Artigo 01 - Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Artigo Original
Valor do protocolo diagnóstico e terapêutico no
tratamento do câncer da cabeça e pescoço no
Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e
Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, São Paulo
Value of diagnosis and therapeutic protocol on the
treatment of head and neck cancer at Department of
Head and Neck Surgery and Otorhinolaryngology of
Hospital Heliópolis, São Paulo
Resumo
Introdução: Cerca de 500 casos novos de câncer de cabeça
e pescoço são atendidos anualmente no Hospital Heliópolis
(SP). As taxas de sobrevida global em cinco anos variam com
o sítio do tumor e seu estadiamento e, assim sendo, torna-se
necessário o estabelecimento de diretrizes de tratamento visto
que na experiência de grupos de ponta predominam indicações
monoterápicas nos casos iniciais (I e II) e politerápicas nos
avançados (III e IV). A tomada da melhor decisão terapêutica
passa drasticamente pela mudança do paradigma, norteado pelos
resultados da literatura, onde constatamos resultados de sobrevida
nem sempre satisfatórios. Como paradigma terapêutico no câncer
de cabeça e pescoço, a abordagem deve ser multiprofissional
ad initio. Métodos: No Departamento de Cirurgia de Cabeça e
Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis (SP) de 2000
a 2010, 1908 pacientes foram matriculados no Registro Hospitalar
de Câncer, dos quais 1537 eram neoplasias epidermoides e 351
outras neoplasias. A faringe, laringe, boca e glândulas salivares
corresponderam com 80,54% dos casos. O tratamento da lesão
primária se baseou na ressecabilidade, dano estético e/ou funcional,
autonomia de escolha e condições clínicas e a abordagem cervical
dependeu da localização da lesão primária ou da presença da
metástase linfonodal. Ambulatoriamente os pacientes foram
acompanhados trimestralmente com exame físico loco-regional
e exames de imagem. Os pacientes diagnosticados com recidiva
tumoral foram avaliados quanto à possibilidade de resgate cirúrgico
e/ou radioterápico, além de protocolos de quimioterapia de suporte.
Para aqueles sem possibilidade terapêutica considerou-se as
técnicas de paliação oncológica com participação multiprofissional,
além de suporte familiar. Resultados: Sua aferição é feita por
meio da sobrevida global e livre de doença, tendo os estádios I
e II cifras de remissão há 5 anos em torno de 100%. Porém, 10%
a 15% evoluem mal, com metástases regionais ou à distância,
o que leva a seguimento cuidadoso nos 2 primeiros anos,
introduzindo atualmente o uso bienal de PetCT. Os estádios III e
IV cursam com 40% de recidiva regional e 10% à distância com
Otávio Alberto Curioni 1
José Francisco de Sales Chagas 2
Marcelo Marcucci 3
Abrão Rapoport 4
Rogério Aparecido Dedivitis 5
Cláudio Roberto Cernea 6
Lenine Garcia Brandão 7
Abstract
Introduction: about 500 new cases of head and neck cancer are
treated annually in Hospital Heliópolis (SP). The overall survival
rates in five years vary with the site of the tumor and its staging and,
therefore, becomes necessary to establish treatment guidelines as
in the experiences of the top groups the monotherapy predominate
in early cases (I and II) and polytherapy in advanced (III and IV).
Taking the best decision for changing dramatically the paradigm,
guided by the results of the literature, where survival results are not
always satisfactory. As a therapeutic paradigm in head and neck
cancer, the approach must be multidisciplinary “ad initio”. Method:
at the Department of Head and Neck Otolaryngology Heliópolis
Hospital (SP) from 2000 to 2010, 1908 patients were enrolled in
the Hospital Cancer Registry of wich 1537 were squamous cell
cancer and 351 other neoplasia. The pharynx, larynx, mouth and
salivary glands corresponded to 80.54% of cases. The treatment
of the primary lesion was based on resectability, aesthetic damage
and/or functional autonomy of choice and clinical conditions and
cervical approach depended on the location of the primary lesion
or the presence of lymph node metastasis. Ambulatory patients
were followed quarterly with locoregional physical examination
and imaging studies. Patients diagnosed with recurrent tumor
were evaluated for the possibility of salvage surgery and/or
radiotherapy, and support chemotherapy protocols. For those
without therapeutic possibility was considered the techniques of
palliative cancer with multidisciplinary involvement, and family
support. Results: their measurement is performed through
overall and disease free survival, and the stages I and II figures
of remission at 5 years at around 100%. However, 10% to 15%
regional or distant metastases, which leades to careful follow-up
in the first 2 years, introducing the use of currently biennial PetCT.
