Controle Postural Na Síndrome de Pusher

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Controle Postural Na Síndrome de Pusher
Maria Eleide Cavalcante Bandeira 1
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia 2
Pós –graduação em Neurofuncional- Neurofuncional – Faculdade FASAM
Resumo
A Síndrome de Pusher (SP) apresenta três características básicas: inclina o corpo
lateralmente do lado oposto a lesão encefálica com grande desequilíbrio; empurra
fortemente para lado plégico com o hemicorpo não comprometido e resiste à correção
passiva da postura, provavelmente seja em decorrência de uma falha no sistema sensóriomotor. Contudo, o objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre as
peculiaridades do controle postural na Síndrome de Pusher, assim como, averiguar
estratégias que sejam seguras e efetivas para tratamento de reabilitação. Para alcançar os
objetivos propostos da pesquisa foram revisados artigos referentes à temática através de
bases de dados eletrônicos. Os resultados mostram que há poucos estudos sobre este
transtorno, mas que dão subsídios para um melhor diagnóstico e tratamento fisioterapêutico.
Pode-se concluir que apesar dos sinais e sintomas da SP serem transitórios, acredita-se que
identificando de forma precoce as alterações posturais e utilizando-se de uma abordagem
fisioterapêutica diferenciada, há maior possibilidade de amenizar os prejuízos relacionados à
funcionalidade destes pacientes.
Palavras-chaves: Controle Postural; Síndrome de Pusher; Fisioterapia.
1. Introdução
O controle postural é realizado por um sistema complexo que visa controlar a posição dos
segmentos do corpo, permitir a realização dos movimentos e atingir os objetivos de suporte,
estabilidade e equilíbrio (SOUZA, GONÇALVES E PASTRE, 2006). Freitas Junior e Barela
(2006) ressaltam que o controle postural é resultado de uma interação complexa dos sistemas
sensoriais formados pelos sistemas: visual, vestibular e somatossensorial.
Uwe Klose (2009) informa ainda que lesões nestes sistemas fazem com que vários distúrbios
da postura e do controle de equilíbrio ocorram, entre eles, encontramos a Síndrome de Pusher,
um transtorno muito intrigante e grave da posição do corpo na posição vertical. Sendo assim,
esses pacientes tem a percepção de que estão alinhados na vertical quando estão
aproximadamente com 20 graus de inclinação para o lado hemiplégico (SANTOS GÓIS et al,
2011). Ademais apresentam três características típicas: 1) Inclinação postural no lado oposto
a lesão encefálica com grande desequilíbrio; 2) Empurrar fortemente para lado plégico com o
hemicorpo não comprometido; 3) Resistência à correção pacífica (PALMINI, COSTA e
GRAVE, 2013).
¹ Pós- graduando em Neurofuncional
² Orientadora- Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior e Mestrado em Bioética e
Direito em Saúde.
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O problema que deu origem a pesquisa está sintetizado na seguinte questão: Como identificar
as peculiaridades da Síndrome de Pusher e quais as principais estratégias abordadas pela
Fisioterapia durante da apresentação deste transtorno?
O objetivo geral desse artigo é realizar uma revisão da literatura sobre peculiaridades do
controle postural na Síndrome de Pusher. Contudo, serão abordados os seguintes objetivos
específicos: Realizar uma explanação sobre as possíveis ferramentas utilizadas na
identificação deste transtorno; bem como, averiguar estratégias utilizadas para melhorar o
desempenho do controle postural na reabilitação destes pacientes.
A SP estará presente em aproximadamente 10% dos pacientes hemiplégicos e suas
consequências interferem, inclusive, no tempo de hospitalização, aumentando em média 29
dias a mais que pacientes com AVC sem síndrome de Pusher (PALMINI, COSTA e GRAVE
2013). A presença da heminegligência associada à SP parece influenciar no prognóstico,
aumentando o tempo de recuperação (VOOS, OLIVEIRA e PIEMONTE, 2011).
Através de um estudo transversal realizado por Santos- Góis et al (2011) sobre os
conhecimento de fisioterapeutas Neuro-funcionais a cerca da SP na cidade de Recife,
identificaram que no universo de 60 fisioterapeutas entrevistados, sendo que 33 não sabiam
identificar o transtorno e 37 profissionais apresentaram pouco conhecimento sobre a SP,
interferindo assim, no reconhecimento das peculiaridades do transtorno e na elaboração de
estratégias adequadas para uma boa reabilitação.
