CONDIÇÕES DE SAÚDE BUCAL DOS ALUNOS DO 1º AO 5º ANO
Propaganda
UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA DOUTORADO EM ODONTOLOGIA ALICE PFISTER SARCINELLI CONDIÇÕES DE SAÚDE BUCAL DOS ALUNOS DO 1º AO 5º ANO DO ENSINO FUNDAMENTAL DAS ESCOLAS MUNICIPAIS DA SERRA-ES INVESTIGADASA PARTIR DO ÍNDICE DE NECSSIDADES DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - INTO SÃO PAULO 2015 2 ALICE PFISTER SARCINELLI CONDIÇÕES DE SAÚDE BUCAL DOS ALUNOS DO 1º AO 5º ANO DO ENSINO FUNDAMENTAL DAS ESCOLAS MUNICIPAIS DA SERRA-ES INVESTIGADAS A PARTIR DO ÍNDICE DE NECSSIDADES DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - INTO Tese apresentada ao Programa de PósGraduação em Odontologia, Universidade Cruzeiro do Sul, como requisito parcial para obtenção do título de Doutor em Odontologia. Orientadora: Profa. de Almeida SÃO PAULO 2015 Dra. Eliete Rodrigues ALICE PFISTER SARCINELLI CONDIÇÕES DE SAÚDE BUCAL DOS ALUNOS DO 1º AO 5º ANO DO ENSINO FUNDAMENTAL DAS ESCOLAS MUNICIPAIS DA SERRA-ES INVESTIGADAS A PARTIR DO ÍNDICE DE NECSSIDADES DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - INTO Tese apresentada ao Programa de PósGraduação em Odontologia, Universidade Cruzeiro do Sul, como requisito parcial para obtenção do título de Doutor em Odontologia. BANCA EXAMINADORA: Profa. Dra. Eliete Rodrigues de Almeida Presidente Prof. Dr. Urubatan Vieira de Medeiros Profa. Dra. Sandra Kalil Bussadori Profa. Dra. Wanessa Souza Zaroni Profa. Dra. Giselle Rodrigues de Sant’Anna 4 DEDICO ESTETRABALHO Aos meus pais e a Hercules, por todo AMOR. AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente aos meus pais, Roberto e Solange, por desde a mais tenra infância me passar confiança neles e em mim mesma através de seus olhares de carinho, estímulo e admiração. Pessoas realmente fantásticas, obrigada Deus! Ao meu amado e admirado Hercules, marido-amigo-fiel, a quem só de pensar me emociono pela oportunidade de dividir a vida e um filho querido que está a caminho. É único e mágico sentir-se segura em um encontro! A meu irmão Gabriel e à minha cunhada Graciela, pelo conforto do companheirismo fraterno e pelo presente em minha vida, meu querido sobrinho Davi. A todos meus amigos que dividiram comigo momentos de anseio e empolgação ao longo dessa jornada. Em especial a Gija e Déia, as irmãs que a vida ainda criança me deu. À Laura da Silva Coutinho - Laurinha, exemplo ímpar na Odontologia e na Saúde Coletiva, que traz as convicções profissionais, humanas, filosóficas à flor da pele, agradeço muitíssimo pelo estímulo e defesa, além de toda viabilidade técnica para que este estudo fosse possível. Ainda me presenteou com sua amizade e de sua filha, Thaita, encontros de vida. À minha Orientadora, Professora Eliete R. Almeida, minha muitíssimo obrigada por me acompanhar de mãos dadas nessa jornada desafiadora, e por compreender minhas limitações de maneira tão carinhosa. A Rodrigo Brandão, um companheiro profissional na execução da pesquisa, mas do tipo que só os amigos o são: generoso, disposto, empolgado e cuidadoso. À Equipe de Saúde Bucal do Escolar do município da Serra-ES, em especial Marisa Galvão Lima e Maíra Gama, e aos estagiários de odontologia da UFES, pela colaboração em diversas etapas do trabalho. 6 Aos escolares, professores e diretores das Escolas que participaram da pesquisa, pela acolhida. À Flavia Bridi, enquanto bolsista do Projeto de Extensão Serra Sorrindo, pela brilhante dedicação às orientações na fase de análise dos resultados; enquanto amiga, pela prontidão e carinho, serei eternamente grata a toda ajuda que me foi dispensada. À Katrini e Fabiano, por toda ajuda estatística dispensada. Katrini em especial pela prontidão nos momentos urgentes, sem jamais deixar de suprir e contribuir às solicitações. À Morgana Andrade, também pela prontidão nos momentos urgentes. À Alessandra Marim e Bruna Pirola, fiéis escudeiras, anjos da guarda do meu dia a dia. Aos professores Danilo A. Duarte e Wanessa S. Zaroni pelas contribuições apresentadas na qualificação do trabalho. Á profa. Giselle Rodrigues de Sant’Anna, pro sua disponibilidade, cordialidade e contribuição ao aceitar o convite para participar da banca de defesa da tese. A todos os professores que me marcaram, desde a pré-escola, e minha memória me permitiria nomear um a um, por inspirarem e trazerem o diferencial de acender em minha mente a chama de um ideal: seguir em frente escalando a montanha do conhecimento rumo aos frutos que só a dedicação e persistência nos permitem colher. Em especial aos Mestres Urubatan Vieira de Medeiros, Sandra Kalil Bussadori e Eliete Rodrigues de Almeida. SARCINELLI, A. P. Condições de saúde bucal dos alunos do 1º ao 5º ano do ensino fundamental das escolas municipais da Serra-ES investigadas a partir do índice de Necessidades de Tratamento INTO. 2015. 107 f. Tese (Doutorado em Odontologia) – Universidade Cruzeiro do Sul, São Paulo, 2015. RESUMO O município da Serra, localizado no estado do Espírito Santo, possui o projeto pedagógico denominado “Serra Sorrindo”, desenvolvido pelas Secretarias de Saúde e Educação da Prefeitura Municipal da Serra-ES em parceria com a Universidade Federal do Espírito Santo e tem como objetivo promover ações contínuas de saúde bucal coletiva em escolas públicas municipais de ensino fundamental. O presente estudo foi planejado com o objetivo de investigar as condições de saúde bucal de alunos do 1º ao 5º ano do ensino fundamental das escolas municipais atendidas pelo Projeto, no ano de 2013. Trata-se de um estudo transversal descritivo, conduzido em amostra de 3.197 escolares de 5 a 16 anos de idade, de ambos os sexos. Para a avaliação das condições de saúde bucal foi utilizado o Índice de Necessidades de Tratamento Odontológico, considerando-se a prevalência da cárie dentária em coroa, dor dentária, cálculo e sangramento gengival. Foram calculadas as frequências absolutas e relativas, média, mediana e desvio padrão para as variáveis estudadas, a partir do programa Epi Data versão 3.1. Observou-se idade média= 8,66 anos (mediana=9; dp=1,6 anos de idade); 48,0% da amostra composta por escolares do gênero masculino e 52% feminino; 86,7% apresentavam dentição mista; 60,8% de escolares sem cárie visível; dos 39,2% com cárie visível: 31,4% apresentavam 1 a 3 dentes acometidos, 7,9% com 4 a 8 dentes acometidos e 0,5% com 8 ou mais dentes acometidos; dor e cálculo/sangramento gengival apresentaram baixas prevalências (0,3% e 0,9%, respectivamente). Estes achados permitem concluir que os participantes da amostra apresentaram boas condições de saúde bucal, com maior proporção de escolares livres de cárie e baixas prevalências de dor dentária, cálculo e sangramento gengival. Espera-se, ainda, que este estudo possa contribuir para a organização e implementação do projeto “Serra Sorrindo”. 8 Palavras-chave: levantamento de necessidades, saúde bucal, necessidades de tratamento, escolares e odontologia. SARCINELLI, A. P.Oral health status of 1st- 5th grade students from elementary public schools in Serra, ES evaluated by the Dental Treatment Needs Índex (DTNI). 2015. 107 p. Thesis – Cruzeiro do Sul University, São Paulo, 2015. ABSTRACT The educational program called “Serra Sorrindo” or “Smiling Serra” has been developed at elementary public schools of Serra municipality (ES, Brazil), wich was planned by the cooperation of the Municipal Department of Health and Education and the Federal University of Espírito Santo, in order to promote oral health continuous actions inthese public schools. So this descriptive crosssectional study aim to investigate oral health status of 1st-5th grade students enrolled at these schools, in 2013. Oral health status was evaluated by the Dental Treatment Needs Índex (DTNI), considering dental cavity on crowns prevalence, dental pain, gingival bleeding and calculus. EpiData version 3.1 software was used for calculate quantitatives variables, as absolute and relative frequencies, mean, median and standard deviation. Results showed mean age = 8.6 years old (median = 9.0; SD = 1.6 years old); 48.0% males and 52.0% females; 86.7% presented mixed dentition; and 60.8% with no visible cavities. Regarding students with visible cavities (39.2%): 31.4%, 7.9% and 0.5% presented one to three, four to eight, and more than eight affected teeth, respectively; low prevalenceswere observed among students with dental pain= 0.3% and gingival bleeding/calculus=0.9%. Sampleparticipants presented good oral health status, witha high proportion of caries free students, and a low prevalence of dental pain, andof gingival bleeding and calculus. Furthermore, these findings may contribute to the organization and implementation of the "Serra Sorrindo" porgram. Keywords: dental needs assessment, oral health, dental treatment needs, students, dentistry. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS Aboprev - Associação Brasileira de Odontologia de Promoção da Saúde ACS - Agente Comunitário de Saúde AFRC - Abordagem do Fator de Risco Comum AIS - Agentes Indígenas de Saúde AMAS - Associação Municipal de Assistência Social APA - Área de Proteção Ambiental APS - Atenção Primária em Saude ART - tratamento restaurador atraumático ASB - auxiliar em saúde bucal ATF - aplicação topica de fluor CAIC - Centro de Atenção Integral à Criança CBMF - cirurgia bucomaxilofacial CD - cirurgião-dentista CEO - Centro de Especialidades Odontológicas ceo-d - dentes decíduos cariados, perdidos e obturados Child-OIDP - oral health-related quality of life in children CESAN - Companhia Espírito Santense de Saneamento COHAB - Companhia Habitacional do Espírito Santo CNDSS - Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais de Saúde CPO-D - dentes permanentes cariados, perdidos e obturados CPITN - Community Periodontal Index for Treatment Needs CRFA - Common Risk Factor Approach CROMG - Conselho Regional de Odontologia de Minas Gerais CSDH - Comission on Social Determinants of Health CS NAR - Centro de Saúde Novo Aarão Reis CST - Companhia Siderúrgica de Tubarão CVRD - Companhia vale do Rio Doce Dp - Desvio padrão DSS - Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde ES - Espírito Santo ESB - Equipe de Saúde Bucal 10 EMEFs - Escolas Municipais de Ensino Fundamental ENATESPO - Encontro Nacional de Administradores e Técnicos do Serviço Público Odontológico SB - Sorria Brasil SB2 - Equipe de Saúde Bucal 2 FDI - Federação Dentária Internacional FUNASA - Fundação Nacional de Saúde IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ICDNT - Índice de Cárie Dentária e Necessidade de Tratamento ICSB - Indicador Comunitário de Saúde Bucal IDB IDH - Dados Básicos para a Saúde - Índice de Desenvolvimento Humano Municipal INOCOOP - Instituto de Orientação às Cooperativas Habitacionais no Espírito Santo INTO - Índice de Necessidades de Tratamento Odontológico LDB - Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional MS - Ministério da Saúde NESF - Núcleo de Estratégia de Saúde da Família OHRQoL- oral health related quality of life OMS - Organização Mundial de Saúde PMS - Prefeitura Municipal da Serra-ES PNE - Pacientes com necessidades especiais RMGV - Região Metropolitana da Grande Vitória SEDU - Secretaria Municipal de Educação da Serra SIEX - Sistema de Informação da Extensão SMSA-BH - Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte SUS - Sistema único de Saúde TCC - trabalho de conclusão de curso TSB - técnico em saúde bucal UFES - Universidade Federal do Espírito Santo UFMG - Universidade Federal de Minas Gerais LISTA DE TABELAS Tabela 1. Distribuição da amostra segundo idade (n=3.197). Serra, ES. 2015 ............................................................................................................... 80 Tabela 2. Distribuição da amostra segundo o ano escolar (n=3.197). Serra, ES. 2015 ............................................................................................................... 80 Tabela 3. Distribuição das condições de saúde bucal na amostra, segundo idade (n=3.197). Serra, ES. 2015 ............................................................................................................... 82 12 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Processo de planejamento em saúde ............................................................................................................... 33 Figura 2. ICSB, segundo Saintrain, no ano de 2000 ............................................................................................................... 62 Figura 3. Distribuição das condições de saúde bucal na amostra (n=3.197). Serra, ES. 2015. ............................................................................................................... 81 LISTA DE QUADROS Quadro 1. Número médio de CPO-D aos 12 anos de idade, por escolar examinado, segundo Região do Brasil, nos anos de 1986, 1996, 2003 e 2010 ............................................................................................................... 38 Quadro 2. Classes de risco de cárie dentária e critérios para inclusão segundo a situação individual, segundo a Prefeitura Municipal de Mundo Novo, Goiás, nos anos de 2005 a 2008 ............................................................................................................... 57 Quadro 3. Ações de saúde bucal, segundo grupo de risco para doenças bucais, segundo a Prefeitura Municipal de Mundo Novo, Goiás, nos anos de 2005 a 2008. MUNDO NOVO, GO. 2014 ............................................................................................................... 58 Quadro 4. Critérios de classificação de risco em saúde bucal, segundo a Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais, em 2006. Minas Gerais. 2014 ............................................................................................................... 59 Quadro 5. Modelo para obtenção dos dados em saúde bucal pelo agente comunitário de saúde, segundo Saintrain, Fortaleza, no ano de 2007 ............................................................................................................... 61 Quadro 6. Classificação das necessidades bucais do usuário, segundo a Prefeitura Municipal de Londrina, Paraná, em 2009 ............................................................................................................... 64 Quadro 7. Classes de risco de cárie dentária, segundo a situação individual, segundo a Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, no ano de 2009. São Paulo, SP. 2009 14 ............................................................................................................... 65 Quadro 8. Classificação do inquérito para identificação de necessidade, segundo a Secretaria Municipal de Porto Alegre, no ano de 2014. Porto Alegre, RS. 2014 ............................................................................................................... 66 Quadro 9. Classificação de necessidade odontológica referida segundo a Secretaria Municipal de Porto Alegre, no ano de 2014. Porto Alegre, RS. 2014 ............................................................................................................... 67 Quadro 10. Códigos e critérios de classificação do INTO segundo Castilho et al. em 2000 e Dumont et al. em 2008. Belo Horizonte, MG. 2008 ............................................................................................................... 70 Quadro 11. Códigos e critérios de classificação das condições de saúde bucal, segundo Castilho et al., em 2000. ............................................................................................................... 71 Quadro 12. Cálculo amostral do estudo. ............................................................................................................... 75 Quadro 13. Distribuição das crianças de 5 a 12 anos da Serra-ES no ano de 2010 ............................................................................................................... 75 Quadro 14. Códigos e critérios de classificação das condições de saúde bucal ............................................................................................................... 77 Quadro 15. Comparação dos resultados de levantamentos de necessidades nacionais em escolares com os resultados encontrados neste estudo. Serra, ES. 2015 ............................................................................................................... 86 Quadro 16. Comparação dos resultados de levantamentos de necessidades nacionais em escolares com os resultados encontrados neste estudo. Serra, ES. 2015 ............................................................................................................... .88 16 SUMÁRIO 17 1 INTRODUÇÃO O Programa de Saúde Bucal do Escolar é um programa da Prefeitura Municipal da Serra-ES e está inserido nas Unidades de Ensino (infantil, fundamental e médio) da rede pública do município, onde são realizadas atividades educativas, preventivas e curativas. Seu principal componente é o projeto “Serra Sorrindo”, um projeto pedagógico que tem como objetivo promover ações contínuas de saúde bucal coletiva em escolas públicas municipais de ensino fundamental do 1º ao 5º ano, realizado pelas Secretarias de Saúde e Educação da Prefeitura Municipal da SerraES (PMS) em parceria com a Universidade Federal do Espírito Santo. Iniciado em 2010, no Centro de Atenção Integral à Criança (CAIC) de Feu Rosa, este projeto foi implementado em 30 escolas públicas de Ensino Fundamental do município, abrangendo cerca de 14.700 crianças. O conjunto de atividades do projeto visa à estimular e incorporar a prática de hábitos de higiene bucal no ambiente escolar, para que se tornem hábitos permanentes. Entretanto, não há no município da Serra-ES uma política de integração entre ações de promoção de saúde, prevenção de doenças e as ações em saúde bucal nas Unidades de Saúde, constituindo-se em um entrave comum no âmbito dos serviços de saúde, o qual fere o princípio da integralidade, colocando muitos programas escolares em descrédito. Assim, a demanda para o atendimento aos escolares, nas unidades municipais de saúde, permanece livre e desorganizada, dificultando o acesso dos pacientes ao tratamento odontológico, mesmo com a identificação das suas necessidades. Neste contexto, torna-se necessária a implementação de uma ferramenta que permita à equipe odontológica mensurar a prevalência dos principais agravos bucais entre os escolares matriculados em escolas atendidas pelo Projeto, facilitando a integração entre as ações preventivas em campo e as ações nas Unidades de Saúde, tornando rápido e funcional o planejamento e o sistema de referência e contra-referência entre serviços. Este fato pode ser constatado a partir da análise dos entraves para a implementação de ferramentas clássicas propostas pela OMS para levantamento epidemiológico básico em saúde bucal, como o Índice de Cárie 18 Dentária e Necessidade de Tratamento (ICDNT), escassez de recursos humanos, dificuldades de calibração e tempo de aplicação. Diante da realidade local, a ferramenta proposta para mensurar agravos em saúde bucal (cárie dentária em coroa, dor dentária, cálculo e sangramento gengival) entre estes alunos foi o Índice de Necessidades de Tratamento Odontológico (INTO) (BELO HORIZONTE, 2004), a partir de uma experiência partilhada pela Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais e a Universidade Federal de Minas Gerais com a Universidade Federal do Espírito Santo. Este índice foi também escolhido pela sua simplicidade e o reduzido tempo de aplicação. 19 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Organizacão da Saude Bucal na Atencão Basica: Planejamento em Saude e Organizacão da Demanda Desde o surgimento na Declaração de Alma-Ata, o conceito de Atenção Primária em Saude(APS) tem sofrido diversas interpretaçoes. No Brasil, o Ministerio da Saude tem denominado Atenção Primária como Atenção Básica, e constitui “um conjunto de açoes de saude, no ambito individual ou coletivo, que abrange a promoção e proteção da saude, a prevenção de agravos, o diagnostico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saude, situadas no primeiro nivel de atenção do sistema de saude” (BRASIL, 2008). Para efetivação do Sistema unico de Saude (SUS), e necessário o fortalecimento da Atenção Básica, entendendo-a como o contato preferencial dos usuários com o sistema de saude. É fundamental, no entanto, a garantia do acesso dos usuários aos serviços de media e alta complexidade, assegurando a integralidade da atenção. A Saude da Familia e a estrategia prioritária para reorganização da Atenção Básica no Brasil (BRASIL, 2008). Na organização da Atenção Básica, um aspecto fundamental e o conhecimento do territorio. Conhecer o territorio implica em um processo de reconhecimento e apropriação do espaço local e das relaçoes da população da área de abrangencia com a Unidade de Saude, levando em consideração dados como perfil demográfico e epidemiologico da população, contexto historico e cultural, equipamentos sociais (associaçoes, igrejas, escolas, creches), lideranças locais, e outros considerados relevantes para intervenção no processo saude-doença (BRASIL, 2008). 