SÍNDROME CEREBELAR - AVM Faculdade Integrada

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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
PROJETO VEZ DO MESTRE
SÍNDROME CEREBELAR:
Alterações no controle motor decorrentes de lesões
cerebelares
Por: Alina Vargas da Silva Saadi
Orientador: Prof. Ms. Nilson Guedes de Freitas
Rio de Janeiro
Julho 2004
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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
PROJETO VEZ DO MESTRE
Psicomotricidade
SÍNDROME CEREBELAR:
Alterações no controle motor decorrentes de lesões
cerebelares
Por:Alina Vargas da Silva Saadi
Trabalho apresentado em cumprimento
as exigências para obtenção do grau
de especialista no curso de pósgraduação em psicomotricidade da
Universidade Candido Mendes no
projeto a vez do mestre.
Rio de Janeiro
Julho 2004
3
AGRADECIMENTOS
A Deus e a todos que de alguma forma
contribuíram para esse momento, aos
meus pais pelo apoio, ao meu filho
“Eduardinho”, pela compreesão dos
horários, aos professores pelo grande
estímulo
para
a
compreensão
da
psicomotricidade e, em especial, a meu
marido Eduardo por toda a sua ajuda,
apoio e companheirismo.
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos pacientes
com distúrbios cerebelares que podem
obter mais um auxílio através de idéias
e atividades apresentadas no mesmo.
E ao meu grande amigo e companheiro
Eduardo Saadi, que tanto me auxiliou
nas pesquisas.
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EPÍGRAFE
Não importa o tamanho de nossos
obstáculos,
mas
o
tamanho
da
motivação que temos para superá-los.
Ser feliz não é ter uma vida perfeita.
Ser feliz é reconhecer que vale a pena
viver, apesar de todos os desafios,
perdas e frustrações.
Augusto Cury
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RESUMO
Este trabalho tem como objetivo mostrar as alterações no controle motor
decorrentes de lesão cerebelar, em paciente entre 55 a 70 anos de idade do
sexo masculino. Descreveremos sobre a lesão cerebelar, pois o cerebelo é o
órgão regulador e centro coletor de todas as informações possíveis sobre o
estado físico e instantâneo do corpo. O cerebelo funciona como um
mecanismo comparador e corretor de erros, também funciona na
modificação de comandos corticais para os movimentos subseqüentes. Para
explorarmos esse assunto, a metodologia utilizada foi a pesquisa
bibliográfica. A essência do capítulo um é descrever a anatomia do cerebelo,
suas divisões, núcleos, conexões e aspectos funcionais. Já o segundo
capíitulo se preocupou em mostrar todas as disfunções cerebelares: ataxia e
todos os seus transtornos, hipotonia e nistagmo. E o capítulo três tem como
essência a recuperação das lesões cerebelares, incluindo sua avaliação e
tratamento. Todos os assuntos abordados teve como base as pesquisas
apresentadas por Machado (1993), e Umphred (1994); pacientes com
disfunção cerebelar, dependendo do grau de acometimento muitas vezes
não conseguem realizar funções de suas atividades de vida diária. O
trabalho da fisioterapia com a psicomotricidade visa não somente a melhora
da função motora, como também o aspecto psicosocial desse indivíduo,
reintegrando esse indivíduo a sociedade de forma ativa e plena. Concluímos
que com base nos dados apresentados da anatomia do cerebelo, suas
funções e lesões, esses pacientes com tratamento adequado conseguem se
recuperar e tornar-se independentes. É importante falar do controle motor,
pois é essencial à vida.
Palavras chaves: Cerebelo. Ataxia. Disfunção cerebelar.
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
08
1. ANATOMIA E DIVISÕES DO CEREBELO
11
2. DISFUNÇÃO CEREBELAR E SUAS CARACTERÍSTICAS
22
3. FISIOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE, METAS E TRATAMENTO
31
CONCLUSÃO
45
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
48
ANEXOS
49
ÍNDICE
55
FOLHA DE AVALIAÇÃO
57
8
INTRODUÇÃO
Esta pesquisa originou-se de um grande interesse pelo estudo do
cerebelo, e a importância desse órgão na vida de todas as pessoas. O ser
humano na sua complexidade precisa do psico (área psíquica), e do motor
(área motora), para coexistir. Os fisioterapeutas lutam para compreender os
emaranhados da função cerebelar. O comportamento motor evolui a partir
de um complexo conjunto de processos neurológicos e mecânicos que
determinam
a
natureza
dos
movimentos.
Alguns
movimentos
são
genéticamente pré-determinados e se tornam aparentes através dos
processos de crescimento e desenvolvimento normais. São exemplos
desses movimentos, os padrões reflexos que predominam durante grande
parte do início de nossas vidas. Outros movimentos, denominados
habilidades motoras, são aprendidos através da interação e exploração do
ambiente. Assim, a prática e a experiência são importantes variáveis na
definição do aprendizado motor e desenvolvimento das habilidades
motoras.Tanto os padrões reflexos quanto as habilidades motoras estão
sujeitos ao controle do Sistema nervoso central (SNC), que organiza vastas
quantidades de informações sensoriais e produz os comandos necessários
para o movimento coordenado.
O cerebelo funciona como um mecanismo comparador e corretor de
erros. Também funciona na modificação de comandos corticais para os
movimentos subseqüentes. O cerebelo difere fundamentalmente do cérebro
porque funciona sempre em nível involuntário e inconsciente, sendo sua
função exclusivamente motora. O cerebelo é o centro controlador das vias
extrapiramidal ou seja, responsável pelos movimentos automáticos, que
após ocorrer uma lesão, terão que ser aprendidos ou melhor dizendo
reaprendidos. Temos como objetivo geral, mostrar as alterações no controle
motor decorrente de lesão cerebelar, ocorrendo a lesão quais alterações no
controle motor seria apresentada por esses pacientes, e o grupo de
pacientes escolhido para esse trabalho, foi o de pacientes entre a faixa
etária de 55 a 70 anos de idade, do sexo masculino. Adotamos como
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procedimento metodológico a pesquisa bibliográfica, com dados de autores
que discutem sobre a importância do cerebelo no controle motor.
Para descrevermos sobre lesão cerebelar primeiro, precisamos
estudar sua forma anatômica e divisões, como estabelecido no primeiro
capítulo. De grande importância é a divisão filogenética do cerebelo, que
indica a existência de três fases na filogênese do órgão, as quais podem ser
correlacionadas com a complexidade de movimentos realizados pelo grupo
de vertebrados característicos de cada fase. O pricipal objetivo de se
conhecer a divisão filogenética é que saberemos pelas suas características
apresentadas qual área está sendo lesada, como por exemplo, o
arqueocerebelo surgido na primeira fase está relacionado com o equilíbrio; a
segunda fase da divisão o paleocerebelo, está relacionado com as
informações sobre o grau de contração dos músculos; e a terceira fase o
neocerebelo, está relacionada com controle dos movimentos finos. De
acordo com Machado (1993), não dá para falar sobre lesão cerebelar sem
conhecer as características do cerebelo e as suas divisões.
O cerebelo pode ser lesionado em várias condições, porém as
principais são: tumores, acidentes vasculares cerebrais (AVC), processos
degenerativos (distúrbios neurológicos e genéticos), defeitos genéticos,
processos desmielinizantes e infecções, levando assim o paciente a
apresentar as disfunções cerebelares visto no segundo capítulo; o objetivo
principal de se saber qual o mecanismo de lesão, é para uma melhor noção
do tempo de recuperação desse paciente, segundo Umphred (1994), quanto
mais agudo for o aparecimento, exemplo: acidente vascular cerebral,
traumatismo craniano, mais difícil será a recuperação; quanto mais lenta for
a instalação como por exemplo um processo degenerativo, mais fácil se
torna a recuperação desse indivíduo.
No terceiro capítulo abordamos a recuperação
das lesões
cerebelares, mais para que essa recuperação ocorra é indispensável uma
boa avaliação das funções do controle motor que baseia-se amplamente
numa apreciação subjetiva da função. A chave para avaliação e reavaliação
10
bem sucedida, é a avaliação cuidadosa, sistemática e o registro acurado
dos resultados. De acordo com Umphred (1994), a avaliação de um paciente
com lesão cerebelar deve incluir pontos determinados de capacidades
funcionais como : mobilidade e postura no leito, habilidade para sentar a
partir da posição sentada, manutenção da postura sentada e a habilidade
para ficar em pé, ou seja o principal objetivo é avaliar como o paciente
realiza cada tarefa a que se deu o comando, para observar as suas
limitações e assim elaborar um tratamento para que tenha um melhor êxito.
11
1.
ANATOMIA E DIVISÕES DO CEREBELO
O cerebelo deriva da parte dorsal do mentecéfalo e fica situado
dorsalmente ao bulbo e à ponte, contribuindo para a formação do tecto do IV
ventrículo. Repousa sobre a fossa cerebelar do osso occipital e esta
separado do lobo occipital do cérebro por uma prega da dura-máter
denominada tenda do cerebelo. Liga-se à medula e ao bulbo pelo pedúnculo
cerebelar inferior à ponte e mesencéfalo pelos pedúnculos cerebelares
médio e superior.
Observa-se no cerebelo uma porção ímpar e mediana, o vérmis,
ligado a duas grandes massas laterais, os hemisférios cerebelares, (ver
anexo 1.1). O vérmis é pouco separado dos hemisférios na face superior do
cerebelo, o que não ocorre na face inferior, onde dois sulcos bem evidentes
o separam das partes laterais, (ver anexo 1.2).
A
superfície
do
cerebelo
apresenta
sulcos
de
direção
predominantemente transversal, que delimitam lâminas finas denominadas
folhas do cerebelo. Existem também sulcos mais pronunciados, as fissuras
do cerebelo, que delimitam lóbulos, cada um deles podendo conter várias
folhas. Assim, o cerebelo é constituído de um centro de substância branca, o
corpo medular do cerebelo, de onde irradiam as lâminas brancas do
cerebelo, revestidas externamente por uma fina camada de substância
cinzenta, o córtex cerebelar. O corpo medular do cerebelo com as lâminas
brancas que dele irradiam, quando vistas em cortes sagitais recebem o
nome de árvore da vida. No interior do corpo medular existem quatro pares
de núcleos de substância cinzenta, que são os núcleos do cerebelo:
denteado, emboliforme, globoso e fastigial. Destes núcleos, somente o
denteado é identificável macroscópicamente.
