Uso restrito para o HÓRUS

do
iza
Critérios de parametrização do HÓRUS-Especializado para o PCDT de:
Hepatite Viral C e Coinfecções - Portaria SCTIE/MS nº 37 de 24 de julho de 2015 e SIGTAP/SUS
Hepatite Viral Aguda C
pe
c
ial
Para alfainterferona e ribavirina
Critérios de inclusão Especial: Paciente deverá preencher um dos critérios abaixo
Paciente com diagnóstico de hepatite C aguda, definida pela soroconversão há menos de seis meses com anti-HCV
não reagente no início dos sintomas ou no momento da exposição, com conversão para anti-HCV reagente na
segunda dosagem, realizada com intervalo de 90 dias)
Paciente com diagnóstico de hepatite C aguda, definida com anti-HCV não reagente e detecção do HCV-RNA por
até 90 dias após o início dos sintomas ou da data da exposição, quando esta for conhecida em indivíduos com
oH
ÓR
US
-E
s
Para alfaepoetina
Paciente que iniciou tratamento conforme as recomendações do PCDT de Hepatite Viral C publicado em 2011, ou
seu suplemento 2, e com menos de 12 semanas de tratamento com hemoglobina atual menor que 10g/dL ou
queda > 3,0g/dL em relação ao nível pré-tratamento apresentando sintomático em relação à anemia.
Paciente que iniciou tratamento conforme as recomendações do PCDT de Hepatite Viral C publicado em 2011, ou
seu suplemento 2, e com mais de 12 semanas de tratamento com hemoglobina atual menor que 10g/dL ou queda
> 3,0g/dL em relação ao nível pré-tratamento apresentando sintomático em relação à anemia e não responsivo a
redução da dose do medicamento em uso para o tratamento da hepatite viral C
Para Filgrastim
Paciente que iniciou tratamento conforme as recomendações do PCDT de Hepatite Viral C publicado em 2011, ou
seu suplemento 2, e com menos de 12 semanas de tratamento com neutropenia severa (neutrófilos < 500
cel/mm3) ou < 750 cel/mm3 em caso do paciente ser portador de cirrose, transplantado ou coinfectado pelo HIV
Paciente que iniciou tratamento conforme as recomendações do PCDT de Hepatite Viral C publicado em 2011, ou
seu suplemento 2, e com mais de 12 semanas de tratamento com neutropenia severa (neutrófilos < 500 cel/mm3)
ou < 750 cel/mm3 em caso do paciente ser portador de cirrose, transplantado ou coinfectado pelo HIV e não
responsivo a redução da dose do medicamento em uso para o tratamento da hepatite viral C
trit
op
ara
Critérios de inclusão Facultativo: Paciente deverá apresentar o critério obrigatorio abaixo e um dos critérios
Para alfainterferona e ribavirina
Paciente sitomático que aguardou 12 semanas após o início dos sintomas, sem ter apresentado clareamento viral
espontâneo (HCV-RNA negativo) por 24 semanas
Paciente assintomático por 24 semanas de tratamento
res
Critérios de inclusão Obrigatório: Paciente deverá apresentar o critério obrigatorio abaixo e um dos critérios
Para ribavirina
Paciente com maior risco de intolerância e/ou má adesão a doses mais elevadas de alfainterferona (associado a
alfainterferona por 24 semanas)
Crit. Exclusão: Paciente será excluído caso apresente 1 (um) dos critérios abaixo:
Para alfainterferona e ribavirina
Gestação
Us
o
Para alfapeginterferona
Paciente que iniciará tratamento para Hepatite Aguda C a partir de agosto de 2015
do
ial
Para Filgrastim
Paciente que iniciará tratamento para Hepatite Aguda C a partir de agosto de 2015
iza
Para alfaepoetina
Paciente que iniciará tratamento para Hepatite Aguda C a partir de agosto de 2015
-E
s
pe
c
Crit. para suspensão de tratamento: Paciente deverá suspender o tratamento caso apresente uma das situações
Para alfainterferona e ribavirina
Paciente em uso do medicamento após a 24ª semana
Ocorrência de eventos adversos importantes
