Redalyc.FÁRMACOS VASOATIVOS EMPREGADOS EM EQUINOS
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Ensaios e Ciência: Ciências Biológicas, Agrárias e da Saúde ISSN: 1415-6938 [email protected] Universidade Anhanguera Brasil Kazue Ida, Keila; Trentinaro Ibiapina, Bruna; Magalhães Ambrósio, Aline FÁRMACOS VASOATIVOS EMPREGADOS EM EQUINOS DURANTE A ANESTESIA INALATÓRIA: REVISÃO DE LITERATURA Ensaios e Ciência: Ciências Biológicas, Agrárias e da Saúde, vol. 14, núm. 1, 2010, pp. 209-223 Universidade Anhanguera Campo Grande, Brasil Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=26018705016 Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe , Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto Ensaios e Ciência Ciências Biológicas, Agrárias e da Saúde Vol. 14, Nº. 1, Ano 2010 Keila Kazue Ida Faculdade Anhanguera de Campinas unidade 3 [email protected] Bruna Trentinaro Ibiapina Universidade de São Paulo - FMVZ/USP [email protected] Aline Magalhães Ambrósio Universidade de São Paulo - FMVZ/USP [email protected] FÁRMACOS VASOATIVOS EMPREGADOS EM EQUINOS DURANTE A ANESTESIA INALATÓRIA: REVISÃO DE LITERATURA RESUMO A anestesia inalatória é frequentemente empregada em equinos e é considerada uma anestesia geral segura para realização de cirurgias de longa duração em pacientes com estado de saúde crítico. Entretanto, um dos principais efeitos colaterais observados durante a anestesia inalatória nesta espécie é a depressão cardiovascular sendo, portanto, imprescindível o fornecimento de condições favoráveis ao adequado funcionamento do sistema circulatório. Neste contexto, os fármacos vasoativos são ferramentas essenciais para se otimizar a perfusão tecidual, pois atuam por meio de efeitos cronotrópicos e inotrópicos positivos e de aumento da resistência vascular sistêmica e periférica. O objetivo desta revisão foi o de reunir informações relevantes para o emprego adequado dos fármacos vasoativos em equinos durante a anestesia inalatória. Palavras-Chave: cavalo; halogenado; hipotensão; drogas vasoativas. ABSTRACT Inhalation anesthesia is commonly used in horses and is considered a safe general anesthesia to perform long duration surgeries in critical care patients. However, cardiovascular depression is one of the main effects observed during general anesthesia in this species and it is essential to provide beneficial conditions for the proper functioning of the circulatory system. In this context, vasoactive drugs are essential tools to optimize tissue perfusion as they have positive inotropic and chronotropic effects and increase systemic and peripheral vascular resistance. The purpose of this review was to gather relevant information to the best use of vasoactive drugs in horses during inhalation anesthesia. Keywords: horse; halogenate; hypotension, vasoactive drugs. Anhanguera Educacional Ltda. Correspondência/Contato Alameda Maria Tereza, 2000 Valinhos, São Paulo CEP 13.278-181 [email protected] Coordenação Instituto de Pesquisas Aplicadas e Desenvolvimento Educacional - IPADE Revisão de Literatura 210 Fármacos vasoativos empregados em equinos durante a anestesia inalatória: revisão de literatura 1. INTRODUÇÃO A anestesia inalatória é frequentemente empregada na espécie equina por atender requisitos de inconsciência, relaxamento muscular e analgesia, necessários para obtenção de anestesia cirúrgica. Entretanto, esta qualidade anestésica ocorre às custas de depressão da maioria dos sistemas orgânicos, sendo cerca de 0,9% a taxa de mortalidade de equinos submetidos a cirurgias não relacionadas à síndrome cólica, valor este superior ao encontrado para outras espécies. A depressão cardiovascular é apontada como a maior causa de morte perianestésica de equinos sendo, portanto, imprescindível o fornecimento de condições favoráveis ao funcionamento deste sistema durante a anestesia (JOHNSTON et al., 2002; CORNICK-SEAHORN, 2004; BIDWELL et al., 2007; WAGNER, 2009). Durante o período anestésico é essencial a manutenção da pressão arterial média (PAM) em torno de 65-75 mmHg e, independente da causa, a hipotensão arterial (PAM <60 mmHg) deve ser revertida por comprometer a perfusão tecidual, podendo resultar em miopatia pós-operatória, íleo paralítico e insuficiência renal (FANTONI et al., 2002; DOHERTY; MUIR, 2006; MUIR, 2009). As estratégias terapêuticas para se reverter a hipotensão incluem a adequação do plano anestésico, aumento da taxa de infusão de fluidos intravenosos e uso de fármacos vasoativos (DUKE et al., 2006; VRIES et al., 2008; WAGNER, 2009). Em espécies de pequeno porte, há possibilidade de se administrar o volume de reposição, primeiramente, e caso esta manobra não seja efetiva, dá-se início ao uso dos fármacos vasoativos. Em equinos, porém, a reposição volêmica implica na administração de grandes volumes de fluidos intravenosos, cuja