The stages III and IV course with 40% of regional recurrence and
10% at a distance with a predominance of combination therapy
and should be included as a routine adjuvant and neoadjuvant
chemotherapy, which although not proven their effectiveness in
increasing overall survival increases by 20% disease-free survival.
1)Doutor pelo Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital
Heliópolis, São Paulo.
2)Doutor em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP. Cirurgião do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e
Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, São Paulo.
3)Doutor em Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP. Chefe do Departamento de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Heliópolis, São Paulo.
4)Professor Livre Docente pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Diretor Técnico de Depto. do Hospital Heliópolis, São Paulo.
5)Professor Livre Docente. Supervisor do Grupo de Laringe do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
6)Professor Associado do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
7)Professor Titular do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Instituição: Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis.
São Paulo / SP - Brasil.
Correspondência: Abrão Rapoport - Rua Cônego Xavier, 276, 5° andar - São Paulo/SP - Brasil - CEP 04231-030 - E mail: [email protected]
Recebido em 29/12/2011; aceito para publicação em 04/11/2012; publicado online em 17/12/2012.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 4, p. 159-162, outubro / novembro / dezembro 2012 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 159
Valor do protocolo diagnóstico e terapêutico no tratamento do câncer da cabeça e pescoço no Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e
Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, São Paulo. predomínio de associação terapêutica, devendo-se incluir de rotina
a quimioterapia de adjuvância e neoadjuvância, que apesar de não
estar comprovada sua eficácia no aumento da sobrevida global,
aumenta em 20% a sobrevida livre de doença. O seguimento
cuidadoso inclui a PetCT para detecção precoce de recidivas, onde
poderá haver necessidade de mobilização de equipe multidisciplinar
para paliação terapêutica e terminalidade de vida.
Curioni et al.
The careful follow-up includes PetCT for early detection of
recurrence, where there may be need to mobilize multidisciplinary
therapy for palliation and terminal of life.
Key words: Head and Neck Neoplasms; Protocols; Diagnosis;
Therapeutics.
Descritores: Neoplasias de Cabeça e Pescoço; Protocolos;
Diagnóstico; Terapêutica.
INTRODUÇÃO
Aproximadamente 500 casos novos de câncer de cabeça e pescoço são atendidos anualmente no Hospital
Heliópolis da Secretaria de Estado de Saúde, um dos
pólos de Oncologia de São Paulo.
As taxas de sobrevida global em cinco anos variam de acordo com o sítio do tumor, bem como com
seu estadiamento, visto que pacientes diagnosticados
mais precocemente têm melhores índices de remissão
e cura. Todavia, em nosso meio, 60% dos pacientes são
diagnosticados tardiamente nos estádios III e IV, o que
naturalmente compromete a sobrevida global e livre de
doença1,2.
Assim sendo, torna-se necessário o estabelecimento
de diretrizes de tratamento para o câncer de cabeça e
pescoço, apesar da inexistência de estudos controlados
para guiar em propostas terapêuticas, visto que, usualmente, as séries históricas contemplam experiências de
grupos de ponta, onde predominam indicações monoterápicas nos casos iniciais (I e II) e politerapias nos avançados (III e IV).
A tomada da melhor decisão terapêutica passa drasticamente pela mudança do paradigma, norteado pelos
resultados da literatura, onde constatamos resultados
de sobrevida nem sempre satisfatórios. O paciente com
câncer de cabeça e pescoço usualmente é do gênero
masculino, etilista e/ou tabagista e, mais recentemente,
é ligado a uma relação próxima do HPV, estabelecida
para as neoplasias epidermoides das vias aerodigestivas superiores.
A triagem dos pacientes de risco no câncer de cabeça e pescoço é dependente dos sintomas/sinais de
alarme como ulcerações de mucosa, amolecimento
dentário, odinofagia, disfagia, rouquidão otalgia reflexa,
paralisia facial, massas orbitárias e periobitárias e linfonodos no pescoço.
