Artigo 07 - Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Artigo Original
Relação do estadiamento clínico (TNM) e histopatológico
(pTNM) com a sobrevida no carcinoma espinocelular
avançado de boca e orofaringe
Relationship between the clinical (TNM) and
histopathological (pTNM) staging with survival in advanced
squamous cell carcinoma of the mouth and oropharynx
Resumo
Introdução: A criação do sistema TNM, na década de 1940,
trouxe uma padronização para o diagnóstico e tratamento do
câncer, mas, ao longo do tempo, foi alvo de críticas por não
ser um sistema capaz de predizer prognóstico com a precisão
esperada. Objetivo: Avaliar o estadiamento clínico (TNM) e
patológico (pTNM) como prognóstico de sobrevida no carcinoma
espinocelular avançado de boca e orofaringe. Método: Estudo
retrospectivo de 33 prontuários de pacientes com carcinoma
espinocelular de boca e orofaringe admitidos em um hospital
público de Mogi das Cruzes/SP, sendo selecionados os casos de
tratamento com finalidade curativa, não submetidos a tratamento
oncológico prévio, não submetidos à cirurgia prévia ou com
estádios clínicos III e IV. Resultados: 75,8% dos pacientes
eram do gênero masculino, com média de idade de 58,8 anos e
prevalência de brancos (70%), 81,8% eram tabagistas e 63,6%
etilistas. Foram analisadas as variáveis: T, N, M, pT, pN e pM,
as associações das mesmas e sobrevida, somente a presença
de metástase à distância teve significância estatística. Além das
variáveis diretas do TNM, a análise de infiltração perineural,
muscular, linfática, vascular e gênero também não tiveram
significância estatística. Conclusão: O sistema TNM não
conseguiu predizer prognóstico para pacientes com tumores
avançados.
Luiz Gustavo Ferraz 1
Emerson Fávero 2
Sérgio Altino Franzi 3
Abrão Rapoport 4
Otávio Alberto Curioni 5
Summary
Introduction: The TNM system after 1940 provided the
standardization for the treatment and diagnosis of cancer, but
criticized because it was not able to predict the prognosis patients.
Objective: To evaluate clinical and pathological staging (TNM and
pTNM, respectively), such as the survival prognosis in advanced
mouth and oropharynx squamous cell carcinoma. Method:
A retrospective study was elaborated based on 33 medical
charts from patients with mouth and oropharynx squamous cell
carcinoma admitted in a public hospital of Mogi das Cruzes, São
Paulo. The selected cases corresponded to treatments with a
healing purpose, and which had not been submitted to previous
oncologic treatment, surgery or with clinical staging III and IV.
Results: 75.8% of the patients were men, with a median age
of 58.8 years, preponderance of Caucasian patients (70%), and
81.8% made use of tobacco and 63.6 % of alcohol. Among all
the analyzed variables (T, N, M, pT, pN, pM, histological factors
and gender), their associations and the survival rates, only the
distant metastasis presented statistical significance. Conclusion:
the TNM classification could not predict prognosis in this study.
Keywords: Mouth Neoplasms; Oropharyngeal Neoplasms;
Neoplasm Staging; Carcinoma, Squamous Cell; Survival Rate.
Palavras-chave: Neoplasias Bucais; Neoplasias Orofaríngeas;
Estadiamento de Neoplasias; Carcinoma de Células Escamosas;
Taxa de Sobrevida.
1) Mestre em Ciências da Saúde pelo Curso de Pós-Graduação do Hospital Heliópolis, São Paulo/SP.
2) Mestre em Ciências da Saúde pelo Curso de Pós-Graduação do Hospital Heliópolis, São Paulo/SP.
3) Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-Graduação em Oncologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Docente do Curso de Pós-Graduação do Hospital Heliópolis,
São Paulo.
4) Docente Livre pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Coordenador do Curso de Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do
Hospital Heliópolis HOSPHEL, São Paulo/SP, Brasil.
5) Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-graduação em Otorrino e CCP Universidade Federal de São Paulo. Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis,
HOSPHEL, São Paulo/SP, Brasil.
Instituição: Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis HOSPHEL.
São Paulo / SP - Brasil.
Correspondência: Rua Cônego Xavier, 276 - 10º andar - 04231-030 - São Paulo / SP - Brasil - E-mail: [email protected]
Recebido em 05/03/2010; aceito para publicação em 07/03/2010; publicado online em 30/03/2010.
Confilto de interesse: não há. Fonte de fomento: não há
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Relação do estadiamento clínico (TNM) e histopatológico (pTNM) com a sobrevida no carcinoma espinocelular avançado de boca e orofaringe.
Introdução
As numerosas proposições de classificação clínica do
câncer existentes na literatura e a discordância dos que
as utilizavam levaram ao meio científico a necessidade
de criação de um sistema que trouxesse uniformidade na
avaliação da doença. Esse sistema padronizado foi à pedra fundamental do estadiamento do câncer nos últimos
40 anos.