meta volêmica geralmente não é alcançada em tempo hábil para se evitar as complicações da hipotensão. Por estas razões, o emprego de fármacos vasoativos tem papel primordial nesta espécie, permitindo otimizar a função cardiovascular por meio de pequenas doses, resposta dose-dependente e efeito rápido e curto, resultando em efeitos vasculares periféricos, pulmonares e cardíacos (CORLEY, 2003; DOHERTY; MUIR, 2006; WAGNER, 2009). Os principais agentes vasoativos são fármacos inotrópicos e vasopressores, que de forma geral aumentam a força de contração cardíaca e o tônus da musculatura lisa vascular, respectivamente. Os efeitos rápidos e potentes destes agentes podem determinar mudanças drásticas nos parâmetros vitais, resultando em efeitos colaterais indesejáveis e deletérios quando de seu uso inadequado (CORLEY, 2003; CORLEY, 2004; WAGNER, 2009). Keila Kazue Ida, Bruna Trentinaro Ibiapina, Aline Magalhães Ambrósio 211 O conhecimento das principais propriedades dos agentes vasoativos e suas respectivas indicações durante a anestesia inalatória da espécie equina possibilita o emprego adequado destas substâncias, o reconhecimento imediato de efeitos indesejáveis e suspensão do uso quando pertinente. Com este intuito, a presente revisão reuniu informações práticas sobre os principais fármacos vasoativos utilizados na terapia da hipotensão na referida espécie. 2. EFEITOS CARDIOVASCULARES DA ANESTESIA INALATÓRIA EM EQUINOS Atualmente, não existe um anestésico geral que promova uma anestesia perfeitamente equilibrada e sem efeitos adversos. Sendo assim, os anestésicos inalatórios atendem requisitos para obtenção de anestesia cirúrgica, mas também deprimem de forma significativa e dose-dependente as funções orgânicas, principalmente o sistema cardiovascular (YAMANAKA et al., 2001; FANTONI et al., 2002; RAISIS, 2005; DRIESSEN et al., 2006; BLISSITT et al., 2008). O isofluorano e sevofluorano deprimem a função cardiovascular principalmente por queda da resistência vascular sistêmica (RVS), enquanto o halotano o faz predominantemente pela diminuição da força de contração do miocárdio, reduzindo o débito cardíaco (DC). O resultado desta depressão cardiovascular é a diminuição da pressão arterial (PA) e hipoperfusão tecidual, uma vez que a PA é determinada pela RVS e pelo DC (PA = RVS x DC). Os mecanismos celulares responsáveis por estes efeitos têm sido atribuídos a alterações na regulação das concentrações de cálcio (Ca) intracelular da musculatura lisa vascular e cardíaca (YAMANAKA et al., 2001; GROSENBAUGH e MATTHEWS, 2003; CORNICK-SEAHORN, 2004; DRIESSEN et al., 2006; BLISSITT et al., 2008; SCHAUVLIEGE et al., 2009). Alterações frequentemente encontradas durante a anestesia de equinos com síndrome cólica, ou seja, endotoxemia, septicemia, lesão de reperfusão e hipercapnia somam-se à depressão cardiovascular promovida pelos anestésicos inalatórios, contribuindo significativamente para o estabelecimento de um quadro hipotensivo de difícil reversão e que requer o uso de fármacos vasoativos (GROSENBAUGH e MATTHEWS, 2003; CORLEY, 2004; WAGNER, 2009). A perfusão tecidual inadequada (PAM < 60 mmHg) compromete a distribuição de oxigênio e nutrientes aos tecidos e a remoção de dióxido de carbono e resíduos do metabolismo tecidual. Além disso, em estado hipotensivo o organismo ativa mecanismos de defesa que desviam o fluxo sanguíneo para o cérebro e coração. Assim, massas 212 Fármacos vasoativos empregados em equinos durante a anestesia inalatória: revisão de literatura musculares, alças intestinais e rins poderão sofrer hipoperfusão e isquemia, resultando em miopatia pós-operatória, íleo paralítico e insuficiência renal (CORLEY, 2004; RAISIS, 2005; DUKE et al., 2006; WAGNER, 2009). A ação adrenérgica dos fármacos vasoativos, ao promover aumento do tônus vascular e da contratilidade miocárdica, favorece a perfusão tecidual, tendo importante aplicação em situações de hipotensão circulatória, tal como a que ocorre em equinos durante a anestesia inalatória (CORLEY, 2004; RAISIS, 2005; WAGNER, 2009). 3. MECANISMO DE AÇÃO DOS FÁRMACOS VASOATIVOS O conhecimento do mecanismo de ação dos fármacos vasoativos permite guiar adequadamente a terapia para cada caso hipotensivo. Os agentes vasoativos utilizados em equinos durante a anestesia inalatória podem ter ação inotrópica positiva e/ou vasopressora, as quais influenciam os parâmetros que regulam o DC, ou seja, o volume sistólico (VS) e a frequência cardíaca (FC), dado que DC = VS x FC. O VS é o resultado da interação entre as pressões e os volumes de enchimento ventricular (pré-carga), a contratilidade do miocárdio e a resistência ao esvaziamento ventricular (pós-carga) (ADAMS, 2003; BOWEN et al., 2004; CORLEY, 2004). Os inotrópicos positivos são capazes de aumentar o DC e consequentemente a PA ao aumentarem a força de contração miocárdica. Já os fármacos vasopressores promovem aumento da RVS por vasoconstrição arteriolar e contribuem para o aumento do gradiente de pressão entre arteríolas e vênulas favorecendo a perfusão sanguínea no leito tecidual (TÁRRAGA, 2002; VITAL, 2002; BOWEN et al., 2004; CORLEY, 2004). 