Efeitos sistêmicos da reabilitação cardíaca intra

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Efeitos sistêmicos da reabilitação cardíaca
intra-hospitalar em pacientes após síndrome
coronariana aguda: revisão da literatura
Luma Avanço SANTOS1
Nayara SOARES2
Saulo FABRIN3
Edson Donizetti VERRI4
Eloisa Maria Gatti REGUEIRO5
Resumo: A doença cardiocirculatória continua ocupando o primeiro lugar nas
estatísticas de óbitos. Das Síndromes Coronarianas Agudas (SCA), o infarto agudo do miocárdio (IAM) é responsável por 60.080, ou seja, 41% dos óbitos no
Brasil. Em indivíduos que apresentam episódios de SCA, a Reabilitação Cardiovascular (RCV) pode ser considerada um processo para se restabelecer as
funções físicas, sendo um procedimento consagrado por melhorar a capacidade
funcional e a qualidade de vida dos pacientes. Ela é divida em diferentes etapas,
que são responsáveis por diversos efeitos sistêmicos, os quais justificam a importância e o cuidado na aplicação desse protocolo imediato à SCA. Este é um estudo transversal com abordagem bibliográfica, visando à revisão literária. Foram
utilizados como base de dados CAPES, Scielo, Biblioteca Científica Eletrônica
em Linha, PubMed, Scopus. A partir deste trabalho, espera-se pontuar os efeitos
sistêmicos da realização da reabilitação cardiovascular.
Palavras-chave: Reabilitação Cardíaca. Fase I. Infarto Agudo do Miocárdio.
Efeitos Sistêmicos. Fisioterapia.
1
Luma Avanço Santos. Especialista em Cardiorrespiratória Geral e Intensiva pelo Claretiano – Centro Universitário.
Graduada em Fisioterapia pela mesma instituição. E-mail: <[email protected]>.
2
Nayara Soares. Graduanda em Fisioterapia pelo Claretiano – Centro Universitário. Discente de Iniciação Científica
do Projeto de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica. E-mail: <[email protected]>.
3
Saulo Fabrin. Graduando em Fisioterapia pelo Claretiano – Centro Universitário. Bolsista de Iniciação Científica do
Laboratório de Biomecânica do Movimento (LABIM). E-mail: <[email protected]>.
4
Edson Donizetti Verri. Mestre em Biologia e Patologia Bucodental pela Universidade de Campinas (UNICAMP).
Professor Adjunto de Anatomia Humana do Claretiano – Centro Universitário e coordenador do Laboratório de
Biomecânica do Movimento (LABIM) pela mesma instituição. E-mail: <[email protected]>.
5
Eloisa Maria Gatti Regueiro. Doutora em Fisioterapia pela Universidade Federal de São Carlos (UFSCar). Docente
do Claretiano – Centro Universitário e Professora vinculada ao Projeto de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica
– da mesma instituição. Docente do Centro Universitário UNIFAFIBE. E-mail: <[email protected]>.
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Systemic effects of intra hospital cardiac
rehabilitation in patients after acute coronary
syndrome: literature review
Luma Avanço SANTOS
Nayara SOARES
Saulo FABRIN
Edson Donizetti VERRI
Eloisa Maria Gatti REGUEIRO
Abstract: The cardiovascular disease continues to occupy first place in the death
statistics. Of Acute Coronary Syndromes (ACS) acute myocardial infarction
(AMI) is responsible for 60.080 or 41% of deaths in Brazil. In individuals
who have episodes of ACS, the Cardiovascular Rehabilitation (CVR) can
be considered as a process to restore physical function, being a recognized
method for improving the functional capacity and quality of life of patients.
The same is divided into different stages and these are responsible for several
systemic effects, which justify the importance and careful application of this
protocol will immediately acute coronary syndrome. This is a cross-sectional
approach to literature, aiming at literary review. Were used as a database CAPES,
SciELO, Scientific Electronic Library Online, PubMed, Scopus. From this work
are expected to score the systemic effects of the completion of rehabilitation
cardiovascular.
Keywords: Cardiac Rehabilitation. Phase I. Acute Myocardial Infarction.
Systemic Effects. Physiotherapy.
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1.  INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares (DCV) estão entre as principais
causas de morte no Brasil (ISHITANI et al., 2006). A cardiopatia isquêmica é um dos principais problemas da saúde pública no Brasil
e pode ser definida como necrose isquêmica do músculo cardíaco,
consequente à obstrução ao fluxo coronariano, transitória ou permanente.