Originalmente descrito por Denoix e Schwartz, em
1948, o sistema TNM foi incorporado como um sistema
de classificação formal em 1953, pela União Internacional Contra o Câncer (UICC - Union Internacional Contre
le Cancer) e pelo Congresso Internacional de Radiologia.
A sua elaboração, à época, considerou cinco propósitos:
ajudar médicos a definirem um tratamento, fornecer indicações de prognóstico, facilitar as avaliações dos resultados terapêuticos, permitir o intercâmbio de informações
entre os centros de tratamento e contribuir para a pesquisa contínua em câncer1.
Nos Estados Unidos, o sistema TNM foi adotado em
1959 e em 1988, a AJCC (American Joint Committee
on Cancer) chegou para a unificação das duas classificações.
O sistema de estadiamento clínico TNM vem sendo
criticado há muito por tratar-se de um método que considera o tamanho do tumor e a extensão de sua disseminação anatômica, mas não considera a biologia clínica
do câncer, tanto em sua forma estrutural quanto em sua
função fisiológica, bem como não leva em consideração
as comorbidades do paciente acometido1.
Inúmeras modificações foram propostas ao longo do
tempo, até que chegássemos à classificação atual, devido à necessidade permanente de estabelecer-se o melhor fator prognóstico e o melhor tratamento da doença.
Por esta razão, outros fatores prognósticos passaram a
ser pesquisados, assim como formas diversas de tratamento que pudessem levar a melhor resultado.
O objetivo desse estudo é avaliar o estadiamento clínico (TNM) e patológico (pTNM), baseado na convenção
da União Internacional contra o Câncer-UICC/2002, como
prognóstico de sobrevida no carcinoma espinocelular
avançado da boca e orofaringe.
Método
Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Hospital das Clínicas Luzia de Pinho Melo
da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo, sob o
número 001950, em 8 de agosto de 2008.
Foram avaliados retrospectivamente 33 prontuários
de pacientes com diagnóstico histopatológico de carcinoma epidermoide avançado de cavidade oral e orofaringe (estádios clínicos III e IV) no período entre janeiro de 2005 e agosto de 2008, admitidos no Serviço de
Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital de Clínicas
Luzia de Pinho Melo-SPDM da Secretaria Estadual de
Saúde de São Paulo, em Mogi das Cruzes, para tratamento curativo.
Ferraz et al.
O estudo foi retrospectivo, baseado em prontuários
médicos, onde avaliamos o exame propedêutico da cavidade oral, orofaringe e pescoço à admissão na rede
ambulatorial. Dos prontuários analisados, inicialmente
foi feita coleta dos respectivos dados, previamente registrados no atendimento inicial e classificados de acordo
com o sistema TNM da UICC-AJCC/2002. Após, foi feita
reavaliação com recorte dos blocos histológicos dos pacientes em questão, tendo sido analisados o sítio primário da lesão, estádio histopatológico (pTNM), a presença
ou não de infiltração perineural, de invasão vascular e
linfática. Todos os dados foram anotados em planilha específica.
Foram critérios de elegibilidade: confirmação histopatológica de carcinoma epidermoide primário da cavidade oral ou orofaringe; prontuários médicos com dados
clínicos completos pré-tratamento, obtidos através do
Serviço de Arquivo Médico (SAME) – Hospital das Clínicas Luzia de Pinho Melo; tratamento realizado com finalidade curativa; pacientes não submetidos a tratamento
oncológico prévio; e pacientes com estádio clínico III ou
IV.
Em relação aos dados anatomopatológicos, foram
avaliados: grau de diferenciação histológica dos tumores
segundo a classificação de Broders (1941); tamanho do
tumor (pT); embolização linfática; embolização vascular;
infiltração perineural; invasão muscular; linfonodos metastáticos no esvaziamento cervical (pN); comprometimento de margens cirúrgicas; e presença de metástases
à distância (pM).
Os prontuários médicos nos quais os pesquisadores
encontraram discordância sobre o exame clínico (estádios clínicos) foram levados para discussão preliminar
entre os mesmos e aqueles em que não houve concordância, foram, então, submetidos a um terceiro pesquisador, também especialista pela SBCCP-AMB, determinando a correta avaliação deste estadiamento clínico.
Foram recortados e realizadas novas análises das
peças cirúrgicas de 33 pacientes selecionados, segundo os critérios de elegibilidade apresentados, por dois
médicos patologistas. Dos blocos de parafina originais,
novas secções histológicas foram obtidas e submetidas
a protocolo de coloração pela hematoxilina e eosina. Foram estudados o tipo de tumor, sua dimensão, infiltração
perineural e muscular, embolização vascular e linfática,
além da presença de lesão em linfonodos cervicais. O
comprometimento de margens também foi analisado e
as mesmas consideradas positivas quando coincidentes
com a lesão, exíguas quando estava a 2mm da lesão e
negativas quando a mais de 2mm da lesão. Os resultados foram registrados em planilha específica, e a partir
daí, foi refeito o estádio patológico de cada caso (pTNM)
e classificação clínica em estádio III, IVA, IVB ou IVC.
