“Avaliação dos músculos da mastigação nos pacientes submetidos

UNIVERSIDADE ANHANGUERA DE SÃO PAULO
DIRETORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU E
PESQUISA
MESTRADO PROFISSIONAL EM BIOMATERIAIS
DANIELA VIEIRA AMANTÉA
EFEITO DA APLICAÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA DO TIPO A
NOS MÚSCULOS MASSETER E TEMPORAL DE PACIENTES
COM BRUXISMO: AVALIAÇÃO CLÍNICA POR
ELETROMIOGRAFIA
São Paulo
2016
DANIELA VIEIRA AMANTÉA
MESTRADO PROFISSIONAL EM BIOMATERIAIS
EFEITO DA APLICAÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA DO TIPO A
NOS MÚSCULOS MASSETER E TEMPORAL DE PACIENTES
COM BRUXISMO: AVALIAÇÃO CLÍNICA POR
ELETROMIOGRAFIA
Dissertação apresentada como exigência parcial
à Banca Examinadora da Universidade
Anhanguera de São Paulo, para obtenção do
título de MESTRE em Biomateriais, sob a
orientação da Profa. Dra Marcela Rocha de
Oliveira Carrilho e co-orientação da Profa. Dra.
Andréa Anido Anido.
São Paulo
2016
A443e
Amantéa, Daniela Vieira
Efeito da aplicação da toxina botulínica do tipo A nos músculos
masseter e temporal de pacientes com bruxismo: avaliação clínica por
eletromiografia. / Daniela Vieira Amantéa. – São Paulo, 2016.
88 f.: il.; 30 cm
Dissertação (Programa de Mestrado em Biomateriais em Odontologia)
– Coordenadoria de Pós- graduação, Universidade Anhanguera de
São Paulo, 2016.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Marcela Rocha de Oliveira Carrilho Coorientadora: Prof.ª Dr.ª Andréa Anido Anido
1. Toxina botulínica tipo A. 2. Disfunção temporomadibular. 3.
Bruxismo. 4. Eletromiografia de superfície. I. Título II. Universidade
Anhanguera de São Paulo.
CDD 617.6
Aos meus pais, Ciro Francisco Amantéa e Rute Maria
de O.V. Amantéa (in memorian),
Àqueles que me deram a vida ofereço-lhes o meu
sonho...
A vocês dedico este trabalho.
AGRADECIMENTOS
Inicialmente a Deus pela vida, pela oportunidade de evolução.
A minha filha, Luísa, por ser a luz que me guiou e me inspirou para a realização
deste trabalho. A você filha te ofereço este presente, nele estão contidas horas de
dedicação e trabalho, exemplos que quero que leve para toda sua vida.
Ao meu companheiro de vida Fernando, alguém que me ensinou a ter coragem e
perseverança, alguém que com seu carinho, paciência e amor me mostrou o
caminho a ser percorrido. Este trabalho também é para você, que me guiou e
permitiu que este sonho se realizasse, eternamente obrigada.
Aos meus irmãos, Andréa e George, meu alicerce, sem vocês não teria a
tranquilidade necessária para seguir adiante. A minha irmã de coração Rita, sua
compreensão e cuidados foram indispensáveis.
A minha orientadora Profa. Dra. Marcela Rocha de Oliveira Carrilho a qual me
presenteou com seus conhecimentos de ciência e sua destreza na arte da
docência. Minha gratidão por ter me aceitado como sua orientada mesmo com o
trabalho já em andamento, obrigada pela atenção, disponibilidade, paciência e
ensinamentos, obrigada pela confiança.
A minha co-orientadora Profa. Dra. Andréa Anido Anido, àquela que me conduziu
nos primeiros passos da construção deste trabalho. Os ensinamentos que me
ofereceu foram indispensáveis para solidificar a base deste projeto, a dedicação
e paixão pela docência que me demonstrou foram lições essenciais para minha
formação docente. Professora, muito obrigada, este trabalho também é seu.
A todos os professores da pós-graduação em Biomateriais em Odontologia; Profa.
Dra. Roberta Alonso, Profa. Dra. Alejandra Horten, Prof. Dr. Ricardo Amore, Prof.
Dr. Fábio Nascimento, Prof. Dr. Paulo Dalpino, Prof. Dr. Vinícius Hipólito, muito
obrigada pelas aulas e ensinamentos que muito contribuíram para minha
formação. Agradecimento especial também dedico ao responsável pela minha
entrada neste programa de pós-graduação, Prof. Dr. Camillo Anauate Neto,
obrigada pela oportunidade, confiança e ensinamentos.
Àquele que é meu mentor na profissão, me iniciou no caminho da minha
especialidade, a cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial, àquele que me fez
desejar a docência, que me espelhei assistindo suas aulas, àquele que eu admiro
e que hoje tenho a honra de tê-lo como membro de minha banca, Prof. Dr. Tarley
Eloy Pessoa de Barros, minha eterna gratidão. Esteve presente, mesmo que ainda
distante, em todas as fases deste trabalho, da doação das ampolas de toxina
botulínica as lições que pacientemente me ofereceu, sem você, professor, isto não
seria possível. Muito obrigada.
Ao meu também professor e amigo, Prof. Dr. Gabriel Denser Campolongo, àquele
a quem dedico todo meu respeito, carinho e admiração, àquele que me ensina e
orienta nos caminhos de profissão e cujos ensinamentos me embasam na rotina
cirúrgica diária, àquele que me foi um incentivador e colaborador imprescindível
na confecção deste trabalho, a você, professor, meu muito obrigada.
Ao Prof. José Accurso, meu professor de especialidade, seus ensinamentos me
conduzem ainda hoje; sua amizade me é preciosa e a confiança e paciência que
me depositou neste período em que confeccionava este trabalho, foram-me
valiosos.
A coordenação do curso de Odontologia da UNIAN, personificada pela amiga,
Profa. Priscilla Vales Rocha, por me conceder a permissão da utilização da Clínica
Odontológica da Universidade para a realização da fase clínica do meu trabalho
e, principalmente, por sua amizade e compreensão no decorrer de todo o projeto.
A todos os meus amigos e colegas de profissão, professores assim como eu, que
com compreensão, paciência e carinho proporcionaram as condições necessárias
para o desenvolvimento deste trabalho. Aos meus colegas do programa de pósgraduação em Biomateriais em Odontologia e em Biotecnologia: Fabiana, Rafael,
Mayara, Lívia, Marcos, Rose, João, Norton, Taiana, Claudio; o companheirismo
de todos vocês me proporcionaram momentos incríveis, obrigada.
Não poderia deixar de fazer um agradecimento especial para minha companheira
de trabalho e de pós-graduação Fabiana Saraiva. Querida amiga, obrigada pelo
apoio, pelo companheirismo e atenção. Tenha certeza que toda a ternura e
dedicação que demonstrou a mim neste período, para sempre, ficará registrado
em meu coração. Obrigada.
Aos meus alunos, os reais motivos que me fazem amar à docência, muito
obrigada. A querida aluna Joyce Nardotto e ex-aluna, Camila Portugal, agora
colega de profissão e amiga, pelo apoio e essencial ajuda que me proporcionaram,
sem vocês tudo seria mais difícil.
Aos meus pacientes que em mim depositaram sua confiança e expectativa de
melhora, muito obrigada, este trabalho foi feito para vocês.
As queridas Vera, Ana Paula e Gisele, funcionárias da Clínica de Odontologia da
UNIAN, que me foram mais do que especiais na confecção deste trabalho.
Sempre presentes e dispostas a ajudar, tornaram mais agradáveis as minhas
intermináveis manhãs e tardes de trabalho.
A Instituição a qual faço parte, Universidade Anhanguera de São Paulo- UNIAN,
bem como a todos os seus integrantes, diretoria, secretarias e funcionários, que
de alguma maneira colaboraram comigo na confecção deste trabalho, muito
obrigada.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Estrutura molecular da toxina botulínica tipo A.................................24
Figura 2: Mecanismo de ação da toxina botulínica tipo A
na placa neuromotora........................................................................................25
Figura 3: Sequência que demonstra o mecanismo de ação da
toxina botulínica tipo A sobre a terminação nervosa.........................................26
Figura 4: Brotamento axonal para restabelecimento da inervação..................26
Figura 5: (A) Eletromiógrafo de superfície (Miotec, Miotool 400) de 4 canais, com
14 bites de resolução de faixa dinâmica e assessórios. (B) Eletrodos meditrace®
100
infantil
com
cloreto
de
prata
Ag/AgCl..............................................................................................................35
Figura 6: Sequência do protocolo de instalação dos eletrodos.........................36
Figura 7: Posição dos roletes de algodão..........................................................37
Figura 8: Sinais eletromiográficos captados......................................................38
Figura 9: Resultado em microvolts. O software mostra os
valores da CVM máxima, mínima, média e o desvio padrão..............................39
Figura 10: Botox®- toxina botulínica tipo A........................................................40
Figura 11: Pontos de aplicação, masseter inferior
e temporal superior..............................................................................................41
Figura 12: Sequência de aplicação da toxina botulínica....................................42
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Resultados descritivos da microvoltagem mensurada nos
músculos
avaliados
e
o
desvio
padrão
fornecido
pelo
equipamento.....................................................................................48
Tabela 2: Resultados descritivos da microvoltagem mensurada nos
músculos avaliados e em todos os períodos.....................................49
Tabela 3: Comparação, com significância estatística, das atividades
eletromiográficas registradas em R0 e R3........................................50
Tabela 4: Coeficiente de correlação de Pearson e grau de regressão
(R2) entre grau de bruxismo e atividade mioelétrica que antecedeu a
aplicação de TB-A..............................................................................52
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Redução (em %) da atividade mioelétrica do músculo
masseter direito ao longo das avaliações...........................................50
Gráfico 2: Redução (em %) da atividade mioelétrica do músculo
masseter esquerdo ao longo das avaliações.....................................51
Gráfico 3: Redução (em %) da atividade mioelétrica do músculo
temporal direito ao longo das avaliações...........................................51
Gráfico 4: Redução (em %) da atividade mioelétrica do músculo
temporal esquerdo ao longo das avaliações......................................52
Gráfico 5: Regressão linear entre a atividade mioelétrica inicial do
músculo masseter direito e o grau de bruxismo inicial........................53
Gráfico 6: Regressão linear entre a atividade mioelétrica inicial do
músculo masseter esquerdo e o grau de bruxismo inicial...................54
Gráfico 7: Regressão linear entre a atividade mioelétrica inicial do
músculo temporal direito e o grau de bruxismo inicial.........................55
Gráfico 8: Regressão linear entre a atividade mioelétrica inicial do
músculo temporal esquerdo e o grau de bruxismo inicial...................56
LISTA DE ABREVIATURAS
AASM: Associação Americana de Medicina do Sono
ASA: American Society of Anesthesiology
AR: Artrite Reumatóide
ATM: Articulação Temporomandibular
CCP: Coeficiente de Correlação de Pearson
CVM: Contração Voluntária Máxima
KS- test: Smirnov-Kolmogorov
LER: Lúpus Eritematoso Sistêmico
QV: Qualidade de Vida
RDC/ TMD: Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders
SNARE: Soluble N- ethymaleimide- sensitive fator attachment proteine- Receptor
TB- A: Toxina Botulínica Tipo A
UNIAN: Universidade Anhanguera de São Paulo
RESUMO
Objetivos: Constatar se o uso de toxina botulínica tipo A (TB-A) proporciona uma
diminuição da atividade mioelétrica dos músculo masseter e temporal que possa
ser mensurável e que reduza os sinais de bruxismo, e relacionados com melhora
subjetiva da dor e/ou desconforto da articulação temporomandibular (ATM).
Dados relativos à melhora da qualidade de vida e nível de satisfação com o
tratamento também foram coletados. Método: Um total de 23 pacientes
clinicamente diagnosticados com bruxismo (dor e/ou desconforto ao movimentar
a ATM) que atendiam aos critérios de inclusão e exclusão do estudo foram
selecionados após consentirem a livre e própria participação nesta pesquisa.
Antes da aplicação da TB-A foram mensurados o grau de bruxismo e a atividade
mioelétrica dos músculos masseteres e temporais. Atividade eletromiográfica
repetiu-se 15, 30 e 60 dias após a aplicação da TB-A. O grau de bruxismo foi
mensurado no período inicial e 60 dias após. Nesse último período os
participantes também responderam um questionário que averiguou
subjetivamente a melhora da dor, qualidade de vida e nível de satisfação com o
tratamento. Nas avaliações eletromiográficas foram solicitadas ao paciente três
(3) medidas de contrações voluntária máxima (CVMs). Uma média aritmética das
3 foi considerada. Resultados: A amostra final contou com 20 participantes (13
mulheres e 7 homens), com idade média de 37.15 anos. Três pacientes foram
excluídos por não retornarem as consultas de avaliação do tratamento. No
primeiro retorno (15 dias), a atividade mioelétrica reduziu em 78% (p<0.001). Grau
de bruxismo inicial e atividade mioelétrica inicial correlacionaram-se negativa e
significativamente com os músculos temporais. Durante os retornos, a atividade
mioelétrica alterou de forma discreta embora, no último retorno, observou-se uma
clara tendência de elevação. O grau de bruxismo e a dor reduziram em 64 e 85%,
respectivamente. O parâmetro “qualidade de vida” (QV) melhorou em 87% dos
casos e o nível de satisfação com o tratamento ficou em 8.75, em uma escala de
zero a dez (muito satisfeito). QV e diminuição da dor correlacionaram-se de forma
positiva. Nenhuma da variáveis qualitativas foi capaz de predizer o grau de
redução da atividade eletromiográfica no primeiro retorno. Conclusão: A
aplicação da TB-A reduziu a atividade eletromiográfica dos músculos masseter e
temporal, o que coincidiu com a diminuição do grau de dor, de bruxismo, melhora
da qualidade de vida e, além disso, contou com elevado grau de satisfação. O
primeiro retorno após a aplicação da toxina é o mais importante, pois é nele que
se observa os maiores efeitos. Sendo assim, embora possamos afirmar que a
toxina botulínica mostrou-se útil para se tratar o bruxismo, somente estudos de
longo prazo seriam capazes de fornecer mais afirmações sobre seu tempo de
duração e efeitos a longo prazo.
Palavras-chave: Toxina botulínica tipo A; disfunção temporomadibular; bruxismo;
eletromiografia de superfície.
ABSTRACT
Objectives: To verify how much TB-A reduces electrical activity of both masseter
and temporal muscles and, consequently, pain and/or distress temporomandibular
joint (TMJ); Verify bruxism severity reducing and quality of life (QOL) improvement
after TB-A injection. To measure level of satisfaction to the treatment. Method: In
total, we recruited 23 young adult individuals with bruxism that met the criteria for
inclusion and agreed to participate of the study. Bruxism diagnosis and severity
were evaluated through the modified RDC-TMD diagnosis criteria. Before TB-A
injection in both masseter and temporal muscles, their electrical activity was
measured through a surface electromyography (EMG) device. This procedure was
repeated at the 15th, 30th and 60th day after the baseline measurement (before TBA injection). Throughout the evaluations, it was requested three maximal voluntary
contractions (MVCs) and an average of the electrical activity was calculated.
