INSTITUTO DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIA EM SAÚDE – IATS
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INSTITUTO DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIA EM SAÚDE – IATS HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE (HCPA) CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE PARECER TÉCNICO CIENTÍFICO: TRASTUZUMABE ENTANSINA NO TRATAMENTO DE SEGUNDA LINHA DE PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA AVANÇADO HER2-POSITIVO Silvana Perini Porto Alegre, março de 2015. INSTITUTO DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIA EM SAÚDE – IATS HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE (HCPA) CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE PARECER TÉCNICO CIENTÍFICO: TRASTUZUMABE ENTANSINA NO TRATAMENTO DE SEGUNDA LINHA DE PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA AVANÇADO HER2-POSITIVO Silvana Perini Porto Alegre, março de 2015. 2 PARECER TÉCNICO CIENTÍFICO TRASTUZUMABE ENTANSINA NO TRATAMENTO DE SEGUNDA LINHA DE PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA AVANÇADO HER2-POSITIVO Autores: Silvana Perini, Msc - Biomédica bolsista do Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde (NATS). Eliana Márcia Da Ros Wendland, MD, PhD - Professora adjunta do departamento de Saúde Coletiva da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Potenciais conflitos de interesse: As autoras declaram ausência de conflito de interesses. 3 RESUMO EXECUTIVO Tecnologia: Trastuzumabe entansina Indicação: Monoterapia para tratamento de pacientes com câncer de mama HER2-positivo metastático ou localmente avançado não ressecável, que tenham recebido tratamento prévio com trastuzumabe e um taxano. Comparador: Terapia alvo-HER2 isolada ou combinada (trastuzumabe, lapatinibe ou pertuzumabe) mais quimioterapia para o tratamento de segunda linha do câncer de mama avançado HER2-positivo. Contexto: Quando combinado com quimioterapia de primeira linha, o trastuzumabe mais taxano (TRAST/TAX) aumenta o tempo para a progressão e sobrevida global entre pacientes com doença metastática. No entanto, no caso de progressão durante ou após a terapia de primeira linha com TRAST/TAX, não há consenso em relação a melhor alternativa de tratamento (trastuzumabe, lapatinibe, pertuzumabe, isolados ou em combinação a quimioterapia). Há evidências que manter o esquema de terapia alvo-HER2 é mais eficaz que somente quimioterapia. Recentemente, a associação de trastuzumabe entansina (T-DM1) foi proposta como uma nova forma de tratamento de segunda linha, mais específica e com maior ligação às células tumorais. Pergunta: Em mulheres com câncer de mama avançado HER2-positivo previamente tratadas com TRAST/TAX, o monoterapia com T-DM1 em segunda linha é mais eficaz e seguro que o tratamento com outras terapias alvo-HER2 isoladas ou combinadas, associadas a esquema quimioterápico? Busca e análise de Evidências Científicas: Para avaliação de eficácia e segurança, foram selecionados somente ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e metanálises que avaliaram a eficácia e a segurança do T-DM1 quando comparado às demais alternativas de tratamento alvo-HER2. Foram excluídos os estudos que não avaliaram desfechos clínicos ou com tempo de seguimento inferior a um ano. 4 As buscas bibliográficas nas bases de dados de literatura científica Medline (via Pubmed), CRD (Centre for Reviews and Dissemination), The Cochrane Library (via Bireme), Embase, LILACS e Scielo, foram realizadas priorizando-se por estudos de metanálise, revisões sistemáticas e ensaios clínicos randomizados. Foram selecionados somente os estudos publicados em inglês ou espanhol, sem restrição de data de publicação. Resumo dos resultados dos estudos selecionados: EMILIA, um ensaio clínico de fase III, investigou a indicação de T-DM1 vs lapatinibe + capecitabina em 991 pacientes. O tempo de sobrevida livre de progressão no grupo tratado com T-DM1 foi prorrogado por 3,2 meses, em comparação com os pacientes tratados com lapatinibe + capecitabina (HR = 0,65; 95% CI 0,55-0,77), regime comumente usado em pacientes com a progressão da doença em tratamento com trastuzumabe. Este resultado foi consistente entre os subgrupos clinicamente relevantes, com exceção dos pacientes com idade ≥75 anos. Para toda a população do estudo, a diferença na sobrevida global foi 5,8 meses (HR = 0,68; IC 95% 0,55-0,85; p <0,001). Também outros desfechos como taxa de resposta objetiva, duração da resposta e tempo para a progressão dos sintomas favoreceram o T-DM1. Recomendações: ( ) Recomendação forte a favor da tecnologia (X) Recomendação fraca a favor da tecnologia* ( ) Recomendação fraca contra a tecnologia (X) Recomendação forte contra tecnologia** * Como tratamento de segunda linha para pacientes com câncer de mama metastático com superexpressão do gene HER-2 com idade menor que 75 anos; ** Como tratamento de segunda linha para pacientes com câncer de mama metastático com superexpressão do gene HER-2 com idade maior ou igual a 75 anos, uma vez que não foi observada evidência de benefício nesta faixa etária. 