempo de estudo,
pela renda e cobertura de medicamentos, maior proporção de não
brancos, de estado de saúde relatado como razoável ou ruim e de
comorbidades, e maior média de doenças crônicas, em relação àqueles
que não apresentaram restrição de utilização nos últimos dois anos, em
função do custo dos medicamentos. Os desfechos do grupo com
restrição foram inferiores no que se refere ao estado geral de saúde,
diabetes e doenças e eventos cardiovasculares. Outro estudo
demonstrou que o número de dias trabalhados, requeridos para a
aquisição do tratamento com a combinação dos medicamentos antihipertensivos hidroclorotiazida e captopril, saltam de 0,28 dias na
Farmácia Popular do Brasil para 3,22 dias no setor privado253. No sul do
Brasil, um estudo aponta que a maioria dos entrevistados relatou não
ter utilizado o medicamento por não ter dinheiro para comprá-lo254.
A organização, no nível contextual, envolve a quantidade e distribuição
de serviços de saúde e profissionais, e como estão estruturados para a
provisão de serviços76. Serviços e profissionais de saúde devem estar
disponíveis onde as pessoas vivem e trabalham, para que seja possível
usar os serviços230. A existência de uma fonte usual de cuidados, a
adequação do diagnóstico e a disponibilidade de informação foram
associadas ao uso de serviços de saúde231.
A disponibilidade foi associada ao uso de medicamentos e à opção pela
aquisição por pagamento direto255. O tempo de espera em filas para
exames diagnósticos pode configurar uma barreira ao uso de
108
medicamento256. Um estudo demonstrou que as farmácias
administradas pelo governo no programa FPB apresentavam maiores
níveis de disponibilidade de medicamentos em relação ao setor
privado253. Outro trabalho relacionou a indisponibilidade dos
medicamentos anlodipino e atenolol à necessidade de pacientes, que
receberam prescrições com esses medicamentos, de trabalhar de 1 a 5
dias por mês, exclusivamente, para pagar o tratamento mensal em uma
farmácia privada248.
Necessidades em saúde
Características de necessidade ambiental relacionam-se ao ambiente
físico, incluindo condições de moradia, qualidade da água e do ar. Boas
medidas que expressam essa necessidade são as doenças ocupacionais
e as taxas de morte por violência, por homicídios ou acidentes de
trânsito76. Os índices de saúde da população podem estar relacionados
às necessidades contextuais. Bons exemplos incluem taxas de
mortalidade infantil ou mortalidade por ataque cardíaco; morbidades
como a prevalência de câncer ou hipertensão.
O modelo diferencia a necessidade percebida da necessidade avaliada
no nível das características individuais. A necessidade percebida é um
fenômeno social e a doença (biológica) não pode ser considerada
desprovida desse contexto230. Por outro lado, o imperativo biológico é
muito relevante na busca por ajuda e no consumo de serviços de saúde,
e é mais bem representado pela necessidade avaliada, que congrega o
julgamento profissional acerca do estado de saúde das pessoas e da
necessidade de prover cuidados76,230.
A necessidade de uma pessoa por serviço de saúde deveria ser definida
em relação à utilidade do serviço/bem disponível para alcançar o
109
desfecho definido e aos recursos disponíveis para provê-lo. Ou seja,
efetividade e custo do cuidado em saúde deveriam ser incluídos na
consideração de necessidade257. Muitos estudos associam o estado de
saúde autorrelatado e o avaliado à utilização de serviços de saúde231.
Na área econômica, a necessidade pode ainda ser definida a partir da
perspectiva da existência de um serviço ou bem, do qual o sujeito possa
se beneficiar, ressaltando a importância da efetividade e dos desfechos
na definição de necessidade, na perspectiva de realmente alterar o
prognóstico da doença a um custo razoável diante da escassez de
recursos241,258. Esses princípios, presentes na literatura sobre serviços de
cuidados em saúde, parecem convergir com a definição da Organização
Mundial da Saúde (OMS) para Uso Racional de Medicamentos (URM)259,
que se traduz na avaliação profissional da necessidade de um paciente
utilizar medicamentos, considerando-se os aspectos econômicos
envolvidos. Os aspectos farmacêuticos da necessidade parecem ter sido
desvinculados do contexto de um serviço, tendo como consequência sua
circunscrição ao domínio do produto, prescindindo de um serviço
farmacêutico de dispensação.
A necessidade por medicamentos pode ser exemplificada pelas
demandas judiciais por cetuximabe para tratamento de câncer
colorretal, apuradas em um estudo em São Paulo, no qual os autores
ressaltam o fato de o medicamento não ter sido aprovado para esta
indicação no Brasil260. Em um estudo realizado em Santa Catarina,
medicamentos
demandados,
judicialmente,
por
pacientes
apresentaram equivalentes terapêuticos padronizados em listas do
SUS261. Outro trabalho assinala que a ausência de, aproximadamente,
24% de medicamentos prescritos das listas de medicamentos
padronizados em municípios de três estados brasileiros pode resultar da
não adesão de prescritores aos padrões de seleção, empregados na
elaboração dessas listas, ou do desconhecimento da lista de
medicamentos essenciais, disponíveis no município262. O
comportamento profissional do provedor do serviço de cuidado foi
110
associado à prescrição médica considerada irracional263, em outras
palavras, cujas necessidades não atenderam às especificações técnicocientíficas definidas como padrão.
Comportamentos em saúde
As características da população influenciam os comportamentos em
saúde, e a utilização dos serviços de saúde deve levar em conta a
combinação de determinantes sociais e individuais11. Como
determinante individual, as práticas pessoais em saúde interagem com
o processo de cuidados e com o uso dos serviços, modulando os
desfechos230. Os fatores relacionados às respostas individuais (biológicas
e comportamentais) interagem com o fator doença, influenciadas pelo
patrimônio genético do indivíduo, o ambiente físico e o ambiente
social264,265.
Outras faces das práticas pessoais em saúde mostram que, o
autocuidado e a adesão ao tratamento são influenciados pelas crenças
do usuário (representações pessoais da doença entre outros aspectos)
na interação com o sistema formal de cuidados230,266. “O meio no qual
uma sociedade gerencia a questão de segurança farmacológica não
depende somente de dados de Farmacovigilância, mas também das
lógicas simbólicas e representações culturais, mesmo se isto escapar à
racionalidade médica”267.
“A não adesão a medicamentos pode incluir o início tardio ou a não
iniciação do tratamento prescrito, execução subótima do regime
posológico, descontinuação prematura do tratamento, ou uma
combinação daqueles três elementos”8. Estão centrados nos pacientes
“os fatores que interferem na adesão à terapêutica, refletindo o
contexto individual, familiar e social268. Um estudo demonstra que o
111
índice de adesão à farmacoterapia anti-hipertensiva fica abaixo da
expectativa nos diversos países pesquisados, e relaciona a não adesão à
terapia à falta de controle da pressão arterial, ocorrendo em mais de
dois terços dos indivíduos com hipertensão5
A automedicação é um componente do comportamento de autocuidado
do paciente269. Os discursos referentes à automedicação,
predominantemente, estão associados ao risco elevado desse
comportamento267. A experiência anterior com a prescrição médica
figura como um motivo importante para justificar a automedicação270. O
gênero feminino e a cobertura de plano de saúde privado estão,
positivamente, associados à prática da automedicação271.
O processo de cuidado de saúde refere-se a comportamentos de
provedores, interagindo com pacientes na distribuição de serviços de
cuidados76,266. As crenças e os aspectos culturais dos provedores
também são considerados. A pressão feita pelo paciente e percebida
pelo médico é um forte preditor dos comportamentos médicos,
incluindo a prescrição de medicamentos272. Um estudo aponta a atitude
do médico como influenciadora da prescrição de antibiótico, incluindo o
desacordo com protocolos institucionais ou a expectativa da ineficácia
no desfecho. O conhecimento, expresso, por exemplo, pela falta de
familiaridade em prescrever antibióticos, também foi levantado como
um fator associado ao comportamento de prescrição273.
O uso dos serviços pode variar de acordo com o tipo de serviço, como
hospitais, ambulatórios, farmácias. Os principais determinantes sociais
de utilização de serviços de saúde são as tecnologias e as normas11. As
tecnologias seriam um conjunto de princípios e técnicas úteis para
atingir as finalidades desejadas, enquanto as normas correspondem a
mecanismos de controle social para garantir a adesão dos membros
(Taylor, 1971 apud11).
112
“A utilização de serviços de saúde pode ser vista como um tipo de
comportamento individual”11 e está relacionada a medidas de processo,
sendo adequada para mensurar o acesso a serviços de cuidados274. E
pode, ainda, ser caracterizada pelo tipo, propósito e pela unidade de
análise. O tipo identifica as características do serviço a ser prestado. A
utilização de cada tipo de serviço tem um propósito e os fatores que
determinam o uso de cada tipo de serviço podem variar
substancialmente. A unidade de análise é uma característica que define
o aspecto da utilização dos serviços de saúde que se deseja ter em
foco11,274.
A dispensação de medicamentos corresponde a um tipo de serviço, cujo
propósito pode variar, como, por exemplo, a farmacoterapia
desenvolvida nos níveis primário ou secundário de atenção à saúde. Há
diferenças relevantes se a unidade de análise refere-se ao primeiro
contato com o serviço de dispensação durante um dado período de
tempo ou ao número de atendimentos recebidos pelo paciente na
dispensação por unidade de tempo.
A Organização Mundial de Saúde define a “utilização de medicamentos
como a comercialização, distribuição, prescrição, dispensação e uso de
medicamentos na sociedade”. Os estudos de utilização de
medicamentos são definidos como a análise do uso de medicamentos
aplicados no cuidado à saúde275. A concepção de utilização apresenta
um caráter logístico-regulatório marcante, que exerce influências sobre
o quadro teórico dos estudos de utilização de medicamentos.
Analogamente, a utilização de medicamentos corresponde a um
comportamento em saúde e se dá no contexto do sistema de cuidados.
Resultados em saúde
113
Correspondem a desfechos em saúde, sendo eles o estado de saúde
percebido pelos usuários, o estado de saúde avaliado pelos profissionais
e a satisfação dos usuários com o serviço recebido. Os desfechos podem
influenciar o comportamento em saúde, características individuais e
contextuais76. O estado de saúde percebido pelo paciente indica o
quanto uma pessoa pode viver de forma funcional, confortável, e livre
de dor. Este resultado é influenciado por muitos dos fatores discutidos
anteriormente. Já o estado de saúde avaliado decorre do julgamento de
um profissional de saúde, com base nos padrões clínicos estabelecidos e
no estado da arte da prática profissional. O uso de medicamentos foi
associado à percepção negativa da saúde em mulheres276, e o uso de 5
ou mais medicamentos à autoavaliação ruim do estado de saúde em
idosos277.
A satisfação refere-se a como o sujeito se sente sobre o serviço de
cuidados em saúde que recebeu. Ela tem influência sobre o
comportamento de pacientes na adesão ao tratamento e no
seguimento, pelo paciente, de aconselhamento profissional278.
Aumentar a satisfação do usuário constitui uma meta para a gestão dos
serviços279. Segundo Linder-Pelz280, a crença que um objeto possua
determinados atributos (noção cognitiva acerca de um objeto, que liga
um atributo a esse objeto) e as avaliações que o indivíduo realiza sobre
esses atributos são determinantes da atitude ‘satisfação/
descontentamento’ do usuário com um serviço (um componente
afetivo).
A expectativa é um fator importante na avaliação da qualidade do
serviço e, portanto, na formação da satisfação do usuário. Ela é
influenciada por experiências vividas pelo paciente com o serviço e por
outras fontes de informação, pelas percepções do paciente sobre sua
doença e por informações provenientes do provedor (especialmente o
médico)281.
114
Um estudo determinou que os aspectos tangíveis de serviços
farmacêuticos (tempo de espera, por exemplo) seriam avaliados pelos
pacientes, com base na comparação com suas experiências prévias.
Aspectos menos tangíveis (serviços cognitivos) são avaliados com base
em referentes ideais, ou o “como deveria ser”282. Outro estudo,
realizado na Nigéria identificou que usuários cujo propósito da visita à
farmácia foi procurar aconselhamento com o farmacêutico,
expressaram um nível de satisfação significativamente maior que
aqueles que foram procurar medicamentos283.
O acesso a serviços de saúde e o acesso a medicamentos
Para Andersen e Davidson76, o acesso a serviços de cuidados em saúde
“é um fenômeno multidimensional relativamente complexo”. O Quadro
6-1 sumariza as dimensões do acesso com base no modelo de Andersen
e a partir de uma análise de sua relação com medicamentos, por meio
de exemplos que ilustram a associação. A classificação de acesso,
descrita por Andersen e Davidson76, mostra relação com aspectos
observados na investigação do acesso a medicamentos. O uso racional
de medicamentos e a avaliação do custo-efetividade para incorporação
de medicamentos a serviços de saúde são exemplos dessa congruência,
que pode ser deduzida da análise das dimensões de acesso a serviços de
saúde.
Quadro 6-1 – Definições e exemplos das dimensões de acesso, de acordo com o modelo de Andersen
Dimensão
Acesso
potencial
Definição 76
Existência de fatores capacitantes, nos níveis
contextual e individual, refletidos na
disponibilidade de recursos para o cuidado
em saúde, o que pode aumentar ou reduzir
o uso dos serviços, a depender da natureza e
organização desses recursos.
Acesso
Uso real de serviços de saúde, no qual o
realizado aumento na taxa de utilização é um
indicador da melhoria do acesso. Políticas
visando aumentar o uso de serviços podem
ou não alterar, de forma relevante, o estado
de saúde de uma população e, em geral,
aumentam os custos.
Acesso
Definido de acordo com “quais
equitativo determinantes (idade, etnicidade, status de
cobertura, sintomas) do acesso realizado são
dominantes em predizer a utilização”. Em
sistemas equitativos, as variáveis
demográficas e necessidades em saúde,
como componentes do modelo, contam
mais para explicar as variações na utilização
dos serviços.
Exemplo relacionado a medicamentos
O CEAF é uma fonte de financiamento que capacita indivíduos a obter
medicamentos de custo elevado. Contudo, os protocolos clínicos que
normatizam o acesso podem dificultar ou até impedir o seu uso.
Pacientes com plano de saúde, maior nível de renda e informação,
por exemplo, tenderiam a usar serviços e obter medicamentos mais
facilmente.
A quantidade de pessoas atendidas no FPB ou o crescimento do
número de pacientes do CEAF indica a utilização real dos serviços e a
obtenção, pelos pacientes, dos medicamentos prescritos. As ofertas
do programa ou do componente de financiamento incrementam sua
utilização, porém, não necessariamente, levam à melhora do estado
de saúde dos pacientes e aumentam os custos expressivamente.
No SUS, obter medicamentos depende da realização de consulta
médica, da apresentação de prescrição e, eventualmente, da
realização de exames diagnósticos, que constituem fatores
capacitantes para o uso de medicamentos. O acesso equitativo
pressupõe o atendimento a indivíduos em necessidade (ou o maior
nível de necessidade) e a escolha racional de medicamentos (custoefetividade), mesmo para pessoas vivendo em condições
socioeconômicas precárias.
115
116
Quadro 6-1 - continuação
Acesso
Ocorre quando as características sociais e os
inequitativo recursos capacitantes determinam quem
consegue cuidados de saúde. Barreiras
sociais ou relacionadas aos serviços atingem
as populações de menor status
socioeconômico.
Acesso
efetivo
Acesso
eficiente
Paciente que resida longe de centros urbanos, onde a maioria dos
serviços de saúde se concentra, pode ter dificuldades no acesso a
medicamentos anti-hipertensivos. O tratamento com antirretrovirais
tem custos proibitivos para a maioria da população. Para obter
medicamentos para Hepatite C, o paciente precisa submeter-se à
ultrassonografia abdominal, o que pessoas com nível renda muito
baixa só conseguirão permanecendo nas filas para realização desse
exame no SUS.
Uso de serviços que melhoram o estado de O tratamento da hipertensão com medicamentos deve reduzir o risco
saúde e aumentam a satisfação de
de doença cardiovascular no paciente e manter essa condição estável.
pacientes. Ligado às necessidades e a fatores Os estudos de efetividade relativa, que exploram elementos
sociais, e avaliado por profissionais. Medida contextuais da ação dos medicamentos na prática clínica284, são
complexa, pois os desfechos em saúde são
pouco realizados no Brasil. Sem esses estudos, a correlação do
multideterminados.
resultado da farmacoterapia com o acesso efetivo fica comprometida.
O URM representa uma condição para a conquista do acesso
efetivo285.
Promoção de resultados em saúde
Relacionado ao URM. Entre medicamentos eficazes e seguros para
concomitante a minimização de recursos
uma dada situação clínica, seleciona-se o de custo inferior. Outro
requeridos. Eficiência corresponde às
exemplo são as políticas que resultem na redução dos preços dos
medidas de custo-efetividade ou custo
medicamentos em um país (ex. medicamentos genéricos). Melhoria
benefício de serviços de saúde para
do estado de saúde ou aumento da satisfação pelo tratamento com
determinar o perfil de alocação dos recursos medicamentos, com menor custo de financiamento. Novamente, a
finitos.
carência de estudos de efetividade relativa de medicamentos
compromete a avaliação do acesso eficiente.
Fonte: Elaborado pelo autor
117
Considerações finais
No contexto do uso de serviços de saúde, a utilização de medicamentos
apresenta-se como um fenômeno complexo, e o modelo de Andersen
parece contribuir, teoricamente, para explicar as associações e as
relações observadas em estudos empíricos. Os desenhos dos estudos de
utilização de medicamentos, se elaborados assumindo o medicamento
como um insumo na provisão de serviços de cuidados de saúde, podem
incrementar nossa compreensão sobre a dinâmica de sua utilização.
Muitas investigações e práticas profissionais, no âmbito farmacêutico,
apresentam elementos que, uma vez analisados a partir da maior
consistência teórica e integração explanatória, proporcionadas pelo
modelo de Andersen, podem ser resignificados, especialmente pela
consideração do contexto dos serviços de cuidado. Ampliar a
compreensão desses fenômenos, aprofundando o poder explicativo das
investigações, parece ser um passo fundamental para a construção de
um serviço de dispensação que possa ser incorporado ao sistema de
cuidados de saúde.
Subjacente à análise, emerge a constatação que o construto acesso a
medicamentos é insuficiente para caracterizar os fenômenos
relacionados aos medicamentos como insumos no processo de
cuidados. Sobrevém a desconexão do atributo (acesso a medicamentos)
com as práticas de atenção à saúde (profissionais e políticas); e do
construto analítico (acesso a medicamentos) com os paradigmas
teóricos prevalecentes no campo das ciências da saúde. Os resultados
em saúde são produtos da utilização de serviços que, eventualmente,
empregam insumos em sua provisão. A ubiquidade dos medicamentos
como insumos nos cuidados de saúde parece demandar um serviço que
garanta o acesso e seu uso racional, e incremente os desfechos
pretendidos.
118
A análise da aplicação do modelo de Andersen para o uso de
medicamentos foi, parcialmente, utilizada na construção de um capítulo
de um livro didático do curso Gestão da Assistência Farmacêutica:
Especialização a distância286.
7 UM MODELO DE SERVIÇO DE DISPENSAÇÃO
DE MEDICAMENTOS BASEADO NO PROCESSO
DE CUIDADO NO SISTEMA DE SAÚDE
BRASILEIRO
121
O artigo apresenta a discussão de elementos teóricos acerca da
dispensação de medicamentos, caracterizada como um serviço no
contexto do Sistema Único de Saúde. Essa abordagem teórica assume
como premissas a centralidade do usuário no processo de cuidado; a
gestão estruturada dos serviços; a interface interdisciplinar a partir dos
princípios de acolhimento, vínculo e responsabilização pelo usuário; e,
finalmente, a clínica farmacêutica. O manuscrito redigido foi publicado
no volume 49, número 1 do periódico Brazilian Journal of
Pharmaceutical Sciences.
Um modelo de serviço de dispensação de medicamentos baseado no
processo de cuidado no sistema de saúde brasileiro
Abstract
Access to medication emphasizes the availability of the product at the
expense of providing a service. The goal of this paper is to propose a
theoretical model for a drug dispensing service, beginning with a
reflection on the current realities of the Unified Health System and drug
dispensation in Brazil. A conceptual analytical research made by a
methodological course called disciplined imagination was the mainly
approach applied to develop the model. The drug dispensing service is
part of the care process, which considers access as an attribute;
reception, connection and accountability, management and clinical
pharmaceutical aspects as components; and the rational use of drugs as
the purpose. The proposed model addresses access to the dispensing
service and demands a reorientation of routines, instruments and
practices.
Uniterms: Drug dispensing practice. Pharmaceutical service. Unified
health system. Access to health services. Clinical Pharmaceutical.
122
Resumo
O acesso a medicamentos enfatiza a disponibilidade do produto em
detrimento da provisão de um serviço. O objetivo deste trabalho é
propor um modelo teórico para um serviço de dispensação de
medicamentos, iniciando com uma reflexão sobre a realidade atual do
Sistema Único de Saúde e a dispensação de medicamentos no Brasil.
Uma pesquisa analítica conceitual realizada por meio de um percurso
metodológico chamado de imaginação disciplinada constituiu a
estratégia principal para o desenvolvimento do modelo. O serviço de
dispensação é parte do processo de cuidado, o qual considera o acesso
como um atributo; os aspectos acolhimento, vínculo e
responsabilização, gestão e clínica farmacêutica como componentes; e
o uso racional de medicamentos como o propósito. O modelo proposto
direciona o acesso para o serviço de dispensação e demanda a
reorientação de rotinas, instrumentos e práticas.
Unitermos: Prática de dispensação de medicamentos. Assistência
farmacêutica. Sistema único de saúde. Acesso aos serviços de saúde.
Clínica Farmacêutica.
Introdução
O uso de medicamentos é cada vez mais intensivo287 e representa um
fenômeno socioeconômico complexo no que se refere à garantia da
acessibilidade, ao seu uso racional e à resolutividade dos problemas de
saúde288. Mundialmente, os sistemas de acesso a medicamentos são
caracterizados pelo emprego exacerbado e pouco cuidadoso, por
desvios de finalidade, superestimativa dos benefícios e prevalência
elevada de problemas relacionados a medicamentos287,288. O papel dos
serviços farmacêuticos tem sido discutido pela Organização Mundial de
Saúde (OMS), que salienta sua importância na atenção à saúde, bem
123
como as dificuldades em sua estruturação nos países em
desenvolvimento288,289.
