Assistência básica pré-natal

Apresentação
É com grande satisfação que apresentamos aos colegas tocoginecologistas o nosso manual de Assistência pré-natal.
Este manual é fruto de um imenso trabalho de toda a nossa equipe
e tem por objetivo uma uniformização das nossas condutas, seguindo consensos, visando a melhoria do nosso atendimento prénatal.
Prefácio
Muitas novidades têm sido incorporadas aos nossos conhecimentos
médicos nos últimos anos, o que vem dificultando ao clínico o
acompanhamento desta evolução. A elaboração de um manual de
orientação obstétrica do ponto de vista prático é uma idéia louvável.
Nos países desenvolvidos os índices de mortalidade materna e
perinatal são muito baixos. No Brasil, apesar das desigualdades sociais,
da miséria e da fome, também houve redução significativa desses índices,
graças aos conhecimentos atuais sobre a etiopatogenia das doenças que
podem acometer o binômio mãe-feto, assim como do surgimento de técnicas
de avaliação do bem-estar fetal e da melhoria dos serviços de neonatologia.
A participação multidisciplinar dos autores que enriquecem esta
obra faz com que a mesma contemple de forma precisa e atualizada os
mais importantes temas que compõem a obstetrícia moderna.
O presente trabalho, que não tem a pretensão de ser um tratado,
permite ao clínico ter à sua disposição um resumo atualizado, de fácil leitura,
e organizado de modo lógico, a preservar o tempo precioso do profissional.
Valdir Pessoa de Brito
Professor adjunto do Departamento de Obstetrícia da Universidade
Federal do Piauí - UFPI
Agradecimentos:
Agradecemos ao Dr. José Cerqueira Dantas
pelo esforço e incentivo contínuos à melhoria
do nosso trabalho.
Índice
01 - Assistência básica pré-natal.............................................. 09
02 - Ultrasonografia em obstetrícia........................................... 15
03 - Avaliação da vitalidade fetal.............................................. 23
04 - Abortamento habitual........................................................ 39
05 - Hiperemese gravídica........................................................ 45
06 - Gemelaridade................................................................... 49
07 - Trabalho de parto prematuro............................................. 53
08 - Gestação prolongada........................................................ 59
09 - Doença hemolítica perinatal............................................... 63
10 - Doença hipertensiva específica da gestação....................... 69
11 - Crescimento intra-uterino retardado....................................81
12 - Oligoidrâmnio................................................................... 91
13 - Polidrâmnio...................................................................... 95
14 - Rotura prematura das membranas..................................... 99
15 - Hemorragias da primeira metade da gravidez.....................103
16 - Hemorragias da segunda metade da gravidez................... 115
17 - Diabetes......................................................................... 131
18 - Anemias......................................................................... 141
19 - Patologias da tireóide...................................................... 149
20 - Tromboembolismo.......................................................... 155
21 - Infecção urinária na gestação........................................... 159
22 - Toxoplasmose................................................................. 163
2 3 - Doenças sexualmente transmissíveis................................ 169
24 - HIV + Gestação............................................................ 183
25 - Gravidez ectópica........................................................... 193
26 - Óbito fetal...................................................................... 199
27 - Síndrome antifosfolípede + Gravidez............................... 203
Assistência
básica pré-natal
• Dra. Maria do Carmo Paraíba Barros
A
assistência pré-natal visa proporcionar higidez ao organismo
materno, orientando os hábitos de vida, dieta, atividade fisica, etc., que
constituem a higiene pré-natal; preparando para a maternidade e incentivando
o aleitamento materno; diagnosticando e tratando doenças preexistentes e
que complicam ou agravam a gestação e o parto, e profilaticamente,
diagnosticando e tratando alterações próprias da gravidez.
Consulta Pré-Natal
• Primeira consulta pré-natal no 1º trimestre;
• Consultas mensais até a 34ª semana;
• Consultas num intervalo de 2 semanas até a 38ª semana;
• Consultas semanais até a 42ª semana;
• Número mínimo de 6 consultas.
Anamnese e Exame Clínico
1. História Clínica
• Identificação
• História Familiar
• História Patológica Pregressa
• História Ginecológica
• História Obstétrica
• História Obstétrica atual
Assistência básica pré-natal
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2. Exame Clínico
• Geral
• Gineco-obstétrico
Exames Laboratoriais
• Tipagem sanguínea
Se gestante Rh (-), Du (-)
Parceiro Rh (+)
COOMBS INDIRETO
ou
desconhecido
(-)
(+)
Repetir
Mensal
ver protocolo
de isoimunização
• Glicemia de jejum
- TOTG, solicitar entre 24 e 28 semanas (se antecedentes de fetos
macrossômicos, polidrâmnio, abortamentos repetidos, anomalias congênitas,
diabetes gestacional, morte perinatal inexplicada, história familiar de diabetes,
macrossomia e ou polidrâmnia na gestação atual)
• Hemograma
- Hgb > 8 mg/dl e < 11 mg/dl: Solicitar parasitológico de fezes
- Hgb < 8: Anemia grave
10
ver protocolo de anemias
Assistência básica pré-natal
• VDRL
- Positivo: Controle de DST
- Negativo: Repetir no 3º trimestre
• HIV1e2
Se reagente
Ver protocolo de AIDS na gestação
• Sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM
- IgG(+) IgM(-) Infecção passada: pré-natal normal
- IgG(+) IgM(+) Ver protocolo de toxoplasmose e gestação
- IgG(-) IgM(+) Ver protocolo de toxoplasmose e gestação
- IgG(-) IgM(-) Repetir no 3º trimestre
• Sumário de urina
- Proteinúria (traços): repetir c/ 15 dias
- Piúria: Urocultura
- Bacteriúria: tratar
• Colpocitologia oncótica
- Realizar nas pacientes cujo último exame tenha ocorrido há mais
de um ano.
• Ultra-sonografia obstétrica
1º trimestre: 10-14 - sem
- Determinar idade gestacional
Assistência básica pré-natal
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- Avaliar translucência nucal
- Determinar número de fetos
2º trimestre: 24-28 sem
- Avaliar morfologia fetal
- Localização placentária
- Avaliar crescimento fetal
- US Morfológico (se houver fator de risco, ex. suspeita de anomalia
congênita em US de rotina, gestações complicadas por
polidrâmnio, oligoidrâmnio, CIUR, gestante c/ idade avançada,
c/ lúpus eritematoso sistêmico, c/ casamento cosanguíneo, exposta
à infecção, expostas à teratógenos no 1º trimestre, com história
familiar de anomalias congênitas ou com filho anterior com
anomalia congênita, diabéticas pré gestacional.
3º trimestre: 34-36 sem
- Avaliar crescimento fetal e volume de líquido amniótico
- Doppler (se houver fator de risco, p ex.: CIUR, DHEG, Diabete,
etc)
Exames Especiais (se houver fator de risco)
• Sorologia para Rubéola
- IgG(+) IgM(-) infecção passada: pré-natal normal
- IgG(-) IgM(+) pré-natal de alto risco
- IgG(+) IgM(+) pré-natal de alto risco
- IgG(-) IgM(-) realizar imunização no puerpério
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Assistência básica pré-natal
• Sorologia para Citomegalovírus
- IgG(-) IgM(-) paciente susceptível
- IgG(+) IgM(-)
- IgG(+) IgM(+)
paciente imune
primo-infecção(?), infecção recorrente(?)
• Sorologia para Hepatite B
- HbsAg(+)
pré-natal de alto risco
• Avaliação da vitalidade fetal - na gravidez de alto risco
Ações Complementares:
• Imunização (antitetânica)
• Encaminhamento para outras clínicas (Nutricionista, Odontólogo,
Endocrinologista, etc.)
Assistência básica pré-natal
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Ultrassonografia
em obstetrícia
• Dr. Henrique Andrade Júnior
• Dr. José Ozanan Vilarinho Santos
M
undialmente tida como rotina obrigatória no acompanhamento
pré-natal e, sempre que possível, realizada no 1º, 2o e 3º trimestres (arnauldfonsêca, a.l.).
É o método de investigação complementar mais utilizado em obstetrícia,
não invasivo e sem efeitos colaterais ou teratogênicos descritos até o momento.
U.s. na gestação de 1o trimestre:
Principais objetivos:
1- Localização do saco gestacional e datar a gestação
O saco gestacional pode ser visualizado a partir de 4 semanas pela
u.s. transvaginal e a partir de 5 semanas pela via transabdominal.
O CCN é o “padrão ouro” na avaliação da i.g., podendo ser utilizado
entre 6 – 14 semanas.
* CCN: desvio padrão +/- 3 dias até a 9a semana e +/- 5 dias até a 12a
semana.
* após a implantação o sg cresce 1 a 2 mm/dia em média.
2 - Identificação da gestação anembrionada, múltipla, ectópica e a ntg
A vesícula vitelina deve ser visualizada quando sg > 8 mm e o embrião
quando sg > 16 mm (outros autores consideram 11 e 18 mm,
respectivamente).
O sg deve ser visibilizado no interior do útero quando os níveis séricos
de Beta HCG são = 1.000 mUI/ml; a vv quando = 7.200 mUI/ml e o embrião,
com batimentos cardíacos, quando = 10.800 mUI/ml.
Ultrassonografia em obstetrícia
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3 - Avaliação da vitalidade ovular (perfil biofísico do embrião)
Fornece dados preditivos acerca do prognóstico da gestação. Deverá
ser realizado entre 5 – 12 semanas.
4 - Avaliação do colo uterino (pesquisar IIC)
Achados compatíveis com ICC:
- colo < 3.0 cm (longitudinal)
- colo > 2.0 cm (transversal)
- canal cervical > 8 mm de diâmetro
- prolapso da bolsa (sinal do “dedo de luva”)
5 - Diagnóstico de malformações fetais maiores
Acrania, anencefalia, higroma cístico, etc.
6 - Rastreamento de marcadores sonográficos de cariopatia fetal
O marcador ultrassonográfico mais precoce e melhor estudado para
detecção da síndrome de Down é a translucência nucal (TN). A TN é um
acúmulo de líquido ao nível da nuca, observado em todos os fetos entre 10 e
14 semanas de gestação. Seu aumento está associado a risco mais elevado
para síndrome de Down e outras anomalias cromossômicas do que o risco
basal estimado para idade materna.
Na prática clínica diária, tem sido comum considerar a TN normal quando
sua medida é menos que 2.5 a 3.0 mm entre 10 – 14 semanas de gestação.
Vias de acesso
• A usg no 1º trimestre deve ser preferencialmente realizada por via
transvaginal pelas seguintes vantagens:
- utilização de transdutores de alta frequência com melhor resolução
da imagem.
- estruturas embrionárias são observadas aproximadamente uma semana antes quando comparada à via transabdominal.
- tem como única contra-indicação a recusa da paciente.
- é especialmente útil em pacientes obesas, com útero retrovertido e
com cirurgias pélvicas anteriores (aderências).
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Ultrassonografia em obstetrícia
U.s. na gestação de 2o trimestre:
Principais objetivos:
1 - Avaliação morfológica fetal:
Todo o exame realizado nesta fase deve avaliar, obrigatoriamente,
as seguintes estruturas:
Calota craniana, cérebro, órbitas, lábios, perfil facial, tórax, coração
fetal (incluindo a visão de 4 câmaras e vias de saída, arco aórtico e arco
ductal), diafragma, estômago, rins, intestinos delgado e grosso, bexiga, inserção
do cordão umbilical no abdome e integridade da parede abdominal, coluna
vertebral em cortes coronal, transversal e sagital, além de todos os membros
(incluindo dígitos, se possível) e genitália externa.
Para as pacientes com risco elevado para anomalias congênitas, além
da avaliação anatômica descrita acima, seria realizada biometria detalhada
de todas estruturas anatômicas do organismo fetal, incluindo todos os ossos
longos, e mapeamento por doppler colorido do aparelho cardiovascular fetal
(ultra-som morfológico fetal com doppler colorido).
2 - Estimativa da idade gestacional
• Desvio-padrão +/- 1-2 semanas.
• De preferência utilizar 4 parâmetros (DBP; F; CC; CA).
3 - Estudo da placenta e sua inserção
Vias de acesso
• Transabdominal.
• Transvaginal (casos selecionados).
Oportunidade do exame
• 20 – 26 semanas.
Ultrassonografia em obstetrícia
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* caso a paciente só tenha oportunidade de realizar uma ultrassonografia
na gestação, esta deverá ser realizada entre 20 – 22 semanas.
U.s. na gestação de 3o trimestre:
Principais objetivos:
1 - Avaliação do crescimento fetal
Para o diagnóstico correto dos distúrbios do crescimento é imperativo
o conhecimento da idade gestacional do feto.
Quando a gestação é bem datada, torna-se relativamente simples o
diagnóstico da restrição de crescimento intra-uterino (RCIU) ou macrossomia
fetal através da comparação das medidas biométricas fetais a normogramas
populacionais.
A circunferência abdominal (CA) espelha o peso fetal, sendo o
principal parâmetro a ser analisado para este propósito.
A relação F/CA x 100 (valor normal = 22 +/- 2) apresenta boa
especificidade para detectar fetos com alterações do seu crescimento.
2 - Avaliação sonográfica da maturidade fetal
Grannum e cols. mostraram existir excelente correlação entre a
maturidade fetal e a placenta grau III. Os graus I e II apresentam fetos
maduros numa proporção que varia de 66 a 88%.
O núcleo de ossificação da epífise distal do fêmur aparece por volta
da 32ª a 33ª semana de gestação, enquanto o da tíbia, na 36ª semana e o do
úmero, na 38ª semana. A medida do núcleo de ossificação da epífise distal
do fêmur acima de 6 mm tem sido usada para indicar a maturidade fetal.
A visualização de grumos no líquido amniótico é considerada um
marcador muito subjetivo e impreciso.
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Ultrassonografia em obstetrícia
3 - Avaliação do volume de líquido amniótico
Utilizamos o índice de Phellan para avaliação do volume de líquido
amniótico.
V.n. = 80 – 180 mm.
Oligohidrâmnios = < 80 mm.
Polidrâmnios = > 180 mm.
4 - Avaliação da placenta (maturidade e inserção)
Grau 0: a placa basal não é identificada e o parênquima é homogêneo.
Grau I: a placa basal começa a ser identificada por linhas ecogênicas
e o parênquima apresenta pontos de maior ecogenicidade.
Grau II: a placa basal é bem evidente e septações ecogênicas
aparecem cruzando o parênquima placentário a partir da placa basal em
direção à placa corial.
Grau III: ocorre a formação de verdadeiros cotilédones, que podem
variar em tamanho e número.
5 - Estática fetal
6 - Avaliação da vitalidade fetal
Perfil hemodinâmico fetal. Avalia-se a relação entre os índices de
resistência nas artérias cerebral média fetal (ACM) e umbilical (AU), devendose obter valor > 1.0.
(IR ACM / IR AU > 1.0)
Perfil biofísico fetal
Indicações:
Na gestação de alto risco.
Rastrear sofrimento fetal descompensado.
Ultrassonografia em obstetrícia
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Oportunidade do exame:
A partir de 28 semanas
Doppler colorido na gestação
1º trimestre
Avaliação da vitalidade ovular.
Avaliação do fluxo retro-placentário.
Avaliação do fluxo das artérias uterinas.
Avaliação do corpo lúteo gravídico.
Auxiliar no diagnóstico de gestação patológica (NTG, prenhez ectópica,
restos ovulares, etc.).
Oportunidade do exame:
10 – 14 semanas.
2o trimestre:
Avaliação da 2a onda de migração trofoblástica (fator prognóstico
para DHEG).
É considerado fator prognóstico positivo para DHEG a presença
de incisuras bilaterais.
Oportunidade do exame:
20 – 26 semanas.
3o trimestre;
Avaliação da vitalidade fetal (perfil hemodinâmico fetal).
Avaliar posição do cordão umbilical.
Oportunidade do exame:
A partir de 28 semanas.
20
Ultrassonografia em obstetrícia
U.s. tridimensional:
O U.S.-3 D. por nós utilizado ainda emprega imagens estáticas para
processar sua configuração tridimensional, fator limitante de sua utilização. A
perspectiva de U.S.-3 D. em tempo real dota-o de um potencial futuro
significativo. Acredita-se que seu objetivo principal será o de complementar
ou até mesmo substituir o U.S. bidimensional na análise morfológica fetal.
Oportunidade do exame:
A partir de 26 – 28 semanas.
Ultrassonografia em obstetrícia
21
Avaliação da
Vitalidade Fetal
• Dra. Micheline Monte de Carvalho
A
pesar das gestações de risco elevado determinarem maior chance
de problemas ao feto, também na população de grávidas normais ocorre
mortalidade e morbidade perinatal. Portanto, nessa população obstétrica,
que constitui 80-90% das mulheres no pré-natal, também deve ser feita uma
avaliação do bem-estar fetal.
Há vários métodos para se avaliar a vitalidade fetal durante a gestação:
clínicos, biofísicos e bioquímicos. Neste capítulo serão analisados os dois
primeiros.
I - Métodos Clínicos
1. PERCEPÇÃO MATERNA DOS MOVIMENTOS
CORPORAIS FETAIS
• Os movimentos corporais do feto se iniciam a partir da 8ª semana,
observados pelo ultra-som, porém só são percebidos pela mãe a partir da
18ª a 20ª semana, e daí em diante ela é capaz de detectar 80-90% dos
movimentos fetais.
• Têm-se demonstrado haver boa correlação entre a diminuição dos
movimentos fetais percebidos pela mãe e a presença de comprometimento
do bem-estar fetal.
• Deve ser lembrado que os movimentos corporais do feto são muito
variáveis, de acordo com a atividade materna, ritmo circadiano (observa-se
maior movimentação no início da noite), uso de álcool e fumo, uso de drogas
sedativas (benzodiazepínicos, barbitúricos, narcóticos) e sono fetal.
• Durante o sono fisiológico fetal não se percebem movimentos por 20
minutos, em média, podendo o feto permanecer sem cinética por até 75
minutos.
Avaliação da vitalidade fetal
23
• A simples informação por parte da grávida normal da boa cinética
fetal, em todas as consultas do pré-natal basta como método avaliador do
bem-estar do concepto. Nos casos em que a mulher perceba redução dos
movimentos, aí sim ela deve ser orientada no sentido de contá-los.
• Contagem diária dos movimentos corporais fetais:
Este método procura tornar mais objetiva a avaliação da vitalidade
fetal. Existem várias maneiras para a execução da contagem diária, porém as
mais utilizadas são:
a) Anotar o intervalo de tempo necessário para a percepção de dez
movimentos. Deve ser realizado em condições relativamente constantes (à
noite, após o jantar e sempre em decúbito lateral esquerdo-DLE ou em
posição semisentada). A maioria das gestantes os percebe dentro de 20
minutos, porém o que deve ser considerado como sinal de alerta é o aumento
de 50% ou mais no intervalo de tempo necessário para a percepção dos
mesmos, de um dia para o outro; e valores menores que 10 movimentos em
12h representam hipóxia fetal.
b) Registro dos movimentos fetais durante 1h, três vezes ao dia, após
as refeições, em posição de DLE ou semi-sentada (semi-Fowler). Valores
maiores que seis movimentos em 1h corresponde a fetos em boas condições,
e menos de 3 movimentos/h é considerado sinal de alarme.
• É bastante conhecido o sinal de alarme de Sadovsky que representa
a ausência de percepção dos movimentos fetais pela mãe por 12h, e traduz
comprometimento fetal grave, estando associado a padrão patológico de
cardiotocografla em 60%, óbito neonatal em 60% e natimortalidade em 30%
dos casos.
• Na presença de qualquer um dos sinais de alerta o comprometimento
fetal deve ser confirmado através de outras provas de vitalidade.
24
Avaliação da vitalidade fetal
2. MONITORIZAÇÃO CLÍNICA DA FREQÜÊNCIA
CARDÍACA FETAL (FCF)
• É feita através de sonar Doppler, preferivelmente com mostrador
digital, em locais onde não se dispõem da cardiotocografla (CTG).
• Consiste em: Determinação da FCF de repouso durante 1 minuto; e
verificar a presença de aceleração transitória (>15 bpm) após movimentação
fetal e/ou contração uterina materna.
• Na ausência de aceleração transitória (ou de movimentação fetal),
realiza-se a mudança de decúbito materno com a finalidade de “acordar” o
feto. Se continuar sem reatividade faz-se estimulação mecânica (através de
10 movimentos de lateralidade sobre o pólo cefálico fetal).
• Na ausência de resposta com a estimulação mecânica, faz-se
estimulação vibro-acústica com buzina Kobo de bicicleta, acionando-a por
2-3 segundos sobre o pólo cefálico fetal. Valoriza-se como sinal de reatividade
fetal após estímulo sonoro o aumento da FCF em 20bpm, com duração de
três minutos ou mais. Pode-se repetir o estímulo com intervalos de 1 minuto
por no máximo três vezes.
• Durante o trabalho de parto a monitorização da FCF deve ser feita
de forma intermitente, antes, durante e por pelo menos 30 segundos após a
contração. O Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia recomenda:
- Pacientes de baixo risco registro da FCF a cada 30 minutos na
fase ativa e a cada 15 minutos durante o segundo estágio do trabalho
de parto.
