Tempo de Ventilação Mecânica e Força Muscular Periférica na Pós

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International Journal of Cardiovascular Sciences. 2016;29(2):134-138
ARTIGO ORIGINAL
Tempo de Ventilação Mecânica e Força Muscular Periférica na
Pós-Cirurgia Cardíaca
Mechanical Ventilation Time and Peripheral Muscle Strength in Post-Heart Surgery
André Luiz Lisboa Cordeiro,1Gardênia Oliveira Queiroz,1Marcele Martins Souza,1 André Raimundo Guimarães,2
Thiago Melo de Araújo,3 Marco Aurélio de Valois Correia Junior,4 Sarah Oliveira Carvalho,2 Max Paulo Peruna1
Faculdade Nobre – Curso de Graduação em Medicina – Feira de Santana, Ba – Brasil
Instituto Nobre de Cardiologia – Feira de Santana, BA – Brasil
3
Universidade Salvador – Escola de Ciências da Saúde – Salvador, BA – Brasil
4
Universidade de Pernambuco – Departamento de Fisioterapia – Recife, PE – Brasil
1
2
Resumo
Fundamentos: Nos últimos anos houve aumento do número de cirurgias cardíacas (CC). Estas são acompanhadas
por processos complexos que possibilitam complicações. A ventilação mecânica invasiva (VMI) pode gerar
acentuada redução da força muscular respiratória e periférica, sendo encontrados atualmente protocolos de
desmame e mobilização precoce, que visam diminuir o tempo de VMI.
Objetivo: Correlacionar o tempo de VMI sobre a força muscular periférica em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.
Métodos: Estudo transversal prospectivo, realizado com pacientes da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de
hospital de referência em cardiologia da cidade de Feira de Santana, BA, Brasil, no período de abril de 2014 a agosto
de 2015. Os pacientes foram avaliados no período pré-operatório em relação a sua força muscular periférica através
da escala da Medical ResearchCouncil (MRC). Foi anotado o tempo de VMI durante a cirurgia. Após 12 horas do
procedimento cirúrgico houve reavaliação da força muscular periférica pelo MRC.
Resultados: Estudados 69 pacientes (56,5% homens) com média de idade 55,9±14,2 anos. Verificadas diferenças
significativas entre o tempo de assistência ventilatória invasiva (7,3±2,6 horas) e redução da força muscular periférica
final (47,5±3,8) através do MRC, com p=0,0001. Também se correlacionou o MRC inicial e final (59,8±0,5 vs. 47,5±3,8;
p=0,21) e o tempo de circulação extracorpórea (CEC) e MRC final (65,1±20,1 minutos vs. 47,5±3,8; p=0,74).
Conclusão: Observou-se que o maior tempo de VMI ocasionou redução da força muscular periférica de pacientes
submetidos à cirurgia cardíaca.
Palavras-chave: Respiração artificial; Desmame; Fisioterapia; Cirurgia torácica
Abstract (Full texts in English - www.onlineijcs.org)
Background: In recent years, there has been an increasing number of heart surgeries (HS). These are accompanied by complex
processes that lead to complications. Invasive mechanical ventilation (IMV) can cause severe reduction in respiratory and peripheral
muscle strength. Protocols of early weaning and mobilization are currently found, aimed at reducing IMV time.
Objective: To correlate IMV time on peripheral muscle strength in patients undergoing heart surgery.
Methods: Prospective cross-sectional study involving patients from the Intensive Care Unit (ICU) of a reference cardiology hospital
in the city of Feira de Santana, BA, Brazil, from April 2014 to August 2015. The patients were evaluated preoperatively regarding
their peripheral muscle strength through the Medical Research Council (MRC) scale. IMV time during surgery was noted down.
After 12 hours of surgery, peripheral muscle strength was re-evaluated using the MRC scale.
Results: The study included 69 patients (56.5% men) with mean age of 52.5±16.9 years. Significant differences were found between
invasive ventilatory assistance time (7.3±2.6 hours) and reduction in final peripheral muscle strength (47.5±3.8) through the MRC
scale, with p=0.0001. Initial and final MRC (59.8±0.5 vs. 47.5±3.8; p=0.21) and cardiopulmonary bypass (CPB) time and final
MRC (65.1±20.1 minutes vs. 47.5±3.8; p=0.74) were also correlated.
Conclusion: It was found that longer IMV time caused a reduction in peripheral muscle strength in patients undergoing heart surgery.
