tratamento odontológico adjuvante em pacientes no trans e pós

CONEXÃO FAMETRO: ÉTICA, CIDADANIA E
SUSTENTABILIDADE
XII SEMANA ACADÊMICA
ISSN: 2357-8645
TRATAMENTO ODONTOLÓGICO ADJUVANTE EM PACIENTES NO
TRANS E PÓS RADIOTERAPIA PARA CÂNCER DE CABEÇA E
PESCOÇO.
Estefaní Araújo Feitosa
Camilla Bezerra Franco
Ms. Thales Salles Angelim Viana (Orientador)
FAMETRO – Faculdade Metropolitana da Grande Fortaleza
[email protected]
Ciências da Saúde – Processo de cuidar
RESUMO
A cavidade oral apresenta-se como um dos sítios mais acometidos pelo câncer de
cabeça e pescoço. O tratamento com radioterapia (RT) e cirurgia são considerados os
mais eficazes dentre as opções terapêuticas. A RT tem finalidade de exterminar células
cancerígenas, porem há efeitos adversos que comprometem células sadias do organismo.
O presente trabalho tem como objetivo revisar a literatura acerca do tratamento
odontológico de pacientes durante e após a terapia radioterápica. A estratégia de busca
utilizou as bases de dados PUBMED e SCIELO, nos últimos 16 anos. Dentre as diversas
complicações da RT estão a mucosite e a osteorradionecrose. O manejo odontológico nas
fases trans e pós-RT é de grande importância, a fim de minimizar a gravidade dos efeitos
deletérios.Logo, é necessário um planejamento multidisciplinar, prevenindo complicações
e melhorando a qualidade de vida dos pacientes.
Palavras-chave: Oral Health. Radiotherapy. Mouth Neoplasms.
INTRODUÇÃO
O câncer bucal tem sido foco de interesse para pesquisadores da área de saúde,
devido a sua gravidade. Muitas vezes quando diagnosticado em fase avançada, pode
levar uma alta taxa de morbidade ou ser fatal (SARI et al., 2014). O câncer de cabeça e
pescoço, em nível mundial representa cerca de 10% dos tumores malignos, envolvendo
vários sítios, sendo que cerca de 40% dos casos ocorrem na cavidade oral (CARDOSO et
al., 2005; FREITAS et al., 2011). De acordo com as estimativas do INSTITUTO
NACIONAL DO CÂNCER (INCA - BRASIL), em 2016 serão 15.490 novos casos, sendo
11.140 homens e 4.350 mulheres em todo o Brasil.
A radioterapia (RT) é o tratamento eleito como mais importante para o câncer de
cabeça e pescoço (CCP), podendo estar associado ou não a cirurgia (JHAM et al., 2006;
CAETANO et al., 2016). A radioterapia consiste na utilização de radiações ionizantes que
tem como finalidade de destruir as células neoplásicas visando uma redução ou
desaparecimento da neoplasia maligna (CACCELLI et al., 2009). Como não há uma
seleção apenas para células neoplásicas, a RT causa efeitos adversos, como por
exemplo: mucosite e osteorradionecrose.
Esses efeitos adversos relacionados à radioterapia, irão depender da capacidade
biológica de resposta de cada indivíduo, assim como do volume e do local irradiados, da
sua dose total, do fracionamento, idade, condições clínicas do paciente, além dos
tratamentos associados. Uma pequena elevação na dose tumoral é suficiente para
aumento expressivo na incidência dessas complicações (JHAM et al., 2006; ROLIM et al.,
2011).
Condutas odontológicas frente ao manejo do paciente irradiado em região de
cabeça e pescoço são de grande importância, visto que o conhecimento prévio do
cirurgião dentista pode evitar graves complicações causadas pela radioterapia.
O tratamento do paciente portador de lesões malignas deve ser feito com uma
equipe multiprofissional, sendo necessário que o cirurgião-dentista componha essa
equipe. Para isso, o profissional cirurgião-dentista deve estar capacitado para o
atendimento desses pacientes, visto as peculiaridades existentes no manejo préradioterápico, trans-radioterápico e pós-radioterápico.
Justifica-se, assim, a relevância deste estudo que tem por objetivo revisar a
literatura, acerca do tratamento odontológico de pacientes durante e após a terapia
radioterápica.