- Pacientes de alto risco registro da FCF a cada 15 minutos na fase
ativa e a cada 5 minutos durante o segundo estágio do trabalho de
parto.
- É considerado sinal de alarme: FCF entre as contrações inferior a
l00bpm;
Avaliação da vitalidade fetal
25
- FCF inferior a l00bpm 30 segundos após uma contração;
- Taquicardia (FCF>l60bpm) durante três ou mais contrações.
OBS: A propedêutica clínica de avaliação de vitalidade fetal deve ser
empregada rotineiramente na gestação normal, em virtude de ser
simples, de custo baixíssimo, acessível a grande maioria das grávidas,
não-invasiva e eficaz. Somente quando esgotados os recursos
clínicos, e na suspeita de sofrimento fetal, é que o obstetra deve
utilizar outros métodos (biofísicos ou bioquímicos) para a confirmação
do sofrimento fetal.
II - Metodos Biofísicos
1. CARDIOTOCOGRAFIA (CTG)
1.1. Conceito: Registro contínuo e simultâneo da FCF, contratilidade uterina e movimentação fetal, no período anteparto ou intra-parto, podendo ser de repouso ou de esforço. Possibilita a avaliação da integridade
dos mecanismos do SNC envolvidos no controle da FC e da cinética
fetal.
1.2. Vantagens: É um método simples, inócuo, sem contra-indicações,
com boa acurácia, que permite uma análise imediata dos resultados
com facilidade de repetição se necessário.
1.3. Indicações: É indicada em todas as gestações de alto risco, como:
gravidez prolongada, idade materna avançada (> 35anos),
isoimunização, gêmeos discordantes, diminuição da movimentação
fetal confirmada pelos métodos clínicos, suspeita de CIUR, placenta
prévia com sangramento, antecedentes de óbito fetal intra-útero, e
gestantes portadoras de quaisquer intercorrências clínicas, tais como
diabetes, hipertensão arterial crônica, DHEG, anemia falciforme ou
qualquer outra anemia grave, doenças do colágeno, cardiopatia
cianótica materna, tireoideopatias, enfermidades renais crônicas etc.
26
Avaliação da vitalidade fetal
1.4. Realização do exame:
• Época de realização: após 26-28 semanas de gestação.
• Periodicidade: variável (de horas até 7 dias entre os exames, dependerá do resultado do teste e da patologia de base materna e/ou fetal).
• Método: Deve ser realizado com a paciente em posição semi-sentada
(semi-Fowler), após período de repouso, alimentada e sem ter fumado
ou tomado medicação até 1h antes do exame, e também deve ser
feito medição da pressão arterial antes de iniciar o exame. O exame
tem duração mínima de 20 minutos, podendo ser prorrogado por
mais 20 minutos após estimulação mecânica e, se necessário,
estimulação vibroacústica, semelhantes às descritas no tópico anterior.
1.5. Elementos analisados na CTG:
1.5.1. Freqüência cardíaca (FC)
- Freqüência cardíaca basal (Linha de base)
• Normal = 120-l60bpm
• Taquicardia: FC >l60bpm ou > 30 bpm acima da linha de base por
mais de 10 minutos.
Etiologia: hipóxia fetal precoce, febre materna, medicamentos
(simpaticomiméticos, anti-colinérgicos), infecção amniótica, anemia
fetal, hipotireoidismo materno, insuficiência ou disritmia cardíaca
fetal.
Significado clínico: Habitualmente benigna quando associada à febre
materna, e intranqüilizadora quando associada a desacelerações
tardias, perda da variabilidade ou desacelerações variáveis graves.
• Bradicardia: FC < l20bpm ou > 30bpm abaixo da linha de base
por mais de 10 minutos.
- Etiologia: hipóxia fetal tardia, medicamentos (beta-bloqueadores),
hipotensão materna, anestésicos, prolapso de cordão, hipotermia,
disritmia cardíaca fetal, hipoglicemia materna prolongada e bloqueio
Avaliação da vitalidade fetal
27
cardíaco congênito fetal.
- Significado clínico: indica sofrimento fetal profundo (terminal) quando está associado à perda da variabilidade ou desacelerações
tardias. Quando houver boa variabilidade associada deve-se pensar
em outras causas benignas.
• Variabilidade: resulta de uma interação contínua entre os sistemas
simpático e parassimpático, e uma boa variabilidade se
demonstra por flutuações da FCF basal entre 10-25bpm.
- Aumento da variabilidade (>25bpm): Tem significado indeterminado, e pode estar presente após estimulação fetal ou
como um mecanismo compensatório na fase inicial de uma
hipóxia leve.
- Redução da variabilidade: Comprimida se entre 5-l0bpm e lisa
se menor que 5bpm.
- Etiologia: Hipóxia grave, medicamentos (narcóticos, barbitúricos,
tranqüilizantes e anestésicos), sono fetal, malformações do SNC,
prematuridade extrema e disritmia cardíaca fetal.
- Significado clínico: Quando devido a sono fetal desaparece habitualmente em 20-30 minutos. Descartada as outras causas é sinal
de sofrimento fetal grave, principalmente se associado a
desacelerações tardias.
• Aceleração transitória: aumento da FCF acima de 15bpm com
duração mínima de 15 segundos; deve-se com maior freqüência às
contrações uterinas e movimentação fetal.
Desacelerações:
- Desaceleração precoce (DIP I): uniforme, é imagem em espelho
da contração uterina (o ponto mais baixo da desaceleração coincide
com o pico da contração), com retorno à linha de base coincidente
com o final da contração. Não tem significado patológico, pois não
está associado a hipóxia fetal.
28
Avaliação da vitalidade fetal
Fisiopatologia:
Contração uterina
Compressão do pólo cefálico
Hipertensão intra-craniana
Redução do fluxo sanguíneo cerebral
Hipóxia local
Resposta vagal
Desaceleração
- Desaceleração tardia (DIP II): Tem início tardio, geralmente seu início
coincide com o pico da contração uterina, e com recuperação lenta a
linha de base (>20 segundos após o final da contração). É decorrente
da presença de insuficiência úteroplacentária, porém pode ser vista
quando há hiperestimulação uterina ou hipotensão supina materna. DIP
II de qualquer magnitude quando são persistentes e incorrigíveis deve
ser considerada como sinal preocupante. Quando se associa a
taquicardia e/ou variabilidade reduzida ou ausente pode ser um sinal de
comprometimento fetal grave.
Fisiopatologia:
Contração uterina
Cessa a circulação útero-placentária
Utilização de 02 do espaço interviloso
P02 normal
Não há hipóxia
Ausência de desaceleração
Avaliação da vitalidade fetal
PO2 reduzida
Hipóxia
Desaceleração
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• Desaceleração variável (umbilical): se produz em qualquer momento
da contração uterina, variando de intensidade e duração. São as
desacelerações mais freqüentemente vistas durante o parto, e se
caracteriza por uma queda rápida da freqüência cardíaca associada
a um retorno também rápido à linha de base.
Fisiopatologia:
Contração uterina
Compressão do cordão umbilical
Hipóxia temporária
Hipertensão arterial fetal
Estímulo dos baro e quimiorreceptores
Desaceleração
- Classificação: •Leve desaceleração com queda de menos de
20bpm com duração menor que 30 segundos.
• Moderada desaceleração com queda de 20-40bpm com duração
entre 30 e 60 segundos.
• Grave desaceleração com queda maior que 60bpm e duração
maior que 60 segundos.
- A compressão transitória do cordão se associa a acidose respiratória, que se corrige rapidamente quando se libera a compressão
do cordão.
- As desacelerações transitórias que não duram mais que 30-45
segundos, que tem retorno rápido à linha de base e com variabilidade
normal, são tranqüilizadoras e não necessitam intervenção.
- O “overshoot”, ou aceleração transitória suave na FCF antes do
retorna a linha de base, indica que houve um stress hipóxico
significativo, e geralmente é associado à redução ou ausência da
variabilidade.
30
Avaliação da vitalidade fetal
- Na presença de DIP variável grave persistente e incorrigível devese realizar interrupção da gestação.
- As desacelerações prolongadas (duração maior que 60-90
segundos) associam-se com maior freqüência a prolapso de cordão
e geralmente estão associadas à perda da variabilidade e taquicardia
de rebote. Ocasionalmente, aparecem após um período de DIP II.
Se persistente pode produzir bradicardia terminal de 30-60bpm
precedendo o OF.
1.5.2. Movimentos corporais fetais:
• Deve-se avaliar o número e tipo, se isolados ou múltiplos.
1.5.3. Contrações uterinas:
• Deve-se avaliar a freqüência (normal >2 minutos entre as contrações), duração (normal <90 segundos) e intensidade (normal
<l00mmHg).
1.6. Padrões cardiotocográficos:
1.6.1. Padrão Normal (Reativo)
• Linha de base entre 120-l60bpm;
• Variabilidade ondulatória (10-25bpm);
• Duas acelerações transitórias em 20 minutos;
• Desacelerações ausentes ou do tipo precoce ou variável leve;
• Este padrão indica presença de bem-estar fetal com especificidade
de quase 100%.
OBS: 1. Fetos que reagem após estimulação vibro-acústica tem o mesmo
significado de bem-estar fetal que os que reagem espontaneamente.
2.Fetos que não reagem à estimulação podem ser de maior risco
para conseqüências perinatais ruins.
1.6.2. Padrão Subnormal (suspeito)
• Taquicardia;
• Variabilidade reduzida;
Avaliação da vitalidade fetal
31
• Acelerações transitórias insuficientes, isto é, menos de duas
acelerações em 20 minutos ou hipoacelerações (< 15 bpm e < 15
segundos de duração), mesmo após estimulação mecânica e vibroacústica;
• DIP III persistente de intensidade leve ou moderada.
• Este padrão pode ser autolimitado ou precursor de padrões
patológicos, sendo 80% destes fetos hígidos, portanto este padrão
é o responsável por um elevado número de falso positivo. É, no
entanto prudente, frente a este resultado, repetir o exame com 12h
ou realizar um perfil biofísico fetal.
1.6.3. Padrão Patológico
• DIP III grave;
• DIP II de qualquer magnitude;
• Qualquer DIP prolongada (depois de afastada hipotensão supina);
• Ausência de variabilidade;
• Bradicardia grave.
OBS.: Este padrão é indicativo de resolução imediata da gestação, com
mortalidade perinatal de 55%.
32
Avaliação da vitalidade fetal
CTG
Normal
Repetir semanal ou
conforme o caso
Subnormal
Patológica
Repetir com 12h
ou PBF
Subnormal
Avaliar caso a caso
→ Resolução da gestação
2. PERFIL BIOFÍSICO FETAL
2.1. Conceito: Avaliação do bem-estar fetal e integridade do SNC fetal
através de análise de variáveis biofísicas ultra-sonográficas e
cardiotocográficas.
2.2. Parâmetros avaliados: São analisados quatro parâmetros que quando
alterados indicam sofrimento fetal agudo (movimentos corporais e
respiratórios, tônus fetal e reatividade a cardiotocografia), e um que
indica sofrimento fetal crônico (volume de líquido amniótico).
2.3. Realização do exame:
• Época de realização: a partir de 26-28 semanas de gestação.
• Periodicidade: variável (de horas até 7 dias entre os exames,
dependerá do resultado do teste e da patologia de base materna e/
ou fetal).
• Método: É realizado através da análise cardiotocográfica por 20
minutos e avaliação dos outros parâmetros através de ultra-sonografia
por 30 minutos. A cada um destes parâmetros atribui-se
a pontuação zero (anormal) ou dois (normal). A interpretação e conduta dependem do escore obtido pela somatória das pontuações.
Avaliação da vitalidade fetal
33
OBS:1.Durante o comprometimento hipóxico fetal observa-se inicialmente
alteração na reatividade fetal (CTG) seguida de diminuição dos movimentos respiratórios, movimentos corporais e por fim redução do
tônus fetal.
2.A hipoglicemia materna e o uso de cigarro ou narcóticos podem
provocar diminuição dos movimentos respiratórios.
Variáveis
Movimentocorpéreofetal
Nota 0
3 ou + movimentos corporais ou
< 3 + movimentos em 30 minutos
de membros em 30 minutos
Movimentos respiratório fetal
1 ou + movimentos com duração
de 30 segundos em 30 minutos
Ausência de movimentos ou
movimentos < 30 segundos
em 30 minutos
Tônus fetal
1 ou + movimentos de flexão/
extensão de membros ou abertura/
fechamento mão em 30 minutos
Ausência de movimentos ou
movimentos insatisfatórios.
Volume de líquido amniótico
1 bolsão > 2 cm
Bolsão < 2 cm
Cardiotocografiaanteparto
34
Nota 2
2 aceleração transitórias de 15bpm/
15 segundos em 20 minutos
Aceleração insatisfatória e/ou
< 2 aceleração em 20 minutos
Avaliação da vitalidade fetal
3. DOPPLER
3.1. Comentários:
• Consiste na medida da velocidade do fluxo sanguíneo;
• Na gravidez essa medida pode ser realizada através de três leitos
vasculares principais: materno (vasos uterinos), placentário (vasos
umbilicais) e fetal (aorta, veia cava inferior, ducto venoso e artérias
cerebrais).
• Na tentativa de se medir a dinâmica da circulação feto-placentária,
bem como a resistência ao fluxo, utilizam-se mais freqüentemente
três índices básicos: IR (índice de resistência), IP (índice de
pulsatilidade) e relação A/B (sístole/diástole). Alguns estudos têm
evidenciado que o IR tem melhor eficácia diagnóstica em predizer o
comprometimento fetal.
3.2. Indicações:
• Está indicado em todas as gestantes que apresentem fatores de risco
para desenvolverem insuficiência útero-placentária e CIUR, tais como,
Avaliação da vitalidade fetal
35
hipertensão arterial crônica, DHEG, doenças do colágeno, diabetes
com vasculopatia, dentre outras que estejam associadas a
vasculopatia, assim como, na gestação gemelar, principalmente se
houver presença de crescimento discordante entre os gêmeos.
• Nas demais complicaçôes clínicas e obstétricas, onde não haja
presença de doença vascular, o doppler não oferece vantagens em
relação às outras técnicas de avaliação de vitalidade descritas
anteriormente, pois a hipóxia não altera o fluxo na artéria umbilical,
porque este reflete apenas patologia placentária e não asfixia fetal.
• Em adição, o uso do doppler da artéria umbilical para screening em
pacientes de baixo risco não tem mostrado ser preditivo para
conseqüências perinatais ruins.
3.3. Artérias Uterinas:
• Durante o lº trimestre a artéria uterina normalmente demonstra um
fluxo de alta resistência, o que é representado por um baixo fluxo
diastólico e presença de uma incisura proto-diastólica.
• No final do 2º trimestre, quando é completada a 2ª onda de migração
trofoblástica, ocorre uma redução da resistência vascular, representada
por aumento do componente diastólico e perda da incisura.
• A persistência da incisura proto-diastólica após a 26ª semana de
gestação e relação A/B >2,6 são anormais e considerados de maior
risco para o desenvolvimento de DHEG e CIUR.
3.4. Artéria Umbilical:
• Avalia a função placentária; quando normal demonstra um fluxo de
baixa resistência, representado por um elevado fluxo diastólico, o
qual tende a aumentar no transcorrer da gestação.
• Na insuficiência útero-placentária observa-se um aumento da
resistência na artéria umbilical, demonstrada por redução do fluxo
36
Avaliação da vitalidade fetal
diastólico, podendo este, em situações extremas, está ausente (diástole
zero) ou reverso (diástole reversa).
3.5. Circulação Arterial Fetal:
• O vaso mais estudado atualmente é a artéria cerebral média, a qual
normalmente é um vaso de alta resistência, porém durante um
fenômeno hipóxico ocorre uma redistribuição do fluxo para órgãos
alvo (coração, cérebro e supra-renal), com vasodilatação para esses
órgãos e vasoconstrição para os demais, conseqüentemente observase uma redução da resistência na artéria cerebral média.
• Portanto índices abaixo do percentil 5 da curva de normalidade para
a idade gestacional e uma relação IR umbilical/IR cerebral> 1 são
indicativos de centralização fetal.
3.6. Circulação Venosa Fetal:
• Os vasos mais estudados são a veia cava inferior (VCI), ducto venoso
e veia umbilical.
• Mudanças na circulação venosa fetal indica falência do mecanismo
circulatório compensatório, implicando em falência cardíaca direita
secundária a aumento da pós-carga.
• Sinais de falência cardíaca: aumento do fluxo reverso na VCI, presença
de fluxo reverso no ducto venoso e pulsação na veia umbilical.
• O ducto venoso nos últimos tempos tem sido alvo de muitos estudos,
sendo indicado como um parâmetro intermediário entre as alterações
doppler velocimétricas, que surgem precocemente durante o
comprometimento fetal, e as alterações cardiotocográficas que são
relativamente tardias, e atualmente muitos centros consideram o
momento em que ocorre alteração no ducto venoso como a época
ideal para a resolução da gestação.
Avaliação da vitalidade fetal
37
3.7. História Natural do Comprometimento Fetal:
Insuficiência útero-placentária
Redução do número de arteríolas funcionantes
nas vilosidades terciárias
Aumento da resistência na artéria umbilical
Redistribuição do fluxo sanguíneo fetal
Diminuição da resistência na artéria cerebral média
Centralização Fetal
Diástole zero na artéria umbilical
Diástole reversa na artéria umbilical
Ducto venoso com fluxo reverso
38
Avaliação da vitalidade fetal
Abortamento
habitual
• Dra. Maria do Perpétuo Socorro S. Martins Costa
É
a perda espontânea e sucessiva de três ou mais conceptos antes
da vigésima segunda semana de gestação ou pesando menos de 500g. É
também chamado de abortamento recorrente, recidivante, de repetição,
múltiplo ou seqüencial.
Incidência- 0,5 - 3%
Classificação:
• Precoce- quando ocorre até a 12ª semana da gestação
• Tardio- quando ocorre entre a 13ª e a 22ª semana.
•Fatores etiopatogênicos:
Genéticos
Endócrinos
Imunológicos
Anatômicos
Infecciosos
Desconhecidos
•Fatores genéticos / cromossômicos
Dos fatores cromossômicos, a alteração mais freqüentemente
relacionadas com abortamento habitual é a translocação balanceada nos
pais, mais na mulher do que no homem, e não balanceada no aborto.O
mosaicismo e a inversão pericêntrica são eventos raros.
O diagnóstico se faz através do estudo do cariótipo e bandeamento
Abortamento habitual
39
cromossômico dos pais e do material do aborto, também deve ser realizada
o estudo histopatológico do material do aborto.
O tratamento, na dependência do diagnóstico, se faz com doação de
oócitos ou de espermatozóides, fertilização in vitro e por último o aconselhamento genético.
• Fatores endócrinos
O principal fator endócrino que leva a abortamento habitual é a
insuficiência lútea (20 a 25%) que leva a abortamento precoce, entre a
quarta e a oitava semana.
O diagnóstico se faz com a dosagem de progesterona plasmática no
vigésimo terceiro dia do ciclo menstrual e com biópsia do endométrio na
mesma época. A dosagem da progesterona plasmática menor que 10 ng/ml,
associada á biópsia do endométrio com diferença de dois ou mais dias entre
a datação cronológica e a histológica sugere insuficiência lútea.
O tratamento se faz através do uso da progesterona manipulada, na
forma de supositório vaginal, 25mg, 2 x ao dia, do início da gravidez até a
12ª semana. Outras formas de tratamento seria a progesterona injetável
intramuscular (progesterona injetável) ou progesterona oral micronizada
(utrogestan) 100 mg, 4 x ao dia, até a 12ª semana.
• Fatores imunológicos
Dentre os possíveis mecanismos imunológicos sobressaem a auto
imunidade e a aloimunidade, que se classificam assim.
Auto Imune:
- anticoagulante lúpico
- Anticorpo anticardiolipina
Aloimune - no sistema aloimune ,a compatibilidade do casal para
dois ou mais alelos do sistema hla (antígenos leucocitários humanos) pode
ser causa de abortamento habitual primário . A resposta imunológica é regulada
40
Abortamento habitual
por genes do complexo maior de histocompatibilidade (cmg), localizado no
cromossomo 6. O sistema mais envolvido é da classe 2, ou seja, o hla-d
(DP, DQ e DR), cujos antígenos se localizam nos linfócitos CD4.O sistema
da classe 1, hla-a (a,b e c), hla-g tem um menor envolvimento. As classes 1
e 2 de antígenos cmh determinam a compatibilidade imunológica tecidual.
O diagnóstico do fator aloimune se baseia na tipagem do hla do casal
e na detecção in vitro do fator bloqueador da mulher (cultura mista de
linfócitos). Nos fatores imunológicos auto imunes fazemos o rastreamento
pré natal com coagulograma, TTPA e anticoagulante lúpico.
O tratamento da síndrome antifosfolipídica materna se faz com heparina
subcutânea (liquemine), 10000 UI 12/12h e ácido acetilsalicílico(aspirina)
oral, 100 mg/dia até a 36 sem.
No sistema aloimune, o tratamento consiste na imunização materna
com linfócitos do próprio marido ou, com melhor resultado, utilizando linfócitos
de doadores pela via subcutânea, intradérmica, intramuscular ou endovenosa.