É de extrema importância ressaltar que:
A identificação dos déficits proporciona um tratamento apropriado sendo o ponto
mais difícil no processo de planejamento do trabalho, necessitando da capacidade
profissional do fisioterapeuta em avaliar os dados apresentados. Partindo das
anormalidades que o paciente apresenta, permite estabelecer os objetivos funcionais
sejam eles motores e/ou cognitivos em longo prazo, os objetivos em curto prazo
podem fazer parte de uma sequência desde que certo componente do tratamento seja
responsável por proporcionar a aquisição de várias atividades funcionais, tendo por
objetivo final a capacidade do paciente em realizar uma função com máxima
independência e eficiência dentro das limitações impostas por sua deficiência
(GAVIM et al 2012).
A restrição do paciente no leito favorece a instalação de complicações clínicas que vão
interferir no seu desempenho funcional e desenvolvimento das atividades de vida diária
(SANTO- SILVA, NASCIMENTO e BRITO, 2013). Estudos mostram que, a lateropulsão
parece exigir mais tempo de internação e pode ter um menor nível funcional em alta
comparação com pacientes sem lateropulsão. Isto sugere cuidados com esses pacientes
exigem mais recursos e identificação precoce (CLARK, COLINA e PUNT, 2012).
Diante disso, pode- se justificar a necessidade de aprimorar os conhecimentos a cerca da
Síndrome de Pusher, buscando subsídios teóricos que ajudem na identificação das
peculiaridades do distúrbio, assim como, averiguar estratégias que sejam seguras e efetivas
para tratamento de reabilitação, proporcionando uma melhor qualidade de vida, assim como,
amenizar os prejuízos relacionados à funcionalidade e reinserir estes pacientes ao convívio
social.
2. Controle Postural
A postura é vista, geralmente, como um processo estático, mas a gravidade e os mecanismos
de controle neural provocam constantemente um deslocamento sutil do alinhamento do corpo,
que necessita de controle postural (AIKAWA, BRACCIALLI e PADULA, 2006). Contudo, o
controle postural é por definição a habilidade de um indivíduo assumir e manter a posição
desejada durante uma atividade estática e dinâmica (KLEINER, SCHLITTLER e SANCHES-
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ARIAS, 2011). Possui dois objetivos comportamentais, denominados orientação e equilíbrio
postural, e que esses objetivos são alcançados, a partir de um intrincado e dinâmico
relacionamento entre informação sensorial e atividade muscular (TOLEDO e BARELA,
2010).
A orientação postural está relacionada ao posicionamento e ao alinhamento dos segmentos
corporais um em relação aos outros e em relação ao ambiente (MENEGHETTI et al, 2009). O
equilíbrio é definido como o processo de manter o centro de gravidade do corpo no interior da
base de suporte de peso, exigindo constante adaptação, que é fornecido pela atividade
muscular e posicionamento articular (ALONSO et al, 2011). Ambos são constantemente
alimentados por informações necessárias para o ajuste do funcionamento do organismo
(DALPIAN, GRAVE e PERICO, 2013) que envolve (a) percepção, (b) integração dos
estímulos sensoriais, (c) planejamento motor e (d) execução da postura adequada para
movimento pretendido (SOUZA, GONÇALVES E PASTRE, 2006).
Os sistemas sensoriais e perceptivos fornecem informações sobre o estado do corpo e as
características do ambiente que são fundamentais para a regulação do movimento (PALMINI,
2012). Dessa forma, o controle postural exige uma interação contínua entre o sistema
musculoesquelético e o neural (MENEGHETTI et al, 2009).
Com base nestas informações, os autores abaixo esclarecem que:
Para cada nova postura adotada pelos seres humanos, há respostas neuromusculares
necessárias para manter o equilíbrio do corpo. A manutenção do equilíbrio corporal
é uma responsabilidade do sistema de controle postural, que é um conceito usado
para se referir às funções do sistema nervoso, sensorial, e os sistemas do motor. O
sistema sensorial fornece informações sobre a posição dos segmentos do corpo em
relação aos outros segmentos e para o ambiente. O sistema motor é responsável pela
ativação correta e adequada dos músculos para executar movimentos. O sistema
nervoso central integra a informação fornecida pelo sistema sensorial e, em seguida,
envia impulsos nervosos para os músculos, que geram respostas neuromusculares
(DUARTE e FREITAS, 2010)
Entretanto, Mochizuki e Amadio (2006) informam que a manutenção dos ajustes posturais
depende da informação e interação dos três sistemas sensoriais: visuais, vestibulares e
Somatossensorial.
