o tratamento fisioterapêutico nas disfunções da articulação

1. O TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS DISFUNÇÕES
DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: UMA REVISÃO
INTEGRATIVA
THE PHYSIOTHERAPEUTIC TREATMENT IN JOINT DYSFUNCTION
TEMPOROMANDIBULAR : AN INTEGRATIVE REVIEW
Flávio Marques Damasceno - INTA
Leandro Gomes Barbieri
Prof. Me. Fisioterapia do Curso de
Fisioterapia
RESUMO
A articulação temporomandibular (ATM) esta presente
bilateralmente em nosso rosto, sendo responsável pelos
movimento de abertura da boca. Os problemas relacionados a ela
são chamados de distúrbios da ATM ou simplesmente DTM. Tais
distúrbios apresenta-se com uma etiologia controversa e
multifatorial como a influencia de diversos fatores. O sucesso no
tratamento pode ser obtido por uma terapêutica variada, sendo a
fisioterapia um componente importante. O objetivo desse estudo
é demonstrar através de uma revisão integrativa da
literatura quais os recursos fisioterapêuticos que podem ser
usados no tratamento de pacientes com DTM. Foi realizada
uma revisão bibliográfica integrativa de artigos científicos
consultados nas bases de dados da biblioteca virtual de saúde (BVS) tais como o Scielo,
Pubmed, Lilacs e Medline através das palavras-chave; Fisioterapia, Odontologia, Disfunção da
articulação temporomandibular e tratamento. Entre os 15 artigos avaliados, podemos verificar que
a maioria possuía a natureza de ensaio clinico ou de revisão literária, com enfoque no
tratamento por alguma modalidade fisioterápica. O programa de tratamento das disfunções
temporomandibulares deve se dar por meio da interação de uma equipe multiprofissional e
interdisciplinar sendo o Fisioterapeuta um componente fundamental. Dentre os recursos
terapêuticos avaliados podemos dizer que o mais utilizado foram os recursos de eletroterapia, que
promoveram melhorias no quadro álgico com conseqüente ganho de amplitude de movimento, fazendo
o que proporcionou melhorias na qualidade de vida dos pacientes.
Palavras-chave: Fisioterapia, Odontologia, Disfunção da articulação temporomandibular
ABSTRACT
The temporomandibular joint (TMJ) is present bilaterally in our face, being responsible for the opening
movement of the mouth. The problems related to it are called TMJ disorders or simply DTM. such
disorders is presented with a controversial etiology multifactorial and the influence of various
factors. Successful treatment may be achieved by a variety therapy, the therapy being an important
component. The aim of this study is to demonstrate through an integrative literature review which
physiotherapy resources that can be used in treating patients with TMD. We performed an integrative
literature review of scientific articles found in the databases of the Virtual Health Library (VHL) such as
SciELO, PubMed, Lilacs and Medline using the keywords; Physiotherapy, Dentistry, Temporomandibular
joint dysfunction and treatment . Among the 15 articles evaluated, we found that the majority had the
nature of a clinical trial or literature review, focusing on treatment modality for some physiotherapy.
The treatment program for temporomandibular joint disorders should be through the interaction of a
multidisciplinary team and interdisciplinary Physiotherapist being a key component.
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ISSN: 2317-2649
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Keywords: Physical Therapy, Dentistry, Temporomandibular joint disorder
INTRODUÇÃO
A Articulação temporomandibular (ATM) é classificada como uma articulação sinovial
do tipo gínglimo que possui uma grande amplitude de movimento. Ela encontra-se presente
bilateralmente ao nosso rosto, frente a cada orelha e se une aos ossos temporais do crânio em
uma relação de osso impar com osso par. É justamente ela que é responsável pelos
movimentos da boca como: abertura, fechamento, e movimentos laterais. É esse conjunto de
movimentos realizados pela mandíbula que permitem ao individuo realizar funções básicas
como, por exemplo: deglutir, mastigar, falar e a expressão de movimentos facial. (BARROS e
BARROS, 2010)
Conforme Freitas, et al. (2011) as faces articulares envolvidas na ATM são compostas
na parte inferior pelo côndilo da mandíbula e na parte superior pelo tubérculo articular e pela
fossa mandibular. Existe ainda um disco articular fibrocartilaginoso que divide essa cavidade e
uma cápsula que envolve toda essa articulação. Devemos ainda lembrar que a estabilidade
dinâmica da ATM é dada através da ação dos músculos temporal, masseter, pterigoideos,
musculatura cervical e demais estruturas que compõem o sistema estomatognático.