A apresentação clínica da cardiopatia isquêmica varia desde
a angina estável até a morte súbita (STEFFEN et al., 2000). Diante
de sua fisiologia, encontram-se dois processos que estão envolvidos: a oferta e a demanda de oxigênio pelo miocárdio. A isquemia
miocárdica ocorre quando há desequilíbrio entre eles (STEFFEN et
al., 2000).
Das Síndromes Coronarianas Agudas (SCA), o infarto agudo
do miocárdio (IAM) é responsável por 60.080, ou seja, 41% dos
óbitos no Brasil anualmente, sendo considerado como a principal
causa isolada de morte no país. Segundo a Diretriz sobre tratamento
do infarto agudo do miocárdio, estimam-se 300 mil a 400 mil casos
anuais, nos quais de cada 5 a 7 casos ocorre um óbito, o que confere a essa doença elevada taxa de mortalidade, apesar dos inúmeros avanços terapêuticos obtidos na última década (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2004).
No decorrer dos anos, o índice de mortalidade em âmbito
hospitalar, situação aguda do IAM, tem sido reduzido de forma
significativa, como consequência da reabilitação física precoce
em pacientes com eventos cardíacos agudos, que começou com
tratamento proposto por Mitchell et al. (1953) para pacientes com
IAM. Esse procedimento tem como objetivo reduzir as complicações
pulmonares, embólicas, autonômicas e neuromusculares advindas
de repouso ao leito, que se prolongavam por três a seis semanas
(MICHELL; LOWN; LEVINE, 1953).
A prática precoce de movimentação, exercícios, pode aumentar a capacidade de função cardiovascular e diminuir a demanda
de oxigênio miocárdico para um determinado nível de atividade
física. A reabilitação na fase aguda do IAM objetiva reduzir os efeiSaúde, Batatais, v. 2, n. 1, p. 105-116, jun. 2014
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tos deletérios do prolongado tempo de repouso no leito, o controle
das alterações psicológicas e a redução da permanência hospitalar
(GILL; DIPIETR; KRUMHOLZ, 2000).
Em indivíduos que apresentam episódios de SCA, a Reabilitação Cardiovascular (RCV) pode ser considerada como um processo para se restabelecer as funções físicas, sendo um procedimento
consagrado por melhorar a capacidade funcional e a qualidade de
vida, favorecer mudanças de hábitos, orientar sobre a modificação
dos fatores de risco, além da redução da frequência cardíaca em
repouso, pressão arterial sistólica e melhora no fluxo sanguíneo coronariano (NOGUEIRA et al., 2005; FORMIGA; DIAS; SALDANHA, 2005).
Os programas de reabilitação são divididos em fases que iniciam após o evento cardiológico; a fase I é a reabilitação no período
de internação em terapia intensiva; a fase II, intermediária, ocorre
nas primeiras 8 a 12 semanas após a alta hospitalar, podendo durar
3 a 6 meses de atividades sem supervisão; na fase III, são realizados
exercícios e aulas educativas em saúde; e, na fase IV, o paciente se
encontra independente, conhecendo suas limitações, podendo praticar o exercício sozinho ou com acompanhamento do fisioterapeuta
ou educador físico especializado (REGENGA, 2000).
A fase I da RCV é composta por procedimentos simples,
como exercícios metabólicos de extremidades, para aumentar a circulação, exercícios respiratórios para eliminar obstruções respiratórias e manter os pulmões limpos, exercícios ativos para manter
a amplitude de movimento e elasticidade mecânica dos músculos
envolvidos, treino de marcha em superfície plana e com degraus,
reduzindo os efeitos prejudiciais do repouso prolongado no leito;
com isso, aumenta-se a autoconfiança do paciente e diminuem-se
o custo e a permanência hospitalar. Nessa fase, o consumo calórico
máximo é de 2 a 4 METs, ou seja, equivalente metabólico. A unidade metabólica MET é baseada na produção calórica por minuto ou
pelo consumo de oxigênio em equivalente metabólico, onde 1 MET
é igual a 3,5 de oxigênio consumido por quilo por minuto (REGENGA, 2000; TITOTO et al., 2005; GONÇALVES et al., 2006;
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2006).
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Nas primeiras 24 horas após o episódio de SCA, o paciente
é submetido a exercício em decúbito dorsal; nesse momento, seu
consumo calórico é de 2 METs. Assim, realizam-se exercícios respiratórios diafragmáticos, exercícios ativos de extremidades, ativo-assistidos de cintura, cotovelos e joelhos. Passadas 48 horas, os
exercícios são realizados com o paciente sentado, com consumo
calórico ainda de 2 METs, realizando-se exercícios respiratórios
diafragmáticos, associados aos exercícios de membros superiores
(MMSS), diagonais, exercícios de cintura escapular, ativos de extremidades; deitado, o paciente fará exercícios ativos de joelhos,
coxofemoral e dissociação de tronco e coxofemoral (REGENGA,
2000).