No sistema visual a luz que entra através da córnea é projetada na retina e transforma em
sinais elétricos pelos fotorreceptores. Em seguida é levada para centros superiores no sistema
nervoso central, através do nervo óptico, para ser processada (KLEINE, SCHITLER e
SANCHEZ, 2011), promovendo informações sobre a posição do corpo em relação ao meio
externo no qual se encontra (SOARES, 2010).
O Sistema vestibular é constituído por uma estrutura óssea, o labirinto, localizado no osso
temporal e tendo interiormente as estruturas membranosa (BANKOFF et al, 2006), baseia-se
em estímulos provenientes do aparato vestibular, localizado na orelha interna, para favorecer
informações ao sistema de controle postural sobre a orientação da cabeça em relação à
atuação da força gravitacional ( FREITAS JUNIOR e BARELA, 2006), assim como, oferecer
informações de pequenas acelerações angulares e lineares da cabeça resultante do
deslocamento corporal (PASSETTO, 2012).
O sistema Somatossensorial, difere dos outros sistemas porque seus receptores estão pelo
corpo, e não estão concentrados em locais especializados do corpo humano e porque responde
a muitos diferentes tipos de estímulos agrupados em quatro categorias: toque, temperatura,
posição do corpo e dor (MOCHIZUKI E AMADIO, 2006), e também sobre a força que o
corpo exerce sobre estas superfícies, posição e a velocidade de todos os segmentos corporais,
seu contato com objetos externos, inclusive o chão, e a orientação da gravidade (KLEINER,
SCHITLER e SANCHEZ, 2011).
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O equilíbrio não depende apenas da integridade destes sistemas, mas da integração sensorial
dentro do sistema nervoso central, que envolve a percepção visual e espacial, tônus muscular
efetivo, que se adapte rapidamente a alterações de força muscular e flexibilidade articularem
(CRUZ, OLIVEIRA E LOPES MELO, 2010). Portanto, quando esses canais sensoriais
funcionais funcionam corretamente, seus insumos e sua integração indicam verticalidade de
maneira congruente (UWE KLOSE, 2009).
Diversos fatores podem ser considerados como intervenientes na manutenção do equilíbrio
corporal, sendo um deles o centro de gravidade (CG) e/ou centro de massa do corpo –CM
(LEMOS TEIXEIRA e MOTA, 2009).
Por sua vez, Pavani, et al (2012) acrescenta que a orientação espacial em relação ao eixo
gravitacional da Terra é de grande relevância para a manutenção da postura, marcha e para
maior parte das atividades motoras executadas pelos indivíduos.
Cecato e Almeida (2008) citam alguns sistemas responsáveis pela orientação gravitacional: O
Sistema Subjetivo Visual Vertical (SVV) o qual está relacionado com a percepção visual da
verticalidade de objetos no espaço, sendo os receptores visuais e vestibulares responsáveis
pelos mesmos; o sistema Subjetivo Postural Vertical (SPV) cuja função é a orientação
gravitacional vertical do próprio tronco.
Santos- Pontelli et al (2005) acrescentam ainda, que através da avaliação da SVV os
indivíduos apresentam habilidades de posicionar-se visualmente em uma linha vertical quase
sem angulações em relação a terra. A SPV avalia a capacidade que as pessoas tendem a
orientar seu corpo com a vertical, sem auxilio da visão.
Diante do exposto, os autores abaixo citam outras percepções espaciais subjetivas de
verticalidade além da SVV e SPV.
As percepções espaciais subjetivas de verticalidade são avaliadas pela vertical
háptica subjetiva, vertical postural subjetiva, subjetiva da posição adiante e vertical
visual subjetiva (VVS)14-18. A vertical háptica subjetiva é determinada pela
manipulação de uma barra de madeira ou metal pela posição vertical da Terra com o
indivíduo de olhos fechados. A vertical háptica subjetiva é guiada pela percepção
háptica originária da estimulação de mecanorreceptores da pele, músculos, tendões e
articulações no processo de exploração manual da barra no espaço 7,14,15. A
vertical postural subjetiva é avaliada com o indivíduo assentado em uma cadeira
reclinável capaz de girar num plano específico imobilizado por estabilização lateral
para evitar reações posturais. O indivíduo informa na ausência de visão, quando
sente que seu corpo está orientado na posição vertical. A vertical postural subjetiva
se baseia em informações originadas nos graviceptores do tronco e nos receptores de
cabeça e pescoço16-18. A subjetiva na posição adiante é avaliada pedindo ao
indivíduo que aponte para a direção que ele percebe como adiante; representa um
referencial egocêntrico19, 20. Por fim, a VVS é avaliada pedindo ao indivíduo que
alinhe uma barra luminosa na posição vertical, sem qualquer referência da vertical
real, na escuridão total (PAVAN et al, 2012).
