Imagem da Semana: Radiografia de Tórax - Unimed-BH

Imagem da Semana: Radiografia de Tórax
Figura: Radiografia de tórax em sentido ântero-posterior.
Enunciado
Paciente sexo feminino, 28 anos, instrutora de mergulho e mergulhadora de altas
profundidades foi submetida a cirurgia eletiva de colocação de próteses
mamárias e abdominoplastia. Procedimento dito sem intercorrências. Contudo,
durante a reanimação pós anestésica, a paciente realizou um forte movimento
inspiratório reflexo e apresentou súbita depressão respiratória com queda da
saturação de oxigênio. Nesse momento, foi realizada a radiografia de tórax.
Com base na história clínica e na imagem, qual é o diagnóstico mais
provável?
a)
b)
c)
d)
Barotrauma pulmonar
Embolia gasosa
Narcose por nitrogênio
Síndrome de descompressão
Análise de imagem
Imagem 2: Radiografia no pós-operatório imediato em sentido ântero-posterior
evidencia pneumotórax hipertensivo à esquerda (linha vermelha), alargamento e
presença de ar no espaço mediastinal (pneumomediastino – setas amarelas) e
alargamento do tecido subcutâneo na região axilar direita compatível com
enfisema subcutâneo (setas verdes).
Imagem 3: Fotografia no pós-operatório imediato mostrando abaulamento em
região cervical compatível com enfisema subcutâneo (setas verdes). À palpação
pode-se sentir a região com consistência esponjosa, devido à presença de ar no
interstício.
Imagem 4: Radiografia de tórax com raios horizontais demonstrando evidente
pneumopericárdio (linhas laranja) e penumomediastino (setas amarelas).
Diagnóstico
O fato de se tratar de uma mergulhadora, a súbita piora do padrão respiratório
após o procedimento cirúrgico e os achados radiográficos (pneumotórax
hipertensivo, pneumomediastino, pneumopericárdio e enfisema subcutâneo),
corroboram o diagnóstico de barotrauma pulmonar.
A embolia gasosa é uma gravíssima, porém incomum, complicação decorrente
da entrada de ar na vasculatura. Deve-se à descompressão súbita durante o
mergulho, cirurgias ou pequenos barotraumas. Normalmente, não implica
alterações radiográficas, mas pode manifestar-se através de edema pulmonar e
ar intracardíaco ou em outros pontos da circulação (vasos hepáticos ou cerebrais
principalmente).
A narcose por nitrogênio é causada por um aumento na pressão parcial de
nitrogênio no sistema nervoso central e que geralmente ocorre durante o
mergulho em altas profundidades. É caracterizado por prejuízo neuromuscular,
além de alterações comportamentais e de personalidade. Não resulta em
achados radiológicos.
A síndrome da descompressão (também chamada de mal dos mergulhadores
e mal do caixão) é uma desordem comum em mergulhadores causada pela
diferença de tensão de gás nos tecidos e o ambiente externo. Essa diferença
ocasiona a formação de bolhas que podem romper membranas celulares e
obstruir vasos, gerando disfunção em diversos órgãos. Pode levar a depressão
sensorial e motora, mas normalmente não leva a alterações radiográficas.
Discussão do caso
O conceito de barotrauma pulmonar (BP) é a presença de ar em espaço extraalveolar. No contexto médico, normalmente é complicação de ventilação
mecânica, principalmente em pacientes com síndrome do desconforto
respiratório agudo (SDRA) ou naqueles com outras pneumopatias (asma, DPOC,
doença pulmonar intersticial e pneumonia por Pneumocystis jiroveci, por
exemplo).
Observa-se elevada incidência de BP em mergulhadores, devido à síndrome da
descompressão e à exposição recorrente ao ar comprimido.