2.1.1 Vigilância em Saúde Entende-se por vigilância em saúde um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos 20 (BRASIL, 1990).Seu propósito é fornecer orientação técnica permanente para os que têm a responsabilidade de decidir sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos. Tem como funções, dentre outras: coleta e processamento de dados, análise e interpretação dos dados processados, divulgação das informações, investigação epidemiológica de casos e surtos; análise dos resultados obtidos e recomendações e promoção das medidas de controle indicadas (BRASIL, 2009a). É uma prática contínua de detecção de danos, riscos, necessidades e determinantes dos modos de vida e saúde articulada a um esquema operacional que faz os encaminhamentos necessários (BELO HORIZONTE, 2006). A vigilância em saúde desenvolve ações de monitoramento contínuo do país/estado/região/município/equipes, por meio de estudos e análises que revelem o comportamento dos principais indicadores de saúde, priorizando questões relevantes e contribuindo para um planejamento de saúde mais abrangente. Abrange as ações de vigilância, promoção, prevenção e controle de doenças e agravos à saúde, devendo constituir espaço de articulação de conhecimentos e técnicas. Seus componentes são: a vigilância e controle das doenças transmissíveis; a vigilância das doenças e agravos não transmissíveis; a vigilância da situação de saúde, vigilância ambiental em saúde, vigilância da saúde do trabalhador e a vigilância sanitária (BRASIL, 2009a). As distintas vertentes do debate em torno da vigilância se expressam na utilização de variações terminológicas como Vigilância da Saúde, Vigilância à Saúde e Vigilância em Saúde (TEIXEIRA; PAIM; VILASBÔAS, 1998). Em comum há a relação com a epidemiologia, tanto no que diz respeito à sua contribuição para a análise dos problemas de saúde que ultrapasse simplesmente a sistematização de indicadores gerais, quanto em relação ao debate sobre planejamento e organização de sistemas e serviços (SCHRAIBER, 1995). Até meados do século XIX, a saúde pública dispunha de poucos instrumentos para o controle de doenças. Os mais utilizados eram o isolamento e a quarentena. O desenvolvimento das investigações no campo das doenças infecciosas e da microbiologia resultou no aparecimento de novas e mais eficazes medidas de controle, entre elas a vacinação. Surge então, em saúde pública o conceito de vigilância, definido pela específica, mas limitada função de observar contatos de 21 pacientes atingidos pelas denominadas “doenças pestilenciais”. Seu propósito era detectar a doença em seus primeiros sintomas e, somente a partir desse momento, instituir o isolamento. Em síntese, esse conceito envolvia a manutenção do alerta responsável e da observação para que fossem tomadas as medidas indicadas. Portanto, constituía uma conduta mais sofisticada do que a prática restritiva de quarentena. No Brasil, a medicina higienista começava a ganhar força e a pautar o planejamento urbano da maioria das cidades. Os problemas de saúde que apareciam como preocupação maior do poder público eram as endemias e as questões gerais de saneamento nos núcleos urbanos e nos portos (BATISTELLA, 2014). A partir da década de 1950, o conceito de vigilância foi modificado, deixando de ser aplicado no sentido da observação sistemática de contatos de doentes para ter significado mais amplo, o de acompanhamento sistemático de eventos adversos à saúde na comunidade, com o propósito de aprimorar as medidas de controle (BATISTELLA, 2014). Após a constituição de 1988, o sistema de saúde brasileiro vem buscando construir modelos de atenção que respondam de forma eficaz e efetiva às reais necessidades da população brasileira, seja em sua totalidade, seja em suas especificidades locais. Os modelos ainda hegemônicos atualmente – o médico-assistencial, pautado na assistência médica e no hospital, e o modelo sanitarista, baseado em campanhas, programas e em ações de vigilância epidemiológica e sanitária – não conseguem mais responder à complexidade e diversidade dos problemas de saúde que circunscrevem o cidadão comum (TEIXEIRA; PAIM; VILASBÔAS, 1998). A vigilância em saúde, entendida como rearticulação de saberes e de práticas sanitárias, indica um caminho fértil para a consolidação do ideário e princípios do SUS. Apoiada no conceito positivo do processo saúde-enfermidade, ela desloca radicalmente o olhar sobre o objeto da saúde pública – da doença para o modo de vida (as condições e estilos de vida) das pessoas (BATISTELLA, 2014). Na Odontologia, a partir da visão sobre os fatores de risco para as principais doenças bucais e do processo de territorialização, é possível um acompanhamento de como a população adscrita está exposta a esses fatores (BELO HORIZONTE, 2006). 22 A análise territorial implica uma coleta sistemática de dados que vão informar sobre situações-problema naquela população e naquele território, indicando suas interrelações espaciais. Possibilita, ainda, identificar vulnerabilidades, populações expostas e a seleção de problemas prioritários para as intervenções. Isto permite a escolha de ações mais adequadas, apontando estratégias e atores que foram identificados no processo de pesquisa, que melhor as operacionalizem, e viabiliza o uso da epidemiologia como ferramenta poderosa para o planejamento por intermédio da microlocalização dos problemas de saúde (BATISTELLA, 2014). A promoção de espaços saudáveis faz com que, principalmente em lugares onde os problemas de saúde das populações atingem grande visibilidade, seja desenvolvido um olhar que permita instrumentalizar o entendimento dos problemas de saúde e promover as soluções possíveis (BATISTELLA, 2014). A vigilância em saúde deve estar cotidianamente inserida em todos os níveis de atenção da saúde. A partir de saberes e práticas de epidemiologia, da análise de situação de saúde e dos determinantes e condicionantes sociais da saúde, as equipes de saúde da atenção primária podem programar e planejar ações, de maneira a organizar os serviços, aumentando o acesso da população a diferentes atividades e ações de saúde (BRASIL, 2009a). 2.1.2 Planejamento em Saude: levantamentos epidemiológicos e levantamento de necessidades imediatas Na organização das açoes e serviços de saude, o planejamento cria a possibilidade de se compreender a realidade, os principais problemas e necessidades da população, buscando elaborar propostas capazes de solucioná-los, resultando em um plano de ação (BRASIL, 2008). Para o planejamento das atividades de Saude Bucal na Atenção Básica e necessário destacar a importancia da utilização da Epidemiologia. Com ela, pode-se conhecer o perfil da distribuição das principais doenças bucais, monitorar riscos e tendencias, avaliar o impacto das medidas adotadas, estimar necessidades de recursos para os programas e indicar novos caminhos (BRASIL, 2008). Para subsidiar o planejamento com dados da realidade populacional, recomenda-se a realização de levantamentos epidemiologicos, levantamento de necessidades 23 imediatas e a avaliação de risco (Figura 1). Esse processo, no entanto, precisa ser acompanhado utilizando um sistema de informação que disponibilize os dados, produzindo informaçoes consistentes, capazes de gerar novas açoes (BRASIL, 2008). Figura 1. Processo de planejamento em saúde Assim, também no planejamento das atividades de Saúde Bucal na Atenção Básica, é necessário destacar a importância da utilização da Epidemiologia. Os estudos epidemiológicos permitem identificar os fatores que facilitam ou dificultam a disseminação da doença, contribuindo para a prevenção e/ou controle (PERRONE, 2010). Com ela pode-se conhecer o perfil da distribuição das principais doenças bucais, monitorar riscos e tendências, avaliar o impacto das medidas adotadas, estimar necessidades de recursos para os programas e indicar novos caminhos (BRASIL, 2008). A OMS vem estimulando a realização de levantamentos epidemiológicos em saúde bucal para o conhecimento da prevalência e tipologia das doenças bucais no mundo desde a década de 1960, principalmente por meio da publicação do Oral Health Surveys Basic Methods, através da qual esforça-se em padronizar os procedimentos de coleta de dados sobre saúde bucal nas populações, permitindo a confiabilidade e comparabilidade dos dados obtidos em diferentes regiões do planeta. A primeira edição do Oral Health Surveys Basic Methods foi publicada em 1971, a segunda edição em 1977, a terceira em 1987, lançada no Brasil em 1991, e a quarta edição em 1997, publicada no Brasil em 1999, com o título Levantamentos Básicos em Saúde Bucal. (RESENHAS, 2003). Desde a primeira edição do manual, mais de 130 organizaçoes de saude realizaram levantamentos em saude bucal de acordo com os metodos básicos recomendados. Estes levantamentos mostraram que ocorreram mudanças significativas na saude bucal em muitas populaçoes, como resultado de mudanças nas tendencias das doenças e novas tecnicas de tratamento, bem como de mudanças na estrutura etária populacional (OMS, 1999). 24 O grande número de variáveis a serem observadas nos manuais da OMS pode, em muitos casos, prejudicar a realização do levantamento, aumentando o tempo de execução, dificultando a análise dos dados, elevando os custos, e tornando árduo o processo de calibração entre os examinadores. Nestes casos, seria interessante eleger as variáveis a serem incluídas no levantamento, levando em consideração as características da população estudada, os objetivos do levantamento, o número de profissionais disponíveis, a logística necessária, os custos, o tempo de execução, etc. Este ajuste à realidade local poderia viabilizar a execução dos levantamentos de acordo com os recursos disponíveis e dentro dos critérios preconizados pela OMS, garantindo a qualidade dos dados obtidos (RESENHAS, 2003). A Federação Dentária Internacional (FDI) propôs um conjunto de metas globais em saúde bucal para o ano 2000. A reunião que formalizou a proposição das metas aconteceu no Rio de Janeiro, em 1981, com participação de representantes da OMS. Com a adoção destes objetivos, ficaram conhecidas como metas OMS-FDI (NARVAI, 2002). Foi neste ano, então, que a FDI e a OMS estabeleceram as primeiras ‘Metas Globais de Saúde Bucal’, para serem alcançadas até o ano de 2000 (HOBDELL, 2003), como forma de avaliação e de estabelecer parâmetros para a melhoria da saúde bucal das populações (FDI, 1982). Essas metas estão baseadas na avaliação padrão de dentes cariados, perdidos e obturados (CPO-D). Para o ano de 2000, foram estabelecidas as seguintes marcas a serem atingidas pelos países (FDI, 1982): a) 50% das crianças de cinco anos de idade livres de cárie; b) valor do índice CPO-D menor ou igual a três aos 12 anos de idade; c) aos 18 anos de idade, 85% das pessoas devem apresentar todos os dentes permanentes irrompidos presentes (P = 0); d) na faixa etária de 35-44 anos, 75% das pessoas devem apresentar pelo menos 20 dentes em condições funcionais; e e) na faixa etária de 65-74 anos, 50% das pessoas devem apresentar pelo menos 20 dentes em condições funcionais (FDI, 1982). 25 Na medida em que se aproximava o ano 2000, especialistas de todo o mundo começaram a se perguntar sobre novas metas — menos naquela perspectiva global e muito mais de olho em seus problemas (NARVAI, 2002). Uma revisão dessas metas, realizada pouco antes do final do século XX, estabeleceu que elas haviam sido úteis, e para muitas populações, tinham sido alcançadas ou ultrapassadas. No entanto, para uma parte significativa da população do mundo, permaneceu apenas uma tentativa remota de alcançá-las. Apesar disso, as Metas de Saúde Bucal tinham estimulado a consciência da importância da saúde bucal entre os governos nacionais e locais e agiu como um catalisador para a obtenção de recursos para a saúde bucal em geral. Portanto, mesmo que nem todos os países tenham atingido os objetivos, eles forneceram um foco chave para o esforço (HOBDELL, 2003). No final de 1993, começaram a circular no Brasil informações sobre metas que a OMS teria definido para 2010. As informações foram confirmadas pela Aboprev em sua publicação oficial, o Jornal da Aboprev, na página 5 da edição de out/dez de 1993 (NARVAI, 2002). Foram incluídas metas relacionadas à melhoria das condições periodontais (da gengiva) da população, medidas pelo CPITN ou, em português, Índice Comunitário de Necessidade de Tratamento Periodontal. As metas de saúde bucal para 2010 foram as seguintes (NARVAI, 2002): a) 90% de pessoas sem cárie na idade de cinco a seis anos; b) CPO-D menor que um aos 12 anos de idade; c) aos 15 anos de idade, não mais que um sextante com CPITN um ou dois; d) não haver perda dental, aos 18 anos de idade, devido à cárie ou doença periodontal; e) na idade de 35 a 44 anos não mais que 2% de desdentados; f) 96% de pessoas com no mínimo 20 dentes funcionais; g) não mais que 0,25 sextante com CPITN de nível quatro; 26 h) não mais que 5% de desdentados; e i) não mais que 0,50 sextante com CPITN de nível quatro na idade de 65 a 74 anos. No Brasil, a utilização da epidemiologia em saúde bucal tem tido, historicamente, uma atuação pouco expressiva. Enquanto alguns países como a Inglaterra e os países nórdicos detêm bases de dados de prevalência da cárie dentária desde as primeiras décadas do século XX, no Brasil o primeiro levantamento de saúde bucal de base nacional só foi realizado em 1986, pelo Ministério da Saúde. Posteriormente, ocorreram mais três experiências em nível nacional: o levantamento conduzido pelo Ministério da Saúde em associação com entidades da categoria odontológica envolvendo as capitais dos estados brasileiros em 1996, e os Projetos SB Brasil 2003 e 2010, todos seguindo diretrizes padronizadas pela OMS, considerando o índice CPO-D (OLIVEIRA, 2006). É caracteristico da atenção prestada nos serviços de Atenção Básica que estes se ocupem das patologias mais prevalentes nas comunidades. Dentre os principais agravos que acometem a saude bucal e que tem sido objeto de estudos epidemiologicos em virtude de sua prevalencia e gravidade, está a cárie dentária. Seus principais fatores de risco são fatores culturais e socioeconomicos; falta de acesso ao fluor; deficiente controle mecanico do biofilme (placa bacteriana); consumo excessivo e freqüente de açucar; e xerostomia (BRASIL, 2008). O conhecimento da epidemiologia da cárie dentária permanece relevante, dada a sua caracteristica de importante fonte de dor e desordens funcionais e esteticas da boca. Apesar de passivel de prevenção, continua sendo a mais prevalente doença bucal na infancia. O estudo da experiencia de cárie na infancia compreende tres dimensoes: a prevalencia do agravo, sua gravidade e o acesso da população ao tratamento odontologico. Prevalencia refere-se à proporção de crianças manifestando a doença, independentemente de quantos dentes tenham sido afetados, e de ter ou não recebido tratamento; gravidade do ataque de cárie referese ao numero de dentes afetados; e o acesso a tratamento odontologico pode ser avaliado nos estudos de dados agregados pela análise da proporção de dentes tratados em relação ao total de dentes afetados pela doença (ANTUNES; PERES; MELLO, 2006). 27 Os levantamentos epidemiologicos em saude bucal realizados pelo Ministerio da Saude em nivel nacional, demonstram a importancia desse agravo, entre outros, e reforçam a necessidade de que os serviços de saude estejam organizados para intervir e controlá-lo (BRASIL, 2008). O Ministerio da Saude, atraves dos IDB, demonstra resumidamente o número médio de CPO-D aos 12 anos de idade, por escolar examinado, segundo Região do Brasil, nos anos de 1986, 1996, 2003 e 2010 (Quadro 1) (BRASIL, 2015). Esse declinio no indice CPO-D brasileiro observado ao longo dos anos, que não e uniforme nem homogeneo pelo vasto territorio brasileiro, e atribuido à fluoretação da água de abastecimento publico e dos dentifricios, alem de uma extensa reforma no sistema de saude, que propiciou a promoção de iniciativas de educação em saude bucal e a provisão de tratamentos preventivos e de restauração dentária para crianças (NARVAI; FRAZÃO; CASTELLANOS, 1999). 28 Quadro 1 - Número médio de CPO-D aos 12 anos de idade, por escolar examinado, segundo Região do Brasil, nos anos de 1986, 1996, 2003 e 2010 Região Total Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste 1986 6,7 7,5 6,9 6,0 6,3 8,5 1996 3,1 4,3 2,9 2,1 2,4 2,9 2003 2,8 3,1 3,2 2,3 2,3 3,2 2010 2,1 3,2 2,7 1,7 2,0 2,6 Fonte: BRASIL (2015) No Brasil, o percentual de indivíduos aos 12 anos livres de cárie (CPO-D = 0) era de menos de 5% em 1986, passando para mais de 25% em 1996, chegando a mais de 30% em 2003 e a 43,5% em 2010 (OLIVEIRA, 2006; BRASIL, 2004, 2012). Os resultados do SB Brasil 2010 demonstram que a proporção de indivíduos livres de cárie (ceo-d/CPO-D = 0) diminui em função da idade, um fenômeno que é comum, considerando-se o caráter cumulativo dos índices utilizados. Aos cinco anos de idade, 46,6% das crianças brasileiras estavam livres de cárie na dentição decídua e, aos 12 anos, 43,5% apresentavam a mesma condição na dentição permanente. Grandes diversidades regionais e entre as capitais e os municípios do interior também foram percebidas em todas as idades. Percentuais de ceo-d/CPO-D = 0 foram sempre inferiores nas regiões Centro-Oeste, Norte e Nordeste quando comparados com os das regiões Sul e Sudeste (BRASIL, 2012). Considera-se, hoje, que os estágios anteriores da doença antes da cavidade podem ser paralisados por açoes de promoção à saude e prevenção. Portanto, somente o tratamento restaurador da cavidade de cárie não garante o controle do processo da doença, sendo necessário intervir tambem sobre os seus determinantes para evitar novas cavidades e recidivas nas restauraçoes (BRASIL, 2008). A abordagem coletiva da cárie dentária deve incluir açoes educativas e preventivas, alem de açoes de Promoção de Saude. Açoes educativas e preventivas: exame epidemiologico; educação em saude bucal; escovação dental supervisionada; entrega de escova e dentifricio fluoretado e, 29 sempre que possivel, de fio dental; e ATF. Para se instituir a aplicação topica de fluor de forma coletiva deve ser levada em consideração a situação epidemiologica dos grupos populacionais locais em que a ação será realizada. Sua utilização com abrangencia universal e recomendada somente para populaçoes nas quais seja constatada uma ou mais das seguintes situaçoes: exposição à água de abastecimento sem fluor ou com teores abaixo de 0,4 partes por milhão de fluor e sem acesso à dentifricio fluoretado, CPO-D maior que tres aos 12 anos de idade e menos de 30% dos individuos livres de cárie aos 12 anos de idade. A ATF pode ser realizada na forma de bochechos fluorados semanais ou diários ou aplicação trimestral de fluor gel na escova, moldeira ou com pincelamento (BRASIL, 2008). Açoes de Promoção de Saude, como medidas de saude publica intersetoriais e educativas, que possibilitem acesso à alguma forma de fluor, redução do consumo do açucar e disponibilidade de informação sistemática sobre os fatores de risco e autocuidado. São tambem determinantes as politicas relacionadas à melhoria das condiçoes socioeconomicas, da qualidade de vida, do acesso à posse e uso dos instrumentos de higiene e estimulo à manutenção da saude (BRASIL, 2008). A abordagem individual da cárie dentária deve incluir diagnóstico, tratamento, restauração/reabilitação e manutenção (BRASIL, 2008). 