Quanto ao diagnóstico e estadiamento, o primeiro é
conseguido pelo exame dirigido das vias aerodigestivas
superiores, seguido de biópsia e posteriormente é feito
o estadiamento da doença pelo sistema TNM da UICC/
AJC (2009), que descreve a extensão anatômica da doença primária (T1-T4), a presença ou não de metástase
regional (N0-N3) ou à distância (M0-1). Após essa fase, é
feito o estadiamento radiológico (TC, RNM e FDG PET/
CT). O estadiamento das recidivas pode ser feito pela
TC e RNM e, na falha desta, opta-se pelo FDG PET/CT.
Como paradigma terapêutico no câncer de cabeça
e pescoço, partindo-se da premissa do predomínio de
neoplasias epidermoides de disseminação loco-regional
(lesão primária + metástase linfonodal no pescoço), a
abordagem deve ser multiprofissional ad initio, envolvendo cirurgião, radioterapeuta, radiologista, oncologista
clínico, odontólogo (estomatologista, cirurgião buco-maxilo-facial), nutricionista, enfermagem, fonoaudiológico,
psicólogo, assistente social, fisioterapeuta, cirurgião
plástico e paliativista.
MÉTODO
No Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
e Otorinolaringlogia do Hospital Heliópolis, São Paulo, de
2000 a 2010, 1908 pacientes foram matriculados no Registro Hospitalar de Câncer, dos quais 1537 eram neoplasias epidermoides e 351 outras neoplasias – Tabela 1.
Quanto ao tratamento das neoplasias epidermoides
de cabeça e pescoço, podemos assim equacioná-lo:
I) Tratamento da lesão primária
Existem poucas evidências que definem a escolha
do tratamento cirúrgico e/ou radioterápico para o sítio
primário. Há que se considerar na opção terapêutica variáveis tais como:
Ia) Protocolo de Estomatologia
A implementação de diretrizes terapêuticas é baseada em evidências científicas, com adaptações às particularidades de nosso meio e considerando a expectativa
e qualidade de vida dos pacientes. O objetivo de tal é delimitar estratégias plausíveis para obtermos resultados
consistentes com a necessidade do paciente.
A avaliação odontológica do paciente com câncer de
cabeça e pescoço ocorre em três momentos distintos:
1. Pré RxT/QT: nessa fase, realizamos o planejamento
do caso, baseados nas informações da doença primária, “status oral” do paciente, proposta terapêutica
antineoplásica, exame físico loco-regional e exame
radiográfico. Definido o planejamento, o paciente é
submetido, inicialmente, a procedimentos cirúrgicos
(exodontias e demais focos infecciosos), seguidos de
tratamento restaurador com ionômero de vidro, terapêutica periodontal básica e orientações de higiene
oral. Para a prevenção do trismo, há instruções para
exercitar a máxima abertura bucal, protrusão e lateralidade durante todo o período da RxT.
160 e���������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 4, p. 159-162, outubro / novembro / dezembro 2012
Valor do protocolo diagnóstico e terapêutico no tratamento do câncer da cabeça e pescoço no Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e
Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, São Paulo. Tabela 1. Pacientes com câncer de cabeça e pescoço
de 2000 a 2010.
Localização
N°
%
Faringe
Glândulas salivares
Laringe
Boca
Tireoide/paratireoide
Pele/partes moles
Primário oculto
Cavidade nasal/seios paranasais
Osso
414
388
369
340
135
104
80
28
8
22.06
20.68
19.67
18.13
7.20
5.55
4.72
1.49
0.42
Total
1866
100.0
2. Trans RxT/QT: são realizados retornos semanais, até
o final da radio/quimio. Nessas consultas, são avaliados o surgimento dos efeitos agudos e instituídas
manobras de acordo com a necessidade. Estabelecido o diagnóstico de mucosite (segundo classificação
da OMS), são implementadas medidas de reforço na
importância da higiene oral, com escovas ultra macia
para reduzir a microbiota; se a escovação for dolorosa, prescrevem-se anestésico tópico antes (Lidocaína
geleia a 2%) e creme dental com alta concentração
de flúor. Como medida terapêutica, indica-se o uso de
laser de baixa potência (LBP): aplicações diárias ou
em dias alternados de LBP nas áreas com alterações
clinicamente visíveis, com laser modo vermelho, potência 40mW e dose de 10 J/cm2 (especificações do
aparelho disponível no Serviço).
