coqueluche ou “tosse comprida”

COQUELUCHE OU “TOSSE COMPRIDA”
Doença infecciosa aguda e transmissível, causada pelo bacilo Bordetella pertussis, que compromete
especificamente o aparelho respiratório e se caracteriza por paroxismos de tosse seca (crise de tosse súbita
incontrolável, rápida e curta, em uma única expiração).
No Estado do Espírito Santo, a partir de novembro de 2011, observou-se aumento dos casos notificados e
confirmados de Coqueluche que se mantém atualmente, configurando com elevação do coeficiente de
incidência (CI) do agravo quando comparado com os anos anteriores. (Tabela 1).
Tabela 1. Casos de Coqueluche notificados no ES, 2008 a 2012*
COQUELUCHE
Nº DE CASOS, INCIDÊNCIA E ÓBITOS,
2008 A 2012* - ES
CASOS
NOT I FI CADOS
N º CASOS
CONFI RMADOS
I NCI DÊ NCIA
(/100.000 hab)
Ó B I T OS
2008
154
97
2.7
0
2009
60
41
1.1
2
2010
25
14
0.4
1
2011
134
101
2.9
2
2012*
521
283
7.9
6
ANO
Fonte: SESA-ES
Nota: Dados até SE 36 de 2012
Apesar de descrita na literatura a ocorrência endêmica da doença com ciclos epidêmicos a cada 3 a 5 anos, o
que coincide com o último aumento que foi no período de 2007/2008, solicitamos rigorosa atenção dos
Serviços de Saúde para a detecção de casos suspeitos, tratamento e realização de coleta oportuna de amostra
para pesquisa específica de Bordetella pertussis. É importante também o controle de contatos do caso, pois a
Coqueluche é considerada altamente transmissível, com taxa de ataque secundária que excede 80% entre
pessoas suscetíveis.
- Manifestações clínicas: A coqueluche evolui em três fases sucessivas, descritas abaixo.
1- Fase catarral (1 a 2 semanas)- Inicia-se com Sintomas leves (febre pouco intensa, mal-estar geral, coriza
e tosse seca), até que passam a ocorrer as crises de tosses paroxísticas.
2- Fase paroxística (2 a 6 semanas) - Paroxismos de tosse seca intensa, rápida e curta (cerca de 5 a 10
tossidas, especialmente a noite, em uma única expiração), seca, que se caracterizam por crise de tosse súbita
incontrolável. A seguir, ocorre uma inspiração profunda através da glote estreitada, que pode dar origem ao
som denominado de “guincho inspiratório”. Durante esses acessos, o paciente não consegue inspirar,
apresenta congestão facial, cianose, apnéia e vômitos com muco espesso “clara de ovo”.
3- Fase de convalescença (2 a 6 meses) - Episódios de tosse comum e, em alguns casos, pode se
prolongar por até 3 meses.
Vacinados: quadro não clássico - Em indivíduos não adequadamente vacinados, ou vacinados há mais de 5
anos, nos adolescentes e em adultos a coqueluche pode manifestar-se sob formas atípicas, com tosse
persistente, porém sem paroxismos e o guincho característico ou vômito pós tosse.
Os lactentes jovens (principalmente os menores de 6 meses), a doença manifesta-se de forma clássica,
constituem o grupo de indivíduos propenso a apresentar formas graves, muitas vezes letais. Esses bebês
exigem hospitalização, isolamento, vigilância permanente e cuidados especializados.
- Transmissibilidade: Contato direto de pessoa doente com pessoa susceptível.
- Gotículas de secreção orofaringe (tosse, espirro, ao falar).
- Objetos contaminados recente com secreções do doente.
O período de transmissão se estende de 5 dias após o contato com o doente até 3 semanas após o inicio dos
acessos de tosse típicos da doença, na fase catarral. Em lactentes menores de 6 meses, o período de
transmissibilidade pode prolongar-se por até 4 a 6 semanas após o início da tosse. Estudos divulgados entre
2004 e 2007 apontam que os adultos são os principais transmissores da doença aos recém-nascidos: mães
(33%), pais (16%), irmãos (19%) e avós (8%).
- Período de incubação:
Em média, de 5 a 10 dias, podendo variar de 1 a 3 semanas e, raramente, até 42 dias.
- Prevenção: A principal forma de prevenção da Coqueluche é a Imunização.
Uma das medidas de controle da coqueluche, em saúde pública, é a vacinação dos suscetíveis na rotina da
rede básica de saúde. A eficácia da vacina para o componente pertussis varia de 75 a 80%, após três doses,
realizadas de acordo com o calendário vacinal.
O Ministério da Saúde preconiza a administração de três doses da Vacina Penta (difteria, tétano, pertussis,
hepatite B e Haemophilus influenza) a partir de 2 meses de vida, com intervalo de 60 dias entre as doses.