2.1.3 Levantamento de Necessidades Imediatas em Saúde Bucal versus Levantamentos Epidemiológicos Os levantamentos básicos de saúde bucal são usados para a coleta de informações sobre o estado de saúde bucal e as necessidades de tratamento de uma população, e posteriormente, para monitorar as mudanças nos níveis e padrões da doença. Desta maneira, é possível avaliar a conveniência e a eficácia dos serviços que estão sendo fornecidos, e planejar ou modificar os serviços de saúde bucal e programas de treinamento quando necessário (OMS, 1999). Configuram-se instrumentos de vigilância epidemiológica, mensurando as necessidades individuais e coletivas em saúde bucal. Trata-se de recurso de planejamento local, útil para vigilância da saúde e a organização do serviço, pois permite o diagnóstico, planejamento das ações, acompanhamento e avaliação (FRANÇA NETO, 2009). 30 A ação coletiva de exame bucal com finalidade epidemiológica introduz o princípio da equidade na atenção à saúde bucal, pois define uma priorização do atendimento a partir da identificação do risco sob os pontos de vista biológico, social e subjetivo, com atenção priorizada para a clientela com maior necessidade ou vulnerabilidade (BELO HORIZONTE, 2006). O planejamento e a programação desenvolver-se-ão a partir das informações epidemiológicas e da definição de critérios de risco. Na coleta de informações, os levantamentos epidemiológicos produzem dados mais precisos que os inquéritos/levantamentos de necessidades; no entanto, são mais complexos quanto à execução. Os inquéritos requerem menos treino dos profissionais para sua realização, são mais fáceis e mais rápidos de serem executados. Os inquéritos podem ser feitos no próprio serviço, nos domicílios dos usuários, em escolas ou creches, dentre outros (RESENDE, 2010). Na execução de levantamentos (sejam eles levantamentos epidemiológicos ou de necessidades/inquéritos), define-se a priori os critérios de diagnóstico, desde os mais complexos, comuns aos levantamentos epidemiológicos que utilizam índices que identificam a menor expressão da doença cárie, até os mais simples, utilizados normalmente nos chamados inquéritos ou levantamentos de necessidades, que identificam apenas a presença ou ausência de doença. A ação se dá geralmente em ambiente coletivo, em fase pré-clínica. Em seguida, parte-se para definição dos critérios de risco para a definição da classificação de risco a partir dos dados obtidos no diagnóstico. Pode-se então desenvolver o planejamento e a programação do atendimento individual e coletivo. Trata-se de um indicador individual que gera uma classificação coletiva. Possibilita uma configuração quantificada e qualificada das necessidades de atenção dos grupos, dividindo as necessidades da população em categorias de acordo com a complexidade e o tipo de recurso humano requerido (CD, ACS, ASB e TSB) (BELO HORIZONTE, 2005). Para a realização destes levantamentos o estabelecimento de uniformidade metodológica de critérios e de procedimentos facilita a viabilização de sua reprodutibilidade, validade e confiabilidade nas mesmas condições, em qualquer situação ou lugar, por profissionais da área de Saúde Bucal ou Saúde Coletiva (OLIVEIRA et al., 1998). 31 Os objetivos da padronização e calibração são garantir uniforme interpretação, compreensão e aplicação por todos os examinadores dos códigos e critérios das diferentes doenças e condições que devem ser observados e registrados e garantir que cada examinador possa examinar de forma consistente (OMS, 1999). Embora os examinadores possam diferir nas suas avaliações do estado de saúde bucal dos indivíduos, eles devem estar de acordo sobre a avaliação das condições dos grupos da população. Quando um levantamento epidemiológico é realizado por uma equipe, é necessário que os examinadores sejam treinados para apresentar consistência nos julgamentos clínicos, podendo ainda passar por calibração. Os objetivos da calibração são: assegurar a uniformidade de interpretação, compreensão e aplicação dos critérios para as várias doenças e condições a serem observadas e registradas; assegurar que cada profissional possa examinar de maneira uniformemente padronizada; e minimizar variações entre os diferentes examinadores. Não é possível dar uma definição precisa de consistência aceitável. Em geral, a concordância para a maioria das avaliações deve estar em torno de 85 a 90% (BRASIL, 2014). Mesmo nos casos em que tais dados não apresentem o rigor de um estudo acadêmico, constituem-se em importante instrumento de avaliação sobre o impacto das ações o que, até há alguns anos, era impraticável na maioria dos municípios. Outro ponto a destacar é a perspectiva da expansão das ações de saúde bucal que contemplem o princípio da integralidade (articulando atividades promocionais, preventivas e curativo-reabilitadoras) para vários grupos populacionais vivendo em um território determinado (BRASIL, 2001). 2.1.4 Organizacão da Demanda e Avaliacão de Risco em Saude Bucal Os principais modos de acesso para a atenção em saúde bucal são a demanda espontânea, o encaminhamento pela equipe de saúde e os grupos prioritários. Demanda espontânea refere-se aos usuários que procuram o serviço com uma necessidade percebida, como uma urgência. No caso do encaminhamento pela equipe de saúde, são considerados sinais de risco em saúde bucal utilizados na rotina de trabalho da equipe de saúde, por exemplo, manchas nos dentes, cavidades nos dentes ou lesões em tecidos moles. 32 Já os grupos prioritários são aqueles formados por pessoas que merecem atenção especial devido a sua condição. São divididos em risco social, de acordo com fatores sociais, econômicos, estrutura familiar, entre outros; risco por ciclo de vida, como crianças e idosos; e risco sistêmico, no caso de diabéticos, imunodeprimidos ou pacientes com necessidades especiais, por exemplo (BELO HORIZONTE, 2006). Os grupos prioritários demandam atenção especial, devendo ser, portanto, classificados quanto ao risco, a fim de organizar a atenção, sem com isso dedicarlhes atendimento exclusivo, mas sim visando à cobertura gradual de toda comunidade com base na equidade. Casos de urgência/emergência devem ser atendidos prontamente, de preferência no início do turno de trabalho e da forma mais resolutiva possível, evitando o prolongamento do sofrimento do usuário ou retornos desnecessários. Com esse processo de reorganização da demanda a tendência é que haja uma diminuição gradual desses casos (RESENDE, 2010). Um dos principais problemas enfrentados no cotidiano dos serviços de saude bucal e a organização da demanda, em especial nas atividades assistenciais. Dentre os desafios na organização da atenção em saude bucal estão: a) a garantia do acesso à demanda espontanea: os serviços de saude bucal devem ser organizados de forma a acolher a demanda espontanea e os casos de urgencia, e dar respostas às necessidades sentidas da população. A ordem de chegada não deve ser o principal criterio para o atendimento dos casos, mas a sua gravidade ou o sofrimento do paciente. Neste sentido e que se prioriza o atendimento a qualquer urgencia, quando esta estiver ocasionando dor ou sofrimento ao usuário (BRASIL, 2008); e b) o desenvolvimento de açoes programadas: açoes de Promoção da Saude, Prevenção de Doenças e de Assistencia voltadas ao controle das patologias cronicas e/ou às populaçoes mais vulneráveis do territorio. Os grupos prioritários são definidos a partir de criterios de risco social, levantamento de necessidades odontologicas entre outros (BRASIL, 2008). A atenção programada inclui açoes individuais e/ou coletivas de promoção da saude, prevenção de agravos e de intervençoes cirurgico-restauradoras ofertadas de forma organizada. Cabe às equipes em conjunto com a comunidade, a partir da realidade 33 social, definir a estrategia e os grupos prioritários para atenção em saude bucal programada (BRASIL, 2008). As açoes programadas de assistencia devem levar em conta o risco de adoecimento, seja ele individual ou familiar (BRASIL, 2008). A avaliação de risco é a metodologia através da qual a Equipe de Saúde Bucal pode selecionar os usuários ou famílias para a atenção odontológica programada (LONDRINA, 2009). É uma ferramenta fundamental para o planejamento de ações coletivas e de assistência, propiciando assim a equidade na Atenção em Saúde (VASCONCELOS; FRATUCCI, [2013]). A avaliação de risco permite que o serviço de saúde estabeleça como critério para definição de prioridade no atendimento o agravo à saúde e/ou grau de sofrimento – individual, familiar, social e não mais a ordem de chegada. Deve ser realizada por profissional da saúde que identifica os usuários que necessitam de atenção priorizada. Os protocolos tecnicos podem contribuir para a definição de prioridades. Cada municipio deve, em conjunto com os trabalhadores, definir os protocolos mais adequados sob a otica da intervenção multiprofissional, legitimando a inserção de todos os profissionais (BRASIL, 2008). Crianças e famílias expostas a privações econômicas e sociais apresentam maior prevalência de agravos. Assim sendo, a incorporação de critérios de risco no diagnóstico e no tratamento das necessidades é fundamental para agilizar ações e otimizar recursos, assim como a avaliação do risco individual para doenças bucais é instrumento valioso na organização dos serviços (VASCONCELOS; FRATUCCI, 2014). Em muitos casos, elegem-se variáveis clínicas para classificação de risco à cárie, como história passada de cárie, lesão incipiente com atividade de cárie e época de erupção do dente. Isso se deve à facilidade de manejo, de modo a proporcionar ao administrador de serviço e ao clínico uma possibilidade de controlar o processo e planejar o tratamento de forma mais racional. Para definição das atividades educativo-preventivas e curativas é importante considerar também a atividade da doença. A adoção deste critério, embora priorize 34 esta situação, não significa a exclusão dos indivíduos sem atividade de doença dos grupos de controle ou manutenção coletiva (BRASIL, 2008). 2.1.5 Campo da Atencão na Saude Bucal O atual conceito dos Determinantes Sociais da Saúde, demonstram que as condiçoes sociais de vida e trabalho dos individuos e de grupos da população estão diretamente relacionadas com sua situação de saude (BUSS; PELEGRINO FILHO, 2007). Em março de 2005, a OMS criou a DSS ou CSDH, com o objetivo de promover, em âmbito internacional, uma tomada de consciência sobre a importância dos determinantes sociais na situação de indivíduos e populações e sobre a necessidade do combate às iniquidades em saúde por eles geradas. Em 2006, através de Decreto Presidencial, foi criada no Brasil a CNDSS. Seus objetivos são: gerar informações e conhecimentos sobre os determinantes socias da saúde no Brasil; contribuir para a formulação de políticas que promovam a equidade em saúde; mobilizar diferentes instâncias do governo e da sociedade civil sobre este tema (COMISSÃO, 2008). Para a CNDSS, os DSS são os fatores sociais, economicos, culturais, etnicos/raciais, psicologicos e comportamentais que influenciam a ocorrencia de problemas de saude e seus fatores de risco na população (BUSS; PELEGRINO FILHO, 2007). A definição do campo da prática das Equipes de Saude Bucal na Atenção Básica extrapola, e muito, os limites da boca, o que exige na composição que suas açoes integrem diferentes áreas de conhecimento, com base nos Determinantes Sociais da Saude. São açoes que devem integrar a prática das Equipes de Saude Bucal na Atenção Básica (BRASIL, 2008): a) açoes intersetoriais Significam intervençoes para mudar circunstancias sociais e ambientais que afetam a saude coletivamente e que possam conduzir a ambientes saudáveis. Envolvem estabelecimento de parcerias com setores e atores fora da área da saude. Como exemplo cita-se o apoio a açoes e politicas que: promovam desenvolvimento social; 35 possibilitem o acesso a saneamento básico e incentivem a fluoretação das águas de abastecimento; contribuam para o combate ao fumo e uso de álcool; incentivem dietas mais saudáveis; contribuam para garantir proteção no trabalho; contribuam para o trabalho transversal de conteudos de saude bucal no curriculo escolar, atraves do aproveitamento da LDB, entre outras. Especificamente em relação à LDB, significaria discutir a saude bucal em vários momentos e disciplinas escolares, de acordo com a realidade de cada escola, contribuindo para a construção de escolas saudáveis (BRASIL, 2008); b) açoes educativas As práticas de educação em saúde bucal convencionais não têm se mostrado eficazes nem eficientes. Muitos programas de saúde bucal são desenvolvidos e implementados de forma isolada de outros programas de saúde. Isso muitas vezes leva, na melhor das hipóteses, a uma duplicação de esforços, ou pior, a mensagens conflitantes a serem entregues ao público. Além disso, os programas de saúde bucal tendem a concentrar-se na mudança de comportamento individual e em grande parte ignorar a influência de fatores sócio-políticos como os principais determinantes da saúde (SHEIHAM; WATT, 2000). Em uma era de cuidados de saúde baseados em evidências, existem inúmeras razões para pôr em questão a eficácia de métodos de educação em saúde atuais, dentre elas: os possíveis aumentos das desigualdades em saúde bucal onde tem sido efetivada a educação em saúde bucal; a escassez de recursos para a promoção da saúde bucal tanto em países industrializados quanto subdesenvolvidos; o custo desses métodos que não são somente ineficazes, mas caros em termos de dinheiro e de recursos humanos; a frequente duplicação de intervenções de saúde bucal com demais programas executados por profissionais de saúde de outras áreas, fazendo com que o público se torne cada vez mais cético e cansado de mensagens de saúde; se basearem na teoria da mudança de 36 comportamento individual em contraponto aos determinantes sociais (SHEIHAM; WATT, 2000). Com base na promoção de saude, a educação em saude bucal deve fornecer instrumentos para fortalecer a autonomia dos usuários no controle do processo saude-doença e na condução de seus hábitos, com vistas à melhoria da sua qualidade de vida. Em geral, o conteudo para as açoes educativas coletivas deve abordar: as principais doenças bucais, como se manifestam e como se previnem; a importancia do autocuidado, da higiene bucal, da escovação com dentifricio fluoretado e o uso do fio dental; os cuidados a serem tomados para evitar a fluorose; as orientaçoes gerais sobre dieta; a orientação para auto-exame da boca: os cuidados imediatos apos traumatismo dentário; a prevenção à exposição ao sol sem proteção; e a prevenção ao uso de álcool e fumo. O planejamento das açoes educativas deve ser feito em conjunto com a equipe de saude, principalmente em relação às açoes propostas por ciclo de vida, condição de vida, e por fatores de risco comuns para várias doenças (BRASIL, 2008). Salienta-se a importancia da revisão das práticas pedagogicas, especialmente em se tratando de abordagem para educação para adultos e jovens, que necessariamente difere da educação para crianças. São aspectos importantes a serem observados na educação em saude bucal: respeito à individualidade, contextualização nas diversas realidades, incluindo as possibilidades de mudança, respeito à cultura local, respeito à linguagem popular para encaminhar uma construção conjunta da prática, etica, autopercepção de saude bucal, reflexão sanitária: o processo de educação em saude deve capacitar os usuários para participar das decisoes relativas à saude, uso de metodologias adequadas a cada situação e a cada grupo etário (BRASIL, 2008). As açoes educativas no nivel coletivo podem ser feitas com os seguintes enfoques: População: atividades educativas voltadas para a população como um todo. Existem fatores de risco comuns a várias doenças, tais como tabagismo, alcoolismo, exposição ao sol sem proteção e dieta inadequada, entre outros, e que devem ser abordados em conjunto, de forma multiprofissional; 37 Grupos e espaços sociais: identificar no territorio possiveis grupos para serem trabalhados a partir de criterios de risco, possibilidade de atuação e recursos disponiveis; Grupos operativos na unidade de saude: grupos formados para a problematização das questoes de saude bucal, integração e a democratização do conhecimento a partir de um encaminhamento individual. Nesses grupos devem ser trabalhadas minimamente a causalidade dos agravos, formas de prevenção, a revelação de placa e a escovação supervisionada; Familias: incluir as atividades educativas na rotina do trabalho dos agentes comunitários de saude e da Equipe Saude da Familia, a partir de criterios de risco ou da identificação do nucleo familiar como um fator determinante no processo saude-doença; Individuos: realizada em todas as etapas do tratamento, de forma particularizada, para atender a necessidades individuais, visando à autonomia no cuidado (BRASIL, 2008). c) açoes de promoção de saude A efetivação da Atenção Básica pressupoe a Promoção de Saude, que e uma estrategia de articulação transversal que objetiva a melhoria na qualidade de vida e a redução da vulnerabilidade e dos riscos à saude, por meio da construção de politicas publicas saudáveis, que levem a população a ter melhorias no modo de viver: condiçoes de trabalho, habitação, educação, lazer, cultura, acesso a bens e serviços essenciais (BRASIL, 2008). Sendo um dos principios da Promoção de Saude o foco na população como um todo, a seleção da abordagem deve estar orientada para reduzir as desigualdades sociais. Intervenções isoladas que se concentram apenas nas mudanças de comportamento de saúde bucal, não sustentam melhorias na saúde bucal (WATT, 2005). A estrategia de base populacional e a ação apropriada para lidar com problemas que estão difundidos na população, buscando a melhoria das condiçoes gerais de saude (BRASIL, 2008). 38 Uma alternativa para a política de saúde bucal sediada sobre os princípios gerais da promoção da saúde é a Abordagem do Fator de Risco Comum (AFRC) ou Common Risk Factor Approach (CRFA). Nessa abordagem, a logica e a atuação sobre um determinado fator que pode estar concorrendo simultaneamente para o desenvolvimento ou agravamento de diferentes doenças ou agravos, dentro de um contexto socioambiental mais amplo. Se a saúde bucal é determinada pela dieta, higiene, tabagismo, uso de álcool, estresse e trauma e essas causas são comuns a uma série de outras doenças crônicas, a adoção de uma abordagem colaborativa é mais racional do que aquela em que se aborda uma doença específica (SHEIHAM; WATT, 2000). Tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento, estratégias de saúde pública com base na abordagem de risco comum são mais prováveis de serem eficazes na obtenção de ganhos significativos em saúde bucal (WATT, 2005). A Abordagem do Fator de Risco Comum pode ser implementada de diversas maneiras. Assim, por exemplo, a cárie dentária, a diabete e a obesidade tem a dieta como um fator de risco comum. Para tanto, depende de açoes intersetoriais, articuladas e coordenadas pelos diferentes setores da sociedade, do Estado, do sistema de saude e outros parceiros. A promoção de saude pode ser entendida, então, como um desfecho positivo decorrente da implementação de politicas publicas saudáveis (BRASIL, 2008). O conceito da AFRC foi originalmente baseado em recomendações de políticas de saúde da OMS na década de 1980, que incentivaram uma abordagem integrada para prevenção de doenças crônicas. Em 2000, o conceito geral foi ainda mais desenvolvido e aplicado à saúde bucal, enfatizando ações direcionadas a fatores de risco comuns à doenças crônicas, incluindo as doenças bucais. Desde então, a AFRC formou a base teórica para a maior integração de estratégias de saúde bucal e geral. O progresso no sentido da luta contra o isolamento e a compartimentalização da saúde bucal tem sido considerável, sem dúvida. No entanto, a investigação sobre as políticas de redução das desigualdades em saúde recentemente desenvolvidas, sugere que tais intervenções têm se limitado muitas vezes a fatores intermediários, tais como comportamentos de saúde. Portanto, agora é o momento de atualizar de maneira crítica a AFRC, em termos de uma abordagem mais politizada que reconheça os 39 determinantes sociais subjacentes e estruturais, e consequentemente, as causas das desigualdades de saúde bucal (WATT; SHEIHAM, 2012). A promoção de saude tambem vem respaldando as atuais discussoes de um novo modelo voltado para a Defesa da Vida, que tem por base: a qualidade de vida e a consciencia das pessoas sobre sua saude; definição de prioridades a partir de indicadores e variáveis preditoras, centradas nas populaçoes; reconhecimento das diferenças sociais, economicas e culturais, nas diferentes populaçoes, como definidoras das condiçoes de saude; niveis de atenção com fluxos de referencia e contra-referencia, trabalho em equipe, interdisciplinaridade e intersetorialidade; territorios como espaços sociais em que tendem a se agrupar pessoas que compartilham caracteristicas similares de natureza cultural e socio-economica; promoção da saude por meio da assistencia, da participação ativa dos sujeitos e modificação das condiçoes objetivas de vida (BRASIL, 2008). Em consonancia com o Pacto em Defesa da Vida, a Politica Nacional de Promoção de Saude, aprovada pela Portaria no 687/GM, de 30 de março de 2006, propoe que as intervençoes em saude ampliem seu escopo, tomando como objeto os problemas e necessidades de saude e seus determinantes e condicionantes, de modo que a organização da atenção e do cuidado envolva, ao mesmo tempo, as açoes e serviços que operem sobre os efeitos do adoecer e aqueles que visem o espaço para alem dos muros das unidades de saude e do sistema de saude, incidindo sobre as condiçoes de vida e favorecendo a ampliação de escolhas. Estabelece, ainda, como diretrizes: reconhecer na Promoção de Saude uma parte fundamental da busca da equidade, da melhoria da qualidade de vida e de saude; estimular as açoes intersetoriais, buscando parcerias que propiciem o desenvolvimento integral das açoes de Promoção de Saude; 40 fortalecer a participação social, entendendo-a como fundamental na consecução de resultados de Promoção de Saude, em especial a equidade e o empoderamento individual e comunitário; promover mudanças na cultura organizacional, com vistas à adoção de práticas horizontais de gestão e estabelecimento de redes de cooperação intersetoriais; incentivar a pesquisa em Promoção de Saude, avaliando eficiencia, eficácia, efetividade e segurança das açoes prestadas; divulgar e informar as iniciativas voltadas para a Promoção de Saude aos profissionais de saude, gestores e usuários do SUS, considerando metodologias participativas e o saber popular e tradicional (BRASIL, 2008). d) açoes de assistencia Significam intervençoes clinicas curativas, de cunho individual ou coletivo, ofertadas de maneira a impactar os principais problemas de saude da população. A organização da assistencia deve abranger açoes que respondam à demanda organizadamente, compatibilizando a demanda espontanea e a programada (BRASIL, 2008). 