5 LISTA DE ABREVIATURAS ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária DM1: derivado de maitansina EGFR: fator1 de crescimento epidérmico ER: estrogênio HER2: fator de crescimento epidérmico humano 2 INCA: Instituto Nacional do Câncer PTC: Parecer técnico científico SUS: Sistema Único de Saúde TRAST/TAX: trastuzumabe mais taxano T-DM1: trastuzumabe entansina ou ado-trastuzumabe entansina PGR: progesterona 6 SUMÁRIO CONTEXTUALIZAÇÃO DO PROBLEMA ............................................................................................ 8 PERGUNTA ..................................................................................................................................... 9 INTRODUÇÃO .............................................................................................................................. 10 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS .................................................................................................... 11 A DOENÇA ................................................................................................................................... 12 DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA AVALIADA ..................................................................................... 16 MÉTODOS .................................................................................................................................... 20 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DA EVIDÊNCIA ................................................................................ 24 RESULTADOS DOS ESTUDOS SELECIONADOS .............................................................................. 25 RECOMENDAÇÕES FINAIS ........................................................................................................... 26 LIMITAÇÕES ................................................................................................................................. 26 REFERÊNCIAS ............................................................................................................................... 27 7 CONTEXTUALIZAÇÃO DO PROBLEMA O presente Parecer Técnico Científico foi elaborado como produto final do trabalho de conclusão do Curso de Especialização em Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS), oferecido pelo Instituto de Tecnologias em Saúde (IATS) em parceria à Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), e teve o objetivo de avaliar as evidências científicas acerca da eficácia e segurança do T-DM1 no tratamento de segunda linha de pacientes com câncer de mama avançado HER2-positivo. A escolha do tema para o presente parecer foi devido afinidade com o assunto oncologia, tendo a finalidade de subsidiar a tomada de decisão do Ministério da Saúde e dos demais gestores do SUS. No processo de elaboração, buscou-se atender às Diretrizes Metodológicas propostas pelo Ministério da Saúde para a elaboração de pareceres técnico-científicos, e a tecnologia avaliada atende às necessidades de embasamento científico para incorporação de novos medicamentos oncológicos no Sistema Único de Saúde (SUS). PERGUNTA O objetivo deste PTC é analisar as evidências científicas disponíveis sobre a eficácia e segurança do trastuzumabe entansina no tratamento de pacientes mulheres com câncer de mama avançado HER2-positivo previamente tratadas com TRAST/TAX. Para a sua elaboração, estabeleceu-se a seguinte pergunta cuja estruturação encontra-se no Quadro 1: Pergunta: Em mulheres com câncer de mama avançado HER2-positivo previamente tratadas com TRAST/TAX, o tratamento com T-DM1 em segunda linha é mais eficaz e seguro que o tratamento com outras terapias alvo-HER2 isoladas ou combinadas, associadas a esquema quimioterápico? Quadro 1: Estrutura para elaboração da pergunta do PTC População: Mulheres com câncer de mama metastático HER2-positivo tratadas previamente com trastuzumabe associado a um taxano. Intervenção: Trastuzumabe entansina Controle: Terapia alvo-HER2 isolada ou combinada (trastuzumabe, lapatinibe ou pertuzumabe) mais quimioterapia para o tratamento de segunda linha do câncer de mama avançado HER2-positivo. Outcomes/ Desfechos: Sobrevida, sobrevida global, sobrevida livre de progressão, taxa de resposta e segurança. 