DESENVOLVIMENTO / PERCURSO METODOLÓGICO
A estratégia de busca utilizou as bases de dados: Scielo e Pubmed, nos últimos 16
anos. Utilizou-se como descritores: Oral Health, Radiotherapy e Mouth neoplasms.
Os artigos foram selecionados de acordo com critérios de elegibilidade pré-estabelecidos.
Foram selecionados 20 artigos após uma leitura exploratória e análise crítica. Os critérios
de inclusão e exclusão dos artigos estão expressos na tabela 1.
Tabela 1: Critérios de elegibilidade na seleção dos artigos para a revisão.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Artigos publicados nos últimos 16 anos
Artigos com metodologia falha
Artigos nas línguas inglesa e portuguesa
Artigos não disponível para acesso
Artigos relacionados ao tema
Fluxograma de seleção de artigos:
430
233
20
• Artigos publicados nos ultimos 16 anos;
• Artigos publicados na lingua inglesa e portuguesa.
• Artigos relacionados ao tema.
• Artigos com metodologia falha;
• Artigos não disponível para acesso.
• leitura exploratória e análise crítica dos artigos.
APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
ATENDIMENTO PARA O PACIENTE COM CCP:
A gestão da saúde bucal do paciente com CCP é extremamente importante, pois as
sequelas orais são bastante comuns no período trans e pós-radioterapia (BEECH et al.,
2014). De acordo com Beech e seus colaboradores, a xerostomia pode afetar 90% dos
pacientes irradiados, a mucosite mais de 60%, a infecção por cândida pode estar
presente em mais de 40%, as lesões cariosas em mais de 50% e a ostenecrose em até
15% (BEECH et al., 2014). Apesar de grande parte das complicações serem inevitáveis e
intrínsecas da exposição à radiação ionizante, outras podem ser prevenidas ou reduzidas
(BEECH et al., 2014).
É de extrema importância que, dentro da equipe multiprofissional de saúde, o
dentista esteja presente, intervindo dentro do seu campo de atuação, realizando a
eliminação de possíveis focos de infecção na cavidade oral, adequando o meio bucal,
realizando procedimentos odontológicos de acordo com as necessidades do momento,
além de minimizar os efeitos colaterais da radioterapia na cavidade oral (ANTUNES,
2004).
TRATAMENTO ODONTOLÓGICO TRANS- E PÓS-RADIOTERAPIA:
Durante a radioterapia, deve-se tomar as seguintes medidas: controle e orientação
de higiene bucal, uso de flúor tópico, exodontia são contra- indicadas. Após a radioterapia,
devem ser tomadas as seguintes medidas: controle e orientação de higiene bucal, evitar
exodontias por um ano e devem ser feitas visitas regulares ao consultório odontológico
(ROSALES et al., 2009). CD deve estar apto para o atendimento desses pacientes,
sabendo identificar as peculiaridades e modificações no plano de tratamento.
Na fase trans-radioterapia o papel do cirurgião-dentista é principalmente, de ordem
preventiva, visando diminuir a gravidade de efeitos deletérios (HANCOCK et al., 2003;
KOGA et al., 2008; BEECH et al., 2014). Protocolos de higiene oral sistemicamente
aplicados podem reduzir a incidência, gravidade e duração das complicações (HANCOCK
et al., 2003). O tratamento odontológico eletivo deve ser evitado neste período,
normalmente se limita ao controle de infecções agudas e controle de sinais e sintomas
(JOSHI, 2010).
Uma das alterações de maior destaque é a mucosite, caracterizando-se como uma
resposta inflamatória da mucosa oral. Deve se usar anestésicos tópicos para aliviar os
sintomas instalados e o uso de analgésicos sistêmicos, em caso de dores mais severas
(SALAZAR et al., 2008). É importante ressaltar uma boa higiene oral, com o uso frequente
de escova macia, uso do fio dental, enxaguatórios orais e hidratação adequada
(HANCOCK et al., 2003). Além disso, recomenda-se interromper alguns hábitos
prejudiciais, como o uso do fumo e do álcool, substituição de próteses mal adaptadas,
utilizando-as o mínimo possível durante o tratamento, além de bochechos com clorexidina
a 0,12% ou 0,2%, duas vezes ao dia. A literatura também aponta como modalidade
terapêutica (podendo ser utilizada também na prevenção) o laser de baixa potência
(VOLPATO et al., 2007).