4. FÁRMACOS VASOATIVOS No tratamento da hipotensão causada pela anestesia inalatória, a administração destes agentes é realizada pela via intravenosa (IV), em bolus e/ou infusão contínua com o uso de bomba de infusão. A administração deve ser titulada de acordo com seus efeitos, uma vez que atuam por meio de resposta dose-dependente e efeito rápido e curto. Os principais fármacos vasoativos utilizados na terapia da hipotensão são as aminas simpatomiméticas ou agonistas adrenérgicos, que facilitam ou mimetizam a ativação do sistema nervoso autônomo simpático. Seus efeitos resultam da interação com receptores adrenérgicos alfa, beta ou dopaminérgicos (ação direta) ou da liberação de norepinefrina (NE), da ação secundária em receptores adrenérgicos e da inibição da recaptação de NE (ação indireta). Estes fármacos são representados pelas catecolaminas e não-catecolaminas Keila Kazue Ida, Bruna Trentinaro Ibiapina, Aline Magalhães Ambrósio 213 de acordo com a presença ou não do núcleo catecol na sua estrutura química (VITAL, 2002; ADAMS, 2003; CORLEY, 2004). As propriedades de diferentes aminas simpatomiméticas dependem de sua afinidade por receptores adrenérgicos e da distribuição destes receptores no organismo. A densidade destes receptores na superfície celular é dinâmica, podendo ser modulada por um grande número de condições, tais como choque circulatório, insuficiência cardíaca congestiva, asma e desnutrição grave. Nestas situações, o uso prolongado de simpatomiméticos pode resultar em dessensibilização de receptores por diminuição do número de receptores na superfície celular. Em outras situações, tal como o estresse, há aumento da liberação endógena de catecolaminas, que ocupam os receptores, diminuindo os que estão disponíveis para interação com fármacos de administração endógena (SAYK et al., 2008; BYLUND, 2007). 4.1. Epinefrina A epinefrina ou adrenalina é o protótipo dos simpatomiméticos de ação direta, pois é agonista de todos os subtipos de receptores adrenérgicos alfa e beta descritos até o momento. Seu efeito predominante depende da proporção de receptores presentes no órgão-alvo, podendo apresentar efeitos inotrópico e cronotrópico positivos por ativar receptores beta-1 em células do miocárdio e do nódulo sinoatrial, respectivamente. O estímulo de receptores alfa produz constrição de vasos sanguíneos da pele, mucosas e rins, aumentando a PA enquanto dilata vasos da musculatura esquelética (VITAL, 2002; ADAMS, 2003; CORLEY, 2004; MINNECI et al., 2004; LOBO et al., 2006). A potente vasoconstrição causada por este agente pode ocasionar isquemia esplâncnica, além de arritmias e fibrilação cardíaca devido a sua ação cronotrópica positiva. Assim, a epinefrina deve ser usada com cautela e tem indicações bastante restritas, sendo o fármaco de primeira opção na ressuscitação cardiopulmonar (RCP). Não é o fármaco de primeira escolha para reversão da hipotensão ocasionada pelos anestésicos inalatórios e sim em situações de choque refratários ao uso de NE e dopamina (DP) (Tabela 1) (VITAL, 2002; BOWEN et al., 2004; MINNECI et al., 2004; LOBO et al., 2006; DELLINGER et al., 2008; MATTHEWS; HARTSFIELD, 2004). 214 Fármacos vasoativos empregados em equinos durante a anestesia inalatória: revisão de literatura Tabela 1. Taxa de infusão, receptores de atuação e efeitos de fármacos vasoativos sobre o débito cardíaco (DC), resistência vascular sistêmica (RVS) e pressão arterial (PA) em equinos com hipotensão. Agentes vasoativos β1 Taxa de infusão β2 α1 DC RVS PA Inotrópicos Positivos Epinefrina 0,05 - 0,2 μg/kg/min +++ ++ +++ ↑ ↓↑ ↑↓ Dobutamina 1 – 5 μg/kg/min +++ + 0a+ ↑ ↓ ↑↓ Dopamina 2 – 10 μg/kg/min +++ 0a+ + a +++ ↑ ↓↑ ↑↔ ↑ ↓ ↑↓ Inibidores da PDE Ação Mista Norepinefrina 0,1 - 0,75 μg/kg/min ++ 0 +++ ↓↔ ↑ ↑ Efedrina 0,02 μg/kg/min (solução a 20%) ++ 0a+ + ↑ ↑↓ ↑ Vasopressores Fenilefrina 2 μg/kg/min (solução 0,002%) 0 0 +++ ↓ ↑ ↑ Vasopressina 0,1 – 0,2 μg/kg/min 0 0 +++ ↓ ↑ ↑ 4.2. Norepinefrina A norepinefrina (NE) ou noradrenalina mimetiza a ativação simpática e tem atividade agonista em adrenorreceptores alfa e beta-1, exercendo pequena ação em receptores beta2. Sua ação primária é a constrição de leitos vasculares aumentando a RVS, o que diminui o fluxo sanguíneo nos rins, cérebro, fígado e geralmente na musculatura esquelética, em oposição à dilatação de vasos coronarianos. A NE não prejudica a perfusão renal caso a volemia esteja adequada, mas deve-se evitar seu uso no choque hemorrágico ou hipovolêmico e o débito urinário deve ser monitorado durante sua