A divisão do cerebelo em lóbulos não tem nenhuma importância
funcional, tem apenas importância topográfica. Existe apenas um lóbulo
importante que é o flóculo, situado logo abaixo do ponto em que o pedúnculo
cerebelar médio penetra no cerebelo, próximo ao nervo vestíbulo-coclear e
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liga-se ao nódulo, lóbulo do vérmis, pelo pedúnculo do flóculo. As tonsilas
são bem evidentes na face inferior do cerebelo, projetando-se medialmente
sobre a face dorsal do bulbo. Esta relação é importante pois em certos casos
de hipertensão craniana as tonsilas podem comprimir o bulbo com graves
conseqüências. Isto decorre, por exemplo, de acidentes nas punções
lombares, quando a retirada do líquor diminui subtamente a pressão no
espaço subaracnódio da medula.Quando isso ocorre e a pressão
intracraniana
fica
aumentada,
as
tonsilas
podem
ser
deslocadas
caudalmente, penetrar no forame magno e comprimir o bulbo. A compressão
do bulbo pode levar a lesão dos nervos cranianos, IX glossofaríngico, X
acessório, XII hipoglosso.
O movimento, as ações, enfim, a integração do homem às
condições do meio ambiente estão na dependência de um
sistema muito especial , chamado sistema nervoso (OLIVEIRA,
1997, p.16).
O cerebelo e o cérebro são dois órgãos que constituem o sistema
nervoso supra-segmentar. E possui uma organização muito semelhante e
completamente
diferente
da
dos
órgãos
do
sistema
nervoso
segmentar.Tanto o cerebelo como o cérebro apresentam um córtex que
envolve um centro de substância branca ( o centro medular do cérebro e o
corpo medular do cerebelo ), onde pode ser observadas massas de
substância cinzenta (os núcleos centrais do cerebelo e os núcleos da base
do cérebro). Entretanto a estrutura fina do cérebro é muito mais complexa
que a do cerebelo.
Do ponto de vista fisiológico o cerebelo se difere fundamentalmente
do cérebro porque funciona sempre no nível involuntário e inconsciente,
sendo sua função exclusivamente motora.
1.1. Divisão ontogenética e filogenética
Quando se divide simplesmente de forma anatômica em vérmis e
hemisférios cerebelares é inadequada do ponto de vista funcional e
clínico.Surgiram várias tentativas de se agruparem os lóbulos cerebelares
em áreas maiores, lobos, que tivessem significado funcional mais evidente.
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A divisão mais aceita pela neurociência baseia-se principalmente na
ontogênese do cerebelo e leva em conta o fato de que a primeira fissura que
aparece durante o desenvolvimento do órgão é a póstero lateral. Assim, ela
divide o cerebelo em duas partes muito desiguais: o lobo flóculo-nodular;
formado pelo flóculo e pelo nódulo; e o corpo do cerebelo, formado pelo
resto do órgão. Logo após aparece a fissura prima, que divide o corpo do
cerebelo em lobo anterior e lobo posterior, (conforme anexo 1.3).
Divisão ontogenética - corpo do cerebelo { lobo anterior e posterior}
- lobo flóculo – nodular
De grande importância é a divisão filogenética do cerebelo, que indica
a existência de três fases na filogênese do órgão, as quais podem ser
correlacionadas com a complexidade de movimentos realizados pelo grupo
de vertebrados característicos de cada fase.
1ª
fase – A primeira fase da evolução do cerebelo surgiu com o
aparecimento dos vertebrados mais primitivos, os ciclóstomos, como a
lampreia. Estes animais são desprovidos de membros e têm movimentos
ondulatórios muito simples, havendo, entretanto, a necessidade de se
manterem em equilíbrio no meio líquido. Para isso, o cerebelo recebe
impulsos dos canais semicirculares ( localizados na parte vestibular do
ouvido interno), que informam sobre a posição do animal e permitem ao
cerebelo coordenar a atividade muscular, de modo a manter o animal em
equilíbrio. Portanto, o cerebelo surgido nesta fase se chama arquicerebelo,
tem conexões vestibulares e é também denominado cerebelo vestibular.
2ª
fase - O cerebelo da segunda fase surgiu com os peixes. Pois,
estes já possuem membros (nadadeiras) e são capazes de realizar
movimentos mais elaborados que os ciclóstomos. Neles surgiram, pela
primeira vez, receptores especiais denominados fusos neuromusculares e
órgãos neurotendíneos, que originam impulsos nervosos deniminados
proprioceptivos, os quais, após um trajeto pela medula espinhal e bulbo,
chegam ao cerebelo, levando informações sobre o grau de contração dos
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músculos. É importante saber estas informações para a regulação do tônus
muscular e da postura do animal. A parte do cerebelo que surgiu nesta fase,
adicionando-se
ao
arquicerebelo,
é
denominada
paleocerebelo.
O
paliocerebelo tem conexões principalmente com a medula espinhal, também
sendo denominado de cerebelo espinhal.
3ª
fase – A terceira fase do cerebelo surgiu com os mamíferos que
desenvolveram a capacidade de utilizar os membros para movimentos
delicados e assimétricos, os quais requerem uma coordenação nervosa
muito elaborada. Ao mesmo tempo houve grande desenvolvimento do córtex
cerebral, com o qual o cerebelo passou a manter amplas conexões. Surgiu
então nesta fase da evolução do cerebelo o neocerebelo. O neocerebelo
relaciona-se com o controle de movimentos finos, suas conexões com o
córtex cerebral, é denominado também cerebelo cortical.
No sistema nervoso, as partes que vão surgindo durante a evolução
continuam a existir nos animais mais avançados, onde, de um modo geral,
mantêm as mesmas conexões e funções que tinham nos ancestrais. Assim,
o cerebelo do homem é formado de três partes: arqui, pálio e neocerebelo,
que tem aproximadamente as mesmas conexões e funções que foi citada
durante a filogênese do órgão.
O arquiocerebelo corresponde ao lobo flóculo- nodular, o
paleocerebelo ao lobo anterior mais a pirâmide e a úvula,
enquanto o neocerebelo corresponde ao resto do lobo posterior
(MACHADO, 1993 p. 53 ) (ver anexo 1.3).
1.2. Núcleos centrais do corpo medular do cerebelo
Os núcleos centrais do cerebelo são: Núcleo denteado; Núcleo
emboliforme; Núcleo globoso e Núcleo fastigial. O núcleo denteado é o
maior dos núcleos centrais do cerebelo e assemelha-se ao núcleo olivar
inferior, que localiza-se mais lateralmente. Entre os núcleos fastigial e
denteado localizam-se os núcleos globoso e emboliforme. Estes dois
núcleos se parecem tanto do ponto de vista funcional como estrutural, sendo
frequentemente agrupados sob o nome de núcleo interpósito. O núcleo
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fastigial localiza-se próximo ao plano mediano, em relação com o ponto
mais alto do teto do quarto ventrículo, (ver anexo 1.4).
Nos núcleos centrais saem fibras eferentes do cerebelo e neles
chegam os axônios das células de Purkinje. Cada núcleo recebe os axônios
das células de Purkije originadas em partes específicas da superfície
cerebelar.
O corpo medular do cerebelo é formado de substância branca e por
fibras mielínicas, que são principalmente as seguintes:Fibras aferentes do
cerebelo – penetram pelos pedúnculos cerebelares e se dirigem ao córtex,
onde perdem a bainha de mielina; Fibras formadas pelos axônios da células
de Purkinje – dirigem-se aos núcleos centrais e ao sair do córtex, tornam-se
mielínicas.
Ao contrário do que ocorre no cérebro, existem poucas fibras de
associação no corpo medular do cerebelo. E essas fibras são ramos
colaterais dos axônios das células de Purkinje.
1.3. Conexões intrínsecas do cerebelo
As fibras que penetram no cerebelo vão para o córtex e são de dois
tipos: fibras musgosas e fibras trepadeiras. Sabe-se que as fibras
trepadeiras são axônios de neurôneos situados no complexo olivar inferior,
enquanto as fibras musgosas representam a terminação dos demais feixes
de fibras que penetram no cerebelo. As fibras trepadeiras se enrola em torno
dos dentritos das células de Purkinje e exerce uma potente ação excitadora,
já as fibras musgosas, penetra no cerebelo, emite ramos colaterais e fazem
sinapses excitadoras com os neurônios dos núcleos centrais. Em seguida,
atingem a camada granular, onde se ramificam, terminando em sinapses
excitadoras axodendríticas, com grande número de células granulares, que
através das fibras paralelas se ligam às células de Purkinje. E assim é
formado um circuito cerebelar básico, através do qual os impulsos nervosos
que penetram no cerebelo pelas fibras musgosas ativam sucessivamente os
neurônios dos núcleos centrais, as células granulares e as células de
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Purkinje, que inibem os próprios neurônios dos núcleos centrais. Assim as
informações chegam ao cerebelo de vários setores do sistema nervoso e
agem inicialmente sobre os neurônios dos núcleos centrais de onde saem as
respostas eferentes do cerebelo.
1.4. Conexões extrínsecas
A o cerebelo chegam milhões de fibras nervosas trazendo
informações dos mais diversos setores do sistema nervoso, que são
processadas pelo órgão, cuja a resposta é através de um complexo sistema
de vias eferentes. O cerebelo funciona ao contrário do cérebro, influenciando
os neurônios motores de seu próprio lado. Por isso tanto suas vias aferentes
como eferentes, quando não são homolaterais, sofrem duplo cruzamento,
vão para o lado oposto e voltam para o mesmo lado. Isso é um fato
importante para a clínica, pois a lesão de um hemisfério cerebelar dá
sintomatologia do mesmo lado, enquanto no hemisfério cerebral a
sintomatologia é do lado oposto.
1.5. Conexões aferentes
As fibras aferentes do cerebelo terminam no córtex com as fibras
trepadeiras ou musgosas. A trepadeira origina-se no complexo olivar inferior
e distribuem-se a todo o cerebelo. Já as musgosas distribuem-se a áreas
específicas do cerebelo e tem origem fundamentalmente em três regiões:
núcleos vestibulares, medula espinhal e núcleos pontinos.