Besides that, in the latest test-period, the participants were asked about pain relief,
quality of life (QOL) and their level of satisfaction to the treatment. Results: The
final sample consisted of only 20 participants (13 female and 7 male) with a mean
age of 37.15 years. Three participants were excluded because did not attend the
recalls. In the first revaluation (recall), the myoelectric activity decreased by 78%
(p <0.001). Bruxism severity showed a negative and significant correlation to both
MEA temporal muscles evaluated in the pre-injection period. Along the next two
revaluations, MEA changed slightly though clear upward trend was observed in
the latter period (60 days). Both bruxism severity and TMJ pain/distress level
decreased by 64 and 85%, respectively. QOL improved by 87% and the level of
satisfaction to the treatment remained at 8.75, in a scale that ranges from zero to
ten (very satisfied). QOL and pain decreasing correlated positively. None of the
qualitative measurements showed significant correlation and prediction levels to
the muscle activity reduction. Conclusion: Masseter and temporal muscles
showed significant mioelectrical reduction 15 days after TB-A injection. This
reduction changed slightly along the time and it was related to both bruxism
severity and pain/distress reduction. The first revaluation showed the most
significant reduction in the mioelectrical signal when compared to the other
revaluations. All participants confirmed a QOL improvement and high level of
satisfaction to the treatment. Taking results and methodological limits in
consideration, it can be concluded that TB-A showed to be an useful approach to
reduce critical symptoms of bruxism. Despite that, long-term studies should be
performed to provide consistent results about the efficiency of such treatment over
time.
Keywords: Botulinum toxin type A; temporomandibular dysfunction; bruxism;
Surface electromyography.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
14
2. REVISÃO DE LITERATURA
17
2.1 Bruxismo
17
2.1.1 Etiologia
17
2.1.2 Diagnóstico
18
2.1.3 Tratamento
20
2.2 Revisão da Toxina Botulínica
2.2.1 Bruxismo e Toxina Botulínica
22
26
3. OBJETIVOS
30
4. MATERIAL E MÉTODOS
31
4.1 Tamanho da Amostra
31
4.2 Critérios de Inclusão
32
4.3 Critérios de Exclusão
32
4.4 Avaliação Clínica
33
4.5 Avaliação Eletromiográfica
35
4.5.1 Especificações do Equipamento
35
4.5.2 Coleta e Registro da Atividade Eletromiográfica
37
4.6 Procedimento para aplicação da TB-A
39
4.6.1 Descrição Geral
39
4.6.2 Preparação e Aplicação da Droga
40
4.6.3 Metodologia e Pontos de Aplicação
40
4.7 Análise Estatística
42
5.RESULTADOS
44
5.1 Distribuição da Amostra
44
5.2 Tamanho Da Amostra
44
5.3 Confirmação da Hipótese
45
5.4 Análise Qualitativa
45
5.5 Análise Quantitativa
46
5.6 Análise comparativa entre músculos masseteres e temporais
46
5.7 Análise de correlação e regressão
47
6. DISCUSSÃO
57
7. CONCLUSÔES
61
8.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
62
9. ANEXO
68
10. APÊNDICE
71
1. INTRODUÇÃO
O aparelho mastigatório, que também está envolvido na deglutição e
fonação, é controlado pelo sistema nervoso central e executado pelos seus
componentes
periféricos
como
dentes,
músculos
e
a
articulação
temporomandibular (ATM), sendo essa de grande importância pois é a única
articulação entre o crânio e a mandibula. Segundo Rosenbauer et. al., (2001) a
ATM possui uma dinâmica complexa, extremamente ativa, multifuncional e de
ação variada (p. ex. diferentes graus de força / precisão, são necessários ao se
executar tarefas como mastigação, fonação e deglutição). Sendo assim, qualquer
alteração ou sobrecarga, que atue impedindo o funcionamento equilibrado deste
complexo neuro-anatômico-muscular repercute em, pelo menos, em uma dessas
esferas: função (p. ex. mastigação inadequada); qualidade de vida (p. ex. prejuízo
do sono, dor); equilíbrio psicológico (p. ex. alterações de humor). Importante
salientar que, até onde se sabe, o bruxismo não existem estudos comprovando
uma relação causal do btuxismo com a fonação (Pereira et al., 2006).
O bruxismo é uma das principais desordens do aparelho mastigatório e se
encaixa perfeitamente no quadro acima descrito: prejudica a função mastigatória,
compromete a qualidade de vida; e influencia o humor de forma negativa (Pereira
et al., 2006).
Adiciona-se ao sinais clínicos e sintomas citados: má oclusão, hipertrofia
biateral de masseter, desgaste dental, desconfortos na face, sobretudo no seu
terço inferior, dificuldades na alimentação, dor em região cefálica (Maciel et al.,
2010, Ohayon et al., 2001). Quando em grau severo a dor, acompanhada de
fadiga dos músculos mastigatórios, desgaste dental e alterações de mobilidade
da ATM, costuma ser a principal queixa (Nomura et al., 2007).
O bruxismo é um doença crônica e conta com um histórico de “abandono”,
já que raramente era levado em consideração, tanto por pacientes como por
profissionais. Fatores contribuintes diversos podem explicar esse cenário prévio:
subdiagnóstico por falta de profissionais especializados; ausência/escasssez de
literatura e avanço tecnológico específico para a área; população carente de
informações; dentre outros.
14
No entanto, e principalmente nos últimos anos, esse cenário sofreu uma
inversão, já que é cada vez maior o número de pacientes diagnosticados e/ou que
procuram ajuda profissional espontaneamente ao desconfiarem serem bruxistas.
A confirmação desse cenario mais favorável pode ser verificado em estudos
epidemiológicos mais recentes, que reportaram que de 8 a 31% da população
mundial sofrem de algum grau bruxismo (Manfredini et al., 2013)
Embora a etiologia do bruxismo permaneça em discussão, ela se resume
em fatores: fatores externos (p. ex. alterações anatômicas que levam a uma má
oclusão dentária) e fatores internos (p. ex. desarranjo de conexões sinápticas de
determinadas estruturas do sistema nervsos central). De acordo com a literatura,
essa última proposta parece atender e explicar melhor a doença, quando
comparada à primeira (Lobbezoo & Naeije, 2001; Ohayon, 2001).
Interessante notar que, diante a dificuldade de se interferir em desarranjos
centrais (p. ex. aumentando e/ou diminuindo oferta de neurotransmissores), o
tratamento do bruxismo baseia-se, quase que inteiramente, na interferência dos
agentes externos, como utilização de placas interoclusais, medicamentos de uso
sistêmico (miorrelaxantes, antinflamatórios, antidepressivos, benzodiazepínicos)
(Dionne, 1997). Esses tratamentos, que obviamente têm um caráter paliativo,
objetivam diminuir a atividade muscular para a resolução da dor e minimizar
sequelas, como a perda da superfície dentária ocasionada pelo atrito entre os
dentes superiores com os inferiores.
No entanto, alguns trabalhos reportam que, por vezes, estas terapias não
são totalmente efetivas no que se refere ao alívio dos sinais e sintomas (p. ex. dor
e descomforto) pois não agem diretamente no fator etiológico causal, como no
caso de relaxantes musculares, que não miram os músculos mastigatórios
exclusivamente (Freud & Schwartz, 1999; Dionne, 1997) e das placas
interoclusais que, embora seja a primeira escolha para o tratamento do bruxismo,
demontra relativa ineficácia (Tsukiyama et. al., 2001) e, em 20% dos casos,
intensificam a atividade muscular (Okeson, 1987).
Com o objetivo de ampliar as possibilidades terapêuticas para as doenças
musculares do aparelho mastigatório, como no caso do bruxismo, a toxina
botulínica tipo A começou a ser empregada (Alonso-Navarro et al., 2011; Lee et
15
al., 2010; Guarda-Nardini et al., 2008). Ao ser injetada no músculo mastigatório, a
toxina impedirá a liberação do neurotransmissor acetilcolina na junção
neuromuscular. Isto impedirá a contração do músculo, promovendo o seu
relaxamento e diminuindo sua hiperatividade, o que acarreta na melhora da
dinâmica mandibular e alívio da dor (Von Lindern et al., 2003; Freud & Schwartz,
2003 e 1999).
No que se refere ao uso de toxina botulínica no bruxismo, a literatura
escassa aliada a uma não padronização metodológica (p. ex. ausência de
variáveis quantitativas por natureza, amostras pequenas e uso de doses
heterogêneas), faz com que ainda não se possa concluir qual a repercussão
clínica dessa abordagem. Sendo assim, estudos com metodologias mais robustas
(p. ex. homogeniedade na dosagem aplicada; desenho horizontal; análise
quantitativa da atividade muscular pré e pós aplicação), e com amostras mais
representativas, seriam capazes de determinar, de maneira mais sólida e
assertiva, quais são os reais resultados da utilização da toxina botulínica do tipo
A no paciente com bruxismo (Tinastepe & Küçük, 2015; Guarda Nardini et al.,
2008).
16
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1- Bruxismo
Segundo a Academia Americana de Dor Orofacial, o bruxismo é definido como
uma atividade muscular parafuncional, diurna ou noturna, cujo os principais sinais
clínicos são o ato de apertar, apoiar / ranger / roer os dentes (Okenson, 1992).
Considerando-se essas duas principais formas de apresentação, vigília e sono, temos
uma incidência variando de 22.1 – 31% e 9.8 – 15.1%, respectivamente, não
encontrando diferenças na incidência entre homens e mulheres (Manfredini et al.,
2013). Segundo Lee et al. (2010) a prevalência de bruxismo varia de 20% a 25% em
crianças, 5% a 8% na população adulta e 3% em idosos.
A intensa atividade muscular no paciente com bruxismo, especialmente dos
músculos masseter e temporal, gera estresse articular e fadiga muscular que causam
dor e redução da amplitude de movimento mandibular. Na verdade, estudos prévios
referem que a dor, qualquer que seja sua localização topográfica (músculos da
mastigação, região orofacial, articulações temporomandibulares ou cefalalgia) é fator
limitante e referida por cerca de 60% dos pacientes que referem sinais clínicos de
bruxismo (Nomura et al., 2007; Chiao Yi, 2002).
Tal condição também foi reforçada por Okeson (1992), referindo que a dor é
uma resposta fisiológica, ou seja, uma vez que o recrutamento muscular involuntário
ultrapassa as capacidades fisiológicas dos mesmos, existe um colapso funcional aliado
à fadiga que culminam em dor e/ou desconforto. Além da dor, outros sinais clínicos
são frequentemente observados nos pacientes que apresentam bruxismo severo tais
como desgaste dental, perda de superfície oclusal, fratura de dentes e/ou
restaurações, disfunção temporomandibular e mobilidade dental (Ohayon et al., 2001).
2.1.1 - Etiologia
A etiologia do bruxismo, indiferentemente de sua apresentação clínica (sono e
vigília), tem duas teorias, sendo uma de origem periférica e a outra de origem central.
Enquanto
a
primeira
baseia-se
em
alterações
anatômicas
do
complexo
17
maxilomandibular e/ou má oclusão dentária, a segunda, e a mais aceita atualmente,
propõem
haver
um
desarranjo
de
neurotransmissores
e/ou
do
sistema
neuronomuscular (Maciel, 2010; Manfredini et al., 2004; Lobbezoo & Naeije, 2001;
Ohayon, 2001).
Aqui é importante ressaltar que, indiferentemente de sua etiologia, aceita-se que
o bruxismo é uma doença multifatorial, envolvendo aspectos morfológicos,
neurológicos, psicológicos, distúrbios do sono, sendo exacerbado diante o uso de
certas substâncias químicas como nicotina e álcool (Maciel, 2010; Lobbezoo & Naeije,
2001).
Na hipótese central, a proposta é que existe um desequilíbrio dos níveis de
acetilcolina e dopamina nos núcleos da base e estruturas correlatas. Esse
desequilíbrio, que pode ter etiologias diversas, parece interferir / comprometer
processos neuroplásticos que, consequentemente, favorecem um desarranjo das
conexões excitatórias – inibitórias. Nesse cenário, a ocorrência de movimentos
involuntários (bruxismo) é facilitada, sendo sua intensidade e frequência diretamente
relacionados ao grau desse desequilíbrio (Lobbezoo & Naeije, 2001). Na verdade, tudo
se passa como se o bruxismo fosse um tipo de discinesia, um movimento involuntário
que pode ser engatilhado diante uma maior oferta dopaminérgica (Behr et al., 2012;
Lobbezoo & Naeije, 2001)
2.1.2 - Diagnóstico
O diagnóstico do bruxismo é baseado principalmente em avaliações clínicas
podendo estar associado aos exames complementares, como a polissonografia
(bruxismo noturno) e a eletromiografia de superfície dos músculos acometidos (Smith
et. al., 2009). O diagnóstico clínico é baseado nos sinais e sintomas, tais como:
 Perda de superficie dental;
 Fratura de dentes;
 Hipertrofia dos músculos masseteres e temporais;
 Mordidas nos lábios, língua ou face interna das bochechas;
 Fadiga dos músculos mastigatórios, com ou sem dor, principalmente ao acordar ou
ao fim do dia;
18
 Dor na articulação temporomandibular ou dor referida à palpação dos músculos
mastigatórios;
 Dor facial (dor orofacial crônica);
 Cefalalgia crônica;
 Hipersensibilidade dentária;
 Stresse, ansiedade e perda da qualidade de vida são queixas relativamente
frequentes.
A Academia Americana de Medicina do Sono (AASM) propôs, em 2005, alguns
critérios de diagnóstico para o bruxismo do sono. Segundo a academia, o paciente
deve apresentar, no mínimo, as situações A e B:
A) Possuir queixa de apertar ou ranger os dentes durante o sono.
B) Apresentar uma das características abaixo:
1 - Desgaste da superfície dental.
2 - Desconforto nos músculos mastigatórios, dor e/ou fadiga nestes músculos ao
acordar.
3 - Sons relacionados ao bruxismo.
C) A polissonografia confirma a atividade muscular durante o sono e descarta alguma
atividade epilética associada.
D) Ausência de doenças neurológicas como epilepsia.
E) Ausência de outros distúrbios do sono como apnéia obstrutiva do sono.
