INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI

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INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI
MESTRADO EM TERAPIA INTENSIVA
SENIRA DE OLIVEIRA RODRIGUES
ANÁLISE DA INCIDÊNCIA DE ÚLCERAS POR PRESSÃO EM UMA UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA DO PIAUÍ
BRASÍLIA – DF
2013
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SENIRA DE OLIVEIRA RODRIGUES
ANÁLISE DA INCIDÊNCIA DE ÚLCERAS POR PRESSÃO EM UMA UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA DO PIAUÍ
Artigo apresentado ao Instituto Brasileiro de
Terapia Intensiva como requisito para
obtenção do título de Mestre em Terapia
Intensiva.
Orientadora: Msc. Cleidiane Maria Sales
Brito.
Co-orientadora: Gracyanne Maria Oliveira
Machado.
BRASÍLIA – DF
2013
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SENIRA DE OLIVEIRA RODRIGUES
ANÁLISE DA INCIDÊNCIA DE ÚLCERAS POR PRESSÃO EM UMA UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA DO PIAUÍ
Artigo apresentado ao Instituto Brasileiro de
Terapia Intensiva como requisito para
obtenção do título de Mestre em Terapia
Intensiva.
Aprovado em: ____/____/_____.
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________
Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva – IBRATI
_________________________________________
_________________________________________
3
RESUMO
As úlceras por pressão (UPP) são consideradas um problema de saúde multifatorial, com
custo elevado, sendo apontada como indicador na qualidade da assistência à saúde. São lesões
que causam prejuízos físicos, psicológicos e sociais, gerando maior morbidade e mortalidade,
além de prolongar o tempo de internação. O presente estudo tem como objetivo analisar a
incidência de UPP em uma unidade de terapia intensiva (UTI) pública e identificar o perfil
sociodemográfico e a história clínica dos pacientes acometidos por esta lesão. Trata-se de uma
pesquisa do tipo exploratória e descritiva, com abordagem quantitativa, desenvolvida em um
hospital público do Piauí, a partir da análise de prontuários dos pacientes internados na UTI,
do período de julho/2012 a janeiro/2013. Após a coleta de dados verificamos que dos 215
pacientes, 41(19%) deles desenvolveram UPP durante a internação, tendo maior ocorrência
nos homens (56%) dos casos, com idade superior a 60 anos (68,3%), associados
principalmente a patologias neurológicas (36,6%) e respiratórias (31,7%), com tempo de
internação predominante de 10 a 15 dias em 34,2% dos pacientes, sendo as UPP localizadas
na grande maioria dos casos na região sacra (61,8%). Quanto ao motivo de saída desses
pacientes da UTI, um dado teve grande relevância neste estudo, a ocorrência de óbitos em
68,29% daqueles que desenvolveram UPP. A partir da pesquisa observou-se que a equipe
multiprofissional tem influência direta nas ações de manejo das úlceras por pressão,
evidenciando o papel da enfermagem que presta cuidados diariamente a beira do leito,
podendo contribuir muito na prevenção, em parceria com os demais profissionais e
instituições envolvidas.
Palavras chaves: Úlcera por Pressão. Incidência. Unidade de Terapia Intensiva.
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ABSTRACT
Pressure ulcers (PU) are considered a multifactorial health problem, with high costs, being
suggested as an indicator of quality in health care. The lesions cause physical, psychological
and social damage, creating greater morbidity, mortality and prolong hospitalization. This
work aims to analyze the incidence of PU in a public Care Intensive Unit (CIU) and identify
the sociodemographic and clinical history of patients with this injury. This work is an
exploratory, descriptive research with quantitative approach developed in a Piauí public
hospital, from analysis of medical records of patients admitted to the CIU, during the period
from July/2012 until January/2013. After to collect the data we found that 215 patients, 41 (19
%) of them developed PU during hospitalization and them the most occurred in men (56 %)
with over 60 years old (68.3 %), mainly associated to neurological (36.6 %) and respiratory
(31.7 %) disorders, with length of stay hospitalized predominantly from 10 until 15 days in
34.2 % of patients, the PU located in most cases in the sacral region (61, 8%). The reason of
the output of these CIU patients, one had great importance in this study is the occurrence of
deaths in 68.29 % of those who developed PU. With this research it was observed that the
multidisciplinary team has a direct influence on the actions of management of pressure ulcers,
highlighting the role of providing nursing care daily to the bedside and it can contribute a lot
to prevent it, in partnership with other professionals and institutions involved.