2.1.6 Levantamentos nacionais de Necessidades de Tratamento Odontológico Rocha (2009) realizou um levantamento de necessidades em saúde bucal entre 78 crianças e adolescentes de zero a quinze anos de idade do Programa Bolsa Família em residentes em área de abrangência das equipes um e dois do Centro de Saúde Miramar em Belo Horizonte, Minas Gerais. O exame visual dos participantes foi realizado pelo cirurgião-dentista na UBS. Não foi citado se houve treinamento nem calibração. Os problemas de saúde bucal foram medidos por meio dos critérios estabelecidos para a codificação do Levantamento de Necessidade em Saúde Bucal, desenvolvido pela Coordenação Técnica de Saúde Bucal da SMS de Belo Horizonte: 0 = não apresenta dente com cavidade. Não necessita restauração ou extração; 1 = apresenta até três dentes com cavidades evidentes, necessitando de restauração e/ou extração; 2 = apresenta de quatro a oito dentes com cavidades evidentes, necessitando de restauração e/ou extração; 3 = apresenta mais de oito dentes com cavidades evidentes, necessitando de restauração e/ou extração; 5 = 41 apresenta a cárie dentária sob controle, a doença periodontal apresenta-se como o maior problema. Verificou-se que a maioria (64%) das crianças e adolescentes estudados de zero a quinze anos não apresentava dentes com cavidades no momento da realização do levantamento. Na faixa etária de zero a cinco anos, 70% das crianças não apresentava dentes com cavidades. Entre as crianças de seis a doze anos esse percentual caiu para 49%, enquanto para mais de 12 anos foi de 73%. Entre os participantes de zero a quinze anos que apresentaram alguma necessidade, predominou (31%) o código 1 (até três elementos com cavidade evidente), indicando uma baixa necessidade de tratamento odontológico. Entretanto, o fenômeno da polarização da cárie dentária pôde ser observado visto que 5% dos participantes apresentavam mais de quatro elementos dentais atacados por cárie (ROCHA, 2009). A metodologia não cita treinamento e calibração. Os critérios de diagnóstico consideraram presença, ausência e quantidade de lesões de cárie, alterações gengivais e limitação funcional (dor). O estudo não cita os critérios de classificação de risco e organização da demanda a serem utilizados póslevantamento. Com o objetivo de organizar o serviço da SB2 do CS NAR, situado na região norte de Belo Horizonte, foi realizado, também em 2009, um levantamento de necessidades em saúde bucal elaborado por cirurgiões-dentistas da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, como no trabalho anterior. A amostra foi composta por 268 crianças de seis a doze anos e 146 crianças de zero a cinco anos, com o total de 414 crianças de zero a doze anos. Os exames foram executados por ACS (o trabalho não cita a quantidade de profissionais) treinados, não sendo citado o tipo de treinamento e se os examinadores passaram por calibração. O ambiente de exame foi coletivo, na Unidade de Saúde, não citando se houve escovação prévia. Os critérios de classificação para o diagnóstico foram: quantidade de dentes com cavidades evidentes de cárie (um a três, quatro a oito, mais de oito); quantidade de dentes sem cavidades evidentes de cárie; dor. Os resultados demonstraram que, das crianças de zero a cinco anos, 46,3% não apresentavam dentes com cavidades evidentes de cárie, enquanto 53,7% apresentavam dentes com pelo menos uma cavidade: 34,7% apresentavam de um a três dentes com cavidades (representando 64,61% dos dentes diagnosticados com cavidades); 15,6% apresentavam de quatro a oito dentes com cavidades (representando 29,05% dos dentes diagnosticados com 42 cavidades); e apenas 3,4% apresentavam mais de oito dentes com cavidades de cárie (representando 6,33% dos dentes diagnosticados com cavidades). Das crianças de seis a doze anos, 25,7% não apresentavam dentes com cavidades evidentes de cárie, enquanto 74,2% apresentavam dentes com pelo menos uma cavidade: 56,3% apresentavam de um a três dentes com cavidades (representando 75,87% dos dentes diagnosticados com cavidades); 16,8% apresentavam de quatro a oito dentes com cavidades (representando 22,64% dos dentes diagnosticados com cavidades); e apenas 1,1% apresentavam mais de oito dentes com cavidades de cárie (representando 1,48% dos dentes diagnosticados com cavidades). Não houve descrição de resultados para dor. Como era esperado um grande volume de necessidade de atendimento, foi elaborado um critério de prioridade para o índice, no qual os quadros de urgência detectados pelos profissionais onde não houvesse queixa do paciente, eram considerados “prioridade média” e quando o paciente apresentava queixa era considerado “prioridade alta” e os demais “prioridade baixa”. Dessa forma, desejava-se garantir que quadros mais avançados e urgências fossem detectados para atendimento prioritário independente do código (FRANÇA NETO, 2009). Os critérios de diagnóstico consideraram apenas a quantidade de lesões de cárie e limitação funcional (dor). O estudo cita os critérios de classificação de risco e organização da demanda a serem utilizados póslevantamento: queixa de dor pelo paciente era prioridade alta para encaminhamento para tratamento, percepção de gravidade pelo profissional era prioridade média, e os demais, prioridade baixa. Guidetti e Almeida (2013) propuseram um modelo de formulário estruturado com o objetivo de realizar um levantamento de necessidades em saúde bucal em estudantes do município de Fortaleza, Ceará, no Bairro de Passaré. A amostra foi composta por 156 crianças de seis a quinze anos, matriculados em escolas municipais. Os exames foram executados por um estudante de Odontologia supervisionado pelo cirurgião-dentista da Unidade de Saúde, treinado e calibrado, não sendo citado o tipo de treinamento ou detalhamento da calibração. O ambiente de exame foi coletivo, na escola, após escovação. Os critérios de classificação para o diagnóstico foram: quantidade de dentes com cavidades evidentes de cárie (um a três ou mancha branca; quatro ou mais); quantidade de dentes sem necessidades de tratamentos (inclui cárie, sangramento e raiz residual); presença de raiz residual; 43 presença de sangramento. Os resultados demonstraram que, 42,3% dos escolares não apresentavam qualquer necessidade de tratamento, enquanto 40,3% apresentavam pelo menos um dente com cavidade de cárie ou mancha branca: 33,9% apresentavam dentes com pelo menos uma cavidade ou mancha branca (representando 84,11% dos dentes diagnosticados com cavidades ou mancha branca); 6,4% apresentavam dentes com quatro ou mais cavidades de cárie (representando 15,88% dos dentes diagnosticados com cavidades ou mancha branca); e 16,6% apresentavam raiz residual. Apenas 0,6% apresentavam sangramento gengival. Um terceiro momento consistiu na análise dos dados obtidos, para posteriormente encaminhar os escolares que apresentavam maior necessidade de tratamento, ou seja, atividade de cárie/mancha branca e presença de raiz residual, para atendimento odontológico na Unidade de Saúde, enquanto os demais alunos receberam instrução de higiene oral para reverter o quadro apresentado, como no sangramento gengival. O que chama atenção nos resultados é que a soma do total de diagnósticos coincide com o número total da amostra, fazendo parecer que cada paciente só poderia ter um critério de classificação. Se tivesse dentes cavitados e sangramento, possivelmente somente um dos dois critérios foi priorizado. O estudo também não cita a quantidade de pacientes sem lesões cavitadas, apenas sem necessidades de tratamento, que incluía cárie, sangramento e raiz residual. Os critérios de diagnóstico consideraram apenas a quantidade de lesões de cárie e limitação funcional (dor). O estudo cita os critérios de classificação de risco e organização da demanda a serem utilizados pós-levantamento: os escolares que apresentaram maior necessidade de tratamento, ou seja, atividade de cárie/mancha branca e presença de raiz residual, foram encaminhados para atendimento odontológico na unidade de saúde, enquanto os demais alunos receberam instrução de higiene bucal para reverter o quadro apresentado, como no sangramento gengival. A Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte e a AMAS realizaram, em 2005, um levantamento de necessidades em saúde bucal elaborado por eles com os objetivos de identificar as crianças com necessidade acumulada e encaminhá-las para atendimento individual nas Unidades Básicas de Saúde ou no ônibus odontológico (BELO HORIZONTE, 2005). A amostra foi composta por 11.193 crianças, de zero a seis anos, de 166 creches municipais. Os exames foram 44 executados por 12 ASB, não sendo citado se os examinadores passaram ou não por treinamento e calibração. O ambiente de exame foi coletivo, nas creches, após escovação. Os critérios de classificação para o diagnóstico foram: quantidade de dentes com cavidades evidentes de cárie (um a três, quatro a oito, mais de oito); quantidade de dentes sem cavidades evidentes de cárie; dor. Os resultados demonstraram que 64,12% das crianças não apresentavam dentes com cavidades evidentes de cárie, enquanto 35,87% apresentavam dentes com pelo menos uma cavidade: 22,72% apresentavam de um a três dentes com cavidades (representando 63,45% dos dentes diagnosticados com cavidades); 10,45% apresentavam de quatro a oito dentes com cavidades (representando 29,13% dos dentes diagnosticados com cavidades); e apenas 2,66% apresentavam mais de oito dentes com cavidades de cárie (representando 7,41% dos dentes diagnosticados com cavidades). Não houve descrição de resultados para dor. A metodologia não cita treinamento e calibração. Os critérios de diagnóstico consideraram quantidade de lesões de cárie e limitação funcional (dor). O estudo não cita os critérios de classificação de risco e organização da demanda a serem utilizados póslevantamento (BELO HORIZONTE, 2005). Ainda em 2005, a Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal sugeriu um modelo de ficha que tem como critério para a prioridade de tratamento curativo a presença de dor, a quantidade e o tamanho da cavidade de cárie dentária que necessita de tratamento restaurador, segundo a situação individual (TERRERI; SOLER, 2008). O critério possui três códigos para classificar a situação encontrada durante o exame de triagem: código 1 (sem necessidade de tratamento); código 2 (o número de cavidades nesse código é de uma a cinco); e código 3 (mais de cinco cavidades, e/ou dor e/ou uma cavidade grande). Os indivíduos de código 3 têm prioridade de tratamento sobre os indivíduos classificados com o código 2. As crianças que não apresentam cavidades de cárie com necessidade de tratamento odontológico curativo (código 1) são eliminadas das comparações entre os critérios de priorização do tratamento curativo (TERRERI; SOLER, 2008). A metodologia não cita profissional executante, treinamento e calibração, nem ambiente de exame. Os critérios de diagnóstico consideraram apenas a quantidade de lesões de cárie e limitação funcional (dor). O estudo cita os critérios de classificação de risco e organização da demanda a serem utilizados pós-levantamento: os escolares que 45 apresentaram maior necessidade de tratamento (quantidade de cavidade), dor, ou uma cavidade grande têm prioridade de tratamento. A Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo (2005) propôs um critério que apresenta seis códigos para classificar a situação encontrada durante o exame de triagem: código A (ausência de lesão); código B (história de dente restaurado); código C (cavidade de cárie crônica); código D (presença de placa, gengivite e mancha branca ativa); código E (cavidade de cárie aguda) e código F (presença de dor) (TERRERI; SOLER, 2008). Nesse modelo de cadastramento, a determinação do atendimento clínico individual para a cárie, na unidade de saúde da família, tem como prioridade os indivíduos classificados como código F, seguidos, conforme a possibilidade, pelos classificados como código E (alto risco) e, finalmente, os classificados como código C (risco moderado). A presença de cavidade aguda e crônica na mesma criança foi classificada a pior situação de risco (cárie aguda) (RESENDE, 2010).A metodologia não cita profissional executante, treinamento e calibração, nem ambiente de exame. Os critérios de diagnóstico consideraram presença de cárie, cárie incipiente, história pregressa de cárie, alteração gengival e limitação funcional (dor). O estudo cita os critérios de classificação de risco e organização da demanda a serem utilizados pós-levantamento: aqueles que apresentaram dor e cárie aguda têm prioridade de atendimento. No período de 2005 a 2008, a Prefeitura Municipal de Mundo Novo, Goiás, propôs uma classificação para avaliação do risco de cárie de crianças nas escolas do município, dentro de um programa de prevenção baseado no levantamento do risco de cárie. A avaliação visual do risco de cárie é feita a partir de um exame clínico intrabucal de todos os elementos dentários. Durante esse exame também é avaliada toda a cavidade bucal da criança. Essa avaliação fornece parâmetros para elaborar um programa preventivo específico para cada criança dependendo do seu risco. Seguem os quadros (Quadros 2 e 3) para a classificação de risco de cárie e para as ações de saúde bucal conforme o grupo de risco (MUNDO NOVO, 2014). A metodologia não cita profissional executante, treinamento e calibração. Os critérios de diagnóstico consideraram presença de cárie, placa, cárie incipiente, história pregressa de cárie, alteração gengival e limitação funcional (dor). O estudo cita os critérios de classificação de risco e organização da demanda a serem utilizados pós- 46 levantamento: aqueles que apresentaram dor e cárie aguda têm prioridade de atendimento. 47 Quadro 2 . Classes de risco de cárie dentária e critérios para inclusão segundo a situação individual, segundo a Prefeitura Municipal de Mundo Novo, Goiás, nos anos de 2005 a 2008. Mundo Novo, GO. 2014 Fonte: MUNDO NOVO, 2014. 48 Quadro 3 - Ações de saúde bucal, conforme grupo de risco para doenças bucais, segundo a Prefeitura Municipal de Mundo Novo, Goiás, nos de anos 2005 a 2008. MUNDO NOVO, GO. 2014. Fonte: MUNDO NOVO, 2014. Já em 2006, a Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais propôs um modelo de críticas no caderno de saúde bucal das linhas guias em atenção básica que é bastante simples, de fácil aplicação e dá a dimensão do que se tem que enfrentar 49 em termos de atendimento. Ao contrário de outros modelos, não leva em consideração o tamanho da doença, pois não divide o risco por quantidade de elementos afetados, mas sim de acordo com a urgência (RESENDE, 2010). Os critérios relacionados para avaliação de risco levam em consideração os riscos biológicos em relação à saúde bucal e as necessidades percebidas pelo usuário. São consideradas prioritárias as condições com risco de agravamento do Quadro 4, abaixo (MINAS GERAIS, 2006). Quadro 4 . Critérios de classificação de risco em saúde bucal, segundo a Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais, em 2006. Minas Gerais. 2014 Fonte: MINAS GERAIS 2006. 50 O CD avalia a situação de risco de cada usuário, priorizando o atendimento programado aos usuários a partir do R1. Os grupos de risco R1 e R2 representam os usuários com necessidade de ações educativas e preventivas e necessidade de tratamento clínico/ cirúrgico/ restaurador/ reabilitador. O grupo R3 representa os usuários de manutenção educativo-preventiva (RESENDE, 2010). A divisão nestas três categorias de risco é muito pertinente, pois torna a classificação bem simples. De modo geral, as diversas formas de doença são classificadas em aguda, crônica ou estável, e ausente. Assim o paciente tem a prioridade medida pelo seu grau de sofrimento. Como desvantagem, o método, por não medir a quantidade de doença, e sim a intensidade, não oferece uma visão do volume de tratamento a ser realizado, mas sim a necessidade acumulada da população (RESENDE, 2010). A metodologia não cita treinamento e calibração, nem ambiente de exame. Os critérios de diagnóstico consideram lesão de tecidos moles, presença de cárie, cárie incipiente, alteração gengival, limitação funcional (dor), necessidade de prótese, necessidade de tratamento de média/alta complexidade. Seu diferencial está em considerar as limitações psicossociais (halitose, comprometimento estético) e limitações funcionais (comprometimento na fala, deglutição e mastigação). O estudo cita os critérios de classificação de risco e organização da demanda a serem utilizados póslevantamento: atividade de doença (cárie e doença periodontal), lesão de tecidos moles e limitações funcionais e psicossociais. Saintrain(2007) criou o Indicador comunitário em saúde bucal –ICSB (Figura 2), o qual surgiu da necessidade de se obterem dados epidemiológicos capazes de facilitar ao cirurgião-dentista amenizar as desigualdades em saúde bucal da população, baseado na demanda programada e norteado pelo princípio da equidade. O objetivo do ICSB é auxiliar a alcançar as metas de saúde bucal propostas pela OMS e FDI. Além disso, a proposta do ICSB também objetiva formar ACS para realizar o levantamento, identificar a condição de saúde bucal da população, de maneira eficaz, com rapidez e baixo custo para o Sistema de Saúde, identificar a população de risco junto às famílias que estão sob a responsabilidade de cada agente comunitário de saúde, organizar, com o auxílio dos ACS, assistência odontológica e ações coletivas com demanda programada, mediante a identificação e seleção dos grupos de riscos, de acordo com o princípio da equidade. Partindo da premissa de que tanto a cárie dentária e doença periodontal, como agravos aos 51 tecidos moles são condições facilmente identificadas, busca-se categorizar os principais problemas de saúde bucal advindos da comunidade, de forma simples e clara, para que o ACS tenha condição de identificá-los. Além disso, devem ser avaliadas as condições de saúde e qualidade de vida da população. São essenciais estas informações para a equipe de saúde na elaboração coletiva do planejamento em saúde. O agente comunitário de saúde, com o auxílio de uma espátula de madeira, para afastar lábios e bochechas, faz um exame visual da cavidade bucal para a obtenção dos seguintes dados presentes no Quadro 5 (SAINTRAIN, 2007). Quadro 5. Modelo para a obtenção dos dados em saúde bucal pelo agente comunitário de saúde, segundo Saintrain, Fortaleza, no ano de 2007 Fonte: Saintrain, M. V. L., 2007. 