Haketa et al., (2003), na tentativa de aprimorar a identificação de eventos
de bruxismo, durante o sono, e em domicílio, monitoraram a atividade elétrica do
músculo masseter de 56 indivíduos e por 6 noites. Baseando-se em estudos
anteriores Lavigne et al., (1996), Kondo & Calrk (1991), a ocorrência de bruxismo
foi considerada como positiva toda vez que fossem registrados eventos
mioelétricos 20% da contração voluntária máxima (CVM). Eventos falsos-positivos
foram todos aqueles que não passavam de 10% da CVM. Eventos mioelétricos
entre 11-19% da CVM foram considerados como duvidosos (falso-positivo / falsonegativo). Em suas conclusões os autores reportaram que atividades mioelétricas
> 20% da CVM apresentavam correlação significativa com a ocorrência de
eventos de bruxismo e uma boa margem de segurança para se evitar condições
19
falso-positivo. Por exemplo, o ato de “engolir saliva” durante o sono foi o maior
responsável por simular falsos eventos de bruxismo durante o sono.
2.1.3 Tratamento
Não há uma única forma de tratamento capaz de eliminar o bruxismo de
maneira permanente. Tal fato pode ser explicado devido aos múltiplos fatores
causais, além da dificuldade em se estabelecer a exata etiologia da doença. Há
poucas alternativas de tratamento e todas são classificadas como sendo de baixa
eficácia e pouca adesão dos pacientes, segundo Dionne (1997). Dentre as formas
de tratamento as mais utilizadas são:
 Placas Oclusais
Os estudos conduzidos por Dubé et al., (2004) mostraram que as placas
oclusais podem reduzir o ranger dos dentes, a atividade muscular e a dor miofascial.
Neste estudo randomizado com 9 pacientes, os autores tiveram como objetivo
comparar a eficácia e segurança da placa oclusal com um dispositivo de controle
palatal e concluíram que ambos foram eficazes na diminuição do bruxismo. Para tanto,
os pacientes devem utilizar o dispositivo por, no mínimo 3 meses, durante todo o dia e
toda a noite (Amorin, 2012).
Por outro lado, há trabalhos descrevendo que o uso de placas oclusais estão
associados ao aumento da atividade muscular na ordem de 20% nas placas oclusais
rígidas e de 50% no caso das placas confeccionadas com materias flexíveis (Okeson,
1992). Até o presente momento, as evidências clínicas relacionadas ao uso das placas
oclusais não são suficientes para se preconizar seu uso em todos os casos de
disfunções temporomandibulares e bruxismo (Tsukiyama et. al., 2001; Dao & Lavigne,
1998).
 Psicoterapia
O tratamento psicoterápico serve como uma ferramenta para prover alívio
e controle do estresse e da ansiedade. Essa abordagem tem se mostrada
essencial, visto ser o fator psicológico um dos determinantes para o
20
desenvolvimento da hiperatividade muscular e bruxismo (Aloé et. al., 2003;
Ohayon et. al., 2001).
 Analgésicos e antinflamatórios
São indicados quando se pretende analgesia e diminuição/cessação da
inflamação (Pertes & Gross, 2005). Considerando-se que nenhum deles eles são
específicos para os músculos mastigatórios, sua atuação geralmente não culmina
em resultdos satisfatórios (Freud & Schwartz, 1999).
 Ansiolíticos
Dentre os ansiolíticos, os benzodiazepínicos também podem ser utilizados,
de maneira coadjuvante, no tratamento do bruxismo a medida que melhoraram a
qualidade do sono devido seu ação depressora do Sistema Nervoso Central que
acarreta em diminuição do hábito parafuncional. Apesar da eficácia, possuem
efeitos adversos como dependência química, além de promoverem uma resolução
temporária para o bruxismo, ao se parar a administração da droga, ocorrerá o
retorno da parafunção (Aloé et. al., 2003; Okeson, 1994).
 Agentes Dopaminérgicos
A hipótese de que distúrbios da concentração do neurotransmissor
dopamina relaciona-se com o bruxismo nasceu a partir de investigações do
bruxismo noturno. Sabe-se que o bruxismo noturno ocorre em períodos
específicos do sono (transição entre sono profundo para sono leve). Nesse
período específico níveis anormais de dopamina interferem na liberação de outros
neurotransmissores, destacando-se a acetilcolina. Nesse cenário, regiões do
tronco encefálico passam a sofrer influência excitatória proveniente de estruturas
subcorticais (núcleos da base). Ou seja, regiões subcorticais liberam engramas
motores relacionados à mastigação mas que, por alguma razão, geralmente se
apresentam na forma de äpertar” e/ou “ranger” (McCarley et al., 2007). Em Shilpa
et al., (2010), Lobbezzo et al., (1997) referiram que enquanto o uso a curto prazo
de agentes dopaminérgicos agonistas inibem a ocorrência de bruxismo, o uso a
longo prazo facilita sua ocorrência. No entanto, é importante ressaltar a terapia
21
dominérgica no bruxismo, assim como sua eficácia, ainda permanece em
discussão, portanto, ainda não pode ser indicada para este tratamento.
 Antidepressivos
Possuem efeito sedativo e anticolinérgico o que permitiu que estes
medicamentos fossem sugeridos e utilizados, mesmo que empiricamente, no
tratamento do bruxismo. No entanto tais medicações não apresentam eficácia
efetiva (Aloé et. al., 2003). Em casos de bruxismo o uso de inibidores seletivos de
recaptação de seretonina (ISRS) devem ser evitados (McCarley et al., 2007;
Lobbezo et al.,1997).
 Miorrelaxantes
Atuam em sistema nervoso central, especificamente na formação reticular,
diminuindo o tônus muscular. São inespecíficos aos músculos mastigatórios,
promovem efeitos colarerais indesejáveis e não atuam de maneira satisfatória
(Freud & Schwartz, 1999).
 Toxina Botulínica
Considerando-se ser a toxina botulínica o objetivo desse trabalho, detalhes
sobre sua função e procedimento de uso serão detalhados logo abaixo. Por agora,
podemos dizer que sua utilização no bruxismo iniciou-se após se verificar a
ineficiência de todas as abordagens até então consideradas (Freud & Schwartz,
1999).
2.2 Revisão da Toxina Botulínica
A toxina botulínica é uma exotoxina, proteína catalisadora do tipo
neurotoxina, derivada de uma bactéria anaeróbica, gram positiva, Clostridium
botulinum. Age nas terminações nervosas bloqueando o impulso nervoso nas
fibras musculares promovendo seu relaxamento (Dutton, 1996).
Considerada uma das toxinas mais letais reconhecidas atualmente é
responsável pelo desenvolvimento de uma doença neuromuscular denominada
botulismo (botulus: do latim, linguiça). Historicamente os primeiros relatos
22
descritos da doença por envenenamento com a toxina botulínica datam do final
do século XVIII, no Reino de Württemberg (Alemanha). A diminuição do poder
econômico na região, consequência das guerras Napoleônicas, diminuíram o
controle sanitário na produção de alimentos, levando a intoxicação de linguiças
de sangue e carne. Como sintomas, os pacientes apresentavam midríase e perda
progressiva da competência muscular. Em 1820, um médico e poeta alemão,
Justinus Kerner descreveu a doença em uma monografia na qual relatava suas
avaliações clínicas de pacientes e de seus experimentos em animais. No oitavo
capítulo desta monografia, Justinus Kerner sugeriu a possibilidade da utilização
da toxina botulínica em métodos terapêuticos. Em 1895, Emile Van Ermengem,
um microbiologista alemão discípulo de Robert Koch, conseguiu fazer a relação
da doença com a bactéria Clostridium botulinum (Erbguth, 2008).
Das sugestões postuladas por Justinus Kerner em 1820 surgiram as
primeiras evidências de que realmente a toxina botulínica do tipo A poderia ser
utilizada no tratamento de doenças. Em 1973 o primeiro trabalho mostrando a
utilização da toxina botulínica tipo A como método terapêutico foi publicado. Nele
foi descrito o resultado da utilização da toxina nos músculos extraoculares de
macacos para a correção do estrabismo (Scott et al., 1973). A partir de então, com
a evolução dos trabalhos a respeito, a toxina botulínica do tipo A passou a ser
utilizada no tratamento de diversas alterações neuromusculares na neurologia
(distonias cervicais, Síndromes de Gilles e de La Tourettena), fisiatria e
reabilitações (paralisia cerebral, mialgias), urologia (falta de coordenação da
atividade da bexiga e esfíncter urirário), entre outras (Jankovic, 2004; Sposito,
2004).
A toxina botulínica se apresenta de 8 tipos diferentes classificadas de A-G,
sendo que as do tipo A, B, E, F produzem efeitos em seres humanos. O subtipo A
é a mais utilizada para fins terapêuticos, foi esta a primeira a ser isolada e
purificada e é a que apresenta maior potencialidade terapêutica. Ela atua no
bloqueio da liberação da acetilcolina, neurotransmissor responsável pela
passagem do impulso nervoso do nervo periférico até a fibra muscular, e como
consequência o músculo não entra em contração (Freud & Schwartz, 1999).
Possui dose letal média (DL50– dose de toxina capaz de levar à morte 50% da
23
população a ela exposta) de 1 nanograma de toxina por quilograma de peso
corporal (10-9 ng/kg) (Horowitz, 2005) o que corresponde aproximadamente
3000U (Sposito, 2004).
A toxina botulínica do tipo A, em sua forma ativa, apresenta 150KDa, a
cadeia pesada com 100KDa apresenta dois domínios (Hc+Hn) e a cadeia leve de
50KDa (L), zinco dependente (Figura 1). As duas cadeias se ligam por uma ponte
di-sulfídica. Cada uma das cadeias exerce papel primordial no mecanismo de
ação da toxina botulínica do tipo A: a cadeia leve, catalítica, impede a liberação
do neurotransmissor na fenda sináptica, fusionando-se a vesícula contendo a
acetilcolina; a cadeia pesada, por sua vez, promove a ligação aos receptores de
membrana, através de domínios acessórios de ligação (Hc-N e Hc-C), e permite
a internalização da toxina no nervo motor através do seu domínio de translocação
(Hn) (Sposito, 2009) (figura 2).
Fonte: Sposito, 2009, p. 27.
Figura 1: Estrutura molecular da toxina botulínica tipo A
24
Endocitose da
Toxina Botulínica
b
Cadeia leve quebra
proteínas específicas SNARE
c
Tipos
Cadeia
leve
a
Cadeia pesada
Tipos
Complexo SNARE
não se forma
Tipo
Membranas
não se fundem
Toxina
Botulínica
Neurotransmissor
não liberado
Célula Muscular
Fibra Muscular Paralisada
Fonte: Sposito, 2009, p. 30.
Figura 2: Mecanismo de ação da toxina botulínica tipo A na placa neuromotora. Em (a) a molécula de toxina
botulínica, por endocitose, penetra no interior da terminação nervosa por ação da cadeia pesada. A cadeia
leve, já no interior da terminação nervosa (b) atua quebrando as proteínas que se ligam aos receptores de
membrana (SNARE) o que liberaria o neurotransmissor acetilcolina na fenda sináptica (c). Desta maneira
a fibra muscular permanece em estado de relaxamento.
Segundo Aoki (2004) assim que a toxina botulínica do tipo A é injetada na
musculatura, por tropismo, ela chega ao terminal nervoso colinégico. O seu
mecanismo de ação acontece em 3 fases:
1.
Fusão: a toxina liga-se ao terminal nervoso motor colinérgico através do
subdomínio Hc da cadeia pesada (Figura 3.A)
2.
Internalização/ Translocação: após a ligação aos receptores de membrana
possibilitada pelo subdomínio Hc da cadeia pesada, o subdomínio Hn (subdomínio de
translocação) facilita a entrada cadeia leve, Hl, através de transformações moleculares
ocorridas na membrana celular do terminal nervoso (Figura 3.B).
3.
Bloqueio, inibição: a cadeia leve irá atuar quebrando as proteínas responsáveis
pela fusão das vesículas de acetilcolina com a membrana celular do terminal nervoso.
25
Esta proteína é reconhecida como SNARE (Soluble N- ethymaleimide- sensitive fator
attachment proteine- Receptor) (Figuras 3.C).
4.
O efeito da toxina botulínica não é permanente na placa neuromotora, isto
porque ocorre um estímulo no terminal nervoso para que ocorra um crescimento de
brotamentos axonais laterais o que permite o restabelecimento da função neuromotora
(Sposito, 2004) (Figura 4)
A
A
C
C
B
4
Fonte: Toxina botulínica tipo A- Repositório Digital da Allergan.
Figura 3: sequência que demonstra o mecanismo de ação da toxina botulínica tipo A sobre a
terminação nervosa. A cadeia pesada da toxina se liga aos receptores de membrana da terminação
nervosa que contém as vesículas de acetilcolina (a). Internalização da cadeia leve no interior da
terminação nervosa (b). Cadeia leve atua nos receptores de membrana da vesícula de acetilcolina
impedindo sua fusão com a membrana da terminação nervosa o que bloqueia a liberação deste
neurotransmissor (c).
Figura 4: brotamento axonal para restabelecimento da inervação. Isto ocorre lateralmente a
terminação nervosa bloqueada.
2.2.1 - Bruxismo e Toxina Botulínica
Por se tratar de uma parafunção multifatorial, não há uma única forma de
tratamento capaz de eliminar o bruxismo de maneira permanente. Algumas
alternativas que variam entre tratamento medicamentoso, fisioterapias e placas
interoclusais vem sendo propagadas, no entanto, segundo Dionne (1997), todos
apresentam baixa eficácia e pouca adesão dos pacientes.
26
Em um estudo randomizado com 13 pacientes, Sener et al., (2007) concluíram
que a placa interoclusal e toxina botulínica tipo A, são igualmente eficientes para o
tratamento do bruxismo, sendo a toxina especialmente indicada para aqueles
pacientes que se sentem desconfortáveis com os dispositivos interoclusais durante a
noite.
Diante dos fatos, a toxina botulínica do tipo A passou a ser utilizada para o
tratamento do bruxismo. Vários estudos, bastante promissores, apoiam a eficácia do
uso da toxina na redução da dor e da hiperatividade dos músculos da mastigação,
além de colaborar com uma melhora da qualidade do sono em pacientes com bruxismo
(Tinastepe & Küçük, 2015; Alonso- Navarro et al., 2011; Lee et al., 2010; GuardaNardini et al., 2008).
Em estudo randomizado, duplo cego, placebo controlado, Guarda-Nardini et. al.,
(2008) concluíram que a toxina botulínica do tipo A foi eficiente no tratamento de
pacientes apresentando bruxismo, no que se refere a dor e a amplitude de movimentos
mandibulares. Neste estudo, 20 pacientes foram avaliados, 10 receberam a injeção de
toxina botulínica tipo A nos masseteres (30U cada) e temporais (20U cada) e 10
pacientes receberam injeções de placebo.
Tempos depois, um outro estudo nos mesmos padrões (randomizado, duplo
cego, placebo controlado), foi realizado por Lee et al. (2010), agora com 12 pacientes;
6 deles receberam a toxina botulínica do tipo A nos músculos masseteres e os outros
6 pacientes receberam salina. Foram realizadas eletromiografias nos músculos
masseteres e temporais a fim de se verificar a diminuição da atividade destes
músculos. As avaliações eletromiográficas mostraram diminuição de atividade
muscular nos músculos masseteres que receberam a toxina botulínica e nenhuma
alteração dos músculos temporais, estes permaneciam com episódios de bruxismo.