Key-words: Pressure Ulcer. Incidence. Care Intensive Unit.
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1. INTRODUÇÃO
Atualmente os hospitais prestam cuidados a pacientes cada vez mais críticos e
com variados níveis de complexidade, devido à sobrevida dessa clientela por doenças crônicas
e traumáticas. Nesse contexto, os pacientes apresentam-se mais suscetíveis a complicações no
período de internação hospitalar, dentre elas, as úlceras por pressão (UPP) que são nosso
objeto de estudo.
As UPP são consideradas um problema de saúde multifatorial, com custo elevado,
podendo ocorrer nos diversos ambientes de cuidados à saúde (MALAGUTTI, 2011). Essa
ferida vem sendo apontada como indicador de problemas na qualidade da assistência à saúde,
gerando interesse nas investigações de sua incidência e prevalência, além de representar uma
preocupação aos profissionais de saúde (COSTA, 2010).
São lesões encontradas em muitos clientes hospitalizados, acarretando prejuízos
físicos, psicológicos e sociais, gerando maior morbidade e mortalidade, além de prolongar o
tempo de internação (PADILHA et al., 2010). No Brasil, esse agravo acomete os diversos
setores do ambiente hospitalar, dados estes confirmados no estudo de Rogenski e Santos
(2005) que mostrou uma incidência de 42,64% na Unidade de Terapia Intensiva (UTI);
39,47% em Unidade Cirúrgica; e 29,63% em Unidade Semi-intensiva, sendo bem evidenciado
assim, que o maior número de casos acomete pacientes críticos, os quais tem maior risco de
morte.
Ainda podemos definir essas UPP, segundo Iron (2005), como qualquer lesão
provocada por pressão mantida sobre a superfície da pele reduzindo a perfusão desse tecido
podendo ocasionar morte celular. Em geral, ocorre sobre proeminências ósseas, como
calcâneos, trocânteres, região sacra e em menor escala nas orelhas, maléolos, joelhos,
cotovelos e nuca, e são separadas em estágios para classificação do grau de dano tissular
observado (JORGE e DANTAS, 2005).
O guia de referência da EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel -2009),
recomenda que a pele do paciente deva ser avaliada e inspecionada no momento da admissão
e durante o seu período de internação pelo menos uma vez ao dia, dando uma atenção maior
às proeminências ósseas.
A ocorrência das úlceras vem sendo associada a fatores externos, como forças
mecânicas (fricção e cisalhamento), porém não se pode deixar de considerar os fatores
intrínsecos e individuais que influenciam no metabolismo tecidual, fragilizam os tecidos ou
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comprometem a oxigenação, dentre eles: a diminuição da mobilidade, o nível de consciência,
as deficiências nutricionais, a idade avançada, doenças crônicas prévias, uso de
medicamentos, e ainda o histórico de presenças prévias de úlceras por pressão (SILVA et al.,
2007).
Muitos estudiosos consideravam as UPP consequência de um cuidado de
enfermagem deficiente, responsabilizando o enfermeiro por sua ocorrência, interferindo na
realização de pesquisas sobre a incidência desse agravo. Porém as evidências científicas
mostram causas múltiplas na formação da lesão, não sendo de responsabilidade apenas da
equipe de enfermagem, revelando a necessidade da avaliação integral do cliente, visando
principalmente a prevenção dos fatores de risco (LISBOA, 2010; SILVA et al., 2007).
As medidas preventivas são consideradas de grande importância nas práticas
clínicas, visto as repercussões geradas tanto pelos custos e por serem reconhecidas como
indicadores de qualidade da assistência. Por estas razões, escalas de avaliação de risco têm
sido elaboradas por vários autores pelo mundo. As mais utilizadas foram a de Norton (1962),
Waterlow (1985) e a de Braden (1987) (PADILHA et al., 2010).