Em suma, Carvalho e Almeida (2008) apontam três estratégias posturais utilizadas pelo corpo
como forma de retornar a posição de equilíbrio: Estratégia de Tornozelo- o tornozelo é
utilizado como pêndulo invertido, tendo como objetivo, manter o equilíbrio frente a pequenas
oscilações; Estratégia de Quadril- a musculatura de tronco e quadril é ativada quando a base
de apoio encontra-se diminuído e instável; Estratégia de Passo- ocorre com ativação dos
abdutores do quadril e co-contração dos tornozelos em resposta a grandes perturbações para
evitar a queda. Estas articulações são responsáveis por controlar os movimentos corporais,
quer seja no plano frontal ou plano sagital (CAMARGO E FREGONESI, 2011).
Os autores abaixo descrevem algumas oscilações durante o ajuste postural normal.
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Uma oscilação para frente é detectada pelos sistemas sensoriais, essa informação é
utilizada para os músculos posteriores dos membros inferiores e tronco sejam
ativados e esta oscilação seja revertida. Juntamente com a ativação dos músculos
posteriores, outras informações sensoriais são disponíveis. Tais informações
estariam indicando uma diminuição da velocidade das oscilações corporais para
frente até o momento da reversão da direção da oscilação. Após a reversão da
direção da oscilação, o corpo é trazido para trás, pela ação dos músculos posteriores,
até ao momento em que os sistemas sensoriais detectam excesso de oscilação
corporal par trás. Quando isto ocorre, os músculos anteriores são ativados e o
mesmo processo é repetido. Portanto, nas situações em que esta dependência mutua
entre informação sensorial e ação motora é repetida ou manifestada de forma
regular, o padrão ou ciclo perceptivo-ação é formado (FREITAS JUNIOR e
BARELA, 2006).
Uma falha em qualquer um dos sistemas envolvidos, individualmente ou em conjunto, pode
causar desequilíbrio postural e quedas (SOUZA, GONÇALVES e PASTRE, 2006). De
acordo com Soares (2010), após uma lesão no cérebro é comum alterações no controle
postural, podendo comprometer a orientação postural, estabilidade postural e equilíbrio. As
patologias mais comuns que levam a um comprometimento postural são: o Acidente vascular
cerebral (AVC), Cerebelopatias, Traumatismo Crânio Encefálico, doenças de Parkinson,
Síndrome Parkinsonianas, Lesões medulares, Esclerose Múltipla (EM), Lombalgias Idiopática
Crônicas, Polineuropatias e Vertigens Posicionais (VPPB). Ressalta ainda, que uma provável
área do SN responsável pelo controle postural seria a região posterior da insula, na qual
alteração nesta área proporciona uma disfunção vestíbulosvisual (alteração visual da
inclinação vertical sem inclinação da postura corporal), apresentando apenas uma perda do
equilíbrio lateral. Contudo, outra área de grande relevância para o controle motor é o tálamo
posterolateral, responsável pela orientação do corpo em relação à gravidade.
De acordo com Aguiar, Rocha e Oliveira (2008) o controle de tronco é essencial para
realização das atividades funcionais normais (balance, transferências, marcha e outras mais
funções), promovendo estabilidade e mobilidade para que as atividades cotidianas sejam
realizadas. Ressaltam ainda, que, para um bom desempenho dos os movimentos dos Membros
Superiores e Inferiores é necessário que o tronco seja capaz de realizar o controle funcional
adequado.
3. Síndrome de Pusher
Dentre várias alterações de percepção encontradas, uma das que mais compromete a
reabilitação dos pacientes hemiplégicos é a Síndrome de Pusher (PALMINI, 2012).
Conforme Santos-Pontelli, Leite e Pontes-Neto (2013) a Síndrome de Pusher (SP) é
considerada uma das mais intrigantes alterações neurológicas encontradas após lesões
encefálicas agudas, também conhecida com Síndrome do Não alinhamento, Síndrome do
Empurrador, Pusher Syndrome, Ipsilateral Pushing e Lateropulsion. A lateropulsão é o termo
mais específico para descrever a inclinação tônica postural no plano frontal do suporte vertical
(PALMINI, COSTA e GRAVE 2013).
Cecatto e Almeida (2008) relatam que a desorientação postural decorrente da verticalidade de
tronco e de balance é mais frequente em pacientes portadores de sequelas de Acidente
Vascular Encefálico (AVE). Contudo, estudos mostram que esse transtorno também pode ser
encontrado em pacientes com histórico de Tumor Cerebral, Traumatismo Crânio Encefálico
(TCE) e por alterações não neurais do Aparelho Vestibular.