Tais resultados levaram os autores a concluírem que, além da toxina botulínica só
exercer seus efeitos localmente nos músculos injetados, também se mostrou eficiente
no tratamento do bruxismo.
Com o intuito de se ampliar as avaliações dos efeitos da toxina botulínica tipo A
em pacientes com bruxismo, Alonso-Navarro et al., (2011) realizaram um estudo de
longo prazo. Os autores administraram a toxina nos músculos masseter e temporal
dos pacientes com dose inicial de 25U cada e acompanharam estes pacientes, com
27
visitas periódicas, por 11 anos. Nestas visitas, os pacientes recebiam novas
aplicações, de acordo com a necessidade e, ao fim dos acompanhamentos, o intervalo
das doses administradas variou entre 25U a 40U cada músculo. Neste estudo, os
autores concluíram que a toxina botulínica tipo A é um tratamento seguro e útil para
pacientes apresentando bruxismo.
Em 2012, Long et al., através de uma revisão sistemática, avaliaram a eficácia
da toxina botulínica do tipo A em pacientes com bruxismo. Do total de estudos
coletados em um período de 21 anos, apenas 04 estudos preenchiam os critérios de
inclusão (ensaios clínicos randomizados ou não randomizados). Nesta avaliação, os
autores concluíram que a TB-A quando utilizada no tratamento do bruxismo reduz a
frequência de eventos bruxismo, diminui os níveis de dor induzida pela parafunção e
foi considerada um tratamento satisfatório pelos pacientes.
Com o objetivo de verificar o comportamento dos músculos masseter e temporal
nos eventos de bruxismo noturno após receberem a aplicação de TB-A, Shim et al.,
(2014) selecionaram 20 pacientes, 10 deles receberam aplicações de TB-A apenas
nos músculos masseteres e os outros 10 receberam injeções nos músculos
masseteres e temborais (bilateral). Além disto, os pacientes foram monitorados através
de polissonografia e eletromiografia em duas ocasiões diferentes; a primeira antes das
aplicações de TB-A e a segunda 4 semanas após as aplicações. Em suas conclusões,
os autores relataram que a toxina não diminuiu a frequência e nem a duração dos
episódios de bruxismo noturno mas diminuiu a amplitude dos picos de sinal
eletromiográfico dos masseteres e temporais.
Existem algumas contra- indicações para o tratamento com a toxina botulínica,
algumas absolutas, como nos pacientes portadores de doenças neuromusculares e
associadas ao nervo motor; miastenia gravis, esclerose lateral amiotrófica e síndrome
de Lambert-Eaton; além de infecção local, gravidez, lactação e hipersensibilidade
conhecida a ingredientes da formulação, como a albumina. Isto ocorre devido ao já
desequilíbrio de acetilcolina apresentado por estes pacientes. Algumas contraindicações relativas também são relatadas: distúrbios de coagulação, uso de
anticoagulantes e uso de certas medicações, tais como aminoglicosídeos, penicilamina
ou bloqueadores de canais de cálcio, que podem potencializar os efeitos da droga
(Klein, 2003).
28
Os efeitos colaterais relacionados a aplicação da toxina são raras, dose
dependentes, reversíveis e de leve intensidade, dentre elas a hipotensão, náusea,
vômitos e disfagia são as mais comuns (Dutton, 1996). Embora relatado na literatura,
Lee et al., (2010) e Alonso- Navarro et al., (2011), descrevem em seus trabalhos a
irrelevância e inexistência de efeitos colaterais relacionados a utilização da toxina
botulínica.
O efeito da toxina botulínica sobre os músculos mastigatórios para alívio dos
desconfortos mandibulares e diminuição da hiperatividade muscular não é definitivo,
sua ação na diminuição da atividade muscular é variável, em torno de 4 meses após a
aplicação da neurotoxina (Balbinot., 2010). Isto ocorre devido um “brotamento” de
novas fibras nervosas sobre a superfície do músculo, restabelecendo- se assim, a
junção neuromuscular (Aoki, 2004).
29
3. OBJETIVOS
Verificar os efeitos em curto e médio prazo da utilização da toxina botulínica
do tipo A no bruxismo.
Quantificar a atividade mioelétrica, através da eletromiografia de superfície
dos músculos masseter e temporal, os efeitos da toxina botulínica do tipo A.
Correlacionar a redução da atividade mioelétrica dos músculos masseter e
temporal com aspectos qualitativos (melhora da dor e satisfação do tratamento)
após a aplicação da toxina botulínica do tipo A em pacientes com bruxismo.
30
4. MATERIAL E MÉTODOS
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade
Anhanguera de São Paulo- UNIAN (Anexo I). Aos pacientes selecionados e
incluídos no presente trabalho solicitou-se a leitura e a aceitação do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo II).
Foram
incluídos
pacientes
voluntários
provenientes
de
demanda
espontânea, oriundos da clínica de Odontologia da Faculdade de Odontologia da
Universidade Anhanguera de São Paulo. A seleção dos pacientes ocorreu no
período de junho a julho de 2015. De uma maneira geral, os procedimentos
tiveram deram-se na seguinte ordem:
1º - O paciente preenche dados demográficos e responde às avaliações
qualitativas.
2º - Avaliação eletromiográfica inicial
3º - Aplicação da TB-A
4º - Retornos para reavaliação eletromiográfica (mesmo procedimento do item
segundo). No total o paciente retornou outras três vezes. O intervalo entre cada
retorno foram de: Retorno 1 (R1): 15 dias após aplicação de TB-A; Retorno 2 (R2):
30 dias após aplicação de TB-A; Retorno 3 (R3): 60 dias após aplicação da TBA).
4.1 Tamanho da Amostra
Todos os participantes foram submetidos a avaliação clínica incluindo
exame físico intra e extra oral através do Research Diagnostic Criteria for
Temporomandibular Disorders- RDC/TMD (Manfredini et al., 2003) e avaliação de
bruxismo (Anexo III).
No total, foram avaliados 24 pacientes com diagnóstico de bruxismo sendo
que 01 paciente foi excluído por se encaixar em um dos critérios de exclusão e 03
pacientes por não retornarem para reavaliações. Sendo assim, nossa amostra
final contou com um total de 20 pacientes diagnosticados com Bruxismo. Os
participantes serviram como controle deles próprios ao se comparar os dados
31
eletromiográficos e qualitativos antes e depois das aplicações de toxina botulínica
do tipo A.
4.2 Critérios de Inclusão:
a) Pacientes adultos, que possuam de 20 a 50 anos de idade, do sexo
masculino e feminino.
b) Classificados, segundo a American Society of Anesthesiology (ASA), no
grupo I (saudáveis normais, sem apresentarem alterações sistêmicas nem
fazerem uso contínuo de medicamentos).
c) Comprovação clínica do bruxismo, diurno e/ou noturno, realizada através
dos critérios de diagnóstico para desordens temporomandibulares (RDC/TMD).
Para inclusão foram confirmados os seguintes sinais clínicos:
 Queixa de apertar, comprimir ou ranger os dentes referidos pelo paciente
ou pelo parceiro (a), com pelo menos 6 meses de duração.
 Hipertrofia dos músculos masseter e/ou temporal
 Uma das seguintes complicações: cefalalgia/dor orofacial crônica (>6
meses), dor mastigatória crônica (>6 meses), dor à palpação dos músculos
mastigatórios e/ou faciais (terço médio e inferior) (>6 meses).
4.3 Critérios de Exclusão
a) Não concordaram em participar da pesquisa após leitura do termo de
consentimento informado e esclarecido.
b) Pacientes portadores de próteses totais em uma ou ambas as arcadas.
c) Apresentarem histórico de hipersensibilidade a algum componente do
fármaco.
d) Quando o paciente não retornar para o acompanhamento pósoperatório.
e) Pacientes que estejam participando de outros estudos clínicos.
f) Antecedentes de dois ou mais anos de licença médica.
g) Indivíduos com as seguintes co-morbidades:
 Doenças reumatológicas em atividade (por ex. LES e AR);
 Diagnóstico prévio de fibromialgia;
32
 Diagnóstico de doença neoplásica, muscular ou neurológica (Doença de
Parkinson, Doença de Alzheimer e/ou Coréia);
 Doenças psiquiátricas graves (ativas ou latentes);
 Uso de algum dos seguintes medicamentos: quinidina/quinina e antibióticos
aminoglicosídeos ou penicilaminas;
 Infecção/inflamação nos locais de injeção;
 Miastenia gravis, Síndrome de Eaton-Lambert ou outras síndromes neuronais
motoras;
 Distúrbios da coagulação ou que estejam em uso de anticoagulantes;
 Pacientes com diagnóstico de doenças auto- imunes;
 Dependentes de álcool e/ou outras drogas;
 Lesões gengivais graves e/ou patologias dentárias com inflamação extensa/
intensa;
 Antecedente de cirurgia da articulação temporomandibular.
 Achados anormais ao exame clínico, quaisquer outras doenças e/ou exames
clínicos que, na opinião do investigador, possam prejudicar a segurança do
paciente ou diminuir a chance de obtenção de dados satisfatórios necessários
para atingir o (s) objetivo (s) do estudo.
4.4 Avaliação Clínica
Na avaliação qualitativa verificou-se o grau de bruxismo, dor, nível de
satisfação, qualidade de vida e a presença de efeitos adversos.
 Avaliação do grau de bruxismo
Para esta avaliação foi utilizada a escala RDC/ TMD modificada (Manfredini
et al., 2003), antes e depois da intervenção com a toxina botulínica tipo A. Esta
escala, presente na ficha de avaliação e representada abaixo, vai de 0-96 e serve
para identificar o bruxismo e mensurar sua gravidade.
33
Avaliação do Bruxismo (Pontuação)- Modificada
Você está ciente de apertar / cerrar os dentes (ou alguém ouviu você ranger os dentes durante a noite)?
( ) Sim (2 pontos) ( ) Não(0 pontos)
Acorda pela manhã com a mandíbula fadigada? ( ) Sim (2 pontos) ( ) Não (0 pontos)
Você tem dentes ou gengivas doloridos ao despertar ou hipersensibilidade ao ar frio ou líquido pela manhã?
( ) Sim (2 pontos) ( ) Não(0 pontos)
Estalo ou travamento da articulação temporomandibular? ( ) Sim (2 pontos) ( ) Não (0 pontos)
Presença de hipertrofia de masseter em contração voluntária? ( ) Sim (2 pontos) ( ) Não(0 pontos)
Utiliza placas mio relaxantes? ( ) Sim (2 pontos) ( ) Não (0 pontos)
As placas mio relaxantes proporcionam alívio bom para você?
( ) Sim (2 pontos) ( ) Não (0 pontos) ( ) Não se aplica (0 pontos)
Apresenta cefaléia temporalao acordarpela manhã?
( ) Não (0 pontos) ( ) Sim, ocasionalmente (2 pontos)
( ) Sim, frequentemente (2 pontos)
Reclama de desconforto, fadiga, rigidez dos músculos ou dor na parte da manhã?
( ) Sem dor (0 pontos)
( ) Sim, ocasionalmente (1-2 dias / semana)(2 pontos)
( ) Sim, freqüentemente (≥ 3 dias / semana) (3 pontos)
( ) Sim, preciso analgésicos frequentemente (qualquer frequência)(4 pontos)
Presença de perda de superfície dentária (desgaste do dente) dentro da faixa normal de movimentos da mandíbula ou em posição
excêntrica?
( ) Nenhum desgaste ou desgaste desprezável de esmalte(0 pontos)
( ) Desgaste de esmalte à dentina em pontos individuais (2 pontos)
( ) Desgaste da dentina ≤ 1/3 da altura da coroa (3 pontos)
( ) Desgaste da dentina >1/3 da altura da coroa(4 pontos)
Somar a pontuação e multiplicar por 4 =
 Dor e desconforto
A abordagem para mensurar o grau de redução de dor foi uma escala
analógica que variava de 0-10, onde 0 era a manutenção da dor e desconforto e
10 a sua ausência.
 Nível de satisfação do tratamento
Na última visita o paciente foi questionado sobre a melhora de sua
qualidade de vida mensurada em uma escala de 0-10, onde 0 não ficou satisfeito
e 10 ficou completamente satisfeito.
 Presença de efeitos adversos
O paciente foi questionado sobre a ocorrência de efeitos adversos, como
náusea, cefaleia, dor no local da aplicação da TB-A, tais como náusea, cefaléia.
34
4.5 Avaliação Eletromiográfica
4.5.1 Especificações do Equipamento
A mensuração da atividade mioelétrica dos músculos masseteres e
temporais foi feita utilizando-se um eletromiógrafo de superfície da marca Miotec,
modelo Miotool 400®, de 4 canais, com 14 bites de resolução de faixa dinâmica
conectado aos músculos estudados através de eletrodos individuais meditrace®
100 infantil com cloreto de prata Ag/AgCl (Gel Sólido (hidrogel) adesivo e
condutor), os dados foram interpretados pelo software Miograph® da Miotec
(Manual do usuário Miotool 400®). Os eletrodos utilizados para avaliação estão
dispostos na Figura 5:
A
B
Fonte: Manual de Instruções Miotool 200- Miotec Equipamentos Biomédicos, 2006.
Figura 5: (A) Eletromiógrafo de superfície (Miotec, Miotool 400)
de 4 canais, com 14 bites de resolução de faixa dinâmica e
assessórios. (B) Eletrodos meditrace® 100 infantil com cloreto
de prata Ag/AgCl.
Antes da colocação dos eletrodos tomou-se o cuidado de se fazer uma
limpeza do local com uma esponja (remoção de células mortas) e, também o uso
de álcool par remoção de gordura superficial (Figura 6A) Em relação ao
posicionamento dos mesmos, temos:
 Um eletrodo foi utilizado como terra e posicionado na região do processo
estilóide da ulna (Figura 6B).
35
 Um eletrodo de registro na região da inserção do músculo masseter estudado
(bilateral) (Figura 6C).
 Um eletrodo de registro na região das fibras verticais e anteriores do músculo
temporal estudado (bilateral) (Figura 6C).
 Depois de posicionados, os eletrodos são conectados aos fios condutores que
ligam ao aparelho de eletromiógrafo (Figura 6D).
A
C
C
C
B
D
D
C
Fonte: Elaborada pelo autor
Figura 6: Sequência do protocolo de instalação dos eletrodos: (A) Limpeza
da pele com esponja e álcool, (B) local de instalação do eletrodo terra, (C)
locais de instalação dos eletrodos no masseter (superior) e temporal
(inferior), (D) eletrodos conectados com o aparelho de eletromiografia.