9 INTRODUÇÃO O câncer de mama é o tipo de câncer que mais acomete as mulheres em todo o mundo, tanto em países em desenvolvimento quanto em países desenvolvidos, e é a principal causa de mortalidade por câncer entre as mulheres. Cerca de 1,67 milhões de novos casos desta neoplasia foram observados no mundo no ano de 2012, o que representa 25% de todos os tipos de câncer diagnosticados em mulheres.1 A estimativa para o ano de 2014 no Brasil, era que 57.120 novos casos de câncer de mama fossem diagnosticados, com um risco estimado de 56,09 casos a cada 100 mil mulheres.1 Dos casos diagnosticados, o câncer de mama metastático, incurável na maioria dos casos,2 atinge cerca de 20% das mulheres3 e, entre as mulheres diagnosticadas com câncer de mama metastático, 15% dos pacientes com câncer de mama têm tumores que super expressam a proteína fator de crescimento epidérmico humano (HER2),4 tipo mais agressivo da doença e que provavelmente progredirá mais rapidamente do que o câncer que não é positivo para a proteína HER2.5 Ao longo da última década, novas terapias sistêmicas tornaram-se disponíveis para o tratamento do câncer da mama avançado. Em particular, o tratamento com anticorpos monoclonais contra o receptor do HER2 evoluiu, devido o desenvolvimento de terapias alvoHER2, que mostraram eficácia na melhora da sobrevida de pacientes com câncer da mama HER2-positivo localmente avançado ou metastático. Neste contexto, o trastuzumabe foi associado com uma melhora significativa tanto na sobrevida livre de doença quanto na sobrevida global em mulheres com câncer de mama HER-2 positivo, administrado em combinação ou em sequência à quimioterapia adjuvante.6 O que foi confirmado em metanálise de ensaios clínicos randomizados elaborada pelo grupo Cochrane,7 embasando o uso da terapia alvo-HER2, especificamente o trastuzumabe associado a um taxano, no tratamento de primeira linha de câncer de mama metastático.4 Numa análise por intenção de tratar feita no ensaio clínico randomizado HERA,8 a taxa de sobrevida livre de doença mostrou um benefício significativo a favor dos pacientes tratados por um ano com trastuzumabe (78,6% dos pacientes com 4 anos de sobrevida livre de doença) em comparação com o grupo de observação (72,2% dos pacientes com 4 anos de sobrevida livre de doença); HR = 0,76; IC 95% 0,66-0,87; p <0 · 0001). 10 Embora o trastuzumabe, em combinação com quimioterapia, seja considerado o tratamento de primeira linha padrão para os cuidados de pacientes com câncer de mama inicial HER2-positivo, aproximadamente 15% dos pacientes terão a progressão da doença após a terapia com trastuzumabe adjuvante.9 Nestes casos de fracasso do tratamento de primeira linha alvo-HER2 e progressão durante ou após a terapia com TRAST/TAX, as evidências recomendam uma segunda linha de tratamento, também baseada em terapia HER2-alvo, combinada à quimioterapia, ou em combinação de duas terapias alvo-HER2.4 Como tratamento de segunda linha baseada em terapia alvo-HER2 são oferecidas alternativas de anticorpos monoclonais como trastuzumabe, lapatinibe, e pertuzumabe, isolados ou em combinação a quimioterapia. Neste cenário, o anticorpo-fármaco trastuzumabe entansina (T-DM1 ou ado-trastuzumabe entansina) tem se mostrado efetivo sobre os demais em relação ao tempo livre de progressão, sobrevida global e menor toxicidade. O T-DM1 é um conjugado de anticorpo-droga que incorpora propriedades antitumorais contra o receptor 2 do HER2, composto de trastuzumabe, um ligante tioéter estável, e potente agente citotóxico DM1 (derivado de maitansina). 10 Ou seja, o T-DM1 é um conjugado fármacoanticorpo que otimiza a entrega de quimioterapia com um anticorpo monoclonal anti-HER2, diminuindo os efeitos colaterais sistêmicos. O T-DM1 foi recentemente aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) no Brasil com o nome comercial de Kadcyla®,10 e está disponível no mercado brasileiro desde abril de 2014. Atualmente o Ministério da Saúde não disponibiliza o medicamento T-DM1 para uso no Sistema Único de Saúde – SUS, ao contrário do trastuzumabe (Herceptin®),11 que é financiado pelo sistema público. Portanto, visto que se trata de uma droga de alto custo, não disponibilizada pelo SUS, e que poderá vir a gerar inúmeros processos de concessão judicial de medicamentos, objetivamos fazer um Parecer Técnico sobre o Kadcyla®, a fim de comprovar a evidência clínica consolidada, eficácia, e segurança da nova droga. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), estima-se que no Brasil, para o ano de 2014, o que é válido também para o ano de 2015, a ocorrência de aproximadamente 576 mil casos novos de câncer, reforça a magnitude do problema no país. São esperados 57.120 novos casos de câncer de mama, com um risco estimado de 56,09 casos a cada 100 mil mulheres.1 11 Apesar de ser considerado um câncer de relativamente bom prognóstico, se diagnosticado e tratado oportunamente, o câncer de mama é a maior causa de morte por câncer nas mulheres em todo o mundo, com cerca de 520 mil mortes estimadas para o ano de 2012. É a segunda causa de morte por câncer nos países desenvolvidos, atrás somente do câncer de pulmão, e a maior causa de morte por câncer nos países em desenvolvimento. No