1.5.1. Fibras aferentes de origem vestibular
Chegam ao cerebelo pelo fascículo vestíbulo – cerebelar, cujas fibras
tem origem nos núcleos vestibulares e se distribuem principalmente ao
arquicerebelo e também à zona medial. Trazem informações originadas na
parte vestibular do ouvido interno, sobre a posição da cabeça, importante
para a manutanção do equilíbrio e da postura.
1.5.2. Fibras aferentes de origem medular
17
Essas fibras são representadas principalmente pelos tractos espinocerebelar anterior e espino-cerebelar posterior (anexo 1.5), que penetram
no cerebelo pelos pedúnculos cerebelar superior e inferior e terminam no
córtex do paleocerebelo.
Através do tractor espino-cerebelar posterior, o cerebelo recebe sinais
sensoriais originados em receptores proprioceptivos e, em menor grau de
outros receptores somáticos, o que lhe permite aliviar o grau de contração
dos músculos, tensão das cápsulas articulares e tendões, e também as
posições e velocidades do movimento das partes do corpo.
Porém as fibras do tracto espino-cerebelar anterior são ativadas
principalmente pelos sinais motores que chegam a medula pelo tracto
cortico-espinhal permitindo ao cerebelo aliviar o grau de atividade nesse
tracto. É importante lembrar que as áreas sensoriais do cerebelo são
diferentes das
que existem no córtex cerebral, pois os impulsos que aí
chegam não se tornam conscientes.
1.5.3. Fibras aferentes de origem pontina
Também chamadas de ponto-cerebelares, origina-se nos núcleos
pontinos e penetram no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar médio,
distribuindo-se principalmente ao córtex do neocerebelo. Essas fibras fazem
parte da via cortico-ponto-cerebelar, através da qual chegam ao cerebelo
informações oriundas do córtex de todos os lobos cerebrais. E está
relacionada com as áreas sensitivas, motora, da visão, da audição e da
linguagem.
1.6. Conexões eferentes
As conexões eferentes do cerebelo exercem infuência sobre os
neurônios motores da medula. Porém suas conexões não agem diretamente
sobre esses neurônios, mais sempre através de intermediários, situados em
áreas do tronco encefálico, do tálamo ou das próprias áreas motoras do
córtex cerebral. As fibras eferentes do cerebelo saem de três núcleos
18
centrais, que por sua vez recebem os axônios das células de Purkinje de
cada uma das três zonas longitudinais do corpo do cerebelo.
1.6.1. Conexões eferentes da zona medial
Os axônios das células de Purkinje do vérmis, fazem sinapses nos
núcleos fastigiais, de onde saem o tracto fastigiobulbar com dois tipos de
fibras: fastigio-vestibulares e fastigio-reticulares.
O cerebelo exerce influência sobre os neurônios motores do grupo
medial da coluna anterior, os quais controlam a musculatura axial e proximal
dos membros, no sentido de manter o equilíbrio e a postura.
1.6.2. Conexões eferentes da zona intermédia
Os axônios das células de Purkinje da zona intermédia fazem sinapse
no núcleo interpósito, de onde saem as fibras para o núcleo rubro e para o
tálamo do lado oposto. Com as primeiras o cerebelo influencia os neurônios
motores pelo tracto rubro-espinhal. E os impulsos que vão para o tálamo
seguem para as áreas motoras do córtex cerebral, onde se origina o tracto
cortico-espinhal (anexo 1.6). A ação do núcleo interpósito se faz sobre os
neurônios motores do grupo lateral da coluna anterior que controlam os
músculos distais dos membros responsáveis por movimentos delicados.
1.6.3. Conexões eferentes da zona lateral
Na zona lateral as sinpses ocorrem com o núcleo denteado, e seguem
para o tálamo do lado oposto e vai para as áreas motoras do córtex cerebral,
onde se origina o tracto cortico-espinhal, (ver anexo 1.7). Através desse
tracto, o núcleo denteado participa da atividade motora, agindo sobre a
musculatura distal responsável por movimentos delicados.
1.7. Aspectos funcionais do cerebelo
A função primária do cerebelo diz respeito à coordenação da atividade
motora, equilíbrio, tônus muscular e controle dos movimentos voluntários.
Nem todos os mecanismos da função cerebelar foram claramente
19
compreendidos, porém foi observado que lesões dessa área produzem
padrões típicos de incoordenação, falta de equilíbrio e queda do tônus
muscular.
Movimentos de partes do corpo são muito afetados por sua inércia e
por seus movimentos. Isto é, um membro necessita de certa força para que
comece a se mover, mas uma vez que tenha começado continua a se mover
até que uma força em oposição o faça para. Nem o córtex cerebral nem o
gânglios basais estão organizados para levar esses fatos. Pelo contrário o
cerebelo faz os ajustes automáticos que impedem esses fatores de distorcer
os padrões de atividade.
O cerebelo (fibras aferentes e eferentes), que tem localização
posterior ao tronco cerebral, recebe sinais dos receptores proprioceptivos
localizados em todas as articulações, em todos os músculos, nas áreas de
pressão do corpo e em qualquer outro ponto de onde pode ser obtida
informação sobre o estado físico do corpo. Também são transmitidos para o
cerebelo a partir do aparelho do equilíbrio no ouvido e até mesmo dos olhos,
afim de definir a relação visual do corpo com o ambiente. Cada vez que o
córtex motor, os gânglios da base ou formação reticular do tronco cerebral
envia sinais para os músculos, e um conjunto de sinais é enviado para o
cerebelo, ou seja, o cerebelo é o centro coletor de todas as informações
possíveis sobre o estado físico instantâneo do corpo. O cerebelo funciona
como um mecanismo comparador e corretor de erros. Também funciona na
modificação de comandos corticais para os movimentos subseqüentes.
Uma das funções do sistema nervoso é selecionar e processar
as informações, canalizá-las para as regiões motoras
correspondentes do cérebro para depois emitir respostas
adequadas de acordo com a vivência e a experiência de cada
indivíduo (OLIVEIRA, 1997, p.17).
O sistema nervoso central, faz uma análise de informação dos
movimentos, determinação do nível de precisão e provisão para a correção
do erro. Esse sistema é conhecido como sistema em alça fechada. Deve ser
observado que nem todos os movimentos são controlados por esse sistema,
por exemplo, movimentos esteriotipados e movimentos rápidos de curta
20
duração que não permitem tempo suficiente para a ocorrência do feedback,
são controlados por um sistema em alça aberta.
Processos de controle em alça aberta – Os programas motores
podem ser realizados virtualmente sem a influência do “feedback”
periférico. Um exemplo de movimentos controlados por esse
mecanismo é a execução de seqüências motoras rápidas bem
aprendidas, como tocar piano. Os movimentos ocorrem rápidos
demais para permitir a ocorrência da modificação do “feedback”.
Processos de controle em alça fechada - Definido como controle de
movimento que emprega o “feedback” contra uma refência para a sua
correção, é determinado o erro do movimento, e são feitas as
subseqüentes correções. Proprioceptores oculares, vestibulares,
musculares e articulares, juntamente com os receptores selecionados
do tato, fornecem a informação primária para análise e correção do
movimento. Antes do movimento, o “feedback” é empregado no
fornecimento de informações valiosas a respeito da posição de
partida e presteza do movimento. Durante o movimento, o “feedback”
permite a detecção dos erros e modificação do movimento. Após o
movimento, o “feedback” auxilia na comunicação do êxito geral do
movimento, e também assegura o aprendizado motor. Movimentos
controlados
amplamentes
por
processos
de
“feedback”,
são
movimentos necessários para a manutenção da postura e do
equilíbrio.
1.7.1. Manutenção do equilíbrio e da postura
Essas funções se fazem basicamente pelo arquiocerebelo e pela zona
medial, o vérmis, que promovem contração adequada dos músculos axiais e
proximais dos membros, de modo a manter o equilíbrio e a postura normal,
mesmo em condições que o corpo se desloca. A informação do cerebelo é
transmitida aos neurônios motores pelos tractos vestíbulo-espinhal e
retículo-espinhal.
21
1.7.2. Controle do tônus muscular
O controle do tônus muscular é realizado através da ação dos núcleos
denteado e interpósio, agindo sobre os neurônios motores via tractos
córticos-espinhal e rubro-espinhal. Um dos sintomas da decerebelização é a
perda do tônus muscular.
1.7.3. Controle dos movimentos voluntários
O mecanismo através do qual o cerebelo controla o movimento
envolve duas etapas: uma de planejamento do movimento e outra de
correção. O planejamento é elaborado pela zona lateral do órgão, a partir de
informações trazidas pela via cortico-ponto-cerebelar, áreas do córtex
cerebral ligadas a funções
psíquicas superiores, e que expressam a
“intenção” do movimento. O plano motor é então enviado as áreas motoras
do córtex cerebral pela via dento-tálamo-ortical e colocado em execução
através da ativação dos neurônios apropriados dessas áreas, os quais por
sua vez ativam os neurônios motores medulares através do tracto-córticoespinhal. Quando o movimento começa, passa a ser controlado pela zona
intermédia do cerebelo. Através de inúmeras aferências sensoriais, que
chegam pelos tractos espino-cerebelares é informada das características do
movimento em execução, e através da via interpósito-tálamo-cortical,
promove as devidas correções, das áreas motoras.
Assim sendo o papel da zona intermédia é diferente da zona lateral,
por exemplo, movimentos rápidos, como bater a máquina, atua apenas na
zona lateral pois não há tempo da zona intermédia receber informações
sensoriais que lhe permita corrigir o movimento.
22
2.
Disfunção cerebelar
O cerebelo pode ser lesionado em várias condições, porém as
principais são: tumores, acidentes vasculares cerebrais (AVC), processos
degenerativos (distúrbios neurológicos e genéticos), defeitos genéticos,
processos desmielinizantes e infecções, levando assim o paciente a
apresentar disfunções cerebelares.
Usualmente se divide as síndromes cerebelares em três:
Síndrome do Arquicerebelo – ocorre devido a tumores do teto do IV
ventrículo, que comprimem o nódulo e o pedúnculo do flóculo.
Quando isso ocorre há somente perda do equilíbrio. Porém quando
por qualquer
um dos motivos citados acima ocorre lesão do
arquicerebelo, provoca também ataxia do tronco e titubeação que não
é agravada pelo fechamento dos olhos.
