guia para tratamento de dor metastática óssea

Diretriz para tratamento da dor óssea metastática com
radioisótopos
Contribuição : Alexandre Barbosa Cancela Moreira
Revisão : Bárbara Juarez Amorim
Edição : Elba Cristina Sá de Camargo Etchebehere
I. INFORMAÇÕES
1. Os radiofármacos mais usados são o cloridrato de
89
Sr, o EDTMP-153Sm
(fosfonato de tetrametileno diamino etileno marcado com
186
Re (difosfonato de hidroxietilidina marcado com
186
153
Sm) e o HEDP-
Re). No Brasil, o único
radiofármaco disponível é o EDTMP-153Sm.
2. O 89Sr emite uma partícula beta com energia máxima de 1,46 MeV, energia
média de 0,58 Mev, penetração média em tecidos moles de 2,4 mm e uma
emissão gama com abundância de 0,01% com um fotopico de 0,91 MeV. A
meia-vida física é de 50,5 dias.
3. O
153
Sm emite um partícula beta com energia máxima de 0,81 MeV, energia
média de 0,23 Mev, penetração média em tecidos moles de 0,6 mm e uma
emissão gama com abundância de 28% com um fotopico de 0,103 MeV. A
meia-vida física é de 1,9 dias.
4. O
186
Re emite um partícula beta com energia máxima de 1,07 MeV, energia
média de 0,349 MeV, penetração média em tecidos moles de 1,1 mm e uma
emissão gama dcom abundância de 9% com um fotopico de 0,137 MeV. A
meia-vida física é de 3,7 dias.
II. INDICAÇÕES CLÍNICAS
1. Tratamento da dor óssea causada por metástases envolvendo mais de um
lugar e associada a um padrão de lesões osteoblásticas na cintilografia óssea.
2. O paciente deve ter tido falha na terapia com analgésicos convencionais ou
terapias anti-tumorais (quimioterapia, hormonioterapia).
3. A dor deve ser grave o bastante para limitar atividades normais e/ou
requerer uso regular de analgésicos.
III. PRECAUÇÕES
Contra-indicações absolutas
1. Gravidez
2. Amamentação
3. Plaquetas < 60.000
Contra-indicações relativas
1. Leucócitos < 2.500
2. Plaquetas < 100.000
3. Na insuficiência renal pode-se reduzir a dose injetada.
4. Manejo de compressão medular.
5. Tratamento de fraturas patológicas.
6. O tratamento pode ser seguramente combinado com radioterapia focal
externa. O uso de radioterapia não focal (hemicorpo) em 3 meses
combinado com o tratamento com radiofármacos pode levar a
mielossupressão e é relativamente contra-indicado.
Informações para o procedimento
O paciente deve receber as orientações abaixo sobre o procedimento antes
de receber o tratamento. Essas orientações podem ser por escrito e assinado
pelo paciente.
1. Informar que cerca de 60-80% dos pacientes se beneficiam com o
tratamento.
2. O paciente deve entender que o tratamento é paliativo e não vai curar o
câncer metastático.
3. Os pacientes devem ser avisados do risco de aumento temporário da dor
óssea (pain flare) que pode ocorrer em < 50% dos pacientes.
4. A redução da dor não é provável na primeira semana sendo mais provável
na segunda semana e podendo ocorrer mais tarde com 28 dias ou mais.
5. Deve-se continuar a prescrição de analgésicos para o paciente até que a dor
óssea melhore e receba redução gradativa da dose de analgésico, quando
apropriado.
6. Mielosupressão temporária pode ocorrer em 4 a 6 semanas após a terapia.
A melhora ocorre logo a seguir dependendo da reserva da medula óssea. Uma
monitorização hematológica pode ser útil 6 semanas após a terapia para excluir
mielossupressão significativa em pacientes de alto risco.
7. Quimioterapia mielossupressiva de longa ação devem ser descontinuadas
por pelo menos 4 semanas antes da administração do radiofármaco para
tratamento e aguardar por 6-12 semanas após a terapia para evitar
mielossupressão.
8. Coagulação intravascular disseminada (CID) pode ser um fator de risco para
trombocitopenia grave pós-terapia.
9. Essa terapia é inapropriada para pacientes com um expectativa de vida
menor que 4 semanas.
10. No seguimento do tratamento, as pacientes devem evitar gravidez por pelo
menos 4 meses.