Após 72 horas, o paciente fica em ortostase, de forma que seu
consumo calórico será de 3 a 4 METs; realizam-se exercícios de
MMSS (movimentos diagonais e circundução), alongamento ativo
de membros inferiores (MMII) de quadríceps, adutores e tríceps
sural, e inicia-se a deambulação percorrendo uma distância mínima
de 35 metros (m) (REGENGA, 2000).
Com 96 horas (quarto dia), o consumo calórico permanece
o mesmo, realizando-se, com o paciente em ortostase, alongamento de MMSS e MMII, exercícios ativos de MMSS (movimentos
de diagonais e circundução) e MMII (flexo-extensão e abdução-adução) e deambulação mínima de 50 metros, com contagem de
frequência cardíaca (FC). Com 120 horas (quinto dia), o consumo
calórico permanece o mesmo, em que se repete a etapa anterior
acrescentando o exercício de rotação de tronco e cervical, marca-se passo com elevação de joelho e a deambulação passa a ser no
mínimo 100m. Com 144 horas (sexto dia), repetem-se os exercícios
da etapa anterior com o mesmo consumo calórico, apenas acrescentando a descida de escada, deambulação mínima de 165 metros
e orientações para continuidade dos exercícios em casa. Na última
etapa hospitalar, com 168 horas (sétimo dia), repetem-se os exercícios da etapa anterior com a mesma quantidade de METs, acrescentando a descida de escada (REGENGA, 2000). Com 72 horas
(terceiro dia) após episódio de SCA até a alta hospitalar, em média
168 horas (sétimo dia), o consumo energético é o mesmo, de 3 a 4
METs.
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Durante todas as etapas descritas acima (principalmente até
as 72 horas), é imprescindível o acompanhamento de algumas variáveis, como a frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA), a
escala de Borg e os sinais presentes durante o exercício. Se durante
a reabilitação houver o aparecimento de fadiga, dispneia, cianose,
palidez, náuseas, 20 bpm acima da frequência cardíaca de repouso,
pressão sistólica 20 mmHg acima dos níveis de repouso e aumento
do índice de percepção de esforço de Borg, indica-se a interrupção,
de modo que o paciente deve ser observado nas próximas horas,
como medida preventiva para ser diagnosticado, se houver, o mais
rápido possível, um novo evento cardíaco (REGENGA, 2000; TITOTO et al., 2005).
Os pacientes que aderem a programas de reabilitação cardíaca apresentam inúmeras mudanças hemodinâmicas, metabólicas,
miocárdicas, vasculares, alimentares e psicológicas que estão associadas ao melhor controle dos fatores de risco e à melhora da
qualidade de vida. Nos pacientes portadores de cardiopatia isquêmica e de insuficiência cardíaca, a reabilitação cardíaca reduz as
mortalidades cardiovascular e total. Somados a esses benefícios, os
programas de reabilitação cardíaca, quando adequadamente conduzidos, são seguros e muito efetivos, devendo ser oferecidos a todos
os pacientes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA,
2005).
Com este estudo, espera-se pontuar os efeitos sistêmicos que
envolvem o processo de reabilitação cardíaca.
2.  METODOLOGIA
Foi realizado um estudo transversal com abordagem bibliográfica, visando à revisão da literatura. Foram utilizados como base
de dados CAPES, Scielo, Biblioteca Científica Eletrônica em Linha, PubMed, Scopus, que são fontes de publicações eletrônicas
cooperativas de periódicos científicos on-line. As palavras-chave
utilizadas para a busca foram: Reabilitação Cardíaca, Síndrome
Coronariana Aguda, Infarto Agudo do Miocárdio, Angina, Reabilitação Fase I. Saúde, Batatais, v. 2, n. 1, p. 105-116, jun. 2014
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Os critérios de inclusão foram artigos publicados a partir do
ano de 2000 a 2012, com texto completo disponível e descrição
do método utilizado nas línguas portuguesa e inglesa, protocolos e
diretrizes na área de reabilitação cardiovascular.
3.  RESULTADOS E DISCUSSÃO
A fim de facilitar a compreensão do tema abordado, a Tabela
1 demonstra os artigos mais recentes utilizados nessa revisão. Dos
21 artigos, foram selecionados quatro estudos de acordo com os
critérios de inclusão propostos.
Tabela 1. Características metodológicas dos estudos incluídos.
Estudo/Ano
Tipo de
Estudo
Amostra
Gênero
Idade
Média
Efeitos RCV Fase I
DIAS et al.
(2009)
Estudo
experimental,
transversal.