• Fatores anatômicos
Malformações uterinas
As malformações uterinas tem incidência de 1 a 6%. Todas elas (útero
unicorno, bicorno, didelfo, septado) aumentam a taxa de abortamentos,
sendo a do útero septado a que mais aumenta .
O diagnóstico se faz através da histerosalpingografia,que algumas vezes
se completa com a histeroscopia, laparoscopia, ultra sonografia e ressonância
magnética. Recomenda-se também a avaliação urológica, pois em 1/3 dos
casos há associação de anomalias renais.
O tratamento durante a gravidez consiste no repouso relativo,
abstinência sexual, uterolíticos e progesterona.
O tratamento cirúrgico, fora da gravidez, consiste na ressecção
histeroscópica de septos uterinos e de metroplastias para alguns casos de
úteros bicorno e didelfo.
Abortamento habitual
41
Sinéquias intra – uterinas
O diagnóstico se faz através da histerosalpingografia ou pela
histeroscopia.
O tratamento se faz através do debridamento das sinéquias com tesoura,
guiado pela histeroscopia. Introduz-se o DIU por três ciclos menstruais ou
balão com 3 ml na sonda de foley número 8 por 10 dias. Emprega-se estrogênio
conjugado (premarin), 1.25 mg/dia,durante os dias 1 a 21 do ciclo
menstrual,associado a acetato de medroxiprogesterona entre os dias 12 e 21.
Mioma uterino
O mioma submucoso é diagnosticado pela ultrasonografia ou
histeroscopia fora da gestação.
O tratamento se faz através da miomectomia submucosa por via
histerocópica e só é indicada após exclusão de todos os outros fatores de
abortamento habitual.
Incompetência ínstmo cervical
É a principal causa de aborto habitual tardio.
O diagnóstico se faz pela história clínica, exame obstétrico e ultra
sonografia transvaginal.
O tratamento consiste na cerclagem cervical entre a 13ª e 16ª sem da
gestação pela técnica de Mc Donald modificada por Pontes, com fio de seda
numero 2. Recomenda-se a abstinência sexual por toda a gestação, repouso
relativo, uterolíticos e ou progesterona em casos de contrações uterinas
precoces. A retirada dos pontos da cerclagem deve ser feita entre 37 e 38
sem de gestação . A via de parto é a vaginal,e a cesária é indicação obstétrica.
• Fatores infecciosos
Pesquisar infecções ( rubéola, toxoplasmose, clamídia, micoplasma e
citomegalovírus)
42
Abortamento habitual
Pesquisar micoplasma hominis e ureaplasma urealyticum através de
culturas.
Confirmado a toxoplasmose fazer tratamento(ver capítulo sobre o
assunto)
Os micoplasmas são tratados com doxiciclina 100mg 2x ao dia por
14 dias na ausência de gravidez, ou com estearato de eritromicina 500 mg
de 6/6h vo por 14 dias, na presença de gravidez.
Abortamento habitual
43
Hiperemese
gravídica
• Dra. Ana Cláudia Louçana Costa Araújo
D
efinição
Hiperemese gravídica é caracterizada por vômitos incontroláveis,
durante o período gestacional, provocando desidratação com repercussões
sistêmicas, notadamente no fígado.
Etiologia
Nenhuma das hipóteses propostas para explicar a etiologia da
hiperemese gravídica consegue, isoladamente, cumprir este objetivo. Parece
haver uma somatória de fatores atuando, observando-se a manifestação em
pessoas com maior sensibilidade para apresentar vômitos.
Entre as teorias etiopatogênicas orgânicas da hiperemese gravídica, as
que conseguem maiores taxas de concordância são: o relaxamento fisiológico
da musculatura lisa do estômago, a presença de elevados níveis de estrógeno
e progesterona na circulação e da gonadotrofina coriônica. Outras existem
como a desnutrição seletiva (vitamina A) e o hipopituitarismo, mas não são
satisfatórias. Paralelamente, a teoria psicogênica tem seus adeptos. O fato
desta síndrome ocorrer com maior frequência entre adolescentes e em
mulheres com gestação não programada dá realce especial a esta teoria, mas
não responde a todos os preceitos exigidos. Portanto, parece que a hiperemese
gravídica tem gênese multifatorial.
Gestantes com maior predisposição
• Gravidez gemelar
• Neoplasia trofoblástica gestacional
• Adolescentes
• Gestações não programadas
• Primigestas
Hiperemese gravídica
45
Diagnóstico clínico
Na anamnese destaca-se a presença de vômitos com produção
excessiva de saliva e com sintomas ligados à expoliação de água e solutos.
Casos mais extremos são referidos icterícia, hematêmese, confusão mental e
extrema fraqueza. Em alguns casos, queixas de hipertireoidismo.
O exame físico detecta sinais objetivos de desitratação, olhos
encovados, hálito cetônico, icterícia e até febre. O exame físico especial deve
ser acurado principalmente de houver manifestações do sistema nervoso e/
ou de hipertireoidismo.
Diagnóstico laboratorial
• Hemograma
• Sódio, potássio, glicemia
• Enzimas hepáticas
• Bilirrubinas
• Proteínas totais e frações
• Uréia e creatinina
• Função tireoidiana
Casos mais graves ou com hematêmese é necessário exame endoscópio
do esôfago, estômago e duodeno.
Diagnóstico diferencial
• Obstrução intestinal
• Pancreatite
• Litíase biliar
• Úlcera péptica
• Meningite
• Hipertireoidismo
46
Hiperemese gravídica
Conduta
O manuseio da hiperemese gravídica é primariamente de suporte,
repondo as perdas e viabilizando formas de evitá-las. Como ocorre geralmente
no 1º trimestre gestacional a avaliação fetal se restringe apenas às medidas
que aferem seu desenvolvimento. Na fase aguda a conduta é:
Internação da paciente
• Hidratação e reposição energética com glicose hipertônica;
• Reposição de sódio e potássio de acordo com os exames laboratoriais;
• Dieta zero até cessar completamente a sensação de náuseas. A partir
daí, introduzir dieta fracionada (6-8 vezes/dia), evitando alimentos
mornos, ácidos ou gordurosos. Dê preferência para chás e alimentos
secos. Progressivamente tentar adequar a dieta para repor as perdas
proteicas;
• Evitar estímulos da parte posterior da cavidade oral durante escovação
dentária;
• Não levantar antes de alimentar-se, evitando esforço físico com
hipoglicemia;
• Não havendo melhora pode haver necessidade de nutrição enteral ou
até parenteral. Para esta decisão, discutir o caso com especialistas da
área. Neste momento talvez seja prudente o exame endoscópico.
Medicamentos na êmese gravídica
Antieméticos
• Reguladores da motilidade gástrica:
metoclopramida (plasil, eucil) 10 mg (cp) Vo, 4/4 h.
• Anti-histamínicos (bloquadores h1):
dimenidrato (dramin) 50mg (cp) vo, 6/6 h.
Caso persistam os sintomas, suspender estas drogas e introduzir:
Hiperemese gravídica
47
Sedativos
• fenotiazídicos - levomepromazina (neozine) 3 mg (solução 4% - 3
gotas) vo 8/8 h
Medicamentos hiperemese gravídica
Metoclopramida 1 amp 2 ml 10 mg IM ou EV 8/8 hs
Neozine (mesma dose anterior)
Tratamento complementar
• psicoterapia;
48
Hiperemese gravídica
Gemelidade
• Dra. Maria Liduína Meneses B. Chaves
1 - Diagnóstico
O diagnóstico da gemelidade pode ser aventado a partir da anamnese,
tanto através dos fatores predisponentes para sua instalação, quanto pela
presença de sinais e sintomas gravídicos e locais exacerbados principalmente
quando se tem a frente a altura uterina discordante da idade gestacional,
sinais específicos como os de Pinard, Hergott, Mauriceau, e Arnoux. Porém,
o diagnostico de certeza vem através da ultrassonografia .
2 - Evolução e assistência pré-natal - devido as complicações próprias
que esta entidade traz, a gemelidade deve ser seguida por uma equipe
multiprofissional em consultas quinzenais ou semanais quando necessário,
visando o diagnóstico precoce e o tratamento das complicações, com o intuito
de minimizar a prematuridade.
Assim, o controle de ganho de peso deve ser rigoroso, visando não só
o prejuízo estético, mas também a associação com a doença hipertensiva
específica da gestação ( três a cinco vezes mais frequente) e o diabetes
gestacional. Além dos rotineiros exames laboratoriais, o controle hematológico
através de taxas de hemoglobina e hematócrito deve ser mensal.
Da mesma forma, mensalmente deverão ser realizados exames de urina
tipo I, urocultura para tratamento de bacteriúria assintomática.
Com intuito diagnóstico e evolutivo, a ultrassonografia deve ser seriada
mensal e com exame morfológico realizado entre 18 e 22 semanas de gestação.
A partir de 28 semanas a vigilância da prematuridade deve ser
intensificada, tanto através da avaliação da reatividade uterina, quanto das
modificações do colo uterino, observando-se quinzenalmente sua posição,
Gemelaridade
49
esvaecimento e dilatação. Neste mesmo período a vitalidade fetal é assegurada
através da cardiotocografia, perfil biofísico, avaliação do líquido amniótico e
dopplerfluxometria. Outros fatores, como vaginites, vaginoses, cervicites,
devem ser rastreados e tratados adequadamente. Caso ocorra alguma das
intercorrências discutidas que possam comprometer o termo da gestação, a
paciente deverá ser mantida em repouso associado a antiespasmódicos.
Quando necessário, o uso de uterolíticos está indicado para manter a
quiescência do miométrio .
* periodilidade das consultas:
- mensal até 24 semanas
- quinzenal até 34 semanas
- semanal até o parto
- a corticoterapia fica restrita aos casos de ameaça de parto prematuro
entre 28 a 34 semanas de gestação. Com estes cuidados temos
conseguido ultrapassar a 37ª semana de gestação em 70% dos
casos.
3 - Assistência ao Parto e Puerpério
A gemelidade caracteriza-se por hiperdistensão da fibra uterina e
portanto, todo tipo de distocia pode estar presente, bem como a hipoinvoluçao
uterina puerperal ou atonia. Assim, a gestante deverá ter seu trabalho de
parto conduzido com o auxílio de ocitócito endovenoso, coordenando a
contratilidade uterina e a monitoração fetal contínua. Nascido o primeiro
gemelar procede-se ao clampeamento do cordão, a amniotomia da segunda
bolsa (quando presente) e observa-se ativamente a evolução por um prazo
máximo de 10 minutos. Caso ocorra insinuação e boa evolução neste prazo
procede-se a assistência ao parto normal como no primeiro gemelar. Não
ocorrendo a insinuação esperada ou se apresentação do segundo gemelar
for córmica ou pélvica procede-se a versão interna e extração pélvica antes
50
Gemelaridade
que ocorra enluvamento fetal por útero contraído. Nas situações em que este
evento for inevitável a fim de evitar uma cesariana no segundo gemelar, devese lançar mão de anestésicos inalatórios que promovem relaxamento uterino,
permitindo a realização de manobras obstétricas. É importante lembrar que
a analgesia do trabalho de parto é imperativa.
Deve ser realizado antibioticoprofilaxia: cefalotina ou cefazolina 1g ev
após clampeamento do cordão
I - gestação de termo (37 semanas ou mais) ambos cefálicos ou primeiro,
gemelar cefálico- parto vaginal. Primeiro gemelar não cefálico, parto
cesariana. A cesária está indicada nas seguintes situações: cesariana
anterior intercorrências obstétricas ( sofrimento fetal, DPP placenta
prévia etc) quando o primeiro gemelar for menor que o segundo,
com uma diferença de peso igual ou superior a 200g.
II - gestação pré-termo ou fetos viáveis menores que 1500g-parto
cesariana.
III - presença de mais de 2 fetos viáveis - cesariana.
No puerpério deve-se manter ocitócito por 24h pós parto para evitar
hipotonia uterina.
Gemelaridade
51
Trabalho de
parto prematuro
• Dra. Maria do Perpétuo Socorro S. Martins Costa
1 - Definição
Definimos como parto pré termo todo aquele que ocorre entre 22 e
36 semanas e 06 dias de gravidez.
2 – Incidência
A incidência encontra-se em torno de 10 a 15%. Nos países
industrializados situa-se entre 5 a 7%.
3 - Etiologia
Na etiologia do trabalho de parto pré termo incluem-se fatores
maternos, como complicações médicas ou obstétricas (gemelidade, partos
prematuros anteriores, placenta prévia, amniorrexe prematura, polidrâmnio,
infecção do trato urinário, corioamnionite, infecções vaginais, incompetência
instmo cervical, malformações uterinas, cirurgias na gestação atual, amputações
do colo, etc.); comportamentais (tabagismo, alcoolismo, hábitos alimentares
inadequados, traumatismos, uso de drogas ilícitas, esforço físico intenso),
alterações fetais e placentárias e condições sócio econômicas adversas.
Atualmente, dá-se muita importância à corioamnionite e a infecção
vaginal pela gardnerella vaginalis.
Em cerca de 30% dos casos não é possível a identificação de fator
causal e, seguramente, neste grupo incluem-se fatores emocionais, pouco
lembrados e sequer abordados.
Trabalho de parto prematuro
53
4- Diagnóstico
Na prática obstétrica em sala de parto precisamos diagnosticar 03
grupos de pacientes que serão submetidos à conduta obstétrica:
4.1. Ameaça de parto prematuro
Atividade uterina:
28 a 32 sem - até 02 contrações/hora.
33 a 36 sem - até 03 contrações/hora.
Ausência de modificações cervicais (apagamento, dilatação, amolecimento).
4.2. Trabalho de parto prematuro
Presença de uma ou mais contrações em 10 minutos com duração
maior que 20 segundos (este padrão contrátil deve se manter por tempo
mínimo de trinta minutos de observação)
Colo apagado e/ou dilatado para 2cm ou mais.
Outros elementos que favorecem o diagnóstico:
- Formação de bolsa das águas .
- Polo cefálico solicitando o colo.
- Rotura das membranas.
4.3. Franco trabalho de parto
Cérvico dilatação maior que 4cm e progredindo.
Atividade uterina (02 contrações em 10 minutos)
Colo apagado.
5 - Exames complementares
5.1 ultrasonografia.
5.2. vitalidade fetal: cardiotocografia, perfil biofísico fetal.
54
Trabalho de parto prematuro
5.3. maturidade fetal.
5.4. sumário de urina e urocultura.
6 - Tratamento
6.1 – Ameaça de parto prematuro
Orientação:
Repouso domiciliar (físico e sexual)
Sedação (se necessário).
6.2 - Trabalho de parto prematuro
Internação
Repouso físico e psíquico.
Hidratação rápida (1000 ml de ringer em 1h)
Fazer corticoterapia entre 28 a 34 sem.- Betametasona
Primeira dose = 12mg IM - repetir com 24 h.
Doses subsequentes a cada sete dias somente 12 mg (discutível).
Apresentação: celestone –amp 1ml-4mg.
Celestone soluspan- amp 1ml- 6mg.
Dexametasona
Decadron-1amp –2.5ml –4 mg/ml.
Fazer 12 mg/dia/ 2 dias consecutivos.
Tocólise
1 - Estimuladores dos receptores beta adrenérgicos:
Salbutamol, terbutalina, ritodrina e isoxsuprina.
-Ritodrina
Apresentação - amp 10 mg - 5ml.
Ataque: dose inicial: 50 microgotas/min (10 gotas/min).
Trabalho de parto prematuro
55
Preparo: 50mg (5 amp) / 500 ml SG 5% (0,1 mg/ml até 100
microgotas / min).
Aumentar 50 microgotas/20 min até inibição das contrações – manter
por 60 min.
Diminuir 50 microgotas/30 min até menor dosagem
Manter por 12 h.
-Cloridrato de isoxsuprina
Apresentacao- 2ml- 10mg.
Dose=10 amp –500 ml SG a 5%.
Iniciar com 20 a 30 gotas /min.
Aumentar gradativamente ate 50 gotas /min até cessarem as contrações
uterinas.
Diminuir gradativamente o gotejamento até menor dosagem e manter
por 12h.
Obs.: a monitorização das condições maternas deve ser rigorosa. A
elevação do pulso radial acima de 120 bpm obriga a diminuição da infusão.
Deve-se estar atento aos sintomas de hiperestimulação beta adrenérgica:
taquicardia (materna e fetal), palpitações, arritmias cardíacas, hipotensão
arterial, dispnéia, tremores, náuseas e vômitos.
As drogas beta adrenérgicas podem interagir com o uso simultâneo
dos corticóides levando ao edema agudo de pulmão. Os efeitos cardiovasculares podem ser potencializados com a administração simultânea do sulfato
de magnésio, diazóxido, meperidina e alguns anestésicos gerais.
56
Trabalho de parto prematuro
Contra indicações para tocólise:
1 - Absolutas: óbito fetal, anomalias incompatíveis com a vida,
corioamnionite, eclâmpsia ou pré-eclâmpsia, DPP, PP.
2 - Relativas: hipertensão arterial crônica, nefropatia crônica, diabetes
de difícil controle, CIUR, polidrâmnia, trabalho de parto com dilatação maior
ou igual 4 cm.
Sulfato de magnésio
Melhor alternativa se existe contra indicação ao uso de beta agonistas
adrenérgicos ou se os mesmos causarem toxicidade .
Dose de ataque: 4 a 6 g diluídos em infusão lenta/100 ml SG 5%.
Monitorar frequência cardíaca, frequência respiratória, diurese e reflexo
patelar.
Dose de manutenção: iniciar 30 min após dose de ataque-2 g/hora(12
g de sulfato de magnésio em 500 ml de SG 5%-28 gotas/min) .
Obs.: suspender sulfato de magnésio na presença de desconforto
respiratório, oligúria (< 25ml/hora) hiporreflexia, aumento do intervalo PR no
ECG.
Em caso de complicações mais graves com parada cardiorrespiratória,
usar gluconato de cálcio 10% (01 amp em infusão lenta).
6.3. Franco trabalho de parto
Nos partos induzidos ou na falha da inibição contrátil cabe ao
obstetra proteger o feto minimizando ao máximo as possíveis
complicações como a asfixia e o trauma nos fetos. Em
Trabalho de parto prematuro
57
apresentação pélvica com peso estimado entre 1000 e 2000
gramas a melhor conduta é o parto cesário.
Apresentação de vértice não havendo sofrimento fetal, a melhor
solução é o parto por via transpelvina.
Algumas recomendações tornam-se necessárias na condução
do parto vaginal:
• Monitorar o batimento cárdio-fetal.
• Evitar o uso de drogas depressoras do SNC.
• Retardar a rotura da bolsa amniótica. O feto pré termo é sensível
ao contato com a cérvice uterina propiciando hemorragias
intracranianas. O polo cefálico pelo seu pequeno volume cria
espaços onde pode prolapsar o cordão umbilical.
• No período expulsivo devemos realizar ampla episiotomia,
permitindo fácil passagem fetal pelo assoalho pélvico, reduzindo
o risco de injúria cerebral.
• Se for necessário, a anestesia loco regional bilateral com bloqueio
dos pudendos deve ser realizada .
• O desprendimento do polo cefálico deverá ser cuidadoso e
poderá ser ajudado aplicando o fórcipe baixo.
58
Trabalho de parto prematuro
Gestação
prolongada
• Dra. Carolina dos Santos Oliveira
Definição
É considerada prolongada, quando sua duração, calculada a partir do
1° dia da última menstruação, ultrapassa 294 dias ou 42 semanas.
Etiologia
A maioria dos casos é de causa desconhecida.
As teorias que procuram explicar este fato mostram evidências que
alterações bioquímicas ou anatômicas, presentes no feto ou no âmnio podem
predispor a falha nos mecanismos que determinam o término da gestação. A
hipótese mais aceita é a deficiência adrenocortical, decorrente da produção
inadequada de cortisol pelo feto.
Diagnóstico
O diagnóstico de certeza é importante para minimizar os riscos
perinatais decorrentes do atraso da resolução da gestação.
Anamnese
confirmação da idade gestacional: calculado através da última
menstruação, em paciente com ciclos eumenorrêicos e sem uso de
contraceptivos orais pelo menos nos últimos 3 ciclos antes da ocorrência
da gravidez.
Exame físico
o exame pélvico através do toque combinado nas gestações iniciais e a
mensuração seriada e cuidadosa do abdômen com fita métrica a partir
do 2° trimestre permite estimar a idade gestacional.
Gestação prolongada
59
Os batimentos cardiofetais audíveis à partir da 13a semana pelo sonar,
é também um recurso que pode auxiliar nesta estimativa.
Exames complementares
- dosagem do hormônio gonadotrofina coriônica (HCG) realizada logo
na ocasião do atraso menstrual.
- ultrasonografia: é um excelente recurso de datamento gestacional. Este
é fornecido através da medida de alguns segmentos corporais do
feto.
1° trimestre: comprimento cabeça -nádegas (CCN), estima a IG com
erro de menos de l semana, sendo por isso o melhor parâmetro para
estimar a idade gestacional.
2° trimestre: diâmetro biparietal, circunferência abdominal e comprimento
dos ossos longos são capazes de predizer de forma eficaz a IG.