infusão. Pode haver diminuição reflexa da FC e o DC pode ser elevado em 10 a 20% devido ao aumento da força de contração miocárdica pela ação em receptores beta. Os efeitos adversos são semelhantes aos da epinefrina, mas menos pronunciados e menos frequentes (VITAL, 2002; ADAMS, 2003; BOWEN et al., 2004; MINNECI et al., 2004; HOLLIS et al, 2006; LOBO et al., 2006). Em potros neonatos com hipotensão provocada pelo uso de isofluorano, segundo Valverde et al. (2006), a NE pode ser utilizada (0,3 a 1,0 μg/kg/min) para aumento do índice cardíaco (IC), da RVS e da PA, que são acompanhados pela manutenção adequada da circulação esplâncnica. Keila Kazue Ida, Bruna Trentinaro Ibiapina, Aline Magalhães Ambrósio 215 A NE é o agente vasopressor de primeira escolha no tratamento da hipotensão promovida pelo choque séptico (DELLINGER, 2008; LOBO, 2006; WOOLSEY e COOPERSMITH, 2006). É indicada durante a anestesia inalatória de equinos com síndrome cólica, em casos de hipotensão secundária à anestesia geral e septicemia. Nestes casos, recomenda-se a taxa de 0,1 a 0,75 μg/kg/min de NE em associação a inotrópicos (BOWEN et al., 2004). 4.3. Dopamina É um neurotransmissor endógeno e precursor da NE e epinefrina, presente em neurônios simpáticos e na adrenal. Atua por meio da liberação de NE de terminais nervosos simpáticos e estimulação direta de alfa-1, beta-1, beta-2 e receptores dopaminérgicos (DA). Isto resulta em um fármaco com perfil complexo, onde diferentes efeitos (inotrópico, vasopressor, vasodilatador renal e diurético) predominam em diferentes taxas de infusão, devendo ser necessariamente titulada (VITAL, 2002; CORLEY, 2004). A DP pode ser utilizada em pacientes com disfunção miocárdica e vasodilatação com grau de hipotensão moderado. Na espécie equina, a taxa de infusão deve ser de 2 a 5 μg/kg/min quando se objetiva alcançar seu efeito inotrópico positivo, assim como se o intuito é o alcance de seu efeito vasopressor, deve-se administrá-la na taxa de 5 a 10 μg/kg/min (Tabela 1). Pode ser utilizada na hipotensão promovida pela anestesia inalatória e é indicada como agente vasopressor em casos de choque séptico, porém pode causar taquicardia e arritmia (CORLEY, 2004; BOWEN et al., 2004; RAISIS, 2005; BEDENICE, 2007). Em relação ao efeito da DP na perfusão muscular, ocorre aumento quando administrada na taxa de 10 μg/kg/min, sendo que taxas de infusão de 2,5 a 5 μg/kg/min não apresentaram este efeito em equinos sob anestesia inalatória (RAISIS, 2005). Outro efeito polêmico seria seu uso como diurético em doses abaixo de 2,5 μg/kg/min por atuação em receptores DA, porém os diuréticos de alça são mais potentes e seguros quando se deseja este efeito. A DP isolada e em dose baixa não é recomendada como terapia para melhorar o fluxo sanguíneo renal, pois neste caso não há evidência de redução na incidência de insuficiência renal aguda, na necessidade de diálise ou na mortalidade (LOBO et al., 2006; DELLINGER et al., 2008). 216 Fármacos vasoativos empregados em equinos durante a anestesia inalatória: revisão de literatura 4.4. Dobutamina A dobutamina (DOB), um análogo sintético da DP, tem efeito agonista beta-1 adrenérgico com afinidade fraca por receptores alfa e beta-2. Seu efeito inotrópico positivo é o mais amplamente explorado no tratamento de hipotensão observada durante anestesia inalatória em equinos, principalmente quando do uso de halotano. A explicação está no fato de que este agente inalatório promove diminuição da PA principalmente por diminuição da contratilidade do miocárdio e consequentemente do DC, enquanto o isofluorano o faz principalmente por diminuição da RVS (STEFFEY; HOWLAND, 1980; RAISIS, 2005; BLISSIT et al., 2008). A taxa de infusão é de 1-5 μg/kg/min em equinos adultos e de 1-10 μg/kg/min em potros (Tabela 1). Deve-se iniciar com uma taxa de infusão baixa, aumentando-se apenas se necessário e concentrações adequadas são atingidas após cerca de 10 minutos de infusão contínua. As arritmias cardíacas são os efeitos adversos mais comuns, mas geralmente são resolvidos se a infusão for desacelerada (VITAL, 2002; BOWEN et al., 2004; CORLEY, 2004; RAISIS, 2005; HOLLIS et al., 2006; VALVERDE et al., 2006; BEDENICE, 2007; CRAIG et al., 2007). É o agente inotrópico de primeira escolha associado à NE no choque séptico (LOBO et al., 2006; WOOLSEY; COOPERSMITH, 2006; DELLINGER et al., 2008). 