Doses subsequentes da vacina DPT (contra difteria, coqueluche e tétano) deverão ser aplicadas aos 15 meses
(1º reforço) e aos quatro anos de idade (2º reforço).
- Complicações:
- Respiratórias – pneumonia por B. pertussis, pneumonias por outras etiologias, ativação de tuberculose
latente, atelectasia, bronquiectasia, enfisema, pneumotórax, ruptura de diafragma.
- Neurológicas – encefalopatia aguda, convulsões, coma, hemorragias intra-cerebrais...
- Outras – otite, epistaxe, edema de face, úlcera do frênulo lingual, hérnias (umbilicais, inguinais e
diafragmáticas), conjuntivite, desidratação e/ou desnutrição.
- Diagnóstico diferencial: Infecções respiratórias agudas: traqueobronquites, bronquiolites, adenoviroses,
laringites, síndrome coqueluchóide, Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae....
- Diagnóstico laboratorial
1- Diagnóstico específico: Isolamento da B. pertussis através de cultura de material colhido de nasofaringe
ou pela técnica de PCR em tempo real. A coleta do espécime clínico deve ser realizada, preferencialmente, na
fase aguda da doença- com menos de quatro semanas de evolução e antes do início da antibioticoterapia ou,
no máximo, até 3 dias após seu início.
2- Exames complementares:
• Leucograma – É um exame de grande valia no auxílio do diagnóstico da coqueluche geralmente em
crianças e pessoas não vacinadas. No período catarral, pode ocorrer uma linfocitose relativa e absoluta,
geralmente acima de 10 mil linfócitos/mm3. Os leucócitos totais no final dessa fase atingem um valor, em geral,
superior a 20 mil leucócitos/mm3. No período paroxístico, o número de leucócitos pode elevar-se para 30 mil ou
40 mil/mm3, associado a uma linfocitose de 60% a 80%.
OBSERVAÇÃO: Enquanto a presença da linfocitose e leucocitose conferem forte suspeita clínica de
coqueluche, sua ausência, não exclui o diagnóstico da doença, devendo ser levado em conta o quadro clínico e
laboratorial individual. Nos pacientes com quadro clínico atípico, vacinados, nos adolescentes e em adultos, a
linfocitose nos valores citados frequentemente está ausente.
• Raio x de tórax – recomenda-se em menores de 4 anos, para auxiliar no diagnóstico diferencial e/ou
presença de complicações. É característica a imagem de “coração borrado” ou “franjado”, porque as bordas da
imagem cardíaca não são nítidas, devido aos infiltrados pulmonares.
- Tratamento:
Quimioprofilaxia em situação endêmica
A quimioprofilaxia está indicada para todos os que sejam considerados comunicantes com contato íntimo e
prolongado com o caso e que atenda a definição de caso suspeito, se:
a) tiveram contato com o caso índice, nos 21 dias que precederam o início dos sintomas dos casos
E
b) existir um comunicante vulnerável entre o grupo de comunicantes, no mesmo domicílio.
COMUNICANTES VULNERÁVEIS:
• Recém nascido de mãe sintomática respiratória.
• Crianças com idade menor de 1 ano e com menos de 3 doses de DTP.
• Criança menor de 10 anos que não é imunizada ou tem imunização incompleta.
• Mulher no último trimestre de gestação.
• Pessoas que trabalham em serviço de saúde ou com crianças.
• Pessoas com doenças que levam a imunodepressão.
• Pessoas com doença crônica grave.
•
Atenção: Dentro do grupo acima, todos os comunicantes sintomáticos (tosse), devem ser considerados casos
de Coqueluche e deve-se notificar e iniciar o tratamento, independente do resultado laboratorial. Deve-se
coletar material para cultura/PCR, antes do início da antibioticoterapia preferencialmente.
Azitromicina e Claritromicina - além de considerar os benefícios que tais drogas proporcionam em reduzir
efeitos colaterais graves, e a falta de adesão à quimioprofilaxia da Eritromicina, define-se como droga de
escolha, tanto para o tratamento como para a quimioprofilaxia da Coqueluche, a partir desta publicação, a
Azitromicina. Como antibiótico de segunda opção, passa-se a recomendar o uso da Claritromicina. Em casos
de contra-indicação do uso de macrolídeos, mantém-se a indicação do uso do Sulfametoxazol+Trimetropin. A
Eritromicina ainda pode ser usada, porém sendo contra-indicada em menores de 1 mês de idade e nas
situações onde haja intolerância ou dificuldade de adesão.
Tabela 1- Esquemas Terapêuticos e Quimioprofiláticos (Tratamento e Quimioprofilaxia).