Complicações
A grande maioria das complicações fetais e neonatais da pós maturidade são decorrentes de uma disfunção placentária. Estudos histológicos
mostram que a placenta se apresenta de espessura reduzida, com áreas de
infarto, deposição de fibrina e calcificações. Ao nível das vilosidades, observase edema de estroma, tromboses arteriais, resultando em redução de superfície
de trocas gasosas maternos - fetais e, consequentemente, hipoxemia fetal
crônica.
Obs.: Devido as complicações perinatais citadas, a vigilância da
vitalidade fetal deve ser iniciada a partir de 40 semanas.
60
Gestação prolongada
Conduta
Será norteada por 3 parâmetros básicos; a monitorização das condições
fetais (através da cardiotocografia) volume do líquido amniótico e as
condições do colo uterino.
Há consenso com relação às gestações sabidamente prolongadas e
colo uterino favorável, isto é, com índice de bishop maior que 5. Opta-se
pela indução e monitorização intraparto.
O tratamento exige, praticamente, a interrupção pela cesárea, se
presentes os sinais de sofrimento fetal.
Gestação prolongada
61
Doença
hemolítica perinatal
• Dra. Maria do Perpétuo Socorro S. Martins Costa
A
doença hemolítica perinatal(DHP) ou isoimunização caracteriza-se pela hemólise fetal com suas múltiplas e graves repercussões sobre a
vitalidade fetal. É decorrente da incompatibilidade sanguínea materno –
fetal, em que anticorpos maternos contra antígenos eritrocitários fetais
atravessam a placenta e, ao ocorrer a reação antígeno –anticorpo, promovem
hemólise eritrocitária, que em maior ou menor grau representa o principal
determinante das diversas manifestações clínicas da doença. Tem como
principal pré requisito a trasfusão de sangue com fator Rh(antígeno D) positivo
para a mulher com fator Rh(D) e fator DU negativo.
A DHP pode ocorrer pelos seguintes mecanismos:
1 - Transfusão sanguínea incompatível: quando a mãe recebe
previamente transfusão de sangue Rh positivo (raro).
2 - Hemorragia materno fetal: ocorre entre mãe Rh negativa e feto Rh
positivo. Apesar de ser mais frequente no parto, pode ocorrer nas seguintes
situações: abortamento, NTG, hemorragias da segunda metade da gestação,
morte fetal, gestação ectópica, trauma abdominal; procedimentos invasivos
(biopsia do vilo corial, amniocentese e cordocentese) .
3 - Teoria da avó: sensibilização de crianças Rh negativas, filhas de
mães Rh positivas ocorrendo logo após o parto.
Incidência - 1 a 10% das gestações
Obs.: é fundamental que o diagnóstico se antecipe a DHP
Doença hemolítica perinatal
63
Conduta pré-natal na gestante Rh negativa não sensibilizada:
Na primeira consulta solicitar tipagem sanguínea materna, inclusive DU. Nas
pacientes que se mostrarem Rh negativa e DU positivo recomenda-se
acompanhar como Rh positivo. Naquelas Rh negativas DU negativo indicase a tipagem sanguínea do parceiro. Esta se mostrando Rh negativa o
acompanhamento pré-natal será normal. Sendo Rh positivo estará indicado
a realização do coombs indireto quantitativo. Quando o coombs indireto for
negativo recomenda-se a repetição mensal. Deve ser utilizado, se possível
a imunoglobulina ANTE D com 28 semanas de gestação.
Se o coombs indireto for positivo com titulação maior ou igual a 1: 8
ou história obstétrica desfavorável com icterícia ou hidropsia fetal em gestação
passada ou presença de sinais ultrassonográficos de comprometimento fetal
com hidropsia e polidrâmnia na gravidez atual indica-se a investigação do grau
de comprometimento fetal através de procedimentos invasivos (quadro 1)
64
Doença hemolítica perinatal
Procedimentos indicados na grávida sensibilizada:
1- Amniocentese
Deve ser realizada para análise da bilirrubina fetal no líquido amniótico
através da espectofotometria, pela diferença de densidade ótica no
comprimento de onda de 450nm. A interpretação do resultado depende da
identificação da zona do gráfico de liley em que se encontra o feto (figura 1).
Zona 1 ou inferior: comprometimento mínimo ou ausente, correlacionase com hemoglobina(hb) fetal >11%. Está indicado repetir o procedimento
em 2 a 3 semanas. Interrupção da gestação à termo.
Zona 2 ou intermediária: comprometimento moderado, hemoglobina
fetal entre 8 e 11%, indica-se cordocentese.
Zona 3 ou superior: comprometimento grave. Hb < 8%. Também
está indicado a cordocentese.
Doença hemolítica perinatal
65
Devido ao fato dos níveis de bilirrubina no líquido amniótico nem
sempre refletirem os níveis de hemoglobina fetal e o gráfico de liley ter mais
fidedignidade quando utilizado a partir de 27- 28 sem., a espectofotometria,
apesar de constituir recurso valioso, está cedendo seu lugar para a
cordocentese, principalmente no seguimento de gestações complicadas por
perdas sucessivas e comprometimento fetal precoce.
2 - Cordocentese
Constitui atualmente o método mais fidedigno no diagnóstico da
gravidade da DHP, permitindo avaliação precisa e direta do feto, através da
tipagem sanguínea HT / HB, coombs direto, gasimetria, servindo ainda para
fins terapêuticos. Está indicada nos casos com história obstétrica de perdas
sucessivas, espectofotometria na zona 2 ou 3 do gráfico de liley, comprometimento precoce e hidropsia fetal.
A conduta frente ao resultado da cordocentese dependerá da tipagem
sanguínea fetal, níveis de HT/HB, da idade gestacional e coombs direto:
• Feto Rh negativo e DU negativo pré-natal normal.
• Feto Rh negativo e DU positivo ou Rh positivo com coombs direto
negativo - repetição da cordocentese em 4 semanas e acompanhamento
ultrassonográfico. Se não houver mudanças resolução da gestação no termo.
• Feto Rh negativo DU positivo ou Rh positivo e coombs direto
positivo - nestes casos a conduta dependerá dos níveis hematimétricos e da
idade gestacional:
HB maior que 10% / HT maior que 30 % = Repetir procedimento em
3 a 4 semanas, se não houver mudanças, resolução da gestação com
maturidade pulmonar fetal presente.
HB menor ou igual 10% / HT menor ou igual a 30% ou hidropsia
fetal a US - Indica-se transfusão intra uterina, que pode ser realizada pelas
técnicas intraperitoneal ou intravascular, esta com melhores resultados, na
tentativa de corrigir a anemia do concepto. Como o processo hemolítico é
66
Doença hemolítica perinatal
contínuo, pode haver necessidade de repetir o procedimento algumas vezes.
Resolução da gestação com 32 a 34 sem. Nas pacientes submetidas à
investigação invasiva indica-se corticóide para aceleração da maturidade
pulmonar fetal a partir de 26 semanas.
Prevenção da doença hemolítica perinatal (gestantes com fatores
Rh e DU negativos e coombs indireto negativo)
Evitar, quando possível, amniocentese, cordocentese e biópsia do
vilo corial.
Receber, se disponível, 300 mcg de imunoglobulina ANTI D
intramuscular na 28ª semana.
Evitar o emprego de ocitócitos e manobras no parto.
Realizar de imediato o clampeamento do cordão.
Receber imunoglobulina ANTI D dentro de 72 h após:
- Parto de neonato RH positivo e coombs direto negativo - 300
mcg IM
- Abortamento no primeiro trimestre, ameaça de abortamento, gestação
ectópica e NTG - 50mcg
- Abortamentos tardios - 300 mcg
- Procedimentos invasivos - amniocentese, biópsia do vilo corial,
cordocentese - 300mcg
- hemorragias do segundo e terceiro trimestre - 300 mcg repetindo
após 12 semanas.
Doença hemolítica perinatal
67
Doença hipertensiva
Específica da gestação
(DHEG)
• Dra. Rosângela Maria Santos P. Oliveira
C
ritérios diagnóstico
1. Hipertensão
• PAS > 140 mmHg
• PAD > 90 mmHg
• PA média 2º T > 90mmHg fórmula: PS +_2PD
30 T > l05mmHg
3
• o aumento de 30 mmHg ou mais na PAS e de 15 mmHg ou
mais na PAD não é mais considerado como diagnóstico de
hipertensão na gestação, passando a indicar apenas risco
elevado para o desenvolvimento de DHEG.
2. Edema
2.1. Tem valor apenas se edema generalizado. O ganho ponderal súbito
( > 500g/semana) deve ser interpretado como sinal de edema oculto.
3. Proteinúria
• 300 mg/l /24h ou labstix (+) em pelo menos duas aferições ou 2 (+)
ou mais em qualquer amostra isolada.
Forma clínica
1. DHEG leve
definida pela presença da tríade hipertensão, edema, proteinúria e/ou
hiperuricemia, ausentes sinais e/ou sintomas característicos de DHEG grave.
Doença hipertensiva específica da gestação
69
2. DHEG grave
Definida pela ocorrência, em pacientes com DHEG, de qualquer um
dos seguintes sinais ou sintomas:
• PA > 160 x 1l0mm Hg(persistindo após repouso de 30 min em DLE).
• proteinúria 2g |l| 24h ou 3 a 4 (+) no labstix.
• oligúria (diurese 400ml/ 24h).
• creatinina sérica > 1,3mg%
• manifestações cerebrais e visuais: cefaléia, torpor, obnubilação,
turvação visual, escotomas, diplopia, amaurose.
• edema agudo de pulmão ou cianose.
• dor epigástrica ou hipocôndrio direito.
• achados característicos de síndrome HELLP.
3. Síndrome HELLP
• hemólise.
• esfregaço periférico anormal (esquisocitose, anisocitose, equinocitose).
• BT > 1,2 mg%
• LDH > 600 U/L
• elevação das enzimas hepáticas
• TGO >70 U/L
• plaquetopenia
3
• plaquetas < 150.000mm
4. Eclâmpsia
• crise convulsiva do tipo tônico-clônica, generalizada em pacientes
com diagnóstico de DHEG.
5. Hipertensão arterial crônica
• hipertensão antes de 20ª semanas de gravidez.
• hipertensão crônica comprovada em qualquer idade gestacional.
• hipertensão que persiste após seis semanas de puerpério.
70
Doença hipertensiva específica da gestação
6.Roteiro de conduta
Doença hipertensiva específica da gestação
71
Dheg leve
1. Avaliação materna
• monitorização semanal da PA.
• propedêutica laboratorial quinzenal: hemograma completo, uréia,
creatinina, ácido úrico, bilirrubinas, transaminases, EAS, proteinúria
24h.
2. Avaliação fetal
• ultra-sonografia seriada: avaliar crescimento fetal e volume de líquido
amniótico.
• mobilograma.
• CTG semanal.
• dopplerfluxometria das artérias umbilicais e cerebral média quinzenal.
3. Indicações para interrupção da gestação
• evolução para DHEG grave
• maturidade pulmonar presente
• CIUR/oligoidramnia
• síndrome HELLP/trombocitopenia materna
• sofrimento fetal
4. Via parto
• Parto vaginal
- feto hígido
- colo favorável
- TP desencadeado
• Cesárea:
- bishop desfavorável
- sofrimento fetal
- oligoidramnia
72
Doença hipertensiva específica da gestação
Propedêutica complementar (emergência)
• hemograma com contagem de plaquetas
• função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas, LDH)
• função renal (UR, creatinina, ácido úrico).
• observar critérios da sd. HELLP ou de gravidade
Doença hipertensiva específica da gestação
73
Vitalidade fetal
• CTG basal
• PBF (caso de ctg alterada)
• Dopplerfluxometria
Hidratação
• não exceder 150 ml/h
Profilaxia anticonvulsivante
• Sulfato de mg: 50% - amp l0ml
• Ataque 4 a 6g: 8 a 12 ml ev, diluído em l00ml de sg 5% em 30 min.
• Manutenção 1 a 2g/h: 12 a 24 ml em cada sg 5%, a 28gts/min ou
84ml/h.
- Manter sulfatoterapia por 24h após o parto ou após a última convulsão.
- Pesquisar reflexos patelares/diurese/freqüência respiratória
- Suspender se: diminuição dos reflexos patelares ou diurese < 30 ml/h
ou FR < 16ipm (administrar gluconato de cálcio a 10%).
Terapia antihipertensiva (aguda)
• Hidralazina
- amp 20mg -1 ml. Diluir com 1 9ml ABD, fazer 5 ml ev a cada 20
a 30min.
- manter PAS em torno de l40mm Hg e PAD em torno de 90mm Hg.
- fazer no máximo 4 doses.
• Nifedipina
- cápsula l0mg.
- fazer 3 a 5 gts sl, até de 15 em l5min, máximo de 4 doses
74
Doença hipertensiva específica da gestação
Conduta conservadora DHEG grave
• conduta de exceção quando a IG não permitir a resolução.
• avaliação laboratorial:
- hemograma com contagem de plaquetas.
- função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas, LDH).
- função renal (uréia, creatinina, ácido úrico, proteinúria 24h).
Obs.: Repetir a cada 2 dias, observando critérios de gravidade e Sd.
HELLP.
• Vitalidade fetal
• CTG basal diária.
• PBF (se CTG alterada).
• Dopplerfluxometria.
Obs.: Ver protocolo de vitalidade.
• terapia antihipertensiva de manutenção:
- nifedipina 30 a l20mg/dia
- alfametildopa 1 a 3g/dia
- pindolol 10 a 30mg/dia
- hidralazina 200mg/dia vo não fazer isoladamente, somente associada
a β bloqueador ou alfametildopa.
• resolução da gestação conforme protocolo inicial.
• orientações gerais
- dieta normosódica com até 2g/dia e hiperprotéica
- repouso em DLE
- PA 4/4h
- balanço hídrico rigoroso
- peso diário em jejum
• conduta pós-parto
Doença hipertensiva específica da gestação
75
- sulfato de mg 24h pós-parto ou após a última convulsão.
- manter sulfato se paciente se mantiver sintomática.
- iniciar hipotensor de manutenção se PAS > 160 ou PAD > 110 após
48 a 72h de pós-parto para evitar complicações maternas.
• rastreamento de complicações hematológicas e hepáticas.
• evitar antiinflamatórios.
• evitar uso de bromoergocriptina.
• não contra-indicar amamentação.
• planejamento familiar.
ECLÂMPSIA
Estabilização da paciente e medidas de suporte
• utilizar cânula de guedel, para evitar queda da língua com obstrução.
• oxigenação - O25l/min através de catéter nasal. Dificuldade na
oxigenação pode ocorrer em pacientes com convulsões repetidas ou
que receberam drogas para abolir as convulsões.
• evitar trauma materno.
• minimizar risco de aspiração.
• corrigir acidose, hidratar adequadamente a gestante.
• não levar ao centro cirúrgico antes de 2h do último episódio convulsivo.
• sonda vesical de demora.
Terapia anticonvulsionante
• sulfato de mg 50%
• 4 a 6g - ataque
• 1 a 3g hora - manutenção
- ataque: diluir em l00ml de sg 5%, fazer ev em 20 a 30 min. Ter
sempre a mão 01 amp. de gluconato de cálcio, para o caso de
reação grave ao sulfato de Mg.
76
Doença hipertensiva específica da gestação
- manutenção - fazer a dose em cada 500m1 de sg 5%, com velocidade
de infusão de 28 gts/min ou 84m l/h.
• não há necessidade de tentar reduzir ou abolir rapidamente a convulsão
eclâmptica com benzodiazepínicos, pois além da convulsão ser
autolimitada, nós perdemos o controle clínico após o uso desta
medicação, no que concerne ao grau de consciência da paciente,
como também aumentamos o risco de depressão respiratória materna
e fetal e de parada respiratória materna.
• episódio convulsivo após sulfato de Mg - repetir dose de ataque e
aumentar dose de manutenção.
• se houver manutenção do quadro, apesar das medidas anteriores
inicia-se fenitoína conforme esquema;
50-70kg — lg (4 amp.) — 750mg (3 amp.) em l00ml SF 0,9%, em
30 min + 250mg em SF, nas próximas 2h.
<50kg - 750mg (03 amp.) - 500mg (02 amp.) em l00ml de SF 0,9%,
ev, em 30 min. 250mg (01 amp.) em SF, nas próximas 2h.
> 70kg -1,5g — lg (04 amp.) em l00ml SF 0,9%, ev, em 30 min, e
500mg (02 amp.) em SF, nas próximas 2h.
A fenitoína não pode ser diluída em SG pois precipita.
Se quadro convulsivo se mantiver apesar da fenitoína, deve ser
encaminhada para anestesia geral com suporte de UTI no pós-parto.
Controle da PA
• Tratar pico hipertensivo - PA = 160 x 110mmHg
• Hidralazina - diluir 01 FA em 19ml/ABD, fazendo 5ml da solução a
cada l5min, no máximo 4 doses.
• Nifedipina -3 a 5 gotas SL, a cada 15min, no máximo 4 doses.
Doença hipertensiva específica da gestação
77
Conduta obstétrica
Via de parto
• parto vaginal
- TP ativo
- sem contra-indicação para parto vaginal
•
-
parto abdominal
ausência de TP
Bishop> 7
contra-indicação para parto vaginal
Anestesia
• bloqueio de condução se não apresentar distúrbio de coagulação.
• anestesia geral — coagulação presente ou suspeita.
Pós-parto
• manter sulfato de Mg por 24h após a resolução da gestação,
independente do n0 de doses anteparto.
• tratar picos hipertensivos;
• rastrear complicações como Sd HELLP, IRA;
• iniciar antihipertensivo de manutenção se picos hipertensivos após
48 a 72h da resolução.
- alfametildopa 750mg a 3g/dia
- nifedipina 20 a 60mg/dia
- pindolol 30 a 60mg/dia
- captopril 25 a 100mg/dia.
• evitar uso de bromoergocriptina para inibir lactação.
• não há contra-indicação a qualquer método contraceptivo nem mesmo
os anticoncepcionais orais combinados de baixa dosagem.
78
Doença hipertensiva específica da gestação
Síndrome HELLP
• associa-se frequentemente com outras complicações, como
insuficiência renal aguda, edema agudo de pulmão, coagulação
intravascular disseminada, rotura hepática e morte materna.
Conduta
• cuidados gerais;
- punção da veia calibrosa
- instalação da pressão venosa central
- sonda vesical demora
- monitorização sinais vitais
• correção da CIVD
- utilização de plasma congelado
- crioprecipitado
- concentrado de plaquetas
- concentrado de hemácias
• a conduta obstétrica é a antecipação do parto cuja via é de indicação
obstétrica, independentemente da idade gestacional e uma vez
avaliada as condições maternas
• no caso de cesariana, para a síndrome HELLP recomenda-se a incisão
infraumbilical mediana.
Doença hipertensiva específica da gestação
79
Crescimento
intra-uterino retardado (CIUR)
• Dra. Rosângela Maria Santos P. Oliveira
Conceito
Refere-se a qualquer processo capaz de limitar o potencial intrínseco
de crescimento fetal intra-utero.
Incidência
Varia de 3 a 7% em todas as gestações, dependendo dos critérios
utilizados como diagnóstico. A distinção entre CIVR e pequeno para idade
gestacional (PIG) é importante, visto que alguns recém-nascidos considerados
como PIG não sofreram CIUR. Nestes casos, existem razões genéticas para
o baixo peso ao nascer (constitucional) e alguns recém-nascidos com CIUR
não são PIG como nos casos dos fetos cujo potencial de crescimento, por
exemplo, era atingir 4kg ao termo, mas como resultado de um ambiente intrauterino desfavorável atinge somente 3kg, sendo considerado como “adequado
para idade gestacional”. O ideal seria conseguir determinar o padrão de
crescimento do feto em estudo e a partir daí determinarmos se a sua curva é
normal ou não.
Etiologia
As causas de CIUR podem ser divididas conceitualmente em três
categorias principais: maternas, fetais e útero-placentárias.
1. Maternas:
• fatores constitucionais - Peso materno pré-gravídico < 50kg, idade
materna, status sócio econômico.
Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)
81
• Hábitos tóxicos — álcool, fumo, drogas.
• Doenças maternas — síndromes hipertensivas, doença renal crônica,
doenças cardiopulmonares, diabetes mellitus com vasculopatia, doenças autoimunes, anemias, infecção.
2. Fetais:
• Anomalias cromossômicas — trissomias 13, 18, 21
• Displasias esqueléticas
• Infecções — rubéola, toxoplasmose, citomegalovirose, herpes, sífilis,
parvovirose.
• Gemelaridade
3. Útero-placentárias:
• Anomalias uterinas
• Má adaptação da circulação materna
• Mosaicismo placentar
Classificação
Segundo Carrera o CIUR pode ser dividido em tipo I, II, III.
1. CIUR tipo I: é também conhecido como intrínseco, harmonioso,
proporcional, simétrico ou precoce. Nestes casos, o fator adverso exerce
influência na época da concepção ou no período embriônico (período
hiperplásico), levando a diminuição do potencial intrínseco de crescimento.
Devido ao início precoce, os três parâmetros que usualmente são avaliados
para determinar CIUR são uniformemente afetados: peso fetal, comprimento
fetal e circunferência cefálica, com isso as relações de proporcionalidade das
partes fetais são mantidas. A incidência de malformações congênitas é alta.
Representa aproximadamente 20-30% dos casos de CIUR.