Brasil, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estágios avançados, e a sobrevida é de aproximadamente 80%.1 A DOENÇA Embora o câncer de mama seja considerado a maior causa de morte por câncer nas mulheres em todo o mundo, nos últimos 40 anos, a sobrevida vem aumentando nos países desenvolvidos e, atualmente, é de 85% em cinco anos, enquanto, nos países em desenvolvimento, permanece com valores entre 50% e 60%.1 Assim como outras neoplasias malignas, o câncer de mama resulta de uma proliferação incontrolável de células anormais, que surgem em função de alterações genéticas, sejam elas hereditárias ou adquiridas por exposição a fatores ambientais ou fisiológicos, 12 como envelhecimento, fatores relacionados à vida reprodutiva da mulher, história familiar de câncer de mama, consumo de álcool, excesso de peso, sedentarismo, exposição à radiação ionizante. Tais alterações genéticas podem provocar mudanças no crescimento celular ou a morte celular programada, levando ao surgimento do tumor.7 Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), a idade do paciente no momento do diagnóstico continua sendo um dos mais importantes fatores de risco, conferindo pior prognóstico e sobrevida inferior até os 40 anos em comparação com aquelas com idade mais avançada. As taxas de incidência do câncer de mama aumentam rapidamente até os 50 anos. Após essa idade, o aumento ocorre de forma mais lenta, o que reforça a participação dos hormônios femininos na etiologia da doença. Cerca de quatro em cada cinco casos ocorrem após os 50 anos.1 Geralmente o câncer da mama cresce lentamente, porém, eventualmente apresenta crescimento rápido e maior possibilidade de disseminação. Ao ultrapassar a membrana basal da unidade ductotubular terminal, invadir o estroma e produzir metástases,7 o câncer de mama pode passar a assumir a forma mais agressiva da doença, na qual os tumores passam a 12 super expressar receptores do fator de crescimento epidérmico humano tipo 2, resultando em uma proteína HER2 constitutivamente ativada. Como consequência desta superexpressão, há proteínas transmembranas extras funcionando como receptores do fator de crescimento, que induzirão a dimerização e a determinação para divisão e multiplicação celular acelerada.7 A literatura relata que pacientes com câncer de mama com amplificação ou superexpressão do HER2 apresentam menor sobrevida livre de doença, comparados a pacientes que não apresentam amplificação ou superexpressão do HER2. A saber, o câncer de mama metastático atinge 20% das mulheres diagnosticadas com câncer de mama, e a superexpressão de HER-2 é observada em aproximadamente 15% dos casos de câncer de mama,13 o que é, geralmente, associado a tumores mais agressivos, maior risco de recorrência à distância num menor tempo de recaída, menor sobrevida global livre de doença e maior resistência terapêutica em comparação aos tumores HER2-negativos.14 Os agentes terapêuticos de escolha para o tratamento de primeira linha do câncer de mama metastático HER2-positivo são o trastuzumabe, e ou o pertuzumabe,4 isolados ou em combinação, associados à quimioterapia com taxanos, e o T-DM1 é indicado para tratamento de segunda linha. No cenário de terceira linha, os clínicos devem oferecer outras combinações de terapia alvo-HER2 ou T-DM1 (se não for previamente administrada), que pode ser o pertuzumabe, caso o paciente ainda não tenha recebido anteriormente.4 Até o momento, as diretrizes seguidas para o tratamento de pacientes com câncer de mama avançado HER2-positivo são anteriores ao desenvolvimento do T-DM1, e o projeto de diretrizes atuais do Ministério da Saúde do Brasil e INCA encontra-se sob avaliação pública, a seguir as recomendações segundo a diretriz de prática clinica da Sociedade Americana de Oncologia Clinica: 4 O clínico deve recomendar combinações baseadas na terapia alvo-HER2 para o tratamento de primeira linha, com exceção de pacientes positivos aos receptores de estrogênio (ER) ou de progesterona (PGR) e doença HER2-positivo, para os quais os médicos podem usar a terapia endócrina sozinha; Se o câncer de mama avançado HER2-positivo de uma paciente tenha progredido durante ou após a terapia de primeira linha alvo-HER2, os clínicos devem recomendar segunda linha de tratamento baseado em terapia alvo-HER2; Se o câncer de mama avançado HER2-positivo de uma paciente tenha progredido durante ou após a segunda linha ou após tratamento alvo-HER2, os clínicos devem 13 recomendar terceira linha de tratamento ou tratamento superior baseado em terapia alvo-HER2; Os médicos devem recomendar a combinação de trastuzumabe, pertuzumabe, e um taxano para o tratamento de primeira linha, a menos que o paciente tenha alguma contraindicação para taxanos; Se o câncer de mama avançado HER2-positivo de uma paciente tenha progredido durante ou após a terapia de primeira linha alvo-HER2, os clínicos devem