Foram realizadas análise descritiva unidimensional,
análise descritiva multidimensional, associação e dependência de dados qualitativos e análise de sobrevivência. A análise será dividida em duas partes. A primeira,
descritiva, traz uma visão geral dos pacientes e verifica
a associação de variáveis considerando a situação do pa-
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Relação do estadiamento clínico (TNM) e histopatológico (pTNM) com a sobrevida no carcinoma espinocelular avançado de boca e orofaringe.
ciente performance status na data da última avaliação.
Já a segunda parte, denominada análise de sobrevida,
determina taxa e média de sobrevida dos pacientes e
verifica a possível influência de algumas co-variáveis em
suas curvas de sobrevivência. Como método estatístico,
usamos o teste exato de Fischer, pelo número de casos,
com a seguinte execução: 20< N<40; máximo de 20%
das caselas com frequência esperada menor do que 5;
e o nível de significância usado (alfa) foi de 5%, ou seja,
alfa = 0,05 para todas as comparações.
Resultados
A análise descritiva mostrou que, entre os pacientes
estudados, 75,8% eram do sexo masculino e 24,2% do
gênero feminino. A idade, obtida no momento da primeira
avaliação, variou entre 41 e 79 anos, com média de 58,8
anos. Não houve diferença significativa entre a média de
idade, quando a análise se deu correlacionando a idade
e o sexo, sendo a média de 58,2 para o sexo masculino
e 60,8 para o sexo feminino. Houve prevalência de caucasianos na população, sendo estes 70% contra 30% de
não caucasianos. A atividade profissional mais frequente
foi de pedreiro, em 15% dos pacientes. A principal queixa apresentada foi à presença da lesão (36,4%), seguida de dor (30,3%), presença de tumor (18,2%), disfagia
(12,1%) e alteração da fala (3%). No grupo estudado,
81,8% eram tabagistas e 63,6% eram etilistas; a associação do tabagismo com o etilismo esteve presente em
60,6% dos casos.
A distribuição de frequência dos sítios do tumor primário se deu por: lábio (24,2%), base de língua (18,2%),
palato duro (15,2%), soalho (12,1%), língua oral (9,1%),
tonsila palatina (9,1%), palato mole (9,1%) e região jugal
(3%).
Com relação à abordagem do pescoço, em 30% dos
casos não houve proposta de esvaziamento cervical, em
24,2% foi realizado esvaziamento radical unilateral; em
24,2% o esvaziamento supra-omo-hoideo unilateral; em
9,1% o esvaziamento supra-omo-hioideo bilateral; em
6,1% o esvaziamento radical bilateral e em 6,1% os esvaziamentos radical e supra-omo-hioideo associados.
Quanto ao estadiamento clínico TNM, categoria T,
obtivemos 90,9% de casos T3; 6,1% de casos T4 e 3,0%
de casos T2. Para a categoria N, encontramos 78,8%
de casos sem metástase cervical; 12,1% de casos N1,
3,0% de casos N2b; 3,0% de casos N2c e 3,0% de casos N3. Já na categoria M, 100% dos casos não tinham
doença metastática à distância (Tabelas 1 e 2).
Quando associamos as categorias T, N e M para a
composição do estadiamento clínico, obtivemos os seguintes agrupamentos com ordem decrescente de frequência: T3NOMO (75,8%), T3N1M0 (9,1%), T2N2cM0
(3%), T3N2bM0 (3%), T3N3M0 (3%), T4N0M0 (3%) e
T4N1M0 (3%), o que permitiram a organização do grupo
em estádios III, IV A e IV B, com distribuição conforme a
Tabela 3.
Quanto ao estadiamento patológico pTNM, a categoria pT apresentou pT3 com maior frequência 63,6%, se50
Ferraz et al.
Tabela 1. Distribuição de frequência da categoria T.
Válidos
Frequência
%
% Válida
T2
1
3,0
3,0
3,0
T3
30
90,9
90,9
93,9
100,0
T4
2
6,1
6,1
Total
33
100,0
100,0
% Acumulada
Tabela 2. Distribuição de frequência da categoria N.
Válidos
Frequência
%
% Válida
% Acumulada
26
78,8
78,8
78,8
N0
N1
4
12,1
12,1
90,9
N2b
1
3,0
3,0
93,9
N2c
1
3,0
3,0
97,0
100,0
N3
1
3,0
3,0
Total
33
100,0
100,0
Tabela 3. Distribuição de frequência de estadiamento
clínico.