Keywords: Respiration, artificial; Weaning; Physical therapy specialty; Thoracic surgery
Correspondência: André Luiz Lisboa Cordeiro
Av. Maria Quitéria, 2116 – Centro – 44001-008 – Feira de Santana, BA – Brasil
E-mail: [email protected]
DOI: 10.5935/2359-4802.20160021
Artigo recebido em 04/04/2016, aceito em 29/05/2016, revisado em 31/05/2016.
Int J Cardiovasc Sci. 2016;29(2):134-138
Artigo Original
Introdução
As cirurgias cardíacas são procedimentos de grande porte
que, apesar de serem consideradas seguras, são
acompanhadas de processos complexos como anestesia
geral, circulação extracorpórea, ventilação mecânica e
imobilidade ao leito1,2 que dependendo do tempo de
exposição, podem representar maior morbimortalidade
nos pacientes.
Além desses fatores, pacientes cardiopatas têm uma
perda da capacidade funcional, resultante da diminuição
da capacidade oxidativa do músculo esquelético e
reduzida perfusão muscular. Somado a isso, o tempo que
o paciente permanece em ventilação mecânica pode
contribuir com o imobilismo
no leito, tendo efeito
ABREVIATURAS E
ACRÔNIMOS
determinante na força e na
função muscular periférica,
•AVM – assistência
pois pacientes em assistência
ventilatória mecânica
ventilatória mecânica (AVM)
•CC – cirurgia cardíaca
são mais difíceis de mobilizar
•CEC – circulação
e muitas vezes estão sedados
extracorpórea
com fármacos vasoativos que
•FiO2 – fração inspirada de
limitam a mobilização.3
oxigênio
•MRC – Medical Research
Council
Se por um lado, a inatividade
dos pacientes sob VMI
•PEEP – pressão positiva
comprometem o sistema
ao final da expiração
osteomioarticular, tais
•SpO2 – saturação
alterações no sistema
periférica de oxigênio
musculoesquelético serão
•UTI – Unidade de Terapia
predisponentes para aumentar
Intensiva
o tempo de VM nesses
• VMI – ventilação mecânica
pacientes.4,5 Com isso, justificainvasiva
se um estudo sobre a perda de
força muscular periférica,
pouco discutida em trabalhos científicos, especialmente
na cirurgia cardíaca. Este trabalho Tem por objetivo fazer
uma correlação entre o tempo de VMI sobre a força
muscular periférica em pacientes submetidos à cirurgia
cardíaca.
Cordeiro et al.
Ventilação Mecânica e Força Muscular em Cirurgia Cardíaca
participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido, de acordo com a Resolução CNS 466/12.
Participaram do estudo pacientes com idade >18 anos,
de ambos os sexos que foram submetidos à cirurgia de
revascularização miocárdica, troca de valvas aórtica
ou mitral e correção de comunicação interatrial. Foram
excluídos os pacientes que apresentaram instabilidade
hemodinâmica, impedindo a evolução do desmame,
cirurgia cardíaca prévia, história de pneumopatia
comprovada através de espirometria, dificuldade para
compreender ou limitação para aplicação da escala
para força muscular do Medical Research Council
(MRC).6
As avaliações foram realizadas em dois momentos
distintos: pré-operatório e pós-extubação. O período
pré-operatório foi utilizado para a coleta de dados
antropométricos, história clínica dos pacientes, tipo de
cirurgia a ser realizada e força muscular periférica
inicial por meio do MRC. Após a extubação foram
coletados o tempo de ventilação mecânica e novo
cálculo do MRC.
O MRC avalia seis grupos musculares bilateralmente:
abdutores do ombro, flexores do cotovelo, extensores do
punho, flexores de quadril, extensores do joelho e
dorsiflexores do tornozelo. Por meio dessa escala, o grau
de força de cada grupo muscular é avaliado, atribuindose valores que variam de 0 (paralisia total) a 5 (força
muscular normal), sendo avaliada mediante a realização
voluntária desses seis movimentos específicos, podendo
compreender valores de 0 a 60. Vale ressaltar que a
avaliação do MRC foi realizada por um avaliador “cego”
nos dois momentos.
Estudo do tipo transversal, realizado com pacientes de
uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de hospital
privado, referência em cardiologia, na cidade de Feira de
Santana, BA, Brasil, no período de abril de 2014 a agosto
de 2015.