1ª Escolha: Azitromicina
Idade
< 6 meses
10mg/kg 1x/dia/5 dias – preferido para esta faixa etária
≥ 6meses
10 mg/kg ( Máximo de 500 mg) 1 tomada no 1º dia e do
2º ao 5 º dia, 5 mg/k ( máximo de 250 mg) 1 vez ao dia
Adultos
500 mg em 1 tomada no 1º dia e do 2º ao 5ºdias, 250 mg, 1 x ao dia.
2ª Escolha: Claritromicina
Idade
< 1 mês
Não recomendado
1 a 24 meses
≤ 8 Kg : 7,5 mg/kg 2 vezes ao dia/7 dias e > 8 kg: 62,5 mg 2 x dia/7dias
3 a 6 anos
125 mg 2 x dia/7 dias
7 a 9 anos
187,5 mg 2x dia/7dias
≥ 10 anos
250 mg 2x ao dia /7 dias
Adulto
500 mg 2 x ao dia /7 dias
Em caso de indisponibilidade dos medicamentos anteriores: Eritromicina
Idade
< 1 mês
Não recomendado devido associação com Estenose Hipertrófica de Piloro
1 a 24 meses
125mg 6/6 hs/ 7 à 14 dias
2 a 8 anos
250 mg 6/6 hs/7 à 14dias
> 8 anos
250-500 mg 2x dia/7 à 14dias
≥ 10 anos
250 mg 2x ao dia /7 à 14 dias
Adulto
500 mg 2 x ao dia /7 à 14dias
40-50 mg/kg dia dividido 6/6 hs por 7 à14 dias
* Sulfametazaxol-Trimetropin ( SMZ-TMP)- Intolerância a macrolídeo:
Idade
< 2 mês
contra-indicado
≥6 semanas – 5 meses
Sulfametoxazol 120 mg 2x/dia/7 dias
≥ 6 meses – 5 anos
Sulfametoxazol 240 mg 2x/dia/7 dias
6 à 12 anos
Sulfametoxazol 480 mg 2x/dia/7dias
Adultos
Sulfametoxazol 960 mg 2x/ dia/7dias
*Droga de escolha se houver contraindicação de Azitromicina, Claritromicina ou Eritromicina.
SITUAÇÕES ESPECIAIS:
- Neonatos: Filho de mãe que não fez ou não completou o tratamento adequado (de acordo com a posologia –
apresentado nas tabelas de Tratamento e Quimioprofilaxia) deve receber quimioprofilaxia.
- Gestante: Mulheres no último mês de gestação que apresentem tosse, com duração de cinco dias ou mais
deve receber tratamento (Esquemas Terapêuticos e Quimioprofilaxia- Indicação de Azitromicina).
- Puérpera: Caso uma puérpera apresentar tosse por cinco dias ou mais no período pós-parto a puérpera e a
criança deverão ser tratados.
Vigilância Epidemiológica da Coqueluche:
A Coqueluche é uma doença de notificação compulsória em todo o território nacional e sua investigação
laboratorial é recomendada em todos os casos atendidos nos serviços de saúde, a fim de se confirmar a
doença, estabelecer medidas para o tratamento do caso e a redução da disseminação da doença, além de
haver a necessidade de identificar a circulação da B. pertussis.
Objetivos: • Acompanhar a tendência temporal da doença, para detecção precoce de surtos e epidemias,
visando adotar medidas de controle pertinentes.
• Aumentar o percentual de isolamento em cultura, para estudos moleculares e de resistência bacterianaa
antimicrobianos.
• Reduzir a morbimortalidade por Coqueluche no país.
1- Definição de caso em situação endêmica e casos isolados:
1a- Caso suspeito em ≥ 6 meses de idade:
• Todo indivíduo ≥ 6 meses de idade, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse há 14 dias
ou mais, associada a um ou mais dos seguintes sintomas:
› tosse paroxística- tosse súbita incontrolável, com tossidas rápidas e curtas (5 a 10), em uma única expiração;
› guincho inspiratório e/ou vômitos pós-tosse.
• Todo indivíduo ≥ 6 meses de idade, independente do estado vacinal, que apresente tosse (independente do
tempo) e com história de contato intimo e prolongado (comunicante íntimo) com caso confirmado de
Coqueluche pelo critério laboratorial.
1b- Caso suspeito em ≤ 6 meses de idade:
• Todo indivíduo menor de seis meses de idade, independente do estado vacinal, que apresente tosse há 10
dias ou mais, associada a um ou mais dos seguintes sintomas:
› tosse paroxística;
› guincho inspiratório;
› vômitos pós-tosse;
› Cianose;
› Apnéia e/ou Engasgo.
2- Definição de caso em situação de surtos ou epidemias:
• Todo indivíduo, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse prolongada (≥ 6 meses de
idade- há 14 dias ou mais e em ≤ 6 meses de idade- há 10 dias ou mais), sem a necessidade de estar
associado a mais sintomas, e não tenha outro diagnóstico para descarte.