Ausência de adesão ao tratamento
Identificação de situação que contraindique o tratamento (ex.: gestação, arritmias cardíacas)
Identificação de situação que demande substituição do tratamento (ex.: insuficiência hepática, diagnóstico de
CID-10
B171 - Hepatite aguda C
oH
ÓR
US
Para alfapeginterferona
Paciente que iniciou tratamento conforme as recomendações do PCDT de Hepatite Viral C publicado em 2011, ou
seu suplemento 2, e que apresenta um dos critérios de suspensação desse PCDT
trit
op
ara
Medicamentos - Qtd máx para 31 dias
0604390017 - Alfainterferona 2b 3.000.000 UI injetável (por frasco-ampola) - 15
0604390025 - Alfainterferona 2b 5.000.000 UI injetável (por frasco-ampola) - 28
0604450010 - Ribavirina 250mg (por capsula) - 217 - 24 semanas
0604390041 - Alfapeginterferona 2a 180mcg (por seringa preenchida) - 5 - 24 semanas
0604390050 - Alfapeginterferona 2b 80mcg (por frasco-ampola) - 5 - 24 semanas
0604390068 - Alfapeginterferona 2b 100mcg (por frasco-ampola) - 5 - 24 semanas
0604390076 - Alfapeginterferona 2b 120mcg (por frasco-ampola) - 5 - 24 semanas
0604470053 - Alfaepoetina 10.000 UI injetavel (por frasco-ampola) - 20 - 24 semanas
0604250010 - Filgrastim 300 mcg injetavel (por frasco) - 10 - 24 semanas
Exames obrigatórios para solicitação
Para alfainterferona e ribavirina
Cópia do exame de anti-HCV
Cópia do exame de B-HCG sérico para mulheres em idade fértil
Para alfaepoetina:
Cópia do exame de dosagem de Hemoglobina
res
Para Filgrastim:
Cópia do exame de contagem de Neutrófilos totais (Hemograma)
Us
o
Exames para solicitação condicionados a situação clínica do paciente, conforme PCDT
Para alfainterferona e ribavirina
Cópia do exame de HCV-RNA (Qualitativo)
Documentos obrigatórios para solicitação
do
ial
Hepatite Viral Crônica C ( CID-10 B18.2)
Portaria SCTIE/MS nº 37 de 24 de julho de 2015
iza
Para alfaepoetina e filgrastim
Descrição clínica informando o início do tratamento da hepatite viral aguda C e detalhando dos sinais e/ou
sintomas em relação a anemia e/ou neutropenia, informando se o paciente fez redução da dose do(s)
pe
c
Critérios de inclusão Obrigatório: Paciente deverá apresentar o critério obrigatorio abaixo e um dos critérios
Sofosbuvir, simeprevir, daclatasvir, alfapeginterferona e ribavirina
Paciente com diagnóstico de hepatite C crônica, definida por anti-HCV reagente por mais de seis meses e
confirmação diagnóstica com HCV-RNA detectável
oH
ÓR
US
-E
s
Critérios de inclusão Facultativo: Paciente deverá apresentar o critério obrigatorio abaixo e um dos critérios
Sofosbuvir, simeprevir, daclatasvir, alfapeginterferona e ribavirina
Fibrose hepática avançada (METAVIR F3 ou F4 ou, para monoinfectados, APRI > 1,5 ou FIB4 > 3,25)
Biópsia hepática com resultado METAVIR F2 presente há mais de três anos
Elastografia hepática com resultado ≥9,5 kPa (equivalente à METAVIR F3 ou F4)
Coinfecção com o HIV, independentemente do grau de fibrose hepática
Manifestações extra-hepáticas com acometimento neurológico motor incapacitante, porfiria cutânea, líquen plano
grave com envolvimento de mucosa
Crioglobulinemia com manifestação em órgão-alvo (olhos, pulmão, sistema nervoso periférico e central),
glomerulonefrite, vasculites e poliarterite nodosa
Sinais clínicos ou evidências ecográficas sugestivas de cirrose hepática (varizes de esôfago, ascite, alterações da
morfologia hepática compatíveis com cirrose)
Insuficiência hepática e ausência de carcinoma hepatocelular, independentemente da necessidade de transplante
Insuficiência renal crônica
Púrpura trombocitopênica idiopática
Pós-transplante de fígado e de outros órgãos sólidos