52 Figura 2. ICSB, segundo Saintrain, no ano de 2000 Fonte: Saintrain, M. V. L., 2007. O agente comunitário de saúde, ao examinar o paciente, marca os dados observados por meio de valores referentes à contagem de dentes, um X para os 53 dentes com cavidade e outros agravos, de acordo com a ficha de pesquisa (Figura 2). Mediante o exame da ficha, é feita a seleção para encaminhamento prioritário ao serviço, tomando por base o grau de severidade. É observada a ordem de severidade de um a sete, procedendo-se, também, às observações múltiplas, de modo que, quanto maior a classificação, maior a prioridade, não excluindo a atenção para o restante da população com menor risco. Os cirurgiões-dentistas, de posse dos dados do levantamento de necessidade, elaboram, em equipe, o planejamento das atividades curativas, preventivas e de Educação em Saúde (SAINTRAIN, 2007). Apesar de ser fácil por separar os casos em três tipos tem a desvantagem de não ser qualitativo, já que leva em consideração apenas a quantidade de doença e não seu nível de gravidade (RESENDE, 2010). A metodologia é bem detalhada, não inclui calibração. Os critérios de diagnóstico consideraram lesão de tecidos moles, necessidade de próteses, presença e quantidade de cárie, alteração gengival, necessidade de exodontia e capacidade mastigatória (quantidade de dentes). O estudo cita os critérios de classificação de risco e organização da demanda a serem utilizados pós-levantamento: situação individual (lesão de tecido mole, raiz residual, quantidade de lesão de cárie, alteração gengival, nessa ordem). Em 2009, a Prefeitura Municipal de Londrina, Paraná, sugeriu a classificação a seguir, conforme Quadro 6, como forma de facilitar a avaliação de risco pela equipe de saúde bucal em parceria com ACS que deverão passar por capacitação, porém, casos específicos ou que fujam dessa classificação devem ser analisados mais detalhadamente pela equipe, que definirá uma nota a ser adotada. Devem ser priorizadas micro áreas vulneráveis, usuários que apresentam situação de risco biológico (pela presença de enfermidades crônicas, acamados, gestantes, etc.), risco social e necessidades bucais que justifiquem um atendimento preferencial (PREFEITURA MUNICIPAL DE LONDRINA, 2009). A metodologia não cita calibração. Os critérios de diagnóstico consideraram quantidade e profundidade de cárie, necessidade de exodontia, necessidade de prótese e alteração gengival. O estudo cita os critérios de classificação de risco e organização da demanda a serem utilizados pós-levantamento: risco biológico (presença de enfermidade crônicas, acamados, gestantes), risco social, quantidade de necessidades bucais e lesão de 54 tecidos moles. Quando há pouca quantidade de necessidades bucais, mas há risco biológico ou social, há prioridade. Quadro 6. Classificação das necessidades bucais do usuário, segundo a Prefeitura Municipal de Londrina, Paraná, no ano de 2009. Londrina, PR. 2009. Fonte: PREFEITURA MUNICIPAL DE LONDRINA, 2009. No ano de 2009, a Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo propôs um modelo de levantamento de necessidades no qual os indivíduos são classificados por risco, segundo a situação individual mostrada no Quadro 7. Estabelecidos os grupos de risco, as ações básicas de tratamento individual são planejadas de acordo com a realidade local e organizadas a partir das necessidades encontradas, das maiores e mais graves para as menores e de menor gravidade. A presença de dor e/ou abscesso é o critério de prioridade para a cárie dentária e para a doença periodontal. O grupo C (para a cárie) é a 3ª prioridade de ação curativa, tendo em vista a necessidade de reabilitação dental, mas a ausência de atividade de doença 55 (cavidades crônicas). Os grupos com estágios reversíveis da doença - grupos D (cárie), 1 e 2 (doença periodontal) - devem receber atenção individual ou em grupos pequenos. Pode-se planejar terapia intensiva com gel fluorado enquanto condições de alto risco forem detectadas. Para os grupos B (risco moderado de cárie) e A (baixo risco de cárie), bem como 0 (baixo risco de doença periodontal), além da atenção básica e reforço educativo dos ACS em domicílio ou nas UBS, em grupos operativos, o acompanhamento e controle deve ser a cada dois anos (SÃO PAULO, 2009). A metodologia não cita treinamento e calibração. Os critérios de diagnóstico consideraram presença de cárie, cárie incipiente, história pregressa de cárie, alteração gengival, necessidade de exodontia e necessidade de prótese. O estudo cita os critérios de classificação de risco e organização da demanda a serem utilizados pós-levantamento: aqueles que apresentaram dor e cárie aguda têm prioridade de atendimento, seguidos de história pregressa, placa e alterações gengivais. Quadro 7. Classes de risco de cárie dentária, segundo a situação individual, segundo a Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, no ano de 2009. São Paulo, SP. 2009. Fonte: SÃO PAULO, 2009. Em 2014, a Secretaria Municipal de Porto Alegre, RS propôs o ‘Protocolo de Atenção à Saúde Bucal de Porto Alegre’, com o intuito de facilitar a organização institucional do acesso aos serviços de saúde bucal através de condutas embasadas cientificamente e pactuadas em colegiado, formado por gestores e trabalhadores da Secretaria Municipal de Saúde. A utilização deste inquérito pela equipe de saúde 56 bucal, ou equipe de saúde, deverá ser orientada pelo cirurgião-dentista da própria Unidade ou da Unidade de referência. Os critérios de classificação para o diagnóstico devem incluir a presença ou ausência de necessidade clínica, se há lesão de cárie incipiente, quantidade de lesões de cárie, necessidade de exodontia, alteração de tecido mole, limitação funcional (dor) e alteração gengival (Quadro 8) (PORTO ALEGRE, 2014). Quadro 8. Classificação do inquérito para identificação de necessidade, segundo a Secretaria Municipal de Porto Alegre, no ano de 2014. Porto Alegre, RS. 2014. Fonte: PORTO ALEGRE, 2014. 57 Para a definição dos critérios de classificação de risco, deve-se, inicialmente, verificar se a necessidade do cidadão justifica que ele precise de atendimento do tipo imediato (de até 24 horas), como no caso de traumatismo ou fratura dentoalveolar. Caso o atendimento possa ser programado, deve-se verificar se o paciente possui queixas e a intensidade da dor relatada por ele (leve, moderada, intensa) (PORTO ALEGRE, 2014). A metodologia não cita treinamento e calibração. Os critérios de diagnóstico consideraram lesão de cárie incipiente, presença e quantidade de cárie, necessidade de exodontia, alteração de tecido mole, limitação funcional (dor) e alteração gengival. O estudo cita os critérios de classificação de risco e organização da demanda a serem utilizados pós-levantamento: aqueles que apresentaram dor, por intensidade (Quadro 9). Quadro 9. Classificação de necessidade odontológica referida segundo a Secretaria Municipal de Porto Alegre, no ano de 2014. Porto Alegre, RS. 2014. Fonte: PORTO ALEGRE, 2014. 2.1.7 Levantamentos internacionais de Necessidades de Tratamento Odontológico Em 2006, um estudo conduzido na província de Suphanburi, Tailândia, avaliou 1.034 alunos do último ano da escola primária com idades entre 11 e 12 anos. Dentre eles, 52,4% eram do sexo masculino e 47,6% eram do sexo feminino; a média de idade foi de 11,3 anos. Os dados foram coletados por meio de exame clínico e questionários. Os exames clínicos, realizados por quatro CDs calibrados, incluíram o estado bucal e as necessidades de tratamento para sete condições bucais: cárie dentária, gengivite, defeitos de esmalte, lesões dentárias traumáticas, má oclusão, condições protéticas e de emergência. Foi utilizado também um questionário comportamental, adaptado para 58 uso local e específico para a idade, por ser muito simples e poder ser facilmente administrado para todas as crianças fazerem sozinhas em uma sala de aula. Esse questionário facilitou a coleta de dados sobre qualidade de vida relacionada à saúde bucal (OHRQoL), recomendado para ser combinado com medidas clínicas para avaliar a saúde bucal e avaliar os resultados do tratamento. Um entrevistador treinado utilizou o índice de Child-OIDP, o qual avalia os impactos das condições bucais nas atividades e comportamentos diários, escolhido para avaliar OHRQoL, pois atribui os impactos nas condições bucais específicas, facilitando a sua utilização na avaliação das necessidades para as diferentes condições. Observou-se que 99,5% das crianças apresentavam pelo menos um tipo de necessidade normativa; sendo mais comum (84,4%) a raspagem periodontal (GHERUNPONG; TSAKOS; SHEIHAM, 2006). No período de 1998 a 2000, foi realizada uma pesquisa na Pensilvânia – EUA, com 6.040 alunos de escolas públicas. As crianças de 6 a 8 anos foram avaliadas com relação à presença de cárie dental não tratada, restaurações dentárias, dentes permanentes em falta, selantes de fossas e fissuras, fluorose dentária, sinais de trauma anterior no dente, necessidades ortodônticas e outras necessidades de cuidados dentários urgentes e não urgentes. A situação socioeconômica da família, a percepção da necessidade de tratamento odontológico e outras questões foram abordadas em um inquérito por questionário de pais de uma subamostra de crianças examinadas. Os resultados demonstraram que 47,7% das crianças de seis a oito anos apresentavam experiência de cárie e 27,16% possuíam lesões de cárie não tratadas (WEYANT, 2000). 2.2 Índice de Necessidade de Tratamento Odontológico O Índice de Necessidades de Tratamento Odontológico encontra-se entre os instrumentos propostos localmente para levantamentos de necessidades imediatas em saúde bucal. Elaborado por cirurgiões-dentistas da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte para a triagem de grandes grupos e consiste em uma codificação na qual se classifica o usuário pelo número de necessidades odontológicas presentes, como forma de orientar o acesso ao serviço odontológico, auxiliando na organização da demanda do mesmo (BELO HORIZONTE, 2004). 59 Ao nível local, trata-se de um indicador que gera a classificação coletiva, possibilitando uma configuração quantificada das necessidades de atenção dos grupos prioritários. Seus objetivos básicos são detectar, com custo reduzido e metodologia simplificada, utilizando apenas abaixadores de língua, grupos prioritários para tratamento odontológico; classificar tais grupos de acordo com o grau de atenção a ser recebida (primária ou secundária); planejar, a partir dos resultados, recursos físicos e humanos apropriados para a resolução dos problemas; dimensionar os custos requeridos para a execução de programas preventivos, curativos e reabilitadores (CASTILHO et al., 2000). É necessário ressaltar que esse índice permite apenas uma avaliação superficial da condição bucal. O INTO não proporciona informações precisas sobre o tipo, grau e localização de lesões cariosas, não detecta lesões cariosas proximais, nem lesões periodontais que não sejam perceptíveis à inspeção visual. Entretanto, proporciona à equipe odontológica uma ideia geral sobre a saúde bucal da população a ser pesquisada, sem diagnósticos mais onerosos, como equipamentos odontológicos e radiografias. Sua metodologia é simples e rápida, dispensando calibração. Desta forma, considera-se que podem ser estimadas as necessidades de tratamento a partir de exames feitos por pessoal auxiliar (CASTILHO et al., 2000; DUMONT et al., 2008). O índice INTO é composto por seis escores a seguir apresentados (Quadro 10). Quadro 10. Códigos e critérios de classificação do INTO segundo Castilho et al. em 2000 e Dumont et al. em 2008. Belo Horizonte, MG. 2008. Código Critérios 1 Não apresenta dentes com cavidade 2 Apresenta dor 3 Apresenta até 3 dentes com cavidade 4 Apresenta de 4 a 8 dentes com cavidade 8 Apresenta mais de 8 dentes com cavidade 5 Apresenta tártaro ou sangramento gengival Fonte: BELO HORIZONTE, 2004. Algumas alterações de classificação/definição dos critérios de diagnóstico são encontradas nos diferentes estudos em que o INTO é utilizado, como mudança na 60 ordem dos códigos, de acordo com o público alvo, que muitas vezes não conseguem relatar dor, levando em consideração a quantidade de lesões cavitadas, relato de dor e condição periodontal aparente (cálculo e sangramento). Castilho et al. (2000) descrevem uma modificação na classificação do INTO em sua utilização para triagem numa população de indivíduos portadores de deficiências neuropsicomotora e mental, realizada em 1998. Neste estudo a utilização de afastadores de língua foi descartada logo nos primeiros exames devido aos movimentos espásticos de alguns pacientes. As grandes destruições coronárias foram consideradas como emergências devido à incapacidade de comunicação verbal de grande parte dos pacientes e sua anotação tinha prioridade sobre qualquer outra necessidade. Nos casos de detecção concomitante de lesões cariosas e doença periodontal, o código referente a esta última condição era considerado prioritário. Segundo os autores, a utilização do INTO foi satisfatória e eficaz na medida em que permitiu uma rápida coleta de dados, levando em conta as limitações na população em questão, e proporcionou a triagem dos pacientes de acordo com o grau de urgência. Os dados clínicos obtidos referentes às urgências, número de lesões cariosas aparentes, exodontias e cuidados periodontais, contribuíram para o planejamento do consultório que estava sendo construído na própria instituição. Além disto, com estes dados foi possível a seleção de indivíduos com necessidades emergenciais para atendimento odontológico. Finalmente, observou-se a necessidade de se introduzir um programa diário de escovação com a finalidade de manter a saúde bucal daqueles 68,1% sem necessidade de tratamento, e de se interferir no processo de doença dos demais. A partir dos resultados apurados com o INTO, tornou-se mais fácil e rápido para a equipe odontológica orientar-se, priorizando as suas ações, bem como equipar-se devidamente para a abordagem do problema (CASTILHO et al., 2000) (Quadro 11). Quadro 11. Códigos e critérios de classificação das condições de saúde bucal, segundo Castilho et al., em 2000. Código Critérios 0 Sem cárie aparente 1 De uma a três lesões cariosas aparentes (cavitações) 2 Acima de três lesões cariosas (cavitações) 3 Urgências (casos de dor e grandes destruições coronárias) 4 Doença periodontal 61 5 Exodontia indicada (restos radiculares) Fonte: Castilho et al., 2000. Dumont et al. (2008) utilizaram o INTO com a classificação clássica, para conhecer as necessidades de tratamento odontológico de índios Xakriabá em Minas Gerais, visando à organizar o acesso ao serviço de saúde bucal, segundo orientação do departamento de saúde indígena da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA). Para tanto, buscaram definir prioridades para tratamento odontológico, com foco na equidade, isto é, priorizar aquelas pessoas cujos casos clínicos são mais emergentes ou mesmo apresentam mais necessidade de tratamento. Os AIS foram capacitados para fazer o levantamento. A capacitação contou com dois dias de trabalho, nos quais foram projetados casos clínicos sobre cárie dentária, sangramento gengival, presença de tártaro e de restos radiculares. Em seguida, os próprios AIS examinaram-se em dupla, supervisionados por cirurgiões-dentistas, dispensando calibração. Além dos exames, eles foram capacitados para preencher a planilha de coleta de dados. Cada paciente foi classificado conforme a situação clínica encontrada durante o exame. Para os casos em que o preenchimento foi inadequado – ausência de idade e ausência de preenchimento dos exames clínicos – foi criada a categoria ”outros”, além dos códigos utilizados (DUMONT et al., 2008). Toda esta diferença metodológica encontrada entre os estudos demonstra não existir um modelo fechado que atenda a todos, já que fatores como tamanho da população, quantidade e formação de recursos humanos, disponibilidade de recursos físicos, organização do serviço (ações individuais e coletivas, restauradores e de promoção de saúde), entre outros, devam ser considerados ao se planejar o instrumento de pesquisa que irá subsidiar o planejamento com dados da realidade populacional. A partir da definição dos critérios de diagnóstico, de classificação de risco e planejamento do serviço são criados protocolos técnicos para realização dos levantamentos epidemiológicos ou inquéritos, que podem contribuir para a definição de prioridades e organização da demanda para ações de promoção, prevenção e reabilitação. Cada município deve, em conjunto com os trabalhadores, definir os protocolos mais adequados sob a ótica da intervenção multiprofissional, legitimando a inserção de 62 todos os profissionais. A construção da agenda deve estar pautada nas necessidades da população a partir de critérios epidemiológicos das áreas de abrangência e/ou de influência das unidades de saúde de forma equânime e universal, devendo ser amplamente discutida com a comunidade, nos conselhos de saúde em nível local e municipal (BRASIL, 2008). 63 3 OBJETIVOS 3.1 Objetivo Geral Investigar as condições de saúde bucal dos alunos do 1º ao 5º ano do ensino fundamental das escolas municipais da Serra-ES atendidas pelo Projeto Serra Sorrindo no ano de 2013. 3.1.1 Objetivos Específicos Estimar, na amostra estudada, as prevalências de cárie dentária em coroa; dor dentária; cálculo e sangramento gengival. 64 4 CASUÍSTICA E MÉTODOS 4.1 Comitê de Ética em Pesquisa De acordo com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 196, de 10 de outubro de 1996 (BRASIL 1996), foram seguidos todos os procedimentos para submissão de projetos para o Comitê de Ética em Pesquisa – Humanos, da Universidade Cruzeiro do Sul, tendo sido o presente projeto de pesquisa aprovado em 30 de setembro de 2013, sob o número CE/UCS-115/2013 (ANEXO A). 4.2 Delineamento do estudo Estudo epidemiológico transversal descritivo. 