Válidos
Frequência
%
% Válida
Estádio III
28
84,8
84,8
84,8
Estádio IVA
4
12,1
12,1
97,0
100,0
Estádio IVB
1
3,0
3,0
Total
33
100,0
100,0
% Acumulada
Tabela 4. Distribuição de frequência de categoria PT.
Válidos
pT1
Frequência
%
% Válida
% Acumulada
6
18,2
18,2
18,2
pT2
3
9,1
9,1
27,3
pT3
21
63,6
63,6
90,9
pT4
3
9,1
9,1
100,0
Total
33
100,0
100,0
Tabela 5. Distribuição de frequência de categoria pN.
Válidos
Frequência
%
% Válida
% Acumulada
pN0
22
66,7
66,7
66,7
pN1
2
6,1
6,1
72,7
pN2b
6
18,2
18,2
90,9
pN2c
3
9,1
9,1
100,0
Total
33
100,0
100,0
guida de pT1 (18,2%), pT2 (9,1%) e pT4 (9,1%). Quanto
à categoria pN, obtivemos 66,7% de casos pN0, 18,2%
de casos pN2b, 9,1% de casos pN2c e 6,1% de casos
pN1, conforme as Tabelas de 4 a 6.
Quando associamos as categorias pT e pN para a
composição do estadiamento patológico, obtivemos os
seguintes agrupamentos em ordem decrescente de frequência: pT3pN2b (63,6%), pT1pN1 (18,2%), pT2pN2a
(9,1%) e pT4pN2c (9,1%). Essas associações permitiram a organização do grupo em estádios patológicos II,
III e IVA, conforme a distribuição mostrada na Tabela 7.
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Relação do estadiamento clínico (TNM) e histopatológico (pTNM) com a sobrevida no carcinoma espinocelular avançado de boca e orofaringe.
Ferraz et al.
Tabela 6. Distribuição de frequência de categorias pN em agrupamentos.
Frequência
%
Sem metástase linfonodal
Válidos
22
66,7
% Válida % Acumulada
66,7
66,7
com metástase linfonodal
11
33,3
33,3
100,0
Total
33
100,0
100,0
Tabela 7. Distribuição de frequência de estadiamento
patológico.
Válidos
Frequência
%
% Válida
Estádio II
1
3,0
3,0
% Acumulada
3,0
Estádio III
20
60,6
60,6
63,6
Estádio IVA
12
36,4
36,4
100,0
Total
33
100,0
100,0
Tabela 8. Distribuição das frequências de estadiamentos clínico e patológico em
conjunto.
Estádio
III
Estádio Estádio
IVA
IVB
Total
Estádio AP Estádio II
Contagem
% TNM clínico
1
3,6%
0
, 0%
0
, 0%
1
3,0%
Estádio III
Contagem
% TNM clínico
20
71,4%
0
, 0%
0
, 0%
20
60,6%
Estádio IVA Contagem
% TNM clínico
7
25,0%
4
1
12
100,0% 100,0% 36,4%
Total 28
100,0%
4
1
33
100,0% 100,0% 100,0%
Contagem
% TNM clínico
A avaliação e dimensionamento do tumor e de suas
metástases também foram objetos da pesquisa, com
interesse na comparação entre o que foi mensurado
para a composição do estadiamento clínico e o que foi
encontrado na análise anatomopatológica. Para a categoria T, em 70% dos casos do estudo não houve diferença em relação à categoria pT; em 30% dos casos
a categoria T foi diferente da categoria pT. Quanto à
categoria N, em 63,6% dos casos não houve diferença
em relação à categoria pN; em 36,4% essa diferença
esteve presente. Os dados de agrupamento em estádios clínicos com os dados de agrupamento em estádios anatomopatológicos mostram a correlação entre a
avaliação da doença elaborada antes e depois do tratamento (Tabela 8).
A análise histológica mostrou que a invasão vascular esteve presente em 30,3% dos casos (Tabela 9), a
invasão perineural em 48,5% dos casos (Tabela 10), a
embolização linfática em 24,2% dos casos (Tabela 11) e
a infiltração muscular em 84,8% dos casos (Tabela 12),
tendo sido esta a característica mais predominante.
As margens cirúrgicas de ressecção foram livres em
72,7% dos casos, comprometidas em 15,2% e exíguas
em 12,1% dos casos. A recidiva local esteve presente
em 9,1% dos pacientes até a data da última avaliação e
a recidiva regional em 3,0% deles. A metástase à distância foi encontrada em 9,1% dos pacientes e, em 100%
desses casos, o sítio acometido foi o pulmão.
Ao final do período de avaliação do estudo, 72,7%
dos pacientes encontravam-se vivos e sem registro da
Tabela 9. Distribuição de frequência de invasão vascular.
Válidos
Frequência
%
% Válida
Ausente
23
69,7
69,7
% Acumulada
69,7
Presente
10
30,3
30,3
100,0
Total
33
100,0
100,0
Tabela 10. Distribuição de frequência de infiltração perineural.