Linfoma, gamopatia monoclonal, mieloma múltiplo e outras doenças hematológicas malignas
res
trit
op
ara
Critério de inclusão especial. Paciente deverá apresentar um dos critérios abaixo:
Para sofosbuvir:
Paciente com genótipo 1, monoinfectado com HCV (em associação com daclatasvir, por 12 semanas)
Paciente com genótipo 1, monoinfectado com HCV (em associação com simeprevir, por 12 semanas)
Paciente com genótipo 1, monoinfectado com HCV, com cirrose Child-Pugh A (em associação com simeprevir, por
Paciente com genótipo 1, monoinfectado com HCV, com cirrose Child-Pugh A (em associação com daclatasvir, por
Paciente com genótipo 1, monoinfectado com HCV, com cirrose Child-Pugh B e C (em associação com daclatasvir,
Paciente com genótipo 1, experimentado com boceprevir ou telaprevir (em associação com daclatasvir, por 24
Paciente com genótipo 1, coinfectado com HCV e HIV (em associação com daclatasvir, por 12 semanas)
Paciente com genótipo 2 (em associação com ribavirina, por 12 semanas)
Paciente com genótipo 3 (em associação com alfapeginterferona e ribavirina, por 12 semanas)
Paciente com genótipo 3, com contraindicação ao uso de alfapeginterferona (em associação com daclatasvir, por
Paciente com genótipo 4, com contraindicação ao uso de alfapeginterferona e ribavirina (em associação com
Us
o
Para daclatasvir:
Paciente com genótipo 1, monoinfectado com HCV (em associação com sofosbuvir, por 12 semanas)
Paciente com genótipo 1, monoinfectado com HCV, com cirrose Child-Pugh A (em associação com sofosbuvir, por
Paciente com genótipo 1, monoinfectado com HCV, com cirrose Child-Pugh B e C (em associação com sofosbuvir,
Paciente com genótipo 1, experimentado com boceprevir ou telaprevir (em associação com sofosbuvir, por 24
Paciente com genótipo 1, coinfectado com HCV e HIV (em associação com sofosbuvir, por 12 semanas)
do
iza
Paciente com genótipo 3, com contraindicação ao uso de alfapeginterferona (em associação com sofosbuvir, por
Paciente com genótipo 4 (em associação com alfapeginterferona e ribavirina, por 24 semanas)
Paciente com genótipo 4, com contraindicação ao uso de alfapeginterferona e ribavirina (em associação com
pe
c
Para alfapeginterferona
Paciente com genótipo 3 (em associação com sofosbuvir e ribavirina, por 12 semanas)
Paciente com genótipo 4 (em associação com daclatasvir e ribavirina, por 24 semanas)
ial
Para simeprevir:
Paciente com genótipo 1, monoinfectado com HCV (em associação com sofosbuvir, por 12 semanas)
oH
ÓR
US
-E
s
Para ribavirina
Paciente com genótipo 1, em associação com sofosbuvir + simeprevir ou sofosbuvir + daclatasvir, por 12 ou 24
Paciente com genótipo 2 (em associação com sofosbuvir, por 12 semanas)
Paciente com genótipo 3 (em associação com alfapeginterferona e sofosbuvir, por 12 semanas)
Paciente com genótipo 3, experimentado com tratamento para hepatite C ou com cirrose hepática (em associação
com sofosbuvir e daclatasvir, por 12 semanas)
Paciente com genótipo 4 (em associação com daclatasvir e alfapeginterferona, por 24 semanas)
trit
op
ara
Para Alfaepoetina
Paciente que iniciou tratamento conforme as recomendações do PCDT de Hepatite Viral C publicado em 2011, ou
seu suplemento 2, com terapia tripla (PR+IP) e com hemoglobina menor ou igual que 11g/dL
Paciente que iniciou tratamento conforme as recomendações do PCDT de Hepatite Viral C publicado em 2011, ou
seu suplemento 2, somente com a terapia dupla, C com menos de 12 semanas de tratamento com hemoglobina
atual menor que 10g/dL ou queda > 3,0g/dL em relação ao nível pré-tratamento apresentando sintomático em
Paciente que iniciou tratamento conforme as recomendações do PCDT de Hepatite Viral C publicado em 2011, ou