Empregando as categorias analíticas do modelo de uso de serviços de
saúde desenvolvido por Andersen e Davidson76, pode-se reconhecer a
organização da dispensação como um fator capacitante ao uso do
serviço, influenciando o acesso e os desfechos em saúde. No Brasil, o
financiamento de medicamentos pode ocorrer por meio de provimento
pelos serviços públicos de saúde, de co-pagamento com subsídio
governamental ou de pagamento privado. Legalmente, as farmácias são
consideradas estabelecimentos comerciais sob licenciamento sanitário,
ou inserem-se dentro de unidades de assistência à saúde9.
A Constituição brasileira de 1988 garantiu o acesso universal e igualitário
às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação da
saúde290. Estes são princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), a mais
expressiva política social brasileira. O SUS291 provê assistência
farmacêutica, a qual inclui a dispensação de medicamentos. Porém, no
processo de construção do SUS, a farmácia manteve-se isolada e
desarticulada de outros serviços de saúde, tornando-se anacrônica ao
modelo assistencial e fiel ao marco regulatório da década de 1970, que
a caracterizou como um comércio de medicamentos9.
Em que pese esta situação, a compra direta de medicamentos pelo
governo brasileiro, em 2008, superou 2,3 bilhões de reais (ou mais de 1
bilhão de dólares norte-americanos de acordo com a cotação em 30 de
dezembro de 2011)292. Uma revisão contextual sobre o sistema de saúde
brasileiro pode ser encontrada em Paim e colaboradores293.
Embora o marco legal sobre dispensação de medicamentos tenha
evoluído, o produto ainda prepondera sobre o processo, e o papel dos
medicamentos como insumos essenciais ao processo assistencial está
deslocado para tornar-se a finalidade do cuidado em si. Como um
componente do sistema de saúde, a dispensação tornou-se uma
124
atividade meramente administrativa, com uma ênfase no aviamento de
prescrições e na entrega de medicamentos294.
Estudos brasileiros analisaram as iniquidades existentes no processo de
dispensação295,296. Embora alguns estudos elejam objetos relevantes, os
pesquisadores raramente têm considerado os fundamentos da
construção do sistema de saúde, o movimento de reforma nas profissões
de saúde e os efeitos de um sistema econômico dirigido pelo mercado
sobre a dispensação297-300. Tais estudos refletem uma prática de
dispensação desenvolvida sem reflexão expressiva sobre sua concepção
teórica, sem suporte baseado em evidências e sem considerar a
construção do conhecimento corporativo farmacêutico. Nesse contexto,
algumas questões permanecem abertas: (1) a dispensação de
medicamentos está desenhada para ser um serviço no sistema de
saúde? (2) como a dispensação deveria ser organizada para incorporar
os princípios do SUS de integralidade, universalidade e equidade?
De acordo com este contexto, há uma lacuna no marco teórico do
conjunto da pesquisa sobre serviços farmacêuticos. Portanto, há
necessidade de desenvolver conhecimento teórico sobre a dispensação
de medicamentos para orientar a construção do processo de cuidado na
Farmácia, e permitir a reflexão sobre as práticas assistenciais do
farmacêutico no contexto dos serviços públicos de saúde. O objetivo do
artigo é propor um modelo teórico para o serviço de dispensação de
medicamentos, a partir da reflexão sobre a realidade do SUS e da
dispensação no Brasil. O presente trabalho busca caracterizar
teoricamente a dispensação de medicamentos como um serviço, no qual
estabelece-se, pela primeira vez, o acesso e o uso racional de
medicamentos conectados ao serviço farmacêutico no contexto do SUS.
Metodologia
125
A abordagem aplicada ao desenvolvimento deste trabalho foi a pesquisa
analítica conceitual como definida por Wacker14. Nos processos de
teorização e dedução sobre as relações lógicas do objeto, o curso
metodológico chamado de imaginação disciplinada compreende um
processo evolutivo guiado pela representação da realidade. Variações
teóricas das conjecturas substituem os próprios movimentos da
realidade, a seleção escolhe, teoricamente, a direção mais adequada, a
qual é, seletivamente, retida para evitar obstáculos teóricos13.
O desenvolvimento de teoria pode ser baseado na síntese de ideias
obtidas da literatura301. Os dados de literatura para suportar o processo
de construção do modelo foram coletados pela busca no Scientific
Electronic Library Online (SciELO), PubMed, Elsevier Science Publishing
House e Google Scholar.
A abordagem envolveu a construção e análise de componentes chaves
para refletir sobre a dispensação no SUS. Os pressupostos que
nortearam a proposição desses componentes e sua articulação com o
seu ambiente e contexto foram explanados, e a clareza conceitual e
congruência lógica na argumentação foram procuradas de acordo com
os critérios de Fawcett302.
Resultados e discussão
O conceito de dispensação de medicamentos na literatura
Alguns autores295,303-305 têm proposto padrões e procedimentos técnicos
para a gestão ou política relacionadas à dispensação e ao manejo de
tratamentos com medicamentos. Estas propostas podem ser
sumarizadas como (1) normas legais que visam racionalizar a prescrição,
o controle do uso de substâncias psicoativas e o controle de custos; (2)
procedimentos técnico-administrativos relacionados à organização da
unidade ou à burocracia do sistema de saúde; e (3) procedimentos
126
relacionados aos padrões profissionais, aos conhecimentos técnicocientíficos ou à cultura corporativa.
Angonesi296 revisou a literatura científica e a legislação do Brasil e de
alguns países, e ponderou que existe pouca reflexão teórica sobre o
tema, e que as discussões de aspectos regulatórios predominam. A
interface comercial da dispensação tem contribuído para o seu
incipiente desenvolvimento científico e técnico-profissional.
Muitos trabalhos não explicitam a concepção que assumem ou optam
pela abordagem regulatória306-308. As assunções tácitas que orientam as
pesquisas parecem confinar a atividade de dispensar a conferir a
prescrição, a distribuir medicamentos e às instruções para o paciente em
relação à conservação, administração e precauções com os
medicamentos.
Classicamente, a farmácia concentra-se em atender às expectativas de
usuários e profissionais de saúde relacionadas à disponibilidade e à
distribuição de medicamentos. Nos serviços de saúde públicos
brasileiros, farmácias, geralmente, consistem de espaços pequenos para
o armazenamento e distribuição de medicamentos, a qual é realizada
por meio de uma janela e até de grades. Esse ambiente reforça a
associação da farmácia com o modelo regulatório do acesso e com uma
abordagem curativa, médico-centrada, baseada em demandas
aparentes de pacientes103,105,309. A presença de um farmacêutico está,
normalmente, ligada à dispensação de medicamentos psicoativos310.
A dispensação de medicamentos no Brasil é considerada como a uma
atividade regulatória, que consiste de receber o usuário; checar a
prescrição; separar e distribuir os medicamentos; e aconselhar o
usuário311.
A realidade é caracterizada por um grande número de pacientes
atendidos diariamente, enquanto poucos pacientes têm sido tratados
por farmacêuticos; sua organização é centrada em torno de
127
procedimentos prescritos em protocolos e em resoluções
administrativas, com os aspectos legais tomando precedência ante os
aspectos clínicos; a preocupação com o acesso é focada na
disponibilidade dos medicamentos; e os aspectos clínicos são limitados
à segurança no manejo dos medicamentos295,305,308,312.
Serviço é um processo que aplica recursos e competências profissionais
essenciais (conhecimento e habilidades) para o benefício de outro44,313.
Levando isso em conta e considerando a situação descrita acima, nós
defendemos que a dispensação de medicamentos atual não apresenta
tais características, as quais são essenciais para classificá-la no domínio
serviço. Para esse propósito, a tecnologia social (como definido adiante),
relacionada a um serviço de dispensação, deve ser estabelecida e as
competências profissionais especializadas devem ser sistematizadas.
Essas tarefas deveriam considerar o conhecimento e as habilidades já
incorporadas na prática farmacêutica no contexto do sistema de saúde.
Modelo de dispensação de medicamentos proposto para o SUS brasileiro
O serviço de dispensação de medicamentos deveria ser integrado ao
processo de cuidado no SUS, considerando o acesso como um atributo;
o acolhimento, vínculo e responsabilização, a gestão e os aspectos
clínico-farmacêuticos como seus componentes; e o uso racional dos
medicamentos como propósito. A figura 1 sumariza o modelo proposto.
128
Figura 7-1 – Modelo proposto para o serviço de dispensação de
medicamentos.
Fonte: Os autores
O modelo proposto foi fundamentado no campo dos sistemas de
serviços a fim de definir o papel a ser cumprido pelos farmacêuticos e a
contribuição da dispensação de medicamentos no sistema de cuidados
de saúde.
O acesso a serviços de saúde e a medicamentos: um atributo do usuário
do serviço de dispensação
Serviços de dispensação de medicamentos, integrados ao processo de
cuidados no SUS, deveriam ser responsáveis não somente por dispensar
os medicamentos, mas também por aumentar o acesso do usuário aos
serviços em todos os níveis de atenção, identificando suas necessidades
e demandas. A organização dos serviços públicos de saúde,
129
frequentemente, condiciona o aviamento mensal da prescrição,
enquanto a consulta médica ocorre a períodos maiores (a cada três ou
seis meses).
Considerando as tecnologias sociais como a coordenação das ações
humanas que requerem interações entre partes diferentes pelo uso de
rotinas, com vistas a alcançar resultados previsíveis e especificáveis,
como proposto por Nelson e Sampat44, e a autonomia característica de
um serviço, o acesso ao serviço de dispensação diferencia-se do acesso
ao medicamento. O acesso ao serviço de dispensação inclui a habilidade
para modificar as relações institucionais (por meio de novas tecnologias
sociais) na rede de serviços. Nesse contexto, a garantia do acesso deve
considerar a acessibilidade, a qual envolve elementos como a localização
dos serviços, as condições para entrada do paciente no sistema e o papel
das regras burocráticas85. Esses aspectos constrangem oportunidades,
modulam as decisões individuais e coletivas acerca do tratamento, e
mobilizam as críticas dos usuários314,315. Assumindo que o acesso à
dispensação é afetado pela acessibilidade aos serviços de saúde,
independente da legitimidade da forma de organização desses serviços,
a farmácia deveria contribuir para a superação das iniquidades
prevalecentes, mesmo quando isso requer mudanças nas rotinas
técnicas e nos aspectos regulatórios estabelecidos.
A análise da relação entre as necessidades percebidas dos pacientes (o
que pacientes individuais percebem como necessidades em saúde) e as
necessidades avaliadas (a avaliação profissional sobre o estado de saúde
de cada paciente), e o processo de cuidado em saúde (as interações
entre os comportamentos de provedores e pacientes na produção de
cuidado)76 permite inferir que a oferta dos medicamentos afeta o
comportamento em saúde. O uso tende a mudar de acordo com o que é
disponibilizado: se medicamentos (tecnologia física desarticulada do
processo de cuidado) ou um serviço de dispensação.
130
No modelo proposto no presente trabalho, a organização do serviço de
dispensação sustenta e qualifica o atributo acesso. Respeitando o
princípio da centralidade do usuário na organização do sistema de
saúde316, assume-se a premissa de que a garantia do acesso deveria
fundamentar o modelo de prática e deveria representar o ponto de
partida para o processo de cuidado. O acesso à dispensação como um
serviço (com rotinas específicas, relativamente previsíveis, de domínio
técnico próprio) constitui um componente tecnológico primordial à
efetividade dos medicamentos (uma nova tecnologia social), ao
aumento da segurança de pacientes e à redução dos custos de
tratamentos.
Acolhimento, vínculo e responsabilização professional: componentes da
dispensação
Uma mudança na dispensação implica a reorientação das rotinas e
tecnologias sociais. Adotar a premissa que os processos de cuidado em
saúde deveriam ser centrado no sujeito, baseado nas interações entre
iguais e em relações de escuta e responsabilização pelas necessidades
dos pacientes, é admitir a necessidade de seguir as diretrizes de
acolhimento, da vinculação dos sujeitos que necessitam de cuidado e de
sua comunidade, e da responsabilização profissional sobre esse cuidado,
na lógica da integralidade316.
O acolhimento deveria nortear a organização e os processos de
intervenção do serviço de saúde como um todo317. A dispensação de
medicamentos, em particular, deveria ser integrada ao processo
assistencial, contribuindo para aprimorar e consolidar as práticas já
desenvolvidas. O farmacêutico deve "acolher, escutar e dar uma
resposta positiva”317, incorporando as demandas por medicamentos
como parte das necessidades de pacientes, contribuindo para resolver
os problemas de saúde. Para garantir a integralidade, esse acolhimento
não pode ser um processo unilateral e deveria incorporar valores
131
sustentados na comunidade, como forma de atenuar as tensões
subjacentes ao uso de medicamentos, e de qualificar a relação
farmacêutico-usuário, as quais deveriam ser fundadas em princípios
éticos e de cidadania. Essa reorientação pressupõe organizar a farmácia
para a escuta dos usuários e o estímulo à autonomia.
As características e consequências da utilização de medicamentos, seja
por automedicação ou como resultado de uma prescrição, modulam
necessidades cujos desfechos extrapolam os limites institucionais. Para
obter resultados consistentes, os sistemas de saúde precisam articular
as resposta das diversas instituições provedoras de cuidado, nos
diferentes níveis de atenção à saúde. A atenção primária à saúde (APS)
é considerada uma estratégia essencial nessa articulação318, e muitos
sistemas a têm adotado na organização dos processos de cuidado. É
relevante ao serviço de saúde que a dispensação na APS acompanhe e
articule um projeto farmacoterapêutico do qual o paciente é sujeito,
monitore as necessidades emergentes, e reoriente as rotinas
pertinentes. Esta perspectiva assume que o itinerário terapêutico pode
apresentar variações não previstas em protocolos; exige a articulação de
profissionais e instituições; e a gestão eficaz da informação58,319. Assim,
a dispensação não se limita ao espaço físico da farmácia, e o foco do
serviço são as necessidades do usuário e o compromisso com a saúde da
comunidade, refletindo as mudanças necessárias para estabelecer a
dispensação de medicamentos como um serviço nos sistemas de saúde.
Nesse sentido, incorporar o acolhimento como componente tecnológico
requer assumir uma atuação multiprofissional e interdisciplinar.
O componente gestão do serviços de dispensação de medicamentos
Assumindo a capacidade de gestão “como sendo a faculdade de uma
organização em decidir com autonomia, flexibilidade e transparência,
mobilizando recursos e construindo a sustentabilidade dos resultados de
gestão”320, três dimensões no processo de gestão deveriam ser
132
enfatizadas: organizacional, operacional e sustentabilidade. Barreto e
Guimarães321 descreveram características como o entendimento dos
atores envolvidos, autonomia decisória, existência de recursos,
participação, articulação e construção de parcerias como fatores
condicionantes da gestão da assistência farmacêutica322. Essas
dimensões e os condicionantes correspondem com características que
delimitam a provisão de um serviço42,323.
A capacidade de gestão, definida pela OMS como uma habilidade
fundamental do farmacêutico na atenção à saúde289, é um instrumento
cardinal para planejar e articular as ações envolvidas na organização de
serviços e no processo de cuidado. O papel da gestão deveria ser
reconhecido na realização do “trabalho em ato”324 de prover um serviço
de dispensação de medicamentos. Os seguintes domínios da gestão
deveriam ser aplicados ao serviço de dispensação: a organização do
serviço e a mobilização de recursos na dimensão operacional; as
condições de trabalho, capacitação de pessoal e a articulação com a
equipe de saúde na dimensão organizacional; e o processo de trabalho,
a busca de alianças e a avaliação dos resultados e satisfação na dimensão
de sustentabilidade320. Os aspectos de avaliação e politicidade estão
ligados à dimensão sustentabilidade e são, particularmente, relevantes
para o desenvolvimento da dispensação de medicamentos.
No que se refere à avaliação, a gestão baseada em evidências tem
ganhado importância na tomada de decisão de como organizar,
estruturar, distribuir ou financiar serviços de saúde325. No Brasil, essa
prática toma forma por meio do campo das avaliações de programas e
serviços, que busca aumentar a coerência da gestão do sistema público
de saúde326. Nesse sentido, a avaliação da dispensação precisa convergir
em um modelo de serviço, no qual as atividades gerenciais interfaciem
as atividades clínicas.
A habilidade política é uma parte fundamental para construção das
parcerias na gestão da dispensação. Farmacêuticos deveriam estar
133
cientes da influência sobre o modelo de atenção à saúde, decorrente da
“ação política de sujeitos individuais e coletivos que disputam a
orientação do sistema de saúde”327. Nesse contexto, busca-se a
efetivação de um sistema de saúde democrático, no qual a gestão da
política e do trabalho em saúde seja um tema público328, e a politicidade
seja uma habilidade desvelada no estabelecimento do cuidado
emancipatório, o que inclui a dispensação de medicamentos como um
serviço. A gestão provê um eixo estruturante do cuidado no serviço de
dispensação por meio da relação entre os componentes acolhimento,
vínculo e responsabilização e o componente clínica farmacêutica.
O componente clínica farmacêutica do serviço de dispensação de
medicamentos
Estudos sobre morbidade e mortalidade relacionados a medicamentos
refletem problemas crescentes com a segurança de pacientes,
efetividade reduzida de medicamentos e custos elevados de
tratamentos329-331. No Brasil, medicamentos são a principal causa
registrada de intoxicações332, e existem poucas informações
consistentes sobre a efetividade de farmacoterapias, evidenciando a
urgência por melhorias nas tecnologias sociais da clínica. Nós
consideramos que o serviço de clínica farmacêutica é uma parte
essencial do fazer profissional do farmacêutico e deveria ser
desenvolvida na sua dimensão teórica e na cultura ocupacional
farmacêutica.
A clínica pode ser entendida como “um conjunto de crenças, posturas,
habilidades e atitudes dirigidas a reduzir o sofrimento, a dor, a doença e
evitar a morte”333 (p71). Em um sistema de saúde que tem a integralidade
como princípio, as “dimensões não-biomédicas do adoecer passam a
compor o projeto de ação da prática clínica”333 (p71). Como um
componente da dispensação, a clínica farmacêutica envolve rotinas
específicas para otimizar o uso de medicamentos em projetos
134
terapêuticos. Para as situações clínicas complexas preconiza-se a
realização de seguimento farmacoterapêutico, desenvolvido a partir de
um modelo adaptável à realidade do serviço.
Entre as ferramentas da prática clínica, os protocolos organizam e
padronizam o processo terapêutico334. Contudo, é necessário refletir
sobre sua natureza, uma vez que suas regras, por vezes, ignoram as
necessidades de pacientes e podem ser reducionistas ao desconsiderar
a complexidade dos problemas de saúde, limitando a disponibilidade de
opções clínicas e a atuação profissional crítica319.
A responsabilidade pelo manejo adequado do tratamento ambulatorial
é compartilhada entre o prescritor, o dispensador e o usuário. O
medicamento a ser dispensado deve possuir todas as características
definidas na prescrição avaliada como correta, objetivando o uso
adequado e efetivo quanto ao desfecho proposto. A
corresponsabilidade do usuário merece especial atenção no manejo do
tratamento. O processo de trabalho na dispensação deve levar em
consideração as experiências prévias, conhecimentos e crenças dos
sujeitos, a complexidade do tratamento, o tipo de doença, a percepção
individual sobre o próprio estado de saúde e a compreensão sobre o
problema. Esses fatores estão associados com a adesão e,
frequentemente, modulam a decisão pessoal de como manejar o
cuidado268,335.
Fornecer informações sobre o tratamento, bem como, sobre os insumos
usados para prover terapias, e a correspondente busca de obter a
adesão de pacientes são as atividades da dispensação mais
reconhecidas. No entanto, a correlação entre a provisão de informação
e os desfechos em saúde não é clara336-338. Uma clínica inovadora
demanda a seleção criteriosa das informações, considerando as
habilidades cognitivas de pacientes, seus interesses e necessidades, a
doença que o acomete, a necessidade de promover uma educação
autonomizante e de compartilhar o poder e responsabilidade sobre o
135
cuidado. Shrank e Avorn339 analisaram a utilização de meios escritos para
veicular informações sobre a farmacoterapia e sugerem uma nova
abordagem de apresentação, legível e hierárquica, para aumentar a
qualidade da comunicação.
Uma rotina constituída pela monitoração de sinais apresentados pelos
pacientes, e estabelecer sua correlação com os tratamentos
farmacológicos adequados, é estratégica para a dispensação. A avaliação
clínica da farmacoterapia deveria identificar grupos vulneráveis de
usuários. A equipe da unidade de saúde deve compartilhar essas
responsabilidades e pactuar o registro, sistemático e multiprofissional,
dos dados, visando orientar a gestão do tratamento farmacológico.
Nesse sentido, a relação com o acolhimento, vínculo e responsabilização
estrutura uma atuação interdisciplinar e pode contribuir para melhorar
os resultados em saúde.
Uso racional de medicamentos: o propósito do serviço de dispensação de
medicamentos
A promoção do uso racional dos medicamentos (URM), um pilar comum
às políticas de medicamentos e de assistência farmacêutica no Brasil2,340,
baseada em diretrizes da OMS, mostra-se um desafio crescente para um
acesso equitativo. A OMS definiu que o uso racional de medicamentos
“demanda que o medicamento apropriado seja prescrito, que ele esteja
disponível no momento certo a um preço que as pessoas possam pagar,
que ele seja dispensado corretamente, e que ele seja administrado na
dose certa, nos intervalos certos e pelo período certo de tempo”259. Essa
racionalidade articula o papel dos conhecimentos clínicos e
epidemiológicos na interpretação semiológica da doença341, que ao
compartimentar o sujeito, o nega socialmente e o distancia de seu
sofrimento342.
136
Embora o termo ‘uso’ possa conotar uma ação do usuário, o conceito de
URM expressa ações extrínsecas ao sujeito, tais como prescrever
medicamento apropriado. Além disso, essas ações configuram
tecnologias sociais que são relacionadas aos desfechos de efetividade
dos medicamentos e cura das doenças, que são fenômenos
multideterminados. Estas reflexões revelam a lacuna epistemológica na
raiz do conceito de URM e suas implicações para as práticas
farmacêuticas.
O conceito de URM pode mudar de acordo com o contexto do sistema
de saúde no qual se aplica343. Para avaliar a racionalidade do uso, o
regime farmacoterapêutico deveria ser considerado no contexto do
projeto terapêutico do sujeito, com as devidas interações entre os níveis
de atenção à saúde. Essas observações indicam que o uso racional é um
comportamento dos provedores dos serviços, expresso no processo de
cuidado, como um fenômeno social no interior do sistema de saúde.