A Escala de Braden é considerada a mais completa como instrumento de
avaliação do risco de uma UPP utilizada por pesquisadores. É uma ferramenta eficaz que
auxilia o enfermeiro no processo de decidir sobre quais medidas preventivas devem ser
adotadas, segundo o risco de cada paciente (FERNANDES, 2000).
Essa escala foi construída a partir da conceituação e fisiopatogenia das úlceras por
pressão, quando destacaram dois determinantes: a intensidade e duração da pressão e a
tolerância dos tecidos. É composta de seis sub-escalas: percepção sensorial, mobilidade,
atividade, umidade, nutrição, fricção e cisalhamento, sendo possível a obtenção dos escores
de 6 a 23. Quanto menor os escores, maior o risco para formação de UPP, ao passo que
escores altos significam menos risco para tal formação (FERNANDES, 2006).
O êxito na prevenção da UPP é amplamente condicionado aos conhecimentos e
habilidades dos profissionais de saúde sobre o assunto, principalmente dos membros da
equipe de enfermagem que prestam assistência direta e contínua aos pacientes. Porém é
necessário um entendimento dos fatores individuais e institucionais que influenciam o
conhecimento e o uso das evidências, de forma que estratégias possam ser planejadas e
utilizadas nas instituições (MIYAZAKI et al., 2010).
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A maioria das UPP são consideradas preveníveis, através de um conjunto de
fatores que envolvem desde cuidados adequados ao indivíduo, associados à orientação e
educação até a disponibilidade dos recursos necessários. O cuidado qualificado compreende a
qualificação e a satisfação dos profissionais, os recursos financeiros e ainda as questões
organizacionais que envolvem a assistência (FERNANDES, 2000).
Diante do exposto objetivamos analisar a incidência de úlceras por pressão (UPP)
em uma unidade de terapia intensiva pública e identificar o perfil sociodemográfico e a
história clínica dos pacientes acometidos por esta lesão.
2. METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa do tipo exploratória e descritiva, com abordagem
quantitativa. Foi desenvolvida na cidade de Parnaíba, litoral do estado do Piauí, sendo a
segunda cidade de maior extensão territorial do estado, situada a 339 km da capital, Teresina.
A população total é de 148.832 habitantes e a densidade demográfica de 323.02 hab/km²
(IBGE, 2013).
No contexto da assistência à saúde, na cidade existem instituições privadas,
públicas e filantrópicas com atendimento ambulatorial, de internação, serviços de média e alta
complexidade, destacando o Hospital Estadual Dirceu Arcoverde (HEDA), local do referido
estudo.
O determinado Hospital foi escolhido para a realização dessa pesquisa, por se
tratar de uma instituição de referência regional, sendo um hospital geral, atendendo diversas
especialidades, dispondo de atendimento vinte e quatro horas por dia. Funciona desde 22 de
maio de 1991, sendo vinculado à Secretaria Estadual de Saúde (CNES, 2009).
O estudo foi desenvolvido a partir da análise de prontuários dos pacientes
internados na UTI, arquivados no SAME (Serviço de Atendimento Médico e Estatística),
através dos registros de enfermagem contidos nestes, do período de julho/2012 a janeiro/2013.
O critério de inclusão na pesquisa era pacientes que não apresentassem UPP na admissão e
que desenvolveram a lesão durante o período de internação, além de permanecerem
internados por um período igual ou maior que 48 horas.
Os dados foram coletados através de um questionário, em seguida armazenados
e analisados no programa Excel 2010 e trabalhados por meio de estatística descritiva e
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apresentados por meio de gráficos que mostram a frequência dos dados relativas à incidência,
questões sociodemográficas e história clínica.
Para a efetivação desse estudo foram respeitados todos os aspectos éticos, de
acordo com as recomendações da resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, sendo
solicitada à direção do hospital, por meio da coordenação acadêmica, autorização para a
realização da coleta de dados (BRASIL, 1996).