Dentre uma série de doenças que podem comprometer a integridade do sistema
estomatognático, encontramos os Distúrbios ou Desordens da Articulação Temporomandibular
(DTM), que pode alterar o equilíbrio dinâmico das estruturas que envolvem esse complexo
sistema e com isso causar uma série de sinais e sintomas característicos. (FREITAS, et al. 2011)
A DTM apresenta-se com uma etiologia controversa e multifatorial, que leva em
consideração as inter-relações artrogênicas e miogênicas assim como a influencia do sistema
nervoso e dos fatores emocionais do próprio paciente. A causa multifatorial inclui ainda fatores
como as más-oclusões, desvios de forma nos componentes da ATM, alterações degenerativas e
os hábitos para funcionais de vida. (FERREIRA, et al. 2009)
Os sinais e sintomas incluem dor ou desconforto na ATM; zumbido nos ouvidos; dor na
musculatura mastigatória e cervical apresentando-se de um ou ambos os lados; estalidos;
crepitação; amplitude de movimento mandibular limitada; desvios; e dificuldade de mastigação
(TORRES, et al. 2012).
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A DTM é reconhecidamente a principal causa de dor não dental na região orofacial e
de encaminhamentos para as unidades de cirurgia oral. Tudo isso repercute com grande
impacto na qualidade de vida dos sujeitos, que ainda são submetidos a uma série de
controvérsias quanto aos métodos de diagnose e tratamento que podem ser utilizados.
(OLIVEIRA, et al. 2010).
De acordo com Assis, Soares e Victor, (2012), a DTM por ser uma patologia bastante
complexa, tem constantemente dividido opiniões entre os profissionais e com isso originado
uma diversidade de protocolos de tratamentos.. O mesmo autor ainda defende que diante da
natureza multifatorial da DTM, se faz necessária a atuação de uma equipe multiprofissional,
para garantir um tratamento mais eficácia.
O fisioterapeuta pode ser um dos profissionais integrantes da equipe multiprofissional
e por isso pode contribuir de maneira efetiva no tratamento da DTM. Ele deve prestar
assistência integral aos pacientes com essa disfunção, partindo desde o momento da avaliação
passando pelo planejamento até a execução de ações para reestabelecer o movimento
funcional da ATM e assim reduzir/eliminar a sintomatologia. (KINOTE, et al. 2011)
Branco et al. (2005), afirma que as DTMs são semelhantes a outras disfunções
reumatológicas e músculo-esqueléticas e, em razão do pouco conhecimento do curso natural
dessa alteração, um esforço deve ser feito para evitar terapias mais agressivas e irreversíveis.
Visto que a maioria dos pacientes consegue um alivio dos sintomas a partir de tratamentos não
invasivos.
O profissional de fisioterapia pode intervir de maneira positiva valendo-se do emprego
de agentes físicos e/ou recursos manuais no tratamento de pacientes com DTM. Os recursos
que podem ser utilizados são: a eletroterapia, fototerapia, laser, ultrassom, mobilização de
tecidos moles, pompagem e alongamentos. (ASSIS, SOARES E VICTOR, 2012)
Com base no exposto acima o objetivo desse estudo é demonstrar através de uma
revisão integrativa da literatura quais os recursos fisioterapêuticos mais utilizados no
tratamento da disfunção temporomandibular, com a finalidade de reverter ou minimizar os
danos gerados pelo distúrbio.