Síndrome do Paleocerebelo – manifesta-se por perda do equilíbrio e
ataxia dos membros inferiores e apresenta também alguma alteração
no tônus muscular. Em alguns casos a lesão do paleocerebelo pode
levar a exagero dos reflexos miotáticos da musculatura de suporte.
Síndrome do Neocerebelo – responsável pela coordenação fina da
atividade muscular, especialmente dos membros. A lesão do
neocerebelo leva a incoordenação motora (ataxia), que pode ser
verificada por vários sinais: dismetria, assinergia, decomposição,
disdiadococinesia, hipotonia muscular, decomposição do movimento,
rechaço, tremor e outros que detalharemos mais à frente.
Do ponto de vista clínico as lesões costumam-se se dividir em lesões
do vérmis e lesões dos hemisférios: as lesões hemisféricas manifestam-se
nos membros do lado lesado, já a lesão do vérmis apresenta principalmente
perda do equilíbrio e alterações na marcha.
Basicamente as disfunções cerebelares são caracterizadas da seguinte
23
forma: Transtornos da coordenação dos movimentos (ataxia),subdivididos
em dismetria, assinergia, disdiadococinesia, decomposição do movimento,
tremor, distúrbios da marcha e da fala; hipotonia: com os seguintes traços
astenia, reflexos profundos do tipo “pendular”, fenômeno de rebote;
nistagmo; as quais descreveremos a seguir:
2.1. Ataxia
Ataxia é o termo usado para descrever falta de coordenação
apresentada por indivíduos com lesões cerebelares. A ataxia inclui vários
traços distintos, porém nem todos precisam estar presentes para que uma
pessoa seja descrita como atáxica. Por exemplo: Distúrbios da postura e do
equilíbrio – lesões tanto agudas como as de longa duração, que afetam
somente um lado do corpo podem levar a uma escoliose, quando o
envolvimento é bilateral, o paciente pode assumir posições extremamente
desleixadas e inclinadas quando sentadas, caso não haja suporte. Quando
na posição ereta, os pacientes tem a tendência de separar os pés e usar os
braços para ter mais equilíbrio, aumentando o seu centro de gravidade. Já
alguns pacientes caem para um lado de forma consistente. Neste caso a
abertura ou o fechamento dos olhos parece não influenciar no equilíbrio. O
desvio lateral da cabeça pode ocorrer.
2.1.1 Dismetria
Dificuldade para colocar os membros corretamente durante o
movimento
voluntário.
Normalmente
pacientes
com
esse
distúrbio
superestimam (hipermetria), ou subestimam (hipometria) a amplitude do
movimento necessário. Ou seja, ao querer pegar um pedaço de bolo no
prato, ele pode ir além do pedaço ou não conseguir alcança-lo, não atinge o
alvo. Pessoas com dano cerebelar podem também apresentar tremor
intencional, onde a mão oscila para frente e para trás enquanto por exemplo,
tenta tocar o seu nariz ou o calcanhar por exemplo, pode oscilar enquanto
tenta desliza-lo para baixo sobre a canela oposta.
Segundo Holmes (apud UMPHRED, 1994), a dismetria resulta de
24
erros no nível e freqüência de produção de força. Vamos imaginar um
paciente com lesão esquerda, ele pressiona o braço direito e o esquerdo
contra molas de igual força, a tensão produzida pelo braço esquerdo
apresenta lenta intensidade de surgimento e liberação do movimento
comparada com o braço direito.
2.1.2. Assinergia
É a falta de associação de movimentos na realização de atos
complexos que exijam cooperação sinérgica de vários grupos musculares.
2.1.3 Disdiadococinesia
Pacientes
com
lesões
cerebelares
são
incapazes
de
fazer
moviementos alternados rapidamente. Essa alteração pode ser demonstrada
pedindo ao paciente para percurtir rapidamente suas mãos sobre os joelhos.
Pessoas com lesões cerebelares, a atividade muscular antagonista,
tipicamente se sobrepõe resultando em uma ação de quebra de
movimentos, do ponto de atividades como escovar os dentes, e cortar a
comida se tornem quase impossíveis de se realizar. A disdiadococinesia
está relacionada com a dismetria, porque ambas resulta em atividade
muscular inapropriada.
A dismetria aparecerá como uma inabilidade para interromper um
movimento direcionado para uma meta ou diração. Já a disdiadococinesia
aparecerá na tentativa de reverter abruptamente a direção do movimento
(UMPHRED, 1994).
2.1.4 Decomposição do movimento
A decomposição do movimento se caracteriza quando o paciente
precisa de uma seqüência distinta, passo a passo para realizar o movimento,
ao invés de um padrão homogêneo. Por exemplo, ao pedir para o paciente
pegar um objeto na mesa, ele estende a mão, pega o objeto, levanta o braço
e trás o objeto até ele, ou seja o movimento é todo dividido em fases, pensa
em cada etapa do movimento, o paciente não consegue simplesmente
25
realizar o movimento de forma automática. Esse distúrbio é chamado de
decomposição. De acordo com Holmes(apud UMPHRED, 1994), o cerebelo
funciona para sequenciar cadenciar os movimentos simples em um ato
homogêneo e complexo. Na ausência dessa função, o movimento se torna
separado em componentes individuais.
Observou-se o resfriamento temporário do núcleo denteados em
macacos levou ao distúrbio de decomposição do movimento.
2.1.5. Tremor
Trata-se de um tremor característicos, que acentua ao final do
movimento ou quando o paciente está prestes a atingir um objetivo, como
por exemplo, apanhar um objeto (tremor intencional). Os mecanismos do
tremor postural estão longe de serem esclarecidos. Os mecanismos para o
tremor postural e tremor intencional (tremor durante o movimento), podem
não ser idênticos quando se administra L-Dopa alivia o tremor postural, mas
não o tremor intencional, e também nem sempre os dois tremores são
conscientes.
O tremor postural da doença cerebelar também apresenta difereças
do tremor de repouso típico do parkinsonismo. O tremor do parkinson tem
uma freqüência mais alta e pode persistir mesmo com a pessoa deitada e
relaxada. O envolvimento da musculatura distal, prevalece mais no tremor
parkinsoniano que no tremor postural cerebelar.
Pacientes com tremor postural apresentam o tremor somente quando
tentam manter uma posição fixa, e não necessáriamente o tempo todo.
As oscilações mecânicas de um membro estabilizado podem na
verdade reforçar a oscilação de baixa freqüência do membro em
um paciente com doença cerebelar e levam a um tremor postural
observável, mas não necessariamente um tremor de movimento
(UMPHRED, 1994, p. 598).
2.1.6. Distúrbios da marcha
Os distúrbios da marcha é apresentado da sequinte maneira: não
existe balanço dos braços, o paciente não consegue andar em linha reta
26
sem cair, os passos são completamente desiguais e os pés podem ficar
próximos demais ou afastados demais, podem levantar sem ritmo ou altura
regulares.
Os distúrbios da marcha podem também ocorrer em combinação com
outros problemas nas lesões cerebelares. O comprometimento da marcha
pode ser resultado de erros na velocidade e nível absoluto de força da
contração muscular e podem acompanhar a dismetria de movimentos
isolados. As lesões cerebelares que afetam a postura também irão
influenciar na habilidade da pessoa para andar.
2.1.7. Distúrbios da fala
A fala é uma função motora complexa, e é conturbada por lesões
cerebelares. O distúrbio é denominado disartria. A fala é lenta, destacando
a pronúncia das sílabas (fala escandida). Também pode apresentar fala
explosiva ou em estacato, a voz pode se tornar sem variações de altura e
tom, tremulosa, nasal, ou muito atenuada.
Paciente com lesão cerebelar no hemisfério esquerdo, apresentam
maior incidência de distúrbios da fala. O hemisfério cerebelar esquerdo é
influenciado pelo hemisfério cerebral direito, que tem entre suas funções
percepção de melodias, tom e ritmo.
O mecanismo responsável pela disartria é muito similar ao que produz
a dismetria nos membros. Por exemplo, a falta de aptidão dos músculos da
laringe para iniciar ou parar as contrações rapidamente ou hipotonicidade da
laringe podem produzir uma proníncia errada de consoantes e vogais, fala
lenta, pausas prolongadas ou ênfase desigual nas sílabas. A hipotonicidade
da laringe pode também ser responsável pela inabilidade para aumentar a
sonoridade ou variar o tom da voz.
2.2. Hipotonia
A hipotonia é um sintoma típico de uma lesão cerebelar. A
hipotonicidade pode ocorrer ipsolateralmente às lesões que são restritas ao
27
cerebelo lateral, mas também podem ser bilaterais ou contralaterais a
lesões na área intermediária do cerebelo. Se houver hipotonicidade
cerebelar bilateral, a intencidade é maior nos membros envolvidos. E são
mais afetados os músculos proximais as articulações.
A hipotonia pode ser detectada de várias maneiras, por exemplo, os
músculos envolvidos podem apresentar uma redução da firmeza à palpação.
Ao ser sacudido passivamente, o membro se move através de um arco
maior de movimento que o que se vê em um membro normal. No caso de
lesões unilaterais, a hipotonicidade, pode resultar num carimbo feito pelo pé
descalço mais largo e chato. Quando o paciente tenta manter um membro
hipotônico contra a gravidade, o membro tente a cair lentamente. Também
se o paciente é distraído enquanto segura um objeto na mão, o objeto pode
escapar da sua mão. A postura também pode se tornar assimétrica como
resultado da hipotonicidade.
Um paciente com hipotonicidade pode ser incapaz de fixar um
membro posturalmente. Esse problema pode levar a incoordenação durante
o movimento voluntário, por exemplo, a flexão e extensão do cotovelo em
uma posição sem suporte o paciente pode não conseguir, contudo, o
movimento pode ser facilitado se o braço estiver apoiado na mesa, ou em
qualquer outro objeto.
2.2.1. Astenia
A astenia também conhecida por fraqueza generalizada. Pacientes
com lesão cerebelar podem ter até 50% da força muscular reduzida. A
postura também pode ser deficiente em pacientes que apresentam astenia.
A maioria dos pacientes se queixam de uma sensação de peso, como se o
peso do corpo tivesse, vezes maior do que realmente é; o esforço excessivo
para tarefas simples e o surgimento precoce de fadiga. A astenia não é um
sintoma tão comum como outros que acompanham as lesões cerebelares.