36
4.5.2 Coleta e Registro da Atividade Eletromiográfica
O paciente permaneceu sentado em uma cadeira, com o dorso
completamente apoiado no encosto, plano de Frankfurt (linha imaginária traçada
do trágus da orelha até forame infraorbitário) paralelo ao solo, olhos abertos, pés
apoiados na cadeira e braços apoiados sobre os membros inferiores. Foram
posicionados um rolete de algodão entre os dentes, molares superiores e
inferiores, bilateral (Figura 7). Sobre estes roletes os pacientes exerceram a força
de contração máxima (CVM).
Fonte: Elaborada pelo autor
Figura 7: Posicionamento dos roletes de
algodão posicionados
O sinal eletromiográfico foi captado em um total de 30 segundos, divididos
em seis tempos de 5 segundos (Figura 8). A leitura do exame eletromiográfico
permite a quantificação de impulso nervoso que chega na placa motora e que é
feita pelo próprio software do aparelho em microvolts. Salienta-se aqui também
que, para efeito estatístico, considerou-se uma média das 3 CVMs. (Figura 9).
O ganho de atividade mioelétrica foi regulado em 200 vezes, sendo
aplicado filtro do tipo passa-banda, que limita a leitura de 20Hz à 500Hz para
eliminar interferências externas (Barros, 2008; Campolongo, 2007; Michelotti et
al., 2005). Detalhes sobre a coleta estão descritos logo abaixo.
 De 0 ao 5° segundo em relaxamento voluntário dos músculos masseter e
temporal.
37
 Do 05° ao 10° segundos o paciente promove a contração voluntária máxima
(CVM) dos músculos masseter e temporal sobre um rolete de algodão.
 Do 10° ao 15° segundos em relaxamento voluntário dos músculos masseter e
temporal.
 De 15° a 20° segundos o paciente promove a contração voluntária máxima dos
músculos masseter e temporal sobre um rolete de algodão.
 De 20° a 25° segundos em relaxamento voluntário dos músculos masseter e
temporal.
 De 25° a 30° segundos o paciente promove a contração voluntária máxima dos
músculos masseter e temporal sobre um rolete de algodão.
Figura 8: Sinais eletromiográficos captados
Fonte: Elaborada pelo autor
38
Fonte: Elaborada pelo autor
Figura 9: Resultado em micro volts. O software mostra os valores da CVM máxima,
mínima, média e o desvio padrão.
4.6 Procedimento Para Aplicação da TB-A
4.6.1 Descrição Geral
Para este trabalho a toxina botulínica utilizada foi da empresa Allergan. A
toxina botulínica tipo A foi armazenada a temperatura abaixo de 5º C até o
momento da sua utilização (Toxina Botulínica tipo A: Allergan, 2004). A empresa
Allergan detêm os direitos comerciais sobre o uso da marca Botox (Figura 10).
Todos os pacientes foram orientados a evitar acionar a musculatura por pelo
menos 15 minutos e permanecer em repouso por 2 horas (Toxina Botulínica tipo
A: Allergan, 2004) após as aplicações.
39
Fonte: Elaborada pelo autor
Figura 10: Botox®- toxina botulínica
tipo A
4.6.2 Preparação e Aplicação da Droga
Antes da aplicação da TB-A o local de interesse foi limpo com o uso de
clorexidina 2%. Em relação a sua preparação, a neurotoxina foi dissolvida em
aproximadamente 1ml de cloreto de sódio a 0,9%, dessa forma cada décimo de
mililitro da solução preparada conteve 10U de toxina.
Em relação `dosagem aplicada, todos os pacientes receberam no total
100U, sendo 60U nos masseteres (30U em cada lado) e 40U nos temporais (20U
em cada lado). Estas doses foram estabelecidas seguindo protocolo de GuardaNardini et al., (2008) e também são as doses recomendadas pela a empresa
(Toxina Botulínica tipo A: Allergan, 2004).
As seringas padronizadas para o estudo eram descartáveis com
capacidade para 1ml (normalmente usadas para aplicação de insulina). As
agulhas padronizadas para os procedimentos foram as seguintes:
 Diluição: 30/7 – 22 G1 ¼ canhão preto
 Aplicação: 25/6 – 23 G1 ¼ canhão cinza
4.6.3 Metodologia e Pontos de Aplicação
Para se identificar os pontos onde a toxina deveria ser aplicada, primeiro
traçou-se uma linha imaginária entre o centro articular da ATM e a base da
40
comissura labial (ver Figura 11). Uma vez que a hemiface foi dividia em região
superior (temporal) e inferior (masseter), os pontos de aplicação foram
identificados, como descrito abaixo e demonstrado nas Figura 12A e 12B.
 Masseter: Foram selecionados três pontos abaixo da linha equatorial do
músculo masseter, dois pontos abaixo e paralelos a linha equatorial do músculo
e um ponto acima da inserção muscular, paralelo a base da mandíbula.
 Temporal: injeção tangencial em V, dois pontos, visando os feixes anteriores e
verticais do músculo.
Fonte: Elaborada pelo autor
Figura 11: pontos de aplicação, masseter
inferior e temporal superior.
A
B
41
B
A
Fonte: Elaborada pelo autor
Figura 12: Sequência de aplicação da toxina botulínica. (A) músculo
masseter, (B) músculo temporal.
4.7 - Análise Estatística
Todos os resultados foram calculados utilizando-se o software IBM-SPSS
v.21, enquanto que os gráficos foram gerados a partir de uma planilha de dados
(Microsoft Office Excel 2013). Para se verificar o tipo de distribuição da amostra
(idade, sexo e dados eletromiográficos) foi utilizado o índice Z do teste de
Smirnov-Kolmogorov (KS-test). O teste-t foi utilizado para se verificar diferenças
relativas a idade e ao sexo dentro da amostra. Para se verificar se o tamanho da
amostra foi significativa, os seguintes dados foram utilizados: “poder estatístico”;
índice de Cohen (>0.8) e seu delta correspondente (n~delta/d)2. A hipótese nula
foi rejeitada utilizando-se o teste-t pareado entre os dados eletromiográficos
colhidos na avaliação inicial e no primeiro retorno. O mesmo teste também foi
utilizado para se mensurar diferenças entre o grau de bruxismo inicial e final. A
diferença da atividade eletromiográfica entre os retornos foi verificada utilizandose o teste ANOVA e a comparação entre eles através do teste Tukey post-hoc.
Grau de redução de dor, melhoria de qualidade de vida e nível de satisfação foram
calculados em porcentagem. O coeficiente de correlação de Pearson (CCP) e a
regressão linear (R2) foram utilizados para se verificar o grau e o nível de
correlação entre os dados quantitativos (eletromiografia) com idade, sexo e as
variáveis qualitativas (dor, qualidade de vida e nível de satisfação). Ambos os
42
testes também foram usados para se verificar se possíveis desequilíbrios da
atividade eletromiográficas entre os músculos pares (masseteres direito x
esquerdo / temporais direito x esquerdo) correlacionavam-se com o grau de
bruxismo inicial (variável independente). Todos os testes foram bi-caudados e o
nível de significância foi estabelecido em alfa < 0.05.
43
5. RESULTADOS
5.1. Distribuição da Amostra
No total foram avaliados 24 participantes, sendo que 4 foram excluídos: 1
não atendeu aos critérios de inclusão/exclusão e 3 não puderam assegurar
presença aos retornos. Sendo assim, a amostra final contou com 20 participantes
(13 femininos), com idade média de 37.15 (mínimo = 26; máxima = 50; desvio
padrão (DP) = 5.950). No que se refere a idade e sexo, o teste-t indicou ser uma
amostra não homogênea (p<0.001), ou seja, houve predominância de um sexo (>
feminino) e a idade dos participantes eram significativamente diferentes. Com
relação à distribuição, o teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov (KS-test),
revelou uma distribuição normal para idade (Z=0.381; p=0.999) mas não para
sexo (Z=1.846; p=0.02).
5.2. Tamanho Da Amostra
Considerando-se que a hipótese nula foi descartada pelo teste-t de amostras
pareadas, foi feito um cálculo para se verificar se o tamanho da amostra era, de
fato, representativa. Para tanto, os seguintes passos foram seguidos: Primeiro,
utilizando-se de experiência clínica pregressa e informações coletadas em
estudos anteriores, considerou-se que a toxina botulínica tem um grande efeito (d
> 0.8) (Cohen, 1969 – 1988). Segundo, calculou-se o poder estatístico da
intervenção, ou seja, o quanto a atividade mioelétrica foi “comprometida” pela
toxina botulínica; nesse caso o poder estatístico ficou em 0.98. Importante
salientar aqui que, para cada grau de poder estatístico existe um delta
correspondente
que,
nesse
caso,
é
de
3.6
(ver
tabela
nesse
site
http://www.unt.edu/rss/class/Jon/ISSS_SC/Module008/delta/). Sendo assim, e
utilizando-se da seguinte fórmula: n~(delta/d)2, temos: n = (3.6/0.8)2 = 20.25. Ou
seja, uma amostra de 20 indivíduos demonstrou-se suficiente para se comprovar
o efeito da toxina botulínica nos músculos faciais (masseteres e temporais) de
indivíduos bruxistas.
44
5.3 Confirmação da Hipótese
Para se testar a hipótese de que a toxina botulínica era capaz de reduzir o
grau de bruxismo através de uma redução da atividade mioelétrica dos músculos
considerados, foi utilizado o teste-t de amostras pareadas. Nesse caso,
comparou-se a primeira eletromiografia (antes da aplicação) com àquela obtida
no primeiro retorno (15 dias após). Essa comparação foi feita para todos os
músculos (masseteres e temporais) e a redução foi significativa para todos (p <
0.001). Ou seja, a atividade eletromiográfica dos músculos considerados reduziu,
de forma significativa, após a intervenção, e manteve-se ao longo das
reavaliações (Tabela 1 e 2). Essa hipótese confirmou-se verdadeira por dois
motivos: 1º - o grau de bruxismo reduziu após a aplicação da TB-A (ver análise
qualitativa descrita logo abaixo); 2º - o grau de atividade eletromiográfica entre o
R1 vs R3 aumentou significativamente somente para um dos 4 músculos
considerados (masseter direito). Mais detalhes ver discussão abaixo.
5.4. Análise Qualitativa
No que se refere ao grau de bruxismo, todos os participantes reportaram
melhora significativa (p<0.001): grau de bruxismo inicial: (média=61.2; mín=40;
máx=96; DP=17.319); grau de bruxismo final (média=21.8; mín=8; máx=56;
DP=13.579). No que se refere à dor, os participantes reportaram, em média, uma
melhora de 85%, sendo que 1 indivíduo reportou melhora de 30%; 2 reportaram
melhora de 50%; 6 reportaram melhora de 80%; e 11 indivíduos reportaram
melhora de 100%, ou seja, ausência de dor. Dentre os participantes, apenas 8
reportaram efeitos adversos, sendo náusea e cefaleia os únicos relatados. No
entanto, importante salientar que esses efeitos não perduraram por mais de 15
dias. Ao serem questionados sobre seu grau de satisfação com o tratamento,
obteve-se uma média de 8.75, numa escala de 0 (zero) a 10 (dez), sendo 0 “não
satisfeito” e 10 “muito satisfeito”. De acordo com o CCP, a correlação entre essas
variáveis ficou em: diminuição da dor x grau de satisfação (CCP=0.618; p=0.04).
45
5.5. Análise Quantitativa
Com relação à distribuição dos dados eletromiográficos da avaliação inicial,
o KS-test demonstrou uma distribuição normal de atividade mioelétrica para todos
os músculos: masseter direito (Z=0.917; p=0.370); masseter esquerdo (Z=1.139;
p=0.149); temporal direito (Z=0.758; p=0.614); temporal esquerdo (Z=1.211;
p=0.106).
Com relação aos dados colhidos durante a avaliação eletromiográfica, é
importante ressaltar que os números referem-se a uma média aritmética das 3
contrações voluntária máximas (CVMs) requisitadas durante cada uma das
avaliações (R0 = pré-tratamento; R1 = retorno 1; R2 = retorno 2; R3 = retorno 3).
Considerando-se que o equipamento também fornece um desvio padrão das
médias, procedimento semelhante foi adotado, ou seja, uma média aritmética do
desvio padrão das médias foi calculado. Importante ressaltar que a média
aritmética das 3 CVMs, assim como seus desvios padrões, não foram
estatisticamente diferentes das mensurações isoladas (p>0.05).
De uma maneira geral, todos os quatro músculos (masseteres e temporais),
reduziram sua atividade mioelétrica significativamente ao se comparar a avaliação
de base com àquela feita 15 dias após (128.77 -> 27.63 microvolts – diferença de
72.37%). Nesse cenário, a diferença foi significativa para todos os músculos
(p<0.001). Observando-se os dados eletromiográficos dos retornos, decidimos
comparar as diferenças entre as atividades eletromiográficas de R1 x R2 x R3
para todos os músculos. Maiores detalhes desses dados estão dispostos na
Tabela 2 e nos Gráficos 1,2,3 e 4. Para efeitos demonstrativos, e para ratificarmos
que os dados eletrmiográficos colhidos em R0 e R3 eram de fato estisticamente
diferentes (R0 > R3), decidimos criar a Tabela 3 comparando essas duas
condições.
6.6. Análise comparativa entre os músculos masseteres e temporais
O primeiro passo nessa comparação foi verificar se a atividade miolelétrica
entre os músculos pares eram significativamente diferentes. Nesse cenário,
enquanto a diferença entre os masseteres não foi significativa (p=0.409), ela o foi
46
entre os músculos temporais (0.015), sendo o temporal direito aquele com nível
mais elevado de atividade mioelétrica.
Um segundo passo foi verificar se existe alguma correlação entre o grau de
bruxismo e a diferença de atividade eletromiográfica entre os músculos aqui
considerados. Ou seja, o quanto o desequilíbrio da atividade mioelétrica entre
músculos pares poderia estar correlacionada com o grau de bruxismo inicial.
Sendo assim, o seguinte procedimento foi realizado: subtraiu-se o nível de
atividade eletromiográfica inicial dos músculos masseter direito do masseter
esquerdo (MD–ME) e dos temporais direito e esquerdo (TD–TE). Na análise
descritiva, a diferença entre os músculos masseter e temporal ficaram em -11.64
e 31.14 microvolts, respectivamente. Neste caso, o CCP revelou não haver
nenhuma correlação significativa entre o grau de bruxismo e desequilíbrio
miolétrico entre os músculos pares: MD-ME vs Grau de bruxismo inicial (CCP=
0.122; p= 0.609); TD-TE vs Grau de bruxismo inicial (CCP= -0.069; p= 0.772).
6.7. Análise de correlação e regressão
A diferença da atividade eletromiográfica entre os retornos não apresentou
níveis significativos ao se utilizar o sexo e idade como variáveis independentes.