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METODOLOGIA
Para o alcance dos objetivos desta pesquisa, optou-se pelo método da revisão
integrativa uma vez que é o método mais amplo frente aos estudos de revisão bibliográfica,
pois possibilita a incorporação de evidências na prática clínica para uma compreensão
minuciosa do fenômeno analisado. (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008)
O levantamento bibliográfico ocorreu nas bases de dados da Biblioteca Virtual de
Saúde (BVS) e em suas bases indexadas como o LILACS (Literatura Latino-Americana em
Ciências da Saúde), Scielo (Scientific Electronic Library Online) e Pubmed.
Para o levantamento dos artigos, foram utilizados termos ou palavras-chaves
encontrados nos descritores de saúde tais como: Fisioterapia, Odontologia, Disfunção da
articulação temporomandibular e tratamento.
Foram adotados alguns critérios de inclusão e exclusão para seleção dos trabalhos.
Selecionamos apenas os artigos publicados em periódicos nacionais no período de 2002 a 2013,
que estavam indexados no banco de dados selecionados. Os trabalhos ainda deveriam estar
escritos em língua portuguesa e que abordassem as competências da fisioterapia e/ou da
odontologia no tratamento dos distúrbios da articulação temporomandibular.
Foram excluídos os demais trabalhos de teses e dissertações, bem como os artigos
sem possibilidade de acesso gratuito, publicados em anos inferior a 2002, escritos em outras
línguas e que estavam disponíveis apenas no formato de resumo simples.
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RESULTADOS
Quando utilizamos os descritores mencionados anteriormente, foram encontrados um
total de 123 trabalhos, contudo, após uma análise criteriosa dos mesmos que foram
submetidos aos critério de inclusão e exclusão, restaram apenas um total de 15 trabalhos que
foram analisados.
Sobre a natureza dos artigos encontrados podemos dizer que: 5 artigos realizaram
alguma espécie de ensaio clinico com pelo menos 10 pacientes, 4 trabalhos foram de estudo de
caso com apenas um paciente e os outros 6 trabalhos abordaram uma metodologia do tipo
revisão de literatura.
No quadro a seguir podemos encontrar a distribuição dos artigos consultados seguindo
o corpo do estudo segundo os autores, título do trabalho, abordagem metodológica e o ano de
publicação.
Distribuição dos artigos que foram o corpo dos estudos conforme autores, título do trabalho,
abordagem metodológica, nome da revista e o ano de publicação.
AUTOR
SPILLERE, A.;
ROSAS, R. F.
TEDESCHIMARLOLA, F.;
MARQUES, A. P.;
MARLOLA, C.
BRANCO, C. A.;
FONSECA, R. B.;
OLIVEIRA, T. R.;
GOMES, V. L.;
FERNANDES
NETO, A. J.
RODRIGUESBIGATON, D.;
ALMEIDA A.;
BERNI, K.;
PEDRONI, C.;,
GONÇALVES, R.;
BÉRZIN, F.
METODOLOGIA E
AMOSTRAGEM
Pesquisa
experimental, do
tipo estudo de caso
com uma paciente.
Revista e ano de
Publicação
Revisão de literatura
com 20 trabalhos
Revista Odonto
Ciência, 2002
Acupuntura como
tratamento complementar
nas disfunções
temporomandibulares:
revisão da literatura
A revisão da
literatura com 25
trabalhos.
Revista de
Odontologia da
UNESP. 2005
Utilização de diferentes
estimulações elétricas para o
tratamento da dor em
mulheres Com disfunção
temporomandibular.
Estudo do tipo
ensaio clínico com
24 mulheres
divididas em dois
grupos.
TÍTULO
Tratamento fisioterapêutico
na disfunção da articulação
temporomandibular (atm) um estudo de caso
Contribuição da fisioterapia
para a odontologia nas
disfunções da articulação
temporomandibular
Rev Bras Fisioter
2002
Rev Bras Fisioter,
2008
Sobral, ano 3, v.1, n.5, p.03-15, jul-dez 2014.
