Utilização de protetores bucais em pacientes internados na unidade

ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO
Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo
2015;60:85-90.
Utilização de protetores bucais em pacientes internados na
unidade de terapia intensiva: proposta de protocolo
The use of biteguards in patients hospitalized in the intensive care unit:
protocol proposal
Juliana Bertoldi Franco1, Natália Moreira Barquette2, Sumatra Melo Costa Pereira Jales3,
Camila Eduarda Zambon3, Priscila Ribas Guardieiro3, Diogo Toledo Matias3,
Márcio Vieira Ortegosa3, Maria Paula Siqueira de Melo Peres4
fácil manipulação e adaptação, podendo ser removido e inserido na mesma posição, devendo ser passível de higienização,
afastando e protegendo os tecidos bucais da região dentária e
de trauma. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão
de literatura sobre as indicações dos protetores bucais utilizados pela odontologia para pacientes neurológicos e em
UTI, e descrever um protocolo clínico de instalação visando
a proteção, segurança, conforto bucal e melhora da qualidade
de vida do paciente. Este protetor bucal deve ser instalado
por um cirurgião-dentista que tenha conhecimento sobre o
estado geral do paciente em UTI, a fisiopatologia das lesões
bucais e habilidade manual para a instalação do protetor
devido a presença do tubo orotraqueal e outros dispositivos
mantenedores de vida encontrados neste ambiente.
Resumo
O paciente em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pode
apresentar lesões bucais ocasionadas por doença sistêmica,
infecção oportunista, imunossupressão ou trauma, as quais
geram desconforto, dor e sangramento. O tratamento dessas
lesões pode estar associado à melhora do quadro clínico,
a instituição de um tratamento tópico, e a proteção das
mucosas bucais nos eventos de auto mutilação/ trauma.
O protetor bucal descrito na literatura está relacionado à
prática esportiva e a realização de procedimentos anestésicos
e de endoscopia, atuando na proteção de traumas bucais. É
um assunto escasso na literatura odontológica especializada,
porém relevante, no que se refere a prevenção e tratamento
de traumatismos mucosos em pacientes neurológicos ou em
UTI. Este dispositivo deve ser constituído de material de
Descritores: Protetores bucais, Automutilação, Saúde
bucal, Intubação, Unidades de terapia intensiva
Abstract
1. Coordenadora Clínica da Equipe Odontológica da Unidade de
Terapia Intensiva e Cirurgiã-Dentista Assistente da Divisão de
Odontologia das Unidades Médicas e de Apoio do Instituto Central
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP)
2. Pós-Graduanda em Odontologia Hospitalar pelo Hospital das
Cínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(HCFMUSP)
3. Cirurgião-Dentista Assistente da Equipe Odontológica de
Unidade de Terapia Intensiva da Divisão de Odontologia das Unidades Médicas e de Apoio do Instituto Central do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(HCF¬MUSP)
4. Diretora da Divisão de Odontologia das Unidades Médicas e de
Apoio do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP)
Trabalho realizado: Universidade de Paulo. Hospital das Clínicas. Faculdade de Medicina. Divisão de Odontologia
Endereço para correspondência: Juliana Bertoldi Franco. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, Divisão de
Odontologia – ICHC. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 155
(PAMB, 6º andar, sala 02) - Cerqueira Cesar - 05403-900 - São
Paulo - SP – Brasil. Fone: (011)2661.6393 / E mail: [email protected]
The patient in the Intensive Care Unit (ICU) may present
oral lesions caused by systemic disease, opportunistic
infection, immunosuppression or trauma, which generate
discomfort, pain and bleeding. Treatment of these lesions
may be associated with clinical improvement, the topical treatment institution, and the protection of the oral mucosa in
self-injury/ trauma events. The mouthguard described in the
literature is related to sports and the performing anesthetic
procedures and endoscopy, acting in the protection of oral
trauma. It is a scarce subject in specialized dental literature,
however relevant as regards the prevention and treatment
of mucosal injury or neurological patients in the ICU. This
device shall consist of easy handling and adapting material,
it can be removed and inserted in the same position should
be subject to hygiene, should step aside and protect the oral
tissues of the tooth region and trauma. The aim of this study
was to conduct a literature review of the indications of mouth guards used by dentistry for neurological patients and
ICU and describe a clinical protocol facility, aiming at the
protection, safety, oral comfort and improves the patient’s
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Franco JB, Barquete NM, Jales SMCP, Zambon CE, Guardieiro PR, Matias DT, Ortegosa MV, Peres MPSM. Utilização de protetores bucais em pacientes internados na unidade de terapia intensiva: proposta de protocolo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2015;60:85-90.
quality of life. This mouth guard should be installed by a
dentist who is knowledgeable about the general condition of
the patient in the ICU, the pathophysiology of oral lesions,
manual skill to install the protector, because the presence of
the endotracheal tube and other devices found maintainers
of life in this environment.