O aprimoramento da dispensação de medicamentos pode auxiliar no
estabelecimento de uma concepção de racionalidade mais consistente
com a realidade de sistemas de saúde que tenham por princípio a
equidade e a integralidade, como no Brasil. O URM preconiza reduzir o
emprego indiscriminado de medicamentos pelos pacientes e pelos
prescritores, prevenindo as consequências da elevada prevalência de
iatrogenias, interações medicamentosas cada vez mais complexas e
efeitos adversos de severidade crescente331. Nesse contexto, o serviço
de dispensação deve promover o URM, tendo a autonomia do sujeito do
cuidado como a diretriz central de sua ação, e legitimar, junto à equipe,
o reconhecimento desse sujeito como ator ativo no projeto terapêutico.
O uso racional como resultado do serviço de dispensação proposto no
modelo não remete a uma determinação de um por outro. Reconhecese a utilização dos medicamentos como um fenômeno complexo e sua
adequação como um desafio para o serviço de dispensação. O URM é
uma condição importante para alcançar os resultados desejados em um
137
tratamento, mas não deveria ser encarado como finalidade do cuidado
em si. Racionalizar o uso de medicamentos é a consequência de
organizar o acesso ao serviço de dispensação, e não apenas de garantir
o acesso a medicamentos.
Conclusão
O papel do serviço farmacêutico está vinculado à capacidade dos
farmacêuticos de refletir sobre sua prática profissional e descobrir a
contribuição devida ao sistema de saúde. A utilização de medicamentos
como tecnologia assistencial deveria ser estudada e aprimorada, visando
ampliar os benefícios aos usuários e garantir o acesso a serviços
qualificados. O serviço de dispensação, constituído pelo fazer
profissional e manifestado pelo processo de trabalho vivo, carece da
organização e sustentação teórica necessárias para contribuir com o
propósito do sistema de saúde.
O modelo teórico do serviço de dispensação de medicamentos proposto
partiu do pressuposto que, ao menos em parte, os medicamentos são
responsáveis pelos resultados observados na terapêutica, e que apenas
sua disponibilidade e distribuição são insuficientes para atender as
necessidades dos pacientes. O modelo tem o acesso como atributo e o
uso racional de medicamentos como seu propósito. Nele o serviço de
dispensação é idealizado como a integração da gestão, do acolhimento,
vínculo e responsabilização, e da clínica farmacêutica, visando qualificar
o cuidado envolvendo medicamentos. A clínica farmacêutica é uma
inovação porque nós a desenhamos como parte da dispensação de
medicamentos, e ela deveria ser provida a todos os pacientes.
Como qualquer modelo, o proposto aqui é intencionalmente
simplificador em favor da compreensão. Reconhece-se a importância de
discutir o processo de trabalho na orientação do modelo de serviço de
dispensação de medicamentos. Porém, considerando a complexidade
138
do tema, esse aspecto não compôs o modelo e, portanto, não foi tratado
neste trabalho. Estudos empíricos empregando o modelo poderiam
ampliar sua sustentação teórica.
A proposição de um modelo de serviço de dispensação de
medicamentos no SUS abre a discussão sobre o acesso a esse serviço,
sua constituição teórica e na cultura ocupacional. A complexidade do
tema exige um amplo debate nas ciências farmacêuticas, visando seu
aprimoramento e ampliando seus desdobramentos. O modelo proposto,
embora tenha utilizado o contexto brasileiro em sua constituição, exibe
potencial para ser adaptado a outros países. O contexto do sistema de
saúde é determinante na organização dos serviços, porém, alguns
princípios aqui postulados podem ser úteis e válidos quando aplicados
em outras realidades.
Agradecimentos
Os autores são gratos ao Programa de Pós-Graduação em Farmácia,
PGFAR, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil
e ao Fundo de Apoio à Pesquisa, Universidade da Região de Joinville,
Joinville, SC, Brasil.
8 UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE E DE
MEDICAMENTOS SOB A PERSPECTIVA DOS
PACIENTES: ESTUDO QUALITATIVO
141
Este artigo analisa dados qualitativos provenientes de entrevistas de
pacientes admitidos em um serviço de urgência e emergência de um
hospital. Os dados são confrontados com o modelo de Comportamental
de Uso de Serviços de Saúde e discutidos, considerando o modelo de
Serviço de Dispensação de Medicamentos. O artigo foi submetido à
Revista Pan-americana de Saúde Pública.
Utilização de serviços de saúde e de medicamentos sob a perspectiva
dos pacientes: estudo qualitativo
Resumo
Objetivo: Analisar as relações entre o uso de serviços de saúde e de
medicamentos, a partir do modelo Comportamental do Uso de Serviços
de Saúde, considerando o modelo de Serviço de Dispensação de
Medicamentos.
Métodos: Estudo qualitativo a partir de entrevistas com pacientes de um
serviço de urgência e emergência no Brasil, entre janeiro e maio de 2012,
sobre a experiência de uso de serviços de saúde e o uso de
medicamentos. Os dados envolveram questões relacionadas a fatores
predisponentes, capacitantes, necessidade, comportamentos e
desfechos em saúde.
Resultados: O financiamento e a organização dos serviços emergiram
como fatores percebidos como determinantes sobre o acesso a serviços
de saúde e a medicamentos. A formação de necessidades é evidenciada
pela valorização do medicamento atribuída ao médico e assumida pelo
participante. Nas declarações, o uso de medicamentos também foi
relacionado aos aspectos de comportamento (como a adesão e a
automedicação), do processo de cuidado (relacionado à atuação do
provedor); e aos desfechos (associado à satisfação).
142
Conclusões: A percepção dos pacientes denota uma intrincada e
complexa associação entre o uso de serviços de saúde e de
medicamentos, cuja lógica predominante parece ser a do medicamento
como um insumo em serviços de cuidados de saúde, em acordo com as
teorias mais gerais sobre serviços, caracterizados como processos
intensivos em interações. Um serviço de dispensação de medicamentos
reúne as condições de disponibilidade, acessibilidade e eficiência para
articular os fenômenos decorrentes da farmacoterapia às necessidades
de pacientes e à equipe provedora de cuidados.
Descritores: Uso de Medicamentos; Acesso aos Serviços de Saúde;
Serviços Farmacêuticos.
Introdução
O acesso a medicamentos é um atributo dos usuários de serviços de
saúde e mobiliza recursos, esforços e estratégias para sua
disponibilização. Os medicamentos ganharam importância singular nos
sistemas de saúde por todo o mundo, tanto como ferramentas
fundamentais para mitigar o sofrimento humano268, quanto pela
influência que sua disponibilidade exerce sobre como os profissionais de
saúde e pacientes lidam com o processo saúde-doença60.
Os estudos de utilização de medicamentos “focam sobre os fatores
relacionados à prescrição, dispensação, administração e uso de
medicamentos e seus eventos associados, cobrindo os determinantes
médicos e não médicos, os efeitos da utilização, bem como, estudos de
como a utilização de medicamentos relaciona-se aos efeitos”344. Os
trabalhos sobre acesso focam a disponibilidade de medicamentos125,136,
o acesso financeiro170,193, a frequência de pessoas recebendo
medicamentos120,134, entre outros aspectos. Por outro lado, Aday e
Andersen23, analisando o acesso a serviços de saúde, identificam que no
143
“conteúdo implícito do conceito de acesso está o fato de que certas
categorias de pessoas têm ‘mais’ ou ‘menos’ acesso”.
A utilização adequada dos serviços de cuidados representa a diretriz de
funcionamento de todos os sistemas de saúde. Considerando uso como
“todo contato direto – consultas médicas, hospitalizações – ou indireto
– realização de exames preventivos e diagnósticos – com os serviços de
saúde”, a utilização de serviços resulta da interação e do
comportamento do paciente usuário com o profissional provedor12.
O uso de serviços de cuidados de saúde e o acesso a medicamentos são
fenômenos complexos e multidimensionais. Compreender seus
elementos e relações constitui um grande desafio analítico. O modelo
Comportamental do Uso de Serviços de Saúde, descrito por Andersen e
Davidson76, foi adotado como modelo teórico na concepção e na análise
da dinâmica de utilização dos serviços de saúde deste estudo; e o
modelo de Serviço de Dispensação de Medicamentos, proposto por
Soares e colaboradores229, foi considerado na discussão da utilização de
medicamentos.
O modelo de Andersen expressa as influências e relações observadas no
uso de serviços de saúde, destacando as dimensões contextuais e
individuais das características predisponentes, dos fatores capacitantes
e da necessidade em saúde, dos comportamentos e dos resultados em
saúde. O uso pode ser caracterizado em termos de seus tipos (quem é o
provedor); local (onde o cuidado pode ser obtido); propósito (objetivo
do cuidado); e o intervalo de tempo envolvido (considera contato,
volume e continuidade do cuidado)23. O modelo de Serviço de
Dispensação de Medicamentos inclui o acesso como um atributo e o uso
racional de medicamentos como o seu propósito, integrando a gestão, o
acolhimento, vínculo e responsabilização, e a clínica farmacêutica (como
parte da dispensação a ser provida a todos os pacientes) como meios
para prover tratamento farmacológico qualificado. O objetivo deste
trabalho é analisar as relações entre o uso de serviços de saúde e de
144
medicamentos a partir do modelo de Andersen, considerando o modelo
de Serviço de Dispensação de Medicamentos. Para esta análise realizouse um estudo qualitativo da perspectiva de pacientes de um serviço de
urgência e emergência hospitalar.
Métodos
O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
do hospital. Adotaram-se todas as medidas para preservar a integridade
dos sujeitos da pesquisa no decorrer do trabalho. O estudo foi
empreendido em um Serviço de Urgência e Emergência Tipo III (SUE) de
um Hospital Geral da administração direta da saúde de abrangência
regional345, com 249 leitos, em um município de médio porte no Brasil,
com 515 288 habitantes, em 2010346, entre janeiro e maio de 2012.
Desenho e recrutamento
Estudo qualitativo exploratório. Foram realizadas entrevistas
semiestruturadas para captar a percepção e experiência dos
participantes sobre o uso de serviços de saúde e o uso de medicamentos
em itinerários terapêuticos recentes.
Na primeira fase, os pacientes que aguardavam atendimento no SUE
foram convidados a participar, apresentando o objetivo do estudo e o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para assinatura.
Os critérios de elegibilidade incluíam pacientes com idade acima de doze
anos, capazes de se comunicar ou que estivessem acompanhados por
cuidador (acompanhante que demonstrasse conhecimento da história
médica do paciente, medicamentos utilizados e aspectos relacionados à
doença e ao tratamento). Os critérios de exclusão abrangiam: a)
pacientes que não concordaram em assinar o TCLE ou responder às
145
questões realizadas na entrevista; b) pacientes atendidos no SUE em
decorrência de causas externas de morbidade e mortalidade e de lesões,
envenenamentos, entre outras, com exceção dos códigos T36 a T50
(intoxicação por drogas, medicamentos e substâncias biológicas) da
Classificação Internacional de Doenças (CID-10); e c) gestantes. Ao
finalizar, o paciente era convidado a participar de uma nova entrevista.
Na segunda fase, foram incluídos todos os sujeitos entrevistados na
primeira fase e que aceitaram agendar nova entrevista. O agendamento
foi realizado via telefonema, em até cinco tentativas em dias e turnos
diferentes, com fim determinado pela resposta ou pelo status de ‘não
encontrado’. Dezessete pessoas recusaram o agendamento, 11 não
puderam ser encontradas, 9 residiam em outro município, 1 havia
falecido e 1 encontrava-se internada no período de recrutamento.
A amostra foi dimensionada por conveniência, considerando aspectos
como a dinâmica da frequência no SUE; a abrangência de diferentes
turnos de recrutamento; e o monitoramento do limiar, após o qual não
se observou a emergência de novos dados que levassem a
entendimentos adicionais, indicando que a saturação teórica tinha sido
atingida347.
Coleta de dados
Na primeira fase, a entrevista seguiu um guia, elaborado com base nos
instrumentos desenvolvidos por Dall’Agnol e colaboradores348, e testado
previamente. As entrevistas foram realizadas por entrevistadores
treinados e, com autorização do participante, gravadas em equipamento
digital.
Na segunda fase, no domicílio do participante ou em local definido por
ele, a entrevista semiestruturada permitiu uma comunicação focada,
com ordenamento das questões abordadas, mas assegurando uma
progressão natural da conversação e oferecendo flexibilidade na
146
elaboração das questões e no levantamento de novos tópicos de
discussão. A participação do cuidador em conjunto com o paciente na
entrevista foi permitida, quando ocorreu. As informações foram
registradas pelo entrevistador em gabaritos próprios e pela gravação da
entrevista, desde que autorizado previamente pelo participante. Os
questionários que guiaram a entrevista foram desenvolvidos e testados
previamente em uma fase piloto.
As questões abordavam dados sociodemográficos (raça, sexo, idade,
estado civil, etc); o histórico clínico, envolvendo doenças agudas e
crônicas e sintomas; a busca por cuidado médico; a fonte de cuidado; e
o histórico farmacoterapêutico, envolvendo dados sobre o uso de
medicamentos nas respectivas situações clínicas, medicamentos sem
prescrição e aspectos relacionados.
As questões, embora focadas, eram abertas; após manifestação
espontânea, o informante era estimulado a detalhar algumas
informações de sua resposta ou abordar novos aspectos sobre o tópico,
visando explorar sua experiência (ou a experiência familiar), na busca de
cuidado e uso dos serviços de saúde em situações envolvendo ou não
medicamentos. Os pacientes foram estimulados, ainda, a apresentarem
sua visão retrospectiva sobre as doenças que o afligiam, sua trajetória
terapêutica e a influência e perspectiva sobre sua vida. O registro
fotográfico da(s) prescrição(ões) do(s) medicamento(s) atuais e
embalagem(ns) foi realizado, quando disponível(is) e autorizado.
Análise dos dados
O modelo de Andersen foi utilizado, principalmente no que se refere às
dimensões das características individuais, comportamento em saúde e
resultados. As características predisponentes (aspectos demográficos,
sociais e crenças), os fatores capacitantes (financiamento e
organização), a necessidade (percebida e avaliada), os comportamentos
em saúde (práticas pessoais e processo de cuidado) e os desfechos
147
(estado de saúde e satisfação) foram empregados como códigos prédefinidos para a análise. Uma reflexão crítica foi realizada com relação
às características específicas que emergem dos dados e dão
personalidade analítica distinta ao produto da codificação.
Os dados provenientes dos registros obtidos nas entrevistas e dos
registros de áudio foram transcritos, textualmente, em arquivos
independentes de editor de texto. Cada transcrito foi lido para o
entendimento global de cada relato, e, então, a análise de conteúdo dos
dados foi conduzida. Na codificação do corpus discursivo usou-se o
software de gerenciamento de dados qualitativos Atlas.ti (versão 6.2.28,
Atlas.ti GmbH, Berlin), no qual as sentenças e frases contidas nos textos
transcritos das entrevistas, que apresentavam significado no contexto
do modelo de Andersen, foram isoladas como citação e rotuladas com o
código adequado. Procurou-se, quando pertinente, evidenciar como o
fenômeno do uso de medicamentos articula-se à carga semântica do
conteúdo codificado.
Resultados
Entre os 77 participantes da primeira fase, a média de idade foi de 48,8
± 17 anos e mais de um quarto dos participantes tinham mais de 60 anos.
A maioria eram mulheres, brancos e com ensino fundamental
incompleto. Metade dos entrevistados já havia procurado um serviço de
urgência em período inferior a 30 dias. Uma proporção superior a três
quartos dos informantes declararam usar medicamentos em situações
clínicas crônicas e medicamentos para outras condições nos últimos 10
dias. Na segunda fase, 17 pessoas foram entrevistadas. O perfil desse
subconjunto foi semelhante ao encontrado nas características dos
entrevistados da primeira etapa. Adicionalmente, a maioria era casada
(70,6%), alguns empregados (35,3%) e com renda per capita média
148
inferior a R$ 915,00 (1,5 salários mínimos em 2012). Os dados estão
apresentados na Tabela 8-1.
Tabela 8-1 – Características dos sujeitos da amostra do estudo
N. (%)
Indicador
1ª Etapa
2ª Etapa
Características
N.
77
17
Idade (± desvio padrão), média
48,8 (17,0)
47,8 (17,7)
Mulheres
46 (59,7)
14 (47,1)
Tabagismo atual
13 (16,9)
NA
Cor / Raça
Branco
67 (87,0)
14 (82,4)
Preto
09 (11,7)
03 (17,6)
Pardo
01 (1,3)
NA
Escolaridade
Fundamental Incompleto
43 (55,8)
09 (52,9)
Fundamental Completo
10 (13,0)
02 (11,8)
Médio Incompleto
05 (6,5)
01 (5,9)
Médio Completo
14 (18,2)
04 (23,5)
Superior Incompleto
03 (3,9)
01 (5,9)
Superior Completo
02 (2,6)
NA
Tempo decorrido de busca anterior por
serviço de urgência a
< 10 dias
26 (35,1)
05 (31,2)
11 e 30 dias
11 (14,9)
03 (18,8)
30 e 365 dias
16 (21,6)
03 (18,8)
> 366 dias
21 (28,4)
05 (31,2)
Uso de medicamentos
Situações crônicas b
14 (18,2)
04 (23,5)
Outras situações nos últimos 10 dias b
15 (19,5)
02 (11,8)
Nas duas situações
45 (58,4)
11 (64,7)
Em nenhuma das situações
03 (3,9)
NA
a. n=74 na primeira etapa; n=16 na segunda etapa. b. Uso exclusivo do
medicamento na situação indicada. NA: não aplicável.
Fonte: Elaborada pelo autor
149
Na análise do conteúdo das entrevistas, as relações encontradas não
foram exclusivas e mostraram complexidade com associações
multidimensionais, com diversidade de sentidos, envolvendo
contradições, certezas, apropriações de discursos, reproduções, busca
por legitimação e busca de compreensão sobre a doença e a
necessidade.
Características individuais
Características predisponentes
Existem condições que predispõem, ainda que indiretamente, as
pessoas a utilizar serviços de saúde76. Algumas declarações relacionaram
fatores demográficos, sociais e de crenças com o uso de serviços de
saúde e o uso de medicamentos. Esses elementos não apareceram
isoladamente, e, muitas vezes, observou-se sobreposição das influências
e dos desdobramentos dos efeitos. Os resultados são descritos e
ilustrados com citações no Quadro 8-1.
150
Quadro 8-1 – Descrição dos resultados e exemplos de declarações convergentes com as características individuais predisponentes
Fator
Descrição dos resultados
Exemplos de citações
Demografia
 Observou-se a percepção dos
usuários de que a idade determina
um acesso diferenciado a serviços,
bem como está relacionada a certas
doenças.
 O estado civil é identificado
como um fator que influencia na
utilização
dos
medicamentos,
associado ao auxílio no seu uso ou na
busca por serviços de cuidados.
 A região de residência também
foi identificada como moduladora da
obtenção de cuidado.
Sociais
 Na fala dos usuários, observou-se
que a renda é percebida como um
determinante da forma como os
medicamentos são obtidos.
 O trabalho é mencionado como
limitador da busca e manutenção do
cuidado, e as doenças e a busca de
cuidado como que prejudicando o
emprego.
“Pra eles eu acho fácil, pra mim eu não acho... pra mim eu acho bem difícil...
pra adultos, pra idosos...”. [referência à diferença na obtenção de cuidado nos
serviços de saúde no município entre crianças (“eles”), adultos e idosos]
“Ele falou pra mim o seguinte: por eu ter essa minha idade que eu to agora...
eu tenho direito nessa cirurgia... eu não tenho nada que pagar para um
particular... que eu tenho direito... por causa da minha idade...” [Informante
relata a convicção sobre o direito à cirurgia no maxilar, que refere aguardar há
5 anos]
“A minha esposa tá sempre do meu lado... essa máquina aí, ela ficou... uns 30
dias em treinamento, ela e meu filho... já peguei até o jeito... ela fala – tomou
aquele remédio? Eu - tomei!...” [Informante de 63 anos que relaciona a
utilização de um equipamento domiciliar de diálise e de medicamentos ao
cuidado da esposa].
“Não, não tenho condições... se fosse pra pagar... assim essa hora taria
esperando ainda, porque não, não tem condições”
“Ah menino... é... [o medicamento] não pode faltar, né... tem que ter um
dinheirinho, porque senão a gente. Hoje eu digo por que o meu pai morreu
cedo... falta de recurso... ele trabalha na roça e tinha a mesma enfermidade
que eu tenho... hoje eu vejo porque o meu faleceu... falta de recurso...” [Refere
a necessidade de renda para prover medicamentos]
Quadro 8-1 – Continuação
Crenças
 Os pacientes associam em suas
falas opiniões, convicções pessoais,
atitudes
com
o
uso
de
medicamentos ou serviços. Os
relatos envolvem mudanças de
dose, início de tratamento com
medicamentos,
interrupção,
manutenção, descontinuação, ou
atitudes relacionadas, justificadas
por percepções e convicções
pessoais, ou por discurso de
interpretação
das
instruções
médicas.
“Uma que ele não toma é essa vacina... porque um vizinho tomou... e deu uma
reação muito forte... e como ele é cheio de problema... ele não tomou daí... ele
tem medo...”
“é, é isso mesmo... se a pressão tiver muito alta, daí ele tem que tomar mais que
um, né...” [cuidadora com referência à farmacoterapia anti-hipertensiva do pai]
“Esses remédios do SUS, muitos deles não faz efeito nenhum... ele disse, de
repente já que o meu problema é um pouco mais grave então... ele não trabalha
nem com o genérico também...”. “Aí ele disse que, então eu não pegasse mais...
que eu comprasse... por causa que eu tomava e a pressão não baixava, né...”.
“Eu usei esse [Levonorgestrel 0,15mg/ Etinilestradiol 0,03 mg] aqui, daí...
começou a me dar umas cólicas também, daí ele não deixou mais eu tomar... ele
receitou um mais fraquinho...daí não tomei, porque a sobrinha dele [marido]
falou pra mim que não era pra tomar... porque era muito fácil de engravidar...daí
não tomei...”.
151
152
Fatores capacitantes
A combinação de fontes de financiamento esteve presente no relato da
maioria dos participantes. Muitos entrevistados referiram ter realizado
pagamento direto para aquisição de alguns serviços de saúde (exames,
consultas e procedimentos de maior complexidade como cirurgias) e
todos referiram o pagamento direto para aquisição de alguns
medicamentos.