3. RESULTADOS E DISCUSSÕES
Buscando atender ao objetivo do presente estudo foram analisados 215
prontuários dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva, sendo pesquisada a
ocorrência de UPP, independente do grau, identificadas pelo registro de sinais e sintomas
descritos nas evoluções de enfermagem dos pacientes estudados.
Após a consulta dos prontuários verificamos que dos 215 pacientes, 41(19%)
deles desenvolveram UPP durante a internação, sendo considerado um número expressivo,
conforme gráfico 1.
Gráfico 1- Distribuição percentual dos pacientes que desenvolveram UPP
durante a internação na UTI no período de período de julho de 2012 a
janeiro de 2013. Parnaíba, Piauí, 2013.
Fonte: Elaboração Própria.
Estudos na literatura demonstram que a incidência de úlcera de pressão em
pacientes hospitalizados em UTI, no Brasil, varia de 10,6% a 55% (FERNANDES, 2008).
Uma pesquisa realizada por Costa (2010), em três hospitais do Mato Grosso, a incidência de
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UPP foi de 25%, 66,6% e 31,7%, todavia incluíram além das unidades de internação clínicas e
cirúrgicas, emergência e Unidade de Tratamento Intensivo, porém colocou como critério de
inclusão pacientes que apresentassem imobilidade física total ou parcial.
A incidência de UPP na UTI é extremamente elevada, e isso traz grandes índices
de infecção e prejuízos aos pacientes que já se encontram criticamente instáveis; isso foi visto
em um hospital universitário de São Paulo, onde foi encontrado um percentual de 42,64% na
UTI (ROGENSKI e SANTOS, 2005). É um local considerado predisponente para o
desenvolvimento das úlceras pelo fato de tipicamente os clientes encontrarem-se acamados
por vários dias, além de sedados, com nível de consciência alterado, suporte ventilatório,
instabilidade hemodinâmica, o que pode gerar imobilidade associada a outros fatores.
(FERNANDES e CALIRI, 2008).
Com um número bem mais expressivo superando as pesquisas anteriores, no
estudo de Silva et al., (2010) foram analisados pacientes em um hospital de grande porte de
Recife, sendo encontradas UPP em 61,76% dos clientes internados na UTI, mostrando assim,
quão preocupante é a ocorrência das úlceras nos pacientes críticos.
Para conhecermos o perfil clínico dos pacientes que desenvolveram UPP na
hospitalização foi analisado o sexo e a faixa etária, sendo maior a incidência em pessoas
acima de 60 anos (68%), com predominância do sexo masculino (56%), conforme os gráficos
2 e 3.
Gráfico 2 - Distribuição percentual por sexo dos pacientes que
desenvolveram UPP. Parnaíba, Piauí, 2012/2013.
Fonte: Elaboração Própria.
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Corroborando com esse achado, uma pesquisa realizada por Freitas et al., (2011),
em um hospital de Fortaleza identificou a ocorrência de UPP em 53% no sexo masculino, em
detrimento ao sexo feminino com 47% dos casos. Porém estudo realizado por Santos et al.,
(2011), em um hospital no Sul do país contradiz esse achado, mostrando a ocorrência de UPP
em maior número no sexo feminino (63%) dos pacientes.
Em relação à maior prevalência da UP no sexo feminino, dados demográficos
demonstram que as mulheres apresentam maior longevidade que os homens, o que as levam a
períodos mais longos de doenças crônicas e, consequentemente, aumento do tempo médio de
institucionalização. Tais fatores podem explicar, de certa forma, este achado. A idade
avançada é um dos mais relevantes fatores envolvidos na fisiopatogênese da UPP, visto que
com o avançar da idade a pele se torna mais seca devido à diminuição de glândulas
sudoríparas e sebáceas, ocorre diminuição da vascularização, alterações hemodinâmicas e
atrofia muscular, que torna as estruturas ósseas mais proeminentes. (FIGUEIREDO et al.,
2008; LUCENA et al., 2011)
Gráfico 3 - Distribuição percentual por faixa etária dos pacientes que
desenvolveram UPP. Parnaíba, Piauí, 2012/2013.
Fonte: Elaboração Própria.