ISSN: 2317-2649
7
FERREIRA, F. V.;
FERREIRA, F. V.;
PERONI, A. B.;
TABARELLI, Z
BARBOSA, I. A.;
SILVA, P. E.;
SILVA, K. A.
Desordens
temporomandibulares: uma
abordagem fisioterapêutica e
odontológica
Tratamento das disfunções
da articulação
temporomandibular por
meio da técnica de dígito
pressão.
revisão de literatura
com 22 artigos
Revista Stomatos,
2009
Estudo de caso com
uma paciente.
Revista Eletrônica
“Saúde CESUC, 2010.
OLIVEIRA, K. B.;
PINHEIRO, I. C.;
FREITAS, D. G.;
GUALBERTO, H.
D.; CARVALHO, I.
A.;
A abordagem fisioterapêutica
na disfunção da articulação
temporomandibular.
BASSO, D.;
CORRÊA, E.;
SILVA. A. M.
Efeito da reeducação
postural global no
alinhamento corporal e nas
condições clínicas de
indivíduos com disfunção
temporomandibular
associada a desvios posturais
Estudo exploratório
com abordagem
qualitativa em 20
indivíduos com DTM
e com desvio
postural
Revista Fisioterapia e
Pesquisa, 2010
Perfil funcional de pacientes
com disfunção
temporomandibular em
tratamento fisioterápico
Pesquisa transversal
de natureza
quantitativa em 21
Pacientes.
Revista Brasileira de
Promoção da Saúde,
2011
experimental, do
tipo
estudo de caso com
um paciente
Fisioter. Mov, 2011
Estudo de caso com
uma paciente
Revista de
Estomatología, 2011
Revisão de literatura
com 17 trabalhos
Anais do III Encontro
científico e simpósio
KINOTE, A. P.;
MONTEIRO, L. T.;
VIEIRA, A. A.;
FERREIRA, N. M.;
VASCONCELLOS,
A. P.
Os efeitos da desativação dos
pontos-gatilho miofasciais,
FREITAS, D. G.;
da mobilização articular e do
PINHEIRO, I. C.;
exercício de estabilização
VANTIN, C.;
cervical em uma paciente
MEINRATH, N. C.;
com disfunção
CARVALHO, N. A
temporomandibular: um
estudo de caso.
FRANCO, A. L.;
ZAMPERINI, C. A.;
Fisioterapia no tratamento
SALATA, D, C.;
da dor orofacial de pacientes
SILVA, E. C,;
com disfunção
ALBINO-JÚNIOR,
temporomandibular crônica.
W.; CAMPARIS, C.
M
SASSI, A. F.;
Disfunção
MORIMOTO, R.
temporomandibular: uma
revisão da literatura
com 14 artigos
Revista Med Reabil,
2010
Sobral, ano 3, v.1, n.5, p.03-15, jul-dez 2014.
ISSN: 2317-2649
8
S.; COSTA, A. C.
GOMES, N. C.;
BERNISCHWARZENBEC
K, K. S.; PACKER,
A. C.; BIGATON,
D. R.
TORRES, F.;
CAMPOS, L. G.;
FILLIPINI, H. F.;
WEIGERT, K. L.;
VECCHIA, G. F.
ASSIS, T. O.;
SOARES, M. S.;
VICTOR, M. M
de educação
UNISALESIANO,
2011.
abordagem fisioterapeutica
Efeito da estimulação elétrica
de alta voltagem catódica
sobre a dor em mulheres
com DTM
Ensaio clínico
randomizado duplo
cego, em 25
mulheres com
diagnóstico de DTM
Efeitos dos tratamentos
fisioterapêutico e
odontológico em pacientes
com disfunção
temporomandibular
O uso do laser na reabilitação
das desordens
temporomandibulares.
Estudo do tipo
ensaio clínico com
dez sujeitos
divididos em dois
grupos.
revisão sistemática
com a análise de 12
artigos científicos.