82
Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)
2. CIUR tipo II: é conhecido como extrínseco, desarmonioso,
desproporcional, assimétrico ou tardio e a insuficiência útero-placentária é o
mecanismo etiopatogênico. São particularmente comuns durante o último
trimestre da gestação (período de hipertrofia). O peso fetal e as relações de
proporcionalidade estão afetados. Óbito intra-útero e sofrimento fetal
intraparto são mais comuns neste grupo, que representa 70 a 80% dos casos
de CIUR.
3. CIUR tipo III: é o misto em comparação aos outros. Apesar dos
fatores serem extrínsecos e aparecerem precocemente na gestação as
conseqüências são mais parecidos com as associadas com o CIUR tipo I,
quando o peso e o comprimento fetal, em particular são comprometidos.
PATOGÊNESE
1. Anamnese (fatores de risco):
• História obstétrica (PIG, CIUR anterior)
• Doenças maternas associadas
Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)
83
• Uso de drogas
• Infecções.
Obs.: 50% dos casos de CIUR não apresentam fatores de risco.
2. Rastreamento; discrepância entre a idade gestacional e o fundo uterino
3. Diagnóstico ultra-sonográfico: apesar de classicamente ser aceito o
peso fetal estimado abaixo do percentual 100 para idade gestacional como
diagnóstico, isto não é consensual, principalmente devido as diferenças
existentes entre as definições de PIG e CIUR. Por isso propõe-se a ultrasonografia seriada (quinzenal) para avaliação do crescimento fetal.
• Biometria fetal: diâmetro biparietal (DBP), circ. cefálica (CC), circ.
Abdominal (CA), fêmur (F), diâmetro do cerebelo.
• Circ. abdominal: isoladamente é o melhor parâmetro para avaliação
do crescimento fetal.
• Diâmetro cerebelar transverso: é um bom parâmetro para avaliação
da idade gestacional por não sofrer alteração devido ao CIUR e
com isto permite uma boa correlação entre a idade gestacional e o
crescimento fetal.
• Determinação do peso fetal: utilizando curvas conforme a
população.
• Relações biométricas — CC/CA: diminui com a evolução da gestação
CC/CA> 1 até 36 sem
CC/CA = 1 36 sem
CC/CA < 1 acima 36 sem
CIUR tipo I: a relação se mantém normal
CIUR tipo II: a relação se altera
F/CA: não sofre influência da idade gestacional. Tem como valor de
normalidade 0,20 a 0,24. Não se altera no CIUR tipo I e se torna >
0,24 no CIUR tipo II.
84
Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)
Conduta
Alguns fatores são importantes frente ao diagnóstico de CIUR, como:
idade gestacional, vitalidade e maturidade fetal, patologia materna de base,
tipo de CIUR, presença ou não de defeito congênito, presença ou não de
oligoidrâmnia e resultado das provas de vitalidade fetal,
1. Conduta antes da viabilidade fetal:
Frente ao diagnóstico precoce de CIUR (antes de 24 sem) devemos
suspeitar que estamos diante de CIUR tipo 1 e devemos lançar mão de exames
complementares que incluem: estudo morfológico e citogenético fetal, estudo
sorológico materno e doppler uterino. Diante dos resultados podemos
identificar três eventualidades:
• Feto pequeno normal: trata-se de um feto com baixo potencial de
crescimento, porém absolutamente normal tanto do ponto de vista
estrutural como funcional. Os resultados dos exames complementares
se mostram absolutamente normais. O controle ecográfico periódico
destas gestações mostra volume de líquido amniótico e estudo com
doppler dos vasos maternos e fetais normais. Nestes casos não devese adotar nenhuma ação preventiva ou terapêutica especial, salvo
controle clínico habitual próprio para qualquer gestação.
• Feto com defeito congênito: em todos os casos deve-se determinar
o cariótipo fetal mediante procedimento adequado em cada caso. A
conduta a seguir depende do diagnóstico e da época da gestação,
como em nosso país não há amparo legal para a interrupção médica
da gestação, o aconselhamento deve ser individualizado e não haverá
motivo para intervenção por indicação fetal.
Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)
85
• Feto hipoplásico: são fetos com padrão de crescimento retardado
do tipo harmônico, cuja velocidade de crescimento tende a diminuir
cada vez mais. Três mecanismos etiopatogênicos podem ser
implicados: infecção embrionária, mal adaptação circulatória materna
a gestação e mosaicismos confinado a placenta.
– Infecção embrionária: as infecções mais freqüentemente envolvidas
são: citomegalovirose, rubéola, toxoplasmose, sífilis, herpes,
parvovirose. Devem ser conduzidas conforme protocolo próprio para
cada patologia.
– Mal adaptação circulatória: para se estabelecer o diagnóstico
etiológico indica-se a pesquisa de anticorpos antifosfolípides
(anticardiolipina e anticoagulante lúpico) e doppler das artérias
uterinas.
– Mosaicismo confinado a placenta: deve-se tentar confirmar o
comprometimento citogenético fetal. O estudo do fluxo umbilical com
doppler pode estar francamente alterado e devido ao mau prognóstico
fetal, indica-se a resolução da gestação diante da maturidade fetal.
2. Conduta diante da viabilidade fetal:
O elemento chave para estabelecer uma orientação e um prognóstico
é o volume de líquido amniótico. Portanto é possível estabelecer dois grandes
grupos: CIUR sem oligoidrâmnia e CIUR com oligoidrâmnia.
2.1 CIUR sem oligoidrâmnia
• feto pequeno normal: a anatomia fetal, o padrão de crescimento
e o estudo funcional através das provas de vitalidade não revelam
alteração aguda. Trata-se simplesmente de um feto com potencial
de crescimento baixo. Nestes casos a conduta deve ser
expectante com controle ecográfico do crescimento e da
86
Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)
vitalidade fetal. Não há indicação para interrupção profilática
da gestação.
• CIUR com defeito congênito: indica-se a cariotipagem fetal. A
conduta deve ser conservadora. Habitualmente se considera que
não há necessidade do uso de provas de vitalidade fetal e a via
de parto deve ser determinada por condição materna e não por
condições fetais.
• CIUR com suspeita de insuficiência placentária: a suspeita surge
quando estamos diante do CIUR tipo II ou de um estudo
funcional que mostra, entre outras alterações, um doppler de
artéria umbilical nos limites de normalidade ou francamente
patológico. Nestes casos a conduta dependerá da idade
gestacional, resultado das provas de vitalidade fetal e condições
de berçário que variam conforme a instituição. Acompanhar com
doppler semanal, CTG 2x/semana e USG para avaliação do
ILA.
- > 34 semanas:
• Doppler normal, CTG normal e ILA normal: aguardar maturidade
fetal
• Centralização fetal: resolução da gestação
- < 34 semanas:
Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)
87
<34 semanas
Centralização fetal
(sem diástole zero ou reversa)
Internamento
Corticóide
Doppler 2x/semana
2.1CIUR com oligohidrâmnia
Esta associação deve-se a duas causas: existência de um defeito congênito
ou insuficiência placentária. No 1º caso a conduta deve ser semelhante aos
casos sem oligohidrâmnia. Na insuf. Placentária recomenda-se:
• > 34 semanas:
- resolução da gestação
88
Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)
• < 34 semanas:
<34 semanas
Internamento
Corticóide
Doppler
CTG
PBF
normal
alterado
cordocentese
normal
parto
Alterado
Acompanhamento
Rigoroso
Via de parto
Em linhas gerais indica-se cesárea nas seguintes condições:
• CIUR com condição fetal aceitável, porém com maus antecedentes
obstétricos (polimortalidade fetal anterior)
• CIUR a termo, sem sinais de sofrimento fetal, porém com
apresentação anômala (ex.: Apresentação pélvica).
Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)
89
• CIUR em fase de adaptação fetal a hipóxia (centralização inicial,
ILA normal, hipocinesia fetal discreta, etc.) com apresentação
anômala.
• CIUR em fase de descompensação fetal (oligohidrâmnia, diástole
zero ou reversa, CTG alterada, PBF alterado) independente das
condições obstétricas.
• CIUR com malformações capazes de gerar distócias mecânicas ex.:
Hidrocefalia, teratomas volumosos).
• Agravamento da condição clínica materna (ex.: LES, patologias
renais, pulmonares, cardíacas).
Em outras condições permite-se o parto vaginal se as condições
obstétricas permitirem.
90
Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)
Oligoidrâmnio
• Dra. Samara da Costa Sobral Silva
1 - Conceito
Uma deficiência na quantidade de líquido amniótico (la).
Quando o líquido amniótico encontra-se com volume menor que
250ml entre 21 e 42 semanas.
2 - Incidência - 0.5 - a 5.5% .
3 - Etiopatogenia
- Rotura prematura das membranas
- Insuficiência placentária
- Anomalias congênitas fetais(agenesia renal bilateral, displasias
renais e obstrução do trato urinário fetal)
- Idiopática
Obs: A hipoperfusão placentária é provavelmente a causa determinante
da associação da oligoidrâmnia com as síndromes hipertensiva, o tabagismo
e a pós maturidade.
4 - Diagnóstico
4.1- clínico- altura uterina inferior áquela esperada para a idade
gestacional associada á diminuição dos movimentos fetais e fácil percepção
das partes fetais á palpação obstétrica.
Oligoidrâmnio
91
4.2 ultrasográfico
Classificação de acordo com o maior bolsão de LA
3 cm ——————————————la normal
2 - 3 cm —————————————— la reduzido
< 2 cm —————————————— oligoidrâmnio
< 1 cm —————————————— oligoidrâmnio grave
Índice do LA (ILA)
Classificação do volume de LA de acordo com o ILA
ILA
vol de LA
0 - 5 cm———————————— oligoidrâmnio
5.1- 8 cm———————————— LA reduzido
8.1-18 cm———————————— normal
5 - Conduta
O tratamento visa restaurar o volume de LA e irá depender de sua
etiologia.Quando for decorrente de anomalias renais fetais, só poderá ser
tratado nas patologias obstrutivas, através da colocação de cateter de
derivação para a cavidade amniótica, procedimento reservado aos centros
de medicina fetal. Nos casos de alterações renais com ausência de
função(displasias renais), e na ausência de rins( agenesia) não existe terapêutica.
No caso de alteração da perfusão placentária ( como na hipertensão arterial),
medidas clínicas, como o repouso, podem ter alguma valia, contudo, na
amniorrexe prematura, o tratamento vem sendo mais pesquisado. Os
procedimentos nestes casos incluem a amnioinfusão e a hiperidratação.
92
Oligoidrâmnio
A amnioinfusão consiste na infusão de líquidos, principalmente solução
salina, na cavidade amniótica . Embora ainda não utilizada sistematicamente
no país, tem demonstrado ser uma técnica simples e eficaz.
A hidratação materna tem mostrado sua eficácia em aumentar o volume
de LA residual, desde que não haja contra- indicação para uma sobrecarga
circulatória. Além da hidratação oral, pode-se complementar por via
endovenosa, recomendando-se um aporte total de 3 a 4 litros de líquidos
por dia.
Obs: pela associação do oligoâmnio com prognóstico fetal
desfavorável é necessário vigilância fetal rigorosa através da cardiotocografia,
perfil biofísico fetal e US com doppler . Na presença de sofrimento fetal
com feto viável convém a resolução da gravidez.
Oligoidrâmnio
93
Polidrâmnio
• Dra. Samara da Costa Sobral Silva
1 - Conceito
Acúmulo de líquido amniótico em volume superior a 2000 ml.
2 - Incidência
Incide em 0,4 a 1.5% das gestações.
3 - Etiopatogenia
3.1- patologias fetais: obstruções gastrointestinais, anomalias
congênitas, esqueléticas, cardíacas, endócrinas, renais, do
SNC, hematológicas, arritmias cardíacas, infecções (rubéola,
sífilis, toxoplasmose), hidropsia fetal não imune e tumores fetais.
3.2 - patologias maternas: diabetes e aloimunização Rh.
3.3 - patologias placentárias: síndrome transfusor–transfundido,
placenta circunvalada.
3.4 - idiopáticas (34-63% dos casos)
4 - Classificação
- Agudo: aparecimento rápido (menos que 24h ou poucos dias),
mais frequente antes da 24ª sem.
- Crônico: desenvolvimento no decorrer da prenhez, mais frequente
no terceiro trimestre
Polidrâmnio
95
5 - Diagnóstico
5.1- clínico: altura uterina não compatível com a IG, dificuldade na
palpação das partes fetais dificuldade de ausculta do concepto,
tônus uterino aumentado, dispnéia materna. Diagnóstico
diferencial com gemelaridade e macrossomia fetal.
5.2 - diagnóstico ultrasonográfico
Diâmetro do maior bolsão do LA
Classificação
3 a 8 cm
normal
>8 cm
polidrâmnio
8-12 cm
polidrâmnio leve
12 -16 cm
polidrâmnio moderado
> 16 cm
polidrâmnio grave
Classificação do volume de LA de acordo com o ILA
96
ILA
volume do líquido amniótico
8,1 – 18 cm
normal
18,1 – 24,9 cm
LA aumentado
> 25,0 cm
polidrâmnio
Polidrâmnio
6 - Complicações
Trabalho de parto prematuro
Rotura prematura das membranas
Descolamento prematuro de placenta
Dispnéia materna
7- Conduta
Tratamento de acordo com a etiologia
- Corrigir causas maternas (ex, diabetes)
- Corrigir causas fetais(anemia,arritmia fetal)
Recomendações:
Controle do peso materno, altura uterina, circunferência abdominal e
edema materno, repouso relativo, dieta hiperprotéica
Controle das proteínas séricas
Pesquisa de malformações fetais (US morfológico)
Ecocardiografia fetal
Avaliação ultrasonográfica da placenta
Pesquisar diabetes
Pesquisa de anticorpos irregulares
Considerar realização do cariótipo fetal
Inibição do TPP com uterolíticos
Corticóides (TPP)
Amniocentese esvaziadora (dispnéia progressiva ou dor abdominal
persistente)
Obs: não restringir sódio e fluidos
não usar diuréticos
Amniocentese:
Realizada com assepcia adequada e sob controle do US
Retirar 200 a 500 ml de LA por hora
Polidrâmnio
97
Riscos: TPP, infecção intra- uterina, lesão do feto, rotura prematura
das membranas e hemorragias
Obs: como terapia alternativa tem-se utilizado a indometacina, um
inibidor da síntese de prostaglandinas. O mecanismo de ação mais provável
seria prioritariamente, a redução do débito urinário do concepto associada,
secundariamente à remocão do líquido amniótico pela deglutição fetal e
aumento de sua absorção através das membranas coriônicas. A indicação
deve ficar restrita aos casos idiopáticos, com menos de 32s .
Dose- 25mg 6/6h
A principal complicação é o risco de fechamento precoce do ducto
arterioso, especialmente após a 32s de gravidez, tornando obrigatória a
utilização da ecocardiografia fetal quando do seu uso. O risco de constricção
é de cerca de 5% nas gestantes entre 26 e 27sem , aumentando para próximo
de 50% na 32sem. Existem também outras complicações fetais: insuficiência
renal, oligoidrâmnia, perfuração ileal e enterite necrotizante.
Para o parto é recomendável prévio esvaziamento, por via abdominal,
independente da dilatação do colo uterino.
A via de parto é escolhida de acordo com a indicação obstétrica.
Complicações durante o parto e puerpério:
DPP(mais frequente durante a rotura das membranas)
Prolapso das membranas ou prolapso de cordão
Distocia funcional pela distensão excessiva do útero
Atonia ou hipotonia pós parto
Prognóstico perinatal:
- Relacionado às malformações
- Na ausência de malformações depende da etiologia
98
Polidrâmnio
Rotura prematura
das membranas
• Dra. Carolina dos Santos Oliveira
1 - Definição
Rotura prematura das membranas antes do início do trabalho,
independente da idade gestacional.
2 - Etiologia
- Infecções vaginais: forte correlação com microorganismos,
freqüentemente anaeróbios como streptococos fecalis, E. Coli,
klebsiela sp, Pneumococos e Mycoplasma hominis.
- Infecção das vias urinárias
- Outros fatores:
• variações bruscas da pressão atmosférica;
• coito nas últimas semanas da gestação;
• tabagismo;
• malformação e patologias uterinas;
• polidrâmnio
• gestações múltiplas;
• atividades exercidas em pé.
3 - Diagnóstico
3.1 - História Clínica
O obstetra deverá inquirir sobre o momento da rotura, quantidade e
continuidade da perda de líquido, cor e odor do fluido.
Rotura prematura das membranas
99
Exame especular realizado sob assepsia, evidenciará o fluido coletado
no fórnice vaginal posterior ou sendo eliminado através do orifício externo do
colo uterino.
3.2 - Testes laboratoriais
- Determinação do Ph vaginal: Através do teste de fenol vermelho
observa-se alcalinização do Ph vaginal
- Teste da cristalização em folha de samambaia do conteúdo vaginal
- Ultrasonografia: não permite firmar o diagnóstico, pode ser muito
sugestiva ao evidenciar a presença de oligoidrâmnia.
4 - Conduta
4.1 - Acima de 36 sem.: Interrupção da gestação
4.2 - Entre a 34a e a 36 semanas: Será instituída a terapêutica ativa
mediata, quando aguardamos 24 horas, após o momento da rotura,
para resolvermos a gravidez. Visamos, com isso, diminuir a incidência
e gravidade da síndrome da membrana hialina, pelo aumento dos níveis
séricos do cortisol fetal, o que enseja a liberação do surfactante
pulmonar.
4.3 < 34ª semanas - conduta conservadora
A conduta conservadora será adotada em virtude da elevada incidência
da doença da membrana hialina e da hemorragia intraventricular, diretamente
relacionadas à prematuridade.
- Internação hospitar ( necessidade de repouso)
- Pulso e temperatura de 6/6h
- Leucograma a cada 2/3 dias. Nas pacientes em início de trabalho
de parto está elevado e somente deverá ser valorizado se associado
a outros parâmetros clínicos, ou se houver elevação de 50% do valor
inicial, ou se > 15.000 e/ ou desvio a E.
- Na vigilância do bem-estar fetal preconizamos a realização diária da
100
Rotura prematura das membranas
cardiotocografia anteparto, complementada pelo perfil biofísico fetal.
- Corticoide-Betametasona 12mg, repetida em 24 horas
OBSERVAÇÕES:
- Inibição do trabalho de parto: não deve ser recomendada a utilização
de uterolíticos.
- Na presença de infecção ou sofrimento fetal interrupção imediata da
gravidez, independente da idade gestacional
- Profilaxia antibiótica: Quando decidir por resolução da gestação.
Rotura prematura das membranas
101
Hemorragias da
1ª metade da gravidez
• Dra. Samara da Costa Sobral Silva
A
BORTAMENTO
É a interrupção da gestação antes de 20-22 semanas, concepto pesa
menos de 500g.
Precoce
antes de 12 semanas (+ frequentes)
Tardio
após 12 semanas.
Pode ser
Etiologia: (l) Alterações Cromossomiais: monossomias, trissomias,
triploidias, tetraploidias, mosaicos. Frequência de 8 a 64%
(2) Anomalias do ovo e de implantação.
(3) Placentopatias.
(4) Mecanismos imunológicos.
(5) Ginecopatias: Infecções e cicatrizes cirúrgicas; malformações uterinas, sinéquias, miomatose uterina,
incompetência istmo-cervical e neoplasias.
(6) Endocrinopatias: tireoidopatias, diabetes, insuficiência
lútea.
Hemorragias da 1ª metade da gravidez
103
Diagnóstico Diferencial Entre as Formas
Clínicas de Abortamento.
FORMA CLÍNICA: Ameaça de abortamento.
HEMORRAGIA: Pequeno sangue de cor viva ou escura.
DORES: Cólicas pouco intensas.
MATERIAL EXAMINADO: Não
FEBRE: Não
ÚTERO: Volume proporcional à idade gestacional.
COLO: Fechado.
US: Variável-normal, “Ovo anembrionado” e outros sinais
anômalos.
FORMA CLÍNICA: Trabalho de abortamento.
HEMORRAGIA: Média predominando sangue vivo.
DORES: Cólicas médias e ritmadas.
MATERIAL EXAMINADO: Não
FEBRE: Não
ÚTERO: Volume proporcional ou ligeiramente inferior a idade
da gravidez.
COLO: Entreaberto.
US: Saco gestacional baixo, colo dilatado.
FORMA CLÍNICA: Incompetência istmocervical.
HEMORRAGIA: Não
DORES: Não ou discretas.
MATERIAL EXAMINADO: Não
FEBRE: Não
ÚTERO: Volume proporcional a idade da gravidez.
COLO: Dilatado, às vezes com as membranas deiscentes.
US: Deformação piriforme do útero.
104
Hemorragias da 1ª metade da gravidez
FORMA CLÍNICA: Abortamento completo.
HEMORRAGIA: Não ou diminuta.
DORES: Não ou discretas.
MATERIAL EXAMINADO: Concepto e anexos.
FEBRE: Não
ÚTERO: Volume menor que a idade da gravidez.
COLO: Entreaberto após a expulsão e fechado a seguir.
US: “ Útero vazio ou com ecos esparsos / moderados.
FORMA CLÍNICA: Abortamento incompleto.
HEMORRAGIA: Abundante, mesclado a fragmentos de ovo.