Analises por tomografia computadorizada de crânio (TCC) e ressonância magnética (RM)
sugeriram que os núcleos posteriores e laterais da região posterolateral do tálamo podem ser
as estruturas envolvidas no controle vertical da postura (BORTOLI et al, 2008). Outras
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possíveis áreas já descritas são: cápsula interna, área motora suplementar, lobo parietal
superior, globo pálido e córtex vestibular parieto insular (SANTOS- PONTELLI et al, 2005).
Por outro lado, nos estudos de Clark, Colinas e Punt (2012) verificaram que em uma
população de 160 pacientes após AVC admitidos em dois centros de reabilitação no período
de 16 meses, quarenta e três pacientes (26,9%) apresentaram sinais de lateropulsão e as
principais áreas de lesão foram: artéria cerebral média direita (25,6%), gânglios da base
(13,9%), cerebelo (11,6%), fora da área da artéria cerebral média (11,6%), encéfalo (9,3%) e
outras áreas de menores porcentagens como corona radiata, tálamo e regiões temporal e
frontal.
A SP estará presente em aproximadamente 10% dos pacientes hemiplégicos e suas
consequências interferem, inclusive, no tempo de hospitalização, aumentando em média 29
dias a mais do que em pacientes com AVC sem a síndrome de Pusher (PALMINI, COSTA e
GRAVE 2013). É mais frequente após lesão à direita e prejudica a recuperação funcional
(VOOS, PIEMONTE e VALLE, 2007). Estes pacientes apresentam um comportamento
peculiar em relação aos pacientes hemiplégicos típicos quando sentados ou posição
ortostática, deslocam seus centros de massa em direção ao hemicorpo acometido, o que torna
o corpo lateralmente instável (SANTOS - GÓIS et al, 2011). Ademais, podemos observar na
Figura (1) algumas características típicas: 1) Inclinação postural no lado oposto a lesão
encefálica com grande desequilíbrio, 2) empurrar fortemente para lado plégico com o
hemicorpo não comprometido, 3) resistência à correção pacifica (PALMINI, COSTA,
GRAVE, 2013).
Figura 1 Fonte: PALMINI, Suzana Fernandes (2012). Paciente com lesão no hemisfério cerebral direito e
Síndrome de Pusher
Santos- Pontelli (2011) informa que apesar de diversos estudos sobre a SP os mecanismos
causadores ainda não estão devidamente esclarecidos, porém estes têm sido justificados por
apresentar alterações de verticalidade em decorrência de um conflito sensorial das Percepções
Subjetivas espaciais: 1) Subjetiva vertical Proprioceptiva (SVPr- Subjetiva Hepática
Vertical); 2) Subjetiva Vertical Visual (SVV); 3) Subjetiva Vertical Postural (SVP); 4)
Subjetiva da posição Adiante (SPA). Em contrapartida, Santos- Góis et al (2011) sugerem que
a possível causa da SP está associada a um distúrbio da orientação corporal em relação à
gravidade, promovendo apenas alteração na percepção postural vertical (SPV). Decorrente de
um desequilíbrio na modulação do sistema de orientação do eixo gravitacional do tronco
(sistema graviceptivo), à custa de alterações do sistema Subjetivo Postural Vertical (CECATO
e ALMEIDA, 2008).
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Portanto, a percepção de verticalidade visual não está alterada, já que conseguem posicionar
corretamente um feixe de luz e objetos na posição vertical, mesmo quando mantêm o tronco
desalinhado (VOOS, OLIVEIRA E PIEMONTE, 2011).
Dalpian, Grave e Perico (2013) destacam que o ato de empurrar o corpo para lado
hemiplégico é decorrente da perda da consciência corporal, ocasionando alterações na
imagem corporal destes pacientes que continuam acreditando que estão alinhados. Além
disso, alteração na imagem corporal compromete o equilíbrio estático nas posições sentadas,
em pé e nas transferências, contribuindo para as deformidades corporais como: escoliose,
encurtamentos de musculatura de membros superiores e inferiores.
Martins et al (2011), ressaltam que os pacientes hemiparéticos clássicos, quando na postura
em pé adotam um padrão assimétrico, descarregando seu peso de preferência para lado não
parético em contrapartida, os pacientes com SP apresentam postura assimétrica descarregando
seu peso para lado afetado. Estudos mostram que estes pacientes, além de apresentarem uma
maior dificuldade nos programas de reabilitação, apresentavam também outras complicações,
tais como deficiências respiratórias (PALMINI, 2012).