Um informante relatou que, para suprir a falta recorrente de
medicamento obtido via judicial, ele costuma fazer estoque domiciliar
do produto, administrando, diariamente, apenas um dos dois
comprimidos prescritos, economizando metade do produto obtido para
suprir o período de desabastecimento. Justificou que o preço elevado do
medicamento e sua renda inviabilizariam a aquisição por pagamento
direto.
As unidades básicas de saúde (UBS) foram citadas como uma fonte de
natureza pública importante, mas nunca constituíram a única fonte para
a obtenção de medicamentos. Entre as razões identificadas pelos
pacientes estavam: 1) alguns medicamentos prescritos não são
ofertados pelo SUS; 2) desabastecimento eventual ou recorrente de
alguns medicamentos (padronizados pelo SUS no município); 3)
necessidade de obter nova prescrição para receber os medicamentos
quando o agendamento da consulta médica não foi coincidente; 4)
conselho médico para não utilizar medicamentos do SUS em função de
uma pressuposta qualidade inferior; 5) medicamentos usados sem
prescrição médica.
Em alguns casos, os pacientes declararam procurar periodicamente a
UBS para verificar o status da disponibilidade dos medicamentos; em
outros assumiram que determinado medicamento sempre está em falta
e procuraram uma alternativa permanente. Em um dos casos, o paciente
assumiu a aquisição de medicamentos pelo sistema de copagamento no
153
programa Aqui tem Farmácia Popular como a fonte principal de
obtenção de medicamentos, abrangendo o tratamento da dislipidemia
e hipertensão, justificando que alguns são “de graça” e outros “porque
são baratos”. A negativa de um processo administrativo para obtenção
de medicamentos do Componente Especializado da Assistência
Farmacêutica foi encarada, por uma informante, como evidência da
“impossibilidade” de obtenção do medicamento no serviço, passando a
adquiri-lo por pagamento direto. O Quadro 8-2, a seguir, sumariza os
resultados.
Necessidades em saúde
De forma geral, todos os pacientes expressaram o que se pode
considerar necessidade em saúde, da perspectiva de quem sofre ou do
sujeito do cuidado (Quadro 8-3). A necessidade avaliada foi expressa,
pelos participantes, com a descrição do comportamento médico diante
do quadro apresentado pelo paciente, a partir da definição de realizar
procedimentos (diagnóstico ou intervenção) no processo assistencial e
com relação à prescrição de medicamentos.
154
Quadro 8-2 – Descrição dos resultados e exemplos de declarações convergentes com os fatores capacitantes
Fator
Financiamento
Descrição dos resultados
Exemplos de citações
 Os preços de produtos e a relação renda
familiar/custo final de aquisição foram, em geral,
considerados
muito
elevados.
Alguns
participantes relataram que não poderiam
financiar os cuidados que obtiveram no SUS se
tivessem que dispor de recursos próprios.
 A aquisição de medicamentos por
pagamento direto foi associada, na visão dos
informantes, ao abastecimento intermitente de
alguns medicamentos, à indisponibilidade de
medicamentos prescritos nas listas do município,
à conveniência do paciente e à crença sobre a
qualidade inferior dos medicamentos disponíveis
no SUS.
 Em alguns casos, o pagamento direto como
alternativa à indisponibilidade pública, ocorreu
mesmo sob a condição de comprometimento
financeiro pessoal. Atitudes atribuídas a
provedores apareceram como elementos
indutores da aquisição por pagamento direto.
 O financiamento foi relacionado ao
adiamento ou desistência da busca por cuidados,
à permanência nas filas de espera, à busca de
alternativas para viabilizar o cuidado ou à
resignação.
“Esse eles dão no postinho... mas a minha mãe fez o
cadastro na popular... essa sinvastatina 40 custa R$ 13,50,
duas caixinhas... se for comprar por aí é 35 e pouco cada
caixa...” [Sinvastatina, 40 mg, 60 comprimidos; relata
aquisição do medicamento no programa Aqui tem
Farmácia Popular pela irregularidade no abastecimento
da UBS]
“... esse pega lá na Farmácia... [farmácia do SUS que
dispensa medicamentos sob acesso judicial]... quando
tem... três meses faltou... e é caro pra caramba... três
meses tive que comprar...”. [Diosmina/Espiridina 450
mg/50 mg; 2 comprimidos/dia; custo declarado R$
200,00/mês/60 comprimidos; medicamento não
padronizado nas listas do SUS, de aquisição por mandado
judicial extensivo ao portador de prescrição]
“É caro porque é um remédio que tu tem que tá tomando
todo mês...”. “Tem mês que dá em torno de R$ 100,00...”.
“A minha esposa tem problema de... tireoide... ela
também toma... daí tem mais o dela...”.
“Eu faço particular, né... já cheguei adiar por causa de
dinheiro mesmo, né... porque é muito caro as consultas,
os exames são caros... quando tem condições eu vou, né...
tem que ir...”. [Adquire serviços de fontes privadas, pois
em sua avaliação, os serviços do SUS apresentam
qualidade ruim e tempo de espera muito prolongado]
8-2 – Continuação
Organização
 Declarações de participantes caracterizaram
o hospital como referência de cuidado
especializado ambulatorial. Os discursos indicam
vínculo frágil entre sujeitos e unidades básicas de
saúde, em muitos casos, usada apenas para
agendar consultas ou para obter medicamentos.
 Exames
diagnósticos
e
consultas
especializadas foram citados como barreiras ao
uso de outros serviços ou à continuidade do
tratamento. As filas e o tempo de espera para
realizar procedimentos, e a indisponibilidade de
serviços/
medicamentos
foram
citados
recorrentemente.
 As declarações sobre o desabastecimento de
medicamentos nas unidades provedoras foram
comuns. Observou-se a percepção de que as UBS
só dispõem de medicamentos “mais simples” e
de menor custo.
“A maioria é lá no Hospital [A]... no ambulatório... no
postinho ele não vai em nenhum...ele nunca foi no
postinho... só pra pegar o remédio... daí agora tem o
Neuro que é no... no Hospital [B]... e o reumatologista que
ele pagou particular, né... daí quando precisa ir assim... R$
220,00 a consulta...social, né...”.
“Só que lá também, pra ser pessoa idosa... a minha mãe...
ela foi lá pegar o clopidogrel... eles deram uma folha... aí
escreveram atrás... Neurologista ou Médico Vascular
preencher... fui lá no hospital... um dia de manhã...
esperei lá como se fosse uma consulta... pra eles
preencher aquela folha... aí a mãe foi lá no postinho com
a folha... ah, não... que o médico não botou não sei o
que... aqui tem que ir o cardiologista... não forneceram...”
[Referência a medicamento prescrito para seu pai;
embora tivessem cumprido os requisitos solicitados pelo
serviço, declara que o medicamento não foi dispensado]
155
156
Quadro 8-3 – Descrição dos resultados e exemplos de declarações convergentes com necessidades em saúde
Fator
Percebida
Descrição dos resultados
Exemplos de citações
 A percepção de necessidade incluiu
condições complexas apresentadas por idosos,
pessoas com múltiplas doenças e com doenças
graves ou em situação de dor crônica, envolvendo
o desejo de descobrir o diagnóstico, da cura ou do
controle da doença, de sentir-se bem, ou, ainda,
de “simplesmente” reduzir a dor.
 As necessidades também foram expressas
com o que se desejava como cuidado, sem,
necessariamente, relacionar ao resultado do uso
do serviço ou do insumo. Na maioria das
entrevistas, os medicamentos foram valorizados
como fundamentais para alcançar o estado de
saúde desejado, sendo que essa valorização foi
relacionada, frequentemente, à representação
do discurso médico.
 Observamos nas declarações a presença de
valores culturais e aspectos sociais influenciando
a formação e expressão das necessidades e suas
consequências.
“Tornou-se até acho que um vício, né... tu sente que tu vai
ficar resfriada... daí tu já... toma... eu acho que é mais um
vício...porque a gripe fica o que, resfriado fica sete dias...no
teu corpo, né...então tu acha que tá melhorando...mas na
verdade é que ela já tá indo embora, né... mas mesmo
assim, tu tem que tomar...” [Segundo a informante o
produto associação de Dipirona sódica 250 mg; Maleato de
clorfeniramina 2 mg não pode faltar em casa para o uso
dela e da família]
“A colchicina [0,5 mg] eu uso quando dá a crise da Gota,
né...mas como faz mais de um ano que não me dá...porque
eu to procurando controlar a alimentação...então os níveis
de ácido úrico, né...então não chega dá a cristalização nas
articulação... não dá crise...mas porque eu cuido...então a
colchicina, faz um ano que eu não uso...agora o alopurinol
[100 mg, 3 comprimidos/dia], não... esse tem que tomar
direto, né...porque esse aqui é que controla os níveis de
ácido úrico”.
A codeína “...começou a me fazer mal também, dava
tontura... muita sonolência, atacava o estômago... meio
um mal estar assim, daí cortei. Só quando tinha muita dor
mesmo... que eu tomava. Mas tomei uns 4 dias só... aí
fiquei mais no diclofenaco”. [Valorização pelo paciente do
medicamento para aliviar a dor apesar das reações
adversas]
8-3 – Continuação
Avaliada
 As declarações incluíram a descrição e análise
de comportamentos médicos relacionados a
diagnóstico, a procedimentos, prescrição de
medicamentos e avaliação dos resultados. As
falas expressavam a visão do participante sobre a
necessidade avaliada, relacionando-a ao nível de
satisfação com o provedor do serviço.
 A necessidade avaliada também aparece em
comparação ao que o participante desejava
contra aquilo que o provedor estava disposto a
fornecer.
 Muitos
participantes
justificaram
a
necessidade de medicamentos por terem sido
prescritos por médicos. A necessidade era
questionada quando o resultado não era o
esperado ou se haviam efeitos adversos.
“Uns dois meses fiquei com aquela dorzinha... aí a gente
pensa que... já vai passar..., já vai passar e não passava, daí
até que eu fui na médica e a médica só no toque ali ela já
falou - É hérnia, vamos comprovar fazendo ultrassom”.
“Agora fui no médico do coração... ele disse tu toma esse
aqui ó...que a tua pressão nunca mais vai subir...é pra
voltar dentro de 4 meses... vou voltar quinta-feira
agora...eu tomei dois comprimidos...pode abrir a caixa aí,
ó... dois comprimidos...me atacou o coração e as veias...me
entupia todo...ele foi lá pro Estados Unidos... ele diz que é
batata... a pressão não levanta mais... a pressão quase me
matou... a dor no peito... no coração... me afogou todo...
me deixou de cama rapaz”. [Referência à Telmisartana 80
mg, 28 comprimidos]
“... Tomava né, quando o médico receita tem que tomar,
né, certinho, senão não faz todo o efeito”.
157
158
Comportamentos e desfechos em Saúde
Observou-se grande diversidade de comportamentos relacionados à
doença relatada, à busca de cuidado, à adesão ao tratamento e ao
acesso. Por outro lado, as interpretações e abordagens dos informantes
variaram quanto ao processo de cuidado. Alguns relatos aparecem como
decorrência do comportamento médico, outros buscam expressar a
reação do paciente a comportamentos julgados inadequados.
A partir de informações e avaliações atribuídas aos médicos, de
informações de outras fontes e de convicções pessoais os informantes
expressam sua avaliação sobre o próprio estado de saúde. A percepção
do estado de saúde envolveu aspectos relacionados à vida como um
todo, sendo raramente restritos ao problema de saúde. A satisfação
apresentou grande variação e estava associada a muitos aspectos
diferentes dos cuidados em saúde, envolvendo, de forma recorrente, a
disponibilidade de medicamentos e os resultados obtidos na
farmacoterapia. Os resultados e as citações foram sumarizados nos
Quadro 8-4 e Quadro 8-5.
Quadro 8-4 – Descrição dos resultados e exemplos de declarações convergentes com os comportamentos em
saúde
Fator
Descrição dos resultados
Citação de exemplo
Práticas
pessoais
em saúde
 Os pacientes expressaram convicções e
comportamentos que afetaram a formação
da necessidade, o modo de encarar a
doença, o processo de cuidado e a
satisfação com o serviço, incluindo:
comportamentos relativos à atividade
física, dieta, adesão ao processo de cuidado
e à farmacoterapia, e a automedicação.
 As decisões no itinerário terapêutico
exibiram relações múltiplas. A autonomia
apareceu como um componente dessas
práticas, expressa, recorrentemente, no
uso de medicamentos, refletida no manejo
da posologia, decisão sobre continuar o
tratamento e sobre manter ou trocar
medicamentos.
 A maioria demonstrou, em suas falas,
determinação para assegurar a obtenção de
cuidado, mesmo em circunstâncias de
escassez de vagas ou de recursos, ou com
um tempo de espera elevado.
“A única coisa que eu tomo quando tô com gripe é água gelada”
“Aí você vê como o exercício... olha é uma benção o exercício... eu
ando de esteira todo dia... aí você vê... o exercício é o melhor remédio
pra gente...”
“Eu comprei por minha conta própria... porque como deu febre, tudo,
eu comprei um anti-inflamatório... uma amoxicilina... que eu tava...
muito congestionada”. [Antibiótico adquirido em outro município por
não ter a exigência de prescrição].
“o antibiótico tem que ser tomado na hora certa, né... porque senão
não faz efeito né?...ele é um remédio contínuo... sete dias contínuos”.
“Pra dor de cabeça, né?... o dia que me incomodo muito... Quase toda
semana tomo pelo menos um comprimido”. [associação de Mucato
de Isometepteno/Dipirona Sódica/Cafeína Anidra 30/300/30 mg]
“... outro dia eu não tinha tomado, eu tava lá no meu filho... daí
começou a girar minha cabeça... eu digo - ah meu Deus... daí eu disse
assim pro meu sobrinho, porque eu não queria que o meu filho
escutasse senão ela já me levava no hospital, né... eu disse – eu to
assim com a minha cabeça... parece que tá girando tudo... – A tia toma
remédio de pressão? –A pressão da tia é alta? – Então a tia vai lá, faz
uma água de açúcar bem forte e toma... passou na hora...”. “Eu passo
até 3 dias sem tomar... eu não sinto nada, aí eu não tomo”.
161
160
8-4 – Continuação
Processo
de
cuidados
em saúde
 Diversas declarações evidenciaram as
relações dos provedores de serviços e
pacientes, e como o cuidado foi afetado na
visão do paciente. Nessa categoria,
aparecem questões sobre o serviço de
cuidado provido, incluindo a prescrição de
medicamentos, relacionados aos resultados
percebidos e à satisfação com o serviço.
 Os questionamentos específicos sobre
medicamentos foram, de forma geral,
associados, pelos participantes, ao ato de
prescrição do médico, e, então, ligados à
efetividade e à segurança do produto.
 Muitos relatos expressam a influência
do comportamento profissional sobre as
práticas pessoais, sobre a formação da
necessidade, sobre o financiamento, sobre
o estado de saúde e sobre a satisfação com
o serviço. Entre esses efeitos destaca-se o
acesso a exames diagnósticos e à aquisição
de medicamentos.
“Eu levei 3 vezes no hospital [SUE], eles davam remédio e mandavam
ela embora... aí, em janeiro, eu fui de novo lá com ela, aí eu pedi que...
se fosse possível uma internação pra ela...que ela tava me
incomodando muito em casa...não podia mais com ela, né... naquele
dia mesmo eles internaram ela...”. [Referência a um surto psicótico
apresentado pela filha]
“Antes de eu ir lá para o [SUE] eu tive... acho que uns 3 dias antes...
na quarta, quinta-feira eu tava com a mesma dor... eu fui no [serviço
de urgência municipal - SUM] aqui do [bairro de residência]... e o
médico mandou eu tomar diclofenaco... não mandou fazer exame
nenhum...a dor continuou, eu voltei a trabalhar... domingo começou
a doer demais, aí começou a me dar falta de ar... foi quando eu disse
não, vou lá para o [SUE], nem adianta ir lá no [SUM].
“O que que o cardiologista me falou: - o por que que eles me
mandaram tomar esse remédio... né? Se eles não tinham feito nada?
Eles não fizeram um exame detalhado. [para confirmar Angina
pectoris] “...o cardiologista me questionou por que eu tava tomando,
se eu ainda sentia dor, eu – quando eu faço força dói. – Pô, mas então
aí pode ser uma tendinite... – Tá bom, eu vou ser bem sincero contigo,
se tu quiser tomar o remédio tu pode tomar, agora se você quiser
parar até o teste ergométrico, pra nós ter certeza... aí fica a teu
critério”.
Quadro 8-5 – Descrição dos resultados e exemplos de declarações convergentes com os resultados em saúde
Fator
Estado
percebido
de saúde
Descrição dos resultados
Citação de exemplo
 Os pacientes relacionaram o
problema ou o tratamento às
limitações
que
enfrentam
cotidianamente.
Os
medicamentos são citados, em
alguns casos, como um fator de
limitação. Os estados de saúde
avaliados como ruins são
frequentemente relacionados à
falha ou à demora do tratamento.
”Não tomei porque me trancou a urina de uma vez... eu já tava ruim pra
urinar, de dia, né...de dia eu não urino... mas de noite eu urino uma
porção...”. [Referência ao medicamento oxibutinina 5mg, 60 comprimidos,
justificado pela percepção ruim sobre seu estado de saúde]
“nesse dia ... é porque eu não tomei a medicação e a crise ficou muito forte...
não tomei, porque eu não tinha em casa, né... aí passei muito mal, comecei a
vomitar... a dor foi muito forte...”. [Ligação entre o estado percebido e a não
utilização do analgésico diclofenaco sódico injetável, indisponível em casa]
“Hoje a minha pressão tá mais controlada... eu fiquei muito tempo fazendo
tratamento e o médico não conseguiu baixar minha pressão... era muito difícil
controlar... ela disparava assim na moita... quando eu ia ver ela tava lá em
cima... mesmo tomando remédio... e agora não... de um tempo pra cá,
dificilmente ela sai fora dos padrões...”.
161
162
8-5 – Continuação
Satisfação
do usuário
 As declarações envolveram
dificuldades encontradas para o
acesso ao cuidado, sofrimento e
incertezas causados pela doença,
sucesso terapêutico e angústia
por tratamentos ainda pendentes.
 Encontramos
elementos
relacionados a expectativas, a
experiências
anteriores,
a
avaliações comparativas e à
qualidade do serviço percebida;
relações entre a formação da
satisfação e os demais fatores
individuais e comportamentais;
expectativas com as práticas dos
provedores, incluindo a prescrição
de
medicamentos
que
“resolvessem o problema”, e a
comparação de serviços e de
tratamentos farmacológicos.
“é rápido lá, quando eu vou com dor. É rápido!”. “Agora nessa época que não
tinha urologista lá dentro, daí... ficava lá... cheguei a ficar dois dias lá
embaixo”. [Referência ao tempo de espera na SUE do hospital]
“Eu vou direto no Regional...Diabetes...tudo é do Regional... lá eles
acompanham do começo, né... dá tudo os remédios...tô tomando tudo
certinho...Eu já tô com cinco anos aqui, direto no Regional... a cada 3 meses
eu tô indo lá...” “A doutora muito boa...ela fez tudo...oh.. você vê... essas
caixas aqui, isso é tudo lá da hemodiálise...veio a máquina novinha... ela
mandou novinha...médica muito boa...aí eu chego lá, ta cheio de médico,
lá...dá a receita da alimentação... tudinho eu faço...”
“Uma que ele não toma é essa vacina... ah porque um vizinho tomou e a
vizinha lá e deu uma reação muito forte... e como ele é cheio de problema...
ele não tomou daí... ele tem medo...”
“Não procurei porque eu mesmo me mediquei... cansado de ir pro hospital
e... porque o atendimento é sempre o mesmo... a gente já sabe o remédio
que eles vão dá, né... eu mesmo compro o [Diclofenaco sódico] injetável e eu
mesmo me aplico...” [Referência à expectativa que o atendimento não será
diferente de suas experiência anteriores; expressa insatisfação porque o
serviço não resolve o problema, o que o faz concluir que não há valor ir até o
hospital apenas para aplicar o medicamento]
163
Discussão
Os dados obtidos a partir da perspectiva de pacientes de um SUE
hospitalar sobre o uso de serviços de saúde e sua relação com a
utilização de medicamentos, organizados, empregando-se o quadro
teórico fornecido por Andersen e Davidson76, podem ser discutidos
considerando-se o modelo de Serviço de Dispensação de Medicamentos,
proposto por nosso grupo de pesquisa em trabalho anterior229. Alguns
estudos realizados no Brasil ressaltam a importância do uso de
medicamentos nos cuidados em saúde, refletida na frequência de
utilização233,234,349, particularmente, em idosos350. O uso de
medicamentos mostra uma intrincada e complexa associação com o uso
de serviços de saúde, cuja lógica predominante parece ser a do
medicamento como um insumo em serviços de cuidados de saúde, em
acordo com as teorias mais gerais sobre serviços, caracterizados como
processos intensivos em interações351. Nossa análise, a partir da
aplicação do modelo de Andersen, evidencia a influência dos aspectos
comportamentais, tanto de profissionais, quanto de pacientes sobre o
fenômeno da utilização de medicamentos, e suas interações qualitativas
com aspectos de natureza social, antropológica, psicológica e biológica.
Uma vez que se trata de um estudo qualitativo e que nossa amostra final
foi composta por 17 sujeitos, não é possível explorar estatisticamente as
relações entre os fatores e efeitos medidos, nem sequer se pretendeu
fazer generalizações na análise de dados. Entretanto, nossos achados
têm implicações sobre a gestão dos serviços de saúde. Embora se possa
identificar que os medicamentos sejam recursos no contexto de
serviços, seu custo-efetividade, sua carga simbólica, a magnitude dos
custos financeiros envolvidos, além de sua ubiquidade na medicina352 o
destacam como um produto diferenciado. A despeito de ser um recurso
com tal relevância, não se observa sua associação a serviços específicos,
que façam a gestão e o manejo clínico de seu emprego. Os dados
indicam que o uso de medicamentos amplia as opções reais de escolha
164
para os pacientes, dando relevo ao exercício da autonomia353 no manejo
pessoal dos medicamentos.
As doenças não afetam igualmente as pessoas354. A carga de doença e
as condições de vida da pessoa doente são fatores que influenciam a
forma de o indivíduo lidar com a doença, modulam a busca por cuidado
e afetam sua predisposição para usar serviços de saúde355. O conteúdo
das declarações, contendo características sociodemográficas e crenças
pessoais, aludem essas relações. A iniquidade no acesso a
medicamentos está associada a esses fatores, que afetam
negativamente a capacidade de obter cuidado, incluindo medicamentos.