seu suplemento 2, somente com a terapia dupla, com mais de 12 semanas de tratamento com hemoglobina atual
menor que 10g/dL ou queda > 3,0g/dL em relação ao nível pré-tratamento apresentando sintomático em relação à
anemia e não responsivo a redução da dose do medicamento em uso para o tratamento da hepatite viral C
Paciente que iniciou tratamento conforme as recomendações do PCDT de Hepatite Viral C publicado em 2011, ou
seu suplemento 2, somente com a terapia dupla, com mais de 12 semanas de tratamento com hemoglobina atual
menor que 10g/dL ou queda > 3,0g/dL em relação ao nível pré-tratamento apresentando sintomático em relação à
anemia e não responsivo a redução da dose do medicamento em uso para o tratamento da hepatite viral C
res
Para Filgrastim
Paciente que iniciou tratamento conforme as recomendações do PCDT de Hepatite Viral C publicado em 2011, ou
seu suplemento 2, com terapia tripla (PR+IP) e com neutrófilos menor que 750/mm3
Paciente que iniciou tratamento conforme as recomendações do PCDT de Hepatite Viral C publicado em 2011, ou
seu suplemento 2, somente com a terapia dupla, com menos de 12 semanas de tratamento com neutropenia
severa (neutrófilos < 500 cel/mm3) ou < 750 cel/mm3 em caso do paciente ser portador de cirrose, transplantado
Paciente que iniciou tratamento conforme as recomendações do PCDT de Hepatite Viral C publicado em 2011, ou
seu suplemento 2, somente com a terapia dupla, com mais de 12 semanas de tratamento com neutropenia severa
(neutrófilos < 500 cel/mm3) ou < 750 cel/mm3 em caso do paciente ser portador de cirrose, transplantado ou
coinfectado pelo HIV e não responsivo a redução da dose do medicamento em uso para o tratamento da hepatite
Us
o
Crit. Exclusão: paciente deverá ser excluído caso apresente 1 (um) dos critérios abaixo:
Sofosbuvir, simeprevir, daclatasvir, alfapeginterferona e ribavirina
Gestação
Paciente já tratado com daclatasvir, simeprevir ou sofosbuvir
do
iza
Para daclatasvir, também
Arritmia cardíaca
Paciente em uso de fenitoína, carbamazepina, oxcarbamazepina, fenobarbital, rifampicina, rifabutina, rifapentina,
dexametasona sistêmica, erva de São João (Hypericum perforatum) ou fármacos que são fortes indutores de
pe
c
ial
Para sofosbuvir, também
Arritmia cardíaca
Paciente em uso de rifampicina, rifabutina, rifapentina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, oxcarbamazepina,
erva de são joão (Hypericum perforatum) ou alguns antiarrítmicos, como a amiodarona
oH
ÓR
US
Para Alfapeginterferona, também
Consumo atual de álcool ou drogas
Cardiopatia grave
Disfunção tireoidiana não controlada
Distúrbios psiquiátricos não tratados
Neoplasia recente
Insuficiência hepática
Antecedente de transplante que não de fígado
Anemia
Leucopenia
Plaquetopenia
Doença autoimune
Doença renal crônica em diálise
Paciente com potencial receptor de transplante de rim
-E
s
Para simeprevir, também
Arritmia cardíaca
Paciente em uso de efavirenz, nevirapina, etravirina, tenofovir, inibidores de protease, carbamazepina,
fenobarbital, fenitoína, eritromicina, claritromicina, rifampicina, rifabutina, telitromicina, itraconazol, cetoconazol,
posaconazol, fluconazol, voriconazol, dexametasona, cisaprida, erva de São João (Hypericum perforatum) ou
trit
op
ara
Para boceprevir, telaprevir e alfainterferona
Paciente que iniciará tratamento para Hepatite Crônica C a partir de agosto de 2015
Crit. para suspensão de tratamento: Paciente deverá suspender o tratamento caso apresente uma das situações
Sofosbuvir, simeprevir, daclatasvir, alfapeginterferona e ribavirina
Ocorrência de eventos adversos importantes
Ausência de adesão ao tratamento