11. Deve-se aconselhar o paciente a reduzir exposição desnecessária a
radiação para membros familiares e ao público: os pacientes devem ser
orientados a não deixar contaminar roupas íntimas ou áreas ao redor do vaso
sanitário por 48 horas após a injeção e que roupas íntimas contaminadas
devem ser lavadas separadamente; duas descargas são recomendadas após
micção; lavar as mãos após micção; pacientes incontinentes devem ser
cateterizados anteriormente à administração do radiofármaco e o cateter deve
ser mantido no local de 3 a 4 dias sendo que as bolsas de cateter devem ser
esvaziadas freqüentemente; luvas devem ser usadas pela equipe de cuida do
cateterismo do paciente.
IV. PREPARO DO PACIENTE
1. O paciente deve ter sido submetido a uma cintilografia óssea recente (dentro
de 8 semanas ou menos) demonstrando lesões ósseas osteoblásticas nos
locais de dor.
2. Perfil hematológico e bioquímico deve ser obtido 7 dias antes do tratamento
proposto. Os níveis de referencia recomendados estão listados em III.
3. Terapia recente com bifosfonatos podem reduzir a captação do radiofármaco
nas metástases ósseas e reduzir a efetividade da paliação da dor. Um intervalo
de pelo menos 48 hs é recomendado entre a administração de bifosfonatos e o
tratamento com radiofármaco.
V. RADIOFÁRMACO
1. No momento da injeção, deve-se ter cuidado para evitar extravasamento.
2. As seguintes atividades são recomendadas: 4 mCi (148 MBq) de cloridrato
de
89
Sr, 0,5 a 2,0 mCi/kg (37 MBq/kg) de EDTMP-153Sm e 35mCi (1295 MBq)
de HEDP-186Re.
3. O tratamento pode ser repetido em um intervalo mínimo de 12 semanas se
houver recorrência da dor, certificando-se de uma adequada reserva medular
óssea. A taxa de resposta para um segundo e subseqüente tratamento pode
ser mais baixa que no primeiro.
4. A seguir, observamos as tabelas com a dosimetria para cada traçador:
Cloridrato de 89Sr
Órgão
Surperfície óssea
Medula óssea vermelha
Parede
do
intestino
mGy/MBq
17
11,0
4,7
Rad/mCi
63
41
17
grosso
Parede da bexiga
Testículos
Ovários
1,3
0,80
0,80
4,8
3,0
3,0
Parede uterina
Rins
0,80
0,80
3,0
3,0
EDTMP-153Sm
Órgão
Surperfície óssea
Medula óssea vermelha
Parede
do
intestino
mGy/MBq
6,8
1,5
0,010
Rad/mCi
25
5,6
0,037
grosso
Parede da bexiga
Testículos
Ovários
Rins
0,10
0,0050
0,0090
0,020
0,37
0,019
0,033
0,074
HEDP-186Re
Órgão
Surperfície óssea
Medula óssea vermelha
Parede
do
intestino
mGy/MBq
1,4
1,3
0,57
Rad/mCi
5,19
4,95
2,12
grosso
Bexiga
Testículos
Ovários
Rins
0,54
0,0081
0,019
0,16
1,98
0,03
0,07
0,59
VI. AQUISIÇÃO DAS IMAGENS
Instrumentação
Para o EDTMP-153Sm:
1. Câmera de cintilação padrão equipada com colimador de baixa energia e
alta resolução.
2. Janela de energia centrada no fotopico do samário-153 (103 keV).
Imagens
1. A imagem após terapia pode ser útil para confirmar os locais de ação do
traçador nos casos do EDTMP-153Sm ou HEDP-186Re. Não é possível fazer
imagem do cloridrato de 89Sr pois ele não emite radiação gama.
2. No caso do EDTMP-153Sm deve-se realizar imagens anterior e posterior do
corpo inteiro 3 horas após a administração do traçador.
3. As imagens de corpo inteiro são adquiridas em matriz de 256x1024 ou
maior. Antes da aquisição deve ser determinada a taxa de contagens
(geralmente a do tórax posterior) para ajustar a velocidade da varredura.
VII. PROCESSAMENTO DAS IMAGENS
Nenhum processamento específico é necessário para as imagens planares.
VIII. INTERPRETAÇÃO DAS IMAGENS
Deve-se descrever todas as lesões osteoblásticas e, na interpretação,
deve-se dizer se houve captação satisfatória do traçador pelas metástases
ósseas descritas.
IX. QUESTÕES QUE NECESSITAM DE MAIORES ESCLARECIMENTOS
1. A resposta das metástases osteoblásticas secundárias aos diferentes tipos
de tumores pode ser diferente?
2. Poderia haver efeito benéfico de um tratamento combinado usando
quimioterapia com esses radiofármacos na sobrevida dos pacientes?