A oferta de um serviço de dispensação, que tenha como atributo
fundamental o acesso, poderia identificar fatores críticos para a
iniquidade na farmacoterapia de modo a concretizar o acesso a esses
recursos.
O acesso a medicamentos apareceu no conteúdo das declarações em
questões relacionadas à aquisição, à utilização e às consequências dos
medicamentos no tratamento e na vida dos informantes. Muitas
declarações caracterizaram barreiras de acesso a medicamentos, tanto
relacionadas a aspectos de financiamento, quanto de organização. O
financiamento, na visão dos participantes, foi uma barreira relevante,
sendo que a restrição do acesso relacionada aos custos é associada, na
literatura, ao risco aumentado de percepções negativas sobre o estado
de saúde em populações vulneráveis252. Diversos fatores motivaram a
percepção que o SUS falhava em ser uma fonte regular de cuidado com
medicamentos. Na atenção primária à saúde, a dispensação, se
organizada adequadamente, pode constituir um fator capacitante ao
uso de serviços de saúde, coordenando a gestão do uso de
medicamentos e organizando o uso de serviços subjacentes, que
capacitem o sujeito a ter acesso aos medicamentos de que
necessitam229. Nesse sentido, a identificação de barreiras para remediar
as situações de acesso inequitativo76, por meio da interação entre as
ações de acolhimento e gestão229, aumentam a probabilidade do sujeito
165
do cuidado a um acesso efetivo a medicamentos. O serviço de
dispensação deve ser uma fonte regular de cuidado ao indivíduo,
articulando o acesso a medicamentos e o seu uso racional.
As necessidades percebida e avaliada resultam de julgamentos
realizados por pacientes e médicos, pelas quais determinados meios são
valorizados para que o desfecho pretendido seja alcançado76,356,357. Os
fatores influentes sobre a demanda e seus aspectos econômicos
permeiam o conflito natural entre essas dimensões da necessidade, no
sentido de produzir “estoques de saúde”358. As especificidades dos
medicamentos levam à definição de necessidades incongruentes com
relação às definições técnico-políticas vigentes. O serviço farmacêutico
pode contribuir para concretizar o que Donabedian79 conceitua como
‘serviço equivalente à necessidade’, ou seja, compatibilizar as visões de
mundo envolvidas nas demandas individuais e coletivas por
medicamentos, e nas políticas de provisão universal, integral e
sustentável desses insumos.
A clínica farmacêutica constitui uma dimensão do serviço de
dispensação capaz de modular a adesão ao tratamento farmacológico;
contribuir para o desenvolvimento da prescrição como uma tecnologia
social integrada ao projeto terapêutico do indivíduo; e qualificar o uso
dos serviços de saúde, de forma a aperfeiçoar a farmacoterapia e
maximizar os desfechos. De acordo com o princípio da autonomia, os
pacientes ajustam a quantidade, variam os produtos e as fontes de
aquisição, de forma a atender às necessidades que percebem.
Tradicionalmente, essas situações são assumidas como falhas
terapêuticas, uma vez que o pressuposto dominante é que o desejo ou
a necessidade sentida não é uma necessidade real359 e que a
necessidade válida deve ser definida, exclusivamente, pelo
conhecimento técnico-profissional. No entanto, cada vez mais se atribui
a esse fenômeno uma determinada racionalidade, cujas decisões são
tomadas pelos indivíduos, que conhecem, de forma única, sua situação
de saúde360. Ocorre que a população pode conceber suas necessidades
166
de forma distinta da de um profissional, conforme os resultados
observados, confirmados com dados da literatura356.
O fenômeno da automedicação corresponde a um comportamento
relacionado ao autocuidado, incluído nas práticas pessoais em saúde. Os
dados demonstram que os motivos alegados são variáveis, e um discurso
de autocensura emergiu em muitos casos. Existem múltiplas influências
afetando o uso de medicamentos sem prescrição271. Princípios como a
probabilidade de realizar a própria vontade em uma ação, mesmo contra
a resistência de outros que participam da ação361, evidenciam a
necessidade de compreender a automedicação em outras bases
teóricas, incluindo os modelos de autonomia dos indivíduos, contra o
caráter maniqueísta do paradigma atual.
A adesão à farmacoterapia apareceu, de formas múltiplas e complexas,
ao longo das declarações, e evidenciou uma relação entre a adesão, as
necessidades, os processos de cuidados e os desfechos. O modelo de
Trocas Dinâmicas de Níveis de Adesão à Medicação e Comparação de
Resultados proposto por Rickles362 explica como pacientes podem
relacionar os resultados e o uso de medicamentos para decidir sobre o
uso futuro, baseados em expectativas e alternativas. Para adesão, em
alguns casos, há a necessidade de o paciente abdicar de sua autonomia,
ou seja, reduzir o locus interno de controle para convergir ao tratamento
provido. Pacientes completamente aderentes experienciam um nível
considerável de frustração e desapontamento quando o desfecho obtido
é negativo. A relação entre os resultados e a adesão à medicação é um
processo dinâmico, individualizado, energizado por realimentação
contínua e pela reavaliação do paciente362. Compreender esse
fenômeno e traduzi-lo em rotinas coerentes podem aumentar a
utilidade da dispensação de medicamentos como um serviço de saúde.
Os participantes relacionaram o estado percebido de saúde à satisfação
com o serviço, e esses fatores parecem afetar o uso de medicamentos.
A ‘satisfação/descontentamento do usuário’ é considerada um
167
construto complexo e multidimensional de avaliação363,364. A crença de
que um objeto possua determinados atributos e as avaliações que o
indivíduo realiza sobre esses atributos são determinantes da
‘satisfação/descontentamento’ com um serviço, fundamentando o
modelo de Valor-Expectativa280, relevante na explicação do fenômeno.
O monitoramento do estado de saúde do indivíduo e de sua satisfação
relacionados a medicamentos constituem instrumentos no contexto do
acolhimento, vínculo e responsabilização e da gestão229, visando ampliar
os resultados positivos do uso de medicamentos. O serviço de
dispensação de medicamentos reúne as condições de disponibilidade,
acessibilidade e eficiência para articular os fenômenos decorrentes da
farmacoterapia à realidade dos serviços de saúde.
Estudos adicionais são necessários para ajustar as explicações fornecidas
pelo modelo de Andersen aos fenômenos observados, e para testar o
modelo de Serviço de Dispensação de Medicamentos, aperfeiçoando
seu desenvolvimento. A precisão das declarações foi uma preocupação
na coleta de dados. Embora a abordagem tenha conferido
encorajamento aos entrevistados para manifestarem-se livremente
sobre os temas tratados, eventualmente, pode ter havido
condicionantes nas falas, modificando a expressão pretendida
originalmente. A seleção da amostra teve a intenção de representar o
contexto, e seu limite se deu pela observação da saturação dos principais
temas tratados nas entrevistas.
Agradecimentos
Os autores gostariam de expressar gratidão à Profa. Januária Ramos
Pereira Wiese pela contribuição no teste piloto, e ao Prof. Luciano
Henrique Pinto pela contribuição na discussão da abordagem de análise.
Aos alunos Layzon Antonio Lemos da Silva e Fernanda Volles pela
contribuição na coleta de dados da primeira fase.
168
9 CONSIDERAÇÕES FINAIS
171
O presente estudo focou sobre a caracterização da dispensação de
medicamentos como um serviço e o acesso à dispensação como um
atributo de indivíduos que usam medicamentos.
O acesso a medicamentos é uma categoria com baixa precisão
conceitual, concentrada na disponibilização do produto, e desconectada
do sistema de serviços de cuidados em saúde. O significado dos estudos,
que demonstram disponibilidade elevada de medicamentos ou gastos
acentuados em seu financiamento, fornece um retrato parcial da
realidade, restrito aos aspectos da acessibilidade; e, assim, aprofundar a
compreensão desse fenômeno e das associações de variáveis
independentes relacionadas não tem sido possível a partir do quadro
teórico atual.
Uma característica importante do acesso é que ele é um atributo do
indivíduo usuário de serviços de saúde. À exceção da área farmacêutica,
as pesquisas elegem, como objeto de investigação nesse campo, o
acesso do usuário a serviços assistenciais, a acessibilidade de serviços de
saúde e os fenômenos relacionados. Assim, é adequado afirmar que a
literatura, que trata sobre acesso, analisa características do
comportamento de uso dos serviços de saúde ou as características de
oferta desses serviços. Serviços são entidades econômicas, dotadas de
características ontológicas específicas, que influenciam sua organização
e provisão, e modulam o comportamento dos usuários, em um processo
dinâmico de concriação de valores. No caso dos serviços de saúde, esses
valores correspondem ao conteúdo de cuidados de saúde, e seus
resultados decorrem da interação entre profissionais e pacientes.
Os medicamentos são insumos considerados essenciais na provisão de
serviços de saúde, e sua utilização é cada vez mais frequente e
extremamente valorizada nesse contexto. Mais do que qualquer outro
insumo, os medicamentos tornaram-se um elemento central na prática
clínica ocidental contemporânea, ao ponto de ser o único insumo a ter
políticas específicas para garantir o acesso ao usuário, ainda que
172
dissociado dos serviços de cuidados. Os medicamentos podem ser
considerados fenômenos sociais que fornecem evidências tangíveis aos
usuários nas experiências de uso dos serviços de saúde. Embora a
importância dos medicamentos seja evidente, não existe um serviço
específico, amplamente distribuído no sistema de saúde, que associe a
dispensação de medicamentos à gestão de sua utilização e aos cuidados
clínicos pertinentes.
A utilização de medicamentos desenvolveu-se vinculada à prescrição
resultante dos serviços médicos-assistenciais ou associada a processos
de autocuidado. O acesso a medicamentos ganhou destaque nas
políticas e práticas de gestão administrativa dos sistemas de saúde.
Ambos, utilização e acesso a medicamentos, transformaram-se em
construtos analíticos e foram investigados em consonância com o
cenário descrito. A utilização de medicamentos é refletida nos dados de
literatura a partir de um conjunto de indicadores, que representam
frequências associadas ao uso e a suas consequências. O acesso a
medicamentos é representado por dimensões como a disponibilidade,
as questões relacionadas ao financiamento, a proporção da população
recebendo medicamentos, entre outros aspectos de natureza estrutural.
O financiamento é, talvez, a dimensão do acesso a medicamentos mais
profundamente investigada. O número de estudos abordando o tema e
o desenvolvimento teórico subjacente ressaltam sua importância. Isso,
provavelmente, decorre da magnitude dos recursos envolvidos na
garantia do acesso a medicamentos, e no desafio em que se transformou
o custeio desses insumos para todos os sistemas de saúde. O acesso a
medicamento como direito fundamental implicou no compromisso de
assegurar acesso, pelo menos aos medicamentos essenciais, a todos que
deles necessitem. A inimaginável expansão do uso de medicamentos na
terapêutica e a escalada de preços desses insumos ocasionaram a
paradoxal missão dos sistemas de saúde por todo o mundo: organização
logística para ampliação da oferta de medicamentos concomitante à
restrição clínica e econômica de sua utilização.
173
Na tentativa de compreender melhor a utilização de medicamentos e
fomentar a construção de um modelo de serviço de dispensação de
medicamentos,
empregou-se,
neste
trabalho,
o
modelo
Comportamental do Uso de Serviços de Saúde. Amplamente utilizado
nas investigações de acesso a serviços de saúde, o modelo contribui com
uma concepção sistêmica para um problema de complexidade ímpar. A
investigação empírica, a partir do modelo, permitiu analisar o fenômeno
da utilização de medicamentos e do acesso, sob uma ótica que extrapola
a tradicional abordagem logístico-financeira predominante, dando
centralidade aos sujeitos do cuidado, como advogam os princípios do
Sistema Único de Saúde.
As concepções de saúde dos profissionais e dos gestores e as
necessidades corporativas dos diferentes profissionais que compõem a
equipe de saúde apresentam um grande potencial para influenciar a
organização dos serviços, bem como a seleção de quais serviços serão
ofertados e quais bens tecnológicos serão incorporados ao serviço e
disponibilizados aos usuários. As concepções adotadas nas investigações
científicas determinarão nossa capacidade de olhar para essa realidade
e enxergar apenas o medicamento, ou olhar e enxergar o acesso a um
serviço de dispensação, provido a um paciente que dele se beneficie.
A dispensação de medicamentos como um serviço estruturado a partir
de rotinas e recursos sociotécnicos validados corporativamente,
integrado ao sistema de serviços de saúde nacional, o SUS, tendo os
pacientes como sujeitos de um cuidado integral, com a meta central de
aperfeiçoar o uso de medicamentos nos projetos terapêuticos, pode
contribuir, de forma relevante, para compor os cuidados em saúde,
disponíveis aos cidadãos brasileiros. A clínica farmacêutica constitui uma
nova forma de conceber o cuidado a ser provido pelo farmacêutico, e os
conhecimentos necessários ao seu desenvolvimento vão além dos
aspectos biológicos, químicos, médicos e farmacêuticos sobre
medicamentos, convencionalmente considerados. É necessário
incorporar conhecimentos de natureza antropológica, social e
174
psicológica sobre os medicamentos, e do emprego destes em serviços
de saúde, a partir de concepções teóricas consistentes sobre sistemas,
serviços e tecnologias.
O uso racional de medicamentos surge como desfecho do serviço de
dispensação e como um elemento que deve ser adequado à realidade e
às necessidades brasileiras, e aos princípios avançados de constituição
do SUS. Compreender o uso de medicamentos em um quadro teórico de
complexidade mais coerente com a realidade permite aprofundar o
conhecimento sobre o acesso a esses insumos. O acesso a
medicamentos requer a discussão de sua utilização e,
consequentemente, sobre os serviços de dispensação de medicamentos,
que se propõem ser a interface entre pacientes e provedores dos
cuidados que empregam medicamentos como insumos, a bem de uma
racionalidade que contribua para melhorar o estado de saúde da
população e para a satisfação dos usuários com os serviços de cuidados
de saúde.
Perspectivas
O modelo de Serviço de Dispensação de Medicamentos representa um
primeiro passo na formulação de um quadro teórico mais consistente
para o acesso a medicamentos. A discussão do modelo, seu
aprimoramento, testes empíricos e a construção coletiva desse
arcabouço teórico representam um desafio para a categoria
farmacêutica, seja no âmbito profissional ou acadêmico.
O desenvolvimento epistemológico do acolhimento, vínculo e
responsabilização, da gestão e da clínica farmacêutica são imperativos
para aprofundar nosso conhecimento acerca dos fenômenos de acesso
a medicamentos e da acessibilidade destes. A universidade tem as
melhores condições para estruturar serviços modelados teoricamente,
testá-los e analisá-los com rigor científico, e incorporá-los na formação
175
profissional do farmacêutico, visando o desenvolvimento de uma cultura
ocupacional que inclua um serviço de dispensação de medicamentos.
A caracterização dos serviços farmacêuticos, a partir do quadro teórico
desenvolvido na ciência em ascensão de Sistemas de Serviços, parece ser
um percurso promissor para compreender características influentes
sobre fenômenos, tipicamente, investigados nas Ciências
Farmacêuticas. O modelo de Andersen apresenta um quadro teórico
valoroso para estudar o comportamento da utilização de medicamentos
nos processos de cuidados de saúde, no contexto da Assistência
Farmacêutica como uma disciplina emergente.
A Assistência Farmacêutica como uma ciência pode fomentar melhorias
significativas para o SUS. Não obstante, nós estamos apenas iniciando
esse esforço. Nesse sentido, entender os serviços de dispensação e a
utilização de medicamentos, e aplicar esse conhecimento para
aprimorar nossas habilidades em desenvolver, melhorar e incorporar
esses serviços ao SUS, tendo como propósitos o desenvolvimento
humano e social do Brasil, são objetivos que se impõem atingir. Para
tanto, a Assistência Farmacêutica apresenta-se como um desafio de
integrar múltiplas disciplinas, seus conhecimentos e métodos nessa
empreitada.
Os serviços farmacêuticos, analogamente a outras categorias
profissionais, correspondem a um corpo de conhecimentos técnicocientíficos, rotinas profissionais e cultura corporativa, que conferem
especificidade e valor a esses serviços. Tal qual a característica de
qualquer serviço, como entidade socioeconômica, os conhecimentos,
capacidades, habilidades, rotinas e cultura envolvidas nos serviços
farmacêuticos são próprias, e específicas, da categoria farmacêutica.
Conceitualmente, o serviço farmacêutico só existe se houver interação
entre um usuário desse serviço e o farmacêutico. A definição de quais
conhecimentos, provenientes da formação do farmacêutico, e que
rotinas, próprias da atuação desses profissionais, constituem o serviço
176
farmacêutico, emergem como desafios acadêmico e corporativo. No
panorama, a questão: o que são os serviços farmacêuticos? Por fim, a
constatação: nada está pronto, há muito trabalho a fazer!
10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
179
1. Leite SN, Vieira M, Veber AP. Estudos de utilização de medicamentos: uma
síntese de artigos publicados no Brasil e América Latina. Ciência & Saúde
Coletiva. 2008;13(Sup.):793-802.
2. Brasil. Resolução CNS n. 338, de 6 de maio de 2004. Política Nacional de
Assistência Farmacêutica. Diário Oficial da União, 20/05/2004. Sect. 1
(2004).
3. Bortoletto MÉ, Bochner R. Impacto dos medicamentos nas intoxicações
humanas no Brasil. Cadernos de Saúde Pública. 1999;15(4):859-69.
4. Matos GC, Rozenfeld S, Bortoletto ME. Intoxicações medicamentosas em
crianças menores de cinco anos. Revista Brasileira de Saúde Materno
Infantil. 2002;2(2):167-76.
5. Barbosa RGB, da Costa Lima NK. Índices de adesão ao tratamento antihipertensivo no Brasil e mundo. Revista Brasileira de Hipertensão.
2006;13(1):35-8.
6. Villa TCS, Brunello MEF, Arcêncio RA, Sassaki CM, Assis EG, Gonzalez RIC.
Fatores preditivos aos resultados desfavoráveis no tratamento da
tuberculose: revisão integrativa da literatura (2001-2005). Online Brazilian
Journal of Nursing [Internet]. 2008; (Jan 2008).
7. Raymundo M, Nappo SA, Oliveira LG, Sanchez ZVDM, Carlini EA.
Triexifenidila: caracterização de seu consumo abusivo por um grupo de
usuários na cidade de São Paulo; Trihexyphenidyl: characterization of its
abusive consumption by a group of users in the city of São Paulo. Revista de
Psiquiatria Clínica. 2003;30(6):207-17.
8. Blaschke TF, Osterberg L, Vrijens B, Urquhart J. Adherence to Medications:
Insights Arising from Studies on the Unreliable Link Between Prescribed and
Actual Drug Dosing Histories. Annual Review of Pharmacology and
Toxicology [Internet]. 2011/2012; 52:[275–301 pp.].
9. Brasil. Lei n. 5.991, de 17 de dezembro de 1973. Dispõe sobre o controle
sanitário do comércio de drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e
correlatos, e dá outras providências. Diário Oficial da União, (1973).
10. Vieira FS. Possibilidades de contribuição do farmacêutico para a
promoção da saúde. Ciência & Saúde Coletiva. 2007;12(1):213-20.
11. Andersen R, Newman JF. Societal and Individual Determinants of
Medical Care Utilization in the United States. The Milbank Memorial Fund
Quarterly: Health and Society. 1973;51(1):95-124. Reprinted in The Milbank
Quarterly, Vol. 83, No. 4, 2005 (pp. 1–28).
12. Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e
utilização de serviços de saúde. Cadernos de Saúde Pública. 2004;20(Sup
2):S190-S8.
180
13. Weick KE. Theory construction as disciplined imagination. Academy of
Management Review. 1989;14(4):516-31.
14. Wacker JG. A definition of theory: research guidelines for different
theory-building research methods in operations management. Journal of
Operations Management. 1998;16(4):361-85.
15. Von Bertalanffy L. The history and status of general systems theory. The
Academy of Management Journal. 1972;15(4):407-26.
16. Maglio PP, Vargo SL, Caswell N, Spohrer J. The service system is the basic
abstraction of service science. Information Systems and e-Business
Management. 2009;7(4):395-406.
17. Spohrer J, Anderson L, Pass N, Ager T, Gruhl D. Service Science. Journal
of Grid Computing. 2008;6(3):313-24.
18. Sampson SE, Froehle CM. Foundations and implications of a proposed
unified services theory. Production and Operations Management.
2006;15(2):329-43.
19. Brodie RJ, Saren M, Pels J. Theorizing about the service dominant logic:
The bridging role of middle range theory. Marketing Theory. 2011;11(1):7591.
20. Tourmen C. Evaluators' Decision Making. American Journal of
Evaluation. 2009;30(1):7-30.
21. Conill EM, Mendonça MH, Silva RAPR, Gawryszewski V. Organização dos
serviços de saúde: a comparação como contribuição. Cadernos de Saúde
Pública. 1991;7(3):328-46.
22. Hortale VA, Conill EM, Pedroza M. Desafios na construção de um
modelo para análise comparada da organização de serviços de saúde.
Cadernos de Saúde Pública. 1999;15(1):79-88.
23. Aday LA, Andersen R. A framework for the study of access to medical
care. Health Services Research. 1974;9(3):208-20.
24. Silva e Meirelles D. Estratégias competitivas e potencial de barreiras de
entrada em serviços: uma proposta de abordagem teórica. Administração:
Ensino e Pesquisa. 2010;11(1):79-100.
25. Hill TP. On goods and services. Review of Income and Wealth.
1977;23(4):315-38.
26. Zeithaml VA, Parasuraman A, Berry LL. Problems and strategies in
services marketing. The Journal of Marketing. 1985;49(2):33-46.
27. Knight G. International services marketing: review of research, 19801998. Journal of Services Marketing. 1999;13(4/5):347-60.
28. Araujo L, Spring M. Services, products, and the institutional structure of
production. Industrial Marketing Management. 2006;35(7):797-805.
181
29. Shostack GL. Breaking free from product marketing. The Journal of
Marketing. 1977;41(2):73-80.
30. Vargo SL, Lusch RF, Akaka MA. Advancing Service Science with ServiceDominant Logic. In: Maglio PP, Kieliszewski C, Spohrer J, editors. Handbook
of Service Science Service Science: Research and Innovations in the Service
Economy. New York: Springer; 2010. p. 133-56.