4.5. Efedrina A efedrina é um agonista simpatomimético não-catecolaminérgico de ação indireta que estimula a liberação de NE por neurônios simpáticos, podendo também bloquear a recaptação de NE e atuar diretamente em receptores alfa e beta (LEE et al., 2002; VITAL, 2002; RAISIS, 2005; WAGNER, 2009). Segundo Grandy et. al (1989), o resultado destas interações é o aumento do DC e da PA após administração de 0,06 mg/kg de efedrina IV em equinos com hipotensão promovida pela anestesia inalatória com halotano. Em equinos hígidos com hipotensão causada pela anestesia inalatória com isofluorano é efetiva em restabelecer a PA sem prejuízo da RVS e IC, por meio de infusão contínua IV de 0,02 mg/kg/min de uma solução a 20% (Tabela 1) (MARCHIONI, 2003). Lee et al. (2002) observaram que a administração de 0,1 - 0,2 mg/kg em pôneis aumenta o DC, a PA e a perfusão muscular. Este fármaco tem baixo custo e efeito prolongado após administração em bolus. É o fármaco de escolha na terapia vasopressora em estados hipotensivos causados por anestesia peridural, tal como nas cesareanas. Nestes casos, também restaura o fluxo Keila Kazue Ida, Bruna Trentinaro Ibiapina, Aline Magalhães Ambrósio 217 sanguíneo uterino, melhorando a oxigenação fetal (STRÜMPER et al., 2005; ERKINARO et al., 2007). 4.6. Fenilefrina É um agente não-catecolaminérgico sintético com ação agonista seletiva de receptores alfa-1 adrenérgicos, o que resulta em elevação da PA às custas de aumento da RVS, podendo haver diminuição do DC e da perfusão pulmonar, esplâncnica e muscular em equinos anestesiados (VITAL, 2002; BOWEN et al., 2004; CORLEY, 2004; RAISIS, 2005; BEDENICE, 2007). Assim como a NE, é recomendada para melhorar a pressão de perfusão cerebral por meio de aumento da PA sistêmica (LOBO et al., 2006). É o agente vasopressor de segunda escolha no choque séptico refratário ao uso de outras catecolaminas, devendo ser associado a um agente inotrópico, ou na hipotensão associada ao choque anafilático (DELLINGER et al., 2008). Na espécie equina é indicada a taxa de infusão de 0,1 a 0,2 μg/kg/min e recomenda-se não exceder a dose de 0,01 mg/kg (BOWEN et al., 2004). Entretanto, a taxa de infusão de 2 μg/kg/min de uma solução de fenilefrina 0,002% é capaz de reestabelecer a PA sem prejuízo de outras variáveis hemodinâmicas em equinos hígidos com hipotensão causada pela anestesia com isofluorano (Tabela 1) (MARCHIONI, 2003). Em pôneis anestesiados com halotano, a infusão de 0,5 a 2 μg/kg/min não altera a perfusão muscular, aumenta de forma dose-dependente a PA, mas diminui o DC (RAISIS, 2005). A tabela 1 resume as principais características dos fármacos vasoativos, como a taxa de infusão, os receptores de atuação e a intensidade de seus efeitos cardiovasculares em equinos com hipotensão promovida pela anestesia inalatória. 5. PERSPECTIVAS FUTURAS Alguns fármacos utilizados em humanos ainda não tiveram seus efeitos completamente elucidados e suas doses determinadas na espécie equina, mas seu uso na terapia hipotensora tem papel promissor. São eles os inibidores da PDE III, vasopressina e terlipressina. 218 Fármacos vasoativos empregados em equinos durante a anestesia inalatória: revisão de literatura 5.1. Inibidores da fosfodiesterase III Os inibidores da PDE III são agentes não-catecolaminérgicos com propriedades inotrópicas positivas e vasodilatadoras. A inibição da enzima PDE III resulta em aumento no estoque de Ca em miócitos cardíacos durante a diástole e maior facilidade de liberação do mesmo durante a sístole subsequente. Assim, aumentam a força de contração do miocárdio por um mecanismo em que não há participação de receptores adrenérgicos, podendo ser úteis como agentes inotrópicos adjuvantes em casos de depressão cardiovascular refratária às catecolaminas. Além disso, também melhoram a propriedade de lusitropia do músculo cardíaco, ou seja, sua capacidade de relaxamento. O aumento do Ca intracelular pode, entretanto, predispor a arritmias cardíacas e os inibidores da PDE III também não são indicados no choque séptico, em que podem agravar a hipotensão. Na espécie equina foram descritos apenas os efeitos da milrinona e enoximona (MUIR, 1995; TOBATA et al., 2004; LOBO et al., 2006; SCHAUVLIEGE et al., 2007; SCHAUVLIEGE et al., 2009). Em equinos anestesiados com halotano, a milrinona em bolus (0,2 μg/kg) seguida de infusão contínua (2,5-10 μg/kg/min) aumenta de forma dose-dependente a FC, PAM e DC e seus efeitos persistem por cerca de 30 minutos após o término da infusão (MUIR, 1995). Em pôneis anestesiados com isofluorano, a enoximona (0,5 mg/kg IV) aumenta a FC, DC e VS sem produzir alterações significativas na PA, apesar de melhorar a oferta de oxigênio. A associação de 0,5 mg/kg de enoximona IV e infusão de 0,5 μg/kg/min de DOB produz efeitos cardiovasculares aditivos e melhora as trocas gasosas pulmonares em pôneis anestesiados com isofluorano (SCHAUVLIEGE et al., 2007; SCHAUVLIEGE et al., 2008). 