recomendar T-DM1 como tratamento de segunda linha; Se o câncer de mama avançado HER2-positivo de uma paciente tenha progredido durante ou após a segunda linha ou após terapia alvo-HER2, mas ela não tenha recebido T-DM1, os clínicos devem oferecer T-DM1; Se o câncer de mama avançado HER2-positivo de uma paciente tenha progredido durante ou após a segunda linha ou após tratamento alvo-HER2, mas ela não tenha recebido pertuzumabe, os médicos podem oferecer pertuzumabe; Se o câncer de mama avançado HER2-positivo de uma paciente tenha progredido durante ou após a segunda linha ou após tratamento alvo-HER2, e ela já tenha recebido pertuzumabe e T-DM1, os clínicos devem recomendar tratamento de terceira linha ou superior baseado em terapia alvo-HER2. As opções incluem lapatinibe e capecitabina, bem como outras combinações de quimioterapia, e trastuzumabe, lapatinibe e trastuzumabe, ou terapia hormonal (em pacientes com ER-positivo e / ou doença PGR-positivo). Não há evidência suficiente para recomendar um regime em detrimento de outro; Se um paciente está recebendo terapia alvo-HER2 e combinações de quimioterápicas, a quimioterapia deve continuar durante cerca de 4 a 6 meses (ou mais) e / ou ao tempo de resposta máxima, dependendo da toxicidade e na ausência de progressão. Quando a quimioterapia é interrompida, os clínicos devem continuar a terapia alvoHER2 sem qualquer alteração no regime até a progressão ou toxicidades não aceitáveis; Se um paciente terminar o tratamento adjuvante com trastuzumabe ≤ 12 meses antes de reincidência, os clínicos devem seguir a recomendação de tratamento segundalinha à base de terapia alvo-HER2; Se um paciente terminar o tratamento adjuvante com trastuzumabe > 12 meses antes de reincidência, os clínicos devem seguir as recomendações de tratamento de primeira-linha à base de terapia alvo-HER2; 14 Se o câncer de uma paciente é receptor hormonal positivo e HER2 positivo, os médicos podem recomendar qualquer um: o Terapia alvo-HER2 mais quimioterapia; o Terapia endócrina mais trastuzumabe ou lapatinibe (em casos especiais); o Terapia endócrina sozinha (em casos especiais). Se um paciente começou com uma combinação de terapia e quimioterapia alvo-HER2positivo, os médicos poderão adicionar terapia endócrina à terapia alvo-HER2 ao término da quimioterapia e / ou quando o câncer progredir; Em circunstâncias especiais, como a baixa carga da doença, presença de morbidades (contradições a terapia alvo-HER2, tais como insuficiência cardíaca congestiva), e / ou a presença de um intervalo livre de doença por muito tempo, os médicos podem oferecer terapia endócrina de primeira linha somente; Embora os médicos possam discutir o uso de terapia endócrina, com ou sem terapia direcionada-HER2, a maioria dos pacientes ainda receberá quimioterapia mais terapia direcionada-HER2. Terapia de primeira linha para pacientes com câncer de mama HER2 -positivo avançado: Trastuzumabe Registrado na Agência Regulatória de Medicamentos da Europa desde 28 de agosto de 15 2000 (Herceptin®) e nos Estados Unidos desde 1998 (Herceptin®), o trastuzumabe está registrado na ANVISA com o nome comercial Herceptin®,11 nas apresentações farmacêuticas de 440mg de pó liofilizado de trastuzumabe. O Trastuzumabe é um anticorpo monoclonal humanizado recombinante que se liga seletivamente ao HER2, melhorando significativamente a sobrevida de pacientes com câncer de mama HER2-positivo em situações metastáticas e como terapia adjuvante.16 Combinações baseadas na terapia alvo-HER2, especificamente o trastuzumabe, é recomendado como tratamento de primeira linha para pacientes com câncer de mama avançado HER2-positivo. Não está indicado para aqueles com insuficiência cardíaca congestiva clínica ou fração de ejeção do ventrículo esquerdo significativamente comprometido, que devem ser avaliados caso-a-caso.4 15 De acordo com a ANVISA, o Herceptin® tem as seguintes indicações:11 Para o tratamento de pacientes com câncer de mama metastático que apresentam tumores com superexpressão do HER2: Em monoterapia para o tratamento de pacientes que já tenham recebido um ou mais tratamentos quimioterápicos para suas doenças metastáticas; Em combinação com paclitaxel ou docetaxel para o tratamento de pacientes que ainda não tenham recebido quimioterapia para suas doenças metastáticas; Para o tratamento de pacientes com câncer de mama inicial HER2-positivo; Após cirurgia, quimioterapia (neoadjuvante ou adjuvante) e radioterapia (quando aplicável); Após quimioterapia adjuvante com doxorrubicina e ciclofosfamida, em combinação com paclitaxel ou docetaxel; Em combinação com quimioterapia adjuvante de docetaxel e carboplatina; Em combinação com quimioterapia neoadjuvante seguida por terapia adjuvante com Herceptin® para câncer de mama localmente avançado (inclusive inflamatório) ou tumores > 2 cm de diâmetro. Embora o trastuzumabe associado a quimioterapia