31. Corbin CL, Kelley SW, Schwartz RW. Concepts in service marketing for
healthcare professionals. American Journal of Surgery. 2001;181(1):1-7.
32. Vargo SL, Lusch RF. Service-dominant logic: continuing the evolution.
Journal of the Academy of Marketing Science. 2008;36(1):1-10.
33. Secomandi F, Snelders D. The object of service design. Design Issues.
2011;27(3):20-34.
34. Cohen D, McCubbin M, Collin J, Pérodeau G. Medications as social
phenomena. Health. 2001;5(4):441-69.
35. Shoemaker SJ, Ramalho de Oliveira D. Understanding the meaning of
medications for patients: the medication experience. Pharmacy World &
Science. 2008;30(1):86-91.
36. Lusch RF, Vargo SL, O’Brien M. Competing through service: Insights from
service-dominant logic. Journal of Retailing. 2007;83(1):5-18.
37. Ferrario R, Guarino N. Towards an ontological foundation for services
science. In: Domingue J, Fensel D, Traverso P, editors. Future Internet–FIS
2008. Berlin: Springer; 2009. p. 152-69.
38. Schmidt R, editor. Meta-Services as Third Dimension of ServiceOriented Enterprise Architecture. Enterprise Distributed Object Computing
Conference Workshops (EDOCW); 2010; Vitoria: IEEE.
39. Walby S. Complexity theory, systems theory, and multiple intersecting
social inequalities. Philosophy of the Social Sciences. 2007;37(4):449-70.
40. Kripalani S, Yao X, Haynes RB. Interventions to Enhance Medication
Adherence in Chronic Medical Conditions: A Systematic Review. Archives of
Internal Medicine. 2007;167(6):540-9.
41. Xu X, Wang Z. State of the art: business service and its impacts on
manufacturing. Journal of Intelligent Manufacturing. 2011;22:653-62.
42. Maglio PP, Spohrer J. Fundamentals of service science. Journal of the
Academy of Marketing Science. 2008;36(1):18-20.
43. Orlikowski WJ. The duality of technology: rethinking the concept of
technology in organizations. Organization Science. 1992;3(3):398-427.
44. Nelson RR, Sampat BN. Making sense of institutions as a factor shaping
economic performance. Journal of Economic Behavior & Organization.
2001;44(1):31-54.
182
45. Nelson RR, Nelson K. Technology, institutions, and innovation systems.
Research Policy. 2002;31(2):265-72.
46. Veraszto EV, da Silva D, Miranda NA, Simon FO. Tecnologia: buscando
uma definição para o conceito. Revista Prisma. 2010(7):60-85.
47. Nelson RR, Winter SG. An evolutionary theory of economic change.
London: Belknap press; 1982. 437 p.
48. Becker MC, Lazaric N, Nelson RR, Winter SG. Applying organizational
routines in understanding organizational change. Industrial and Corporate
Change. 2005;14(5):775-91.
49. Becker M, Salvatore P, Zirpoli F, editors. Applying organizational
routines in analyzing organizations: methodological issues and analytical
contributions. Second Routines Workshop: Advancing empirical research on
organizational routines - linking behavioural and cognitive regularities;
2005; Sophia-Antipolis.
50. Assis MMA, Villa TCS, Nascimento MAA. Acesso aos serviços de saúde:
uma possibilidade a ser construída na prática. Ciência & Saúde Coletiva.
2003;8(3):815-23.
51. Birch S, Chambers S. To each according to need: a community-based
approach to allocating health care resources. Canadian Medical Association
Journal. 1993;149(5):607-12.
52. Viacava F, Almeida C, Caetano R, Fausto M, Macinko J, Martins M, et al.
Uma metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde
brasileiro. Ciência & Saúde Coletiva. 2004;9(3):711-24.
53. Perry H, King-Schultz L, Aftab A, Bryant J. Health equity issues at the local
level: socio-geography, access, and health outcomes in the service area of
the Hôpital Albert Schweitzer-Haiti. International Journal for Equity in
Health [Internet]. 2007; 6(1):[7 p.].
54. Akerman M, Nadanovsky P. Avaliação dos serviços de saúde: avaliar o
quê? Cadernos de Saúde Pública. 1992;8(4):361-5.
55. Kleinman A. Concepts and a model for the comparison of medical
systems as cultural systems. Social Science & Medicine Part B: Medical
Anthropology. 1978;12:85-93.
56. Sevalho G, Castiel LD, Alves P, Rabelo M. Epidemiologia e antropologia
médica: a possível in (ter) disciplinaridade. Alves PC; Rabelo MC
Antropologia da saúde: traçando identidade e explorando fronteiras Rio de
Janeiro: Relume Dumará. 1998:47-69.
57. Langdon EJ. Cultura e processos de saúde e doença. In: Jeolás LS,
Oliveira ME, editors. Anais do seminário sobre cultura, saúde e doença
Londrina (PR): Editora Fiocruz; 2003. p. 91-107.
183
58. Kleinman A, Eisenberg L, Good B. Culture, illness, and care: clinical
lessons from anthropologic and cross-cultural research. Focus.
2006;4(1):140-49. Reprinted Annals of Internal Medicine. 1978. Reprinted in
Annals of Internal Medicine, v.88, p.251–258, 1978. .
59. Young J. Illness behaviour: a selective review and synthesis. Sociology of
Health and Illness. 2004;26(1):1-31.
60. Van der Geest S, Whyte SR, Hardon A. The anthropology of
pharmaceuticals: a biographical approach. Annual Review of Anthropology.
1996;25:153-78.
61. Taussig MT. Reification and the consciousness of the patient. Social
Science & Medicine Part B: Medical Anthropology. 1980;14(1):3-13.
62. Martens PJ, Sanderson D, Jebamani L. Health services use of Manitoba
First Nations people: Is it related to underlying need? Canadian Journal of
Public Health. 2005;96(Sup 1):s39-s44.
63. Gao S, Manns BJ, Culleton BF, Tonelli M, Quan H, Crowshoe L, et al.
Access to health care among status Aboriginal people with chronic kidney
disease. Canadian Medical Association Journal. 2008;179(10):1007-12.
64. Martens P. The Manitoba RHA Indicators Atlas: population-based
comparisons of health and health care use. Winnipeg: Manitoba Centre for
Health Policy. University of Manitoba; 2003.
65. Eyles J, Birch S. A population needs-based approach to health-care
resource allocation and planning in Ontario: a link between policy goals and
practice? Canadian Journal of Public Health. 1993;84(2):112-7.
66. Porto S, Martins M, Travassos C, Viacava F. Avaliação de uma
metodologia de alocação de recursos financeiros do setor saúde para
aplicação no Brasil. Cadernos de Saúde Pública. 2007;23(6):1393-404.
67. Atkinson S, Medeiros RLR, Oliveira PHL, De Almeida RD. Going down to
the local: incorporating social organisation and political culture into
assessments of decentralised health care. Social Science & Medicine.
2000;51(4):619-36.
68. Cecilio LCO. Modelos tecno-assistenciais em saúde: da pirâmide ao
círculo, uma possibilidade a ser explorada. Revista de Saúde Pública.
1997;13(3):469-78.
69. Barreto ML. Os determinantes das condições de saúde das populações:
qual o papel do sistema de saúde? Cadernos de Saúde Pública. 2004;20(sup.
2):160-1.
70. Sanchez RM, Ciconelli RM. Conceitos de acesso à saúde. Revista
Panamericana de Salud Pública. 2012;31(3):260-8.
184
71. Donabedian A. Models for organizing the delivery of personal health
services and criteria for evaluating them. The Milbank Memorial Fund
Quarterly: Health and Society. 1972;50(4):103-54.
72. Taylor DG, Aday LA, Andersen R. A social indicator of access to medical
care. Journal of Health and Social Behavior. 1975;16(1):39-49.
73. Shortell SM, Richardson WC, LoGerfo JP, Diehr P, Weaver B. The
relationships among dimensions of health services in two provider systems:
a causal model approach. Journal of Health and Social Behavior.
1977;18(2):139-59.
74. Starfield B. Acessibilidade e Primeiro Contato: A "Porta". In: Starfield B,
editor. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e
tecnologia. Brasília: UNESCO; Ministério da Saúde; 2002. p. 207-46.
75. McFall DC, Yoder LH. Critical Access Health Care: A Concept Analysis.
Nursing Forum. 2012;47(1):9-17.
76. Andersen RM, Davidson PL. Improving access to care in America:
Individual and Contextual Indicators. In: Andersen RR, T. H.; Kominski, G. F.,
editor. Changing the US health care system. 3rd ed. San Francisco: John Wiley
& Sons, Inc.; 2007. p. 3-30.
77. Hall A, Lemak C, Steingraber H, Schaffer S. Expanding the definition of
access: it isn't just about health insurance. Journal of Health Care for the
Poor and Underserved. 2008;19(2):625-38.
78. Ortega AN, Fang H, Perez VH, Rizzo JA, Carter-Pokras O, Wallace SP, et
al. Health care access, use of services, and experiences among
undocumented Mexicans and other Latinos. Archives of Internal Medicine.
2007;167(21):2354-60.
79. Donabedian A. Aspects of medicalcare administration: specifying
requirements for health care. Cambridge: Harvard Univerty Press; 1973. 649
p.
80. El-Geneidy AM, Levinson DM. Access to destinations: Development of
accessibility measures. St. Paul: Minnesota Department of Transportation,
2006 Contract No.: MN/RC-2006-16
81. Mazumdar PG, Kanjilal B, Barman D, Mandal A. Revisiting the Role of
Geographical Accessibility in Women’s Access to Healthcare. Rajasthan:
Institute of Health Management Research, 2009.
82. Kwan MP, Weber J. Individual Accessibility Revisited: Implications for
Geographical Analysis in the Twenty‐first Century. Geographical Analysis.
2003;35(4):341-53.
83. Bonatti P, Samarati P, editors. Regulating service access and information
release on the web. Proceedings of the 7th ACM Conference on Computer
and Communications Security; 2000; Athens: ACM.
185
84. Parasuraman A, Zeithaml VA, Berry LL. A conceptual model of service
quality and its implications for future research. The Journal of Marketing.
1985;49(4):41-50.
85. Penchansky R, Thomas JW. The concept of access: definition and
relationship to consumer satisfaction. Medical Care. 1981;19(2):127-40.
86. Gulzar L. Access to health care. Journal of Nursing Scholarship.
1999;31(1):13-9.
87. Juarbe TC. Access to health care for Hispanic women: A primary health
care perspective. Nursing Outlook. 1995;43(1):23-8.
88. Norris TL, Aiken M. Personal access to health care: A concept analysis.
Public Health Nursing. 2006;23(1):59-66.
89. Clark DW. Dimensions of the concept of access to health care. Bulletin
of the New York Academy of Medicine. 1983;59(1):5-8.
90. McKinlay JB. Some approaches and problems in the study of the use of
services--an overview. Journal of Health and Social Behavior.
1972;13(2):115-52.
91. Cutler DM, Everett W. Thinking outside the pillbox—medication
adherence as a priority for health care reform. New England Journal of
Medicine. 2010;362(17):1553-5.
92. Hernandez S, Nelson L. Prescription Drug Abuse: Insight Into the
Epidemic. Clinical Pharmacology & Therapeutics. 2010;88(3):307-17.
93. Oliveira MA, do Couto Esher ÂFS, dos Santos EM, Cosendey MAE, Luiza
VL, Bermudez JAZ. Avaliação da assistência farmacêutica às pessoas vivendo
com HIV/AIDS no Município do Rio de Janeiro Evaluating pharmaceutical
services for people living with HIV/AIDS in the city of Rio de Janeiro.
Cadernos de Saúde Pública. 2002;18(5):1429-39.
94. World Health Organization. The world medicines situation: World
Health Organization; 2004.
95. Wagner AK, Graves AJ, Reiss SK, LeCates R, Zhang F, Ross-Degnan D.
Access to care and medicines, burden of health care expenditures, and risk
protection: Results from the World Health Survey. Health Policy.
2011;100(2-3):151-8.
96. Kloos H, Chama T, Abemo D, Tsadik KG, Belay S. Utilization of
pharmacies and pharmaceutical drugs in Addis Ababa, Ethiopia. Social
Science & Medicine. 1986;22(6):653-72.
97. Miralles MA, Kimberlin CL. Perceived access to care and medication use
among ambulatory elderly in Rio de Janeiro, Brazil. Social Science &
Medicine. 1998;46(3):345-55.
98. World Health Organization. Center for Pharmaceutical Management.
Defining and Measuring Access To Essential Drugs, Vaccines, and Health
186
Commodities. Report of the WHO-MSH Consultative Meeting, FerneyVoltaire, France, December11–13,2000. Arlington, VA: Management
Sciences for Health, 2003.
99. Frost LJ, Reich MR. Access: how do good health technologies get to poor
people in poor countries? Cambridge: Harvard Center for Population and
Development Studies; 2008. 249 p.
100. Bigdeli M, Jacobs B, Tomson G, Laing R, Ghaffar A, Dujardin B, et al.
Access to medicines from a health system perspective. Health Policy and
Planning [Internet]. 2012; first published online November 22:[13 p.].
101. Oscanoa TJ. Acceso y usabilidad de medicamentos: propuesta para
una definición operacional. Revista Peruana de Medicina Experimental y
Salud Publica. 2012;29(1):119-26.
102. Gonçalves RBM. Tecnologia e organização social das práticas de
saúde: características tecnológicas da rede estadual de saúde de São Paulo.
São Paulo: Hucitec-Abrasco; 1994. 278 p.
103. Araújo ALA, Ueta JM, Freitas O. Assistência farmacêutica como um
modelo tecnológico em atenção primária à saúde. Revista de Ciências
Farmacêuticas Básica e Aplicada. 2005;26(2):87-92.
104. Sala A, Nemes MIB, Cohen DD. Metodologia de avaliação do trabalho
na atenção primária à saúde Methodology for assessment of activities in
primary health care. Cadernos de Saúde Pública. 1998;14(4):741-51.
105. Araújo ALA, Pereira LRL, Ueta JM, Freitas O. Perfil da assistência
farmacêutica na atenção primária do Sistema Único de Saúde. Ciência &
Saúde Coletiva. 2008;13(Sup):611-7.
106. Sader HS, Mendes RE, Gales AC, Jones RN, Pfaller MA, Zoccoli C, et al.
Perfil de sensibilidade a antimicrobianos de bactérias isoladas do trato
respiratório baixo de pacientes com pneumonia internados em hospitais
brasileiros: resultados do Programa SENTRY, 1997 e 1998. Jornal de
Pneumonologia. 2001;27(2):59-67.
107. Boing AC, Bertoldi AD, Peres KG. Desigualdades socioeconômicas nos
gastos e comprometimento da renda com medicamentos no Sul do Brasil.
Revista de Saúde Pública. 2011;45(5):897-905.
108. Holdford DA, Smith S. Improving the quality of outcomes research
involving pharmaceutical services. American Journal of Health-System
Pharmacy. 1997;54(12):1434-42.
109. Verrue CLR, Petrovic M, Mehuys E, Remon JP, Vander Stichele R.
Pharmacists interventions for optimization of medication use in nursing
homes: a systematic review. Drugs & Aging. 2009;26(1):37-49.
187
110. Aguiar PM, Balisa-Rocha BJ, Brito GC, da Silva WB, Machado M, Lyra
DP. Pharmaceutical care in hypertensive patients: A systematic literature
review. Research in Social and Administrative Pharmacy. 2012;8:383-96.
111. Salgado TM, Moles R, Benrimoj SI, Fernandez-Llimos F. Pharmacists’
interventions in the management of patients with chronic kidney disease: a
systematic review. Nephrology Dialysis Transplantation. 2012;27(1):276-92.
112. Paterson C, Baarts C, Launsø L, Verhoef MJ. Evaluating complex health
interventions: a critical analysis of the'outcomes' concept. BMC
Complementary and Alternative Medicine. 2009;9(18).
113. Cameron A, Ewen M, Auton M, Abegunde D. Medicines Prices,
Availability and Affordability. Geneva: WHO; 2011.
114. Hogerzeil HV, Mirza Z. Access to essential medicines as part of the
right to health. Geneva: WHO; 2011.
115. Laing R, Waning B, Gray A, Ford N, t Hoen E. 25 years of the WHO
essential medicines lists: progress and challenges. The Lancet.
2003;361:1723-29.
116. de Jesus WLA, Assis MMA. Revisão sistemática sobre o conceito de
acesso nos serviços de saúde: contribuições do planejamento. Ciência &
Saúde Coletiva. 2010;15(1):161-70.
117. Levine DA, Kiefe CI, Howard G, Howard VJ, Williams OD, Allison JJ.
Reduced Medication Access: A Marker for Vulnerability in US Stroke
Survivors. Stroke. 2007;38(5):1557-64.
118. Babar ZUD, Ibrahim MIM, Singh H, Bukahri NI, Creese A. Evaluating
drug prices, availability, affordability, and price components: implications
for access to drugs in Malaysia. Plos Medicine. 2007;4(3):e82.
119. Cameron A, Ewen M, Ross-Degnan D, Ball D, Laing R. Medicine prices,
availability, and affordability in 36 developing and middle-income countries:
a secondary analysis. The Lancet. 2009;373(9659):240-9.
120. Leyva-Flores R, Erviti-Erice J, Kageyama-Escobar M, Arredondo A.
Prescriptions, access, and expenses on drugs among users of health services
in Mexico. Salud Pública de México. 1998;40(1):24-31.
121. Ferreira-Filho JCR, Correia GT, Mastroianni PC. Acesso a
medicamentos essenciais em farmácias e drogarias do Município de
Araraquara. Revista de Ciências Farmacêuticas Básica e Aplicada.
2010;31(2):177-82.
122. Leite SN, Mafra AC. Que direito? Trajetórias e percepções dos
usuários no processo de acesso a medicamentos por mandados judiciais em
Santa Catarina. Ciência & Saúde Coletiva. 2010;15(supl 1):1665-72.
188
123. Machado MAÁ, Acurcio FA, Brandão CMR, Faleiros DR, Guerra Jr AA,
Cherchiglia ML, et al. Judicialização do acesso a medicamentos no Estado de
Minas Gerais, Brasil. Revista de Saúde Pública. 2011;45(3):590-8.
124. Messeder AM, Osorio-de-Castro CGS, Luiza VL. Can court injunctions
guarantee access to medicines in the public sector? The experience in the
State of Rio de Janeiro, Brazil. Cadernos de saúde pública. 2005;21(2):52534.
125. Grant E, Logie D, Masura M, Gorman D, Murray SA. Factors facilitating
and challenging access and adherence to antiretroviral therapy in a
township in the Zambian Copperbelt: a qualitative study. AIDS Care.
2008;20(10):1155-60.
126. Smith S, Kirking D. Access and use of medications in HIV disease.
Health Services Research. 1999;34(1 Pt 1):123-44.
127. Gambaro CM. Acesso a medicamentos X globalização: análise sobre o
papel do Direito; Drug acess X globalization: analysis on law role. Revista de
Direito Sanitário. 2008;8(3):130-47.
128. Madariaga T. El Estado como garante del acceso al medicamento; The
State as guarantor of the access to the medicament. Revista Medica de
Tucumán. 2002;8(1):7-12.
129. Castro A, Westerhaus M. Access to generic antiretrovirals: inequality,
intellectual property law, and international trade agreements Acceso a
antirretrovirales genéricos: desigualdad, derecho de propiedad intelectual y
acuerdos. Cadernos de saúde pública. 2007;23(Sup 1):S85-S96.
130. Chaves GC, Vieira MF, Reis R. Acesso a medicamentos e propriedade
intelectual no Brasil: reflexões e estratégias da sociedade civil. Revista
Internacional de Direitos Humanos. 2008(8):170-98.
131. Bigdeli M, Annear PL. Barriers to access and the purchasing function
of health equity funds: lessons from Cambodia. Bulletin of the World Health
Organization. 2009;87(7):560-4.
132. Chen Y, Schweitzer SO. Issues in Drug Pricing, Reimbursement, and
Access in China with References to Other Asia Pacific Region. Value in
Health. 2008;11(Sup. S1):S124-S9.
133. Nemes MIB, Castanheira ERL, Helena ETS, Melchior R, Caraciolo JM,
Basso CR, et al. Adesão ao tratamento, acesso e qualidade da assistência em
Aids no Brasil. Revista da Associação Médica Brasileira. 2009;55(2):207-12.
134. Belle-Isle L, Hathaway A. Barriers to access to medical cannabis for
Canadians living with HIV/AIDS. AIDS Care. 2007;19(4):500-6.
135. Goins RT, Williams KA, Carter MW, Spencer SM, Solovieva T.
Perceived barriers to health care access among rural older adults: a
qualitative study. The Journal of Rural Health. 2005;21(3):206-13.
189
136. Cohen J, Faden L, Predaris S, Young B. Patient access to
pharmaceuticals: an international comparison. The European Journal of
Health Economics. 2007;8(3):253-66.
137. Sterckx S. Patents and access to drugs in developing countries: an
ethical analysis. Developing World Bioethics. 2004;4(1):58-75.
138. Buabeng KO, Duwiejua M, Matowe LK, Smith F, Enlund H. Availability
and Choice of Antimalarials at Medicine Outlets in Ghana: The Question of
Access to Effective Medicines for Malaria Control. CliniCal pharmaCology &
TherapeuTiCs. 2008;84(5):613-9.
139. Nunan M, Duke T. Effectiveness of pharmacy interventions in
improving availability of essential medicines at the primary healthcare level.
Tropical Medicine and International Health. 2011;16(5):647-58.
140. Mercurio B. Resolving the Public Health Crisis in the Developing
World: Problems and Barriers of Access to Essential Medicines.
Northwestern Journal of International Human Rights. 2007;5(1):1-40.
141. Nóbrega OT, Marques AR, Araújo ACG, Karnikowski MGO, Naves JOS,
Silver LD. Retail prices of essential drugs in Brazil: an international
comparison. Revista Panamericana de Salud Pública. 2007;22(2):118-23.
142. Babar Z, Izham M. Effect of privatization of the drug distribution
system on drug prices in Malaysia. Public Health. 2009;123(8):523-33.
143. Aaltonen K, Ragupathy R, Tordoff J, Reith D, Norris P. The impact of
pharmaceutical cost containment policies on the range of medicines
available and subsidized in Finland and New Zealand. Value in Health.
2010;13(1):148-56.
144. Ahmed H, Ibrahim M, Babar Z. Affordability of essential medicines
used for treating chronic diseases in Malaysia: An academic perspective. The
Internet Journal of Third World Medicine. 2009;8(1).