Diversos materiais têm sido sugeridos para confecção do protetor bucal para diversas finalidades, como
acetato de polivinilo ou polietileno-etileno, etil vinil
acetato (EVA), copolímero de cloreto de polivinilo, de
látex de borracha, resina acrílica e de poliuretano(11-12,16).
O dispositivo a base de EVA é bem descrito na
literatura para prática de esportes de impacto e para
a realização de procedimentos anestésicos e de endoscopia, mas existem poucos relatos sobre o uso destes
protetores em pacientes neurológicos/ especiais e em
UTI(12-14). Devido a esta deficiência na literatura e a
necessidade de uma solução efetiva para os pacientes
com indicação do uso de protetores bucais em UTI,
iniciou-se a busca pelo dispositivo mais indicado para
cada caso, assim como a melhor forma de instalação,
sugerindo o protocolo descrito a seguir, de acordo com
a experiência clínica em um hospital estadual público
de alta complexidade.
Keywords: Mouth protectors, Self mutilation, Oral health,
Intubation, Intensive care unit
Introdução
O paciente em Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) pode apresentar lesão no sistema nervoso
central como as que atingem o córtex cerebral, o hipotálamo, e os sistemas reticulares e/ ou piramidal,
devido a traumatismo craniano, acidente vascular
cerebral, choque séptico ou hipóxia, os quais são
exemplos de situações clínicas que podem alterar
mecanismos cerebrais e modificar o reflexo mastigatório, ocasionando hiperatividade muscular, trismo e
bruxismo secundário, provocando lesões na mucosa
bucal, lábios e língua(1). Estas lesões, na maioria das
vezes, levam a deformidades, desnutrição, hipovolemia (quando existe sangramento importante),
necessitando do aumento da analgesia e do uso de
antibióticos, para controle da colonização por patógenos, devido ao risco de infecção a distância, por
via hematogênica(2).
As lesões bucais traumáticas levam ao atraso da
recuperação do paciente, com aumento do tempo de
permanência na UTI e também dos custos hospitalares(2-3). O tubo orotraqueal da intubação e os dispositivos mantenedores de vida também podem induzir
lesões na cavidade bucal, por trauma intermitente(4).
Para os tratamentos destas lesões podem ser instituídos: o tópico (a base de corticoides), hidratação da
lesão, instalação de protetor bucal, aplicação de toxina
botulínica, LASER, arredondamento de bordas dentárias cortantes e exodontias (em casos mais graves)(5-10).
O protetor bucal é um dispositivo instalado dentro
da boca, com o objetivo de afastar e proteger os tecidos
da linha de mordida em situações de possíveis traumas
dentários(6,8,11-12).
As indicações para a instalação destes protetores
são: trauma persistente por mordedura; trismo; sangramento bucal advindo de lesão bucal traumática;
risco de perfuração do tubo de intubação ou redução
da passagem do ar pelo apertamento do tubo(8,9,13-16).
É importante que o protetor bucal seja confortável, de fácil remoção e instalação, que não interfira
na respiração, devendo ser passível de higienização,
bem como deve apresentar requisitos importantes
como resistência, impacto, força de absorção, custo e
praticidade da técnica(9,13-16).
Descrição do Protocolo de Instalação de Protetores
Bucais
Os primeiros relatos do uso de protetores bucais
em UTI foram descritos em 1975 para proteção da
mucosa bucal em pacientes com quadros neuropatológicos, devido aos movimentos mandibulares involuntários, sendo estes confeccionados de materiais
como prata, resina acrílica, resina acrílica reforçada
com fios de metal, borracha e materiais poliméricos(14).
Inicialmente os protetores bucais eram confeccionados em resina acrílica, sendo este um material
rígido e de boa adaptação, o qual era instalado em
uma das arcadas (superior ou inferior). A sua confecção era realizada em várias etapas, sendo realizada
primeiramente a moldagem das arcadas dentárias
com material específico, e posteriormente estes moldes
eram vazados em gesso, e então era confeccionado o
protetor em resina acrílica. No decorrer do tempo foi
observado que este tipo de material não era muito
adequado para ser utilizado em pacientes em UTI pela
dificuldade da moldagem das arcadas dentárias e o
longo tempo utilizado para a confecção e instalação,
assim como a dificuldade de sua remoção e inserção
na mesma posição pela equipe de enfermagem, que
poderia ocasionar em alguns casos traumas dentários
importantes, inclusive fratura dento-alveolar(9,14-17).
A seguir, observamos as inúmeras técnicas e materiais utilizados na confecção dos protetores bucais,
encontrados na literatura (Quadro 1).