65
* F: 25
* M: 40
62,8
Retorno às atividades
diárias, com
aceleramento da
caminhada (24h).
BERRY;
CUNHA
(2010)
Estudo
prospectivo,
observacional.
37
F: 10
M: 27
56
Melhora sobre variáveis
cardiometabólicas e
retorno às atividades
diárias.
HISS et al.
(2012)
Ensaio clínico,
randomizado.
51
F: 12
M: 39
55
Alterações
hemodinâmicas e na
modulação autonômica
desses pacientes, sem
intercorrência clínica.
MUELA
et al.
(2011)
Estudo
retrospectivo,
tipo coorte.
88
F: 2
M: 60
59,6
Melhora nos
parâmetros fisiológicos,
hemodinâmicos,
funcionais e
autonômicos.
* F= Feminino; M= Masculino.
De acordo com a Tabela 1, observou-se que a maior parte da
população estudada foi do sexo masculino, com idade superior aos
50 anos.
Os efeitos da RCV fase I são comprovados por diversos estudos, conforme Souza et al. (2000). O principal é evitar os efeitos
deletérios do repouso, fazendo que o paciente retorne brevemente
à vida cotidiana.
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Muela et al. (2011) destacam a importância da fase inicial da
reabilitação para rápida recuperação e alta hospitalar, aumentando
a sobrevida e diminuindo custos hospitalares. Os pacientes, após
a implementação da fase I, não sofrem com descondicionamento
físico significativo, limitações essas que impediam o retorno rápido
às suas atividades cotidianas.
Dias et al. (2009) inovaram com o teste de caminhada de 50
metros em 24 horas após IAM, sendo utilizada caminhada após 72
horas, o que confirmou uma boa tolerância dos pacientes, fazendo
que a reabilitação fosse acelerada e o paciente retornasse o quanto
antes às suas atividades.
Corroborando esses achados de Dias et al. (2009), Hiss et al.
(2012) também comprovaram que se deve evitar o repouso prolongado e que a fase I deve ser iniciada de 12 a 24 horas após evento.
ao analisar 51 pacientes, os autores confirmaram o que já era suposto: foi eficaz uma intervenção precoce, que promoveu alterações
na modulação autonômica da frequência cardíaca, bem como promoveu repercussões hemodinâmicas, sem ocasionar intercorrência
clínica. Dessa forma, a fase I pode ser executada em média após 24
horas após evento agudo; deve-se, apenas, ter o cuidado de o indivíduo estar entre Killip I e II.
Considera-se, ainda, de acordo com Souza et al. (2000), a
importância da conscientização sobre fatores de risco modificáveis,
como hipertensão, aumento do colesterol LDL, aumento dos triglicerídeos, diminuição da tolerância à glicose, entre outros. Nesse
momento intra–hospitalar, o paciente deve ser orientado sobre os
fatores citados acima e sobre a continuidade das fases da reabilitação, pois estas vão interferir diretamente na recuperação e na
expectativa de vida do indivíduo após SCA.
Vale ressaltar que Souza et al. (2000), Berry e Cunha (2010)
determinaram alguns dos benefícios das fases consecutivas: na fase
II, ocorre uma diminuição da morbidade e mortalidade cardiovascular, melhora da capacidade funcional, diminuição das demandas
metabólicas e frequência cardíaca; na fase III, melhora da condição
cardiorrespiratória, aumento do pulso de oxigênio e ventilação máxima obtidos no pico do exercício, expressando maior eficácia no
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transporte central de oxigênio, redução do colesterol total, diminuição do estresse e melhora na qualidade de vida.
Todos os autores citam em comum o retorno rápido às atividades e a autoconfiança como efeitos significativos da RCV fase I.
Constatou-se que, quanto antes a reabilitação for iniciada, os efeitos
deletérios do repouso serão abatidos e a alta hospitalar antecipada.
4.  CONCLUSÃO
Poucos estudos abordam os efeitos da reabilitação cardíaca/
cardiovascular imediatamente após SCA, intra-hospitalar, fase I;
dessa forma, dificulta-se uma padronização efetiva dessa fase. Porém, os efeitos são realmente fundamentais para o paciente cardiopata.
Dentre os benefícios encontrados, destacaram-se evitar os
efeitos deletérios do repouso, autoconfiança e retorno breve à vida
cotidiana, neutralizar os efeitos psicológicos e a conscientização
quanto a fatores de risco, prevenir complicações tromboembólicas,
manter o tônus muscular e mobilidade articular, evitar hipotensão
ortostática e diminuir o tempo de internação hospitalar.
Sugere-se a importância de novos estudos para a padronização de um protocolo mais bem delineado, a fim de garantir resultados ainda melhores na recuperação funcional do paciente portador
de cardiopatia.
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