De acordo com dados estatísticos esse sintoma aparece em somente 10%
dos pacientes com lesões cerebelares, e principalmente em pacientes com
tumores cerebelares.
28
Um fato estabelecido é que ocorre uma diminuição na atividade
fusimotora nas lesões cerebelares.
A astenia é causada por uma perda de facilitação cerebelar para
o córtex motor, que por sua vez pode reduzir a atividade dos
neurônios motores espinhais durante o movimento voluntário.
Uma perda da facilitação do cótex tem também sido sugerida
como um mecanismo de fundo para a hipotonicidade. Se a perda
da facilitação do córtex cerebral é responsável pela astenia e
hipotonicidade, talvez a áreas do córtex que estão afetadas na
astenia e hipotonicidade não sejam idênticas (UMPHRED, 1994,
p. 595).
2.2.2. Reflexos profundos do tipo pendular
Ao pesquisar o reflexo particular do doente, na posição sentada, a
perna ao invés de somente responder ao estímulo e voltar rapidamente ao
lugar de origem (lugar de repouso), a perna permanece balançando como se
fosse um pêndulo.
2.2.3. Fenômeno de Rebote
Para verificar o fenômeno de Rebote, pede-se ao paciente forçar a
flexão do antebraço contra uma resistência que se faz no pulso. No indivíduo
normal, quando se retira essa resistência, a flexão pára imediatamente por
ação doa músculos extensores, coordenada pelo cerebelo. Porém no doente
neocerebelar, essa coordenação não existe, os músculos extensores custam
a agir e o movimento é muito forte, levando quase sempre o paciente a dar
um tapa no próprio rosto, ou seja, ele perde o controle do movimento.
2.3. Nistagmo
Os olhos também são afetados com a disfunção cerebelar. Após uma
lesão aguda de um hemisfério cerebelar, os dois olhos se desviam para o
lado contralateral. O movimento voluntário dos olhos é também afetado
pelas lesões cerebelares. Um distúrbio relativamente comum no movimento
dos olhos é o nistagmo provocado pelo ato de olhar. A medida que os olhos
29
são voluntariamente movidos para olhar um objeto na periferia, eles se
movem
rapidamente
na
direção
intencionada
e
depois
voltam
involuntariamente para posição neutra.
Pacientes com atrofia cerebelar podem apresentar um nistagmo
provocado pelo ato de olhar bilateralmente
permanente, enquanto que
aqueles com uma lesão unilateral aguda podem apresentar nistagmo
temporariamente no lado ipsolateral. Um nistagmo de rebote frequentemente
aparece se desvio da vista é mantido por 20 segundos ou mais. O nistagmo
então ocorre brevemente em uma direção oposta a da vista anterior quando
os olhos retornam voluntariamente para a posição neutra.
Porém o sintoma no qual os olhos não podem se mover com precisão
para um objeto na periferia de visão é chamado de dismetria ocular. Quando
uma pessoa normal direciona a vista para um objeto na periferia, os olhos se
movem em saltos rápidos chamados sacádicos. A amplitude dos
movimentos sacádicos
deve ser bem precisa para colocar a imagem
intenciona na fóvia da retina. Após dano cerebelar o movimento sacádico
dos olhos pode torna-se grande ou pequeno demais, e serão movimentos
sacádicos corretivos, resultando em dismetria ocular. A dismetria ocular está
relacionada com a posição inicial dos olhos,
como ocorre a hipermetria
quando os olhos estão excêntricos ao alvo, e a hipometria ocorre quando os
olhos se movem da posição neutra para um alvo periférico. Ou seja,
nistagmo são movimentos oscilatórios rítmicos dos bulbos oculares, que
ocorre especilamente em lesões do sistema vestibular e do cerebelo.
Em lesões agudas do cerebelo, a amplitude do nistagmo optocinético
encontra-se com freqüência diminuída, enquanto que problemas crônicos, a
amplitude das duas fases ou apenas uma das fases do nistagmo optocinético
encontra-se com freqüência aumentada, paciente com lesões cerebelares se
queixam de defeitos visuais, esses defeitos incluem visão embaçada, diplopia,
e dificuldade para ver quando o corpo está em movimento. Presumivelmente
as lesões em diferentes áreas do cerebelo afetam aspectos diferentes dos
movimentos oculares porque um paciente pode ter distorção de um tipo de
30
movimento e não ter de outro. Contudo, o valor diagnóstico dos movimentos
dos olhos para doença cerebelar encontra-se limitado porque as lesões do
tronco cerebral podem produzir sintomas idênticos.
31
3.
Recuperação das lesões cerebelares
O cerebelo tem uma notável capacidade de recuperação funcional
quando há lesões no seu córtex, principalmente em crianças ou quando as
lesões aparecem gradualmente. Este fato pode ocorrer, porque o córtex tem
uma estrutura uniforme, permitindo que as áreas intactas assumam pouco a
pouco as funções das áreas lesadas. Porém, a recuperação não ocorrerá
quando as lesões atingem os núcleos centrais.
Após uma lesão cerebral ocorre sempre algum nível de recuperação
espontânea ou compensação, o nível depende da gravidade da lesão e de
sua localização. Para acidentes vasculares cerebrais e traumatismo
cranianos os terapeutas tem seguido padrões bem documentados para a
recuperação das lesões cerebelares.
Se um paciente desenvolve uma doença cerebelar degenerativa ou
tumor, os sintomas que se desenvolvem são geralmente mais leves que os
produzidos por uma mesma lesão ocorrendo agudamente. Por exemplo, um
traumatismo craniano, que ocorre de forma aguda. Como já foi visto, o
córtex motor
é também considerado uma estrutura essencial da qual
depende a compensação de uma lesão cerebelar.
3.1. Fisioterapia – avaliação e metas
A fisioterapia se preocupa de forma primária em restaurar e melhorar
o bem estar musculoesquelético do paciente. No paciente com envolvimento
neurológico a fisioterapia se preocupa em tornar o paciente mais funcional
possível sob condições de máxima segurança, com um gasto energético
razoável, para o paciente, e de forma estéticamente aceitável, não só
visando a funcionabilidade, mas também a auto-estima do paciente em
relação a sua imagem corporal.
A avaliação de um paciente com lesão cerebelar, deve incluir
inicialmente pontos determinados
de capacidades funcionais como:
mobilidade e postura no leito, habilidade para sentar e partir de uma posição
32
reclinada, manutenção da postura sentada, habilidade para ficar em pé a
partir da posição sentada, manutenção da postura em pé, deambulação,
habilidade para se vestir e alimentar-se. Não são necessários testes
especiais para isolar estas habilidades a não ser observar as tentativas do
paciente em realizar cada uma delas. A descrição de como o paciente
realiza as tarefas deve incluir a assistência necessária, o nível de esforço
envolvido, o tempo para completar a atividade, e os movimentos não usuais
que ocorrem durante a realização de cada etapa.
É muito importante avaliar o paciente como um todo, e fazer cada
teste isoladamente.
Avaliação dos distúrbios de movimentos com testes específicos. Para
a Hipotonia: em primeiro lugar faz-se a palpação muscular e observa-se a
firmeza reduzida,músculos flácidos; depois é importante testar os reflexos
tendinosos profundos, que o sinal positivo é pendular; ver a agitação passiva
dos membros, onde os membros se movem através
de um arco de
movimento maior do que em membros normais; temos que verificar o
carimbo do pé umedecido, em que a marca mais larga se encontra no lado
envolvido; observar o paciente segurando um objeto enquanto conversa; o
sinal é positivo se o objeto cai quando ele se distrai; flexão e extensão
voluntária do joelho ou cotovelo com e sem suporte, nos pacientes atáxicos
quando está sem suporte, controlado quando suportado; flexão de apenas
um dedo, em resposta todos os dedos se fletem; postura em repouso,
encontra-se desleixada e assimétrica.
A testagem da astenia: manter os braços em 90 graus de flexão ou
abdução, a resposta positiva é quando os braços se cansam rapidamente;
contração muscular restida máxima dos principais grupos musculares, mais
fraca no lado comprometido ou incapaz de trabalhar contra resistência, que
seja normal para o tamanho e a idade.; contração musculares repetidas
submáximas, como para elevar-se sobre os artelhos, flexão de braço,
apertar uma bola de tênis, o paciente cansa-se rapidamente; nas atividades
de vida diária, se cansa rapidamente e queixa-se de sentir-se pesado.
33
Para avaliar o equilíbrio e controle postural é preciso manter o
membro contra a ação da gravidade, como resposta positiva apresenta o
tremor postural; empurrar levemente o paciente inesperadamente quando
ele estiver sentado ou em pé, o paciente perde o equilíbrio facilmente; ficar
em pé sobre um pé, ou andar para trás, perde o equilíbrio facilmente; a
postura em pé, os pés se encontram separados, tronco levemente fletido,
precisa de suportar estabilidade e tremor postural das pernas.
Quando vamos testar a dismetria no paciente, pedimos para ele fletir
os braços para uma posição de 90 graus, elevá-los rapidamente acima da
cabeça e então voltar para a posição de 90 graus, o paciente não é capaz de
voltar para a posição de 90 graus sem erros inicial. Colocar um pino no
orifício, traçar um círculo com um lápis, traçar círculo no chão com o dedão,
deslizar o calcanhar descendo pela canela lentamente, colocar os pés sobre
as marcas enquanto anda, o paciente apresenta como resposta tremor
intencional, ultrapassa ou pára antes do alvo;é importante fazer uma
resistência à flexão do cotovelo do paciente e liberar inesperadamente, o
braço ricocheteia; fletir e estender voluntariamente o joelho ou o cotovelo em
posição suportada e sem suporte, o membro fica atáxico ou sem suporte;
esforço isométrico submáximo contra força de transdução, o início e
libaração da força do membro envolvido ficam retardados.
A marcha na cadência, se torna incapaz de seguir o ritmo, marcha
sobre os calcanhares ou artelhos, perde o equilíbrio e o ritmo; andar em
sentido horário e anti-horário, cai em uma direção; andar em superfície
irregular, não consegue se equilibrar e cai; o padrão de marcha é típico,
lento, cai facilmente, não tem ritmo, comprimento e altura dos passos são
irregulares.