Rev Bras Fisioter,
2012
Fisioter. Mov.2012
Revista Fisioter.
Mov, 2012
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DISCUSSÃO
O tratamento da DTM visa à diminuição e/ou eliminar a dor, restauração da função
articular, e assim reduzir a necessidade de tratamentos futuros devolvendo aos pacientes a sua
função normal. Assim, uma abordagem fisioterapêutica requer a avaliação minuciosa que avalia
fatores como: cognitivo-psicológica, a reeducação comportamental e a implementação de
diversas técnicas e programas que promovem a reeducação muscular. (FRANCO, et al. 2011)
Oliveira et al. (2010) diz que não é necessário a utilização de grandes recursos
terapêuticos no tratamento da DTM, ele apresenta manobras de terapia manual tais como o
relaxamento miofascial, mobilizações, as manipulações articulares e a massoterapia como um
recurso simples, barato e de grande relevância no tratamento da DTM.
Barbosa, Silva e Silva (2010), relatam que a massoterapia é um recurso manual que é
bastante empregado no tratamento da DTM. Essa terapia promove a inibição de pontos
gatilhos da musculatura e assim reduz a sintomatologia álgica.
Em outro estudo citado por Oliveira et al. (2010), lembra que existe uma intima
relação funcional entre a mandíbula e os sistemas cabeça e pescoço. Desta forma não devemos
esquecer que as alterações posturais podem desencadear a DTM. As manobras de mobilização
cervical e a aplicação de exercícios para estabilização cervical atuam diretamente na liberação
dessa musculatura, que apresenta como principal efeito a redução do espasmo e da dor.
Dentre as modalidades de eletroterapia mais utilizados Oliveira et al. (2010) destaca a
aplicação da corrente interferencial e da eletro-estimulação transcutânea (TENS) na redução
das algias. Ele ainda destaca que agentes como o ondas curtas e o ultrasom também são
grandes aliados ao tratamento, porem devemos ter muita cautela na sua aplicação.
Rodrigues-Bigaton at al. (2008), realizaram uma pesquisa na qual submeteram 24
pacientes ao TENS por 30 minutos durante 10 sessões que foram aplicadas duas vezes por
semana. Os resultados foram observados através da escala visual de dor que foi aplicada antes
e depois de cada sessão. Comparando-se as condições de pré e pós TENS , todos os pacientes
relataram ter uma grande redução da sintomatologia álgica em praticamente todas as sessões.
Entre o arsenal terapêutico da fisioterapia, pode ainda ser utilizado a radiação laser de
baixa potência (LBI). Esta terapêutica tem sido empregada como um agente biomodulador
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capaz de promover efeitos analgésicos e anti-inflamatórios por meio de induções de respostas
celulares e sistêmicas (ASSIS, SOARES e VICTOR, 2012).
Os mesmos autores citam um estudo no qual foi aplicado o LBI em 165 indivíduos com
DTM, em uma série de 12 aplicações realizadas duas vezes por semana, ao fim do tratamento
os pacientes foram reavaliados e constatou-se que 120 pacientes ficaram assintomáticos, 25
tiveram uma grande melhora e apenas 20 não relataram melhora considerável.
Alem dos recursos terapêuticos convencionais o fisioterapeuta ainda pode valer-se de
terapias complementares como a acupuntura. Esse método terapêutico criado na china há mais
de 3000 anos baseia-se na inserção de agulhas em pontos específicos do corpo a fim de
estimular o sistema nervoso central e periférico a liberar substancias opióides próprias do
organismo que vai agir diretamente na dor do indivíduo. (BRANCO et al. 2005)
Ainda segundo Branco et al. (2005) na acupuntura não existe um protocolo clinico
padrão de pontos estimulados no tratamento da DTM, no entanto, ele cita um estudo que
utilizou um protocolo usando 27 pontos de acupuntura durante sessões semanais de 20 a 30
minutos em um período mínimo de 6 semanas. De uma maneira geral, o protocolo utilizado
mostra-se bastante eficaz no tratamento da DTM que promoveu um relaxamento da
musculatura e conseqüentemente a redução do quadro álgico.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conforme o exposto anteriormente, verificamos que o tratamento da DTM é bastante
complexo e por isso existe a necessidade da integração de uma equipe de saúde
multiprofissional. Nesse sentido, ressaltamos que o Fisioterapeuta assume um papel
importante no tratamento dessa disfunção. A abordagem da fisioterapia deve ser realizada o
mais rápido possível tão logo a problema seja identificado para que desta forma possa evitar
e/ou minimizar diversas complicações ligadas a qualidade de vida do paciente.