Conforme a literatura, fisioterapeutas e enfermeiros são os primeiros a detectarem essa
desordem diante do leito hospitalar quando transferem os pacientes para maca ou cadeira ou
durante a realização de tratamento que os coloquem em posição sentada (BORTOLI et al
2008).
A SP pode ser uma fase transitória, cujos sintomas desaparecem em até 12 semanas,
dependendo de vários fatores principalmente da forma como estes pacientes são posicionados
e tratados no início da instalação do quadro motor (PALMINI, 2012). São muitas vezes lentos
para fazer ganhos funcionais significativas, que pode ser desmotivadores para os pacientes e
dar aos médicos a impressão de que há um progresso limitado (CLARK, COLINA e PUNT,
2012). Estes pacientes colaboram menos durante a reabilitação, por não terem total
consciência de seus déficits (VOOS, PIEMONTE E VALLE, 2007). Muitas vezes é
interpretada como não tendo boa indicação para reabilitação e, desta forma o tratamento
específico acaba sendo retardado, devido ao conhecimento insuficiente dos profissionais da
saúde (SANTOS-GÓIS et al , 2011). É sabido que, a restrição do paciente no leito favorece a
instalação de complicações clínicas que vão interferir no seu desempenho funcional e
desenvolvimento das atividades de vida diária (SANTO - SILVA, NASCIMENTO e BRITO,
2013). E reduzir o grau dependência funcional é um dos objetivos principais do programa de
reabilitação (AGUIAR et al, 2008).
4. Metodologia
Para a elaboração do presente trabalho foi realizado um levantamento bibliográfico, no
período compreendido entre fevereiro de 2013 a julho de 2014, selecionando artigos e
dissertações, redigidos no idioma português e publicados nos anos de 2005 a 2013, utilizandose das bases de dados eletrônicos: Scielo, Google Acadêmico, Biblioteca Virtual, Lilacs, Pud
Med, Repositório Pucrs, jornais e revistas especializadas na área da Neurológia e Fisioterapia.
O material selecionado teve como critério de inclusão temas que retratam a temática referente
ao estudo. Os fatores de exclusão foram: não atenderem às variáveis estudadas; baixa
qualidade metodológica e de evidências científicas; e artigos publicados antes de 2005.
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5. Resultados e Discussões
Mediante a essas alterações, os artigos escolhidos foram criteriosamente analisados extraindo
apenas as informações primordiais relacionadas ao tipo de estudo com ênfase no Controle
Postural na Síndrome de Pusher.
Na tabela abaixo demonstram os resultados sobre a fisioterapia no controlo postural na
Síndrome de Pusher.
Autor
Bortoli et al (2008)
Identificação das alterações
Posturais
Escala de Pusher Index,
Melbourne Pusher Scale e
Scale
for
Contraverrsive
Pushing (SCP)
Abordagem Fisioterapêutica
Feedback visual; feedback visual e
auditivo; treino de marcha e
transferências de peso
Clark, Colinas e Escala de lateropulsãoBurke
Punt, (2012)
(BLS) e Escala Postural para o
curso (PASS)
__
Cecato e Almeida Medida de Independancia Programa domiciliar; treino de
(2008)
funcional (MIF); National balance; alinhamento de tronco e
Institute of Healt Sthoke Scale cinturas; posturas e verticalidade
Palmini, Costa e Chedoke-M emaster Disability
Grave (2013)
Inventory(CRDI);
o
Physiotherapy
Clinical
Outcome Variables (COVS) e
o Functional Independence
Measure (FIM)
__
Meneghetti et al Scale
for
Contraverrsive Método Bad
(2009)
Pushing (SCP) e fotogrametria Hallinwick
Ragaz
e
Método
Voo, Oliveira e Testes perceptuais; desenho Estimulação sensorial; treino motor e
Piemonte (2011)
funcional; testes função normal integração sensório- motor
de Jebsen- Taylon
Palmini (2012)
Contraversive
scale(SCP)
Barcala
(2011)
et
al Escala
de
Estabilometria.
Santos(2011)
Pontelli
pushing
__
Berg
__
e Biofeedback visual (Programa Wii
Fit)
Utilizar referência vertical
(Sinestésico e verbal)
Fisioterapia no controle postural na síndrome de Pusher
Bortoli et al (2008) apontam três escalas que ajudam no diagnóstico da SP: Pusher Index,
Melbourne Pusher Scale e Scale for Contraverrsive Pushing ( SCP), sendo a SCP a mais
utilizada em estudos clínicos. Em seus estudos citam alguns autores que utilizaram como
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abordagem fisioterapêutica: feedback visual; feedback visual e auditivo; treino de marcha e
transferências de peso.