Esse cenário repetiu-se para todos os músculos: Masseter direito: (CCP=0.072,
R2=0.018, p=0.857); Masseter esquerdo: (CCP=0.040, R2=0.033, p=0.753);
Temporal direito: (CCP= -0.104, R2=0.011, p=0.908); Temporal esquerdo:
(CCP=0.205, R2=0.041, p=0.205). Além disso, nenhuma das variáveis qualitativas
consideradas (grau de bruxismo, dor, qualidade de vida e grau de satisfação)
foram capazes de predizer o grau de redução da atividade eletromiográfica no
primeiro retorno, mesmo quando controlada por sexo e idade.
Embora esse não tenha sido nosso objetivo, decidimos investigar se existe
alguma correlação e/ou regressão significativa entre o grau de bruxismo inicial
com a atividade mioelétrica coletada antes da aplicação da TB-A. Essas
comparações podem ser visualizadas na Tabela 4 e nos Gráficos 5,6,7 e 8.
47
Tabela 1. Resultados descritivos da microvoltagem mensurada nos músculos avaliados e o
desvio padrão fornecido pelo equipamento.
Período
MD
MD_DP
ME
ME_DP
TD
TD_DP
TE
TE_DP
Ava. Inicial
122.59
42.69
134.23
45.61
144.71
46.29
113.56
37.72
R1
30.89
9.50
36.17
9.62
41.39
11.94
33.92
12.73
R2
26.42
8.74
29.00
8.11
35.63
11.85
35.65
12.69
R3
43.95
15.84
34.56
12.77
39.72
14.72
39.72
20.22
MD: masseter direito; ME: masseter esquerdo; TD: temporal direito; TE: temporal esquerdo; Ava.
Inicial: avaliação inicial; R1: retorno 15 dias após intervenção; R2: retorno 30 dias após
intervenção; R3: retorno 60 dias após intervenção; MD_DP, ME_DP, TD_DP, TE_DP: média do
desvio padrão das três CVMs fornecidas pelo equipamento.
48
Tabela 2. Resultados descritivos e compartivos da microvoltagem mensurada nos
músculos avaliados e em todos os períodos.
Tukey Post Hoc Test
Músculos /
Período
Mín.
Máx.
Média
DP
Sig.
Comparação entre
grupos
MD-R0
32.57
397.90
122.59
83.40
MD-R1
5.67
74.77
30.89
16.66
Sig.
MDRO X MDR1
<0.001*
MDR1 XMDR2
0.075
<0.001
MD-R2
5.13
66.10
26.42
14.11
MDR1 X MDR3
0.042*
MD-R3
5.80
141.63
43.95
36.63
MDR2 X MDR3
0.024*
ME-R0
31.33
417.70
134.23
101.43
MER0 X MER1
<0.001
ME-R1
6.97
68.47
36.17
15.95
MER1 X MER2
0.025*
<0.001
ME-R2
6.53
58.17
29
13.85
MER1 X MER3
0.715
ME-R3
7.67
64.63
34.56
17.11
MER2 X MER3
0.134
TD-R0
41.64
407.67
144.71
99.21
TDR0 X TDR1
<0.001*
TD-R1
9.77
85.17
41.39
18.77
TDR1 X TDR2
0.061
<0.001
TD-R2
12.00
83.05
35.63
16.55
TDR1 X TDR3
0.764
TD-R3
13.33
95.80
39.72
21.73
TDR2 X TDR3
0.466
TE-R0
30.67
289.17
113.56
78.67
TER0 X TER1
<0.001
TE-R1
14.80
61.40
33.92
14.11
TER1 X TER2
0.498
<0.001
TE-R2
12.50
97.77
35.65
19.65
TER1 X TER3
0.085
TE-R3
13.53
74.00
39.72
16.86
TER2 X TER3
0.278
MD: masseter direito; ME: masseter esquerdo; TD: temporal direito; TE: temporal esquerdo; R0:
Avaliação inicial R1:Retorno 15 dias após intervenção; R2: Retorno 30 dias após intervenção; R3:
Retorno 60 dias após intervenção; Mín: mínimo; Máx: máximo; DP: desvio padrão; Sig:
significância.
49
Tabela 3. Comparação, com significância estatística, das atividades eletromiográficas
registradas em R0 e R3.
Músculo
Média R0
Média R3
Significância
MD
122.59
43.95
<0.001
ME
134.23
34.56
<0.001
TD
144.71
39.72
<0.001
TE
113.56
39.72
<0.001
MD: masseter direito; ME: masseter esquerdo; TD: temporal direito; TE: temporal esquerdo; R0:
Avaliação inicial R3: Retorno 60 dias após intervenção.
Gráfico 1. Redução (em %) da atividade mioelétrica dos músculos masseter direito ao longo
das avaliações.
Masseter direito (%)
120%
100%
100%
80%
60%
35,85%
40%
25,19%
21,55%
20%
0%
Avaliação. Inicial
R1
R2
R3
R1: retorno 15 dias após intervenção; R2: retorno 30 dias após intervenção; R3: retorno 60 dias
após intervenção.
50
Gráfico 2. Redução (em %) da atividade mioelétrica dos músculosmasseter esquerdo ao
longo das avaliações.
Masseter esquerdo (%)
120%
100%
100%
80%
60%
40%
26,94%
21,60%
25,74%
20%
0%
Avaliação. Inicial
R1
R2
R3
R1: retorno 15 dias após intervenção; R2: retorno 30 dias após intervenção; R3: retorno 60 dias
após intervenção.
Gráfico 3. Redução (em %) da atividade mioelétrica dos músculo temporal direito ao longo
das avaliações.
Temporal direito (%)
120%
100%
100%
80%
60%
40%
28,60%
24,62%
27,44%
R2
R3
20%
0%
Avaliação. Inicial
R1
51
R1: retorno 15 dias após intervenção; R2: retorno 30 dias após intervenção; R3: retorno 60 dias
após intervenção
Gráfico 4. Redução (em %) da atividade mioelétrica dos músculostemporalesquerdo ao
longo das avaliações.
Temporal esquerdo (%)
120%
100%
100%
80%
60%
40%
29,86%
31,39%
R1
R2
34,97%
20%
0%
Avaliação. Inicial
R3
R1: retorno 15 dias após intervenção; R2: retorno 30 dias após intervenção; R3: retorno 60 dias
após intervenção.
Tabela 4. Coeficiente de correlação de Pearson e grau de regressão (R2) entre grau de
bruxismo e atividade mioelétrica que antecedeu a aplicação de TB-A.
Músculo
EMG (microvolts)
CCP
R2
MD
122.580
-0.251
0.063
0.143
ME
134.230
-0.280
0.079
0.116
TD
144.700
-0.393
0.154
0.043
TE
113.560
-0.450
0.202
0.023
Sig
MD: masseter direito; ME: masseter esquerdo; TD: temporal direito; TE: temporal esquerdo; EMG:
eletromiografia; CCP: coeficiente de correlação de Pearson; R2: regressão linear.
52
Gráfico 5: Regressão linear entre a atividade mioelétrica inicial do músculo masseter direito
e o grau de bruxismo inicial.
MDR0_média: média da atividade mioelétrica (em microvolts) do músculo masseter direito; Brux_I:
avaliação do grau de bruxismo inicial.
53
Gráfico 6: Regressão linear entre a atividade mioelétrica inicial do músculo masseter
esquerdo e o grau de bruxismo inicial.
MER0_média: média da atividade mioelétrica (em microvolts) do músculo masseter esquerdo;
Brux_I: avaliação do grau de bruxismo inicial.
54
Gráfico 7: Regressão linear entre a atividade mioelétrica inicial do músculo temporal direito
e o grau de bruxismo inicial.
TDR0_média: média da atividade mioelétrica (em microvolts) do músculo temporal direito; Brux_I:
avaliação do grau de bruxismo inicial.
55
Gráfico 8: Regressão linear entre a atividade mioelétrica inicial do músculo temporal
esquerdo e o grau de bruxismo inicial.
TER0_média: média da atividade mioelétrica (em microvolts) do músculo temporal esquerdo;
Brux_I: avaliação do grau de bruxismo inicial.
56
6. DISCUSSÃO
Embora todo cálculo amostral tenha uma dose de subjetividade,
conseguimos demonstrar que o tamanho da nossa amostra foi suficiente para se
confirmar o efeito do tratamento. Considerando-se que nenhum dos estudos aqui
analisados descreveram informações sobre o tamanho de efeito da amostra e
poderes estatístico (Sener et al., 2007; Guarda-Nardini et at al., 2008; Lee et al.,
2012), estudos futuros, principalmente aqueles que objetivam uma abordagem
prospectiva, podem utilizar dessa informação para delinear suas metodologias.
Neste trabalho, a média de idade apresentada foi de 37.15 anos, compatível
com os relatos de literatura que confirmam uma incidência maior de pacientes
bruxistas nesta faixa etária (Okeson, 1992).
Ainda com relação à idade de nossa amostra, podemos dizer que ela foi
representativa pois não só a idade foi significativamente diferente entre os
participantes como também apresentou uma distribuição paramétrica. Já em
relação ao maior número de mulheres, não foi uma surpresa de fato pois estas
não costumam postergar procura por ajuda médica especializada. No entanto,
essa discrepância não parece ser de grande importância já que Manfredini et al.,
(2013) já haviam comprovado não haver relação entre sexo e bruxismo, ou seja,
uma amostra heterogênea como a nossa, onde o número de mulheres
apresentou-se maior do que o número de homens, muito provavelmente não teve
seus resultados comprometidos em função dessa variável.
A confirmação da hipótese de nosso trabalho corrobou com aquelas
propostas por (Lee et al., (2010) e Shim et al., (2014), que confirmaram haver uma
relação entre a redução da atividade eletromiográfica e a redução do grau de
bruxismo após a aplicação TB-A nos músculos mastigatórios. Tal resultado, até
então, só poderia ser constatado clinicamente, através de relatos dos pacientes
ou da palpação dos músculos responsáveis. Portanto, nossos resultados obtidos
através da eletromiografia de superfície, confirmam a responsabilidade e a
participação de uma alta atividade elétrica no quadro de bruxismo.
57
Do ponto de vista etiológico, alguém poderia argumentar que tais resultados
são incoerentes com a literatura já que, atualmente, a teoria mais aceita para o
bruxismo baseia-se num distúrbio central e não periférico (Maciel, 2010;
Manfredini et a., 2004; Lobbezoo & Naeije, 2001; Ohayon, 2001). No entanto,
mesmo atuando perifericamente, a TB-A permite uma desprogramação da
musculatura por diminuição da propriocepção, possibilitando ao músculo o tempo
necessário
para
restabelecimento
do
seu
quadro
inflamatório
e
consequentemente uma diminuição dos índices de dor. Outro fator importante a
ressaltar é que a diminuição da hiperatividade elétrica do músculo irá prevenir
danos aos elementos dentais como desgastes e fraturas (Lee et al., 2010 e Shim
et al., 2014).
Embora a maior redução da atividade mioelétrica tenha ocorrido nos
primeiros quinze dias, seu pico de ação foi visualizado no segundo retorno, que
foi 30 dias após a intervenção. Esses resultados podem ser facilmente
visualizados na Tabela 2 e estão de acordo com a literatura (Sposito, 2009).
A despeito disso, todos os músculos reduziram sua atividade mioelétrica
após a intervenção e essa permanência estendeu-se ao longo dos retornos. Esse
cenário, no entanto, demonstrou uma tendência de reversão ao se comparar a
atividade mioelétrica do primeiro retorno (R1) com àquelas colhidas nos retornos
R2 (30 dias após) e R3 (60 dias após), ou seja, ocorreu uma queda acentuada
sendo o masseter direito o único que atingiu diferença estatisticamente
significativa. Ou seja, sua atividade mioelétrica reduziu em R1, continuou
reduzindo em R2 e, subitamente, aumentou em R3 (ver Tabela 2 e Gráfico 1).
Uma possível explicação para esse fato refere-se ao uso, ou seja, lado
preferencial de mastigação. Este resultado também confere com o que nos relata
a literatura (Sposito, 2004 3 2009) no que se refere ao retorno da atividade
mioelétrica, isto é, o efeito de relaxamento produzido pela toxina botulínica nos
músculos não é definitivo, aos poucos a fibra muscular retoma sua atividade
elétrica
Ao final do estudo, todos os participantes reportaram redução da gravidade
das atividades bruxistas, significativa melhora do quadro de dor e, acima de tudo,
demonstraram grande satisfação com o tratamento.
58
Resultados semelhantes aos acima descritos foram encontrados por outros
autores (Tinastepe & Küçük, 2015; Alonso-Navarro et al., 2011; Lee et al., 2010;
Guarda-Nardini et al., 2008), ou seja, uma diminuição do grau de bruxismo e
melhora da dor.
A parte mais complicada dessa discussão é quando tenta-se investigar a
correlação entre o nível de atividade mioelétrica x grau de bruxismo. Em outras
palavras, a importância de se discutir essas duas variáveis é proporcional à
dificuldade de se discuti-las. Por exemplo, em nossos resultados verificou-se que
quanto menor o nível de atividade mioelétrica maior o grau de bruxismo (ver
Tabela 4 e Gráficos 5,6,7 e 8). No entanto, dois pontos podem ser discutidos com
relação a essa informação: Primeiro: somente os músculos temporais (TD > TE)
apresentaram correlação / regressão significativa com o grau de bruxismo, sendo
que essa correlação foi negativa, ou seja, quanto maior o grau de bruxismo menor
o nível de atividade mioelétrica; Segundo: mesmo sendo significativa, os níveis de
correlação (TD: CCP= -0.450; TE: CCP= -0.393) ficaram entre fraco e moderado,
ou seja, embora significativa, não foi de grande intensidade e proporcionalidade.
A discussão dessas duas diferentes posturas esbarra em, pelo menos, dois
impedimentos: 1º - dados controversos na literatura; 2º - a atividade mioelétrica
dos músculos da mastigação é individual e intransferível, ou seja, é quase
impossível se criar uma normatização de quanta atividade mioelétrica os
músculos faciais, destacando-se os masseteres e temporais, devem ter para
serem considerados “fisiologicamente normais”. Em resumo, ainda não é possível
se estabelecer um modelo de causa-efeito entre atividade mioelétrica e grau de
bruxismo.
Em relação aos efeitos adversos, 40% dos pacientes tratados neste trabalho
relataram terem sentido nos primeiros 15 dias apenas, sendo que os principais
foram náusea e cefaleia. Estes resultados discordam com os obtidos por outros
autores que descrevem que tais efeitos não são significativos (Lee et al., 2010;
Alonso-Navarro et al., 2011). O porquê destes efeitos adversos pode estar
associado a dose excessiva utilizada, 30U em cada masseter e 20U em cada
temporal, 100U no total. Podemos chegar a esta conclusão já que na própria bula
da medicação estes efeitos são descritos e, quando ocorrem, estão associados a
59
doses elevadas utilizadas. Outro fator que pode promover um desconforto ao
tratamento quando se utiliza de doses elevadas, é a dificuldade na mastigação
relatada por alguns pacientes, embora também este desconforto não tenha se
estendido para além de 15 dias após as aplicações.