seja atualmente considerado como terapia padrão de primeira linha de cuidados para câncer de mama HER2-positivo, existem algumas deficiências; entre elas, a associação do trastuzumabe com certos eventos adversos (por exemplo, cardiotoxicidade) e o desenvolvimento de resistência.2 Terapias de segunda linha para pacientes com câncer de mama HER2 -positivo avançado: DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA AVALIADA Trastuzumabe entansina (T-DM1) Trastuzumabe entansina (T-DM1) está registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária com o nome comercial Kadcyla®, nas apresentações farmacêuticas de 100 mg de pó 16 para concentrado para solução para perfusão, que, após reconstituição permite obter 5 ml de trastuzumabe entansina 20 mg/ml. De acordo com a ANVISA, o Kadcyla® é indicado em monoterapia para tratamento de pacientes com câncer de mama HER2-positivo metastático ou localmente avançado não ressecável, que tenham recebido tratamento prévio com trastuzumabe e um taxano.10 A atividade não clínica do T-DM1 foi avaliada inicialmente em modelos experimentais que eram refratários ao trastuzumabe ou lapatinibe,17, 18, 19 uma vez que já era consenso trastuzumabe e lapatinibe para o tratamento de câncer de mama metastático HER2-postitivo. O mecanismo de ação do T-DM1 se dá com a ligação do trastuzumabe ao receptor HER2, que se sugere que bloqueia a dimerização HER2 com os demais receptores da família (HER1, HER2, HER3, HER4) e é ativa por anticorpos-mediadores de citotoxicidade, mecanismo que junto a outros, conduz à diminuição da sobrevivência e proliferação celular. O agente citotóxico antitubulina DM1 permanece ligado ao trastuzumabe no exterior da célula até que todo o conjugado fármaco-anticorpo seja transportado para o citoplasma por endocitose. Postula-se que o T-DM1, em seguida, sofra uma degradação proteolítica intralisossomal, resultando na libertação de Lys-MCC-DM1 e consequente morte celular associada a antitubulina.17 Clinicamente, T-DM1 foi inicialmente avaliado como um único agente em um ensaio fase I de escalonamento de dose em pacientes com câncer de mama metastático HER2positivo que anteriormente recebiam um regime de quimioterapia contendo trastuzumabe. TDM1 foi dada em várias doses em uma semana ou num cronograma a cada três semanas.20 A dose máxima tolerada foi de 3,6 mg/kg a cada 3 semanas, com base na toxicidade limitante da dose da trombocitopenia de grau 4 em 4,8 mg / kg a cada 3 semanas. Em 2012, o Grupo de Estudo EMILIA randomizou 991 pacientes com câncer de mama avançado HER2-positivo, que tinham sido previamente tratadas com trastuzumabe e um taxano, com T-DM1 versus lapatinibe mais capecitabina. No qual T-DM1 mostrou aumento significativamente do tempo livre de progressão e a sobrevida global com menor toxicidade do que lapatinibe mais capecitabina.21 Neste estudo, os eventos adversos de graus 3 ou 4 foram maiores no grupo tratado com lapatinibe e capecitabina do que com T-DM1 (57% vs 41%). No entanto, incidência de trombocitopenia e aumento dos níveis de soro aminotransferase foram maiores com T-DM1, enquanto a incidência de diarreia, náuseas, vômitos e eritodistesia palmar-plantar foram maiores com lapatinibe e capecitabina.21 17 ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS Trastuzumabe O trastuzumabe, já descrito acima, também é indicado como terapia de segunda linha para o tratamento de mulheres com câncer de mama avançado HER2-positivo tratadas previamente com algum esquema de terapia alvo-HER2, e que progrediram durante ou após o tratamento de primeira linha. Lapatinibe Lapatinibe é uma pequena molécula oralmente ativa que inibe a tirosina-quinase do HER2 e o fator1 de crescimento epidérmico (EGFR), ativada em combinação com capecitabina em mulheres com câncer de mama metastático positivo para HER2 que progrediram após terapia baseada em trastuzumabe. 22 Lapatinibe está registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária com o nome comercial Tykerb, na apresentação farmacêutica de 250 mg de ditosilato de lapatinibe.23 De acordo com a ANVISA, Tykerb® em combinação com capecitabina é indicado para o tratamento de pacientes com câncer de mama avançado ou metastático, cujos tumores superexpressam HER2/neu (ErB2) e que tenham progredido com tratamento anterior, inclusive com trastuzumabe, em tumores com metástase.23 Em estudos pré-clínicos, lapatinibe não apresentou resistência cruzada com trastuzumabe.24, 25 A atividade clínica do lapatinibe em associação com capecitabina foi demonstrada em mulheres com câncer de mama HER2-positivo que evoluíram enquanto recebiam trastuzumabe.16 18 Pertuzumabe Pertuzumabe, é um anticorpo monoclonal humanizado que se liga a um epítopo HER2 diferente do domínio extracelular HER2 no qual se liga o trastuzumabe, impedindo a ligação necessária para a dimerização do HER2 e sinalização. 