Os resultados demonstraram que a distribuição dos pacientes quanto a faixa etária
foi semelhante ao estudo realizado por Feijó et al. (2006) na UTI de um Hospital Universitário
no Ceará, com maior prevalência de pacientes acima de 60 anos. Ainda no estudo de Santos et
al. (2011), a média de idade dos clientes que desenvolveram as úlceras foi de 67 anos. Com
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esses dados podemos identificar os idosos como grupo mais acometido, permitindo a partir
desse achado a implementação de cuidados na busca da prevenção do referido agravo.
Foram investigados os principais motivos de internação dos pacientes que
desenvolveram UPP na UTI, destacando no estudo as patologias neurológicas (37%), dentre
elas, Acidente Vascular Cerebral (AVC) e Traumatismo cranioencefálico (TCE), seguida das
doenças respiratórias (32%), como Pneumonias e Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas,
conforme descritos no gráfico 4.
Gráfico 4 – Distribuição percentual das principais causas de admissão na
UTI dos pacientes que desenvolveram UPP. Parnaíba, Piauí, 2012/2013.
Fonte: Elaboração Própria.
Uma pesquisa realizada por Rogenski e Santos (2005), confirmou os dados
encontrados neste estudo, mostrando que pacientes que possuíam doenças de base e doenças
associadas que comprometiam o sistema cerebrovascular e respiratório representavam (71,2 e
66,6%, respectivamente) dos pacientes que desenvolveram UPP.
Entretanto um estudo realizado por Santos et al. (2011) aponta como principais
motivos de internações dos pacientes com UPP as doenças cerebrovasculares (6; 16%),
cardiovasculares (6; 16%), geniturinárias (6; 16%) e neoplasias (6; 16%), observando uma
equidade entre as causas. Quanto às comorbidades mais frequentemente apresentadas
constataram-se doenças cerebrovasculares (9; 22%), cardiovasculares (7; 17%), metabólicas
(5; 12,2%) e psiquiátricas (5; 12,2%).
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Costa (2003) mostrou as doenças crônico-degenerativas como sendo de risco para
o desenvolvimento de UPP, uma vez que estas levam a instabilidade hemodinâmica, limitam
a mobilidade e predispõem a um maior período de internação.
Frequentemente, os diagnósticos de AVC, HAS (Hipertensão Arterial Sistêmica)
e outras DCNTs (Doenças Crônicas Não-Transmissíveis) podem afetar a capacidade
perceptiva, circulação sanguínea, oxigenação, mobilidade, nível de consciência, alterações
dos níveis de eletrólitos e proteínas. Ademais podem aumentar a chance de complicações pelo
tempo prolongado de permanência no leito pelos idosos. (FREITAS et al., 2011). Estas
doenças podem precipitar mudanças na circulação do sangue, nível de consciência e
oxigenação, e, desse modo, prejudicar a cicatrização da pele, reduzindo sua resistência às
lesões pela fragilidade advinda das referidas alterações (CARDOSO et al., 2004).
Quanto aos locais de incidência de UPP, foram encontrados nos 41 pacientes, 55
úlceras por pressão, sendo identificada a região sacra como a área de maior ocorrência (62%),
seguida de região dos calcâneos (29%), e em menor número as regiões escapular e pavilhão
auricular, conforme gráfico 5 .Dados esses que estão de acordo com um estudo realizado por
Costa (2010) em um Hospital do Mato Grosso, onde as úlceras se localizaram principalmente
nas regiões sacrococcígea (65,7%) e calcâneos (31,6%).
Gráfico 5 – Distribuição percentual dos locais de ocorrência das UPP na
UTI. Parnaíba, Piauí, 2012/2013.
Fonte: Elaboração Própria.
O grande número de casos de UPP na região sacra foi constatado em outras
pesquisas, porém com percentuais menores, Rogenski e Santos (2005) identificou predomínio
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de úlceras na região sacra (33,6%), calcâneos (24,6%) e glúteos (23,9%). Contrapondo com
este achado, Costa (2005) encontrou ocorrência similar de úlceras na região sacra e
trocanteriana quando analisou 45 pacientes com 77 úlceras por pressão, mostrando que
32,42% eram úlceras na região sacral; 32,47% na região trocantérica e 15,58% das úlceras
eram nas regiões isquiáticas.