A candidose geralmente ocorre nos pacientes
com algum grau de xerostomia. O diagnóstico é clínico, com raspagem da pseudomembrana. Nos casos
duvidosos, realiza-se citologia esfoliativa, colhendo
duas amostras (lâmina 1 – palato duro / lâmina 2 –
dorso de língua). Estabelecido o diagnóstico, faz-se
a remoção mecânica das pseudomembranas, com
gaze umedecida em clorexidine e preserve-se Nistatina suspensão oral: bochechar 5 ml, durante 1 minuto
e deglutir, 4 x dia por 10 dias.
3. Pós RxT/QT: uma semana após o término da radio/
quimio e quinzenalmente até o final do primeiro mês.
Deve-se retornar a cada dois meses, no primeiro
ano e a cada três meses no segundo em diante. Serão avaliadas e instituídas manobras relativas aos
efeitos tardios, considerando-se o resultado terapêutico e o prognóstico do caso. Em caso de xerostomia (avaliada pela escala subjetiva): orientação
para aumentar a quantidade e a frequência de ingestão de líquidos, evitando bebidas gasosas; uso
de estimulação mecânica da salivação, com gomas
de mascar sem açúcar, diariamente; prescrição de
substituto artificial da saliva, de preferência contendo lactoperoxidase, a ser usado à vontade; se não
for possível o uso da saliva artificial: bochecho com
solução bicarbonatada. A hiposalivaçãso poderá ser
Curioni et al.
confirmada pela mensuração do fluxo salivar não
estimulado (RTOG). As estratégias de prevenção da
cárie de radiação passam pela aplicação tópica de
verniz com flúor nos dentes remanescentes e o uso
de bochechos domiciliares com solução aquosa de
fluoreto de sódio 0,05%, antes de dormir, por tempo indefinido. Uma vez estabelecido a instalação do
processo, escarifica-se e restaura-se com CIV. Em
caso de exposição ou necrose pulpar, encaminha-se
para tratamento endodôntico e sepultamento; dentes anteriores podem ser restaurados com resina
composta fotopolimerizável.
As exodontias pós-radioterapia são geralmente
contra-indicadas, por serem o principal fator de risco
para osteoradionecrose. Nos casos onde a exodontia
é inevitável, deve-se realizá-la o mais breve possível
após o término da RxT, sob antibioticoterapia, com
mínima manipulação tecidual, realizando redução do
alvéolo e fechamento primário da ferida, com acompanhamento clínico rigoroso. Nesse momento, são
avaliadas também estratégias de paliação.
Ib) Grande ressecabilidade e radicalidade
O padrão de ressecção cirúrgica isolado ou associado a radio/quimioterapia deve contemplar a radicalidade
e, sempre que possível, a ressecabilidade com conservação da função.
Ic) Dano estético/funcional causado pelo procedimento
terapêutico
A perda tanto da função quanto o estético fazem habitualmente parte do tratamento oncológico em neoplasias malignas de cabeça e pescoço.
Id) Autonomia da escolha do paciente
Deve sempre considerar o princípio da autonomia de
escolha do paciente, que é intransferível.
Ie) Condições clínicas e o estadiamento TNM
A padronização terapêutica é função das condições
clínicas e da extensão da neoplasia maligna.
II) Tratamento do pescoço
Sabido que essas neoplasias cursam com linfonodos
cervicais metastáticos (N+), há que se considerarem os
casos falso-negativos onde a propedêutica palpatória e
a imagem não conseguem localizar as micrometástases.
Assim, dependendo da localização da lesão primária, o
tratamento do pescoço eletivo é mandatório antes do
aparecimento da metástase.
Constatada a presença de metástase clínica e/ou
radiológica da metástase linfonodal, o esvaziamento
cervical funcional ao clássico é opção terapêutica, rotineiramente seguida de irradiação isolada ou associada
à quimioterapia adjuvante.