Essa investigação contou com algumas limitações, sendo a literatura
escassa e o desenho metodológico os principais fatores limitadores. No que se
refere ao desenho metodológico podemos argumentar os seguintes fatos:
Primeiro: as avaliações qualitativas (dor, qualidade de vida e satisfação) contaram
com escalas analógicas e só foram aplicadas no último retorno. Isso limitou a
análise estatística pois uma análise comparativa não foi possível. Embora o
mesmo não tenha ocorrido com relação à escala de bruxismo (foram feitas
avaliações inicial e final), essa escala não conta com uma note de corte ou
graduação (leve, moderado e grave). Segundo: a criação de um grupo, no qual se
aliaria um tratamento não medicamentoso (p. ex. psicoterapia e/ou placas
oclusais), poderia comprovar a eficácia, ou ineficiência, das abordagens mistas
(medicamentoso + não medicamentoso). E, por final, o tempo de “follow-up”. Ele
poderia ter se seguido por um período maior. No entanto, em relação a isso, vale
ressaltar dificuldades econômicas (p. ex. preço da droga) e logísticas (p. ex.
dificuldade de se achar indivíduos dispostos a se apresentarem em estudos de
longo prazo). É comum que estudos horizontais apresentem perda de
participantes e, sendo assim, uma amostra maior deveria ser recrutada para se
garantir viabilidade estatística.
60
7. CONCLUSÕES
A amostra de 20 participantes mostrou-se suficiente para indicar os efeitos
positivos do uso da toxina botulínica no bruxismo (redução dor / desconforto).
Todos os participantes apresentaram redução da atividade mioelétrica após a
intervenção e esta redução correlacionou-se com redução de dor e diminuição do
grau de bruxismo. O nível de satisfação dos participantes com o tratamento foi
elevado. Os efeitos colaterais mais relatados foram náusea e/ ou cefaleia e não
perduraram mais do que 04 dias após as aplicações. O primeiro retorno após a
aplicação da toxina mostrou-se o mais importante, pois é nele que se observa os
maiores efeitos.
61
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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68
9. ANEXOS
Anexo 1. Aprovação Comitê de ética
69
70
71
10. APÊNDICE
Apêndice 1. Termo de Consetimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título da Pesquisa:Avaliação Eletromiográfica dos Músculos Masseter e Temporal
quando submetidos a Tratamento Com Toxina Botulínica do Tipo A em Pacientes com
Bruxismo.
Nome do (a) Pesquisador (a): Daniela Vieira Amantéa
Orientador: Profa. Dra. Andréa AnidoAnido
Endereço: Rua Maria Cândida, 1813, bloco G, Vila Guilherme, São Paulo - CEP.:
02071-013
Telefone:(11) 2967-9015
Celular: (11)985396454
Email: [email protected]/ [email protected]
Osr (sra.) está sendo convidada (o) a participar desta pesquisa que tem como
finalidade a avaliação da eficácia da toxina botulínica tipo A para o tratamento das
doenças dos músculos relacionados a articulação temporomandibular, estrutura esta
responsável pelos movimentos da boca (abertura, fechamento, lateralidade). A doença
específica avaliada neste estudo é o Bruxismo, caracterizada pelo ranger de dentes
noturno, responsável pelo desgaste dos dentes, e dor muscular, principalmente nos
músculos responsáveis pelos movimentos da boca. Todo o estudo será realizado na
clínica de Odontologia desta Universidade, Universidade Anhanguera de São Paulo.
Para tanto iremos injetar a toxina botulínica em dois músculos do seu rosto, o
músculo temporal e o masseter, no lado esquerdo e direito. As injeções serão
realizadas com seringas e agulhas descartáveis, bastante fininhas, mas que mesmo
assim poderá causar um pouco de desconforto. Este desconforto poderá ser amenizado
com a utilização de uma pomada anestésica que será passada sobre a sua pele antesda
injeção.
Antes da realização das injeções iremos realizar um exame nos seus músculos
chamado de Eletromiografia de superfície e nele iremos confirmar a capacidade de
funcionamento destes seus músculos. Neste exame serão fixados eletrodos no seu
rosto e lhe será solicitado, em alguns momentos, que você faça força de fechamento
da boca. O exame é rápido e totalmente indolor.
72
Após a aplicação das injeções, será solicitado ao senhor (a) que retorne a clínica
de Odontologia para reavaliação e repetição do exame de eletromiografia de superfície
em 15, 30 e 60 dias após as aplicações. Todos estes retornos serão previamente
agendados com o pesquisador.
Espera-se que este tratamento que você está recebendo proporcione melhora
dos sintomas relacionados ao Bruxismo, principalmente da dor, mas isso não pode ser
totalmente garantido. Se, ao final do estudo, você ainda apresentar os sintomas, o
dentista irá decidir sobre outras formas de tratamento e de acompanhamento da sua
doença. Ao participar deste estudo, você contribuirá para o melhor entendimento no
tratamento do Bruxismo. A análise dos resultados trará informações importantes sobre
o uso da toxina botulínica e poderá beneficiar você e outros pacientes no futuro.
Osr (sra.) tem liberdade de se recusar a participar deste estudo e possui a
garantia de plena liberdade para se retirar da pesquisasem qualquer prejuízo em
qualquer momento.
Sempre que quiser poderá pedir mais informações sobre a pesquisa através do
telefone do (a) pesquisador (a) do projeto e, se necessário, através do telefone do
Comitê de Ética em Pesquisa.
Caso necessite entre em contado com o Comite de Ética em Pesquisa:
End: Rua Maria Cândida, 1813 - Bloco G - 7o andar -Vila Guilherme - São Paulo - SP
CEP: 02071-013.
Fone: (11) 2967-9015
e-mail: [email protected]
Os procedimentos adotados nesta pesquisa obedecem aos Critérios da Ética em
Pesquisa com Seres Humanos conforme Resolução no. 466/12 do Conselho Nacional
de Saúde. Ao fim da pesquisa o senhor (a) terá acesso ao resultado do estudo e, sendo
este favorável ao seu tratamento, o senhor (a) terá garantido a toxina botulínica até
a finalização do tratamento.
De maneira geral, o uso da toxina botulínica tipo A é bem tolerada, mas como
qualquer outro medicamento, pode-se observar efeitos colaterais durante seu uso.
Informações sobre segurança e tolerância da toxina botulínica tipo A são baseados em
estudos clínicos realizados para tratamento de doenças musculares em outras regiões
do corpo. Esta substância também é utilizada com bastante segurança em tratamentos
estéticos.
Após as aplicações pode-se observar fraqueza temporária dos músculos
vizinhos ao local da injeção. Dor no local da injeção e sensação de queimação também
pode ser percebido um a dois minutos após a aplicação do medicamento. Em caso de
efeitos indesejáveis, entre em contato com o seu dentista a qualquer hora ou dia.
Ao participar desta pesquisa a sra (sr.) receberá como benefício o tratamento
para sua doença e esperamos que este estudo traga informações importantes para o
tratamento das disfunções temporomandibulares que acarretam em dor e desconforto
no rosto ou de cabeça, dificuldade de movimentação da boca e perda de estrutura
dentária, de forma que o conhecimento que será construído a partir desta pesquisa
possa contribuir para melhorar qualidade de vida de pacientes acometidos por
bruxismo.
73
Asra (sr.) não terá nenhum tipo de despesa para participar desta pesquisa, bem
como nada será pago por sua participação. Diante de eventuais danos estará garantida
sua indenização.
Todas as informações pessoais coletadas neste estudo são estritamente
confidenciais, com total sigilo na manutenção da sua identidade e privacidade
quando da divulgação dos dados da pesquisa.
Afirmo que aceitei participar por minha própria vontade, sem receber
qualquer incentivo financeiro ou pagamentos. Também entendo não ter qualquer
ônus, e que participo com a finalidade exclusiva de colaborar para o sucesso da
pesquisa e eventual benefício clínico dela decorrente.
A participação nesse estudo é totalmente voluntária. Fui ainda informado(a) de
que posso me retirar desse(a) estudo / pesquisa / programa a qualquer momento,
com plena liberdade de escolha, sem prejuízo para meu acompanhamento, e sem
sofrer quaisquer sanções ou constrangimentos.
No caso de intercorrências relacionadas diretamente ao estudo do qual estou
participando, fui devidamente instruído a procurar assistência em saúde nos endereços
abaixo relacionados. Eventuais dúvidas acerca dos procedimentos, riscos, benefícios
e outros assuntos relacionados com a pesquisa ou com o tratamento individual poderão
ser esclarecidas pelo(s) pesquisadora seguir identificados, ou pela entidade
responsável/ Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Instituição - pessoalmente ou por
telefone.
Confiro que recebi uma via deste termo de consentimento, e autorizo a
execução do trabalho de pesquisa e a divulgação dos dados obtidos neste estudo.
Obs: Não assine esse termo se ainda tiver dúvida a respeito.
Identificação do paciente:
Nome: ________________________________________________
Endereço: _____________________________________________
Telefone: ______________________________________________
Tendo em vista os itens acima apresentados, eu, de forma livre e esclarecida,
manifesto meu consentimento em participar da pesquisa
Participante da Pesquisa
Pesquisador
Local e data:_____________________
74
Apêndice 2. Avaliação Inicial
Nome da Paciente:
Avaliação Eletromiográfica dos Músculos Masseter e Temporal
quando submetidos a Tratamento Com Toxina Botulínica do
Tipo A em Pacientes com Bruxismo.
Primeira Avaliação
Data:
75
Identificação
Nome:
RG:Órgão Expedidor:
CPF:
Data de Nascimento:
sexo:
Naturalidade:
Nacionalidade:
Estado Civil:
Cônjuge:
Grupo étnico:
Endereço Residencial:
Tel Residencial: ( )Tel Celular: ( )
Tel para Recados: ( )
Falar com:
Endereço Profissional:
Tel:
Profissão:
Indicado por:
CD anterior:
Último Tratamento:
Critérios Diagnósticos de Pesquisa em Disfunção Temporomandibular (DTM): Eixo II
Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD): Axis II
Por favor, leia cada pergunta e marque com um X somente a resposta que achar mais correta.
1. O que você acha da sua saúde em geral?
1
2
3
4
5
Ótima
Boa
Regular
Ruim
Péssima
2. Você diria que a saúde da sua boca é:
1
2
3
4
5
Ótima
Boa
Regular
Ruim
Péssima
3. Você já sentiu dor na face em locais como: a mandíbula (queixo), nos lados da cabeça, na frente do
ouvido, ou no ouvido nas últimas quatro semanas? → Se a sua resposta foi NÃO, passe para a
pergunta 14.a
→ Se a sua resposta foi SIM, passe para a próxima pergunta
0
Não
Sim
1
4. Há quanto tempo a sua dor na face começou pela primeira vez?
→ Se começou há um ano ou mais, responda a pergunta 4.a
→ Se começou há menos de um ano, responda a pergunta 4.b
4.a. Há quantos anos a sua dor na face começou pela primeira vez?
____ ____ anos
→ Passe para pergunta 5
4.b. Há quantos meses a sua dor na face começou pela primeira vez?
____ ____ meses
76
5. A dor na face ocorre?
O tempo todo
Aparece e desaparece
Ocorreu somente uma vez
1
2
3
6. Você já procurou algum profissional de saúde para tratar a sua dor
na face?
Não
Sim, nos últimos 6 meses
Sim, há mais de seis meses
1
2
3
7. Em uma escala de 0 a 10, se você tivesse que dar uma nota para a sua dor na face agora, neste exato momento, que nota você daria,
onde 0 é “nenhuma dor” e 10 é a “pior dor possível”?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nenhuma
10
A pior dor possível
8. Pense na pior dor na face que você já sentiu nos últimos seis meses, dê uma nota para ela, onde 0 é “nenhuma dor” e 10 é a “pior dor
possível”?
0
1
2
3
4
5
6
Nenhuma
7
8
9
10
A pior dor possível
9. Pense em todas as dores na face que você já sentiu nos últimos seis meses, qual o valor médio você daria para essas dores, utilizando
uma escala de 0 a 10, onde 0 é “nenhuma dor” e 10 é a “pior dor possível”?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nenhuma
10
A pior dor possível
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10. Aproximadamente quantos dias nos últimos 6 meses você esteve afastado de suas atividades diárias como: trabalho, escola e serviço
doméstico, devido a sua dor na face?
____ ____ dias
11. Nos últimos 6 meses, o quanto esta dor na face interferiu nas suas atividades diárias, utilizando uma escala de 0 a 10, onde 0 é
“nenhuma interferência” e 10 é “incapaz de realizar qualquer atividade”?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nenhuma
Incapaz de realizar
interferência
qualquer atividade
77
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
12. Nos últimos 6 meses, o quanto esta dor na face mudou a sua disposição de participar de atividades de lazer, sociais e familiares, onde
3
0 é “nenhuma mudança” e 10 é “mudança extrema”?
4
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6
7
Nenhuma
Mudança
8
mudança
extrema
9
10
1
2
13. Nos últimos 6 meses, o quanto esta dor na face mudou a sua capacidade de trabalhar (incluindo serviços domésticos), onde 0 é
3
“nenhuma mudança” e 10 é “mudança extrema”?
4
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6
7
Nenhuma
Mudança
8
mudança
extrema
9
10
14.a. Alguma vez a sua mandíbula (queixo) já ficou travada de uma forma que você não conseguiu abrir
totalmente a boca?
→ Se você NUNCA teve travamento da mandíbula, passe para a pergunta 15.a
→ Se você JÁ TEVE travamento da mandíbula passe para a próxima pergunta
Não
Sim
0
1
0
14.b. Este travamento da mandíbula (queixo) foi grave a ponto de interferir com a sua capacidade de mastigar?
Não
Sim
15.a. Você ouve estalos quando mastiga, abre ou fecha a boca?
Não
Sim
15.b. Quando você mastiga, abre ou fecha a boca, você ouve o barulho (rangido) na frente do ouvido como se
fosse osso contra osso?
Não
Sim
Não
Sim
1
0
1
0
1
0
15.c. Você já percebeu ou alguém falou que você range (ringi) ou aperta os dentes quando está dormindo?
1
0
15.d. Durante o dia, você range (ringi) ou aperta os seus dentes?
Não
Sim
15.e. Você sente a sua mandíbula (queixo) “cansada” ou dolorida quando acorda pela manhã?
Não
Sim
15.f. Você ouve apitos ou zumbidos nos seus ouvidos?
Não
Sim
1
0
1
0
1
0
15.g. Você sente desconfortável ou diferente a forma como os seus dentes se encostam?
Não
Sim
16.a. Você tem artrite reumatóide, lúpus ou qualquer outra doença que afeta muitas articulações (juntas) do seu
corpo?
Não
Sim
1
0
78
1
0
16.b. Você sabe se seus avós, pais ou irmãos já tiveram artrite reumatóide, lúpus ou qualquer outra doença que
afeta muitas articulações (juntas) do corpo?