DORES: Cólicas médias ou intensas.
MATERIAL EXAMINADO: Parte do ovo
FEBRE: Não
ÚTERO: Volume menor que a idade da gravidez e maior que
no abortamento.
COLO: Entreaberto.
US: Ecos intrauterinos agrupados (restos ovulares ).
FORMA CLÍNICA: Abortamento infectado.
HEMORRAGIA: Pequenas, mescladas a fragmentos do ovo
e a corrimento sanioso.
DORES: Intensas e contínuas.
MATERIAL EXAMINADO: Variável
FEBRE: Sim
ÚTERO: Volume variável, consistência amolecida, mobilidade
reduzida, exame doloroso.
COLO: Em regra, entreaberto.
US: Variável, via de regra restos ovulares.
Hemorragias da 1ª metade da gravidez
105
FORMA CLÍNICA: Abortamento retido.
HEMORRAGIA: Não ou escassa
DORES: Não
MATERIAL EXAMINADO: Não
FEBRE: Não
ÚTERO: Volume menor correspondente a idade da gravidez.
COLO: Fechado.
US: Ecos difusos- BCF ausentes.
Observação:
O diagnóstico diferencial dos sangramentos genitais da 1a metade da
gravidez deve passar necessariamente pelo exame ginecológico na busca de
lesões do trato genital que possam causar sangramento tais como: Cervicites,
lacerações, Pólipos, Neoplasias, Varizes Rotas, lesões causadas por agentes
químicos ou mecânicos.
Condutas.
1) Aborto evitável (ameaça de abortamento).
• Repouso relativo.
• Abstinência sexual.
• Analgésicos e antiespamódicos para alívio da dor.
• Tranqüilização da paciente.
• Hormônios, se necessário. Usa-se progesterona manipulada 50mg/
dia (óvulos ou supositórios ) do início da gravidez até a 12a semana. Pode-se
usar também progesterona oral micronizada (Utrogestan), l00mg, 4 vezes ao
dia, até a 12a semana da gestação.
2) Aborto inevitável (trabalho de abortamento).
2.1) Até 16 semanas: Fazer curetagem.
106
Hemorragias da 1ª metade da gravidez
2.2) Após 17 semanas pode-se apressar a expulsão com a
administração de ocitocina l0U em 500ml de SG5%. Se a hemorragia for
profusa deve o útero ser logo esvaziado.
3) Abortamento completo.
Usualmente evoluem bem e não necessitam esvaziamento cirúrgico.
4) Aborto Retido - É a morte embrionária com menos de 20 semanas
com retenção por período superior a 4 semanas.
4.1 - Aborto retido até 12 semanas: Avaliação laboratorial (Hemograma
completo, tipagem sanguínea e dosagem de fibrinogênio).
• Administração de misoprostol ( Cytotec ), 200ug, via oral e 200ug
via vaginal ou misoprostol (Prostokos) 25ug no colo uterino.
• A cada 4 horas, avaliação cervical e administração de 200ug de
misoprostol ou 25ug de Prostokos até 3 doses.
• Dilatação e curetagem.
• Imunoglobulina Rh a pacientes Rh negativas não sensibilizadas
(Rhogan, IM, 300ug).
4.2 - Aborto retido após 12 semanas.
• Avaliação laboratorial (hemograma completo, tipagem sanguínea
e dosagem de fibrinogênio).
• Misoprostol, 01 comprimido (200ug) via oral e um via vaginal (ou
Prostokos 25ug)
* A cada 4 horas avaliar e administrar 01 comprimido de misoprostol
até no máximo de 11 doses (total de 2.200ug ) ou Prostokos 25ug.
• Caso não haja a eliminação do produto conceptual, interromper a
medicação por 24 horas e tentar novamente o item com asteriscos (*).
• Após a eliminação fazer curagem .
• Imunoglobulina Rh a pacientes Rh negativas não sensibilizadas.
Hemorragias da 1ª metade da gravidez
107
5) Aborto Infectado.
5.1 - Avaliar o estado clínico em:
Infecção limitada a cavidade uterina.
Pelviperitonite.
Peritonite generalizada.
5.2 - Conduta.
- Fluidoterapia.
- Antibioticoterapia iniciada antes da curetagem e antes do resultado
da cultura com antibiograma.
Penicilina cristalina ( 5.000.000 UI, EV, 4/4 horas) .
+
Gentamicina ( 60-80mg, EV ou IM, de 8/8 horas ).
Ou
Canamicina ( 250mg, EV ou IM, de 6/6 horas ).
+
Metronidazol ( 500mg, EV, de 6/6 horas ).
Ou
Clindamicina ( 600mg, EV, de 6/6 horas ).
Ou
Cloranfenicol ( l g, EV de 6/6 horas).
- Curetagem uterina após pelo menos 2 horas de tratamento antibiótico.
- Drenagem do fundo de saco (culdotomia) nas infecções com coleções
purulentas restritas à pelve. Laparotomia ou histerectomia e
anexectomia bilateral e drenagem da cúpula vaginal e da cavidade
abdominal. (Esse tratamento somente na ausência de resposta aos
tratamentos anteriores, como na persistência do quadro de choque
séptico).
- Ocitócicos.
6) Incompetência cervical.
O tratamento é a cerclagem cervical entre a 13a e a 16a semana de
gestação. O tratamento pode ser:
108
Hemorragias da 1ª metade da gravidez
6.1 - Durante a gravidez.
- Fazer a cerclagem com mais ou menos 14 semanas.
- Obedecer os parâmetros:
colo não completamente apagado, dilatação menor que 3 cm e
as membranas não abauladas.
- Cirurgia com sutura em bolsa ao nível da junção cervicovaginal
com prolene ou fita umbilical.
- No ato cirúrgico usa-se uterolítico profilático, EV - terbulatina
(Bricanyl) mantido por 12 horas, e após este período substituir
por via oral, 2,5mg de 6 em 6 horas por uma semana, ou usa se
inibina ( 05 ampolas ) em 500ml de SG5%, 15 gotas/min.
- Avaliar os batimentos cardíaco materno.
- Alta hospitalar no 1° ou 2° dia pós-operatório. Retirar os pontos,
no ambulatório, com 37 a 38 semanas de gestação.
6.2 - Cerclagem Cervical de Emergência.
- Feito em pacientes com colo dilatado acima de 3 cm, esvaecido,
com membranas protusas, realizar até a 26a semana de gestação.
- Acrescentar antibióticos.
- Existem complicações infecciosas, rotura prematura das
membranas, corioamnionite, e mortalidade materna e fetal. Na
presença de rotura das membranas ou de sinais de corioamnionite,
as suturas devem ser removidas.
As contra indicações da cerclagem em qualquer época são:
• Hemorragia ativa.
• Trabalho de parto pré-temo.
• Rotura das membranas.
• Corioamnionite
• Polidrâmnio
• Anomalia fetal letal
Hemorragias da 1ª metade da gravidez
109
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
1) CONCEITO
É o termo que se designa 4 entidades anatomoclínicas distintas:
( l ) Mola Hidatiforme.
(2)MolaInvasora_______________________ FormasMalignasouNeoplasias
(3)Coriocarcinoma_____________________ TroblásticasGestacional(NTG)
( 4 ) Tumor Trofoblástico Sítio Placentário.
2) ESVAZIAMENTO
- Para escolha do método leva-se em consideração:
• Volume Uterino, idade da paciente, paridade e grau de sangramento.
• Altura Uterina < 10 cm - Dilatação e curetagem.
• Altura Uterina > l 0 cm - Vácuo - Aspiração complementada com a
cureta romba.
• Após cervicodilatação infunde-se ocitocina ( syntocinon), 25 u em
500ml de SG 5%
• Histerotomia é restrita a mola parcial com feto com mais de 16
semanas, colo desfavorável a indução e sangramento profuso.
• Histerectomia total profilática é indicada em multíparas com mais de
38 anos. é realizada com a Mola In Situ com altura inferior a 10 cm e
cinco a sete dias após curetagem em útero mais volumoso.
3) SEGUIMENTO PÓS - MOLAR E DIAGNÓSTICO DE NTG.
- No primeiro mês após esvaziamento molar examina-se a paciente
com intervalo semanal.
- Nos três meses subsequentes, a cada 15 dias.
- Do 4° mês em diante mensalmente até completar 01 ano.
Verifica-se a cada consulta:
- Grau de sangramento genital - A loquiação tende a diminuir
gradativamente na mola hidatiforme.
Sangramento: Intermitente ou metrorragia sugerem invasão.
110
Hemorragias da 1ª metade da gravidez
Amenorréia pode significar sinéquias uterinas.
Exame especular: Evidencia metástase vaginal e infiltração cervical.
- Involução uterina e ovariana - O útero involui em 2 a 3 semanas
e os cistos ovarianos em 2 a 4 meses após o esvaziamento.
- BHCG Seriado - Indetectável em 12 a 15 semanas após
curetagem na mola hidatiforme e 8 a 10 semanas após
histerectomia profilática.
- Anticoncepção - Contracepção hormonal de baixa dosagem.
OBS.: US - realizada se houver suspeita clínica e laboratorial de invasão
miometrial. Para detecção de metástase fazer raio x, TC torácica,
cerebral, hepática e a arteriografia pélvica.
4) TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO DA NTG:
As pacientes devem ser tratadas quando:
- Houver dianóstico histológico de coriocarcionoma; mola invasora
ou tumor trofoblástico sítio placentário em qualquer local.
- Aumento de BHCG em duas dosagens consecutivas.
- Títulos estáveis de BHCG por 02 ou mais semanas.
- Nível elevado de BHCG ( por ex: 20.000 mUi/ml) por mais de 4
meses.
- Diagnóstico angiográfico de invasão miometrial.
- Metástases.
Após título índetectável de BHCG,
Administrar mais 01 ciclo de quimioterápico.
- NTG não metastática.
- NTG metastática de baixo risco.
- NTG de médio risco.
- NTG de alto risco.
Após titulo Índetectável de BHCG administrar
mais 02 ciclos de quimioterapia.
Hemorragias da 1ª metade da gravidez
111
Quando for iniciar quimioterápico e no intervalo entre os ciclos solicitar
os seguintes exames:
• Hemograma.
• Uréia.
• Creatinina.
• TGO
• TGP
3 vezes
semana
Quimioterápicos utilizados no tratamento da NTG não metastática e
metastática de baixo e médio risco:
- Methotrexate - 0,4 mgkg dia IM - 5 dias com intervalo médio de
10 dias .
- Actinomicina D - 12 ugkg dia - EV - 5 dias com intervalo médio
de 10 dias.
• NTG de alto risco: Usar o esquerda EMA / CO em 2 cursos.
- Curso l - EMA.
Dia l: Actinomicina D ( Cosmegen ) - 0,5 mg, EV.
Etoposido ( Vepesid ) - l00mg / m2, EV, infusão em SF 250ml.
MTX (Metrotexate ) - l00mg / m2, E V. MTX ( Metrotexate)
- 200mg / m2, EV, infusão em 12h.
DIA 2: Actinomicina D - 0,5 mg, E V.
Etoposido - l00mg / m2, EV, infusão em SF 250ml. Ácido
folínico ( Leucovorin ) - 15mg /m2, IM ou VO, a cada 12
horas por 4 doses; iniciando 24hs após MTX. Intervalo de 5
dias sem a droga até o curso 2.
112
Hemorragias da 1ª metade da gravidez
- Curso 2 - CO.
Dia l: ciclofosfamida ( Enduxan ) - 600mg / m2, E V, em SF.
Vincristina ( Oncovin ) - lmg / m2, EV, ( máximo 2mg ) em
SF. Intervalo de 6 dias sem a droga até o próximo ciclo.
5) CIRURGIA NA NTG:
• Histerectomia total é suficiente na mola invasora não metastática.
• Histerectomia total + quimioterapia no coriocarcinoma não metastático.
• Indicação:
- NTG com prole constituída.
- Sangramento genital que não cessa com curetagens repetidas.
- Resistência a quimioterapia.
• Exérese de metástase cerebral - pacientes com comprometimento
neurológico consequente a hemorragia intracraniana ou com foco
persistente após regressão das metástases em outros locais.
• Tumor trofoblástico sítio placentário
- histerectomia
- extirpação dos focos metastáticos.
- poliquimioterapia.
• Após tratamento quimioterápico e/ou cirúrgicos em pacientes com
mola invasora procede-se à dosagem de BHCG quinzenal nos
primeiros três meses; mensal até completar 01 ano; bimestral por
mais um ano. No caso de coriocarcinoma, trimestral, até ser
considerada curada com 5 anos de BHCG negativo.
Hemorragias da 2ª metade da gestação
113
Hemorragias da
2ª metade da gestação
• Dra. Micheline Monte de Carvalho
Incide em 3,8% das gestações
l - Causas de Sangramento
1.1. Causas obstétricas
• Placenta prévia
• Descolamento prematuro de placenta
• Rotura do seio marginal
• Vasa prévia
• Rotura uterina
• Placenta circunvalada
• Perda do tampão mucoso
1.2. Causas não obstétricas
• Sistêmicas: Coagulopatias.
• Cervicais: Ectopia, erosão, pólipos, displasias, tumores benignos
e malignos.
• Vaginais: Lacerações, vaginites, varizes, tumores benignos e
malignos.
2 - Placenta prévia (PP)
2.1. Definição
• Implantação da placenta, inteira ou parcialmente, no segmento
inferior do útero (até 7cm do orifício interno), previamente ao
Hemorragias da 2ª metade da gestação
115
feto, após a 28ª semanas. Tem uma incidência em torno de 0,5 a
1% das gestações, com mortalidade materna < 1% e mortalidade
perinatal em torno de 10 a 20%.
2.2. Classificação
• Total (47%): Quando a placenta recobre totalmente o orifício
interno do colo;
• Parcial (29%): Recobre parcialmente o orifício interno;
• Marginal (24%): Quando a margem placentária atinge a borda do
orifício interno, sem ultrapassá-lo;
• Lateral ou inserção baixa: A placenta está implantada no segmento
inferior do útero, sem atingir o orifício interno.
2.3. Fatores predisponentes
• Multiparidade: principalmente quando há período interpartal curto;
• Idade materna >35 anos;
• Curetagem uterina prévia;
• Cirurgias uterinas;
• Placenta prévia anterior;
• Endometriose;
• Cesarianas anteriores: Observa-se um aumento linear na incidência
de PP com o número de cesarianas;
• Patologias que deformem a cavidade uterina (malformações,
miomatoses);
• Gravidez gemelar;
• Acretismo placentário anterior;
• Infecção puerperal.
116
Hemorragias da 2ª metade da gestação
2.4. Diagnóstico
• É clínico e ultra-sonográfico;
• Quando diagnosticado no 2° trimestre, apenas 26% das PP totais
e 2,5% da PP parciais e marginais persistem até o parto.
• Algumas pacientes têm o diagnóstico acidental durante uma ultrasonografía de rotina ou durante a cesária.
• Achados clínicos:
- Sangramento indolor, súbito, de cor vermelho-vivo, em geral
de pequena quantidade, de caráter episódico, recorrente e
progressivo; aparecendo sem quaisquer esforços ou
traumatismos, estando presente em mais de 90% dos casos;
- Volume e tônus uterinos normais;
- Apresentações anômalas (35% dos casos), se cefálico
geralmente com apresentação alta;
- Contrações uterinas (20-25%);
- Bcf presentes;
- Associação com DPP em 10% dos casos;
- Exame especular: Identifica a fonte do sangramento;
- Toque vaginal: Proscrito, exceto se não houver outro recurso
diagnóstico. Se for realizado, deve ser feito obrigatoriamente
em ambiente cirúrgico, devido ao risco de sangramento.
• Ultra-sonografia:
- Confirma o diagnóstico e a localização placentária, se anterior
ou posterior;
- Identifica a presença de acretismo;
- A via transvaginal tem melhor acurácia, porém só deve ser
realizada se houver dúvida diagnostica pela via
transabdominal, devido ao risco de sangramento;
Hemorragias da 2ª metade da gestação
117
- Diagnóstico só será definitivo no 3° trimestre, devido a
possibilidade de “migração placentária”;
2.5. Conduta
• A conduta inicial é igual para todos os sangramentos durante a
gestação, e consiste em: Estabilização hemodinâmica, tipagem
sanguínea e monitorização fetal.
• Daí em diante a conduta vai depender do tipo de localização
placentária, da idade gestacional, do volume do sangramento e
das condições materno-fetais.
• Gestação pré-termo:
- Conduta expectante
- Internação com repouso no leito
- Proibir atividade sexual
- Avaliação periódica do hematócrito e hemoglobina: manter
hematócrito entre 30 e 35% e hemoglobina >10g/dl.
- Avaliação da vitalidade fetal: CTG diariamente, enquanto
houver sangramento, depois duas vezes por semana.
- Uso de corticóide para amadurecimento pulmonar fetal entre
26-34 semanas: Betametasona ou dexametasona 12mg IM,
com intervalo de 24h, total de 2 doses.
- Uso de tocolíticos é discutível, porém na presença de
hemorragias maiores deve ser evitado. Se for utilizado, devese evitar o uso de beta-miméticos, pois em pacientes com
hipovolemia, este pode levar a hipotensão materna grave e
taquicardia.
- Pacientes Rh - não sensibilizadas com STV deve ser
administrado globulina imune Rh.
- Resolução da gestação se: Sangramento profuso, comprome-
118
Hemorragias da 2ª metade da gestação
timento da vitalidade fetal ou maturidade pulmonar fetal
presente.
• Gestação a termo:
- Resolução da gestação
- Se PP total e parcial é indicado o parto através de cesariana;
- Nas demais, pode-se aguardar o trabalho de parto permitindose o parto transpélvico, se o estado hemodinâmico materno
o permitir;
- Na presença de óbito fetal e malformações maiores deve-se
tentar o parto vaginal, se condições maternas permitirem.
- Se indicado parto vaginal deve-se realizar amniotomia precoce,
devido à possibilidade de compressão da borda placentária
pelo pólo cefálico.
- Se parto cesariana com placenta anterior, a histerotomia
segmentar transversa pode ser utilizada, desde que o médico
tenha experiência na realização de extração fetal rápida, caso
contrário, realizar incisão clássica. Nesses casos deve-se
sempre ter reservado sangue o- para o feto devido risco de
sangramento.
2.6. Complicações
• Acretismo placentário
• Anemia fetal (25%)
• Isoimunização
• CIUR(16%)
• Malformações maiores
Hemorragias da 2ª metade da gestação
119
ACRETISMO PLACENTÁRIO
• Resulta de um distúrbio da implantação da placenta na parede
uterina, com ausência da decídua basal e desenvolvimento
incompleto da lâmina fíbrinóide.
• Classificação:
- Acreta (78%): Placenta aderida diretamente ao miométrio;
- Increta (17%): Placenta invade o miométrio;
- Percreta (5%): Placenta penetra em toda a extensão do
miométrio, podendo invadir órgãos vizinhos (bexiga e reto).
• Na mesma placenta pode haver vários tipos de penetração no
miométrio.
• Existe possibilidade de diagnóstico antenatal pela ultra-sonografia,
com 20% de falso-positivos. O achado ultra-sonográfíco mais
preditivo para acretismo placentário é o estreitamento e alteração
na interface serosa uterina-vesical.
• Não há dúvida que o conhecimento prévio dessa condição
placentária é a principal forma de evitar a morbimortalidade
associada.
• O principal fator de risco é a cesária ou cirurgia uterina anterior,
aumentando o risco com o número de cesárias.
• Tratamento:
- Se a preservação do útero não é importante ou presença de
sangramento excessivo é indicado a realização de
histerectomia total.
- Cerca de 2/3 das pacientes com PP e acretismo necessitam
de histerectomia pós-cesária.
- Se após a histerectomia persistir sangramento pélvico, avaliar
a ocorrência de coagulação intravascular disseminada,
sangramento de ligaduras, de cúpula vaginal etc. Não cessando
a hemorragia com a utilização de hemocomponentes e
compressão local, a ligadura de artéria ilíaca interna
120
Hemorragias da 2ª metade da gestação
(hipogástrica) e compressão aórtica devem ser consideradas.
- Se a preservação do útero é importante, pode-se tentar as
seguintes opções:
- Remoção da placenta e revisão dos defeitos de sangramento
uterino seguido de sutura dessa região com catgut cromado
2.0 e tratamento com ocitócitos e antibióticos (quando placenta
acreta focal);
- Se a área de invasão for parcial e pequena, pode ser feito,
excepcionalmente, a ressecção da porção uterina acometida
e sutura posterior;
- Curetagem uterina;
- Deixar a placenta “in situ”, seguido de tratamento com
antibióticos e metotrexate, somente se não houver
sangramento ativo ou quando há invasão de bexiga;
- Havendo percretismo focal pode-se retirar o útero e cauterizar
ou ligar o ponto de invasão; se for total implicará em decisões
cirúrgicas, que necessitará a presença de um urologista ou
cirurgião geral.
3 - Descolamento prematuro de placenta (DPP)
3. l. Definição
• Separação abrupta de uma placenta normalmente inserida, antes
do nascimento do feto, em uma gestação de 20 ou mais semanas
completas. Ocorre em cerca de 0,5-3% das gestações, sendo
responsável por altos índices de mortalidade perinatal (15%) e
materna (1,7%).