Válidos
Frequência
%
% Válida
% Acumulada
Ausente
17
51,5
51,5
51,5
Presente
16
48,5
48,5
100,0
Total
33
100,0
100,0
Tabela 11. Distribuição de frequência de invasão vascular linfática.
Válidos
Frequência
%
% Válida
% Acumulada
Ausente
25
75,8
75,8
75,8
Presente
8
24,2
24,2
100,0
Total
33
100,0
100,0
Tabela 12. Distribuição de frequência de infiltração muscular.
Válidos
Frequência
%
% Válida
% Acumulada
Ausente
5
15,2
15,2
15,2
Presente
28
84,8
84,8
100,0
Total
33
100,0
100,0
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Relação do estadiamento clínico (TNM) e histopatológico (pTNM) com a sobrevida no carcinoma espinocelular avançado de boca e orofaringe.
Ferraz et al.
Gráfico 1. Curva de sobrevida segundo estimador de Kaplan-Meier.
Gráfico 2. Curva de sobrevida segundo estimador de Kaplan-Meier.
Comparação das categorias de T.
Gráfico 3. Curva de sobrevida segundo estimador de Kaplan-Meier.
Comparação das categorias de N.
Gráfico 4. Curva de sobrevida segundo o estimador de Kaplan-Meier.
Comparação dos agrupamentos em estádios clínicos.
doença, 18,2% morreram em decorrência da doença,
6,1% morreram em decorrência de outra doença e 3,0%
encontravam-se vivos e com doença em atividade. A observação dos pacientes variou de um a 41 meses, com
média de 14; quanto ao óbito, este ocorreu com média
de 15 meses e mediana de 10 meses.
As variáveis apresentadas acima foram analisadas
comparativamente ao óbito com o intuito de avaliar o papel isolado de cada uma na evolução dos casos. A seguir, mostramos a análise da comparação das variáveis
em conjunto, para a composição dos sistemas de estadiamentos clínico e patológico e assim, a comparação
destes com status clínico.
Análise de sobrevida. Pelos Gráficos 1 e 2, podemos constatar as mesmas observações obtidas dos
relacionados à sobrevida; isto ocorreu porque todos os
pacientes que foram a óbito ou que foram censurados
pertenciam à mesma categoria T, não refletindo, portanto, diferença sobre o panorama global. Com p= 0,653
não houve significância estatística para afirmarmos que
a categoria T influenciou a sobrevida.
As curvas de sobrevida do Gráfico 3 são de difícil
análise, pois as categorias N1 da variável N contêm apenas um indivíduo cada uma. Com isso, não é possível
obter dados apenas pela observação da curva. Podemos constatar que embora o maior número de óbitos tenha ocorrido na categoria N0 (4/24), eles representaram
16,7% da mesma; a categoria N1 teve um óbito (1/4) que
representou 25% daquele grupo, já a categoria N2B teve
um óbito (1/1) que representou 100% daquela amostra.
Com p = 0,248 a categoria N também não teve significado estatístico para afirmarmos que influenciou a sobrevida, embora tenha havido diferenças no tempo médio e
mediano desta sobrevida. Quanto à sobrevida pelo esta-
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Relação do estadiamento clínico (TNM) e histopatológico (pTNM) com a sobrevida no carcinoma espinocelular avançado de boca e orofaringe.
Ferraz et al.
Gráfico 5. Curva de sobrevivência segundo estimador de KaplanMeier. Comparação das categorias de PT.
Gráfico 6 – Curva de sobrevida segundo estimador de Kaplan-Meier.
Comparação das categorias de pN.
diamento clínico (Gráfico 4) III e IV A/B, percebemos que
as curvas são similares no período de 30 meses.
A mesma situação da categoria N ocorre quando
analisamos a categoria pT (Gráfico 5). Com apenas um
indivíduo (n) nas categorias 1 e 4 da variável pT, a interpretação fica bastante dificultada.
Novamente, a existência de apenas um indivíduo
nas categorias 3 e 4 dificultam a interpretação das curvas do Gráfico 6.
controle local para o carcinoma espinocelular da orofaringe tratado com radioterapia, concluiu que a categoria T foi
o fator mais importante para prever tal controle, tendo o
volume do tumor um valor menos pronunciado. Todos os
resultados obtidos nas séries descritas corroboraram os
demais relatados na literatura, que como consenso, identificam a categoria T como um dos principais fatores prognósticos do câncer da boca e da orofaringe5. Não obstante, este estudo não foi capaz de reproduzir os mesmos
índices, contrapondo-se aos resultados da literatura, já
que a categoria T, com p=0,653, não teve impacto de significância estatística na sobrevida. A categoria pT quando
comparada à sobrevida, nos nossos resultados, também
não apresentou significância estatística, embora, em números absolutos, tenha mostrado os piores resultados nas
categorias pT4 e pT3, respectivamente, aí seguindo a tendência da literatura. Com relação à doença metastática
no pescoço, ao contrário da maior parte das referências
encontradas, nossa série também não conseguiu reproduzir os mesmos resultados, não tendo tido a categoria
N qualquer interferência na sobrevida.