Identificação de situação que contraindique o tratamento (ex.: gestação, arritmias cardíacas)
Identificação de situação que demande substituição do tratamento (ex.: insuficiência hepática, diagnóstico de
Us
o
res
Para sofosbuvir, também
Paciente com genótipo 1, monoinfectado com HCV em uso do medicamento associado a simeprevir ou daclatasvir
Paciente com genótipo 1, monoinfectado com HCV com cirrose Child-Pugh A em uso do medicamento associado a
simeprevir ou daclatasvir após a 12ª semana
Paciente com genótipo 1, monoinfectado com HCV com cirrose Child-Pugh B e C em uso do medicamento
associado a daclatasvir após a 24ª semana
Paciente com genótipo 1, monoinfectado com HCV e experimentado com boceprevir ou telaprevir em uso do
medicamento associado a daclatasvir após a 24ª semana
do
ial
iza
Paciente com genótipo 1, coinfectado com HCV e HIV em uso do medicamento associado a daclatasvir que iniciou
tratamento em 2015: tratamento após a 24ª semana
Paciente com genótipo 1, coinfectado com HCV e HIV em uso do medicamento associado a daclatasvir que iniciou
tratamento em 2016: tratamento após a 12ª semana
Paciente com genótipo 2, 3 ou 4 após a 12ª semana
oH
ÓR
US
-E
s
pe
c
Para daclatasvir, também
Paciente com genótipo 1, monoinfectado com HCV em uso do medicamento associado a sofosbuvir após a 12ª
Paciente com genótipo 1, monoinfectado com HCV com cirrose Child-Pugh A em uso do medicamento associado a
sofosbuvir após a 12ª semana
Paciente com genótipo 1, monoinfectado com HCV com cirrose Child-Pugh B e C em uso do medicamento
associado a sofosbuvir após a 24ª semana
Paciente com genótipo 1, monoinfectado com HCV e experimentado com boceprevir ou telaprevir em uso do
medicamento associado a sofosbuvir após a 24ª semana
Paciente com genótipo 1, coinfectado com HCV e HIV em uso do medicamento associado a sofosbuvir que iniciou
tratamento em 2015: tratamento após a 24ª semana
Paciente com genótipo 1, coinfectado com HCV e HIV em uso do medicamento associado a sofosbuvir que iniciou
tratamento em 2016: tratamento após a 12ª semana
Paciente com genótipo 4, em uso do medicamento associado a sofosbuvir após a 12ª semana
Paciente com genótipo 4 em uso de alfapeginterferona, ribavirina e daclatasvir que apresentou HCV-RNA
indectável na 4ª e na 10ª semana, após a 12ª semana de tratamento
Paciente com genótipo 4 em uso de alfapeginterferona, ribavirina e daclatasvir que apresentou HCV-RNA
indectável na 10ª semana, após a 24ª semana de tratamento
Para simeprevir, também
Paciente em uso do medicamento associado a sofosbuvir após a 12ª semana
trit
op
ara
Para alfapeginterferona, também
Paciente com genótipo 3 em uso do medicamento associado a sofosbuvir após a 12ª semana
Paciente com genótipo 4 em uso de alfapeginterferona, ribavirina e daclatasvir após a 24ª semana
Paciente que iniciou tratamento conforme as recomendações do PCDT de Hepatite Viral C publicado em 2011, ou
seu suplemento 2, e que apresenta um dos critérios de suspensação desse PCDT
res
Para ribavirina, também
Paciente com genótipo 1, monoinfectado com HCV após a 12ª semana
Paciente com genótipo 1, monoinfectado com HCV com cirrose Child-Pugh A após a 12ª semana
Paciente com genótipo 1, monoinfectado com HCV com cirrose Child-Pugh B e C após a 24ª semana
Paciente com genótipo 1, monoinfectado com HCV e experimentado com boceprevir ou telaprevir após a 24ª
Paciente com genótipo 1, coinfectado com HCV e HIV que iniciou tratamento em 2015: tratamento após a 24ª
Paciente com genótipo 1, coinfectado com HCV e HIV que iniciou tratamento em 2016: tratamento após a 12ª
Paciente com genótipo 2 após a 12ª semana
Paciente com genótipo 3 após a 12ª semana