A instalação do protetor bucal requer conhecimento da técnica, indicação precisa e seleção adequada
do material. Optamos pela utilização do protetor
constituído de EVA, de 8mm, pré-fabricado, o qual
proporciona simplificação da técnica, redução dos
custos, facilidade de remoção, reposicionamento e
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Franco JB, Barquete NM, Jales SMCP, Zambon CE, Guardieiro PR, Matias DT, Ortegosa MV, Peres MPSM. Utilização de protetores bucais em pacientes internados na unidade de terapia intensiva: proposta de protocolo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2015;60:85-90.
Quadro 1
Descrição da técnica e dos materiais utilizados na confecção de protetores bucais, em pacientes com patologias
neurológicas, que apresentavam lesão bucal traumática decorrente de trismo e/ou mordedura bucais constantes.
Autor
Hanson et al,
1975(14)
Patologia de
Base
Tipo de Lesão Bucal
Tipo de Protetor
Resultado da Intervenção
Neurológicos
leves
Lesão Traumática por
mordedura
Protetor de material macio e
removível
Autor não descreveu o desfecho da intervenção
Neurológicos
severos
Lesão Traumática por
mordedura
Protetor de material rígido
e fixo aos dentes através de
cimentação
Autor não descreveu o desfecho da intervenção
Diab, 2004(17)
Doença de
Leigh
Fratura dento-alveolar
por apertamento
dentário
Confecção de Protetor bucal
rígido em resina acrílica
após moldagem das arcadas
dentárias
Deslocamento do protetor
durante convulsão ocasionando fratura dento-alveolar
Kobayashi et al,
2005(15)
Paciente
em estado
comatoso em
UTI
Laceração em lábio
devido a trismo e
mordedura
Confecção de protetor bucal
de material plástico de 8mm,
após moldagem da arcada
dentária utilizando hidrocolóide irreversível
Cessação do trismo mandibular após 4 dias da instalação do protetor, e cicatrização da lesão após 14 dias da
instalação
Cauwels,
Martens, 2005(18)
Sídrome de
Lesch-Nyhan
Lesão traumática por
mordedura
Protetor bucal rígido a base
de resina acrílica, fixo aos
dentes devido a cimentação
Dificuldade de higienização,
pois o aparelho foi cimentado aos dentes
Kiat-Amnuay S,
Koh SH, Powner
DJ, 2008(16)
Paciente
em estado
comatoso após
hemorragia
intra-craniana
Lesão traumática em
língua
Protetor macio a base de
Polietileno, inicialmente, e
posteriormente foi realizado
a confecção de protetor rígido a base de resina acrílica,
após a moldagem da arcada
superior
Melhora da lesão em língua
inicialmente com o protetor
de Polietileno, e confecção
de um protetor rígido em
acrílico para a prevenção
de novas lesões traumáticas
Ragazzini et al,
2014(19)
Síndrome de
Lesch-Nyhan
Lesão traumática por
mordedura
Confecção de protetor macio
a base de Polietileno, após
a moldagem das arcadas
dentárias
Autor descreve passo a passo da confecção do protetor
sem relatar os resultados
clínicos
higienização, tornando-se o dispositivo de escolha
pela equipe para os pacientes de UTI, sejam eles intubados ou não.
Antes de iniciar a instalação deve ser realizado
exame físico minucioso da cavidade bucal e da condição dentária para a escolha do protetor. Em seguida, a
cavidade deve ser limpa para que não haja adesão de
resíduos alimentares e biofilme dental no protetor durante a instalação. Caso o paciente não possa colaborar
devido aos movimentos mandibulares involuntários
torna-se necessária a sedação pela equipe médica que
o acompanha(9-10,13-14).
Para a confecção desse protetor bucal serão necessários lâmina de bisturi com cabo, tesoura e um
protetor bucal pré-fabricado de EVA de 8mm, pois
este dispositivo pode ser cortado e perfurado para a
melhor adaptação a cavidade bucal e aos dispositivos
mantenedores de vida (Figura 1). O protetor de EVA
é termoativado, podendo ser adaptado na cavidade
bucal após aquecimento em água quente (100oC), sendo indicado este passo quando o paciente apresentar
Figura 1 - Materiais necessários para a instalação do protetor
bucal de EVA
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Franco JB, Barquete NM, Jales SMCP, Zambon CE, Guardieiro PR, Matias DT, Ortegosa MV, Peres MPSM. Utilização de protetores bucais em pacientes internados na unidade de terapia intensiva: proposta de protocolo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2015;60:85-90.
Figura 2 - Vista frontal e superior de protetor bucal simples
Figura 3 - Vista frontal e superior de protetor bucal duplo
dentes, proporcionando assim maior estabilidade do
protetor na cavidade bucal.