Caso confirmado:
• Critério laboratorial – todo caso que atenda a definição de caso suspeito de Coqueluche e que tenha
isolamento por cultura ou identificação por PCR de B. pertussis.
• Critério clínico-epidemiológico – todo caso que atende a definição de casos suspeito e que teve contato
com caso confirmado de Coqueluche pelo critério laboratorial, entre o início do período catarral até 3 semanas
após o início do período paroxístico da doença.
• Critério clínico - todo caso que atende a definição de casos suspeito e não se encaixe nos critérios acima e
não tenha nenhum outro diagnóstico para descartar.
Descartado: Caso suspeito que não se enquadre em nenhuma das situações descritas anteriormente.
3- Primeiras medidas a serem adotadas:
• Notificação: Todo caso suspeito deve ser notificado imediatamente a Vigilância Epidemiológica Municipal.
• Assistência médica ao paciente: Hospitalização dos casos graves. Crianças com menos de 1 ano de idade,
frequentemente evoluem para quadros graves. Os maiores, geralmente podem ser tratados ambulatorialmente.
• Proteção individual para evitar disseminação da bactéria: Os doentes com Coqueluche devem ser
mantidos em isolamento respiratório (os não hospitalizados devem ser afastados de suas atividades habituais:
creche, escola, trabalho...) durante 5 dias após o início do tratamento antimicrobiano apropriado. Nos casos
não submetidos à antibioticoterapia, o tempo de isolamento deve ser de 3 semanas.
• Confirmação diagnóstica: Coletar material para diagnóstico laboratorial.
• Proteção da população: Logo que se tenha conhecimento da suspeita de um caso de Coqueluche, deve-se
desencadear um bloqueio vacinal seletivo nas áreas onde o paciente esteve no período de transmissibilidade
(conforme Guia de VE/MS -Coqueluche), com o objetivo de aumentar a cobertura vacinal com a DTP.
Deve-se realizar a quimioprofilaxia, para controle dos comunicantes, conforme o indicado no Guia.
• Pesquisa de novos casos (BA- Busca Ativa): A partir da investigação dos comunicantes, coletar material
para diagnóstico laboratorial de comunicantes íntimos com tosse antes de iniciar a quimioprofilaxia. Manter os
demais comunicantes em vigilância por 42 dias após a exposição ao caso.
Por fim, e imprescindível que a rede assistencial e vigilância epidemiológica estejam alertas para a ocorrência
de casos suspeitos de Coqueluche. Essa atenção possibilita o desencadeamento de ações baseadas no
controle do agravo como avaliação vacinal dos contatos menores de 7 anos de idade, bem como o diagnóstico
e tratamento de contatos sintomáticos a fim de interromper a cadeia de transmissão da doença.
Secretaria de Estado da Saúde Espírito Santo/GEVS/NEVE/GT-Coqueluche
[email protected] / tel:3137-2497
RECOMENDACOES:
TODO CASO SUSPEITO DE COQUELUCHE REALIZAR HEMOGRAMA PARA AUXILIAR NO
DIAGNÓSTICO CLINICO E, SE POSSÍVEL, COLETA DE SWAB PARA CULTURA.
A- Vigilância Epidemiológica da Coqueluche (caso Suspeito ou Confirmado):
1- Notificar imediatamente o caso (Notificação Compulsória).
2- Investigação imediata de todo caso suspeito ou confirmado.
3- Implantar as ações de controle em tempo hábil (Bloqueio vacinal e quimioprofilaxia).
4- Coletar oportunamente amostras laboratoriais: Hemograma e SWAB para Cultura (Coleta de secreção de
nasofaringe devera ser realizada somente com profissional treinado pelo LACEN).
5- Investigação dos comunicantes.
6- Busca ativa de novos casos.
7- Avaliar da Cobertura Vacinal e homogeneidade do Município por bairro (serie histórica).
8- Alimentar o SINAN e encerrar oportunamente, após avaliação do critério de confirmação.
9- Manter a área sob vigilância por 42 dias.
B- Em caso de Surto de Coqueluche:
Elaborar Relatório- Distribuir os Casos Segundo:
• Semana Epidemiológica (segundo SE* de início de sintomas);
• Faixa Etária, Sexo, Situação Vacinal, Zona de Residência, Contato, Incidência;
• Dias de Tosse, Principais Sintomas (paroxismo, guincho...), complicações, Hospitalização...
• Critério de Confirmação: Laboratorial, clinico epidemiológico ou clinico.
• Evolução
• Coberturas Vacinais do Município (série histórica), Análise, Conclusão e Ações de Prevenção adotadas.
Secretaria de Estado da Saúde Espírito Santo/GEVS/NEVE/GT-Coqueluche
[email protected] / tel:3137-2497