• A mortalidade fetal pode chegar a 100% em casos graves, 65%
nos moderados e 25% nos leves.
Hemorragias da 2ª metade da gestação
121
3.2. Classificação
• Grau I (40%): STV discreto ou ausente com discreta irritabilidade
uterina. Pa normal. Bcf normal. Fibrinogênio normal.
• Grau II (45%); STV discreto a moderado, podendo ser oculto.
Hipertonia uterina. Pulso elevado e PA normal. Fibrinogênio baixo
(150-250mg%). Sinais de sofrimento fetal.
• Grau III (15%): STV moderado a intenso. Útero doloroso e com
tetania. Hipotensão materna. Óbito fetal. Fibrinogênio < 150mg%,
outras anormalidades de coagulação (trombocitopenia, depleção
dos fatores de coagulação).
3.3. Fatores predisponentes
• Idade materna avançada
• Multiparidade
• Hipertensão arterial materna: Está presente em 13,9% do DPP
grau I, em 25,7% do grau II e em 52,1% do grau III.
• Fatores mecânicos, especialmente os traumas por acidente automobilístico e espancamento
• Descompressão rápida de útero superdistendido (gestação
gemelar e polidrâmnio)
• Brevidade de cordão
• Desnutrição
• Alcoolismo
• Tabagismo
• Uso de drogas ilícitas
• Deficiência de ácido fólico
• Fatores placentários: Placenta circunvalada, grandes infartos
placentários.
• Anormalidades uterinas (miomas localizados no sítio de implantação placentária).
• História anterior de DPP: Índice de recorrência de 5-17%, se
ocorreu DPP em duas gestações risco de 25%.
122
Hemorragias da 2ª metade da gestação
Obs.: Apesar de todos estes fatores predisponentes, em grande número
de casos a causa primária do descolamento é desconhecida.
3.4. Diagnóstico
• Achados clínicos:
- Dor abdominal de intensidade variável associada a STV com
início súbito, sem episódios anteriores, geralmente de média
intensidadede coloração vermelho-escura com coágulos
(80% dos casos);
- 20% das pacientes têm sangramento uterino oculto, sendo a
quantidade de STV incompatível com o quadro hemodinâmico
da paciente;
- Taqui-híperssistolia (contrações uterinas de alta frequência e
baixa amplitude) seguida de hipertonia uterina, com dor à
palpação;
- Sofrimento fetal ou óbito fetal;
- Aumento do volume uterino devido o hematoma retroplacentário;
- Hemoâmnio;
- Alterações hemodinâmicas.
• Ultra-sonografia:
- Pode não demonstrar o hematoma em até 30% dos casos,
principalmente nas fases iniciais;
- Tipos de hematoma: Retroplacentário e subcoriônico;
- A localização e extensão do hematoma têm significado clínico,
sendo o retroplacentário de pior prognóstico que o subcoriônico. Um hematoma retroplacentário > 60ml/50% está
associado a 50% de óbito fetal, enquanto um subcoriônico
do mesmo tamanho tem mortalidade fetal de apenas 10%;
Hemorragias da 2ª metade da gestação
123
- Importante para o diagnóstico diferencial com PP;
- Tem importância fundamental no diagnóstico da vitalidade
fetal;
3.5. Conduta
• Hospitalização imediata
• Medidas gerais: Acesso venoso, cateterismo vesical e sinais vitais;
• Reposição volêmica: A base de concentrado de hemácias associado
a cristalóides (evitar o uso de solutos glicosados), na ausência
absoluta de sangue e derivados pode-se utilizar soluções
expansoras do plasma;
• Avaliação laboratorial: Hemograma, tipagem sanguínea,
avaliação da função renal (uréia e creatinina), coagulograma,
TAP, TTPA, fíbrinogênio, produtos da degradação de fibrina
(PDF);
• Na impossibilidade de se determinar os testes específicos de
coagulação, recomenda-se realizar o teste de wiener na sala de
parto;
• Monitorização fetal;
• Transfusão de concentrados de hemácias, plaquetas e plasma
fresco, quando indicado;
• Se indicado resolução da gestação, realizar amniotomia precoce,
para diminuir a área de sangramento, prevenindo a passagem de
tromboplastina tecidual à circulação materna;
• Conduta obstétrica:
• DPP grau I com feto a termo: Indução do parto com
monitorização materno-fetal.
• DPP grau I com feto pré-termo: Conduta expectante
- U.S periódico para avaliar tamanho do descolamento e
presença de CIUR;
- Hematócrito e hemoglobina seriados;
124
Hemorragias da 2ª metade da gestação
- Uso de tocolíticos: controverso. Alguns estudos mostram
prolongamento da gestação de uma semana em mais de 50%
das pacientes;
- Monitorização fetal;
- Resolução da gestação quando houver maturidade ou
alteração no estado materno-fetal.
• DPP grau II e III:
- Resolução da gestação após estabilização da paciente;
- A escolha da via de parto depende das condições de vitalidade
fetal e condições maternas;
- Se feto vivo o parto deve ocorrer pela via mais rápida, portanto o
parto vaginal só é admitido se for iminente, caso contrário, devese sempre fazer cesariana;
- Se feto morto ou concepto inviável, a escolha da via de parto
dependerá do estágio de dilatação cervical e das condições clínicas
maternas, dando-se preferência ao parto vaginal, o qual pode ser
aguardado por até 4-6 horas, sempre se realizando amniotomia e
administração de ocitocina para acelerar a evolução do trabalho
de parto;
3.6. Complicações
• Choque hipovolêmico
• Útero de Couvelaire (8%): Infiltração de sangue para o interior
do miométrio, que leva a diminuição da capacidade contrátil do
órgão e consequente atonia uterina e hemorragia puerperal. É
facilmente diagnosticado durante a cesariana devido à coloração
púrpura da superfície serosa. A maioria dos casos responde ao
uso de ocitócitos e massagem uterina, sendo raramente necessário
realizar histerectomia;
Hemorragias da 2ª metade da gestação
125
• Necrose ísquêmica de órgãos distantes: rins e hipófise, levando a
insuficiência renal aguda e sindrome de Sheehan, respectivamente;
• Coagulação intravascular disseminada (CIVD):
- O descolamento estimula a cascata de coagulação (via
extrínseca), convertendo o fibrinogênio em fibrina;
- Ocorre também consumo dos fatores de coagulação V e VIII
e plaquetas;
- A hipofibrinogenemia ocorre dentro de 8h do descolamento
inicial;
- É comum a ocorrência de coagulopatia laboratorial de pequeno
grau em pacientes com DPP, nesses casos, se não ocorrer
hemorragia, a vigilância de dados vitais e condições gerais e
da ferida operatória são suficientes, dispensando-se a
correção. Em casos de maior gravidade haverá necessidade
de tratamento;
- Como resultado do consumo dos fatores de coagulação e
ativação do sistema fibrinolítico pode haver: Hemorragia,
produção sistêmica de PDF, com trombos de fibrina
provocando isquemia/necrose de órgãos vitais, ativação do
sistema de cininas com resultante aumento da permeabilidade
vascular e hipotensão, e ativação do sistema de complemento
com manifestações sistêmicas;
- A suspeita clínica de CIVD pode ser feita quando ocorre
sangramento de locais de incisão, punção e/ou mucosas,
hemólise, hipotensão e oligúria;
- Alterações laboratoriais: Trombocitopenia (< 100.000/mm3),
hipofibrinogenemia (< l00mg/dl), presença de produtos de
degradação da fibrina (maior que 20ug/ml) e elevação do
tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA).
- Conduta:
• Reposição volêmica e expansão (cristalóides, plasma, albumina):
Sempre iniciar com cristalóides, partindo-se depois para os
126
Hemorragias da 2ª metade da gestação
hemocomponentes;
• Remover o evento causal: Resolução da gestação da maneira menos
traumática possível. Se parto cesariana, fazer incisão mediana, e
nos casos graves deve-se deixar drenos de parede e cavidade
abdominal, saindo por contra-abertura. Se o parto for vaginal,
deve-se evitar o fórcipe e sempre fazer revisão do canal de parto,
suturando todas as lacerações, mesmo que no momento não
mostrem sangramento;
• Quando indicado, o tratamento com componentes sanguíneos deve
ser instituído, com as seguintes regras:
– Concentrado de hemácias: Manter o hematócrito entre 25-30%
(cada unidade de concentrado de hemácias aumenta a hemoglobina
em l ,5g e o hematócrito em 3%);
– Plaquetas: A transfusão de plaquetas deve ser realizada somente
se a contagem for < 20.000/mm3 ou quando for 50.000/mm3 e a
paciente estiver apresentando sangramento grave ou se for
submetida a procedimento cirúrgico. Dose: lU/l0kg de peso l-2x/
dia (cada bolsa de 50-70ml aumenta sua contagem em 5.00010.000 plaquetas por unidade transfundida). Aferese plaquetária
consiste numa bolsa com 200-300ml de um só doador, sendo
menos sensibilizante, e corresponde a 6-8U de plaquetas;
– Plasma fresco congelado (PFC): Para correção dos fatores de
coagulação V, VII e fíbrinogênio. Dose de ataque l0ml/kg de peso,
manutenção de 10-30ml/kg/dia, dividido em 4 doses (cada bolsa
aumenta l0mg% na concentração de fibrinogênio). Para cada 4-5
bolsas de concentrado de hemácias transfundidas, recomenda-se
transfundir uma bolsa de PFC;
– Crioprecipitado: se fibrinogênio < 50mg% ou se TTPA não se
corrigir com o uso de PFC. Dose lU/l0kg/dia (meia-vida do
fibrinogênio é maior que 24h, salvo em situações de consumo).
Cada bolsa contém 250mg de fibrinogênio.
Hemorragias da 2ª metade da gestação
127
3.7. Pós-parto
• Independente da via de parto, manter ocitocina endovenosa no
puerpério imediato, por no mínimo 24h;
• Reavaliar laboratorialmente em 6h;
• Continuar reposição volêmica, e de hemoconcentrados quando
indicado;
• Os fatores de coagulação voltam ao normal em 24h e as plaquetas
em 2-4 dias.
4 - Rotura uterina
4. 1. Definição
• Trata-se da rotura completa ou incompleta da parede uterina, que
ocorre sobretudo além da 28° semana gestacional e durante o
trabalho de parto, precedida, em sua maioria, por quadro clínico
de iminência de rotura uterina, o que facilita a sua prevenção.
4.2. Causas
• Hipercontratilidade uterina (iatrogênica ou não) em pacientes com
cirurgias uterinas anteriores (sobretudo cesariana corporal e
miomectomia);
• Cicatrizes de cesária corporal anterior;
• Insistência do parto vaginal em casos de desproporção céfalopélvica não diagnosticada;
• Traumas externos;
• Manobras de versão interna/externa feitas intempestivamente.
4.3. Diagnóstico
• Sinais de iminência de rotura uterina:
- Contrações subentrantes intensas e excessivamente dolorosas;
- Distensão segmentar (sinal de Bandi-Frommel): Anel próximo
128
Hemorragias da 2ª metade da gestação
ou contíguo à cicatriz umbilical que separa o corpo do
segmento inferior do útero, e os ligamentos redondos
retesados e desviados para a frente.
• Rotura uterina instalada:
- Dor abrupta e lancinante no hipogástrico, seguida de acalmia
dolorosa transitória;
- Paralização do trabalho de parto;
- Hemorragia (interna e/ou externa) cuja intensidade dependerá
da extensão da rotura e dos vasos atingidos;
- Choque diretamente relacionado ao volume da hemorragia;
- Sinais de irritação peritonial;
- Deformidades abdominais: Útero vazio e feto fora da cavidade
(rotura completa), “feto superficial” e com ausculta negativa.
4.4. Conduta
• O tratamento é cirúrgico, variando desde sutura uterina a
histerectomia;
• Algumas roturas provocam grandes hematomas de ligamento largo,
podendo estender-se para retroperitônio; os de ligamento largo
devem ser drenados e os hematomas retroperitoniais, em princípio,
não devem ser manipulados.
• Se após parto vaginal, durante a revisão do canal de parto,
observa-se rotura ou deiscência de cicatriz segmentar transversa,
a conduta vai depender das condições hemodinâmicas da paciente
e da intensidade do sangramento. Em alguns casos pode ser
adotada conduta expectante, desde que a paciente fique sobre
rigorosa observação e com ocitócitos em altas doses. Nas
grandes roturas é mais aconselhável a laparotomia com sutura
da área lesada, podendo ou não ser feito laqueadura tubária,
conforme o desejo da paciente e sua condição obstétrica.
Hemorragias da 2ª metade da gestação
129
5 - Vasa prévia
• É uma entidade rara; com incidência de 0,1-1,8% das gestações;
• Resulta da inserção velamentosa do cordão umbilical (se insere
longe da placenta), onde os vasos atravessam entre o córion e
âmnio, sem proteção da geléia de Wharton, ocorrendo ruptura
dos vasos fetais durante as roturas espontâneas das membranas
seguida de STV agudo e alteração dos batimentos cardíacos fetais.
• Mortalidade fetal alta >50%.
130
Hemorragias da 2ª metade da gestação
Diabetes
• Dra. Micheline Monte de Carvalho
1. Classificação
1.1. Diabetes gestacional (90% das gestantes diabéticas): Intolerância
aos carboidratos, de graus variados de intensidade, diagnosticada
pela primeira vez durante a gestação, podendo ou não persistir
após o parto.
1.2. Diabetes pré-gestacional (10% das gestantes diabéticas): diabetes
prévio a gravidez (tipo I ou tipo II).
2. Diabetes pré-gestacional
2.1. Consulta pré-concepcional
• Controle glicêmico estrito
• Hemoglobina glicosilada < 8%
• Ácido fólico 0,4mg/dia (prevenção de defeitos do tubo neural)iniciar 3 meses antes da concepção.
• Avaliação dos sistemas: cardiovascular, renal, oftalmológico.
• Aconselhamento genético
• Pacientes em uso de hipoglicemiantes orais deverão substituí-lo
por insulina.
Obs: Toda diabética só deveria engravidar quando tivesse controle de
sua doença por pelo menos 3 meses.
Diabetes
131
2.2. Acompanhamento pré-natal da gestante diabética
Frequência das consultas
• Em pacientes compensadas:
- Mensal até 28 semanas
- Quinzenal de 28 a 34 semanas
- Semanal de 34 semanas até o parto
• Pacientes descompensadas avaliar cada caso.
lº Trimestre
• Rotina pré-natal
• Urinocultura
• Hemoglobina glicosilada (fator prognóstico de malformação fetal)
• U.S gestacional (confirmação da IG e translucência nucal)
• Avaliar presença de vasculopatia,através de:
- Avaliação da função renal: Uréia, creatinina, proteinúria de
24h, clearence de creatinina.
- ECG
- Exame oftalmológico (fundo de olho) - lipidograma (*)
2° Trimestre
• Função renal
• Exame oftalmológico
• U.S morfológico
• Ecocardiograma fetal após 22 semanas em pacientes com
hemoglobina glicosilada elevada no 1° trimestre.
3° Trimestre
• Função renal
• Exame oftalmológico
132
Diabetes
US gestacional a cada 4-6 semanas para avaliar crescimento fetal
e líquido amniótico
• Avaliação da vitalidade fetal (período de maior número de OF
intra-útero):
- Mobilograma: a partir de 28 semanas.
- CTG semanal: A partir de 32-34 semanas se paciente compensada sem vasculopatia; a partir de 28 semanas se paciente
compensada com vasculopatia;
- Pacientes descompensadas avaliar cada caso.
- Doppler: nos casos com vasculopatia ou outros fatores associados.
2.3. Tratamento
Dieta
• Acompanhamento conjunto com a nutricionista;
• Ingestão calórica de 30-35kcal/kg de peso ideal, distribuídos em
40-50% de carboidratos, 30% de gordura e 20-30% de proteínas;
• Pacientes obesas devem ter uma restrição dietética moderada
com modificação dos carboidratos (1600cal/dia), deve-se, porém,
rastrear cetonúria;
• Evitar perda de peso acentuada devido ao risco cetogênico, o
qual é prejudicial ao desenvolvimento neurológico do feto;
• Fracionada em 5-6 refeições diárias;
• Pode-se utilizar adoçantes, evitando-se aqueles à base de sacarina;
Atividade física
• Exercícios ergométricos aumentam a sensibilidade a insulina
reduzindo a necessidade de insulina;
• Pacientes sedentárias devem ser orientadas a iniciar um programa
de caminhadas regulares;
• Gestantes que já praticavam exercícios regularmente podem mantêlos, evitando os de alto impacto.
Diabetes
133
Controle glicêmico
• É feito sempre que possível, com glicemias de jejum e pós prandiais
semanais;
• Níveis de glicemia desejados: Jejum = 60-90mg/dl, lª h pósprandial < 140mg/dl, 2ª h pós-prandial < 120mg/dl
Insulina
• Tratamento com insulina deve ser indicado se após duas semanas
de dieta os níveis glicêmicos permanecerem elevados (jejum
>105mg/dl e 2h pós-prandial >120mg/dl);
• A dose inicial de insulina deve ser em torno de 0,3 a 0,5U/kg;
• Cálculo de insulina por trimestre:
- 1° trimestre: 0,7U/kg/dia
- 2° trimestre: 0,8U/kg/dia
- 3° trimestre: lU/kg/dia
• A dose calculada deve ser fracionada: 2/3 pela manhã antes do
café e 1/3 antes do jantar;
• As necessidades de insulina aumentam progressivamente durante
a gravidez, devido ao efeito dos hormônios contra-insulínicos
produzidos pela placenta;
• Pacientes que já faziam uso de insulina antes da gestação devem
ser submetidas ao mesmo controle glicêmico, e aumentada a dose
de insulina quando necessário.
• Os picos hiperglicêmicos devem ser controlados com doses
suplementares de insulina regular, conforme esquema abaixo:
GLICEMIA (mg/dl)
<100
100-140
141-160
161-180
181-200
201-250
251-300
>300
134
INSULINA (u)
O
2
3
4
5
6
8
10
Diabetes
Obs:
1. Entre as 22h e 6h fazer só metade da dose, pela possibilidade maior
de hipoglicemia.
2. A frequência de medidas de glicemia e formas de tratamento variam
caso a caso e deve ser discutida com o endocrinologista.
Internação
Todas as pacientes que necessitem avaliação contínua, seja por evidência
de complicações maternas ou fetais, e ainda aquelas com difícil controle
metabólico deverão ser internadas em qualquer época da gestação.
2.4. Conduta no parto
• O parto deve ser aguardado, naquelas pacientes compensadas,
até que se tenha maturidade fetal, com acompanhamento de
vitalidade fetal normal;
• As pacientes descompensadas, com patologia intercorrente ou
alterações de crescimento e/ou vitalidade fetal devem ter conduta
individualizada;
• A via de parto é uma decisão obstétrica, sendo necessário estimar
o peso fetal por avaliação clínica e ultra-sonográfíca;
• Realizar monitorização fetal intra-parto;
• Controle metabólico satisfatório, mantendo a paciente euglicêmica
no dia anterior do parto;
• Resolução da gestação, de preferência, pela manhã;
• Em pacientes em uso de insulina com parto programado, não
fazer a dose matinal no dia do parto, porém se a paciente entrar
em trabalho de parto espontâneo após a administração da insulina
matinal, manter acesso venoso com infusão contínua de SG 5%
125ml/h, e monitorização mais frequente da glicemia capilar;
• O controle da glicemia capilar deve ser feito com intervalos de l 2h, mantendo o nível entre 70-1l0mg/dl (100-120);
Diabetes
135
• Durante o trabalho de parto ou parto cesariana, pode-se fazer
monitorização da glicemia de duas formas:
– Método de injeção subcutânea intermitente:
- Não fazer a dose de insulina da manhã
- Se glicemia > 70mg/dl - SF 0,9% l00ml/h
- Se glicemia < 70mg/dl e/ou fase ativa do trabalho de parto SG5%100ml/h
- Glicemia horária
- Fazer insulina conforme esquema da gestação
– Método de infusão contínua de insulina:
- Não fazer a dose de insulina da manhã
- Iniciar e manter SG 5% l00ml/h durante o trabalho de parto e
cesária
- Iniciar infusão de insulina regular 0,5U/h - 2,5U em 500ml de
SG 5% na velocidade de l00ml/h (33gts/min)
- Glicemia horária
- Ajustar insulina conforme esquema:
136
GLICEMIA (mg/dl)
INSULINA (u/h)
<100
101-140
141-180
181-220
>220
PARAR INSULINA
1,0
1,5
2,0
2,5
Diabetes
2.5. Pós-parto
• Incentivar a amamentação;
• Dieta: 25kcal/kg/dia ou 27kcal/kg/dia se estiver amamentando;
• Durante o pós-parto ocorre redução das necessidades de insulina,
portanto:
- Se paciente iniciou o uso de insulina durante a gestação Observar os níveis de glicemia nos primeiros dias pós-parto
e reintroduzir a insulina caso necessário;
- Se paciente já utilizava insulina antes da gestação - Fazer
metade ou 1/3 da dose de NPH da gestação pela manhã. Se
houver necessidade de insulina regular adicional, esta deverá
ser transformada em NPH no valor de 2/3 da dose adicional
de regular.