Para se testar a disdiadococinesia é só pedir ao paciente para bater a
mão no joelho ou os artelhos no chão, rapidamente perde o ritmo e
amplitude; andar o mais rápido possível, a marcha se torna muito
comprometida somente quando for rápida.
Para a avaliação da decomposição do movimento pede-se para que o
34
Paciente em decúbito dorsal toque o calcanhar no joelho oposto, sinal
positivo o movimento é quebrado em fases separadas, sem fluência.
O movimento do paciente com lesão cerebelar, parece como se
estivesse em câmera lenta, mecânica como como um fantoche. Suas
atividades de vida diária torna-se comprometida, incapaz de escovar os
dentes, cortar comida, ou agitar o saleiro.
A
fisioterapia
tem
como
suas
metas,
restaurar
as
funções
comprometidas, melhorando a força muscular, equilíbrio, coordenação,
marcha e as atividades de vida diária desse paciente, lhe proporcionando
melhor qualidade de vida.
3.2. Psicomotricidade – avaliação e metas
A psicomotricidade tem como o significado um entrelaçamento entre
o movimento e o pensamento. Existe uma estreita relação entre as
anomalias psicológicas e as anomalias motrizes, o que levou a formular o
termo psicomotricidade.
Uma análise do homem primitivo ressaltando como desafio de sua
sobrevivência estava ligado ao desenvolvimento psicomotor. Atividades
básicas como pescar, colher alimentos, comer, são objetivos psicomotores
essenciais para a continuação da existência. Necessitam de agilidade, força,
velocidade e coordenação. A recreação, os ritos cerimoniais e as danças
para os deuses, a criação de objetos de arte também eram atividades
desenvolvidas por eles. Estruturaram suas experiências de movimentos em
formas utilitárias mais precisas., O homem de hoje também necessita
dessas habilidades, embora tenha se aperfeiçoado mais para uma melhor
adaptação ao meio em que vive.
Necessita ter um bom domínio corporal, boa percepção auditiva e
visual, uma lateralização bem definida, faculdade de
simbolização,
orientação
espaço-temporal,
poder
de
concentração, percepção de forma, tamanho, número, domínio
dos diferentes comandos psicomotores com o coordenação fina e
global, equilíbrio (OLIVEIRA, 2002, p. 30).
35
A psicomotricidade de maneira geral, salienta a importância do
aspecto objetivo anterior a qualquer tipo de comportamento. E importante
expressão corporal para a comunicação verbal, essa relação é fundamental
para a gênese psicomotora; a ação desempenha o papel fundamental de
estruturação cortical na base da representação, portanto o movimento
assume grande significado.
O mundo das emoções mais tarde dará origem ao mundo da
representação, o movimento é um elemento básico para reflexão humana.
Fonseca (1995), afirma que o movimento, pensamento e linguagem
são uma unidade inseparável. O movimento é o pensamento em ato, e o
pensamento é o movimento sem ato.
A avaliação psicomotora é realizada em várias etapas que
descreveremos a seguir: equilíbrio, coordenação óculo-manual, esquema
corporal, adaptação espacial, ritmo e lateralização.
No equilíbrio, temos que avaliar tanto estático como o equilíbrio
dinâmico. No equilíbrio estático observar apoio retilíneo, ponta dos pés e
apoio num só pé ( direito e esquerdo), no equilíbrio dinâmico observar a
marcha, as fases da marcha, se é controlada ou em cadência livre, andar em
linha reta, pedir para dar meia volta, saltos com um pé só, com os pés
juntos.Quando avaliamos a coodenação óculo-manual, devemos anotar as
tentativas e sempre avaliar direita e esquerda; coordenação óculo-pedal, da
mesma maneira; coordenação dinâmica manual, observar o tempo de
composição e decomposição do movimento. Já no Esquema corporal,
conhecimento do corpo, da face, imitação de gestos, desenho do corpo e
espelho. Na adaptação espacial, esta avaliação é realizada com a
reprodução de estruturas espaciais, vamos avaliar: esquerda, direita; alto,
baixo; simetria, inversão; em cima, embaixo;
à frente, atrás; inclinação;
horizontal e vertical. Podemos avaliar o rítmo da várias maneiras: na própria
marcha, com marcação de música, batida de palmas, lápis, e pede-se ao
paciente para reproduzir.Já a lateralização, lateralidade ocular solicitamos ao
paciente que acompanhe im objeto com os olhos, lateralidade auditiva faz-se
36
um sinal sonoro e ver que lado do corpo vai apresentar rotação;
lateralidade manual, observar a mão que toma a iniciativa por exemplo para
pegar
uma
bola
que
foi
arremessada;
lateralidade
pedal,
avaliar
determinando o pé equilibrador, lateralidade expressiva, observar lado direito
e esquerdo por exemplo mão preferida, mão mais forte, dar um grande
passo, primeiro a entrar nas calças, calçar sapatos, pentear, escovar os
dentes, virar páginas de um livro , dar um tapa.
A psicomotricidade tem como metas auxiliar o indivíduo a se
organizar como um todo, aspectos motores e psicológicos, pois através do
pensamento é que se forma o movimento, e após uma avaliação poderemos
decidir quais as metas seguir durante a terapia, pois nem todos os pacientes
apresentam todas as alterações, podem apresentar apenas duas ou três e
através de uma atenciosa avaliação é que poderemos prosseguir.
A avaliação da disfunção do controle motor é um processo
multifacetado que busca identificar áreas de deficiência na função periférica
ou central. Assim, aqui devem ser consideradas diversas avaliações.
A testagem das funções do controle motor baseia-se amplamente
numa apreciação subjetiva da função, frequentemente um difícil processo. A
chave para a avaliação e reavaliação bem sucedida é a observação
cuidadosa e sistemática e o registro acurados dos resultados. Pode ser
utilizado vários sistemas de pontuação e formulários de avaliação.
3.3. Tratamento
Os pricinpais
cerebelar são:
objetivos no tratamento do paciente com lesão
estabilidade postural, marcha funcional, precisão de
movimentos dos membros e força muscular.
O programa que será descrito a priori é para um paciente com lesão
relativamente grave, porém estabilizada que poderia ter sido produzida por
um trauma ou AVC (acidente vascular cerebral), e depois o tratamento vai
37
evoluir de acordo com o paciente e constará de várias etapas que
descreveremos a seguir.
3.3.1. Controle da cabeça e tronco
Um paciente com instabilidade postural precisa ser assistido
sequencialmente para cada nível de postura. Um paciente só senta quando
tiver controle da cabeça e tronco suficiente, e candidato para ficar em pé
somente quando o equilíbrio em pé puder ser mantido. Quando o paciente
tem controle de cabeça inadequados, eles podem ser tratados em decúbito
ventral, ficando apoiados nos cotovelos com um travesseiro sob o tórax ou
podem ser colocados sobre um rolo, o tratamento pode ser feito com o
paciente sentado, com os quadris bem fletidos e deslocados para trás em
uma cadeira, os pés planos no solo, e os cotovelos com suporte em um
travesseiro. A nossa meta é fazer o paciente levantar a cabeça e mantê-la
parada. Podemos ajudar usando de três a cinco segundos de gelo nos
extensorres do pescoço seguido por resistência pesada para os extensores
para manter a extensão na amplitude encurtada, com compressão para
baixo nos ombros.De acordo com o progresso vamos oferecendo menos
suporte, até que consiga realizar sozinho.
3.3.2. Equilíbrio sentado
Podemos trabalhar o equilíbrio sentado utilizando uma cadeira sem
braços ou sem encostos, dependendo do paciente, o lugar mais seguro é a
beira do tablado. Pra promover estabilidade do tronco aproximados a
articulação do quadril ou ombros, e para ajudar a manter a contração dos
músculos do tronco, a estabilização rítmica para a rotação do tronco pode
ser utilizada. O terapeuta pode ajudar o paciente a controlar o equilíbrio
unindo as mãos com as do paciente e deixando-o encontrar uma leve
resistência através de seus braços entendidos. Devemos estimular a
transferência de peso em todas as direções enquanto está sentado, pode
inicialmente utilizar as duas mãos como suporte e progredindo até não usar
mais as mãos como suporte, pedir também ao paciente para trabalhar o
equilíbrio com os braços acima da cabeça e o tronco rodado.
38
Para as etapas progridirem é muito importante trabalhar o tronco
desse paciente, fortalecer o tronco, pois esse paciente terá melhores
chances de progredir, pois o tronco é a base de tudo, podemos fortalecer o
tronco pedindo ao paciente para realizar abdominais, primeiramente ativoassistido e depois ativamente.
3.3.3. Levantar de decúbito dorsal ou ventral para sentado
Para alcançarmos esse objetivo o trabalho deverá ser feito sobre um
tablado.O procedimento usado dependerá do peso do paciente, lado
compromentido e força muscular. Um indivíduo muito pesado pode precisar
primeiro rolar para um lado e empurrar-se para cima a partir do decúbito
lateral. Deve ficar a beira da mesa com os joelhos dobrados e os pés
inteiramente apoiados na mesa. A medida que os joelhos caem para o lado
o tronco deve rodar também. Quando o paciente alcançar o decúbito lateral
sozinho, ele pode progredir deixando cair suas pernas para fora da mesa e
empurrando com os braços para a posição sentada.
Outro método que pode ser utilizado para levantar é usar os músculos
abdominais, que precisam estar fortalecidos, o paciente pode deixar a perna
cair para fora da mesa, colocando o pé no chão se possível, o paciente
então usa os músculos abdominais e o iliopsoas para levantar-se e sentarse.
3.3.4. Preparo para a deambulação
A primeira etapa para a deambulação é trabalhar a estabilidade no
quadril, que será necessária para ficar de pé, vamos trabalhar a posição
quadrúpede ou ajoelhado sobre um tablado. Isso permite que o paciente
pratique a transferência de peso através dos quadris. Podemos utilizar
também barras fixas, o paciente assume a posição ajoelhada, senta sobre
os calcanhares e depois retifica o tronco e as pernas.
Pacientes com idade mais avançadas podem não conseguir ficar na
posição de quadrúpede, então pularemos essa etapa, e também preparar o
39
sistema cardiovascular para que ele fique em pé ou em uma prancha
ortostática. Podemos utilizar barras paralelas e o paciente se levanta da
cadeira deslizando para frente e flete o tronco consideravelmente, colocando
o centro de gravidade sobre os pés, o tronco e pernas só devem ser
estendidos após ter sido obtido equilíbrio sobre os pés.