Após a avaliação pré-operatória os pacientes foram
submetidos à cirurgia cardíaca. Realizada esternotomia
mediana e circulação extracorpórea. Depois do processo
cirúrgico, os pacientes foram direcionados para a
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e conectados ao
ventilador mecânico com os seguintes parâmetros:
volume corrente a 6 mL/kg, frequência respiratória para
manter a pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO2)
entre 35-45 mmHg, pressão positiva ao final da expiração
(PEEP) de 5 a 8 cmH20 e a menor fração inspirada de
oxigênio (FiO2) possível afim de manter uma saturação
periférica de oxigênio (SpO2) acima de 95%, conforme
recomendações do Consenso brasileiro de assistência
ventilatória mecânica.7
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Faculdade Nobre sob o nº 796 580. Todos os
Para a evolução do desmame ventilatório, o paciente
precisava apresentar estabilidade hemodinâmica com
Métodos
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Cordeiro et al.
Ventilação Mecânica e Força Muscular em Cirurgia Cardíaca
ausência ou vazão mínima de fármacos vasoativos,
ausência de distúrbio ácido-básico verificado na
gasometria, sangramento pelo dreno ≤5 mL/kg/h,
satisfatório débito urinário, temperatura acima de 36º e
adequado nível de consciência, com uma pontuação na
escala de coma de Glasgow acima de 10. Essa avaliação
e a decisão do momento de extubação foram realizadas
pela equipe de plantão (médico, enfermeiro e
fisioterapeuta), sem influência dos pesquisadores.
Após a extubação, os pesquisadores anotaram o tempo
em que o paciente permaneceu no suporte ventilatório e
12 horas após houve reavaliação da força muscular
periférica por meio do MRC.
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Artigo Original
Tabela 1
Caracterização da população estudada
Variáveis
Sexo n (%)
Masculino
Feminino
39 (56,5)
30 (43,4)
Idade (anos) média±DP
55,9 ± 14,2
Tipo de cirurgia n (%)
Revascularização do miocárdio
Cirurgia valvar
Correção de CIA
49 (71,0)
18 (26,0)
2 (3,0)
Tempo de CEC (minutos) média±DP
65,1 ± 20,1
Tempo de VM (horas) média±DP
Os dados foram processados e analisados utilizando o
programa GraphPadInstat (GraphPad Inc., San Diego,
EUA, Release 3.06, 2003). Inicialmente foram submetidos
a critérios de normalidade (teste de KolmogorovSmirnov). As variáveis contínuas foram expressas em
média±desvio-padrão. Para avaliação dos valores pré e
pós-cirurgia foi utilizado o teste t de Student pareado e
utilizado o coeficiente de correlação de Spearman.
Valores bilaterais de p foram calculados, e o nível de
significância adotado foi 5%.
Resultados
Durante o período avaliado, ocorreram 80 hospitalizações,
porém 11 pacientes foram excluídos do estudo: 6 por
instabilidade hemodinâmica, 3 por pneumopatia
confirmada e 2 por não aceitarem assinar o termo de
consentimento.
7,3 ± 2,6
CIA – comunicação interatrial; CEC – circulação extracorpórea;
VM – ventilação mecânica; DP – desvio-padrão
Tabela 2
Correlação entre a força muscular periférica final
avaliada pelo MRC e as variáveis: tempo de AVM, força
muscular inicial e tempo de CEC
Variáveis
Força muscular
periférica final (MRC)
r*
p-valor
Tempo de AVM
- 0,85
0,0001
Força muscular periférica inicial
- 0,15
0,2166
Tempo de CEC
-0,04
0,7429
AVM – assistência ventilatória mecânica; CEC – circulação
extracorpórea; MRC – Medical Research Council
*correlação de Spearman
Participaram da pesquisa 69 pacientes (56,5% homens)
com média de idade 55,9±14,2 anos. A caracterização
geral dos pacientes está apresentada na Tabela 1. A
cirurgia de revascularização do miocárdio foi a mais
prevalente (71,0%), já o tempo médio de CEC foi
65,1±20,1 minutos, enquanto o tempo de VMI foi de
7,3±2,6 horas.
O valor médio do MRC inicial foi 59,8±0,52 enquanto o
valor pós-cirurgia foi 47,5±3,89; p=0,2166. Observou-se
correlação negativa significativa entre o tempo de
assistência ventilatória invasiva e a força muscular
periférica final (r=-0,85; p=0,0001). A força muscular final
não teve associação com a força inicial e o tempo de CEC
(Tabela 2). A Figura1mostra a correlação entre o tempo
AVM e a força muscular final.
Figura 1
Correlação entre o tempo de assistência ventilatória
mecânica e MRC.
MRC – Medical Research Council.