No entanto, Clark, Colina e Punt (2012) realizaram um estudo com 160 pacientes que
sofreram um AVE no período de 16 meses, com objetivo de detectar comportamento Pusher,
recuperação e gravidade da lateropulsão. Utilizaram como base duas escalas: Escala de
Lateropulsão Burke (BLS) que medi o comportamento Pusher através de uma maior
variedade postural, através de tarefas de rolamento e marcha, e a outra é a Escala de
Avaliação Postural para o Curso (PASS) que consegue averiguar o controle postural nos três
primeiros meses. Dos 160 pacientes avaliados 26℅ foram identificados como tendo
lateropulsão e 23,3℅ apresentaram um alto controle postural durante recuperação e um
aumento de 78℅ na descarga. Neste estudo os autores não descreveram a abordagem
fisioterapêutica nos pacientes.
Já um estudo de caso realizado por Cecato e Almeida (2008) em uma paciente de 62 anos que
sofreu um acidente vascular encefálico em nível de tálamo, observaram na avaliação
fisioterapêutica um score de 13 na National Institute of Health Stroke Scale , de 56 na
Medida de Independência Funcional (MIF) e presença de sinais clínicos da Síndrome de
Pusher. Quanto ao programa de reabilitação foi instituído uma abordagem interdisciplinar na
fase aguda, além de um programa domiciliar de adaptações arquitetônicas e fisioterapia
motora para o treino do balance, alinhamento de tronco e cinturas, postura e verticalidade.
Apenas quatro meses após o ictus, os sinais da Síndrome de Pusher haviam desaparecido e a
paciente apresentava MIF de 99, apesar da manutenção da hemiparesia, da disartria, da
hipofonia e do humor deprimido. Este relato de caso sugere que a Síndrome de Pusher
isoladamente pode influenciar a evolução e o grau de independência após o AVC, retardando
a alta hospitalar e os ganhos do processo de reabilitação.
Contudo, Palmini, Costa e Grave (2013) citam em seus estudos que pacientes com
lateropulsão pós-avc comparados com pacientes sem lateropulsão avaliados através da:
Chedoke-M emaster Disability Inventory(CRDI), o Physiotherapy Clinical Outcome
Variables COVS) e o Functional Independence Measure (FIM), apresentaram baixa
recuperação motora e habilidades funcionais aos três meses pós AVC. Relata também, um
estudo realizado na Dinamarca 1996 no qual evidenciou o processo de recuperação lento dos
pacientes com lateropulsão.
Meneghetti et al (2009) em suas pesquisas analisaram a influência da fisioterapia aquática no
controle de tronco em um paciente de 78 anos com Síndrome de Pusher. Para o diagnóstico
da síndrome foi utilizada a escala de avaliação do sintoma de empurrar (SCP, Scale for
contraversive pushing). A simetria do tronco foi avaliada por fotogrametria, medindo-se, nas
fotografias do paciente tiradas antes e depois do tratamento, os ângulos de alinhamento da
cabeça, dos ombros e do tronco. A fisioterapia aquática consistiu em duas sessôes semanais
de uma hora durante dois meses, totalizando 16 sessões, empregando os métodos Bad Ragaz e
Halliwick, para fortalecimento da musculatura do tronco e dos membros superiores,
respectivamente. O programa de fisioterapia aquática, portanto, propiciou ao participante com
a síndrome de pusher sensível melhora na simetria e alinhamento do tronco.
Em seus estudos, Voo, Oliveira e Piemonte (2011), descreveram a avaliação, o tratamento e a
evolução de uma paciente com hemiparesia à esquerda associado a SP; em virtude de um
AVE no hemisfério cerebral direito. Seis meses após a lesão, a paciente realizou testes
perceptuais (desenho da figura humana, déficit de atenção, escala de avaliação do sintoma de
empurrar, mini – exame (estado mental) e de desempenho funcional (escala de avaliação
postural para pacientes com AVE, teste de função manual de Jebsen-Taylor, medida de
independência funcional e índice de Barthel) e iniciou fisioterapia duas vezes por semana.