A comparação de dois sistemas de estadiamento clínico, o UICC1982 e o UICC1987/AJCC 1988 e a análise de
fatores prognósticos, tiveram resultado semelhante ao do
nosso estudo; mesmo reclassificando a categoria N de um
sistema para o outro, não houve interferência da mesma na
sobrevida, estando esta, em ambos os estudos, subordinada à categoria T, corroborando os dados encontrados nesta
pesquisa2.
O estudo de fatores prognósticos do câncer de tonsila constatou que entre os fatores pesquisados: idade,
gênero, padrão de crescimento da lesão (endofítico ou
exofítico), tipo de lesão (ulcerada ou não), categoria T,
categoria N, modalidade de tratamento e dose de radioterapia; somente categoria N, o gênero e a dose da
radioterapia foram às variáveis que não tiveram significância estatística3. Os resultados encontrados nas duas
séries descritas acima, embora estejam em concordân-
Discussão
Em nosso estudo, a idade média da população foi de
58,8 anos, com distribuição de gênero de 75,8% de homens e 24,2% de mulheres; com relação ao estádio não
foi possível estabelecer comparação, já que o propósito desse estudo foi à análise de pacientes com tumores
avançados, portanto, com 100% dos casos em estádio
III e IV. As distribuições de gênero e idade na população seguiram o mesmo padrão encontrado na literatura
como demonstram outros estudos2-4.
Nos nossos resultados, a avaliação do tamanho do
tumor à apresentação estatisticamente não influenciou a
sobrevida dos pacientes, embora, em números absolutos,
das variáveis encontradas T2, T3 e T4, a que teve a maior
mortalidade pela doença foi à variável dos pacientes classificados em T3, com 20% dos casos, enquanto que 100%
dos pacientes classificados em T2 e T4 estavam vivos e
sem doença ao final do período de observação. Na literatura, a comparação dos dois sistemas de estadiamento clínico, o UICC 1982 e o UICC 1987/AJCC 1988 e análise
de fatores prognósticos, para o carcinoma espinocelular
da região tonsilar, revelou na análise multivariada, uma
influência dominante da categoria T, que promove maior
intervalo livre de doença, em cinco anos, para pacientes
classificados nas categorias T2 e T1 e pior para os classificados nas categorias T3 e T42.
O estudo do impacto do volume do tumor primário no
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Relação do estadiamento clínico (TNM) e histopatológico (pTNM) com a sobrevida no carcinoma espinocelular avançado de boca e orofaringe.
cia com os resultados de nossa pesquisa, contrapõemse aos de outros autores que estabelecem o linfonodo
metastático como fator prognóstico importante e de aspecto negativo.
O valor prognóstico do linfonodo metastático e a sua
relação com a sobrevida livre de doença no câncer de
cabeça e pescoço, através da comparação do tratamento
cirúrgico e com radioterapia adjuvante, quando indicada,
de tumores com foco primário desconhecido (esvaziamento cervical) e tumores de cavidade oral, orofaringe e
hipofaringe (sítio primário e pescoço), levando-se em consideração o fator N da classificação TNM para os tumores
com foco primário desconhecido e T e N para os casos
de lesão primária identificada. A sobrevida livre de doença foi semelhante nos dois grupos, mesmo submetidos à
estratificação quanto ao parâmetro T, em relação àqueles
com lesão primária conhecida6. Em concordância com a
literatura, o comprometimento cervical, independente do
tamanho do tumor, foi determinante para a evolução de
pacientes com tumores da cabeça e pescoço, observação que não se mostrou diferente para os tumores metastáticos com foco primário desconhecido. Um viés nesse
estudo foi a pequena quantidade de casos no grupo de
tumores com foco primário desconhecido.
A avaliação dos resultados de tratamento do carcinoma espinocelular de tonsila em estádio avançado, pela
preservação de órgãos e por cirurgia do sítio primário,
constataram que os únicos fatores determinantes para
uma pior sobrevida global e sobrevida livre de doença
foram à categoria T (T3 e T4) e a categoria N (N2c e N3),
sendo que os resultados de ambos os tratamentos foram
comparáveis. Esses relatos mostram que a categoria N
não é como a categoria T, uma unanimidade quando
considerada como fator prognóstico isoladamente, embora seu valor no estadiamento clínico seja inconteste. A
avaliação da categoria pN também seguiu a mesma tendência da categoria N neste estudo e não influenciaram
a sobrevida, contrariando resultados da literatura, estes
também controversos7.