A terapêutica mais observada no tratamento da DTM foram os elementos de
eletroterapia e as manobras de terapia manual, no entanto não devemos esquecer que as
terapias complementares como a acupuntura trazem benefícios relevantes. A restauração da
amplitude de movimento a e diminuição da sintomatologia dolorosa são os principais aspectos
mais observados durante as terapêuticas.
Os recursos de terapia manuais utilizados alem de demonstrarem sua eficácia ainda
possuem a vantagem de serem de fácil realização e não apresentarem um grande custo
financeiro com a aquisição de aparelhos específicos.
Podemos concluir de uma maneira geral que a pesquisa cumpriu com o objetivo
proposto que era mostrar quais os recursos fisioterapêuticos são os mais utilizados no
tratamento da disfunção temporomandibular. Vale ressaltar ainda que este estudo pode servir
como base para novas fontes de pesquisa futura alem de servir para despertar um maior
interesse dos demais profissionais de saúde sobre a necessidade da integração do
Fisioterapeuta no tratamento da DTM.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
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crônica. Revista de Estomatología 2011:48(1)56-61
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literatura. Revista Med Reabil 2010; 29(3); 61-4
RODRIGUES-BIGATON, D.; ALMEIDA A.; BERNI, K.; PEDRONI, C.;, GONÇALVES, R.; BÉRZIN, F.
Utilização de diferentes estimulações elétricas para o tratamento da dor em mulheres Com
disfunção temporomandibular. Rev Bras Fisioter, São Carlos. 2008
Sobral, ano 3, v.1, n.5, p.03-15, jul-dez 2014.
ISSN: 2317-2649
13
SASSI, A. F.; MORIMOTO, R. S.; COSTA, A. C. Disfunção temporomandibular: uma abordagem
fisioterapeutica. Anais do III Encontro científico e simpósio de educação UNISALESIANO. Lins, 17
– 21 de outubro de 2011
SPILLERE, A.; ROSAS, R. F. Tratamento fisioterapêutico na disfunção da articulação
temporomandibular (atm) -um estudo de caso. Rev Bras Fisioter, 2002, ano.3, vol. 2.
TEDESCHI-MARlOLA, F.; MARQUES, A. P.; MARlOLA, C.; Contribuição da fisioterapia para a
odontologia nas disfunções da articulação temporomandibular. Revista Odonto Ciência - Fac.
OdontoIPUCRS, v. 17, n. 36, abr./jun. 2002
TORRES, F.; CAMPOS, L. G.; FILLIPINI, H. F.; WEIGERT, K. L.; VECCHIA, G. F. Efeitos dos
tratamentos fisioterapêutico e odontológico em pacientes com disfunção temporomandibular.
Revista Fisioter. Mov. Curitiba, v. 25, n. 1, p. 117-125, jan./mar. 2012
Sobral, ano 3, v.1, n.5, p.03-15, jul-dez 2014.
ISSN: 2317-2649
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ANEXO
Tabela 1 – Distribuição da frequência e porcentagem por níveis da Síndrome de Burnout da
amostra
CLASSIFICAÇÃO
DIMENSÕES
Alto
Médio
Baixo
F
%
f
%
F
%
Cansaço Emocional
5
33,3
2
13,3
8
53,3
Despersonalização
2
13,3
3
20
10
66,6
Realização Pessoal
3
20
0
0
12
80
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