4.3 Local do estudo Escolas públicas municipais de ensino fundamental do município da Serra - ES, onde o projeto Serra Sorrindo estava inserido, no ano de 2013. O município da Serra representa 1,2% do território do estado do Espírito Santo e possui uma área total de 554km2. Em sua faixa urbana de 222,141km2 estão situados 124 bairros. Destaca-se em seu espaço, com altitude de 833m, um dos cartões-postais do município, o monte Mestre Álvaro, que também constituiu a maior Área de Proteção Ambiental (APA) do município, com 3.470 hectares (SERRA, 2010). Segundo dados oficiais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) - Censo 2000, apresentou uma população de 321.181 (SERRA, 2010). Com o ajuste realizado pela equipe da prefeitura em parceria com o IBGE, que inclui os bairros Conjunto Carapina I, Bairro de Fátima e Hélio Ferraz, ora contabilizados para o município de Vitória, o município da Serra apresentou em 2000 uma população de 330.874 habitantes, valor que representa 10,7% da população do Estado do Espírito Santo e 23% da Região Metropolitana da Grande Vitória (RMGV) (SERRA, 2010). Nos últimos trinta anos, o município da Serra passou por transformações econômicas e políticas, deixando de ser tipicamente rural, provinciano e 65 tradicionalista, passando a ser o principal apoio industrial do Espírito Santo e a segunda economia do Estado, sendo superado apenas pela capital Vitória (SERRA, 2010). Seu Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH) (uma medida composta de informaçoes sobre renda, niveis de instrução e longevidade) é de 0,739, ocupando a 7ª posição em relação aos municípios do Espírito Santo. No ranking nacional é o 795° colocado (NAÇÕES UNIDAS, 2003; SERRA, 2014). O serviço de abastecimento de água é realizado pela CESAN, distribuindo água clorada e fluoretada a 97% das residências do município (SERRA, 2014). O município da Serra possui 61 escolas de ensino fundamental e 49 centros de educação infantil municipais em funcionamento (SERRA, 2010). O serviço odontológico do município da Serra-ES está presente na Rede de Atenção Primária e Secundária e nos Pronto-Atendimentos. O município possui 83 consultórios odontológicos distribuídos em 29 unidades de saúde. O número de profissionais é de 82 clínicos gerais, 58 odontopediatras, 146 auxiliares e técnicos em saúde bucal e 14 outros especialistas (SERRA, 2013). Na gestão de fevereiro de 2010 a novembro de 2013, a Gerência de Odontologia do município da Serra-ES esteve sob a responsabilidade da cirurgiã-dentista Dr a. Laura Maria da Silva Coutinho. Neste período, os setores de assessoria direta à Gerência eram Setor de Saúde Bucal do Escolar, Setor de Recursos Humanos, Setor de Logística, e Setor Acadêmico. O Setor de Saúde Bucal do Escolar tem com funções: organizar, monitorar e avaliar as atividades dos profissionais envolvidos; articular a interface Secretaria de Saúde/Secretaria de Educação; visitar novas escolas visando ampliação dos Programas; Levantar dados estatísticos; registrar dados de produção e frequência dos profissionais; e organizar atividades de Promoção de Saúde Bucal interdisciplinares (SERRA, 2013). Na prática, suas funções compõem o Programa de Saúde Bucal do Escolar, que atua nas Unidades de ensino (infantil, médio e fundamental) da rede pública do município da Serra, realizando atividades educativas, preventivas e curativas em 66 odontologia (centros municipais de educação infantil). O objetivo principal desse conjunto de atividades é estimular e incorporar a prática de hábitos de higiene bucal, para que se tornem permanentes no ambiente dos escolares (SERRA, 2013). A equipe do Programa de Saúde Bucal do Escolar é composta por nove cirurgiõesdentistas odontopediatras, três cirurgiões-dentistas clínicos gerais (um supervisor), seis técnicos em saúde bucal (TSB) e sete auxiliares de saúde bucal (ASB). As atividades do Programa incluem educação em saúde bucal, estimulando hábitos saudáveis de dieta, uso moderado de alimentos cariogênicos e conscientização da importância e incorporação de hábitos de higiene bucal; escovação dental supervisionada; aplicação tópica de flúor; e tratamento restaurador atraumático (ART), realizado somente em pré-escolares, nos Centros Municipais de Educação Infantil (SERRA, 2013). O principal componente Programa de Saúde Bucal do Escolar é o Projeto Serra Sorrindo. O projeto pedagógico Serra Sorrindo é uma parceria da Secretaria de Saúde com a Secretaria de Educação. Teve início em 2010, no CAIC de Feu Rosa, com o título: “Projeto Pedagógico Odontologia na Sala de Aula” (SERRA, 2013). O mesmo foi idealizado pelas odontopediatras que atuavam no CAIC, Drª Marisa Galvão Lima e Drª Débora Domingues M. F. Gonçalves, pela necessidade de levar o conhecimento de saúde bucal e promoção de saúde motivando alunos, educadores e familiares para as práticas educativas. O objetivo principal era melhorar a saúde bucal da população, diminuindo seu índice de cárie através da prática dos ensinamentos e desenvolvimento do autocuidado (SERRA, 2013). O projeto consiste em sete aulas que são realizadas pelo cirurgião-dentista ou estagiário de Odontologia, através de slides, vídeos, músicas, mesas expositivas, histórias, filmes com duração de 50 minutos. O projeto é realizado nas salas de aula, uma vez por mês. Todos os professores das escolas são capacitados, requisito fundamental para o bom desempenho do projeto. Cartilhas com todas as aulas são distribuídas aos alunos contendo uma parte teórica e exercícios sobre o assunto ensinado. Os temas são os seguintes: higiene do corpo, alimentação saudável, estrutura dos dentes, cárie, placa bacteriana escovação e fio dental, flúor e revelação de placa. A aula prática de escovação é realizada pelas TSB e ASB do 67 Programa de Saúde do Escolar no escovário, onde os alunos recebem kits de escovação e aplicação de flúor (SERRA, 2013). 4.4 População Alvo e Amostra: critérios de exclusão e inclusão O universo foi constituído por 14.700 escolares do 1º ao 5º ano do ensino fundamental das 30 escolas da Serra-ES em que o projeto Serra Sorrindo estava inserido no ano de 2013. Para realização do cálculo amostral (Tabela 1) utilizou-se a estimativa de frequência e a variabilidade dos problemas a serem investigados, empregando-se as estimativas disponíveis do SB Brasil 2010 (BRASIL, 2009b), considerando-se os achados registrados na região sudeste, adotando-se 95% de nível de confiança, margem de erro de 15%, “design effect” de 2 e percentual estimado de perda de elementos amostrais de 20%, chegando ao valor final = 1.163 crianças (BOLFARINE; BUSSAB, 2005). Segundo o censo 2010 (IBGE, 2010), a quantidade de crianças moradoras da SerraES, se considerado apenas esse grupo de idade (5 a 12 anos) se distribuiu de forma homogênea (Quadros 12 e 13). Quadro 12. Cálculo amostral do estudo. Idade 12 anos população: nível de confiança: margem de erro: amostra: Média 2,3 14.600 95% 15% 1163 Desvio Padrão 2,72 14.600 90% 15% 834 Variância 7,40 Quadro 13. Distribuição das crianças de 5 a 12 anos da Serra-ES no ano de 2010 Idade População % 5 anos 6.596 12% 6 anos 6.580 12% 7 anos 6.453 12% 8 anos 6.426 11% 68 9 anos 10 anos 11 anos 12 anos 7.018 7.949 7.388 7.611 13% 14% 13% 14% Fonte: IBGE, 2010. As 30 escolas incluídas no Projeto Serra Sorrindo receberam um pedido de autorização para a pesquisa, enviado pela Coordenação de Odontologia, a ser assinado pelo Diretor (ANEXO B). Seriam incluídos na pesquisa apenas alunos das escolas cujos diretores assinassem o pedido. Definiu-se que o critério de seleção da amostra a partir do termo da escola assinado, seria o sorteio de um determinado número de estudantes de cada turma da escola. Porém, um fato foi preponderante para a definição desse número. A adesão das escolas foi bastante difícil no início dos trabalhos. Como a coleta de dados seria no final do ano letivo (entre o final do mês de setembro a dezembro de 2013), muitos diretores alegaram dificuldade em conceder horários nas turmas para a atividade de pesquisa, haja vista a programação intensa de final de ano nas escolas. Assim, as autorizações não foram conseguidas de uma vez em todas as escolas, para que então fosse definido o número de alunos de cada turma a ser sorteado. À medida que uma escola autorizasse a pesquisa, seus alunos já receberiam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido a ser assinado pelos pais/responsáveis (ANEXO C), e a coleta de dados seria agendada com os pedagogos. Antes do início dos primeiros exames, apenas cinco das 30 escolas haviam aderido à pesquisa. Com foco no alcance do “n” resultante do cálculo amostral (1.163 indivíduos), foi realizado sorteio do equivalente a um terço dos estudantes de cada turma que trouxessem o termo de consentimento assinado, a partir da lista de chamada escolar. Os alunos que não estivessem presentes no dia do exame também seriam excluídos do sorteio. Apesar de a amostra ser aleatória, obtida por sorteio de um terço dos alunos em cada turma, somente aqueles com o termo de consentimento livre e esclarecido assinado puderam participar do estudo, ou seja, só aqueles que se predispuseram a participar do estudo realmente o fizeram, podendo neste caso excluir alunos que por qualquer motivo não quisessem participar. Do total de 30 escolas em que o Projeto estava inserido aderiram à Pesquisa, 22 puderam ser incluídas, totalizando 293 turmas: EMEF Aldary Nunes, EMEF Altair 69 Siqueira Costa, EMEF Américo Guimarães Costa, EMEF Augusto Ruschi, EMEF Belvedere, EMEF Centro da Serra, EMEF Divinópolis, EMEF Djanira Maria de Araújo, EMEF Flor de Cactus, EMEF Gov. Carlos Lindemberg, EMEF Lacy Zuleica Nunes, EMEF Leonel de Moura Brizola, EMEF Manoel Carlos de Miranda, EMEF Novo Horizonte (CAIC Augusto Calmon), EMEF Padre Gabriel, EMEF Paulo Freire, EMEF Prof. Darcy Ribeiro, EMEF Profª. Maria Magdalena Pisa, EMEF Profª. Valéria Maria Miranda, EMEF São Diogo, EMEF Serrana, e EMEF Tancredo de Almeida Neves. A amostra final foi composta por 3.197 escolares. Foi realizada dupla digitação, para assegurar a concordância dos dados entre os dois digitadores. A OMS sugere, para estudos de saúde bucal, a composição da amostra seguindo idades-índice e grupos etários. Porém, a amostra deste estudo incluiu todos os alunos matriculados do 1º ao 5º ano, independente da idade, permitindo uma visão geral e discussão das condições de saúde bucal do escolares atendidos pelo Programa. 4.5 Equipe de trabalho Composta por sete examinadores (estudantes do sétimo período de Odontologia da UFES, para aplicação da Ficha A (APÊNDICE A). Cada examinador ficou responsável por 70 turmas, em média. Cada examinador deveria examinar em média quatro turmas por dia, dez alunos por turma, totalizando no máximo 40 exames/dia. 4.6 Treinamento, Preparação das Equipes / Padronização É indispensável que cirurgiões-dentistas participantes de uma pesquisa epidemiológica compreendam que, neste tipo de investigação, a avaliação de uma determinada condição obedece a padrões de julgamento profissional diferentes dos padrões adotados na clínica, devendo tomar decisões baseadas em critérios definidos a priori para todos os examinadores, independentemente das suas convicções clínicas pessoais (BRASIL, 2009b). Assim, foi realizado treinamento teórico e preparação das equipes de campo, através de três oficinas, cada uma com 70 duração de quatro horas, com os objetivos de discutir a operacionalização das etapas do trabalho, as atribuições de cada participante e assegurar um grau aceitável de uniformidade nos procedimentos. A ficha A foi detalhada item a item, e os casos clínicos foram projetados, exemplificando condições a serem pesquisadas, contemplando os aspectos teóricos e práticos do índice a ser utilizado, os quais foram previamente distribuídos aos examinadores com a recomendação de que os estudassem e fazendo o possível para decorar códigos e critérios. Os examinadores não passaram por calibração. Tal decisão se baseou em documento que orienta sua aplicação e demais publicações sobre o Índice, que destacam entre seu diferencial e as vantagens metodológicas do INTO a simplicidade e rapidez, dispensando calibração (BELO HORIZONTE, 2004): [...] seus objetivos básicos são detectar, com custo reduzido e metodologia simplificada, utilizando apenas abaixadores de língua, grupos prioritários para tratamento odontológico; classificar tais grupos de acordo com o grau de atenção a ser recebida (primária ou secundária); planejar, a partir dos resultados, recursos físicos e humanos apropriados para a resolução dos problemas; dimensionar os custos requeridos para a execução de programas preventivos, curativos e reabilitadores (CASTILHO, 2000). É necessário ressaltar que esse índice permite apenas uma avaliação superficial da condição bucal. O INTO não proporciona informações precisas sobre o tipo, grau e localização de lesões cariosas, não detecta lesões cariosas proximais, nem lesões periodontais que não sejam perceptíveis à inspeção visual. Entretanto, proporciona à equipe odontológica uma ideia geral sobre a saúde bucal da população a ser pesquisada, sem diagnósticos mais onerosos tais como equipamentos odontológicos e radiografias. Sua metodologia é simples e rápida, dispensando calibração. Desta forma, considera-se que podem ser estimadas as necessidades de tratamento a partir de exames feitos por pessoal auxiliar (CASTILHO, 2000; DUMONT 2008). 4.7 Instrumentos de Avaliação e Coleta dos dados As condições de saúde bucal dos escolares foram verificadas através do índice INTO . Para tanto, foi elaborada a Ficha A. Foi utilizada uma Ficha A por turma de crianças examinadas. Os códigos e critérios utilizados (Quadro 14) seguiram as determinações do INTO elaborado por cirurgiões-dentistas da Prefeitura Municipal 71 de Belo Horizonte, cuja metodologia foi partilhada com professores da UFES a partir da experiência exitosa dos professores da UFMG com o mesmo, em grandes grupos populacionais, na programação de atendimento odontológico dos alunos da disciplina de Estágio Extramuros (comunicação verbal) (BELO HORIZONTE, 2004). Quadro 14. Códigos e critérios de classificação das condições de saúde bucal. Código 1 2 3 4 8 5 Critérios Não apresenta dentes com cavidades aparentes de cárie Apresenta dor (auto-relato) Apresenta até 3 dentes com cavidade Apresenta de 4 a 8 dentes com cavidade Apresenta mais de 8 dentes com cavidade Apresenta cálculo ou sangramento gengival Fonte: BELO HORIZONTE, 2004. Os exames foram realizados antes do recreio, sob luz natural, em local bem iluminado e ventilado (OMS, 1999), utilizando-se gaze (para identificação de sangramento gengival) e espátula de madeira para afastar bochechas e língua, com o examinador e o examinado sentados em cadeiras. Todo o material de consumo (máscara, gorro, luvas, abaixador de língua de madeira, gaze, sacos de lixo próprios para material contaminado, fichas, lápis, borracha), permanente de uso individual (óculos e jaleco), além do cronômetro, foram fornecidos pela Prefeitura da Serra e pela Pró-Reitoria de Extensão da UFES. Cada examinador responsável pela Ficha A teve como anotador outro examinador responsável, o qual neste dia não realizava os exames. Ao final dos exames do dia, os examinadores levavam o lixo contaminado para ser descartado na Unidade Regional de Saúde de Novo Horizonte, onde era realizada a entrega das fichas preenchidas e distribuição de material necessário para os exames seguintes. Cada examinador levou cerca de 18 dias para realizar os exames em todas as turmas sob sua responsabilidade. Somados aos dias em que trabalhava como anotador, foram cerca de 36 dias de trabalho (número aproximado, já que os examinadores estavam em número ímpar e a divisão entre auxiliares se deu por disponibilidade), divididos durante os meses de setembro, outubro, novembro e dezembro de 2013. 72 4.8 Análise e interpretação dos dados Considerando os objetivos e características metodológicas deste estudo,não foi indicada a análise estatística dos dados. Os dados foram digitados utilizando-se o programa Microsoft Office Excel versão 2000 e, para a apresentação descritiva dos dados (medidas de prevalência) foi utilizado o programa Epi Data versão 3.1, para o cálculo das frequências absolutas e relativas, média, mediana e desvio padrão das variáveis quantitativas. . 73 5 RESULTADOS A amostra final foi composta por 3.197 escolares, divididos por idade e ano escolar (Tabelas 1 e 2), com idade média = 8,66 anos (mediana=9,; desvio padrão=1,6 anos de idade). Tabela 1. Distribuição da amostra segundo idade (n=3.197). Serra, ES. 2015. Idade 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Total N 02 246 623 680 647 594 275 95 20 11 03 01 3.197 % 0,1 7,7 19,5 21,3 20,2 18,6 8,6 3,0 0,6 0,3 0,1 0,03 100 Tabela 2. Distribuição da amostra segundo o ano escolar(n=3.197). Serra, ES. 2015. Ano 1o 2o 3o 4o 5o total N 667 738 1.066 664 62 3.197 % 20,9 23,1 33,3 20,8 1,9 100 O gênero masculino representou 48% (n = 1.535) e o feminino 52% (n = 1.662). Quanto à dentição, 0,3% apresentavam dentição decídua (n = 8), 86,7% dentição mista (n = 2.771) e 13,1% dentição permanente (n = 418). A Figura 3 apresenta as condições de saúde bucal observadas (prevalência da cárie dentária em coroa, dor dentária, cálculo/sangramento gengival), os resultados do INTO apontaram que 60,2% dos escolares (n=1.926) não apresentavam dentes com 74 cavidades aparentes de cárie, 31,4% (n=1.003) apresentavam de um a três dentes acometidos por cárie em coroa; 7,9% (n=252) apresentavam de quatro a oito dentes acometidos; 0,5% (n=16) apresentavam oito ou mais dentes acometidos. Com relação à dor dentária, houve relato de 0,3% (n=08) dos escolares e presença de cálculo ou sangramento gengival em 0,9% (n=29). Figura 3. Distribuição das condições de saúde bucal na amostra (n=3.197). Serra, ES. 2015. Das oito crianças que apresentavam dor, cinco não apresentavam dentes com cavidades, uma tinha até três dentes com cavidades e duas tinham quatro a oito dentes com cavidades. Entre as 29 crianças com cálculo ou sangramento gengival, 14 não apresentavam dentes com cavidades, dez apresentavam até três dentes com cavidades e cinco apresentavam de quatro a oito dentes com cavidades. Logo, o total de crianças sem necessidade alguma (sem cavidade, dor, cálculo/sangramento) foi de: 1.926 – 5 (tinham dor, mas não cavidade) – 14 (tinham cálculo/sangramento, mas não cavidade) = 1.907. A distribuição das condições de saúde bucal de acordo com a idade está demonstrada na Tabela 3. 75 Tabela 3. Idade Distribuição das condições de saúde bucal na amostra, segundo idade (n=3.197) e dentição (permanente / decídua). Serra, ES. 2015. Sem cavidade 1 a 3 dentes 4 a 8 dentes com 8 ou + dentes aparente com cárie cárie com cárie n % n % n % n % 5 01 50,0 01 50,0 00 0,0 00 0,0 6 145 58,9 73 29,7 27 11,0 01 0,4 7 381 61,2 172 27,6 69 11,1 01 0,2 8 371 54,6 223 32,8 76 11,2 10 1,5 9 359 55,5 242 37,4 44 6,8 02 0,3 10 387 65,2 175 29,5 30 5,1 02 0,3 11 196 71,3 74 26,9 5 1,8 00 0,0 12 62 65,3 33 34,7 0 0,0 00 0,0 24 68,6 10 28,6 01 2,9 00 0,0 1.926 60,2 1.003 31,4 252 7,9 16 0,5 13 ou + Total 76 6 DISCUSSÃO Até a década de 1980, a prevalência da doença cárie era considerada muito alta no nosso país, segundo os parâmetros da Organização Mundial de Saúde (OMS, 1999). Com o maior acesso aos dentifrícios fluoretados, às informações sobre alimentação saudável, à adição de flúor na água de abastecimento público, e a organização dos serviços odontológicos, pôde-se observar uma tendência de declínio da doença (NARVAI, FRAZÃO, CASTELLANOS, 1999). Programas isolados de atenção à saúde bucal, principalmente aqueles direcionados à população infantil e adolescente, têm colaborado com o atual perfil epidemiológico (BRASIL, 2015). Neste sentido, o presente estudo foi planejado com o objetivo de avaliar as condições de saúde bucal dos escolares da amostra, com o potencial de contribuir para a organização do projeto “Serra Sorrindo”. Devido aos objetivos propostos e as características metodológicas, seus resultados devem ser adequadamente interpretados e discutidos. Primeiramente, não se pode atribuir causalidade a qualquer variável estudada e, como não houve hipótese a ser testada, foi dispensada a análise estatística. Participaram da amostra apenas os escolares matriculados em escolas públicas onde o projeto estava inserido em 2013 e, portanto, não se trata de amostra representativa desta faixa etária, para o município ou o estado. Neste sentido, estes dados não devem ser extrapolados para escolares que não fizeram parte da amostra, respeitando os critérios de validade interna e externa do estudo. No entanto, o grande número de exames epidemiológicos realizados e o rigor para a sua obtenção permitem a análise comparativa entre outros estudos nacionais e internacionais. A discussão a seguir pretende também identificar pontos relevantes para a construção do conhecimento epidemiológico sobre as necessidades odontológicas na infância e adolescência e seus instrumentos de avaliação. 77 6.1 Condições de saúde bucal Maior proporção dos escolares da amostra (60,2%) não apresentavam dentes com cavidades visíveis de cárie. Entre os 39,8% que apresentavam cárie visível, 8,4% apresentavam mais de quatro elementos dentais atacados por cárie e, 1,5% das crianças de 8 anos de idade apresentavam oito ou mais dentes com cavidades visíveis de cárie, caracterizando o processo de polarização da doença. Assim como Rocha (2009), foram observadas menores proporções da doença em crianças mais velhas, apresentando dentes permanentes com menor tempo de exposição na cavidade bucal. Dos escolares que apresentavam lesões cavitadas, a grande maioria (78,91%), possuía o menor escore (de um a três dentes acometidos), o que pôde ser observado para todas as idades. Considerando os cinco escores de condições de saúde bucal avaliados (três referentes a lesões de cárie, um referente à dor e outro referente às alterações gengivais), as lesões de cárie foram predominantes (97%). Os resultados para dor, cálculo e sangramento gengival foram pouco expressivos e não necessariamente atribuídos àqueles que apresentaram dentes com cavidades de cárie. 