145. Yang H, Dib HH, Zhu M, Qi G, Zhang X. Prices, availability and
affordability of essential medicines in rural areas of Hubei Province, China.
Health Policy and Planning. 2010;25(3):219-29.
146. Pecoul B, Chirac P, Trouiller P, Pinel J. Access to essential drugs in poor
countries. JAMA: The Journal of the American Medical Association.
1999;281(4):361-7.
147. Nunn A, Da Fonseca E, Gruskin S. Changing global essential medicines
norms to improve access to AIDS treatment: Lessons from Brazil. Global
Public Health. 2009;4(2):131-49.
148. Rojo P. El acceso a los medicamentos esenciales en los países pobres.
Gaceta Sanitaria. 2001;15(6):540-5.
190
149. Tetteh E. Providing affordable essential medicines to African
households: the missing policies and institutions for price containment.
Social Science & Medicine. 2008;66(3):569-81.
150. Dionisio D, Cao Y, Hongzhou L, Kraisintu K, Messeri D. Affordable
antiretroviral drugs for the under-served markets: how to expand equitable
access against the backdrop of challenging scenarios? Current HIV Research.
2006;4(1):3-20.
151. Schueklenk U, Ashcroft RE. Affordable access to essential medication
in developing countries: conflicts between ethical and economic
imperatives. Journal of Medicine and Philosophy. 2002;27(2):179-95.
152. Huskamp HA. Pharmaceutical cost management and access to
psychotropic drugs: the US context. International Journal of Law and
Psychiatry. 2005;28(5):484-95.
153. Hodgkin D, Horgan CM, Garnick DW, Len Merrick E, Volpe-Vartanian
J. Management of access to branded psychotropic medications in private
health plans*. Clinical Therapeutics. 2007;29(2):371-80.
154. French AC, Kaunitz AM. Pharmacy access to emergency hormonal
contraception in Jacksonville, FL: a secret shopper survey. Contraception.
2007;75(2):126-30.
155. Tasca RS, Soares DA, Cuman RKN. Acesso a medicamentos antihipertensivos em unidade básica de saúde em Maringá-Paraná; Access to
antihypertensive medicines in a basic unit of health in Maringá-Paraná.
Arquivos de Ciências da Saúde da UNIPAR. 1999;3(2):117-24.
156. Twagirumukiza M, Annemans L, Kips JG, Bienvenu E, Van Bortel LM.
Prices of antihypertensive medicines in sub‐Saharan Africa and alignment to
WHO’s model list of essential medicines. Tropical Medicine & International
Health. 2010;15(3):350-61.
157. Nunn AS, Fonseca EM, Bastos FI, Gruskin S, Salomon JA. Evolution of
antiretroviral drug costs in Brazil in the context of free and universal access
to AIDS treatment. Plos Medicine. 2007;4(11):1804-17.
158. Posse M, Baltussen R. Barriers to access to antiretroviral treatment in
Mozambique, as perceived by patients and health workers in urban and
rural settings. AIDS Patient Care and STDs. 2009;23(10):867-75.
159. Wirtz VJ, Russo G, Kageyama-Escobar ML. Access to medicines by
ambulatory health service users in Mexico: an analysis of the national health
surveys 1994 to 2006. Salud Pública de México. 2010;52(1):30-8.
160. Krusi A, Wood E, Montaner J, Kerr T. Social and structural
determinants of HAART access and adherence among injection drug users.
International Journal of Drug Policy. 2010;21(1):4-9.
191
161. Chukwuani C, Olugboji A, Ugbene E. Improving Access to Essential
Drugs for Rural Communities in Nigeria: the Bamako Initiative Re-Visited.
Pharmacy World & Science. 2006;28(2):91-5.
162. Committee on Pediatric AIDS. Increasing Antiretroviral Drug Access
for Children With HIV Infection. Pediatrics. 2007;119(4):838-45.
163. Casey MM, Klingner J, Moscovice I. Pharmacy services in rural areas:
is the problem geographic access or financial access? The Journal of Rural
Health. 2002;18(3):467-77.
164. Hwang SW, Gottlieb JL. Drug access among homeless men in Toronto.
Canadian Medical Association Journal. 1999;160(7):1021.
165. Kelaher M, Dunt D, Taylor Thomson D, Harrison N, O'Donoghue L,
Barnes T, et al. Improving access to medicines among clients of remote area
Aboriginal and Torres Strait Islander Health Services. Australian and New
Zealand Journal of Public Health. 2006;30(2):177-83.
166. Krobot KJ, Miller WC, Kaufman JS, Christensen DB, Preisser JS, Ibrahim
MA. The disparity in access to new medication by type of health insurance:
Lessons from Germany. Medical Care. 2004;42(5):487-91.
167. Lin SJ, Crawford SY, Warren Salmon J. Potential access and revealed
access to pain management medications. Social Science & Medicine.
2005;60(8):1881-91.
168. Mehta A, Low E. Access to expensive drugs in the NHS: myths and
realities for cancer patients. International Journal of Clinical Practice.
2007;61(12):2126-29.
169. Sheehy O, LeLorier J, Rinfret S. Restrictive access to clopidogrel and
mortality following coronary stent implantation. Canadian Medical
Association Journal. 2008;178(4):413-20.
170. Shi L, Lebrun LA, Tsai J. Access to medical care, dental care, and
prescription drugs: the roles of race/ethnicity, health insurance, and
income. Southern Medical Journal. 2010;103(6):509-16.
171. Cunningham CO, Sohler NL, Cooperman NA, Berg KM, Litwin AH,
Arnsten JH. Strategies to improve access to and utilization of health care
services and adherence to antiretroviral therapy among HIV-infected drug
users. Substance Use & Misuse. 2011;46(2-3):218-32.
172. Galvão J. Access to antiretroviral drugs in Brazil. The Lancet.
2002;360(9348):1862-5.
173. Galvão J. Brazil and access to HIV/AIDS drugs: a question of human
rights and public health. The American Journal of Public Health.
2005;95(7):1110-6.
192
174. Grangeiro A, Teixeira L, Bastos FI, Teixeira P. Sustentabilidade da
política de acesso a medicamentos anti-retrovirais no Brasil. Revista de
Saúde Pública. 2006;40(supl):60-9.
175. Kleinke J. Access versus excess: value-based cost sharing for
prescription drugs. Health affairs. 2004;23(1):34-47.
176. Mainous III AG, Everett CJ, Post RE, Diaz VA, Hueston WJ. Availability
of antibiotics for purchase without a prescription on the Internet. Annals of
Family Medicine. 2009;7(5):431-5.
177. Wells ES, Hutchings J, Gardner JS, Winkler JL, Fuller TS, Downing D, et
al. Using pharmacies in Washington State to expand access to emergency
contraception. Family Planning Perspectives. 1998;30(6):288-90.
178. West JC, Rae DS, Huskamp HA, Rubio-Stipec M, Regier DA. Medicaid
medication access problems and increased psychiatric hospital and
emergency care. General Hospital Psychiatry. 2010;32:615-22.
179. Wilson J, Axelsen K, Tang S. Medicaid prescription drug access
restrictions: exploring the effect on patient persistence with hypertension
medications. American Journal of Managed Care. 2005;11(Espec No.):sp27sp34.
180. Cohen JC. Expanding Drug Access in Brazil. Canadian Journal of Public
Health. 2006;97(6):15-8.
181. Lucey M, McQuillan R, MacCallion A, Corrigan M, Flynn J, Connaire K.
Access to medications in the community by patients in a palliative setting. A
systems analysis. Palliative Medicine. 2008;22(2):185-9.
182. Sleath BL, Krishnadas R, Cho M, Robin AL, Mehta R, Covert D, et al.
Patient-reported barriers to glaucoma medication access, use, and
adherence in southern India. Indian Journal of Ophthalmology.
2009;57(1):63-8.
183. Weldin M, Hutchings J, Hayes M, McAllister S, Harris C, Larsen Mills D.
Expanding access to emergency contraception through state systems: the
Washington State experience. Perspectives on Sexual and Reproductive
Health. 2006;38(4):220-4.
184. Steyn F, Schneider H, Engelbrecht MC, van Rensburg-Bonthuyzen EJ,
Jacobs N, van Rensburg DHCJ. Scaling up access to antiretroviral drugs in a
middle-income country: public sector drug delivery in the Free State, South
Africa. AIDS Care. 2009;21(1):1-6.
185. Xu KT, Smith SR, Borders TF. Access to prescription drugs among
noninstitutionalized elderly people in west Texas. American Journal of
Health-System Pharmacy. 2003;60(7):675-82.
193
186. Cleary S. Equity and efficiency in scaling up access to HIV-related
interventions in resource-limited settings. Current Opinion in HIV and AIDS.
2010;5(3):210.
187. Gadkari AS, Mott DA, Kreling DH, Bonnarens JK. Pharmacy
Characteristics Associated With the Provision of Drug Therapy Services in
Nonmetropolitan Community Pharmacies. The Journal of Rural Health.
2009;25(3):290-95.
188. Mugavero MJ, Davila JA, Nevin CR, Giordano TP. From access to
engagement: measuring retention in outpatient HIV clinical care. AIDS
Patient Care and STDs. 2010;24(10):607-13.
189. Siqueira F, Gaudard AMYS. Acesso aos serviços de Farmácia em
atenção básica na SES-DF. Comunicação em Ciências da Saúde.
2009;20(3):211-7.
190. Uzochukwu BSC, Onwujekwe OE, Akpala CO. Effect of the BamakoInitiative drug revolving fund on availability and rational use of essential
drugs in primary health care facilities in south-east Nigeria. Health Policy and
Planning. 2002;17(4):378-83.
191. Chen W, Tang S, Sun J, Ross-Degnan D, Wagner AK. Availability and
use of essential medicines in China: manufacturing, supply, and prescribing
in Shandong and Gansu provinces. BMC Health Services Research [Internet].
2010; 10(1).
192. Cohen-Kohler JC, Forman L, Lipkus N. Addressing legal and political
barriers to global pharmaceutical access: Options for remedying the impact
of the Agreement on Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights
(TRIPS) and the imposition of TRIPS-plus standards. Health Economics, Policy
and Law. 2008;3(3):229-56.
193. Paniz VMV, Fassa AG, Facchini LA, Bertoldi AD, Piccini RX, Tomasi E, et
al. Acesso a medicamentos de uso contínuo em adultos e idosos nas regiões
Sul e Nordeste do Brasil. Cadernos de Saúde Pública. 2008;24(2):267-80.
194. Carasso BS, Lagarde M, Tesfaye A, Palmer N. Availability of essential
medicines in Ethiopia: an efficiency equity trade off? Tropical Medicine and
International Health. 2009;14(11):1394-400.
195. Machuca M, Gutiérrez L, Aranda L. Análisis de la disponibilidad de
medicamentos en una farmacia comunitaria. Pharmaceutical Care España.
2001;3:22-30.
196. Miranda ES, Pinto C, Reis ALA, Emmerick ICM, Campos MR, Luiza VL,
et al. Disponibilidade no setor público e preços no setor privado: um perfil
de medicamentos genéricos em diferentes regiões do Brasil. Cadernos de
Saúde Pública. 2009;25(10):2147-58.
194
197. Morgan S, Kennedy J. Prescription drug accessibility and affordability
in the United States and abroad. The Commonwealth Fund. 2010;89:1-12.
198. Pérez Casas C, Herranz E, Ford N. Pricing of drugs and donations:
options for sustainable equity pricing. Tropical Medicine & International
Health. 2001;6(11):960-64.
199. Pinto CDBS, Miranda ES, Emmerick ICM, Costa NR, Castro CGSO.
Medicine prices and availability in the Brazilian Popular Pharmacy Program.
Revista de Saúde Pública. 2010;44(4):611-9.
200. Saleh K, Ibrahim MIM. Are essential medicines in Malaysia accessible,
affordable and available? Pharmacy World & Science. 2005;27(6):442-6.
201. Elamin EI, Ibrahim MIM, Yousif MAE. Availability of Essential
Medicines in Sudan. Sudanese Journal of Public Health. 2010:33-7.
202. Gitanjali B, Manikandan S. Availability of five essential medicines for
children in public health facilities in India: A snapshot survey. Journal of
Pharmacology and Pharmacotherapeutics. 2011;2(2):95.
203. Kotwani A. Availability, price and affordability of asthma medicines in
five Indian states. The International Journal of Tuberculosis and Lung
Disease. 2009;13(5):574-9.
204. Ogburn JAT, Espey E, Benjamin A. Emergency contraception
availability in New Mexico: Impact of direct pharmacy access. Journal of the
American Pharmacists Association. 2008;48(3):388-92.
205. Walser BL, Ross-Degnan D, Soumerai SB. Do open formularies
increase access to clinically useful drugs? Health affairs. 1996;15(3):95-109.
206. Wirtz VJ, Reich MR, Leyva Flores R, Dreser A. Medicines in Mexico,
1990-2004: Systematic review of research on access and use. Salud Pública
de México. 2008;50(Suppl 4):S470-S9.
207. Chisholm M. Increasing medication access to transplant recipients.
Clinical transplantation. 2004;18(1):39-48.
208. Marra CA, Lynd LD, Anis AH, Esdaile JM. Approval process and access
to prescription drugs in Canada. Arthritis & Rheumatism. 2006;55(1):9-11.
209. Stolk P, Belitser SV, Leufkens HGM, Heerdink ER. Variable access to
clopidogrel in a harmonized EU market. Value in Health. 2008;11(5):989-95.
210. Tediosi F, Aye R, Ibodova S, Thompson R, Wyss K. Access to medicines
and out of pocket payments for primary care: Evidence from family medicine
users in rural Tajikistan. BMC Health Services Research [Internet]. 2008;
8(1).
211. West JC, Wilk JE, Rae DS, Muszynski IS, Stipec MR, Alter CL, et al.
Medicaid prescription drug policies and medication access and continuity:
findings from ten states. Psychiatric Services. 2009;60(5):601-10.
195
212. Sant'Ana JMB, Pepe VLE, Osorio-de-Castro CGS, Ventura M.
Essencialidade e assistência farmacêutica: considerações sobre o acesso a
medicamentos mediante ações judiciais no Brasil. Revista Panamericana de
Salud Pública. 2011;29(2):138-44.
213. Averbach S, Moro Wendt J, Levine DK, Philip SS, Klausner JD.
Increasing Access to Emergency Contraception Through Online Prescription
Requests. Journal of Reproductive Medicine. 2010;55(3-4):157-60.
214. Carroll NV, Miederhoff PA, Waters LW. Profitability, third-party
reimbursement, and access to community pharmacies. Clinical
Therapeutics. 1996;18(4):703-15.
215. Frank RG. Prescription drug prices: why do some pay more than
others do? Health affairs. 2001;20(2):115-28.
216. West JC, Wilk JE, Muszynski IL, Rae DS, Rubio-Stipec M, Alter CL, et al.
Medication access and continuity: the experiences of dual-eligible
psychiatric patients during the first 4 months of the Medicare prescription
drug benefit. American Journal of Psychiatry. 2007;164(5):789.
217. Ford N. Patents, access to medicines and the role of nongovernmental organisations. Journal of Generic Medicines. 2004;1(2):13745.
218. Ford N, Wilson D, Chaves GC, Lotrowska M, Kijtiwatchakul K.
Sustaining access to antiretroviral therapy in the less-developed world:
lessons from Brazil and Thailand. Aids. 2007;21(suppl 4):S21-S9.
219. Goodwin PE. Right Idea, Wrong Result-Canada's Access to Medicines
Regime. American Journal of Law and Medicine. 2008;34(4):567-84.
220. Hammer PJ. Differential pricing of essential AIDS drugs: markets,
politics and public health. Journal of International Economic Law.
2002;5(4):883-912.
221. Marques MB. Patentes farmacêuticas e acessibilidade aos
medicamentos no Brasil. História, Ciências, Saúde-Manguinhos.
2000;7(1):7-21.
222. Rego G, Brandao C, Melo H, Nunes R. Distributive justice and the
introduction of generic medicines. Health Care Analysis. 2002;10(2):221-9.
223. Santos-Pinto CDB, Costa NR, Osorio-de-Castro CGS. Quem acessa o
Programa Farmácia Popular do Brasil? Aspectos do fornecimento público de
medicamentos. Ciência & Saúde Coletiva. 2011;16(6):2963-73.
224. Schafheutle EI, Hassell K, Noyce PR. Access to medicines: cost as an
influence on the views and behaviour of patients. Health & Social Care in the
Community. 2002;10(3):187-95.
225. Shaffer ER, Brenner JE. A trade agreement’s impact on access to
generic drugs. Health affairs. 2009;28(5):w957-68.
196
226. 'T Hoen EFM. TRIPS, pharmaceutical patents, and access to essential
medicines: a long way from Seattle to Doha. Chicago Journal of International
Law. 2002;3(1):27-46.
227. Work DR, Domino ME. The cost of prescription drugs: rising concerns
over equity, fairness and access to essential care. North Carolina Medical
Journal. 2003;64(6):270-4.
228. Medina MG, Silva GAP, Aquino R, Hartz ZMA, Hartz Z, Vieira-da-Silva
L. Uso de modelos teóricos na avaliação em saúde: aspectos conceituais e
operacionais. In: Hartz ZMA, Silva LMV, editors. Avaliação em saúde: dos
modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde.
Rio de Janeiro: Fiocruz; 2005. p. 41-63.
229. Soares L, Diehl EE, Leite SN, Farias MR. A model for drug dispensing
service based on the care process in the Brazilian health system. Brazilian
Journal of Pharmaceutical Sciences. 2013;49(1):107-16.
230. Andersen RM. Revisiting the behavioral model and access to medical
care: does it matter? Journal of Health and Social Behavior. 1995;36(1):1-10.
231. Babitsch B, Gohl D, von Lengerke T. Re-revisiting Andersen’s
Behavioral Model of Health Services Use: a systematic review of studies
from 1998–2011. GMS Psycho-Social-Medicine [Internet]. 2012; 9.
232. Loyola Filho AI, Uchoa E, Lima-Costa MF. Estudo epidemiológico de
base populacional sobre uso de medicamentos entre idosos na Região
Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Cadernos de Saúde
Pública. 2006;22(12):2657-67.
233. Bertoldi AD, Barros AJD, Hallal PC, Lima RC. Utilização de
medicamentos em adultos: prevalência e determinantes individuais. Revista
de Saúde Pública. 2004;38(2):228-38.
234. Vosgerau MZS, Soares DA, Souza RKT, Matsuo T, Carvalho GS.
Consumo de medicamentos entre adultos na área de abrangência de uma
Unidade de Saúde da Família. Ciência & Saúde Coletiva. 2011;16(Supl.
1):1629-38.
235. Costa KS, Barros MBA, Francisco P, César CLG, Goldbaum M,
Carandina L. Utilização de medicamentos e fatores associados: um estudo
de base populacional no Município de Campinas, São Paulo, Brasil. Cadernos
de Saúde Pública. 2011;27(4):649-58.
236. Carnelosso ML, Barbosa MA, Porto CC, Silva S, Carvalho MM, Oliveira
ALI. Prevalência de fatores de risco para doenças cardiovasculares na região
leste de Goiânia (GO). Ciência & Saúde Coletiva. 2010;15(supl. 1):1073-80.
237. Albert MA, Glynn RJ, Fonseca FAH, Lorenzatti AJ, Ferdinand KC,
MacFadyen JG, et al. Race, ethnicity, and the efficacy of rosuvastatin in
primary prevention: the Justification for the Use of Statins in Prevention: an
197
Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) trial. American Heart
Journal. 2011;162(1):106-14.
238. Bertoldi AD, de Barros AJD, Wagner A, Ross-Degnan D, Hallal PC.
Medicine access and utilization in a population covered by primary health
care in Brazil. Health Policy. 2009;89(3):295-302.
239. DiMatteo MR, Haskard KB, Williams SL. Health beliefs, disease
severity, and patient adherence: a meta-analysis. Medical Care.
2007;45(6):521-8.
240. Diehl EE, Grassi F. Uso de medicamentos em uma aldeia Guaraní do
litoral de Santa Catarina, Brasil Use of medicines in a Guaraní Indian village
on the coast of Santa Catarina State, Brazil. Cadernos de Saúde Pública.
2010;26(8):1549-60.
241. Asadi-Lari M, Packham C, Gray D. Need for redefining needs. Health
and Quality of Life Outcomes. 2003;1(34):1-5.
242. Fleury S, Ouverney AM. Política de saúde: uma política social. In:
Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AI, editors.
Políticas e Sistema de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008.
243. Araújo LU, Albuquerque KTd, Kato KC, Silveira GS, Maciel NR, Spósito
PÁ, et al. Medicamentos genéricos no Brasil: panorama histórico e
legislação. Revista Panamericana de Salud Pública. 2010;28(6):480-92.
244. Ruppenthal LR, Petrovick PR. Comparação do perfil dos usuários e dos
medicamentos dispensados na farmácia popular do Brasil e em drogaria
privada em Porto Alegre, Brasil. Latin American Journal of Pharmacy.
2010;29(1):22-9.
245. Malta DC, Morais Neto OL, Silva Junior JB. Apresentação do plano de
ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não
transmissíveis no Brasil, 2011 a 2022. Epidemiologia e Serviços de Saúde.
2011;20(4):425-38.
246. Amaral LM, Palma PV, Leite ICG. Evolução das políticas públicas e
programas de controle da asma no Brasil sob a perspectiva dos consensos.
Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2012;38(4):518-25.
247. Mays GP, Smith SA, Ingram RC, Racster LJ, Lamberth CD, Lovely ES.
Public health delivery systems: evidence, uncertainty, and emerging
research needs. American Journal Preventive Medicine. 2009;36(3):256-65.
248. Helfer AP, Camargo AL, Tavares NUL, Kanavos P, Bertoldi AD.
Capacidade aquisitiva e disponibilidade de medicamentos para doenças
crônicas no setor público. Revista Panamericana de Salud Pública.
2012;31(3):225-32.
249. Luz TCB, Loyola Filho AI, Lima-Costa MF. Estudo de base populacional
da subutilização de medicamentos por motivos financeiros entre idosos na
198
Região Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Cadernos de
Saúde Pública. 2009;25(7):1578-86.
250. Bertoldi AD, Helfer AP, Camargo AL, Tavares NUL, Kanavos P. Is the
Brazilian pharmaceutical policy ensuring population access to essential
medicines? Globalization and Health. 2012;8(6).
251. Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Lei nº 12.595 de 19 de
janeiro de 2012. Estima a receita e fixa a despesa da União para o exercício
financeiro de 2012. Diário Oficial da União, 20/01/2012, 1 (2012).