Não
Sim
1
0
16.c. Você já teve ou tem alguma articulação (junta) que fica dolorida ou incha, sem ser a articulação (junta)
perto do ouvido?
→ Se você NÃO teve dor ou inchaço, passe para a pergunta 17.a
→ Se você JÁ TEVE dor ou inchaço, passe para a próxima pergunta
Não
Sim
16.d. A dor ou inchaço que você sente nessa articulação (junta) apareceu várias vezes nos últimos doze meses?
Não
Sim
17.a. Você teve recentemente alguma pancada ou trauma na face ou na mandíbula (queixo)?
→ Se a sua resposta foi NÃO, passe para a pergunta 18
Não
Sim
1
0
1
0
1
→ Se a sua resposta foi SIM, passe para a próxima pergunta
0
17.b. A sua dor na face já existia antes da pancada ou trauma ?
Não
Sim
18. Durante os últimos 6 meses você tem tido problemas de dor de cabeça ou enxaqueca?
Não
Sim
1
Não
Sim
0
1
1
0
19. Quais atividades a sua dor na face ou problema na mandíbula (queixo) impedem, limitam ou prejudicam?
a. Mastigar
0
g. Atividade sexual
Sim
1
Não
0
1
h. Limpar os dentes ou a face
Não
Sim
0
1
b. Beber (tomar líquidos)
Não
Sim
0
1
i. Bocejar (abrir a boca quando está
com sono)
Não
c. Fazer exercícios físicos ou ginástica
0
1
Sim
Não
Sim
0
1
d. Comer alimentos duros
Sim
0
1
j. Engolir
Não
Sim
k. Conversar
Não
Sim
Não
0
1
0
1
e.. Comer alimentos moles
Não
Sim
0
1
f. Sorrir ou gargalhar
Não
Sim
0
1
l. Ficar com o rosto normal: sem a
aparência de dor ou triste
Sim
Não
79
20. Nas últimas quatro semanas, o quanto você tem estado angustiado ou preocupado:
Nem Um
Um Pouco
Moderadamente
Muito
Extremamente
Pouco (0)
(1)
(2)
(3)
(4)
a. Por sentir dores de cabeça
b. Pela perda de interesse ou prazer sexual
c. Por ter fraqueza ou tontura
d. Por sentir “aperto no peito” ou no coração
e. Pela sensação de falta de energia ou lentidão
f. Por ter pensamentos sobre morte ou relacionados ao ato de morrer
g. Por ter falta de apetite
h. Por chorar facilmente
i. Por culpar-se pelas coisa que acontecem ao seu redor
j. Por sentir dores na parte inferior das costas
k. Por sentir-se só
l. Por sentir-se triste
m. Por preocupar-se muito com as coisas
n. Por não sentir interesse pelas coisas
o. Por ter enjôo ou problemas no estômago
p. Por ter músculos doloridos
q. Por ter dificuldade em adormecer
r. Por ter dificuldade em respirar
s. Por sentir de vez em quando calor ou frio
t.
Por sentir dormência ou formigamento em partes do corpo
u.
Por sentir um “nó na garganta”
v. Por sentir-se desanimado sobre o futuro
w. Por sentir-se fraco em partes do corpo
x. Pela sensação de peso nos braços ou pernas
y. Por ter pensamentos sobre acabar com a sua vida
z. Por comer demais
aa. Por acordar de madrugada
bb. Por ter sono agitado ou perturbado
cc. Pela sensação de que tudo é um esforço ou sacrifício
dd. Por sentir-se inútil
80
ee. Pela sensação de ser enganado ou iludido
ff. Por ter sentimentos de culpa
21. O quanto você acha que tem sido os cuidados que tem tomado com a sua saúde de uma forma geral?
Ótimo
Bom
Regular Ruim
Péssimo
22. O quanto você acha que tem sido os cuidados que tem tomado com a saúde da sua boca?
23. Qual a data do seu nascimento?
24. Qual o seu sexo ?
Ótimo
Bom
Regular Ruim
Péssimo
Dia _____ Mês ____________ Ano ______
1
2
Masculino
Feminino
Aleútas, Esquimó ou Índio Americano
25. Qual a sua cor ou raça?
1
2
3
4
5
Asiático ou Insulano Pacífico
Preta
Branca
Outra
→ Se a sua resposta foi Outra, passe para as próximas alternativas sobre a sua cor ou raça:
Parda
Amarela
Indígena Fonte:
6
7
8
Rio de Janeiro: IBGE, 2000.
1
2
3
4
5
6
7
8
Porto Riquenho
Cubano
Mexicano
Mexicano Americano
26. Qual a sua origem ou dos seus familiares?
Chicano
Outro Latino Americano
Outro Espanhol
Nenhuma acima
→ Se a sua resposta foi Nenhuma acima, passe para as outras alternativas sobre a sua origem ou dos seus familiares:
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Índio
Português
Francês
Holandês
Espanhol
Africano
Italiano
Japonês
Alemão
Outro favor especificar: _________________________ Não sabe
27. Até que ano da escola você frequentou?
→ Marque com um X apenas uma resposta:
Nunca frequentei a escola
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
00
Ensino básico (primário)
1ª série
2ª série
3ª série
4ª série
Ensino fundamental (ginásio)
5ª série
6ª série
7ª série
8ª série
81
Ensino médio (científico)
1ª ano
2ª ano
3ª ano
Ensino superior (faculdade ou pós-graduação)
1ª ano
2ª ano
3ª ano
4ª ano
28.a. Durante as duas últimas semanas, você trabalhou em emprego ou negócio, pago ou não (não incluindo
trabalho em casa) ?
→ Se a sua resposta foi SIM, passe para a pergunta 29
→ Se a sua resposta foi NÃO, passe para a próxima pergunta
28.b. Embora você não tenha trabalhado nas duas últimas semanas, você tinha um emprego ou negócio?
→ Se a sua resposta foi SIM, passe para a pergunta 29
→ Se a sua resposta foi NÃO, passe para a próxima pergunta
5ª ano
6ª ano
Sim
Sim
Não
1
2
Não
1
2
28.c. Você estava procurando emprego ou afastado temporariamente
Sim, procurando emprego
Sim, afastado temporariamente do trabalho do
trabalho, durante as duas últimas semanas?
Sim, os dois, procurando emprego e afastado
temporariamente do trabalho
Não
29. Qual o seu estado civil?
Casado(a)- esposo(a) morando na mesma casa
Casado(a)- esposo(a) não morando na mesma casa
Viúvo (a)
Divorciado (a)
Separado (a)
Nunca Casei – Solteiro (a)
Morando junto
30. Quanto a sua família ganhou por mês nos últimos 12
Coloque o valor: R$ ______________ meses?
Favor NÃO preencher. Deverá ser preenchido pelo profissional
____ 0 –1 salário mínimo
____ 1 – 2 salários mínimos
____ 2 – 5 salários mínimos
____ 5 – 10 salários mínimos
____ mais de 10 salários mínimos
___ ___ ___ ___ ___ - ___ ___ ___
31. Qual o seu C.E.P.?
82
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
7
83
VII. Palpação muscular e articular
DIREITA
ESQUERDA
Protocolo RDC
Protocolo RDC
Sem dor suave
moderada
severa
Sem
dor
suave
moderada severa
Locais não dolorosos
Mastóide (porção lateral superior)
0
1
2
3
0
1
2
3
Frontal (em linha com a pupila, abaixo do cabelo)
0
1
2
3
0
1
2
3
Vértex (1 cm lateral topo crânio)
0
1
2
3
0
1
2
3
Temporal posterior (“parte de trás da têmpora”)
0
1
2
3
0
1
2
3
Temporal médio (“meio da têmpora”)
0
1
2
3
0
1
2
3
Temporal anterior (“parte anterior da têmpora”)
0
1
2
3
0
1
2
3
Masseter origem (“bochecha/abaixo do zigomáti)co”
0
1
2
3
0
1
2
3
Masseter corpo (“bochecha/lado da face”)
0
1
2
3
0
1
2
3
Masseter inserção (“bochecha/linha da mandíbula”)
0
1
2
3
0
1
2
3
Região mandibular posterior (“mandíbula/ região da
garganta”)
0
1
2
3
0
1
2
3
Região submandibular (“abaixo do queixo”)
0
1
2
3
0
1
2
3
Pólo lateral (“externo”)
0
1
2
3
0
1
2
3
Inserção posterior (“dentro do ouvido”)
0
1
2
3
0
1
2
3
Área do pterigóideu lateral (“área retromolar superior”)
0
1
2
3
0
1
2
3
Tendão do temporal (“tendão”)
0
1
2
3
0
1
2
3
Músculos extra-orais e cervicais
Dor articular
Músculos intra-orais
84
Avaliação do Bruxismo (Pontuação)- Modificada
Você está ciente de apertar / cerrar os dentes (ou alguém ouviu você ranger os dentes durante a noite)?
( ) Sim (2 pontos) ( ) Não(0 pontos)
Acorda pela manhã com a mandíbula fadigada? ( ) Sim (2 pontos) ( ) Não (0 pontos)
Você tem dentes ou gengivas doloridos ao despertar ou hipersensibilidade ao ar frio ou líquido pela manhã?
( ) Sim (2 pontos) ( ) Não(0 pontos)
Estalo ou travamento da articulação temporomandibular? ( ) Sim (2 pontos) ( ) Não (0 pontos)
Presença de hipertrofia de masseter em contração voluntária? ( ) Sim (2 pontos) ( ) Não(0 pontos)
Utiliza placas mio relaxantes? ( ) Sim (2 pontos) ( ) Não (0 pontos)
As placas mio relaxantes proporcionam alívio bom para você?
( ) Sim (2 pontos) ( ) Não (0 pontos) ( ) Não se aplica (0 pontos)
Apresenta cefaléia temporalao acordarpela manhã?
( ) Não (0 pontos) ( ) Sim, ocasionalmente (2 pontos)
( ) Sim, frequentemente (2 pontos)
Reclama de desconforto, fadiga, rigidez dos músculos ou dor na parte da manhã?
( ) Sem dor (0 pontos)
( ) Sim, ocasionalmente (1-2 dias / semana)(2 pontos)
( ) Sim, freqüentemente (≥ 3 dias / semana) (3 pontos)
( ) Sim, preciso analgésicos frequentemente (qualquer frequência)(4 pontos)
Presença de perda de superfície dentária (desgaste do dente) dentro da faixa normal de movimentos da mandíbula ou em posição
excêntrica?
( ) Nenhum desgaste ou desgaste desprezável de esmalte(0 pontos)
( ) Desgaste de esmalte à dentina em pontos individuais (2 pontos)
( ) Desgaste da dentina ≤ 1/3 da altura da coroa (3 pontos)
( ) Desgaste da dentina >1/3 da altura da coroa(4 pontos)
Somar a pontuação e multiplicar por 4 =
ELETROMIOGRAFIA
Músculo Masseter Direito. __________mV
Músculo Masseter Esuerdo__________mV
Músculo Temporal Direito __________mVMúsculo Temporal Esquerdo __________mV
85
Apêndice 3. Avaliação de Retorno
Avaliação Eletromiográfica dos Músculos Masseter e Temporal
quando submetidos a Tratamento Com Toxina Botulínica do
Tipo A em Pacientes com Bruxismo.
Nome:
Status da Avaliação
( ) Primeiro retorno
( ) Segundo retorno
( ) Avaliação final
Data:
86
FICHA DE AVALIAÇÃO
Avaliação do Bruxismo (Pontuação)- Modificada
Você está ciente de apertar / cerrar os dentes (ou alguém ouviu você ranger os dentes durante a noite)?
( ) Sim (2 pontos) ( ) Não(0 pontos)
Acorda pela manhã com a mandíbula fadigada? ( ) Sim (2 pontos) ( ) Não (0 pontos)
Você tem dentes ou gengivas doloridos ao despertar ou hipersensibilidade ao ar frio ou líquido pela manhã?
( ) Sim (2 pontos) ( ) Não(0 pontos)
Estalo ou travamento da articulação temporomandibular? ( ) Sim (2 pontos) ( ) Não (0 pontos)
Presença de hipertrofia de masseter em contração voluntária? ( ) Sim (2 pontos) ( ) Não(0 pontos)
Utiliza placas mio relaxantes? ( ) Sim (2 pontos) ( ) Não (0 pontos)
As placas mio relaxantes proporcionam alívio bom para você?
( ) Sim (2 pontos) ( ) Não (0 pontos) ( ) Não se aplica (0 pontos)
Apresenta cefaléia temporalao acordarpela manhã?
( ) Não (0 pontos) ( ) Sim, ocasionalmente (2 pontos)
( ) Sim, frequentemente (2 pontos)
Reclama de desconforto, fadiga, rigidez dos músculos ou dor na parte da manhã?
( ) Sem dor (0 pontos)
( ) Sim, ocasionalmente (1-2 dias / semana)(2 pontos)
( ) Sim, freqüentemente (≥ 3 dias / semana) (3 pontos)
( ) Sim, preciso analgésicos frequentemente (qualquer frequência)(4 pontos)
Presença de perda de superfície dentária (desgaste do dente) dentro da faixa normal de movimentos da mandíbula ou em posição
excêntrica?
( ) Nenhum desgaste ou desgaste desprezável de esmalte(0 pontos)
( ) Desgaste de esmalte à dentina em pontos individuais (2 pontos)
( ) Desgaste da dentina ≤ 1/3 da altura da coroa (3 pontos)
( ) Desgaste da dentina >1/3 da altura da coroa(4 pontos)
Somar a pontuação e multiplicar por 4 =
MEDICAÇÃO CONCOMITANTE
O paciente recebeu qualquer medicamento concomitante dentro de 30 dias anteriores à entrada
no estudo, ou durante o estudo?
( ) Não ( ) Sim Especifique a droga e posologia:
TERAPIAS NÃO MEDICAMENTOSAS CONCOMITANTES
O paciente recebeu qualquer terapia não medicamentosa concomitante dentro de 30 dias
anteriores à entrada no estudo, ou durante o estudo?
( ) Não ( ) Sim Especifique a terapia, duração e frequência:
ELETROMIOGRAFIA
músculo masseter direito. __________μV
músculo masseter esquerdo. _________μV
músculo temporal direito. _________μV
músculo temporal esquerdo.________ μV
A aplicação de toxina botulínica diminuiu a dor?
0----1----2---3---4---5---6---7---8---9---10
87
A aplicação de toxina botulínica melhorou minha qualidade de vida?
0----1----2---3---4---5---6---7---8---9---10
Considero o tratamento do bruxismo com toxina botulínica satisfatório.
0----1----2---3---4---5---6---7---8---9---10
EVENTOS ADVERSOS
Algum efeito adverso (local ou sistêmico) foi relatado pelo paciente ? ( ) Não
Especifique:
STATUS DA VISITA
( ) Continuar a próxima visita
motivo?
( ) Sim.
( ) Não continuar a próxima visita, qual
88
89