É comum a presença de infecções oportunistas no paciente oncológico, dentre elas
a candidíase orofaríngea, principalmente relacionada com a hipossalivação e alteração da
microflora, desenvolvidas pela radioterapia. A candidíase orofaríngea deve ser tratada
quando sintomática, centrando na terapia local, excluindo os casos onde há disseminação
grave da doença (pacientes imunocomprometidos) ou por falha do tratamento local. O
tratamento de primeira linha inclui miconazol tópico, fluconazol, anfotericina B ou nistatina,
os quais estão disponíveis em várias apresentações farmacológicas. Nos casos mais
graves recomenda-se o fluconazol ou anfotericina B sistemicamente. Recomenda-se
precauções com o uso da anfotericina B por conta de seu potencial hepatotóxico
(HANCOCK et al., 2003; BEECH et al., 2014). A respeito da prevenção deve-se incentivar
uma higiene oral boa e regular, o uso de substitutos de saliva, interrupção do consumo de
tabaco e álcool (BEECH et al., 2014).
A incidência de xerostomia é relacionada com a localização do tumor e da técnica
utilizada na radioterapia, bem como a dose administrada. Mesmo pequenas doses podem
resultar em uma grande proporção de destruição glandular. Técnicas de radioterapia mais
recentes, como a radioterapia de intensidade modulada evita grandes doses de radiação
às parótidas, e retém uma maior função (BEECH et al., 2014; LOVELACE et al.,2014).
O manejo da xerostomia consiste em orientação para boa higiene oral, substitutos
salivares e hidratação da cavidade oral estão entre os métodos mais utilizados (BEECH et
al., 2014; BUGLIONE et al., 2016). Sialogogos, como goma de mascar, picolés sem
açúcar, alimentos ácidos e a utilização de fármacos podem ser utilizados para alívio dos
sintomas. Cubos de gelo puro ou água gelada devem ser indicados para manter a boca
úmida. Ingerir alimentos ricos em ácido ascórbico, ácido málico ou cítrico pode ser útil no
estímulo salivar, porém devem ser evitados em pacientes dentados, evitando a
desmineralização dentária e a irritação dos tecidos orais (HANCOCK et al., 2003).
Na fase trans e pós-RT as extrações dentárias geram grandes discursões (BONAN
et al., 2006; BEECH et al., 2014). Embora não haja consenso, as exodontias durante a
realização da RT não devem ser realizadas, devido ao maior risco de necrose óssea e
também a possibilidade de interrupção do tratamento oncológico (KOGA et al., 2008). Se
indicadas, devem ser realizadas com o mínimo de trauma local e sob cobertura antibiótica
(KOGA et al., 2008; BEECH et al., 2014).
Os efeitos secundários da RT são inúmeros, na figura 1 temos um paciente
evidenciando radiotermite, xerostomia e candidíase pseudo-membranosa.
Estudos mostram que mais da metade dos pacientes irradiados demonstram
deterioração dental ao longo do tempo. Uma das complicações da pós-RT é a cárie de
radiação que ocorre mesmo em dentes não expostos à radiação, e se não gerenciado,
pode progredir para a perda dentária completa durante um período de menos de três
anos.
A incidência está relacionada com a dose da radiação, com um aumento de
chances de 2-3 vezes maior com doses de 30-60 Gy, e mais de 10 vezes em doses acima
de 60 Gy. Os efeitos da radiação direta sobre a estrutura dentária enfraquecem as
ligações dentina-esmalte e resulta na fratura e cisalhamento (BEECH et al., 2014).
O risco de cárie dentária secundária aumenta devido a inúmeros fatores, incluindo
a
mudança
para
uma flora
cariogênica,
reduzida
concentração
de
proteínas
antimicrobianas salivares e perda de componentes mineralizantes. A cárie dentária em
pacientes irradiados pode desenvolver-se rapidamente nos primeiros 3 meses após a
radioterapia. Um dos métodos mais eficazes para o tratamento desta condição é através
do uso diário de aplicação tópica de fluoreto. (DEVI et al., 2014).