252. Heisler M, Langa KM, Eby EL, Fendrick AM, Kabeto MU, Piette JD. The
health effects of restricting prescription medication use because of cost.
Medical care. 2004;42(7):626-34.
253. Pinto CBS, Miranda ES, Emmerick ICM, Costa NR, Castro CGSO. Preços
e disponibilidade de medicamentos no Programa Farmácia Popular do
Brasil. Revista de Saúde Pública. 2010;44(4):611-9.
254. Aziz MM, Calvo MC, Schneider IJC, Xavier AJ, d’Orsi E. Prevalência e
fatores associados ao acesso a medicamentos pela população idosa em uma
capital do sul do Brasil: um estudo de base populacional Prevalence and
factors associated with access. Cadernos de Saúde Pública.
2011;27(10):1939-50.
255. Aziz MM, Calvo MCM, d’Orsi E. Medicamentos prescritos aos idosos
em uma capital do Sul do Brasil ea Relação Municipal de Medicamentos
Medicines prescribed to the elderly in a city in southern Brazil and the
Municipal Medicines List. Cadernos de Saúde Pública. 2012;28(1):52-64.
256. Rosa JA, Blatt CR, Peres KC, Storb BH, Silva R, Farias MR. Sustained
virological response to treatment of chronic hepatitis C with peginterferon
alfa and ribavirin. Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences.
2012;48:193-201.
257. Adulyanon S. The concept of need in dental care. Khon Kaen
University Dental Journal. 2011;1(1):2-8.
258. Acheson RM. The definition and identification of need for health care.
Journal of Epidemiology and Community Health. 1978;32(1):10-5.
259. World Health Organization. The rational use of drugs. Geneva: World
Health Organization; 1987 2011 dez 02]. Available from:
http://apps.who.int/medicinedocs/en/m/abstract/Js17054e/.
260. Lopes LC, Barberato-Filho S, Costa AC, Osorio-de-Castro CGS. Uso
racional de medicamentos antineoplásicos e ações judiciais no Estado de
São Paulo. Revista de Saúde Pública. 2010;44(4):620-8.
261. Pereira JP, Santos RI, Nascimento Junior JM, Schenkel EP. Análise das
demandas judiciais para o fornecimento de medicamentos pela Secretaria
199
de Estado da Saúde de Santa Catarina nos anos de 2003 e 2004. Ciência &
Saúde Coletiva. 2010;15(Supl 3):3551-60.
262. Dal Pizzol TS, Trevisol DJ, Heineck I, Flores LM, Camargo AL, Köenig Á,
et al. Adesão a listas de medicamentos essenciais em municípios de três
estados brasileiros. Cadernos de Saúde Pública. 2010;26:827-36.
263. Gupta SD, Lal V, S.V. VK. Rational Use of Medicines: An Audit of Private
Practitioners’ Prescription. Journal of Health Management. 2012;14(3):297303.
264. Evans RG, Stoddart GL. Producing health, consuming health care. In:
Evans RG, Barer ML, Marmor TR, editors. Why are some people healthy and
others not? The determinants of health population. New York: Walter de
Gruyter, Inc; 1994. p. 27-64.
265. Lalonde M. New perspective on the health of Canadians a working
document. Otawa: Minister of Supply and Services; 1981.
266. Andersen RM. National health surveys and the behavioral model of
health services use. Medical care. 2008;46(7):647-53.
267. Fainzang S. Discourse on Safe Drug Use: Symbolic Logics and Ethical
Aspects. Drug Safety. 2010;33(8):623-9.
268. Leite SN, Vasconcellos MPC. Adesão à terapêutica medicamentosa:
elementos para a discussão de conceitos e pressupostos adotados na
literatura. Ciência & Saúde Coletiva. 2003;8(3):775-82.
269. Harvey J, Lawson V. The importance of health belief models in
determining self‐care behaviour in diabetes. Diabetic Medicine.
2009;26(1):5-13.
270. Vilarino JF, Soares IC, Silveira CM, Rödel APP, Bortoli R, Lemos RR.
Perfil da automedicação em município do Sul do Brasil. Revista de Saúde
Pública. 1998;32(1):43-9.
271. Galato D, Madalena J, Pereira GB. Automedicação em estudantes
universitários: a influência da área de formação; Self-medication among
university students: the influence of the field of study. Ciência & Saúde
Coletiva. 2012;17(12):3323-30.
272. Little P, Dorward M, Warner G, Stephens K, Senior J, Moore M.
Importance of patient pressure and perceived pressure and perceived
medical need for investigations, referral, and prescribing in primary care:
nested observational study. British Medical Journal. 2004;328(7437):444-7.
273. Hulscher MEJL, Grol RPTM, van der Meer JWM. Antibiotic prescribing
in hospitals: a social and behavioural scientific approach. The Lancet
Infectious Diseases. 2010;10(3):167-75.
274. Andersen R. Health status indices and access to medical care. The
American Journal of Public Health. 1978;68(5):458-63.
200
275. Crozara MA, Ribeiro E. Estudo de Utilização de Medicamentos. In:
Storpirtis S, Mori ALPM, Yochiy A, Ribeiro E, Porta V, editors. Farmácia
Clínica e Atenção Farmacêutica. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2008. p.
267-79.
276. Santos Silva RJ, Smith-Menezes A, Tribess S, Rómo-Perez V, Virtuoso
Júnior JS. Prevalência e fatores associados à percepção negativa da saúde
em pessoas idosas no Brasil. Revista Brasileira de Epidemiologia.
2012;15(1):49-62.
277. Pagotto V, Nakatani AYK, Silveira ÉA. Fatores associados à
autoavaliação de saúde ruim em idosos usuários do Sistema Único.
Cadernos de Saúde Pública. 2011;27(8):1593-602.
278. Gill L, White L. A critical review of patient satisfaction. Leadership in
Health Services. 2009;22(1):8-19.
279. Gotlieb JB, Grewal D, Brown SW. Consumer satisfaction and perceived
quality: complementary or divergent constructs? Journal of Applied
Psychology. 1994;79(6):875-85.
280. Linder-Pelz S. Toward a theory of patient satisfaction. Social Science
& Medicine. 1982;16(5):577-82.
281. Staniszewska S, Ahmed L. The concepts of expectation and
satisfaction: do they capture the way patients evaluate their care? Journal
of Advanced Nursing. 1999;29(2):364-72.
282. Kucukarslan S, Schommer JC. Patients’ expectations and their
satisfaction with pharmacy services. Journal of the American Pharmacists
Association. 2002;42(3):489-96.
283. Oparah AC, Kikanme LC. Consumer satisfaction with community
pharmacies in Warri, Nigeria. Research in Social & Administrative Pharmacy.
2006;2(4):499-511.
284. Nash JM, McCrory D, Nicholson RA, Andrasik F. Efficacy and
effectiveness approaches in behavioral treatment trials. Headache: The
Journal of Head and Face Pain. 2005;45(5):507-12.
285. Mackintosh M, Mujinja PGM. Markets and policy challenges in access
to essential medicines for endemic disease. Journal of African Economies.
2010;19(suppl 3):iii166-iii200.
286. Santos RI, Soares L. O acesso aos medicamentos no sistema público e
a construção da assistência farmacêutica. 2011. In: Políticas de saúde e
acesso a medicamentos [Internet]. Florianópolis: Ed. da UFSC.
287. Lu Y, Hernandez P, Abegunde D, Edejer T. Medicine Expenditures. In:
World Health Organization, editor. The World Medicines Situation 2011. 3 rd
ed. Geneva: WHO Press; 2011. p. 1-32.
201
288. Wiedenmayer K, Summers RS, Mackie CA, Gous AGS, Everard M,
Tromp D. Pharmacists in the health care team: a policy perspective. 2006
[cited 2011 sep 03]. In: Developing pharmacy practice: a focus on patient
care Handbook - 2006 edition [Internet]. The Hague: World Health
Organization and International Pharmaceutical Federation, [cited 2011 sep
03];
[2-22].
Available
from:
http://www.fip.org/files/fip/publications/DevelopingPharmacyPractice.
289. World Health Organization. The role of the pharmacist in the health
care system - Preparing the Future Pharmacist: Curricular Development,
Report of a Third WHO Consultative Group on the Role of the Pharmacist
Vancouver, Canada, 27-29 August 1997. Vancouver: World Health
Organization;
1997
2011
sep
23].
Available
from:
http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js2214e/.
290. Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Diário
Oficial da União, 05/10/1988, (1988).
291. Brasil. Lei n. 8.080, de 20 de setembro de 1990. Dispõe sobre as
condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a
organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras
previdências. Diário Oficial da União, 20/09/1990, (1990).
292. Brasil. Programas de Assistência Farmacêutica do Governo Federal:
evolução recente das compras diretas de medicamentos e primeiras
evidências de sua eficiência, 2005 a 2008. Comunicados do IPEA. Brasília:
IPEA; 2010. p. 1-25.
293. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health
system: history, advances, and challenges. The Lancet. 2011;377:1778-97.
294. Araújo ALA, Freitas O. Concepções do profissional farmacêutico sobre
a assistência farmacêutica na unidade básica de saúde: Dificuldades e
elementos para a mudança. Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences.
2006;42(1):137-46.
295. Arrais PSD, Barreto ML, Coelho HLL. Aspectos dos processos de
prescrição e dispensação de medicamentos na percepção do paciente:
estudo de base populacional em Fortaleza, Ceará, Brasil. Cadernos de Saúde
Pública. 2007;23(4):927-37.
296. Angonesi D. Dispensação farmacêutica: uma análise de diferentes
conceitos e modelos. Ciência & Saúde Coletiva. 2008;13(Sup):629-40.
297. Gilbert L. Dispensing doctors and prescribing pharmacists: A South
African perspective. Social Science & Medicine. 1998;46(1):83-95.
298. Riska E. Towards gender balance: but will women physicians have an
impact on medicine? Social Science & Medicine. 2001;52:179-87.
202
299. Bissell P, Traulsen JM. Sociology and pharmacy practice. London:
Pharmaceutical Press; 2005. 226 p.
300. Waterfield J. Is pharmacy a knowledge-based profession? American
Journal of Pharmacy Education. 2010;74(3):1-6.
301. Lee AS, Baskerville RL. Generalizing generalizability in information
systems research. Information Systems Research. 2003;14(3):221-43.
302. Fawcett J. Analysis and evaluation of conceptual models of nursing.
Philadelphia: F. A. Davis; 1995. 576 p.
303. Silva AEBC, Adriana IM, Oliveira RC, Fakih FT, Gimenes FRE, Divaldo P,
et al. The Process of Drug Dispensing and Distribution at Four Brazilian
Hospitals: a Multicenter Descriptive Study. Latin American Journal of
Pharmacy. 2008;27(3):446-53.
304. James KL, Barlow D, McArtney R, Hiom S, Roberts D, Whittlesea C.
Incidence, type and causes of dispensing errors: a review of the literature.
International Journal of Pharmacy Practice. 2009;17:9-30.
305. Oishi R. Current status of preparation and distribution of medicines.
American Journal of Health-System Pharmacy. 2009;66(5 Supp. 3):s35-s42.
306. Cheung KC, Bouvy ML, De Smet PAGM. Medication errors: the
importance of safe dispensing. British Journal of Clinical Pharmacology.
2009;67(6):676-80.
307. Panvelkar PN, Saini B, Armour C. Measurement of patient satisfaction
with community pharmacy services: a review. Pharmacy World & Science.
2009;31(5):525-37.
308. Menolli PVS, Ivama AM, Júnior LC. Caracterización de los servicios
farmacéuticos de atención primaria del Sistema Único de Salud en Londrina,
Paraná, Brasil. Revista Panamericana de Salud Pública. 2009;25(3):254-9.
309. Luiza VL, Castro CGSO, Nunes JM. Aquisição de medicamentos no
setor público: o binômio qualidade-custo. Revista de Saúde Pública.
1999;15(4):769-76.
310. Silva LR, Vieira EM. Conhecimento dos farmacêuticos sobre legislação
sanitária e regulamentação da profissão. Revista de Saúde Pública.
2004;38(3):429-37.
311. Moritz ÂFE. Satisfação do usuário com a dispensação de
medicamentos para o tratamento da Aids no Brasil: contribuições para o
desenvolvimento de um modelo de avaliação [Thesis]. Rio de Janeiro: Escola
Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca; 2010.
312. Naves JOS, Silver LD. Avaliação da assistência farmacêutica na atenção
primária no Distrito Federal. Revista de Saúde Pública. 2005;39(2):223-30.
313. Vargo SL, Lusch RF. Evolving to a new dominant logic for marketing.
Journal of Marketing. 2004;68:1-17.
203
314. Trad LAB, Bastos ACS, Santana EM, Nunes MO. Estudo etnográfico da
satisfação do usuário do Programa de Saúde da Família (PSF) na Bahia.
Ciência & Saúde Coletiva. 2002;7(3):581-89.
315. Ricketts TC, Goldsmith LJ. Access in health services research: the
battle of the frameworks. Nursing Outlook. 2005;53(6):274-80.
316. Merhy EE. O trabalho em saúde: Olhando e experienciando o SUS no
cotidiano. 4 ed. São Paulo: Editora Hucitec; 2007. 296 p.
317. Franco TB, Bueno WS, Merhy EE. O acolhimento e os processos de
trabalho em saúde: o caso de Betim, Minas Gerais, Brasil. Revista de Saúde
Pública. 1999;15(2):345-53.
318. World Health Organization. Declaration of Alma-Ata: International
Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6–12 September 1978.
Alma-Ata: WHO; 1978.
319. Berg M. Problems and promises of the protocol. Social Science &
Medicine. 1997;44(8):1081-88.
320. Guimarães MCL, Santos SMC, Melo C, Sanches Filho A. Avaliação da
capacidade de gestão de organizações sociais: uma proposta metodológica
em desenvolvimento. Revista de Saúde Pública. 2004;20(6):1642-50.
321. Barreto JL, Guimarães MCL. Avaliação da gestão descentralizada da
assistência farmacêutica básica em municípios baianos, Brasil. Cadernos de
Saúde Pública. 2010;26(6):1207-20.
322. Pan American Health Organization. Guidelines for the Development
of Pharmaceutical Services in Primary Health Care. Draft ed. Washington:
PAHO; 2011. 81 p.
323. Meirelles DS. O conceito de serviço. Brazilian Journal of Political
Economy. 2006;26(1):119-36.
324. Merhy EE. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. São Paulo: Hucitec;
2002. 189 p.
325. Walshe K, Rundall TG. Evidence based Management: From Theory to
Practice in Health Care. Milbank Quarterly. 2001;79(3):429-57.
326. Novaes HMD. Avaliação de programas, serviços e tecnologias em
saúde. Revista de Saúde Pública. 2000;34(5):547-49.
327. Carvalho SR, Cunha GT. A gestão da atenção na saúde: Elementos para
se pensar a mudança da organização na saúde. In: Campos G, Minayo M,
Akerman M, Drumond Junior M, Carvalho Y, editors. Tratado de saúde
coletiva. São Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/Fiocruz; 2006. p. 837-68.
328. Merhy EE. Em busca do tempo perdido: a micropolítica do trabalho
vivo em ato, em saúde. In: Merhy EE, Onocko R, editors. Agir em Saúde: um
desafio para o público. 1 ed. São Paulo: Hucitec; 1997. p. 71-112.
204
329. Ernst FR, Grizzle AJ. Drug-related morbidity and mortality: updating
the cost-of-illness model. Journal of American Pharmacists Association.
2001;41(2):192-9.
330. Nishtala PS, McLachlan AJ, Bell JS, Chen TF. A retrospective study of
drug related problems in Australian aged care homes: medication reviews
involving pharmacists and general practitioners. Journal of Evaluation in
Clinical Practice. 2011;17:97-103.
331. Stark RG, John J, Leidl R. Health care use and costs of adverse drug
events emerging from outpatient treatment in Germany: A modelling
approach. Health Services Research. 2011;11(9):1-9.
332. Gandolfi E, Andrade MGG. Eventos toxicológicos relacionados a
medicamentos no Estado de São Paulo. Revista de Saúde Pública.
2006;40(6):1056-64.
333. Favoreto CAO, Camargo Jr K. Alguns desafios conceituais e técnicooperacionais para o desenvolvimento do Programa de Saúde da Família
como uma proposta transformadora do modelo assistencial. Physis.
2002;12(1):59-76.
334. Ilott I, Rick J, Patterson M, Turgoose C, Lacey A. What is protocol‐
based care? A concept analysis. Journal of Nursing Management.
2006;14(7):544-52.
335. Gatti ME, Jacobson KL, Gazmararian JA, Schmotzer B, Kripalani S.
Relationships between beliefs about medications and adherence. American
Journal of Health-System Pharmacy. 2009;66(7):657-64.
336. Loveman E, Cave C, Green C, Royle P, Dunn N, Waugh N. The clinical
and cost-effectiveness of patient education models for diabetes: a
systematic review and economic evaluation. Health Technology
Assessment. 2003;7(22):1-6.
337. Hayes TL, Larimer N, Adami A, Kaye JA. Medication adherence in
healthy elders. Journal of aging and health. 2009;21(4):567-80.
338. Brennan TA, Dollear TJ, Hu M, Matlin OS, Shrank WH, Choudhry NK,
et al. An Integrated Pharmacy-Based Program Improved Medication
Prescription And Adherence Rates In Diabetes Patients. Health Affairs.
2012;31(1):120-29.
339. Shrank WH, Avorn J. Educating patients about their medications: the
potential and limitations of written drug information. Health Affairs.
2007;26(3):731-40.
340. Brasil. Portaria MS n. 3.916, de 30 de outubro de 1998. Política
Nacional de Medicamentos. Diário Oficial da União, 10/11/1998, (1998).
205
341. Souza ARND. Formação médica, racionalidade e experiência: o
discurso médico eo ensino da clínica [Thesis]. Rio de Janeiro: Universidade
Federal do Rio de Janeiro; 1998.
342. Luz MT. Natural, racional, social: discussão de uma sociabilidade. Rio
de Janeiro: Campus; 1988. 152 p.
343. Almarsdóttir AB, Traulsen JM. Rational use of medicines–an
important issue in pharmaceutical policy. Pharmacy World & Science.
2005;27(2):76-80.
344. Sachdeva PD, Patel BG. Drug Utilization Studies-Scope and Future
Perspectives. International Journal on Pharmaceutical and Biological
Research. 2010;1(1):11-7.
345. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde [Internet].
Departamento de Informática do SUS. 2012 [cited 2012 dezembro 01].
Available from: http://cnes.datasus.gov.br.
346. Censo Demográfico de 2010 [Internet]. 2010 [cited 2012 dezembro
01]. Available from: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica.
347. Silverman D. Ethnography and Observation. In: Silverman D, editor.
Interpreting Qualitative Data: Methods for Analyzing Talk, Text and
Interaction. 3th ed. London: SAGE Publications; 2006. p. 96.
348. Dall’Agnol RSA, Albring DV, Castro MS, Heineck I. Problemas
Relacionados com Medicamentos em Serviço de Emergência de Hospital
Universitário do Sul do Brasil. Estudo Piloto. Latin American Journal of
Pharmacy. 2004;23(4):540-5.
349. Melo DO, Ribeiro E, Storpirtis S. A importância e a história dos estudos
de utilização de medicamentos. Revista Brasileira de Ciências
Farmacêuticas. 2006;42(4):475-85.
350. Baldoni AO, Chequer FMD, Ferraz ERA, Oliveira DP, Pereira LRL, Dorta
DJ. Elderly and drugs: risks and necessity of rational use. Brazilian Journal of
Pharmaceutical Sciences. 2010;46(4):617-32.
351. Vargo SL, Lusch RF. Why “service”? Journal of the Academy of
Marketing Science. 2007;36:25–38.
352. Busfield J. 'A pill for every ill': Explaining the expansion in medicine
use. Social Science & Medicine. 2010;70(6):934-41.
353. Huibers AK, Vant Spijker A. The autonomy paradox: predictive genetic
testing and autonomy: three essential problems. Patient Education and
Counseling. 1998;35(1):53-62.
354. Marmot MG, Kogevinas M, Elston MA. Social/economic status and
disease. Annual Review of Public Health. 1987;8(1):111-35.
206
355. Veugelers PJ, Yip AM. Socioeconomic disparities in health care use:
Does universal coverage reduce inequalities in health? Journal of
Epidemiology and Community Health. 2003;57(6):424-8.
356. Jeffers JR, Bognanno MF, Bartlett JC. On the demand versus need for
medical services and the concept of "shortage". The American Journal of
Public Health. 1971;61(1):46-63.
357. Willard LD. Needs and medicine. Journal of Medicine and Philosophy.
1982;7(3):259-74.
358. Leibowitz AA. The demand for health and health concerns after 30
years. Journal of Health Economics. 2004;23(4):663-71.
359. McGregor JA, Camfield L, Woodcock A. Needs, wants and goals:
Wellbeing, quality of life and public policy. Applied Research in Quality of
Life. 2009;4(2):135-54.
360. Frankel S, Ebrahim S, Smith GD. The limits to demand for health care.
BMJ: British Medical Journal. 2000;321(7252):40-4.
361. Weber M. Economía y sociedad: esbozo de sociología comprensiva:
Fondo de Cultura Económica; 1996. 1237 p.
362. Rickles NM. A multi-theoretical approach to linking medication
adherence levels and the comparison of outcomes. Research in Social and
Administrative Pharmacy. 2010;6(1):49-62.
363. Pascoe GC. Patient satisfaction in primary health care: a literature
review and analysis. Evaluation and Program Planning. 1983;6(3):185-210.
364. Correr CJ, Pontarolo R, Melchiors AC, Souza RAP, Rossignoli P,
Fernández-Llimós F. Satisfação dos usuários com serviços da farmácia:
tradução e validação do Pharmacy Services Questionnaire para o Brasil.
Cadernos de Saúde Pública. 2009;25:87-96.
11 APÊNDICES
209
Apêndice 1 – Formulário de triagem para orientação da entrevista
210
Apêndice 2 – Formulário 1 de orientação das entrevistas quanto a
doenças agudas
211
212
Apêndice 3 – Formulário 2 para orientação das entrevistas quanto à
doenças crônicas
213
214
Apêndice 4 – Formulários 3 e 4 para orientação das entrevistas nas
questões relacionadas ao uso de medicamentos, sob prescrição e por
automedicação para doenças relatadas, e o uso para outras finalidades.
215
12 ANEXO
219
Anexo 1 – Fração de material didático produzido a partir do conteúdo do
terceiro artigo desta tese
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249