III) Segmento ambulatorial
Todos os pacientes submetidos à associação terapêutica devem ser seguidos de três em três meses, com
exames loco-regionais associados aos de imagem (tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética) e, anualmente, de FDG-PET CT.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 4, p. 159-162, outubro / novembro / dezembro 2012 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 161
Valor do protocolo diagnóstico e terapêutico no tratamento do câncer da cabeça e pescoço no Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e
Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, São Paulo. IV) Recorrência da doença
As neoplasias epidermoides de cabeça e pescoço
cursam com cifras significativas (40 a 50%) de recidivas
loco-regionais distância e em (8 a 10%). Diante do diagnóstico da recorrência, devem ser consideradas o resgate cirúrgico, reirradiação e protocolos quimioterápicos
de suporte, ao lado das técnicas de paliação oncológica.
As estratégias de paliação constituem-se em técnicas onde a participação multiprofissional (médicos,
dentistas, enfermeiros, fonoaudiólogos, fisioterapeutas
e psicólogos) contribui para o bem-estar dos pacientes
e núcleo familiar nessa fase onde a doença avançada
merece toda a atenção dos diferentes profissionais.
Deve-se associar sempre a terminalidade com a
qualidade de vida do paciente portador do câncer de cabeça e pescoço que não alcança a cura terapêutica.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
1. Estádios iniciais (I e II)
A aferição dos resultados terapêuticos do câncer
de cabeça e pescoço é feito usualmente por meio de
parâmetros de sobrevida global (SG) e livre de doença
(SLD). Enquanto o diagnóstico precoce (estádios I e II)
permite o emprego tanto da cirurgia quanto da radioterapia de forma isolada alcançando cifras de remissão a 5
anos de aproximadamente 100%, devem considerar-se
aqueles casos que, apesar da precocidade da detecção,
em 10 a 15% evoluem mal, cursando com metástases
regionais (N+) ou à distância (M+). Considerado isto, o
seguimento dos pacientes deve ser cuidadoso nos dois
primeiros anos (três em três meses com TC e/ou RNM).
Após essa fase, a revisão clínica deve ser semestral e
o controle por imagens (TC, RNM) anual, até o 5° ano
de sobrevida. Após o quinto ano até o décimo ano, a
revisão clínica deve ser anual e a imagem bienal através
de PET CT.
2. Estádios avançados (III e IV)
O câncer de cabeça e pescoço nos estádios avançados classicamente cursa com remissão até dois anos,
seguidos em cifras significativas (40%) de recidivas regionais e de 10% de metástases à distância após o quinto ano de sobrevida.
Nesses casos, há o predomínio das irradiações nos
pacientes sem linfonodos metastáticos para o pescoço
(T3-4 N0M0), enquanto que nos casos N+, opta-se pelo
tratamento cirúrgico tanto da lesão primária quanto das
metástases regionais. Aqui, no entanto, independente
da presença ou não de metástases, devem-se incluir de
Curioni et al.
rotina, quimioterapias de adjuvâncias e neoadjuvância,
que apesar de não estar comprovada sua eficácia no
alongamento da SG (sobrevida geral), aumenta em 20%
o período de SLD (sobrevida livre de doença). Tais fatos implicam seguimento cuidadoso tanto clínico quanto
imagenológico já no primeiro ano, pois a PET CT torna-se mandatória no sentido de detectar precocemente
áreas de recorrência da lesão permitindo tanto o resgate cirúrgico quanto a irradiação. Tais procedimentos,
contudo, devem ser criteriosos, compatibilizados com a
expectativa de qualidade de vida dos pacientes, usualmente, de forma limitada (resgates cirúrgicos seletivos e
reirradiações em campos limitados)3,4.
3. Paliação e terminalidade da vida
Considerado no algoritmo terapêutico que a cirurgia
e/ou radioterapia devem ser empregadas com chance
de sucesso nos estádios iniciais e associados à quimioterapia nas fases avançadas, partimos para o paradigma
que deve contemplar a recorrência da lesão, onde há
que se mobilizar a equipe multidisciplinar para atender
a paliação terapêutica e a fase terminal de vida5. Sabese que, nesses momentos, o paciente mais se apega à
vida e dos seus cuidadores, pois pior que a constatação
do insucesso do tratamento, é a sensação de abandono
que fatalmente é percebida pelo portador de uma neoplasia maligna. Trata-se de uma patologia que exaure
fisicamente pacientes, familiares e profissionais de saúde, além de financeiramente causar desequilibro que
pode até impedir a continuidade dos cuidados6-8.
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162 e���������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 4, p. 159-162, outubro / novembro / dezembro 2012