Paciente com genótipo 4 após a 24ª semana
Paciente que iniciou tratamento conforme as recomendações do PCDT de Hepatite Viral C publicado em 2011, ou
seu suplemento 2, e que apresenta um dos critérios de suspensação desse PCDT
Us
o
Para Telaprevir
Paciente que tiver indicação de interrupção do uso de alfapeginterferona ou ribavirina
Paciente com HCV-RNA maior ou igual a 1000 UI/mL na 4ª ou 12ª semana de tratamento
Suspender permanentemente o tratamento com telaprevir em caso de exantema maior ou igual a 3
do
iza
Suspender permanentemente o tratamento com telaprevir e Peg-INF e RBV em caso de exantema maior ou igual a
Paciente em uso de telaprevir por 12 semanas (término de tratamento)
pe
c
ial
Para Boceprevir
Paciente que tiver indicação de interrupção do uso de alfapeginterferona ou ribavirina
Paciente com HCV-RNA maior ou igual a 100 UI/mL na 12ª semana de tratamento, que corresponde a 8ª semana
Pacientes com HCV-RNA detectável na 24ª semana de tratamento, que corresponde a 20ª semana de uso de
Paciente em uso de boceprevir por 44 semanas (término de tratamento)
-E
s
Para alfainterferona
Paciente que iniciou tratamento conforme as recomendações do PCDT de Hepatite Viral C publicado em 2011, ou
seu suplemento 2, e que apresenta um dos critérios de suspensação desse PCDT
CID-10
B182 - Hepatite viral crônica C
oH
ÓR
US
Para Filgrastim
Suspender o medicamento em caso de manutenção dos neutrófilos acima de 750/mm3
trit
op
ara
Medicamentos - Qtd máx para 31 dias
0604450010 - Ribavirina 250 MG (por capsula) - 217
0604390041 - Alfapeginterferona 2a 180mcg (por seringa preenchida) - 5
0604390050 - Alfapeginterferona 2b 80mcg (por frasco-ampola) - 5
0604390068 - Alfapeginterferona 2b 100mcg (por frasco-ampola) - 5
0604390076 - Alfapeginterferona 2b 120mcg (por frasco-ampola) - 5
0604760019 - Sofosbuvir 400mg (por comprimido revestido) - 31
0604760027 - Daclatasvir 60mg (por comprimido revestido) - 31
0604760035 - Daclatasvir 30mg (por comprimido revestido) - 93
0604640030 - Simeprevir 150mg (por cápsula) - 31
0604250010 - Filgrastim 300 mcg injetavel (por frasco) - 10 - x
0604470053 - Alfaepoetina 10.000 ui injetavel (por frasco-ampola) - 20 - x
0604640021 - Telaprevir 375 mg (por comprimido) - 186 - 12 semanas
0604640013 - Boceprevir 200 mg (por cápsula) - 372 - 44 semanas
0604390017 - Alfainterferona 2b 3.000.000 UI injetável (por frasco-ampola) - 15 - 48 semanas
res
Exames obrigatórios para solicitação
Sofosbuvir, simeprevir, daclatasvir, alfapeginterferona e ribavirina
Cópia do exame de anti-HCV ou HCV-RNA realizado há mais de seis meses
Cópia do exame de Eletrocardiograma
Cópia do exame de HCV-RNA realizado até três meses antes da solicitação
Cópia do exame de B-HCG sérico para mulheres em idade fértil
Cópia do exame de Genotipagem do HCV
Us
o
Para Alfapeginterferona, também
Cópia do exame de dosagem de TSH
Cópia do exame de dosagem de T4 livre
Cópia do exame de Hemograma completo
Cópia do exame de dosagem de Creatinina sérica
Cópia do exame de dosagem de Uréia sérica
do
iza
Para alfaepoetina
Cópia do exame de dosagem de Hemoglobina (poderá ser entregue na próxima renovação para paciente em
tratamento com boceprevir ou telaprevir)
pe
c
ial
Para Filgrastim
Cópia do exame de contagem de Neutrófilos totais (poderá ser entregue na próxima renovação para paciente em
tratamento com boceprevir ou telaprevir)
res
trit
op
ara
oH
ÓR
US
-E
s
Exames para solicitação condicionados a situação clínica do paciente, conforme PCDT
Sofosbuvir, simeprevir, daclatasvir e ribavirina
Cópia do exame anti-HAV IgG
Cópia do exame de HBsAg
Cópia do exame de anti-HBS
Cópia do exame anti-HBc total