Análise do valor prognóstico do linfonodo metastático e sua relação com a sobrevida livre de doença no
câncer de cabeça e pescoço compararam o estádio patológico pN dos respectivos sítios primários avaliados no
estudo: boca, orofaringe, hipofaringe com tumor primário
desconhecido. Concluíram que a sobrevida livre de doença entre os tumores com sítio primário conhecido e
os com sítio primário desconhecido não teve diferença
estatística significante. Nesse estudo o estádio patológico pN6, assim como em nossa série, não influenciou a
sobrevida.
Ainda neste estudo, quando avaliamos o estádio clínico TNM na sua forma agrupada, relacionando-o com
a sobrevida, os resultados não mostraram diferença estatisticamente significante entre as diferentes categorias
associadas. Essa observação também não corroborou
os dados da literatura, que mostram o estadiamento clínico como um entre os principais fatores determinantes
da sobrevida, principalmente quando a associação desses fatores leva em consideração a categoria T, histori54
Ferraz et al.
camente o ponto comprovadamente de maior impacto
nesses índices. O estadiamento patológico pTNM também seguiu a mesma tendência do estadiamento clínico
e não trouxe influência à sobrevida.
O estudo que comparou os sistemas de estadiamento da UICC 1982 e UICC 1987/AJCC 1988 e a análise
de fatores prognósticos para o carcinoma de região tonsilar, constataram que a categoria T foi o fator isolado
de maior importância, sendo que pacientes com pescoço
positivo não tiveram impacto na sobrevida livre de doença, assim como não encontraram significância estatística entre a associação das diferentes categorias N e a
sobrevida livre de doença2. Não houve, naquele estudo,
diferença na sobrevida entre os estádios de I a III e o
estádio IV, quando o parâmetro foi à classificação UICC
1987/AJCC1988, ainda que nem todos os pacientes do
estudo tenham sido reclassificados. Quando o parâmetro foi à classificação UICC 1982, os resultados foram
os mesmos. O trabalho apontou dois fatos importantes,
a impossibilidade de reclassificação de todos os pacientes e a subordinação da categoria N à categoria T no
prognóstico. Nas duas classificações, a categoria T era
muito semelhante e bastante dominante e, em ambas, a
categoria N não teve valor prognóstico claro, mostrando
que o novo sistema criado ainda não era o ideal. No nosso estudo, os resultados, exceto pela categoria T, foram
bastante semelhantes, embora não tenhamos podido relacioná-los com o domínio de uma categoria especificamente, apesar da grande distribuição de casos e óbitos
na categoria T3 e não tenhamos tido estádios I e II nas
nossas estatísticas.
O estudo do estádio dos tumores à apresentação em
carcinoma de cabeça e pescoço observou que o sistema
TNM ainda era o mais acurado indicador prognóstico. A
avaliação de pacientes com tumores de diferentes sítios
primários baseados na classificação UICC 1997, considerando estádios I e II como precoces e III e IV como
avançados. Do total da amostra, cerca de 61% foi estádio III ou IV e cerca de 39% estádio I ou II. Para todos
esses sítios, a média de duração dos sintomas foi de 6,1
meses no grupo com doença precoce e de 4,6 meses
no grupo de doença avançada, sem uma diferença estatisticamente significante. Não se conseguiu estabelecer
relação entre estádio ao diagnóstico e duração dos sintomas, mostrando que doença avançada não significa
necessariamente demora para o diagnóstico8. O sistema
TNM, quando relacionado com o tempo de evolução da
doença, pode ser um parâmetro importante para avaliar
o comportamento biológico, agressivo ou não, de um tumor. Contudo, as lacunas deixadas pelo sistema TNM
de classificação dos tumores e sua dificuldade em fazer
um adequado prognóstico, fizeram com que muitas críticas a ele fossem levantadas ao longo do tempo e outros
fatores prognósticos fossem pesquisados. Em análises
multivariadas, ambos os fatores mantiveram suas significâncias9.
A análise de possíveis fatores prognósticos isolados que pudessem ter influenciado a sobrevida neste
estudo, além dos fatores morfológicos contemplados na
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Relação do estadiamento clínico (TNM) e histopatológico (pTNM) com a sobrevida no carcinoma espinocelular avançado de boca e orofaringe.
classificação do sistema TNM, incluiu a avaliação dos
parâmetros histopatológicos do tumor. Entre a infiltração
perineural, muscular, linfática e vascular, nenhuma das
variáveis apresentou influência significativa na sobrevida, muito embora a infiltração vascular tenha apresentado tendência de significância (p = 0,054), fato que talvez
pudesse ser corroborado em uma análise com número
maior de casos. Assim como os fatores histopatológicos,
o gênero também não influenciou a sobrevida, corroborando o achado da literatura em uma série3 e contrapondo em outra9.
Fatores prognósticos relacionados ao tratamento
e outros ao tumor e ao paciente não foram testados.