O tratamento restaurador é um desafio para o cirurgião-dentista, pois pode ser
agravado devido ao trismo ou cicatrizes que resultam em abertura da boca limitada que
pode interferir na higiene bucal adequada e tratamento dentário (DEVI et al., 2014). O
material restaurador utilizado deve conter propriedades ideais que incluem resistência à
cárie recorrente, adesão à estrutura do dente, durabilidade, estética aceitável e facilidade
de manuseio. As mudanças induzidas pela radiação no esmalte e na dentina podem
comprometer a colagem de materiais adesivos (BEECH et al., 2014).
O cimento de ionômero de vidro pode ser uma boa alternativa para um tratamento
restaurador, pois ele melhora a integridade estrutural e marginal, as taxas de recidiva de
cárie e resistência à erosão ácida. Cáries extensas aumentam o risco de envolvimento
pulpar, caso ocorra, é indicado o tratamento endodôntico, mesmo em dentes não
restauráveis. Nesses casos, a raiz pode ser tratada e selada para controlar os sintomas
de infecção, minimizando o risco de osteorradionecrose (BEECH et al., 2014).
Geralmente, as próteses parciais removíveis e próteses fixas devem ser evitadas em
pacientes parcialmente desdentados, a menos que sejam essenciais para a estética ou
função, porém em pacientes com boa higiene oral, essa opção pode ser realizada
(BEECH et al., 2014).
As medidas preventivas são indispensáveis para evitar a necessidade de
intervenção odontológica. Uma abordagem conservadora é aconselhada em relação à
extração dos dentes após a radiação (DEVI et al., 2014). Caso esse procedimento seja
inevitável, devem ser realizadas com o mínimo de trauma possível e sob cobertura
antibiótica (BEECH et al., 2014).
A técnica de oxigeno terapia hiperbárica (OTH) é um dos adjuvantes propostos para
osteorradionecrose pois promove a angiogênese e, portanto, melhora a capacidade de
reparo, diminuindo o risco de osteorradionecrose (BEECH et al., 2014).
Durante a radioterapia, deve-se tomar as seguintes medidas: controle e orientação
de higiene bucal, uso de flúor tópico, exodontia são contra-indicadas. Após a radioterapia,
devem ser tomadas as seguintes medidas: controle e orientação de higiene bucal, evitar
exodontias por um ano e devem ser feitas visitas regulares ao consultório odontológico
(SALAZAR et al., 2008). Na figura 2 podemos observar a condição de saúde oral
clinicamente e radiograficamente de dois pacientes na fase pós-RT para CCP.
Existem estudos que comprovam que em muitas situações o cirurgião-dentista não
participa ativamente do tratamento integrado do paciente oncológico, seja por falta de
acesso ao profissional, seja por falta de instrução, dentre outros motivos. É evidente que o
campo de atuação do dentista é a cavidade oral, mas ele deve ter uma noção geral do
estado de saúde do paciente, que danos o câncer proporciona e deve interagir com os
demais profissionais envolvidos na equipe multiprofissional (ARAÚJO et al., 2009).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os pacientes oncológicos devem receber o acompanhamento do cirurgião-dentista
durante e após o seu tratamento, visto que existem várias alterações que acometem a
cavidade bucal decorrente da terapia antineoplásica. O paciente oncológico sofre
alterações em diversos níveis, exigindo que os hospitais possuam um planejamento
multidisciplinar.
Cuidados preventivos são fundamentais, a fim de evitar complicações, minimizar a
infecção local e sistêmica durante e após a terapia e ajudar a melhorar a qualidade de
vida do paciente. O tratamento odontológico do paciente irradiado é complexo, sendo
necessário um planejamento multidisciplinar. Vale ressaltar a necessidade de mais estudo
nessa área.
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APÊNDICES
Figura 1. Paciente 1: Imagem frontal (a) e lateral (b) de paciente no trans-radioterápico,
evidenciando radiodermite. Paciente 2: Imagem intraoral (c) de paciente com xerostomia e
candidíse pseudo-membranosa na fase pós-quimioterapia e pós-radioterapia. (d)
Tomografia computadorizada em reconstrução 3D, evidenciando ressecção cirurgica
(hemimandibulectomia) para a terapêutica oncológica.
Figura 2. Paciente 1: Imagem clínica intraoral na fase pós-radioterápica (a); radiografia
panorâmica para o planejamento odontológico (b); Paciente 2: Imagem clínica intraoral na
fase pós-radioterápica (c); radiografia panorâmica para o planejamento odontológico (d).