Após mergulhos com ascensão súbita à superfície ou quando não são feitas
paradas descompressivas de forma adequada, pode ocorrer a síndrome de
descompressão com barotrauma pulmonar. Segundo a lei de Boyle, o volume de
um gás a uma dada temperatura varia inversamente com a pressão, logo, em
uma situação de emersão repentina, os gases intrapulmonares sofrem uma
súbita descompressão e, consequentemente, geram um aumento imediato de
volume. Essa expansão inesperada pode gerar ruptura alveolar com liberação de
ar na cavidade torácica.
A exposição recorrente ao ar comprimido, por sua vez, submete as estruturas
pulmonares à alta pressão parcial dos gases inalados, que, pelo mesmo
mecanismo descrito para síndrome da descompressão, gera pequenas bolhas,
denominadas bullae, na superfície de estruturas torácicas, principalmente nas
paredes dos capilares pulmonares, bainhas perivasculares e superfície pleural. Os
mergulhadores, quando submetidos a situações de aumento de pressão
intratorácica, como dificuldade expiratória ou o próprio mergulho, podem sofrer
com a ruptura dessas bolhas já formadas.
O tratamento do BP baseia-se na diminuição da pressão do fluxo aéreo da
ventilação mecânica, porém com o cuidado de se evitar a hipoxemia. Mais de
30% dos pneumotórax em pacientes com ventilação mecânica progridem para
sua forma hipertensiva, portanto, devem ser monitorados rigorosamente. O
pneumotórax hipertensivo requer toracocentese imediata, enquanto o
pneumomediastino e o enfisema subcutâneo são, em sua grande maioria, autolimitados.
Aspectos Relevantes
- O barotrauma pulmonar consiste na ruptura da parede alveolar devido a
elevada pressão transalveolar.
- Pode ocorrer devido à descompressão súbita durante a ascensão no mergulho
ou em outras situações de aumento da pressão intra-alveolar, como na
ventilação mecânica.
- Mergulhadores são mais propensos ao barotrauma pela formação de bolhas na
superfície de estruturas torácicas, chamadas bullae.
- As principais consequências são: pneumotórax, pneumomediastino,
pneumopericárdio, enfisema pulmonar intersticial e enfisema subcutâneo.
- O tratamento consiste na diminuição da pressão na ventilação mecânica e de
medidas adicionais em situações específicas, como drenagem torácica no
pneumotórax hipertensivo.
Referências
- RUSSI EW. Diving and the risk of barotrauma. Thorax 1998;53(Suppl 2):S20–
S24.
- PHATAK UA, DAVID EJ, KULKARNI PM. Decompression syndrome (Caisson
disease) in a Indian diver. Annals of Indian Academy of Neurology.
2010;13:3;202-203.
- GERMONPRÉ P, BALESTRA C, PIETERS T. Influence of scuba diving on
asymptomatic isolated pulmonary bullae. Diving and Hyperbaric Medicine: The
Journal of South Pacific Underwater Medical Society. 2008 Dec;38(4):206-11.
- Chandy, D, Weinhouse, GL. Complications of scuba diving. In: UpToDate,
Danzl, DF (Ed), UpToDate, 2013.
- O´Dowd, LC, Kelley, MA. Air embolism. In: UpToDate, Mandel, J (Ed),
Uptodate, 2013.
Responsáveis
Renato Gomes Campanati – Acadêmico do 8º período de Medicina da FM-UFMG.
E-mail: campanati[arroba]ufmg.br
João Paulo Sampaio – Acadêmico do 8º período de Medicina da FM-UFMG. Email: jpmedufmg[arroba]yahoo.com.br
Orientador
Dr. Paulo Roberto da Costa, cirurgião plástico membro da Sociedade Brasileira de
Cirurgia Plástica, professor de Anatomia Médica da Faculdade de Medicina da
UFMG e preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da
UFMG. E-mail: pauloplastica59[arroba]yahoo.com.br
Revisores
Emília Valle Santos, Marina Bernardes Leão e Professora Viviane Parisotto