6.2 Condições de saúde bucal investigadas a partir de Levantamentos de Necessidades – Estudos Nacionais Levantamentos de necessidades em odontologia configuram levantamentos de condições de saúde bucal que geram informações para que as necessidades de tratamentos sejam estimadas. Suas características (ao se configurarem instrumentos de trabalho estritamente locais com objetivo de organização da demanda e planejamento do serviço odontológico, com metodologia personalizada e de relevância restrita à comunidade a qual se aplica), podem explicar por que tão poucas pesquisas têm seus resultados publicados, refletindo no pequeno número de estudos aqui revisados. Tais características, somadas às variações encontradas entre os locais de estudo, as metodologias utilizadas e a composição da amostra (tamanho, faixa etária e características socioeconômicas e culturais) dificultam a comparação entre resultados de diferentes estudos. Porém, há que se destacar que a importância das publicações reside na possibilidade de se difundir informações sobre diferentes realidades, que podem passar a ser analisadas e reproduzidas, 78 facilitando a discussão e implementação de protocolos locais, enriquecidos por experiências diversas, a fim de se chegar a instrumentos cada vez mais completos e específicos. Com relação ao índice INTO,a literatura trazer poucas publicações, os estudos, em sua maioria, não foram conduzidos em escolares, mas em população indígena (DUMONT et al., 2008) ou em pacientes com necessidades especiais (CASTILHO et al., 2000). Desta forma, as comparações dos resultados deste estudo relativas às condições de saúde bucal com outros estudos nacionais (por amostra total ou faixas etárias) torna-se limitada, devido às diferenças metodológicas e da descrição de resultados (Quadro 15). 79 Quadro 15. Comparação dos resultados de levantamentos de necessidades nacionais em escolares com os resultados encontrados neste estudo. Serra, ES. 2015 Sarcinelli, 2015 Rocha, 2009 França Neto, 2009 Guidetti e Almeida, 2013 Ano 2013 2009 2009 2013 Local SERRA/ES BELO HORIZONTE/MG BELO HORIZONTE/MG FORTALEZA/CE Amostra 3.197 crianças de 5 a 16 anos de 22 78 crianças de 0 a 15 anos de idade 268 crianças (6 -12 anos) / 146 (0- 5), total de 414 crianças de 0-12 anos 156 alunos de 6 a 15 anos Resultados - crianças de 5 a 16 anos com dentes sem cavidades aparentes de cárie: 60,2% .1-3 dentes acometidos: 31,4% . 4 a 8 dentes: 7,9% . mais de 8 dentes: 0,5% - dor: 0,3% - cálculo ou sangramento gengival: 0,9% - crianças de 6 a 12 anos sem cavidades aparentes de cárie: 61,71% - crianças de 12 a 16 anos sem cavidades aparentes de cárie: 66,95% - crianças de 0 a 15 anos sem cavidades aparentes de cárie: 64% . 1-3 dentes acometidos: 31% . 4-8 dentes acometidos: 4% . mais de 8 dentes acometidos: 1% - crianças de 0 a 5 anos sem cavidades aparentes de cárie: 70% - crianças de 6 a 12 anos sem cavidades aparentes de cárie: 49% - crianças de 12 a 15 anos sem cavidades aparentes de - crianças de 0 a 5 anos sem cavidades aparentes de cárie: 46,3% .1-3 dentes acometidos: 34,7% .4-8 dentes acometidos: 15,6% .mais de 8 dentes acometidos: 3,4% OBS: total de dentes com cárie – 53,7% - crianças de 6 a 12 anos sem cavidades aparentes de cárie: 25,7% .1-3 dentes acometidos: 56,3% .4-8 dentes acometidos: 16,8% .mais de 8 dentes acometidos: 1,1% OBS: total de dentes com cárie - 74,2% - dor* - crianças com dentes sem nenhuma das condições de saúde bucal investigadas presentes (inclui cárie, sangramento e raiz residual): 42,3% - sangramento gengival: 0,6% - cárie em 1-3 cavidades/mancha branca: 33,9% - cárie em 4 cavidades ou mais: 6,4% - raiz residual: 16,6% OBS: total de dentes com cavidade de cárie ou mancha branca: 40,3% 80 cárie: 73% 81 Rocha (2009) encontrou 49% das crianças de seis a doze anos sem cavidades aparentes de cárie, e França Neto (2009) 25,7%, resultados superados pelo presente estudo (61,71%). Guidetti e Almeida (2013) consideram como critério de diagnóstico de cárie, além de cavidade aparente, lesões incipientes (manchas brancas) e, por este motivo, seus resultados não foram considerados nesta comparação. Rocha (2009) e França Neto (2009) obtiveram resultados díspares mesmo tendo realizado seus levantamentos com metodologia muito semelhante e em um mesmo município. O estudo de França Neto (2009) foi realizado em uma população marginalizada, residente de uma área de invasão, com construções em local de risco, em uma comunidade empobrecida, marcada pela violência e com baixos níveis de escolaridade. O Centro de Saúde desta comunidade havia sido inaugurado um ano antes do estudo, sendo que antes na inauguração não havia assistência odontológica efetiva local. Neste estudo, os escolares de 12 a 16 anos apresentaram 66,95% de dentes sem cavidades aparentes de cárie, enquanto Rocha (2009) reportou 73% de escolares de 12 a 15 anos de idade sem cavidades aparentes de cárie. Sobre o fenômeno da polarização, o mesmo pôde ser observado por Rocha (2009), e França Neto (2009). 6.3 Condições de saúde bucal investigadas a partir de Levantamentos de Necessidades – Estudos Internacionais Seguindo os critérios citados, foram encontrados apenas dois artigos publicados (GHERUNPONG; TSAKOS; SHEIHAM, 2006; WEYANT, 2000), descritos abaixo (Quadro 16). 82 Quadro 16. Comparação dos resultados de levantamentos de necessidades nacionais em escolares com os resultados encontrados neste estudo. Serra, ES. 2015. Sarcinelli, 2015 Gherunpong, Tsakos, Sheiham, 2006 2006 1.034 alunos do último ano da escola primária com idades entre 11 e 12 anos de Suphanburi / Tailândia 4 CDs Weyant, 2000 Sim Não cita Ano Amostra 2013 3.197 crianças de 5 a 16 anos de 22 escolas municipais da Serra / ES Profissional executante Calibração Estudantes de odontologia Não Ambiente de exame Critérios de classificação para o diagnóstico Coletivo (escola) Não cita Não cita Exame clínico: - limitações funcionais (dor), - quantidade de dentes com lesões evidentes de cárie (0, 1-3, 4-8, +8) - alteração gengival Exame clínico: - presença ou ausência de lesões de cárie - alteração gengival - defeitos de esmalte - lesões dentárias traumáticas - má oclusão - condições protéticas Exame clínico - presença de cárie dental não tratada - histórico de lesões de cárie - dentes permanentes ausentes - selantes de fossas e fissuras - fluorose dentária - sinais de trauma anterior - necessidades ortodônticas - outras necessidades urgentes e não urgentes - percepção da necessidade de tratamento Questionário da situação socioeconômica da família Considera histórico de lesões de cárie, presença de lesões, ausência de elementos permanentes, fluorose, trauma, selantes, necessidades ortodônticas e a percepção da necessidade de tratamento Não considera profundidade da lesão de cárie, necessidade de exodontia, lesões incipientes, alteração gengival, limitação funcional (dor) Questionário comportamental e indicador de qualidade de vida Vantagem Considera limitação funcional (dor), quantidade de lesão de cárie e alteração gengival Considera a presença ou ausência de lesões de cárie, alteração gengival, trauma, má oclusão, defeitos no esmalte e condição protética Desvantage m Não considera profundidade das lesões de cárie, condições psicossociais, lesão de cárie incipiente, necessidade de exodontia, história pregressa - 40,35% das crianças apresentaram pelo menos um tipo de condição, sendo a mais comum 1 a 3 dentes com cavidades de cárie (76,68%) - 41,36% das crianças de 6 a 8 anos possuem cavidades de cárie Não considera histórico de lesões de cárie, profundidade das lesões, lesões de cárie incipiente, necessidade de exodontia, limitação funcional (dor) Resultados 99,5% das crianças apresentaram pelo menos um tipo de condição, sendo a mais comum,alterações periodontais (84,4%) 1998 a 2000 6.040 alunos de 6 a 8 anos escolas públicas da Pensilvânia / EUA Não cita - 47,7% das crianças já tiveram experiência de cárie - 27,16% das crianças possuem lesões cavitadas O percentual das crianças de seis a oito anos que apresentou cavidades (41,36%), foi bem maior que o encontrado em escolares norte-americanos (27,16%) (WEYANT, 2000). No município da Serra-ES, 40,35% da amostra apresentou pelo menos um 83 tipo de condição de saúde bucal odontológica investigada, sendo a mais comum, um a três dentes com cavidades de cárie (76,68%), enquanto na Tailândia (GHERUNPONG; TSAKOS; SHEIHAM, 2006) 99,5% das crianças apresentaram pelo menos um tipo de condição de saúde bucal odontológica investigada, sendo a mais comum alterações periodontais (84,4%). O maior número de condições odontológicas nos alunos tailandeses pode ser explicado pelo maior número de variáveis consideradas nos critérios de classificação para diagnóstico durante o exame clínico neste estudo, em comparação com a presente pesquisa. 6.4 Levantamentos epidemiológicos brasileiros Em 1986, o percentual de indivíduos aos 12 anos livres de cárie (CPO-D = 0) no Brasil era de menos de 5%, passando para mais de 25% em 1996, chegando a mais de 30% em 2003 e a 43,5% em 2010 (OLIVEIRA, 2006; BRASIL, 2004; 2012). Neste estudo, esse número foi de 65,3%, maior que os resultados nacionais, porém o índice utilizado foi o INTO. Os resultados do SB Brasil 2010 demonstram que aos cinco anos de idade, 46,6% das crianças brasileiras estavam livres de cárie na dentição decídua e, aos 12 anos, 43,5% apresentavam a mesma condição na dentição permanente (BRASIL, 2012). Neste estudo, a proporção de indivíduos livres de cárie (INTO código 1) aumentou em função da idade. Aos seis anos de idade, 58,9% das crianças examinadas estavam livres de cárie, aos 12 anos, 65,3% apresentavam a mesma condição. Entretanto, há que se destacar as limitações quanto à comparação entre ambos resultados, já que o INTO não diferencia, mas soma resultados das dentições decídua e permanente em sua classificação, enquanto nos índices ceo-d e CPO-D as dentições decídua e permanentes são analisadas separadamente. Além disso, a análise dos resultados para escolares livres de cárie por idade na presente pesquisa torna-se limitada já que a média de dentes irrupcionados por criança por idade não foi contabilizada na amostra. Aparentemente escolares mais velhos, aos 12 anos, apresentam melhores condições de saúde bucal por apresentarem maior média de dentes sem cavidades aparentes (65,3%) quando comparados à mesma média nos escolares aos seis anos (58,9%). Porém, sabe-se que aos 12 anos é esperada uma dentição permanente recém irrupcionada e, portanto, menos exposta aos fatores 84 cariogênicos e em maior número total de dentes presentes, ao contrário do esperado para dentição decídua aos seis anos, em início de esfoliação, há mais anos exposta na cavidade bucal e em menor número total de dentes presentes. Sugere-se para estudos futuros utilizando a metodologia do INTO, a inclusão do dado do número de dentes presentes na boca no momento do exame (mesmo que não diferenciando decíduos de permanentes, pois essa diferenciação pode representar uma sofisticação metodológica, impedindo a execução do levantamento por equipe sem tal conhecimento odontológico). 6.5 Treinamento dos examinadores Na literatura nacional, o treinamento e calibração das equipes em levantamentos de necessidades em odontologia é um item que difere muito entre os estudos e protocolos, não só pela presença ou ausência de um ou de ambos, como da metodologia adotada para os mesmos. Muitos nem citam sua presença ou ausência, ou citam mas não explicitam como foram realizados, como observado em oito estudos/protocolos (BELO HORIZONTE, 2005; ROCHA, 2009; TERRERI; SOLER, 2008; RESENDE, 2010; MUNDO NOVO, 2014; MINAS GERAIS, 2006; SÃO PAULO, 2009; PORTO ALEGRE, 2014). As justificativas em sua maioria se baseiam na simplicidade dos instrumentos utilizados, e das limitações locais de recursos humanos estaticistas e da sofisticação atribuída aos cálculos e análises estatísticos. Nesse ponto está o maior entrave para comparações. Diferente de índices como o CPO-D, mundialmente preconizado, utilizado e analisado, mais uma vez destaca-se a característica de instrumento local para os levantamentos de necessidades. Somente um estudo (GUIDETTI; ALMEIDA, 2013) cita calibração e treinamento, não sendo citado o tipo de treinamento ou detalhando a calibração. Um dos estudos relata calibração e treinamento. Um estudo (FRANÇA NETO, 2009) e dois protocolos (SAINTRAIN, 2007; LONDRINA, 2009) citam apenas treinamento. No presente estudo todos os examinadores passaram por treinamento, porém a calibração foi dispensada dadas as características do instrumento. Tal decisão se baseou em documento que orienta a aplicação do INTO e demais publicações sobre o Índice, que destacam entre seu diferencial e as vantagens metodológicas, a simplicidade e rapidez, dispensando calibração (BELO HORIZONTE, 2004): 85 [...] seus objetivos básicos são detectar, com custo reduzido e metodologia simplificada, utilizando apenas abaixadores de língua, grupos prioritários para tratamento odontológico; classificar tais grupos de acordo com o grau de atenção a ser recebida (primária ou secundária); planejar, a partir dos resultados, recursos físicos e humanos apropriados para a resolução dos problemas; dimensionar os custos requeridos para a execução de programas preventivos, curativos e reabilitadores (Castilho, 2000). É necessário ressaltar que esse índice permite apenas uma avaliação superficial da condição bucal. O INTO não proporciona informações precisas sobre o tipo, grau e localização de lesões cariosas, não detecta lesões cariosas proximais, nem lesões periodontais que não sejam perceptíveis à inspeção visual. Entretanto, proporciona à equipe odontológica uma ideia geral sobre a saúde bucal da população a ser pesquisada, sem diagnósticos mais onerosos, tais como equipamentos odontológicos e radiografias. Sua metodologia é simples e rápida, dispensando calibração. Desta forma, considera-se que podem ser estimadas as condições de saúde bucal a partir de exames feitos por pessoal auxiliar (CASTILHO, 2000; DUMONT, 2008). A aparente limitação explicitada pela não calibração da equipe de campo se configura como característica do INTO conveniente às características locais do município em questão. Há que se destacar que sua utilização na Serra-ES foi cogitada quando se identificou necessária a implementação de uma ferramenta que permitisse à equipe mensurar a prevalência dos principais agravos bucais nos indivíduos atendidos pelo Projeto de maneira rápida e simplificada, facilitando a integração entre as ações preventivas em campo e as ações nas Unidades de Saúde, tornando funcional o planejamento e sistema de referência e contrareferência entre serviços. Isso porque, quando da análise dos entraves para a implementação de ferramentas clássicas propostas pela OMS para levantamento epidemiológico básico em saúde bucal, como o ICDNT, fatores como escassez de recursos físicos, financeiros e humanos, dificuldade de capacitação e calibração e tempo de aplicação foram trazidos ao centro da discussão pela equipe de Saúde Bucal do Escolar. A dispensa de calibração representa dispensa do profissional estaticista, que muitas vezes é inacessível para municípios de pequeno porte e representa um entrave que acaba por inviabilizar levantamentos. 86 6.6 Critérios de classificação para o diagnóstico das condições de saúde bucal Entre publicações nacionais, os critérios de classificação para o diagnóstico das condições de saúde bucal encontrados em levantamentos de necessidades, são os mais diversos. Há desde critérios que dependem exclusivamente da análise externa do examinador, como os relacionados à doença cárie (“presença ou ausência de lesão de cárie aparente”, “quantidade de lesão de cárie aparente”, “profundidade de lesão de cárie aparente”, “lesão de cárie aparente aguda ou crônica”, “lesão de cárie incipiente / mancha branca ativa”, “história pregressa de lesão de cárie”), e à doença periodontal (“alteração gengival” / “doença periodontal”, “presença de placa bacteriana”); à critérios expressados pelos pacientes, como “limitações funcionais / dor”, “condições psicossociais / necessidade percebida” (BELO HORIZONTE, 2005; Rocha, 2009; França Neto, 2009; Guidetti; Almeida, 2013; Terreri; Soler, 2008; Resende, 2010; MUNDO NOVO, 2014; MINAS GERAIS, 2006; Saintrain, 2007; LONDRINA, 2009; SÃO PAULO, 2009; PORTO ALEGRE, 2014). Raramente limitações psicossociais, que não a “dor”, (como halitose, comprometimento estético) e limitações funcionais (comprometimento na fala, deglutição e mastigação) são consideradas na classificação, como observadas em Minas Gerais (2006). No presente estudo, os critérios de classificação utilizados foram: quantidade de dentes com lesões aparentes de cárie (nenhum, um a três, quatro a oito, mais de oito), “dor” e “alteração gengival”. Não inclui em seus critérios “profundidade das lesões de cárie”, “lesão de cárie aguda ou crônica”, “lesão de cárie incipiente”, “história pregressa de cárie”, “necessidade de exodontia”, “lesão de tecidos moles” nem “condições psicossociais”. Esse tipo de classificação apresenta a vantagem de demonstrar o tamanho ou quantidade do problema, podendo ser útil para o planejamento das intervenções e tempo necessário para completar o tratamento do indivíduo ou grupo. Porém, não considera a intensidade ou grau de necessidade do paciente, pois do menos ao mais grave ocorre variação de acordo com o número de elementos afetados pela cárie. Resumindo, baseia-se na quantidade de doença cárie para determinar a prioridade no atendimento, e não na atividade e no tamanho da cavidade, como também observado por Resende (2010). Pereira et al. (1999), ressaltam que na maioria dos estudos clínicos e epidemiológicos o termo ”cárie 87 dental” geralmente significa cavidade e reflete o registro dos sinais da doença presente e passada representando apenas um estágio avançado na destruição tecidual. Dessa maneira, possivelmente acabam subestimando os índices de cárie, como poderia ser o caso do presente estudo. Na comparação de dados para cárie deste estudo com o estudo de Rocha (2009) e Guidetti e Almeida (2013), foram encontrados percentuais de dentes cariados de 39,8%, 36% e 40,3%, para os dois segundos estudos, respectivamente. Dentre eles, apenas esse último (com percentual ligeiramente maior da amostra apresentando dentes classificados como cariados) considerou nos critérios de classificação para o diagnóstico “lesões insipientes de cárie / mancha branca”. Outros cinco protocolos recomendam como um dos critérios de classificação “lesão incipiente / mancha branca”: Resende (2010); Prefeitura Municipal de Mundo Novo (2014), Minas Gerais (2006), São Paulo (2009), Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2014). Alterações de classificação/definição dos critérios de diagnóstico, como mudança na ordem dos códigos, de acordo com características do serviço ou do público alvo, não são novidade nos diferentes estudos em que o INTO é utilizado, como visto em Castilho (2000) e Dumont et al (2008). Em artigo publicado no ano 2000 na Revista do CROMG, os autores descrevem uma modificação na classificação do INTO em sua utilização para triagem numa população de indivíduos portadores de deficiências neuropsicomotora e mental, realizada em 1998. Neste estudo, a utilização de afastadores de língua foi descartada logo nos primeiros exames devido aos movimentos espásticos de alguns pacientes. As grandes destruições coronárias foram consideradas como emergências devido à incapacidade de comunicação verbal de grande parte dos pacientes e sua anotação tinha prioridade sobre qualquer outra condição. Nos casos de detecção concomitante de lesões cariosas e doença periodontal, o código referente a esta última condição era considerado prioritário (CASTILHO, 2000). Já Dumont et al (2008) utilizaram o INTO com a classificação clássica, para conhecer as condições de saúde bucal de índios Xakriabá em Minas Gerais, acrescentando a categoria ”outros”, para os casos em que o preenchimento foi inadequado – ausência de idade e ausência de preenchimento dos exames clínicos e a categoria “exodontia indicada (restos radiculares)”. 88 Estas diferenças metodológicas demonstram não existir um modelo que atenda a todos os serviços de saúde bucal, já que fatores como tamanho da população, quantidade e formação de recursos humanos, disponibilidade de recursos físicos, organização do serviço (ações individuais e coletivas, restauradoras e de promoção de saúde), entre outros, devem ser considerados ao se planejar o instrumento de pesquisa que irá subsidiar o planejamento com dados da realidade populacional. 