Depois de ter conseguido ficar de pé devemos trabalhar o equilíbrio,
pacientes entre as barras paralelas de frente para um espelho utilizamos
uma prancha para trabalhar melhor o equilíbrio e podemos utilizar também a
bola suíça, o tremor pode ser reduzido colocando pesos no tornozelo. O que
se espera é que o paciente possa aprender a ficar em pé e se manter na
posição sem tracionar as barras. Essas atividades podem ser praticadas
com ritmo e música para promover melhor habilidade e o espelho é
indispensável.
3.3.5. Deambulação
Quando o paciente começa a andar em barras, ele precisa de
feedback verbal para que realize a atividade passo a passo, vamos trabalhar
a rotação de tronco, dissociação de cintura e movimentos acessórios.
Quando estiver pronto para andar fora das barras, poderá utilizar um
andador, bengalas ou muletas. Com a evolução do paciente vamos trabalhar
a cadência da marcha, ritmo, subir e descer escadas, vamos aumentando as
dificuldades de acordo com o paciente.
Podemos trabalhar a marcha e a dismetria pedindo o paciente que
ande sobre linhas feitas pelo terapeuta no chão.
3.3.6. Atividades que ajudarão a reduzir a dismetria
O método de Frenkel, que logo após iremos descrever, são exercícios
que reforçam o engrama sensoriomotor para a aquisição da coordenação.
Tendo como principal objetivo reforçar o desempnho de cada atividade
motora, visando retreinar a coordenação nas disfunções cerebelares.
40
Os pontos essenciais do método são: concentração da atenção;
precisão; repetição; evitar fadiga; iniciar toda a atividade lentamente.
A técnica do método de Frenkel será descrito a seguir : o paciente
deverá se posicionar de tal maneira que permita ser autovisualizar, instruir o
paciente verbalmente, o início deve ser lento com movimentos simples sem
a ação da gravidade e com intervalos de repouso, o ritmo marcado pelo
terapeuta segundo a velocidade desejada, a freqüência deve ser de três em
três horas, ou quando possível o atendimento para conseguir automatismo,
realizar exercícios com os olhos abertos e depois fechados, sempre iniciar
nas grandes articulações e aumentar o grau de dificuldade dos exercícios de
acordo com a evolução do paciente. Jamais passar para um grau mais
evoluído se o paciente ainda não dominou o anterior.
Paciente em decúbito dorsal, flexão de coxa e perna deslizando a
planta do pé sobre o leito, flexão de coxa e perna, porém realizando parada
na metade do percurso, flexão de coxa e perna e abdução de coxa, flexão
de coxa e perna, porém parando na metade do percurso, realizar o exercício
de flexão de coxa e perna deslizando a planta do pé sobre o leito, porém
com os dois membros inferiores, flexão de coxa e perna, parando na metade
do percurso com os dois membros inferiores, flexão de coxa e perna e
abdução da coxa com os dois membros inferiores, flexão de coxa e perna
parando na metade do percurso com os dois membros inferiores, flexão de
coxa e perna sem encostar os pés no leito (elevado em cinco centímetros),
levar o calcanhar a patela do membro inferior contralateral, deslizar o
calcanhar pela tíbia, flexão de coxa, perna e pé, flexão de coxa , perna e pé
parando na metade do percurso, flexão de coxa, perna e pé com o membro
inferior elevado cinco centímentros, colocar o calcanhar na marcação, seguir
com o artelho o dedo do terapeuta, realizar os exercícios anteriores só que
alternadamente.
Com o paciente sentado devemos ficar dois minutos sobre cadeiras
com braços e encosto (pés apoiados), dois minutos sobre cadeiras sem
braços (pés apoiados), dois minutos em um banco (pés apoiados), elevar
41
calvanhares alternadamente, levantar todo o pé, levantar todo o pé
colocando-o na marcação, seguir a linha com o pé, levantar e sentar no
ritmo, fletir pernas com os pés apoiados, fletir tronco, estender membros
inferiores e endireitar o tronco, fletir membros inferiores e endireitar o tronco,
sentar.
Com o paciente em pé caminhar de lado para a direita, colocar peso
em membro inferior esquerdo, retirar o membro inferior direito do solo e
transpotá-lo para a direita, transferir peso para o membro inferior direito e
aproximar o membro inferior esquerdo para o membro inferior direito.
Para trabalhar a dismetria nos membros superiores a facilitação
neuro-muscular proprioceptiva, pode ajudar; é um recurso terapêutico
cinético que por meio de técnicas desenvolvidas busca melhorar a qualidade
e aumentar a velocidade das respostas do aparelho neuromuscular através
de estímulos da sensibilidade proprioceptiva. Procura-se um equilíbrio
através do complexo mecanismo músculo-sistema nervoso receptores
proprioceptivos. O método Kabat tem como objetivos: aumentar a potência
muscular, aumentar a velocidade da execução do movimento, aumentar a
precisão do movimento, recuperar a função dos músculos estabilizadores. A
combinação de movimentos, resistência máxima, estiramento diagonal e
espiral, o mais forte ajudando o mais fraco.
De acordo com a evolução motora do paciente, quando ele já possuir
a marcha de maneira independente podemos entrar com as atividades
psicomotoras em grupo, que além de auxiliar a parte motora, vai trabalha o
aspecto psicosocial através do lúdico. Um grupo de pessoas na mesma faixa
etária e com alterações motoras em comum, podem se ajudar mutuamente
quando trabalham juntos, porque ocorre a troca entre eles.
No caso de pacientes com lesão cerebelar o grupo não deve
ultrapassar
o número de oito pessoas, para que o terapeuta dê a real
atenção que eles precisam.
42
Vamos trabalhar de início esquema corporal, numa sala com
espelhos, coloca-se uma música e pede-se aos pacientes que se olhem; e
vejam também o outro, e se toquem. Essa atividade é muito difícil de ser
realizada quando se trabalha com pacientes do sexo masculino, porque não
gostam de se tocar. Ainda trabalhando esquema corporal pedimos para que
sentados no chão formem um círculo e com massinhas de modelar, cada um
faça um boneco que o represente; Além de esquema corporal também
trabalharemos coordenação motora fina com essa atividade.
Para trabalhar coordenação motora global e também dismetria,
pedimos para que façam duas filas, e com uma bola, passem por cima da
cabeça até o último que corre até a frente para passar novamente a bola;
também podemos pedir que a bola volte sendo passada por debaixo das
pernas. Ainda trabalhando a dismetria colaremos fitas adesivas no chão de
várias cores para ajudar na orientação do paciente quando receber o
comando; colocamos a fila em linha reta e em círculos e pedimos ao grupo
que ande em fila reta, para frente, para trás, em círculos, depois de ter
dominado esses passos andando em zig zag e isso num tempo ritimado por
palmas ou música, o grupo se divide em dois, e troca de lugar do círculo ou
da reta de acordo com o comando do terapeuta. Utilizar a brincadeira de
batata quente também trabalha o ritmo e o tempo, com uma música de
fundo. Ainda utilizando que estamos em círculo o terapeuta vai para o centro
e joga a bola para qualquer um deles, que tem de pegar com apenas uma
das mãos. Essa atividade é muito importante para trabalhar o equilíbrio. A
dança das cadeiras também é muito interessante pois trabalha, a
lateralidade, ritmo e dismetria. Ainda trabalhando dismetria e coordenação
motora fina podemos pedir para catar feijões, jogar resta um, colocar uma
linha no fundo de uma agulha; na atividade da agulha é importante que o
paciente já esteja com a dismetria controlada e tomar muito cuidado para
que ele não se fure, podemos isolar a ponta com um pedacinho de papelão
ou esponjas.
Existem várias atividades que poderiam ser descritas, porém
destacamos algumas, e o principal é ter em mente atividades que vão
43
desenvolver as habilidades que o paciente precisa utilizar nas suas
atividades de vida diária, para que dentro de suas limitações tenha maior
independência possível. O paciente com lesão cerebelar não gosta de se ver
como um inválido, principalmente quando a lesão atinge pacientes idosos e
do sexo masculino.
3.4.
Relação da fisioterapia com a psicomotricidade nas
lesões cerebelares.
A fisioterapia a pricípio se preocupa em auxiliar o paciente com lesão
cerebelar a retornar a sua independência nas atividades de vida diária,
realizando a mesma atividade várias vezes, para que reforçando o engrama
sensoriomotor esse paciente possa realizar suas tarefas cada vez mais
rápido e com menos erros, como por exemplo, apertar parafusos. Se
analisarmos o paciente somente no ângulo motor essa recuperação será
mais lente e limitada. Devemos nos preocupar com o sentimento que forma
o movimento, como foi descrito anteriormente o movimento é o pensamento
em ato. É muito importante trabalharmos o movimento com o sentimento,
pois além da lesão neurológica existente, esses pacientes estão passando
por uma decadência biológica natural, envolvendo declínio de funções
psíquicas e vitais que vem acompanhados de sentimentos de perda,
irritabilidade, levando ao idoso a ter mais problemas de baixa auto-estima e
depressão; ou seja as atividades psicomotoras trabalhadas de forma lúdica,
só vem completar o trabalho da fisioterapia para uma recuperação mais
rápida do paciente. A visão psicomotora de atividades trabalhadas em grupo
só vem complementar a fisioterapia que tem um olhar mais individual para o
paciente. Ou seja, a fisioterapia apesar de uma clínica cheia, trabalhamos
com vários pacientes com patologias deferentes, ou seja, um olhar voltado
para cada um invidualmente. Já a psicomotricidade reúne pacientes com as
mesmas debilidades para um trabalho em conjunto, assim sendo, há uma
troca maior entre esses pacientes, além da terapia, que vai auxiliar numa
recuperação muito mais rápida; e esses pacientes terão uma motivação a
mais para continuar. O aspecto social que o faz se sentir aceito pelo grupo é
44
indispensável para o sucesso de qualquer terapia, e esse aspecto a
psicomotricidade trabalha muito bem.