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Discussão
A ventilação mecânica invasiva é necessária no pósoperatório de cirurgia cardíaca devido à ação dos
medicamentos sedativos que deprimem o centro
respiratório.7 Porém, a presença da prótese ventilatória pode
gerar piora sobre a capacidade pulmonar e redução da força
muscular.3 Este trabalho mostrou que o tempo prolongado
de VMI tem impacto negativo sobre a força muscular
periférica de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca.
Segundo França et al.8 alguns fatores podem contribuir
para a piora da força muscular periférica, destacando-se:
imobilidade no leito, sepse e a ventilação mecânica, que
podem impactar sobre um maior tempo de intubação
orotraqueal e hospitalização. Deve-se destacar a
imobilidade e a ventilação mecânica que estão presentes
nos primeiros dias de pós-cirurgia cardíaca.
Nos últimos anos, protocolos de mobilização e retirada
precoce de sedação estão sendo utilizados para abreviar
o tempo de VMI e melhorar a força muscular8. O estudo
de Feliciano et al.9 verificou ganho sobre a força muscular
periférica no grupo que realizou um protocolo de
mobilização, sendo uma estratégia viável e segura,
reduzindo os efeitos da imobilidade e preservando a força
muscular periférica final.
Fonseca et al.7 mostraram que fatores como idade, tempo
de CEC e complicações respiratórias como atelectasia
podem aumentar o tempo de permanência na VMI. Este,
por sua vez, está associado ao aumento do tempo de
permanência hospitalar.5
Em estudos realizados com pacientes que realizaram
cirurgia cardíaca, as complicações como infecções,
insuficiência renal, acidente vascular encefálico, hipertensão
arterial, arritmias e infarto agudo do miocárdio são fatores
negativamente significativos, determinando aumento da
VMI e consequentemente no tempo de hospitalização.5,8,10
Neste estudo, quanto maior o tempo de ventilação
mecânica menor foi a força muscular periférica final e isto
pode estar associado com os efeitos do imobilismo, assim
como o uso de fármacos sedativos. Este dado gera
importante agravante que deve ser considerado com o
objetivo de estabelecer protocolos de mobilização e
identificar com brevidade a diminuição da força.
Em outro estudo nacional, Piotto et al.11 avaliaram os
fatores independentes para ventilação mecânica
prolongada em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.
Eles distribuíram os grupos em tempo de VM:>48 horas
e <48 horas, e encontraram os seguintes fatores em ambos
os grupos: idade, doença pulmonar obstrutiva crônica e
Cordeiro et al.
Ventilação Mecânica e Força Muscular em Cirurgia Cardíaca
tempo de CEC. Afirmaram ainda que a descontinuação
da ventilação mecânica precoce está associada a melhores
resultados.
Apesar de o tempo de CEC ter sido trazido por esses dois
estudos como fatores que contribuem para o aumento do
tempo de VMI, no presente trabalho não foi encontrada
associação entre essa variável e o comportamento da força
muscular periférica (-0,04; p=0,7429).
Estudos informam que quanto maior o tempo de
imobilismo maior o déficit funcional, e, nesse contexto,
enfatiza-se a importância da intervenção fisioterapêutica
cada vez mais precoce.6,12 Dentre os procedimentos
realizados pelo fisioterapeuta no pós-operatório de CC,
está a deambulação, procedimento que gera impacto
hemodinâmico, porém se caracteriza seguro e viável, não
gerando riscos a pacientes desse perfil.13
Em pesquisa com 22 pacientes, Morais et al.14 relataram
que a fisioterapia mostrou benefício em prevenir e
amenizar complicações, assim como devolver ao paciente
melhora do desempenho funcional no pós-operatório de
cirurgias cardíacas.
Chianget al. 15observaram perda da força muscular
periférica, descondicionamento e declínio na independência
funcional em pacientes ventilados mecanicamente por
14 dias. Os autores aplicaram um programa de treinamento
físico por seis semanas em unidade especializada em
cuidados respiratórios, tendo os pacientes obtido ganho
na força muscular periférica em membros superiores e
inferiores, aumento dos dias livres da VM, além de ganhos
na independência funcional avaliada pela medida de
independência funcional (MIF) e escore de Barthel.
Conclusão
Este estudo concluiu que o tempo de ventilação mecânica
invasiva teve influência negativa sobre a força muscular
periférica em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.
Sendo assim novas estratégias para desmame precoce
deverão ser elaboradas visando aabreviar o tempo de VMI.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
O presente estudo não está vinculado a qualquer programa de
pós-graduação.
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Ventilação Mecânica e Força Muscular em Cirurgia Cardíaca
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