Quando analisamos a eficiência do sistema TNM para
predizer prognóstico em nosso estudo, vimos que ele
não desempenhou esse papel com sucesso; nem mesmo a categoria T exerceu seu papel clássico de influência. Embora a distribuição dos casos tenha se dado com
muito maior quantidade no estádio III (28), nos estádios
IVA e IVB, o número de óbitos foi proporcional em relação ao do grupo de estádio III. A única categoria que
teve papel marcante na sobrevida foi a M, que quando
positiva, já está inserida no mais avançado estádio IV
C. Considerando que as estimativas baseadas somente
no TNM foram relativamente imprecisas nesse estudo,
seja por tratar-se de análise com reduzido número de
casos, seja por período de observação curto, parece
sensato pensarmos que o prognóstico de cada um não
pode ser dado somente por um sistema baseado exclusivamente nos aspectos morfológicos da doença, e que
tem dificuldade em prever prognóstico individualmente.
Um sistema clínico de classificação precisa incorporar
variáveis do paciente; a extensão anatômica do câncer
é apenas um dos fatores para a decisão sobre o tratamento, a avaliação científica sobre o prognóstico e sobre
esse tratamento podem ficar incompletas devido à rígida
aderência a um sistema baseado somente na avaliação
anatômica10,11,12.
Em contrapartida às novas propostas, o TNM foi sendo modificado através dos anos, tentando atender às necessidades de um melhor sistema de estadiamento, principalmente no que se refere aos desmembramentos dos
agrupamentos e à criação de mais subdivisões de categorias. Com isso, tornou-se mais extenso e mais complexo, dificultando em parte sua aplicabilidade clínica, um
de seus principais trunfos sempre. A análise do estadiamento e do prognóstico no câncer de cabeça e pescoço,
mostrou que o acréscimo de prefixos ao sistema, para
designar tumor recidivado, residual, estádio patológico,
clínico, além do fator de certeza (c-fator) e os prefixos L
para invasão linfática e V para invasão vascular, permitiu que o TNM trouxesse informações mais detalhadas
sobre a doença, e o consideraram, ainda assim, um método de fácil utilização13. Outra modificação foi à análise
do sistema TNM como terapeuticamente não mandatário na abordagem do câncer, propôs um novo algoritmo
para definição de tratamento denominado METS14. Esse
algoritmo baseia-se no critério molecular para avaliação
de sensibilidade ou resistência a drogas, na presença de
Ferraz et al.
doença em sítio diferente do primário para avaliação de
necessidade de terapia sistêmica, em características do
tumor primário como tamanho e grau de diferenciação
para avaliação de necessidade de ablação local e nos
sintomas apresentados, para proposição de melhor tempo e intensidade de tratamento. Trata-se de um modelo
de abordagem que tenta aliar a base anatômica do TNM
a fatores do paciente e, principalmente, moleculares do
tumor. Aliás, marcadores moleculares estes que se tornaram o advento mais desafiador no tratamento do câncer, já que podem orientar o melhor benefício terapêutico
do tratamento com drogas específicas. Obviamente uma
grande mudança em um tão consagrado sistema gerará enorme discussão e a aplicabilidade de outro método
qualquer terá de ser testada clinicamente ao esgotamento. Independentemente do sistema adotado, novos
conceitos talvez precisem ser considerados para que se
estabeleça um novo padrão de abordagem. O conceito
de cura, a subjetividade de sobrevida, o avanço dos recursos diagnósticos, o mito da presença de metástase à
distância e a desproporcionalidade do conceito de perspectiva precisam ser relativizados14.
Os resultados obtidos no diversos trabalhos da literatura, por vezes se contrapõem em alguns pontos específicos, embora todos eles, de forma global, tragam um
consenso sobre a necessidade de considerarmos novos
fatores para elaboração de prognóstico no câncer de cabeça e pescoço.
Apesar disso, nenhum destes novos sistemas foi
capaz de ocupar o espaço do sistema TNM, seja pela
dificuldade de colocá-los na prática clínica diária, seja
pela rígida aderência da comunidade médica e científica a esse sistema. A crença essencial na morfologia,
provável herança do pensamento vigente no século
20, também chamado de “século dos cirurgiões”, talvez seja a principal razão para o fato. Com a evolução,
houve a abertura do campo, mais profissionais e uma
visão mais ampla passaram a povoar o território da oncologia, com a apreciação de fatores não morfológicos,
variáveis clínicas e principalmente da biologia molecular.
Se no século XX, a cirurgia ficou marcada por seu
grande desenvolvimento e pela maior contribuição ao
avanço da medicina, talvez possamos constatar que o
real avanço ainda está por vir, neste século XXI, a partir
das pesquisas com a biologia molecular.
Conclusões
O sistema TNM não conseguiu predizer prognóstico
nesse estudo, não sendo capaz de individualizar a avaliação para pacientes com tumores avançados.
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