45
CONCLUSÃO
Para compreender a proposta descrita neste trabalho de síndrome
cerebelar, não podemos simplesmente analisar a síndrome no momento da
lesão, precisamos conhecer toda a anatomia do cerebelo, divisões e
conexões, para melhor entendermos que se certa estrutura anatômica for
lesionada ou conexão interrompida quais alterações surgiriam. Como foi
visto no capítulo um as fibras aferentes de origem vestibular trazem
informações sobre a posição da cabeça, importante para a manutenção da
postura e do equilíbrio, já as fibras aferentes de origem pontina estão
relacionadas com as áreas sensitivas, visão, audição e linguagem. As
conexões eferentes da zona intermédia estão relacionadas com os músculos
distais dos membros responsáveis por movimentos delicados. E não
poderíamos deixar de citar que o cerebelo funciona ao contrário do cérebro,
influenciando os neurônios motores do seu próprio lado. Isso é um fato
importante pois a lesão de um hemisfério cerebelar dá sintomatologia do
mesmo lado, enquanto no hemisfério cerebral a sintomatologia é do lado
oposto. Do ponto de vista fisiológico o cerebelo se difere fundamentalmente
do cérebro porque funciona sempre no nível involuntário e inconsciente,
sendo sua função exclusivamente motora.
A função primária do cerebelo diz respeito à coordenação da
atividade motora, equilíbrio, tônus muscular e controle dos movimentos
voluntários; o controle do tônus muscular está ligado a ação dos núcleos
denteado e interpósito, agindo sobre os neurônios motores via tractos
corticos-espinhal e rubro-espinhal, já a manutenção da postura e do
equilíbrio o arquiocerebelo é responsável. Conhecendo a estrutura
anatômica do cerebelo e quais as principais possibilidades de lesão, temos
como problema, quais as alterações do controle motor são apresentadas por
pacientes com lesão cerebelar. As lesões cerebelares se dividem em: lesão
do arquiocerebelo, paleocerebelo e neocerebelo, o segundo capítulo
mostrou essas alterações sendo as principais: ataxia,e todos os seus
transtornos de movimentos, hipotonia e nistagmo.
46
O terceiro capítulo se preocupou em apresentar os tratamentos
fisioterápicos e atividades psicomotoras utilizados para uma melhor
recuperação desses pacientes, utilizando técnicas direcionadas para
pessoas com distúrbios cerebelares. A melhora da função motora desses
pacientes é clara, apesar de nas atividades psicomotoras os pacientes do
sexo masculino demonstrarem uma certa resistência, para as atividades em
grupo, mas quando se trabalha a conscientização das atividades para
melhor restauração das sua funções motoras, eles acabam concordando
com a terapia juntamente com a fisioterapia, mas eles preferem atividades
individuais. É claro que a melhora da função motora é mais lenta devido a
idade mais avançada, pois ocorre uma decadência biológica natural,
tornando a reaprendizagem do movimento mais difícil.
Concluímos que: com base nos dados apresentados sustentamos a
seguinte hipótese, pacientes a partir dos 55 anos de idade, apesar de
precisar de um período maior de tratamento, e de mais atenção, eles
conseguem se recuperar dos trantornos motores e tornar-se independentes
nas suas atividades de vida diária. Principalmente no caso desses pacientes
que apresentam lesão cerebelar degenerativa, e não uma lesão aguda em
que a recuperação seria muito mais difícil. Mas não podemos deixar de citar
que essa melhora decorre de um tratamento contínuo.
Poderíamos ainda sugerir novas pesquisas a partir do assunto
apresentado, por exemplo:
Degeneração cerebelar
paraneoplásica, essa degeneração pode
ocorrer com efeito remoto de câncer sistêmico, dos brônquios, seios e
ovários são as neoplasia mais comumentes associadas. A degeneração
paraneoplásica afeta o verme cerebelar e hemisférios de forma difusa, o
mecanismo patogênico não foi definido, as doenças cerebelares podem
aparecer antes ou logo após o diagnóstico de câncer, que tipicamente se
desenvolve ao longo dos meses. Também apresentará ataxia da marcha e
outros sintomas relacionados com síndrome cerebelar.
47
Degeneração cerebelar alcoólica,se desenvolve nos alcoólicos
crônicos
e
apresentam
uma
deficiência
nutricional.
As
alterações
degenerativa no cerebelo, são restritas, em sua maioria ao verme uma vez
que esse também é o local cerebelar na encefalopatia Wernic, distúrbios
podem ser parte do espectro clínico. A degeneração cerebelar alcoólica em
geral é incidiosa em seu aparecimento e é gradual, alcançando as vezes um
nível estável de déficit. A ataxia, disartria e hipotonia de tronco também se
encontram presente.
Esclerose múltipla, caracteriza-se pela presença de desmielinização
do sistema nervoso central. Sua causa é desconhecida e atinge indivíduos
na terceira década de vida. A doença evolui em surtos de desmielinização
gerando, na fase aguda sintomas que variam conforme o local acometido,
deixando sempre um grau de seqüela. A esclerose múltipla pode produzir
distúrbios de origem cerebelar. Os sinais cerebelares estão associados a
desmielinização da substãncia branca do cerebelo, pedúnculos cerebelares
ou tronco. A ataxia na marcha está presente em um terço dos pacientes
examinados, o nistagmo também é um sinal importante.
É importante ressaltar que tanto a síndrome cerebelar, a degeneração
cerebelar paraneoplásica, degeneração cerebelar alcoólica e a esclerose
múltipla,
apesar
de
mecanismos
lesionais
diferentes,
apresentam
características sintomáticas em comum, pois tem como base de uma forma
ou de outra alterações na estrutura do cerebelo. Pacientes com essas
alterações, podem apresentar pertubações cognitivas e comportamentais
como: depressão, ansiedade, negação, raiva, agressão ou dependência em
resposta ao estresse de uma doença crônica, daí vem a importância de se
trabalhar os sentimentos envolvidos nessas alterações, e o aspecto social é
muito bem trabalhado quando em grupo ocorre a troca entre eles sobre suas
dificuldades e vitórias durante o tratamento. Um motivando o outro.
48
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- BEVILACQUA, Fernanda; BENSOUSSAN, Eddy; JANSEN, José Manoel;
CASTRO, Fernando Espíndola. Fisioterapia Clínica. São Paulo: Atheneu,
1998.
- COTRAN, Robbins. Patologia Estrutural e
Funcional. Rio de Janeiro:
Interamericana, 1983.
- FONSECA, Vítor. Manual de Observação Psicomotora. Porto Alegre: Artes
Médicas, 1995.
- LEVIN, Esteban. A Clínica Psicomotora, o Corpo na Linguagem.2ª ed.
Petrópolis: Vozes, 1999.
- MACHADO, Ângelo.Neuroanatomia Funcional. 2ª ed. São Paulo: Atheneu,
1993.
- MARIE, Agnes Michele; LORENZON, Delobel. Psicomotricidade Teoria e
Prática. Porto Alegre: edição EST, 1995.
- OLIVEIRA, Gislene de Campos; Psicomotricidade. 7ª ed. Petrópolis :
Vozes, 2002.
- STOKES, Maria. Neurologia para fisioterapeutas. São Paulo: Premier,
2000.
- UMPHRED, Darcy Na. Fisioterapia Neurológica. 2ª ed. São Paulo: Manole,
1994.
49
ANEXOS
1.1 (MACHADO, 1993, p.49).
1.2 (MACHADO, 1993, p. 50)
50
1.3(MACHADO,1993, p.52).
1.4 (MACHADO, 1993, p. 219).
51
1.5 (MACHADO, 1993, p. 221).
52
1.6 (MACHADO, 1993, p. 223).
53
1.7 (MACHADO, 1993, p. 224).
54
55
ÍNDICE
INTRODUÇÃO
08
1. ANATOMIA E DIVISÕES DO CEREBELO
11
1.1 Divisão ontogenética e filogenética
12
1.2 Núcleos centrais do corpo medular do cerebelo
14
1.3 Conexões intrínsecas do cerebelo
15
1.4 Conexões extrínsecas
16
1.5 Conexões aferentes
16
1.5.1 Fibras aferentes de origem vestibular
16
1.5.2 Fibras aferentes de origem medular
16
1.5.3 Fibras aferentes de origem pontina
17
1.6 Conexões eferentes
17
1.6.1 Conexões eferentes da zona medial
18
1.6.2 Conexões eferentes da zona intermédia
18
1.6.3 Conexões eferentes da zona lateral
18
1.7 Aspectos funcionais do cerebelo
18
1.7.1 Manutenção do equilíbrio e da postura
20
1.7.2 Controle do tônus muscular
21
1.7.3 Controle dos movimentos voluntários
21
2. DISFUNÇÃO CEREBELAR
22
2.1 Ataxia
23
2.1.1 Dismetria
23
2.1.2 Assinergia
24
2.1.3 Disdiadococinesia
24
2.1.4 Decomposição do movimento
24
2.1.5 Tremor
25
2.1.6 Distúrbios da marcha
25
2.1.7 Distúrbios da fala
26
2.2 Hipotonia
26
2.2.1 Astenia
27
2.2.2 Reflexos profundos do tipo pendular
28
2.2.3 Fenômeno de rebote
28
2.3 Nistagmo
28
56
3. RECUPERAÇÃO DAS LESÕES CEREBELARES
31
3.1 Fisioterapia – avaliação e metas
31
3.2 Psicomotricidade – avaliação e metas
34
3.3 Tratamento
36
3.3.1 Controle da cabeça e tronco
37
3.3.2 Equilíbrio sentado
37
3.3.3 Levantar de decúbito dorsal ou ventral para sentado
38
3.3.4 Preparo para deambulação
38
3.3.5 Deambulação
39
3.3.6 Atividades que ajudarão a reduzir a dismetria
39
3.4 Relaçao da fisioterapia com a psicomotricidade
43
CONCLUSÃO
45
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
48
ANEXOS
49
ÍNDICE
55
FOLHA DE AVALIAÇÃO
57
57
FOLHA DE AVALIAÇÃO
UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PROJETO VEZ DO MESTRE
Pós-Graduação “Lato Sensu”
Título da monografia: Síndrome
cerebelar: alterações no controle motor
decorrentes de lesões cerebelares.
Data da entrega: 20 de Julho de 2004
Avaliação:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________.
Avaliado por: ___________________________________Grau___________.
_________________________, ______de_______________de_______