6.7 Risco de doenças bucais Os critérios de diagnóstico das condições de saúde bucal utilizados no INTO neste estudo, deixam implícito que, para organização da demanda de escolares para atendimento nas Unidades de Saúde, a futura classificação de risco decorrente de seus resultados provavelmente levaria em consideração apenas o Risco Individual. Entretanto, há que se refletir que a adoção deste critério deve fazer parte de uma abordagem ampliada dos fatores de risco, diferencial previsto pelo Ministério da Saúde e inúmeras publicações, porém pouco colocado em prática, o que coloca em cheque o princípio da equidade; e, embora priorize a atividade da doença (as crianças em maior risco, e que necessitam de cuidados curativos mais imediatos são aquelas que apresentam maior número de cavidades aparentes de cárie e/ou dor), não deve significar a exclusão dos indivíduos sem atividade de doença dos grupos de controle ou manutenção coletiva, inclusive para não negligenciar essa parcela de escolares, deixando de reforçar positivamente suas atitudes e condição de saúde bucal. Como sabemos, no Brasil, o paradigma biomédico baseado no modelo flexneriano ainda hegemônico, predomina no imaginário popular e de grande parte dos atores no campo da saúde. Por exemplo, o acesso ao tratamento em uma Unidade de Saúde é tido para muitos (independente da severidade ou autopercepção da doença) como um prêmio, enquanto participar de atividades de prevenção ou promoção de saúde seria uma burocracia a ser cumprida para chegar aonde se deseja: a cadeira odontológica, os exames, a tecnologia, a prescrição. No papel de gestor ou no de ponta, não há que se culpabilizar o sujeito por essa construção, que é subjetiva e historicamente justificada pela desassistência por anos experimentada pela sociedade. Há sim que se refletir e encontrar soluções com enfoque na integralidade e equidade. 89 Desdobramentos/Contribuição do estudo Apesar da escassez de estudos que utilizaram o mesmo instrumento (INTO), gerando dificuldades para a sua comparação, espera-se que os resultados aqui apresentados e discutidos possam ter demonstrado a possibilidade do uso do INTO como uma ferramenta de avaliação das condições de saúde bucal dos escolares estudados, contribuindo para o planejamento, a definição de prioridades e a organização da demanda para ações de promoção, prevenção e reabilitação do serviço odontológico voltados a estes escolares, repensando a classificação de risco em saúde bucal. Espera-se, como desdobramento, que a reflexão dos dados gerados, somada a um conjunto de ações paralelas que têm sido executadas, como avaliação de projetos, análise de recursos físicos, humanos e financeiros, estudo epidemiológico, entre outros, possa contribuir para a criação de um novo protocolo voltado ao Programa. Segundo o Ministério da Saúde na publicação Cadernos de Atenção Básica de 2008, os protocolos tecnicos podem contribuir para a definição de prioridades. Cada município deve, em conjunto com os trabalhadores, definir os protocolos mais adequados sob a ótica da intervenção multiprofissional, legitimando a inserção de todos os profissionais. A construção da agenda deve estar pautada nas necessidades da população a partir de critérios epidemiológicos das áreas de abrangência e/ou de influência das unidades de saúde de forma equânime e universal, devendo ser amplamente discutida com a comunidade, nos conselhos de saúde em nível local e municipal (BRASIL, 2008). Sendo um dos principios da Promoção de Saude o foco na população como um todo, a seleção da abordagem deve estar orientada para reduzir as desigualdades sociais. As análises atuais sobre condições de saúde bucal, e neste estudo não é diferente, têm destacado a questão da polarização da cárie, como uma questão de desigualdade social. Isso porque índices de cárie baixos alcançados por grande parte dos países ou populações não excluem a parcela da população com elevado grau da doença, devendo ser repensadas as estratégias de risco (SHEIHAM; WATT; 2000; WATT, 2005). 90 91 7 CONCLUSÃO Os escolares desta amostra apresentaram boas condições de saúde bucal, com: maior proporção de escolares sem cárie visível (60,2%), baixa prevalência de dor dentária (0,3%) baixa prevalência de cálculo/ sangramento gengival (0,9%), 92 8 REFERÊNCIAS ANTUNES, J.L.F.; PERES, M. A.; MELLO, T.R.C. Determinantes individuais e contextuais da necessidade de tratamento odontológico na dentição decídua no Brasil.Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 11, n. 1, p. 79-87, Mar. 2006. BATISTELLA, C. et al. O território e o processo saúde-doença. Disponível em: <http://www.retsus.epsjv.fiocruz.br/upload/documentos/territorio_e_o_processo_2_liv ro_1.pdf>. Acesso em: 10 dez. 2014. BELO HORIZONTE (MG). Secretaria Municipal de Saúde. Gerência de Assistência. Desenvolvimento das ações de saúde bucal na rede de serviços da SMSA: documento auxiliar. Belo Horizonte: Coordenação Técnica de Saúde Bucal/Distritos Sanitários, 2004. BELO HORIZONTE (MG). Prefeitura Municipal. O levantamento de necessidades em saúde bucal e a organização da atenção para crianças de zero a seis anos de 166 creches de Belo Horizonte. Belo Horizonte, 2005. Disponível em: <http://www.pbh.gov.br/smsa/biblioteca/saudebucal/inqueritodenecessidadesem166c rechesdebh.pdf>. Acesso em: 10 dez. 2014. BELO HORIZONTE. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Atenção em saúde bucal. 2006. Disponível em: <https://www.nescon.medicina.ufmg. br/biblioteca/imagem/1965.pdf>. Acesso em: 10 dez. 2014. BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Saúde. Protocolo para atenção básica em saúde bucal. Belo Horizonte: Secretaria Municipal de Saúde, 2006. BOLFARINE, H.; BUSSAB, W. O. Elementos de Amostragem. ABE – Projeto Fisher. Universidade de São Paulo – Instituto de Matemática e Estatística: Editora Blucher, 2005. BRASIL. Conselho Nacional de Saude. Resolução n 196, de 10 de outubro de 1996. [online] 1996. Disponivel em: <HTTP://conselho.saude.gov.br/docs/Reso196.doc.>. Acesso em: 5 jun. 2013. BRASIL. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 20 set. 1990. BRASIL. Ministério da Saúde. Condições de Saúde Bucal da População Brasileira 2002-2003: resultados principais. Brasília, 2004. Disponível em: <http://cfo.org.br/wp-content/uploads/2009/10/04_0347_M.pdf>. Acesso em: 10 dez. 2014. BRASIL. Ministério da Saúde. DATASUS: tecnologia da informação a serviço do SUS. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sbucal/sbdescr.htm>. Acesso em: 8 dez. 2014. 93 BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de gestão da vigilância em saúde. Brasília, 2009a. Disponível em: <http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/publicacoes/Legislacao/Manual_de_Gestao_da _Vigilancia_em_Saude.pdf>. Acesso em: 13 out. 2014. BRASIL. Ministério da Saúde. Plano de reorganização da saúde bucal na atenção básica. Brasília: Secretaria de Políticas de Saúde/Departamento de Atenção Básica, 2001. Disponível em: <www.ccs.ufpb.br/polo/bbvirtual/planosaudebucal.doc>. Acesso em: 10 de dezembro de 2014. BRASIL. Ministerio da Saude. Secretaria de Atenção à Saude. Departamento de Atenção Básica. Saude bucal. Brasilia: Ministerio da Saude, 2008. (Cadernos de Atenção Básica; 17). BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância à Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. SB Brasil 2010: manual da equipe de campo. Brasília, 2009b. BRASIL. Ministério da Saúde.Indicadores e dados básicos para a saúde (IDB). 2012. Disponível em: <http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area = 0201>. Acesso em: 5 maio 2015. BUSS, P.M.;PELEGRINI FILHO,A. A saude e seus determinantes sociais. Physis: RevSaude Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 1, p. 77-93, 2007. CASTILHO, L.S. et al. Utilização do INTO para triagem de grandes grupos populacionais; Experiência com pacientes especiais. Revista do CROMG, Belo Horizonte, v. 6, n. 3, p. 195-199, 2000. COMISSÃO NACIONAL SOBRE OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE. As causas sociais das iniquidades em saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2008. DUMONT, A.F.S. et al. Índice de necessidade de tratamento odontológico: o caso dos índios Xakriabá.Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, n. 3, p. 10171022, jun. 2008. FEDERATION DENTAIRE INTERNACIONALE. Global goals for oral health in the year 2000. Int. Dent. J, v. 32, n. 1, p. 74-77, 1982. FRANÇA NETO, L.L. Planejamento: utilizando o levantamento de necessidades em saúde bucal para a organização do processo de trabalho. 2009. 44f. Monografia (Especialização em Odontologia em Saúde Coletiva) - Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2009. GHERUNPONG, S.; TSAKOS, G.; SHEIHAM, A. A sociodental approach to assessing dental needs of children: concept and models. Int. J. Paediatr. Dent., v. 16, p. 81-88, 2006. GUIDETTI, E.; ALMEIDA, M.M. Organização da atenção em saúde bucal pelo Programa Saúde nas Escolas: levantamento de necessidades. Rev. ABENO, v. 13, n. 2, p. 69-75, 2013. 94 HOBDELL, M. et al. Global goals for oral health 2020. Int. Dent. J., v. 53, p. 285-288, 2003. IBGE. Censo 2010. Disponível em: <http://censo2010.ibge.gov.br>. Acesso em: 5 jun. 2013. LONDRINA (PR). Prefeitura Municipal. Manual de saúde Bucal. Londrina, 2009. Disponível em: <http://www.londrina.pr.gov.br/dados/images/stories/Storage/sec_saude/protocolo_sa ude_bucal/protocolo_saude_bucal.pdf>. Acesso em: 10 dez. 2014. LONDRINA. Prefeitura Municipal de Londrina. Manual de Saúde Bucal. Curitiba, 2009. Disponível em: <http://www.londrina.pr.gov.br/dados/images/stories/Storage/sec_saude/protocolo_sa ude_bucal/protocolo_saude_bucal.pdf>. Acesso em: 10 dez. 2014. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção em saúde bucal. 2006. Disponível em: <https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/1965.pdf>. Acesso em: 10 dez. 2014. MUNDO NOVO (GO). Prefeitura Municipal. Saúde bucal. Disponível em: <http://www.coweb.com.br/arq/arq694.pdf>. Acesso em: 10 dez. 2014. NAÇÕES UNIDAS. Programa das Naçoes Unidas para o Desenvolvimento. Instituto de Pesquisa Economica Aplicada. FundaçãoJoão Pinheiro. Atlas do desenvolvimento humano no Brasil. Brasilia: PNUD, 2003. NARVAI, P.C. Há metas em saúde bucal para 2010? J. Site Odonto. Ano IV - Nº 52 Primeira quinzena de junho de 2002. Acesso em 20 de junho de 2015. Disponível em: http://www.jornaldosite.com.br/arquivo/anteriores/capel/artcapel51.htm. NARVAI, P.C.; FRAZÃO, P.; CASTELLANOS, R.A. Declínio na experiência de cárie em dentes permanentes de escolares brasileiros no final do século XX. Odontologia e Sociedade, São Paulo,v. 1, p. 25-29, 1999. OLIVEIRA, A.G.R.C. Levantamentos epidemiológicos em saúde bucal no Brasil. In: ANTUNES, J.L.F.; PERES, M.A. Epidemiologia da saúde bucal. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. p. 32-48. OLIVEIRA, A.G.R.C. et al. Levantamentos epidemiológicos em saúde bucal: análise da metodologia proposta pela Organização Mundial da Saúde. Rev. bras. Epidemiol., São Paulo, v. 1, n. 2, p. 177-189, 1998. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAUDE. Levantamentos basicos em saude bucal. 4a ed. São Paulo: Ed. Santos, 1999. PEREIRA, A.C. et al. Índice de Necessidades de Tratamento em Odontologia – um novo conceito em planejamento de serviços. Rev. Fac. Odontol. Lins, v. 11, n. 2, p.16-22, 1999. PERRONE, E. Glossário de biologia. Vitória: Grafer Editora, 2010. 95 PORTO ALEGRE (RS). Prefeitura Municipal. Protocolo de atenção em saúde bucal de Porto Alegre: Organização da Rede de Fluxos de Atendimento, 2014. Disponível em: http://lproweb.procempa.com.br/pmpa/prefpoa/sms/usu_doc/protocolosaudebucal20 14.pdf. Acesso em: 15 dez. 2014. RESENDE, F.M. A classificação de risco como proposta de organização da demanda em uma equipe de saúde bucal da estratégia de saúde da família. 2010. Monografia (Trabalho de Conclusão de Curso) – Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2010. RESENDE, F.M. A classificação de risco como proposta de organização da demanda em uma equipe de saúde bucal da estratégia de saúde da família. 2010. Trabalho de Conclusão de Curso, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2010. RESENHAS.Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 19, n. 4, p. 12141217, ago. 2003. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script = sci_arttext&pid = S0102-311X2003000400044&lng = en&nrm = iso>. Acesso em: 13 Ago. 2015. ROCHA, J. Levantamento de Necessidades em saúde bucal de crianças e adolescentes do Programa Bolsa Família residentes em área de abrangência do CS Miramar. Belo Horizonte, 2009. 20f. Projeto de Intervenção (Especialização) – Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2009. SAINTRAIN, M.V.L. Proposta de um indicador comunitário em saúde bucal. RBPS, v. 20, n. 3, p. 199-204, 2007. SÃO PAULO. Secretaria Municipal da Saúde. Coordenação da Atenção Básica. Diretrizes para a Atenção em Saúde Bucal: Crescendo e Vivendo com Saúde Bucal. São Paulo, 2009. Disponível em: <http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/saudebuc al/Diretrizes_Saude_Bucal.pdf>. Acesso em: 10 dez. 2014. SCHRAIBER, L.B. Políticas públicas e planejamento nas práticas de saúde. Saúde em Debate, Londrina, v. 47, p. 28-35, 1995. SERRA (ES). Prefeitura Municipal. Gerência de Odontologia. Documento de gestão: 2010-2013. Serra (ES), 2013. SERRA (ES). Prefeitura Municipal. Informações municipais. Disponível em: <serra.es.gov.br/info_municipais/index.php?link = perfil>. Acesso em 15 dez. 2014. SERRA (ES). Prefeitura Municipal. Serra em Números 2010: anuário municipal de dados. 3. ed. Vitória: GSA, 2010. SHEIHAM, A.; WATT, R.G. The common risk approach: a rational approach for promoting oral health. CommunityDent. Oral Epidemiol., Copenhagen,v. 28, p. 399-406,2000. 96 TEIXEIRA, C.F.; PAIM, J.S.; VILASBÔAS, A.L. SUS - Modelos assistenciais e vigilância da saúde, IESUS, v.7, n.2, p. 7-28, 1998. TERRERI, A.L.M.; SOLER, Z.A.S.G. Estudo comparativo de dois critérios utilizados no Programa Saúde da Família na priorização do tratamento da cárie entre crianças de 5 a 12 anos. Cad. SaúdePública, Rio de Janeiro, v. 24, n. 7, p. 1581-1587, 2008. THE PENNSYLVANIA ORAL HEALTH NEEDS ASSESSMENT. Final Report on PA. Pennsylvania: University of Pittsburgh School of Dental Medicine, [2000]. (Department of Health Contract number ME 98-001, Submitted October 31, 2000, Robert J. Weyant DMD, Dr.PH, Principal Investigator). VASCONCELOS, E.M.; FRATUCCI, M.V.B. Práticas de saúde bucal. São Paulo: UNA-SUS/UNIFESP, [2013]. Disponível em: <http://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/2/unidades_conteudos/unidade1 5o/unidade15o.pdf>. Acesso em: 15 dez. 2014. WATT, R.G. Strategies and approaches in oral disease prevention and health promotion. Bulletin of World Health Organization. v.83, n. 9. Sept. 2005. WATT, R.G.; SHEIHAM, A. Integrating the common risk factor approach into a social determinants framework. CommunityDent. Oral Epidemiol., Copenhagen, v. 40, n. 4, p. 289-296, 2012. 97 APÊNDICE A - FICHA A PREFEITURA MUNICIPAL DA SERRA ESTADO DO ESPÍRITO SANTO SECRETARIA DE SAÚDE Examinador: _____________________________________________________________________ Anotador: ________________________________________________________________________ Escola_______________________________________Turma__________Vesp__ Mat__ Data _/ _/_ Nome Idade Sexo F 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. M 1 2 3 4 8 5 98 CÓDIGOS E CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAR AS NECESSIDADES INDIVIDUAIS Código Critérios 1 Não apresenta dentes com cavidades aparentes de cárie 2 Apresenta dor 3 Apresenta até 3 dentes com cavidade 4 Apresenta de 4 a 8 dentes com cavidade 8 Apresenta mais de 8 dentes com cavidade 5 Apresenta cálculo ou sangramento gengival 99 ANEXO A - APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA 100 ANEXO B - AUTORIZAÇÃO DAS ESCOLAS 101 PREFEITURA MUNICIPAL DA SERRA ESTADO DO ESPÍRITO SANTO SECRETARIA DE SAÚDE Senhor(a) Diretor(a), Pedimos o favor de dedicar alguns minutos do seu tempo para ler este comunicado. A Secretaria de Saúde e a Gerência de Saúde Bucal, em parceria com a Faculdade de Odontologia da UFES estão fazendo uma pesquisa sobre as condições de saúde bucal dos escolares de 1º ao 5º ano do município da Serra. Nessa investigação científica, serão examinados os dentes e as gengivas de crianças escolhidos por sorteio. O exame é uma observação da boca, feita na própria escola, com toda técnica, segurança e higiene, conforme normas da Organização Mundial da Saúde e do Ministério da Saúde. Não representa riscos nem desconforto para quem será examinado. Os dados individuais não serão divulgados, somente para fins de necessidade de tratamento, mas os resultados da pesquisa ajudarão muito a prevenir doenças bucais e melhorar a saúde de todos. Informamos que a unidade de ensino sob sua direção foi sorteada. A partir do cadastro dos matriculados, algumas crianças serão sorteadas para compor a amostra do estudo. Por isso, solicitamos sua compreensão e colaboração, autorizando no quadro abaixo, a participação do estabelecimento na pesquisa. Asseguramos que a participação dos alunos sorteados somente ocorrerá mediante prévia autorização dos pais ou responsáveis sendo decorrente de livre decisão após receber as informações necessárias. Na possibilidade da participação ser autorizada, para que o processo de sorteio das crianças seja efetuado com segurança e fidelidade, solicitamos sua colaboração, fornecendo a relação das classes (pauta escolar) contendo o nome completo, em ordem alfabética, das crianças do 1º ao 5º ano. Esclarecimentos adicionais sobre o trabalho podem ser obtidos com o Supervisor do Levantamento Epidemiológico – Dr. Rodrigo Resende Brandão, pelo telefone 027 99760376. Esperando contar com seu apoio, desde já agradecemos em nome de todos os que se empenham para melhorar a saúde pública em nosso município. Atenciosamente, GERÊNCIA DE SAÚDE BUCAL DO MUNICIÍPO DA SERRA …………………………………………………………………………………………………………… 102 AUTORIZAÇÃO Após ter sido informado sobre as características da pesquisa “Levantamento das Condições de Saúde Bucal dos escolares de 1 ao 5 ano”, CONCORDO com a participação da Unidade de ensino: ________________________________________________________________________ Em ____ de ____________________ de 2013. Nome do Diretor Responsável______________________________________________________________ Assinatura do Diretor Responsável______________________________________________________________ 103 ANEXO C - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PREFEITURA MUNICIPAL DA SERRA ESTADO DO ESPÍRITO SANTO SECRETARIA DE SAÚDE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Estas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária no estudo denominado: Levantamento de Saúde bucal dos escolares de 1º ao5º ano do município da Serra, Serra-ES. PESQUISADORES: Dra Laura Maria da Silva Coutinho (Gerente de Saúde Bucal da SerraES); Maira Cani Gama (Coordenadora do Programa do Escolar); Dr. Rodrigo Resende Brandão e Dra Marisa Galvão (CD da PMS); Dr Roberto Sarcinelli eDra Alice Sarcinelli. (UFES) OBJETIVOS: Esta pesquisa será uma forma de saber como esta a saúde bucal das crianças de 1º ao 5º ano das escolas municipais da Serra-ES, e buscar soluções para os problemas encontrados. A pesquisa fornecerá informações à gerência de saúde bucal do município da Serra-ES para desenvolver projetos direcionados oferecendo tratamento de dentes como limpeza, obturação e canal para crianças que apresentarem problemas bucais. PROCEDIMENTOS: Serão realizados exames na boca das crianças para ver a presença de cárie dentária e doenças da gengiva. Os exames serão realizados preferencialmente dentro das escolas, com agendamento prévio, com a direção e professores. RISCOS: Não haverá nenhum desconforto ou risco esperado, pois as crianças serão atendidas por profissionais competentes, utilizando instrumentos limpos e estéreis, máscaras, toucas, jaleco e luvas descartáveis. Os exames serão realizados por profissionais treinados e capacitados para a pesquisa. BENEFÍCIOS: Os resultados desta pesquisa terão dados importantes, que serão utilizados em benefício dos escolares do município da Serra-ES. GARANTIAS: Você tem a garantia de que receberá resposta a qualquer duvida relacionada com a pesquisa. A qualquer momento, você ou seu filho(a) pode desistir de participar da pesquisa, sem nenhum prejuízo ou problema. SIGILO: Todas as informações obtidas nesta pesquisa, relativa a sua participação, serão analisadas em conjunto, e a identidade da criança só será utilizada para fins de encaminhamento para tratamento. Nome do pai, mãe e/ou responsável: X_________________________________________. Nome do aluno(a):X________________________________________________________. Assinatura do responsável autorizando a participação: X____________________________. Agradecemos antecipadamente sua colaboração, EQUIPE DE SAÚDE BUCAL DO MUNICÍPIO DA SERRA