5.2. Vasopressina A arginina-vasopressina ou hormônio antidiurético (ADH) endógeno é produzido e secretado pela neurohipófise em resposta ao aumento da osmolaridade plasmática ou à diminuição da volemia detectados por receptores hipotalâmicos e barorreceptores carotídeos, respectivamente. Seus principais efeitos fisiológicos são vasoconstrição sistêmica por ligação a receptores V1 na musculatura lisa vascular e regulação osmótica por aumento da reabsorção hídrica nos ductos coletores por ligação a receptores V2 na porção medular do rim (CORLEY, 2004; PABLO, 2006). Keila Kazue Ida, Bruna Trentinaro Ibiapina, Aline Magalhães Ambrósio 219 O uso da vasopressina exógena é indicado em estados de hipotensão refratários à fluidoterapia e à administração de catecolaminas, tais como choque séptico e RCP, pelo fato deste agente não atuar em receptores adrenérgicos e sim em receptores específicos próprios. Em pacientes hígidos normotensos pouco influencia a PA, mas seu efeito vasopressor é cerca de cinco vezes mais potente em estados de hipotensão (CORLEY, 2004; PABLO, 2006; HILTEBRAND et al., 2007; YOO et al., 2007). Na fase tardia do choque séptico os níveis de vasopressina encontram-se baixos e pode haver dessensibilização de receptores adrenérgicos. Nestes casos, a vasopressina é indicada como agente vasopressor adjunto à NE (DELLINGER et al., 2008). Corley (2004) sugeriu a taxa de infusão inicial de 0,25-0,5 mU/kg/min em potros neonatos com hipotensão por septicemia. Na RCP, segundo Wenzel et al. (2000) e Stadlbauer et al. (2003), a vasopressina promove melhor recuperação neurológica do que a epinefrina, pois causa vasoconstrição de arteríolas periféricas desviando sangue para coração e cérebro, aumentando o fluxo sanguíneo e oxigenação cerebral. Além disso, não promove os efeitos indesejáveis da epinefrina, ou seja, não aumenta a FC e o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Por estas razões, a “European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005” e o “American Heart Association Guidelines 2005” têm reconhecido o uso da vasopressina como um vasoconstritor substituto à primeira ou à segunda administração de epinefrina na RCP (AHA GUIDELINES, 2005; NOLAN et al., 2005). Em potros neonatos com hipotensão secundária ao uso de isofluorano, a vasopressina (0,3 e 1,0 mU/kg/min) não foi capaz de restaurar a função cardiovascular e manter adequada a função esplâncnica, sendo a associação de NE e DOB mais indicada nesses casos (VALVERDE et al., 2006; BEDENICE, 2007). 5.3. Terlipressina É o análogo sintético da vasopressina com maior seletividade para receptores V1a, que possui efeito vasoativo mais longo e potente, além de menor frequência de efeitos colaterais cardiovasculares (ERTMER et al., 2005). É utilizada em pacientes com choque hemorrágico, pois determina desvio do fluxo sanguíneo da circulação esplâncnica em direção ao coração, pulmões e cérebro, resultando em redução significativa de sangramentos (FELIX, 2006; BALDASSO et al., 2007). No tratamento de hipotensão arterial associada à sepse, segundo Morelli et al (2009), o uso da terlipressina é mais vantajoso que a vasopressina em relação à estabilização hemodinâmica, requerimento de norepinefrina e lesões hepáticas farmacológicas. Atualmente, não há estudos específicos 220 Fármacos vasoativos empregados em equinos durante a anestesia inalatória: revisão de literatura publicados sobre o uso da terlipressina em equinos, sendo um fármaco de elevado custo e uso restrito na veterinária. 6. CONCLUSÃO De forma geral, as estratégias terapêuticas instituídas inicialmente podem resultar em efeitos distintos e a resposta individual à infusão de fármacos vasoativos deve ser sempre monitorada. Desta forma, alterações indesejáveis podem ser precocemente reconhecidas e tratadas, assim como mudanças na terapia hipotensora instituídas. No tratamento da hipotensão arterial em equinos durante a anestesia inalatória, indica-se a infusão de dobutamina como vasoativo de primeira escolha quando do uso de halotano e a efedrina quando do uso de isofluorano. Em anestesias de equinos septicêmicos, a adição de agentes vasoativos como a norepinefrina ou fenilefrina é indicada para restauração da PA. Em casos de RCP, a adrenalina em bolus é a indicada como fármaco de primeira escolha. REFERÊNCIAS ADAMS, H.R. Agonistas e antagonistas adrenérgicos. In: ______. Farmacologia e Terapêutica em Veterinária. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A., 2003. Cap.6, p.76-97. AMERICAN HEART ASSOCIATION 2005 GUIDELINES FOR CARDIOPULMONARY RESUSCITATION AND EMERGENCY CARDIOVASCULAR CARE. Part 7.2: Management of Cardiac Arrest. Circulation: Journal of The American Heart Association, v.112, Suppl I, p.IV-51IV-57, 2005. BALDASSO, E. et al. Hemodynamic and metabolic effects of vasopressin infusion in children with shock. J Pediatr (Rio J), v.83 (5 Suppl), p.S137-45, 2007. BEDENICE, D. Evidence-Based Medicine in Equine Critical Care. Vet Clin Equine, v.23, p.293– 316, 2007. BIDWELL, L.A. et al. Equine perioperative fatalities associated with general anaesthesia at a private practice – a retrospective case series. Vet Anaesth Analg, v.34, p.23-30, 2007. BLISSIT, K.J. et