26 Pertuzumabe está registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária com o nome comercial Perjeta, na apresentação farmacêutica de 420 mg de pertuzumabe.27 Para a ANVISA, o pertuzumabe está indicado, em combinação com trastuzumabe e docetaxel, para pacientes com câncer de mama HER2-positivo metastático ou localmente recorrente não ressecável, que não tenham recebido tratamento prévio com medicamentos anti-HER2 ou quimioterapia para doença metastática.27 A avaliação clínica de pertuzumabe e trastuzumabe foi realizada no estudo Cleopatra, no qual foram avaliadas segurança e eficácia do pertuzumabe mais trastuzumabe acrescido de docetaxel (grupo intervenção), em comparação com placebo mais trastuzumabe acrescido de docetaxel (grupo controle), como tratamento de primeira linha para pacientes com câncer de mama metastático HER2-positivo. O estudo mostrou que no grupo intervenção, a sobrevida livre de progressão foi significativamente prolongada (razão de risco (HR) para progressão ou morte, 0,62; intervalo de confiança (IC) de 95%, 0,51-0,75; p <0,001), sem aumento de efeitos tóxicos cardíacos. 28 19 MÉTODOS Pergunta de pesquisa Em mulheres com câncer de mama avançado HER2-positivo previamente tratadas com TRAST/TAX, o tratamento com T-DM1 em segunda linha é mais eficaz e seguro que o tratamento com outras terapias alvo-HER2 isoladas ou combinadas, associadas a esquema quimioterápico? Bases de dados e estratégia de busca Foi realizada uma ampla busca nas bases Medline (via Pubmed), Centre for Reviews and Dissemination (CRD), The Cochrane Library (via Bireme), Embase, LILACS e Scielo objetivando-se encontrar revisões sistemáticas ou, na falta dessas, ensaios clínicos randomizados, considerados as evidências científicas de melhor qualidade. Os termos selecionados para construção da estratégia de busca foram representativos dos componentes “população”, “intervenção” e “comparador” da pergunta estruturada (conforme Quadro 1). Foi utilizado termo de “vocabulário controlado” para caracterização da população de interesse, ou seja, termo “MeSH” na base MEDLINE e Cochrane Library , e termos “DeCS” na base LILACS. Além do vocabulário controlado, foram utilizadas de palavras de texto e sinônimos combinadas entre si por meio do operador booleano “OR”, a fim de sensibilizar a busca. Critérios de seleção e exclusão de artigos Para avaliação de eficácia e segurança, foram selecionados somente ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e metanálises que avaliaram a eficácia e a segurança do TDM1 quando comparado à alternativa de tratamento considerada padrão. Foram excluídos os estudos que não avaliem desfechos clínicos ou com tempo de seguimento inferior a um ano. A estratégia de busca por evidências científicas utilizada nas bases de dados está apresentada na Tabela 2. 20 Tabela 2: Pesquisa em Bases de Dados Eletrônicos Base Termos Data Resul Referênci Referências tado as Utilizadas s Selecion adas Medline29 "ado-trastuzumab (via emtansine"[Supplementary PubMed) Concept] Busca 2 10fev2015 "Breast Neoplasms"[Mesh] AND Trial[ptyp] 1 Analysis[ptyp] clínico Verma S, et al., 2013.21 Controlled OR Ensaio randomizado: AND ((Randomized 11 MetaOR systematic[sb]) AND "humans"[MeSH Terms] AND (English[lang] OR Spanish[lang])) Medline29 "Antibodies, 10fev2015 Monoclonal"[Mesh] (via "Breast PubMed) 337 0 5 0 0 AND Neoplasms"[Mesh] AND ((Randomized Controlled Trial[ptyp] Busca 2 Analysis[ptyp] systematic[sb]) OR MetaOR AND "humans"[MeSH Terms] AND (English[lang] OR Spanish[lang])) CRD30 (Centre (trastuzumab emtansine) OR 10fev2015 0 for (T-DM1 ) IN DARE, NHSEED, Reviews and HTA Disseminatio 21 n) The Cochrane 'TRASTUZUMAB ENTANSINE OR T-DM1 in Title, Abstract, 10fev2015 Keywords in Trials' 11 0 0 'trastuzumab 17 0 0 104 0 0 153 0 0 516 0 0 Library31 (via Bireme) Embase32 emtansine'/exp 10fev2015 AND 'breast cancer'/exp AND Busca 1 ([cochrane review]/lim OR [systematic review]/lim OR [randomized controlled trial]/lim OR [meta analysis]/lim) AND ([english]/lim OR [spanish]/lim) AND [humans]/lim AND [embase]/lim Embase busca 2 – 'monoclonal antibody'/de AND 10fev2015 'breast cancer'/de AND ([cochrane review]/lim OR [systematic review]/lim OR [randomized trial]/lim controlled OR [meta analysis]/lim) AND ([english]/lim OR [spanish]/lim) AND [embase]/lim LILACS33 (via (tw:(Trastuzumab emtansine )) 10fev2015 Bireme) OR (tw:(T-DM1)) Scielo34 (Trastuzumab emtansine ) OR 10fev2015 (T-DM1) 22 Identificação Fluxograma da seleção dos estudos Publicações identificadas através de pesquisa de bases de dados (n = 1154) Publicações adicionais identificadas por meio de outras fontes (n = 0) Incluídos Elegibilidade Seleção Publicações após a remoção das duplicatas (n = 1140) Publicações selecionadas (n = 1140) Publicações excluídas, com justificativas (n = 1120) Artigos com texto completo para avaliar a elegibilidade (n = 20) Artigos com texto completo excluídos, com justificativas (n = 19) Estudos incluídos (n = 1) 23 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DA EVIDÊNCIA A tabela 2 apresenta aspectos da avaliação crítica dos ensaios clínicos randomizados. Tabela 2 : Parâmetros para avaliação da qualidade da evidência de ensaios clínicos controlados para terapia.35 Parâmetros Verma S, et al., 2013.21 O estudo foi randomizado? Sim A alocação dos pacientes nos grupos foi sigilosa? Sim Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram Sim randomizados (a análise foi por intenção de tratar)? Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relação a Sim fatores de prognóstico previamente conhecidos? O estudo foi cego? Não Fora a intervenção experimental, os grupos foram tratados Sim igualmente? As perdas foram significativas? Não O estudo apresentou estimativa de precisão para os efeitos do Sim tratamento? Os pacientes do estudo são semelhantes aos de interesse? Os desfechos apresentados pelo estudo são Sim relevantes Sim clinicamente? Todos os desfechos importantes foram considerados? Sim 24 RESULTADOS DOS ESTUDOS SELECIONADOS Devido ao fato de se ter achado somente um estudo compatível com os critérios de elegibilidade, tabela de resultado dos resultados dos estudos selecionados foi revertida para o formato de texto para o melhor entendimento: Estudo: Verma S, et al., 2013.21 Trastuzumab emtansine for HER2-positive advanced breast cancer. Tipo de Estudo/ População: Estudo aberto, randomizado, internacional; Pacientes com câncer de mama HER2-positivo localmente avançado irressecável, ou metastático previamente tratados com trastuzumabe e um taxano; Randomização de 991 pacientes, 1:1 para T-DM1 ou lapatinibe mais capecitabina; Intervenção (n=495): 3,6 mg/kg de peso corporal de T-DM1 i.v. a cada 21 dias; Controle (n=496): 1250 mg/d de lapatinibe oral+ 1000 mg/m² de capecitabina BSA a cada 12 horas (dose diária máxima prevista de 2000 mg/ m) nos dias 1 a 14 de cada ciclo de tratamento de 21 dias. Desfechos Avaliados: Sobrevida livre de progressão avaliada por revisão independente; Sobrevida global; Sobrevida livre de progressão avaliada pelo investigador; Taxa de resposta objetiva; Segurança. Resultados: A mediana da sobrevida livre de progressão, avaliada pela revisão independente foi de 9,6 meses, com T-DM1 vs 6,4 meses com lapatinibe e capecitabina (taxa de risco de progressão ou morte por qualquer causa, 0,65; 95% intervalo de confiança [IC], 0,550,77; P <0,001); 25 A mediana da sobrevida global foi de (30,9 meses vs 25,1 meses; taxa de risco para morte por qualquer causa, 0,68; 95% CI, 0,55-0,85 ; P <0,001); A taxa de resposta objetiva foi maior com T-DM1 (43,6%, vs 30,8% com lapatinibe e capecitabina; P <0,001); resultados para todos os desfechos secundários adicionais favorecidas T-DM1; As taxas de eventos adversos grau 3 ou 4 foram maiores com lapatinibe e capecitabina do que com T-DM1 (57% vs 41%); A incidência de trombocitopenia e aumento dos níveis de aminotransferase no soro foram maiores com T-DM1, enquanto a incidência de diarreia, náuseas, vômitos e eritodistesia palmo-plantar foram maiores com lapatinibe e capecitabina. RECOMENDAÇÕES FINAIS A tecnologia (trastuzumabe entansina) avaliada tem aplicação no tratamento de segunda linha de pacientes com câncer de mama avançado HER2-positivo. Com base na avaliação da literatura, conclui-se que o esquema T-DM1 após primeira linha de terapia com qualquer fármaco alvo-HER2 associado a taxano é efetivo, sendo possivelmente mais eficaz e seguro. O principal benefício é o aumento de tempo de sobrevida livre de progressão. O nível de evidência embasando a indicação é baixo devido às limitações dos estudos localizados, que em sua maioria avaliaram a terapia para primeira linha e/ou sem os controles adequados, originando assim, uma recomendação fraca a favor da tecnologia. LIMITAÇÕES Para o tratamento de 2ª linha do câncer de mama avançado HER2+, após 1ª linha de tratamento com TRAS/TAX, encontramos somente um estudo que avaliou T-DM1 vs terapia alvo-HER2 mais quimioterapia; e nenhum estudo comparando T-DM1 vs 2 terapias combinadas alvo-HER2. 26 REFERÊNCIAS 1 Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Estimativa /2014 Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro, RJ; 2014. 2 Gradishar WJ. Emerging approaches for treating HER2-positive metastatic breast cancer beyond trastuzumab. Ann Oncol. 2013 Oct;24(10):2492-500. 3 Beslija S, Bonneterre J, Burstein HJ, Cocquyt V, Gnant M, Heinemann V, Jassem J, Köstler WJ, Krainer M, Menard S, Petit T, Petruzelka L, Possinger K, Schmid P, Stadtmauer E, Stockler M, Van Belle S, Vogel C, Wilcken N, Wiltschke C, Zielinski CC, Zwierzina H; Central European Cooperative Oncology Group (CECOG). Third consensus on medical treatment of metastatic breast cancer. 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