Cópia do exame de anti-HIV
Cópia do laudo de Biópsia hepática
Cópia do laudo de Elastografia hepática
Cópia do exame de Hemograma completo (facultativo)
Cópia de coagulograma
Cópia do exame de dosagem de Sódio sérico
Cópia do exame de dosagem de Potássio sérico
Cópia do exame de dosagem de Creatinina sérica (facultativo)
Cópia do exame de dosagem de Uréia sérica (facultativo)
Cópia do exame de Taxa de filtração glomerular (resultado do clearence de creatinina ou calculável pela creatinina
Cópia do exame de dosagem de Alanina aminotransferase - ALT (glutâmico pirúvica - TGP)
Cópia do exame de dosagem de Aspartato aminotransferase - AST (glutâmico oxaloacética - TGO)
Cópia do exame de dosagem de Fosfatase alcalina sérica
Cópia do exame de dosagem de Gama-GT (Gama Glutamil Transferase)
Cópia do exame de dosagem de Bilirrubina Direta
Cópia do exame de dosagem de Bilirrubina Indireta
Cópia do exame de dosagem de Bilirrubina Total
Cópia do exame de dosagem de Glicose de jejum
Cópia do exame de dosagem de proteina total
Cópia do exame de Eletroforese de proteínas
Cópia do exame Qualitativo de urina (EQU)
Cópia do exame de dosagem de Colesterol Total
Cópia do exame de dosagem de LDL (Colesterol)
Cópia do exame de dosagem de HDL (Colesterol)
Cópia do exame de dosagem de Triglicerídios
Cópia do exame de dosagem de Ferritina sérica
Cópia do exame de ferro sérico
Cópia do exame de Saturação de transferrina (calculável pelo ferro sérico e capacidade total de ligação do ferro)
Cópia do exame de pesquisa de Crioglobulina
Cópia do laudo de Ultrassonografia de abdômen
Us
o
Para Alfapeginterferona
Cópia do exame anti-HAV IgG
Cópia do exame de HBsAg
Cópia do exame de anti-HBS
do
oH
ÓR
US
-E
s
pe
c
ial
iza
Cópia do exame anti-HBc total
Cópia do exame de anti-HIV
Cópia do laudo de Biópsia hepática
Cópia do laudo de Elastografia hepática
Cópia de coagulograma
Cópia do exame de dosagem de Sódio sérico
Cópia do exame de dosagem de Potássio sérico
Cópia do exame de Taxa de filtração glomerular (resultado do clearence de creatinina ou calculável pela creatinina
Cópia do exame de dosagem de Fosfatase alcalina sérica
Cópia do exame de dosagem de Gama-GT (Gama Glutamil Transferase)
Cópia do exame de dosagem de Bilirrubina Direta
Cópia do exame de dosagem de Bilirrubina Indireta
Cópia do exame de dosagem de Bilirrubina Total
Cópia do exame de dosagem de Glicose de jejum
Cópia do exame de dosagem de proteina total
Cópia do exame de Eletroforese de proteínas
Cópia do exame Qualitativo de urina (EQU)
Cópia do exame de dosagem de Colesterol Total
Cópia do exame de dosagem de LDL (Colesterol)
Cópia do exame de dosagem de HDL (Colesterol)
Cópia do exame de dosagem de Triglicerídios
Cópia do exame de dosagem de Ferritina sérica
Cópia do exame de ferro sérico
Cópia do exame de Saturação de transferrina (calculável pelo ferro sérico e capacidade total de ligação do ferro)
Cópia do exame de pesquisa de Crioglobulina
Cópia do laudo de Ultrassonografia de abdômen
Cópia do exame de dosagem de Alanina aminotransferase - ALT (glutâmico pirúvica - TGP)
Cópia do exame de dosagem de Aspartato aminotransferase - AST (glutâmico oxaloacética - TGO)
Us
o
res
trit
op
ara
Documentos para solicitação condicionados a situação clínica do paciente, conforme PCDT
Para alfaepoetina e filgrastim
Para pacientes que não estejam em tratamento com boceprevir ou telaprevir será obrigatório a descrição clínica
informando o início do tratamento da hepatite viral crônica C e detalhando dos sinais e/ou sintomas em relação a
anemia e/ou neutropenia, informando se o paciente fez redução da dose do(s) medicamento(s) utilizados para o