Os protetores bucais de EVA podem ser simples
(Figura 2), adaptados em uma das arcadas dentárias,
ou duplos (Figura 3), adaptados tanto na arcada superior quanto na inferior, e a indicação vai depender
da intensidade do trauma, da condição dentária para
retenção e da presença do tubo endotraqueal, sendo a
indicação individualizada, podendo ser utilizada em
crianças e adultos.
Os protetores bucais simples estão indicados na
ausência de intubação orotraqueal, e o paciente deve
apresentar uma condição dentária capaz de manter
o protetor em posição, sempre dando preferência
para a arcada superior devido à ausência da língua
e dos movimentos mandibulares constantes. Não
devem ser utilizados em pacientes dentados que
apresentam edema e/ou lesão traumática em língua,
pois a mesma pode ficar interposta entre as arcadas
e o protetor contribuindo para o agravamento do
edema e da lesão.
Protetores duplos são mais indicados quando
existe trismo, bruxismo secundário, na presença de
traumatismo mucoso à língua e nos pacientes com
intubação orotraqueal, pois oferecem maior proteção
e melhor estabilidade. Para a instalação devemos
realizar uma perfuração ou canaleta no protetor
para a passagem do tubo de intubação orotraqueal
(Figura 4).
Figura 4 - Protetor bucal perfurado para a passagem do tubo
orotraqueal em paciente intubado orotraqueal.
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Franco JB, Barquete NM, Jales SMCP, Zambon CE, Guardieiro PR, Matias DT, Ortegosa MV, Peres MPSM. Utilização de protetores bucais em pacientes internados na unidade de terapia intensiva: proposta de protocolo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2015;60:85-90.
Considerações Finais
Após a instalação do protetor algumas medidas
de prevenção de acidentes devem ser tomadas como
a colocação de uma gaze aberta, fio dental ou cordão
de traqueostomia para facilitar a remoção pela equipe
de enfermagem durante a higienização ou em caso
de engasgo por desadaptação do mesmo (Figura 5).
O protetor bucal pré-fabricado descrito neste protocolo, quando bem indicado e selecionado, constitui
alternativa simples, segura e de baixo custo, podendo
ser utilizado na prevenção ou no tratamento de lesões
bucais traumáticas, proporcionando segurança e conforto bucal ao paciente.
A presença do cirurgião-dentista na equipe interdisciplinar de UTI vai muito além dos cuidados bucais, objetivando o diagnóstico e tratamento de lesões
bucais, e instalação de protetores bucais que proporcionem qualidade de vida ao paciente hospitalizado.
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Figura 5 - Protetor bucal amarrado com gaze aberta.
Discussão
Em muitas instituições, os cuidados bucais são
negligenciados devido ao desconhecimento da importância ou da melhor técnica a ser realizada, proporcionando acúmulo de saliva e secreções, saburra
lingual e do biofilme dental(1,4,9,10).
Além dos problemas ocasionados pela falta de
higiene bucal, os pacientes em UTI estão susceptíveis
a complicações bucais importantes, tanto de origem
sistêmica quanto de origem traumática, assim como lesões por infecções bacterianas e/ ou oportunistas(1,4,8-10).
A instalação de protetores bucais está indicada na
presença de lesões bucais traumáticas que ocasionam
dor, desconforto, sangramentos, e perda de tecido
mucoso bucal(3, 6, 8-10).
Independente da finalidade é consenso entre os
profissionais de que os protetores bucais devem possuir características básicas como serem resistentes,
confortáveis, de fácil adaptação, proporcionando
afastamento dos tecidos moles da região de oclusão e
de outros traumas, durável, não interferindo na fala e
respiração, no tubo da intubação, devendo ser passível
de higienização(11,13-15).
A técnica de confecção do protetor bucal instituída
pelo protocolo descrito mostra-se efetiva no afastamento do tecido traumatizado de novos traumas,
assim como a proteção dos tecidos ainda não lesionados, apresentando simplicidade da técnica, ganho
no tempo de instalação do protetor, proporcionando
qualidade de vida e segurança ao paciente.
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Franco JB, Barquete NM, Jales SMCP, Zambon CE, Guardieiro PR, Matias DT, Ortegosa MV, Peres MPSM. Utilização de protetores bucais em pacientes internados na unidade de terapia intensiva: proposta de protocolo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2015;60:85-90.
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19. Ragazzini G, Delucchi A, Calcagno E, Servetto R, Denotti G. A
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in Lesch-Nyhan Patients. Int J Dent. 2014; EpuB 2014 Jul 2.
Trabalho recebido: 06/02/2015
Trabalho aprovado: 26/06/2015
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