al. The effects of halothane and isoflurane on cardiovascular function in dorsally recumbent horses undergoing surgery. Vet Anaesth Analg, v.35, p.208-219, 2008. BOWEN, I.M. et al. Drugs acting on the cardiovascular system. In: BERTONE, J.J.; HORSPOOL, L.J.I. Equine Clinical Pharmacology. London: Saunders, 2004. Cap.12, p.193-215. BYLUND, D.B. Alpha- and beta-adrenergic receptors: Ahlquist’s landmark hypothesis of a single mediator with two receptors. Am J Physiol Endocrinol Metab, v.293, p.1479-1481, 2007. CORLEY, K.T.T. Monitoring and Treating the Cardiovascular System in Neonatal Foals. Clinical Techniques in Equine Practice, v.2, p.42-55, 2003. ______. Inotropes and vasopressors in adults and foals. Vet Clin Equine, v.20, p.77-106, 2004. CORNICK-SEAHORN, J. Anesthesia of the critically ill equine patient. Vet Clin Equine, v.20, p.127-149, 2004. CRAIG, C.A. et al. The cardiopulmonary effects of dobutamine and norepinephrine in isofluraneanesthetized foals. Vet Anaesth Analg, v. 34, p.377–387, 2007. Keila Kazue Ida, Bruna Trentinaro Ibiapina, Aline Magalhães Ambrósio 221 DELLINGER, R.P. et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med, v.34, p.17–60, 2008. DOHERTY, T.; VALVERDE, A. Complications and emergencies. In: ______. Manual of Equine Anesthesia and Analgesia. London: Blackwell Publishing Ltd, 2006. Cap.21, p.305-337. DRIESSEN, B. et al. Differences in need for hemodynamic support in horses anesthetized with sevoflurane as compared to isoflurane. Vet Anaesth Analg, v.33, p.356-367, 2006. DUKE, T. et al. Clinical observations surrounding an increased incidence of postanesthetic myopathy in halothane-anesthetized horses. Vet Anaesth Analg, v.33, p.122-127, 2006. ERKINARO, T. et al. Divergent effects of ephedrine and phenylephrine on cardiovascular hemodynamics of near-term fetal sheep exposed to hypoxemia and maternal hypotension. Acta Anaesthesiol Scand, v.51-p.922-928, 2007. ERTMER, C. et al. Vasopressin and terlipressin in sepsis and systemic inflammatory response syndrome. Effects on microcirculation, oxygen transport, metabolism and organ function. Anaesthesist, v.54, n.4, p. 346-356, 2005. FANTONI, D. T.; CORTOPASSI, S.R.G.; BERNARDI, M.M. Anestésicos inalatórios. In: SPINOSA, H.S.; GÓRNIAK, S.L.; BERNARDI, M.M. Farmacologia Aplicada à Medicina Veterinária. 3.ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S. A., 2002, p. 105 - 116. FELIX, E.N. Terlipressina como Novo Recurso Terapêutico no Choque Séptico. RBTI, v.18, p.196199, 2006. GRANDY, J.L. et al. Cardiopulmonary effects of ephedrine in halothane-anaesthetised horses. J Vet Pharmacol Ther, v.12, n.4, p.389-396, 1989. GROSENBAUGH, D.A.; MATTHEWS, N.S. Comparison of cardiovascular stability in horses anesthetized with sevoflurane and isoflurane during exploratory laparotomy for acute abdomen, Knoxville, TN, 2003. In: 8th WORLD CONGRESS OF VETERINARY ANESTHESIA, 2003, Knoxville, TN. Proceedings of the 8th World Congress of Veterinary Anesthesia, Knoxville, TN, 2003. p.135. HILTEBRAND, L.B. et al. Effects of Vasopressin on Microcirculatory Blood Flow in the Gastrointestinal Tract in Anesthetized Pigs in Septic Shock. Anesthesiology, v.106, p.1156-1167, 2007. HOLLIS, A.R. et al. Effects of norepinephrine and a combined norepinephrine and dobutamine infusion on systemic hemodynamics and indices of renal function in normotensive neonatal throroughbred foals. J Vet Intern Med, v.20, p.1437-1442, 2006. JOHNSTON, G.M. et al. The confidential enquiry into perioperative equine fatalities (CEPEF): mortality results of phases 1 and 2. Vet Anaesth Analg, v.29, p.159-170, 2002. LEE, Y.H.L. et al. The effects of ephedrine on intramuscular blood flow and other cardiopulmonary parameters in halothane-anesthetized ponies. Vet Anaesth Analg, v.29, p.171181, 2002. LOBO, S.M.A. et al. Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico - Parte V: Suporte Hemodinâmico. RBTI, v.18, p.161-176, 2006. MARCHIONI, G.G. Comparação dos efeitos hemodinâmicos da efedrina ou da fenilefrina em equinos anestesiados com isofluorano. 2003. 122f. Dissertação (Mestrado em Anestesiologia Veterinária) – Curso de Pós-graduação em Cirurgia Veterinária, Universidade de São Paulo. MATTHEWS, N.S.; HARTSFIELD, S.M. Arrhythmogenic Dose of Epinephrine in Isoflurane- or Sevoflurane-anesthetized Horses. J Equine Vet Sci, v.24, p.110-114, 2004. MINNECI, P.C. et al. Differing effects of epinephrine, norepinephrine, and vasopressin on survival in a canine model of septic shock. Am J Physiol Heart Circ Physiol, v.287, p.2545-2554, 2004. MORELLI, A. et al. Continuous terlipressin versus vasopressin infusion in septic shock (TERLIVAP): a randomized, controlled pilot study. Critical Care Medicine, v.13, n.4, R130, 2009. 