Na avaliação do tempo de internação foi identificada, variação de 3 a 48 dias,
predominando a ocorrência no intervalo de 10 a 15 dias (34,1%), conforme indicado no
gráfico 6.
Gráfico 6 - Distribuição percentual do tempo de internação de pacientes
com UPP na UTI. Parnaíba, Piauí, 2012/2013.
Fonte: Elaboração Própria.
De acordo Knobel (2006), mesmo em tempo curto de internação, já na primeira
semana, pacientes podem desenvolver UPP, dependendo das condições em que está exposto,
sendo necessárias medidas preventivas já nas primeiras 24 horas.
Concordando com os achados deste estudo, Rogenski e Santos (2005), encontrou
que os clientes que desenvolveram UPP tinham tempo médio de internação de 11,6 dias e
ainda os pacientes que possuíam tempo superior a 10 dias corresponderam a 43,3%. Uma
pesquisa realizada por Freitas et al. (2006), identificou um período maior de internação,
tempo mediano de onze dias (+ 6-29) dias.
Fernandes (2006), em uma pesquisa no Centro de Terapia Intensiva do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto verificou que o tempo de internação
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variou entre 4 a 58 dias, com média de 22,5 dias, sendo então superior à quantidade
encontrada neste estudo.
Quanto ao motivo de saída da UTI dos clientes que desenvolveram UPP, um
dado teve grande repercussão no presente estudo, a ocorrência de óbitos, uma incidência de
68,29% conforme demonstrado no gráfico 7.
Gráfico 7 – Distribuição percentual, segundo o motivo da saída de pacientes
com UPP da UTI. Parnaíba, Piauí, 2012/2013.
Fonte: Elaboração Própria.
Alguns estudos confirmam esses grandes percentuais de óbito, como por exemplo um
realizado em um hospital público de João Pessoa onde os números foram ainda maiores,
75% dos clientes que desenvolveram UPP evoluíram para o óbito (CAMINHA et al., 2012).
Pôde-se observar que o quantitativo elevado de óbitos também se deve à gravidade dos
clientes internados na UTI, o que os deixa mais suscetíveis a complicações.
Vale ressaltar que independente do perfil do cliente acometido por UPP, estas
representam um grande problema para os envolvidos (família, hospital, paciente), pois além
de prolongarem o sofrimento do cliente, dificultam sua reabilitação e aumentam os risco em
relação à sua vida (SILVA et al., 2007).
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4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir desta pesquisa foi observado a grande incidência de UPP nos pacientes
internados na UTI, ressaltando assim a importância de estudos direcionados à prevenção deste
agravo, que tanto repercute na qualidade da assistência à saúde.
Foi identificado com este estudo que a maior ocorrência das UPP estão nos
homens, com idade maior que 60 anos, associados principalmente a patologias neurológicas e
respiratórias, com tempo de internação predominante de 10 a 15 dias, sendo as UPP
localizadas na grande maioria dos casos na região sacra, e que a maioria dos pacientes que
desenvolveram as lesões evoluíram ao óbito.
A equipe multiprofissional tem influência direta nas ações de manejo das úlceras
por pressão, evidenciando o papel da enfermagem que presta cuidados diariamente a beira do
leito, podendo contribuir muito na prevenção, em parceria com os demais profissionais e
instituições envolvidas.
Diante disso pudemos entender quão grandiosas são as pesquisas, visto que
conseguem identificar problemas muitas vezes despercebidos pela equipe cuidadora, além de
despertar a busca por estratégias que melhorem a qualidade dos serviços de saúde. Essa
contribuição repercute no interesse em aplicar os conhecimentos adquiridos na formação
profissional em prol de solucionar dificuldades vivenciadas no processo de trabalho.
Ainda podemos ressaltar a necessidade de uma sensibilização da equipe de saúde
num contexto holístico, desde a intensificação nas medidas preventivas, quanto nos cuidados
terapêuticos, adquirindo como resultado um bem-estar dos clientes nas nossas unidades de
trabalho.
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REFERÊNCIAS
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