Cada sessão teve 3 partes de 20 minutos: estimulação sensorial, treino motor e integração
sensório-motora. Após o tratamento a paciente foi reavaliada e apresentou melhora em todas
10
as escalas. A de avaliação do sintoma de empurrar e o teste de função manual de JebsenTaylor foram os que registraram maiores percentuais de melhora, 79% e 46%,
respectivamente. O protocolo utilizado, mesmo tendo sido iniciado seis meses após a lesão,
proporcionou melhora perceptual e funcional o que sugere a importância da fisioterapia na
recuperação da SP.
Palmini (2012) realizou um estudo transversal com 86 pacientes com diagnóstico de AVE
agudo, destes, 30 preencheram os critérios de inclusão para Síndrome de Pusher. Para chegar
a este resultado foram utilizados dois critérios de pontuação, com diferentes pontos de corte
através da contraversive pushing scale: resultado maior ou igual a 1 (critério I) ou maior que
zero (critério II). Constatou-se que prevalência da Síndrome de Pusher em paciente pós –
AVC agudo é significativa e pode variar de acordo com critérios utilizados. Sua presença
associa-se a parâmetros clínicos de maior gravidade e dependência funcional, maior
incidência do evento em AVC isquêmico, lobo parietal e artéria cerebral média,
respectivamente.
Enquanto que, Barcala et al (2011) avaliaram o equilíbrio em pacientes hemiparéticos
submetidos ao treino de equilíbrio com o programa Wii Fit, que atuou como um recurso de
biofeedback visual. Foram selecionados 12 pacientes hemiparéticos pós-Ave, 5 do sexo
masculino e 7 do sexo feminino, com idade média de 58 ± 12,57 anos, divididos
aleatoriamente em dois grupos. Um deles realizou a fisioterapia convencional (GC) pelo
período de uma hora, o outro realizou por trinta minutos e mais trinta minutos de treino de
equilíbrio com auxílio do Wii Fit (GW), duas vezes por semana durante cinco semanas,
completando dez sessões. O equilíbrio foi avaliado antes e após as intervenções, por meio da
aplicação da Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) e pela estabilometria, que mensura a
oscilação do centro de pressão (COP), nos eixos ântero-posterior (AP) e médio-lateral (ML),
por uma plataforma de pressão em duas condições: de olhos abertos (OA) e olhos fechados
(OF). De acordo com a EEB, os pacientes, tanto do GC quanto o do GW, obtiveram maior
controle do equilíbrio estático e dinâmico.
Palmini, Costa e Grave (2013) informam que quanto mais precocemente se definem o
prognóstico das atividades funcionais, como por exemplo, as AVDs, maior a possibilidade de
selecionar programas de tratamento adequado e antecipar a necessidade de ajustes em casa e
suporte na comunidade.
Santos-Pontelli (2011) sugere como estratégia de tratamento para pacientes com transtorno de
percepção vertical seria induzir o paciente a detectar sua percepção vertical alterada e corrigila através de movimentos sinestésicos ou verbais solicitados pelo fisioterapeuta.
6- Conclusão
Com base na revisão de literatura podemos constatar que a Síndrome de Pusher é considerada
um transtorno da percepção vertical do corpo, encontrada principalmente nas lesões
encefálicas agudas, mas sua fisiopatologia ainda não foi totalmente esclarecida; acredita-se
que os mecanismos causadores podem estar relacionados a uma falha sensorial das
Percepções Subjetivas Espaciais, da Consciência Corporal e Alteração do Controle Postural
em relação à gravidade. Foi observado que o fisioterapeuta que presta atendimento a pacientes
neurológicos, principalmente no âmbito hospitalar poderá se deparar com alguns casos de
pacientes com o comportamento Pusher e que muitas vezes são negligenciados pelos
profissionais, aumentando o período de internação dos mesmos.
Constatou-se que há uma escassez de estudos relativos ao controle postural na Síndrome de
Pusher, provavelmente isto ocorra por ser um transtorno de baixa incidência (10℅ dos
pacientes hemiplégicos), seus sinais e sintomas serem transitórios e os profissionais não terem
11
conhecimento suficiente das peculiaridades desta síndrome, promovendo assim, um
desinteresse pelo transtorno.
Outro ponto fundamental e que não podemos esquecer que é da responsabilidade profissional
ter embasamento teórico e conhecer as principais peculiaridades da síndrome para melhor
avaliar e propor uma abordagem fisioterapêutica diferenciada, já que este transtorno quando
tratado precocemente melhora consideravelmente a qualidade de vida e o desempenho
funcional.
Desta forma fica evidente a necessidade de despertar o interesse do especialista para outros
estudos científicos para que haja melhor embasamento para um bom diagnóstico e critérios
que levem ao sucesso do programa de reabilitação, tornando-se evidência na fisioterapia.
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