222 Fármacos vasoativos empregados em equinos durante a anestesia inalatória: revisão de literatura MUIR, W.W. Complications: induction, maintenance, and recovery phases of anesthesia. In: MUIR, W.W.; HUBBELL, J.A. Equine Anesthesia: Monitoring and Emergency Therapy. 2.ed. St. Louis: Elsevier, 2009. MUIR, W.W. The haemodynamic effects of milrinone HCl in halothane anaesthetised horses. Equine Vet J Suppl, v.19, p.108-113, 1995. NOLAN, J.P. et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation, 67S1, p.S39-S86, 2005. PABLO, L.S. The use of vasopressin in critical care patients. In: North American Veterinary Conference, 2006, Orlando, Florida. Proceedings of the North American Veterinary Conference. Florida: NAVC, 2006 RAISIS, A.L. Skeletal muscle blood flow in anaesthetized horses. Part II: effects of anaesthetics and vasoactive agents. Vet Anaesth Analg, v.32, p.331-337, 2005. SAYK, F. et al. Endotoxemia causes central downregulation of sympathetic vasomotor tone in healthy humans. Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol, v.295, p.891-898, 2008. SCHAUVLIEGE, S. et al. Cardiovascular effects of enoximone in isoflurane anaesthetized ponies. Vet Anaesth Analg, v.34, p.416-430, 2007. SCHAUVLIEGE, S. et al. Effects of dobutamine on cardiovascular function and respiratory gas exchange after enoximone in isoflurane-anaesthetized ponies. Vet Anaesth Analg, v. 35, p.306– 318, 2008. SCHAUVLIEGE, S. et al. Influence of calcium chloride on the cardio-respiratory effects of a bolus of enoximone in isoflurane anaesthetized ponies. Vet Anaesth Analg, v. 36, p.101–109, 2009. STADLBAUER, K.H. et al. Survival with full neurologic recovery after prolonged cardiopulmonary resuscitation with a combination of vasopressin and epinephrine in pigs. Anesth Analg, v.96, p.1743-1749, 2003. STEFFEY, E.P; HOWLAND, D. JR. Comparison of circulatory and respiratory effects of isoflurane and halothane anesthesia in horses. Am J Vet Res, v.41, n.5, p.821–825, 1980. STRÜMPER, D. et al. Effects of cafedrine/theodrenaline, etilefrine and ephedrine on uterine blood flow during epidural-induced hypotension in pregnant sheep. Fetal Diagn Ther, v.20, p.377-382, 2005. TÁRRAGA, K.M. Medicamentos que atuam no sistema cardiovascular: inotrópicos positivos e medicamentos vasodilatadores. In: SPINOSA, H.S.; GÓRNIAK, S.L.; BERNARDI, M.M. Farmacologia Aplicada à Medicìna Veterinária. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A., 2002. Cap.24, p.263-274. TOBATA, D. et al. Effects of dopamine, dobutamine, amrinone and milrinone on regional blood flow in isoflurane anesthetized dogs. J Vet Med Sci, v.66, p.1097-105, 2004. VALVERDE, A. et al. Effects of dobutamine, norepinephrine and vasopressin on cardiovascular function in anesthetized neonatal foals with induced hypotension. Am J Vet Res, v.67, p.17301737, 2006. VITAL, M.A.B.F. Agonistas e antagonistas adrenérgicos. In: SPINOSA, H.S.; GORNIÁK, S.L.; BERNARDI, M.M. Farmacologia Aplicada à Medicina Veterinária. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A., 2002. Cap.7, p.72-86. VRIES, A. et al. Effects of dobutamine on cardiac index and arterial blood pressure in isofluraneanaesthetized horses under clinical conditions. J Vet Pharmacol Therap, v.32, p.353–358, 2008. WAGNER, A.E. Complications in Equine Anesthesia. Vet Clin Equine, v.24, p.735–752, 2009. WENZEL, V. et al. Survival with full neurologic recovery and no cerebral pathology after prolonged cardiopulmonary resuscitation with vasopressin in pigs. J Am Coll Cardiol, v.35, p.527533, 2000. WOOLSEY, C.A.; COOPERSMITH, C.M. Vasoactive drugs and the gut: is there anything new? Curr Opin Crit Care, v.12, p.155-159, 2006. Keila Kazue Ida, Bruna Trentinaro Ibiapina, Aline Magalhães Ambrósio YAMANAKA, T. et al. Time-related changes of the cardiovascular system during maintenane anesthesia with sevoflurane and isoflurane in horses. J Vet Med Sci, v.63, p.527-532, 2001. YOO, J.H. et al. Determination of optimal dose of arginine vasopressin in hemorrhagic shock in dogs. J Vet Med Sci, v.69, p.755-758, 2007. Keila Kazue Ida Graduada em Medicina Veterinária pela Universidade Estadual de Londrina (2006). Programa de Residência em Clínica de Equinos e Cirurgia de Grandes Animais pela USP (2007). Especialização em Anestesiologia Veterinária pelo Instituto Brasileiro de Veterinária e Faculdade de Jaguariúna (2010). Mestre em Ciências pela USP (2010). Professora de Anestesiologia Veterinária da Faculdade Anhanguera de Campinas – unidade 3. Bruna Trentinaro Ibiapina Graduada em Medicina Veterinária pela USP (2007). Programa de Residência em Clínica de Equinos e Cirurgia de Grandes Animais pela USP (2008). Aline Magalhães Ambrósio Graduada em Medicina Veterinária pela Universidade Paulista (1998). Mestrado em Clínica Cirúrgica Veterinária pela USP (2000). Doutorado em Clínica Cirúrgica Veterinária pela USP (2005). Docente do Departamento de Cirurgia da FMVZ USP (2006). 223