• Controle glicêmico menos rigoroso, com glicemia capilar feita a
cada 2h;
GLICEMIA (mg/dl)
INSULINA REGULAR
<200
200-240
241-300
>300
OU
4U
8U
12U
3. Diabetes gestacional
3.1. Rastreamento
• Deve ser iniciado na lª consulta do pré-natal por intermédio da
glicemia de jejum;
• Se glicemia de jejum > 85mg/dl deve-se realizar o TTGO com
50g de glicose;
Diabetes
137
• Dois resultados de glicemia de jejum acima de 105mg/dl confirma
o diagnóstico de diabetes gestacional, não sendo necessário realizar
o TTGO com 50g;
• Pacientes que apresentam hiperglicemia de jejum no l° trimestre,
provavelmente já tinham diabetes previamente a gestação, e
portanto devem ser tratadas como tal;
• O TTGO com 50g de dextrosol deve ser realizado com 24-28
semanas - Ideal para todas as gestantes, mas principalmente
naquelas com fatores de risco;
Fatores de risco:
- Idade > 25 anos
- História familiar de diabetes mellitus ou gestacional
- História pessoal prévia de diabetes gestacional
- Obesidade
- Baixa estatura
- Deposição central excessiva de gordura corporal
- Hipertensão arterial
Antecedentes Obstétricos de:
Macrossomia
Polidrâmnia
Morte fetal inexplicada
Óbito neonatal
Malformação fetal
CIUR
Gestação atual com:
Ganho de peso excessivo
Macrossomia
Polidrâmnia
CIUR
Malformação fetal
DHEG
138
Diabetes
TTGO 50g
Valor da l ° hora
<140mg/dl
S/fator de risco
c/fator de risco
Pré-natal
Normal
repetir com
32-34sem
140-200mg/dl
TTGO 1OOg
>200mg/dl
Diabetes
gestacional
2 valores
alterados
• TTGO com l00 g (valores normais segundo Carpenter)
- Jejum < 95mg/dl
- l° h<180mg/dl
- 2° h<155mg/dl
- 3° h<140mg/dl
Obs: Alguns autores acreditam que o controle dietético nas pacientes
cujo TTGO l00g apresenta apenas um valor alterado, reduz a incidência de
macrossomia.
3.2. Tratamento
• Semelhante a diabetes pré-gestacional
• A insulina é requerida em aproximadamente 15-20% das pacientes
com diabetes gestacional.
Diabetes
139
3.3. Avaliação da vitalidade fetal
• Mobilograma a partir de 32 semanas
• CTG a partir de 36 semanas
• Ultra-sonografia semelhante a diabetes pré-gestacional
3.4. Conduta no parto
• Ver diabetes pré-gestacional
3.5. Pós-parto
• A probabilidade de diabetes subsequente ocorre principalmente
naquelas pacientes cujo diagnóstico foi feito no início da gestação
e/ou pela glicemia de jejum, assim como, naquelas que necessitaram
utilizar insulina para controle glicêmico;
• As pacientes com diagnóstico de diabetes gestacional devem ser
submetidas a TTGO 75g com 5-6 semanas pós-parto para o
diagnóstico definitivo de diabetes;
• TTGO 75g:
140
Valores normais
Intolerância a glicose
Diabetes Mellitus
jejum < 115mg/dl
115-140mg/dl
>140mg/dl
e
e
ou
l°h<200mg/l
>200mg/dl
>200mg/dl
e
e
e
2°h< 140mg/dl
140-200mg/dl
>200mg/dl
Diabetes
Anemias
• Dra. Conceição de Maria G. Martins
• Durante a gestação a anemia é definida pela presença de
hemoglobina menor que llg/dl no 1° e 3° trimestre e menor que
10,5g/dl no 2° trimestre.
• Está associada a uma maior incidência de natimortos, parto
prematuro e baixo peso ao nascer.
• Tem-se observado correlação das anemias carenciais (ferropriva
e por deficiência de folato) com uma maior incidência de DHEG e
descolamento prematuro de placenta.
1. Classificação
1.1. Anemia ferropriva
• É o tipo de anemia mais frequente durante a gestação (80%), e
geralmente é causada por carência alimentar, deficiência de
absorção intestinal, perda crônica de sangue nas fezes ou urina,
ou pelo aumento das necessidades de ferro na gravidez normal.
• A paciente apresenta sintomas de fadiga fácil, letargia e cefaléia, e
dentre os achados clínicos observa-se palidez cutâneo-mucosa,
glossite e queilite.
• É uma anemia hipocrômica, microcítica (VCM diminuído < 85dl),
com evidências de depleção das reservas de ferro, caracterizada
pela redução da dosagem de ferritina (< 15ug/l), ferro sérico (<
60ug/dl) e saturação da transferrina (<15%).
Anemias
141
• O tratamento é feito com sulfato ferroso oral 300mg três vezes ao
dia, trinta minutos antes das refeições, seguido de manutenção
profilática até o puerpério e lactação.
• A reticulocitose deve ser observada após 7-10 dias de terapia, e
a hemoglobina aumenta aproximadamente 0,2g/dia (até l g
semanal), geralmente normalizando após 1-2 meses.
• Cerca de 10% das pacientes tratadas com ferro oral apresentam
intolerância gastrintestinal, a qual é dose-dependente, devendose, portanto, reduzir a dose para um nível tolerável ou mudar para
o tratamento parenteral.
Tratamento Parenteral:
• Tratamento parenteral (IM ou EV) é indicado nos seguintes casos:
- Anemia ferropriva grave (Hb < 8g/dl), poucas semanas antes
do parto, pois requerem normalização rápida dos índices
hematológicos, o que não é possível com o tratamento oral;
- Deficiência de absorção de ferro (síndromes malabsortivas);
- Intolerância gastrintestinal ao tratamento oral;
• Dose recomendada: 2ml (100mg)/dia IM ou e EV até a dose
calculada ser atingida.
• Cálculo prático: Dose necessária = 250mg x (Hb desejada - Hb
atual)
• Efeitos colaterais: Vômitos, dores musculares, artralgia, cefaléia,
mal-estar, febre, urticária, hemólise, hipotensão, choque anafilático,
desconforto local e hiperpigmentação da pele no local da punção
(IM) e flebite (EV).
• Deve-se realizar teste de sensibilidade com 0,5ml da solução de
ferro elementar antes da administração.
1.2. Anemia megaloblástica
• É a segunda anemia nutricional mais comum observada durante a
gestação (3-4% das gestantes anêmicas).
142
Anemias
• A maioria dos casos é resultado da deficiência de ácido fólico,
porém a deficiência de vitamina B12 também deve ser considerada.
• A deficiência de ácido fólico se deve ao aporte insuficiente, máabsorção e/ou ao aumento da demanda que ocorre durante a
gestação; e a deficiência de vitamina B12 deve-se a ingesta
inadequada (vegetarianas estritas) e defeitos de absorção como a
secreção inadequada de fator intrínseco (anemia perniciosa).
• As pacientes com deficiência de folato apresentam-se com sintomas
típicos de anemia mais aspereza da pele e glossite.
• A deficiência de vitamina B12 produz desmineralização progressiva,
podendo a paciente demonstrar defeitos neurológicos relacionados
ao dano das colunas posteriores da medula espinhal, o que não
ocorre com a deficiência de folato; e o tratamento da deficiência
de vitamina B12 com ácido fólico pode melhorar a anemia, mas
não terá efeitos salutares sobre a neuropatia e pode, de fato, piorála. Daí a importância de um diagnóstico diferencial correto entre
estas duas causas de anemia megaloblástica.
• No hemograma observa-se uma anemia macrocítica (VCM > 95
dl) e normocrômica, com hipersegmentação dos leucócitos
polimorfonucleares.
• A contagem de reticulócitos é normal ou diminuída, e as contagens
de leucócitos e plaquetas estão frequentemente diminuídas.
• Para o diagnóstico diferencial entre os tipos de anemia
megaloblástica é necessário a dosagem de ácido fólico eritrocitário
(folato hemático) e nível sérico de vitamina B12. Na deficiência de
folato o ácido fólico eritrocitário é menor que 150ng/ml, e na
deficiência de vitamina B12 o seu nível sérico é menor que l00ng/ml.
Anemias
143
• Tratamento:
Deficiência de folato:
- Ácido fólico l-5mg/dia VO
- Ácido fólico parenteral é indicado nos casos de síndrome
malabsortivas.
- Uma resposta reticulocitária deve ser vista em 48-72h, a
contagem de plaquetas normaliza dentro de poucos dias e os
neutrófilos após 1-2 semanas.
Deficiência de vitamina B12:
- Cianocobalamina (vitamina B12) l000mcg IM mensalmente.
- Os preparados orais de vitamina B12 têm uma absorção
irregular e não são adequados para o tratamento a longo
prazo.
- O aumento dos reticulócitos ocorre após 3-5 dias do início
da terapia.
1.3. Anemia falciforme
• É uma hemoglobinopatia hereditária, causada pela presença de
valina ao invés de ácido glutâmico na posição 6 da cadeia beta da
globina, causando alterações na forma desoxigenada da
hemoglobina, o que leva a obstrução da microcirculação e meiavida reduzida das hemácias.
• Está presente em duas formas: Forma grave (homozigótica) e forma
assintomática (heterozigótica), sendo a última a mais frequente.
• O diagnóstico de ambas as formas é feito através da anamnese,
exame físico, eletroforese de proteínas e prova de falcização
positiva das hemácias.
144
Anemias
• Forma grave (SS):
Consequências Materno-fetais:
- Mortalidade materna significativa (2-7%): causada principalmente por infecção pulmonar, infarto pulmonar e
tromboembolismo pulmonar.
- Aumento da morbidade materna grave: crises falciformes,
infecção, acidentes cérebro-vasculares e DHEG.
- Alta incidência de abortamento espontâneo precoce (20%).
- Elevada incidência de natimortos (14,2%) e óbito neonatal.
- Redução do peso ao nascer (37,5% dos nascidos vivos),
principalmente por CIUR.
Conduta:
- Consultas quinzenais em conjunto com o hematologista;
- Manter hemoglobina em torno de 9-l0g/dl por meio de
transfusões sanguíneas profiláticas e durante crises falcêmicas,
infecções e redução da eritropoiese.
- Ácido fólico 5mg/dia. Não ministrar ferro, exceto se evidência
de ferropenia.
- Ultra-sonografias seriadas para detecção de CIUR.
- Estudo da vitalidade fetal a partir de 30 semanas.
- Internar em casos de intercorrências.
- Aconselhamento genético do cônjuge.
- No trabalho de parto evitar hipoxemia, desidratação, acidose
e hipotensão.
- A cesária é frequentemente indicada por hipoxemia fetal e
distocia óssea.
- No planejamento familiar é contra-indicado o uso de ACO e
DIU, podendo ser utilizada a progesterona.
Anemias
145
Crise vaso-oclusiva (hemolítica): Caracterizada por dores
abdominais, articulares etc, causadas por microinfartos
em diversos órgãos.
Conduta:
- Hidratação venosa;
- Oxigénio 5 l/min;
- Sedação com meperidina (dolantina l00mg IM);
- Cefalosporinas em doses usuais;
- Combate à acidose materna com bicarbonato de sódio a 3%
250ml EV;
- Hemácias lavadas: 2-3 unidades;
- Evitar ergotamínicos.
• Traço Falciforme (forma heterozigótica):
- Atentar para a maior frequência de infecções urinárias;
- Evitar fatores desencadeantes de falcização (desidratação,
hipóxia, acidose e hipotensão).
- Pesquisar hemoglobina S no cônjuge para aconselhamento
genético.
- Suplementação obrigatória de ácido fólico.
- Fazer suplementação de ferro somente quando ferritina < 15%.
1.4. Talassemia
• É uma doença autossômica recessiva, caracterizada pela diminuição ou ausência das cadeias alfa ou beta da globina.
• Classificação:
- Alfa-talassemia maior (homozigótica) - É incompatível com a
vida, causando hidropsia fetal e óbito intra-uterino.
146
Anemias
- Alfa-talassemia menor (heterozigótica) - Pode ser assintomática ou ter quadro clínico discreto de anemia. Deve sempre
ser pesquisada nas pacientes com anemia hipocrômica e
microcítica que não respondem ao tratamento oral com ferro.
- Beta-talassemia maior (homozigótica) - Tem evolução grave,
também chamada de “anemia de Cooley”.
- Beta-talassemia menor (heterozigótica) - É a mais encontrada
na gestação, e na maioria das vezes é assintomática.
• O diagnóstico da beta-talassemia menor é dado pela presença de
anemia hipocrômica, microcítica com ferro sérico e saturação de
transferrina normais, e eletroforese de hemoglobina com A2 maior
que 3,5%.
• Conduta:
- Suplementação de ácido fólico 5mg/dia;
- A suplementação de ferro é contra-indicada, exceto se houver
evidências comprovadas de ferropenia;
- Uroculturas mensais;
- Transfusão de concentrados de hemácias quando hemoglobina
for menor que 7g/dl no momento do parto;
- Pesquisar hemoglobinopatia no marido para aconselhamento
genético.
Anemias
147
Patologias
da Tireóide
• Dra. Maria do Perpétuo Socorro S. Martins Costa
D
entre as doenças associadas a gestação merecem destaque as
afecções da tireóide, quer pela sua relativa frequência nos serviços especializados,
quer pela repercussões materno – fetais que delas podem advir.
Incidência: 1 a 2% na gestação.
Alterações fisiológicas: Os hormônios tireoidianos circulam 85%
ligados a globulina ligadora de tereotrofina (TBG), 15% a pré albumina e
menos de 1% livre, que é a fração ativa. O aumento dos estrogênios
placentários estimula a maior produção de TBG, produzindo
fisiologicamente uma elevação das medidas de T4 e T3 totais. A fração
livre dos hormônios, no entanto, permanece estável. Portanto para se estudar
os hormônios tireoidianos, durante a gestação, torna-se necessário a
dosagem dos hormônios livres.
Hipertireoidismo
Causa principal: Doença de graves (95 %).
Outras causas: Nódulos tóxicos solitários, bócio multinodular tóxico,
tireoidite de Hashimoto e NTG .
As principais repercussões sobre a gestação são a maior incidência
de abortamentos, recém-nascidos prematuros e de baixo peso, aumento da
mortalidade perinatal.
Patologias da tireóide
149
Diagnóstico
Clínico: O diagnóstico clínico é difícil, pois sintomas como
taquicardia,pele quente, sopro sistólico e intolerância ao calor e mesmo o
bócio são comuns em ambos os casos.
Laboratorial: dosagem da fração livre dos hormônios (T3 e T4 livres).
Tratamento:
O tratamento de escolha na gravidez, é o clínico, a base de tionamidas
(propiltiouracil e metimazol), utilizando-se a menor dosagem possível capaz
de manter a paciente eutireóidea, diminuindo, com isso, a possibilidade de
efeito nocivo ao feto. Dentre as tionamidas dá-se preferência ao propiltiouracil
(PTU), por apresentar menos efeitos colaterais.
- Propiltiouracil (PTU) - 100 a 300mg/dia.
Diminui a síntese dos hormônios tireoidianos e bloqueia a conversão
periférica de T4 a T3.
Efeito colateral mais grave é a granulocitose, que ocorre em 0,2% dos
casos.
- Metimazol - Nos casos de reação alérgica ao PTU.
Dose-10 a 30 mg/dia em 2 a 3 doses.
O uso de metimazol foi associado ao surgimento da aplasia cutis
neonatal.
Os beta - bloqueadores podem ser usados nas pacientes com
hipertireoidismo grave, taquicardias acentuadas (Fc >120 bpm) e
taquiarritmias, porém, aumentam a frequência de abortos espontâneos.
Crise tireotóxica:
Emergência clínica responsável por apreciável morbimortalidade
150
Patologias da tireóide
materna e fetal. Caracteriza-se pelo aumento fulminante dos sinais e sintomas
de hipertireoidismo e apresenta incidência em torno de 0,2 %.
Ocorre em pacientes não diagnosticadas ou rebeldes e negligentes ao
tratamento ou quando da suspensão da medicacão durante a gestação por
iatrogenia médica. Condições estressantes como o trabalho de parto,
infecção, cirurgia e traumatismos em geral podem precipitá-la. Mesmo com
tratamento clínico adequado a taxa de mortalidade materna pode atingir 25%.
O tratamento deve ser imediato, a base de PTU (800 a 1000mg),
propranolol injetável, hidratação venosa vigorosa e hipotermia para combater
a hiperpirexia.
Avaliação da vitalidade fetal
Mobilograma a partir da 32a semana.
CTG semanal a partir da 36a semana.
Conduta obstétrica
Via de parto - indicação obstétrica.
Se parto vaginal - indicar analgesia de parto com fórcipe de alívio para
abreviar o segundo período.
Evitar desidratação.
Puerpério
Manutenção das drogas anti-tireóidianas, por vezes até aumento da
dosagem.
O uso de drogas não contra-indica o aleitamento.
Não há particularidades para a anticoncepção.
Patologias da tireóide
151
Hipotireoidismo
Infrequente sua associação com a gestacão, quer pela baixa incidência
da própria doença na fase reprodutiva , quer pelo elevado número de ciclos
anovulatórios nestas pacientes.
Causas:
Destruição do tecido da tireóide seja pela doença auto-imune, seja
pela terapia com iodo radioativo ou cirurgia.
Manifestações clínicas:
São semelhantes às da não gestante.
Diagnóstico
Clínico: Difícil.
Laboratorial = TSH sérico elevado.
Tratamento
Levotiroxina –50 a 100 mcg /dia .
Os níveis de TSH podem ser checados a cada 3 a 4 sem até que a
reposicão apropriada seja atingida.
Após controle, novas avaliações devem ser realizadas a cada trimestre
.
Conduta obstétrica:
Via de parto – Indicação obstétrica
152
Patologias da tireóide
Puerpério
Manutenção da reposição de hormônios.
Incentivo ao aleitamento.
Sem particularidades quanto a contracepção.
Nódulos tireoidianos e câncer
A maioria dos bócios identificados durante a gestação são difusos. O
desenvolvimento de um nódulo solitário é mais sugestivo de malignidade,
embora apenas 10% deles sejam malígnos.
A gravidez não altera a evolução do carcinoma e nem este o da
gestação. O tratamento cirúrgico está indicado, não se esquecendo da
substituição hormonal e da contra indicação formal da terapêutica radioativa
para ablação da tireióde. O carcinoma da tireóide, quando associado à
gravidez não tem seu prognóstico alterado, não influenciando, também, no
prognóstico da gestação .
Patologias da tireóide
153
Tromboembolismo
• Dra. Conceição de Maria G. Martins
O
tromboembolismo venoso será entendido aqui por trombose
venosa profunda(TVP) e tromboembolismo pulmonar.
Patologia rara na mulher jovem, afetando 0,5 a 3 por 1000 pacientes
durante a gestação.
A TVP na maioria dos casos, acomete as gestantes com menos de
20 semanas e frequentemente o membro inferior esquerdo. A grande maioria
dos casos de tromboembolismo pulmonar ocorre no puerpério.
Fatores predisponentes:
A doença tromboembólica é cerca de cinco vezes mais frequente na
gestação quando comparada a incidência em controle não grávidos. O
aumento da capacitância dos vasos decorrente das alterações hormonais
associado a compressão extrínseca exercida pelo útero gravídico são fatores
contribuintes. Dentre outras mudanças que favorecem ao aparecimento desta
patologia, está a hipercoagulabilidade da gravidez que pode ser traduzida
pelo aumento dos fatores II, VII e X, o aumento da geração de fibrina com
diminuição do sistema fibrinolítico e a redução dos níveis de proteínas S.
Diagnóstico
1- Trombose venosa profunda
Anamnese
Exame físico - Dor na panturrilha ou coxa, aumento da temperatura
local, edema, deambulação difícil, dor á dorsiflexão do pé (sinal de Homans)
Tromboembolismo
155
Ultrasonografia Doppler - Avalia a imagem da veia, e a dopplerfluxometria, as alterações do fluxo venoso.
2 - Tromboembolismo pulmonar
Sintomas: Taquipnéia, dispnéia, dor pleurítica, apreensão, taquicardia
e hemoptise.
Exames complementares: Gasometria, cintilografia ventilação perfusão
e arteriografia.Outras opções são a tomografia computadorizada e ressonância
nuclear magnética.
Tratamento:
Tratamento de suporte(TVP)
- Repouso
- Elevação do membro afetado (posição de Trendelenburg)
- Calor local
- Analgésicos
- Uso de meias
Tratamento de suporte (TEP)
- Suplementação de 02
- Uso de opióides
- Aminas vasoativas (choque)
- Aminofilina
Tratamento medicamentoso
Baseia-se no uso da heparina, seja ela não fracionada ou a de baixo
peso molecular. A warfarina está indicada no puerpério após a fase aguda
da doença.
É importante observarmos que os cumarínicos cruzam a barreira
placentária, e são teratogênicos durante toda a gestação, sendo crítica a sua
atuação da sexta a décima segunda semana.
156
Tromboembolismo
Fase aguda
Dose de ataque - Heparina não fracionada -100 a 150U/kg seguida
por infusão continua de 15 a 25U/kg/h, a fim de manter o tempo de
tromboplastina parcial ativada (PTTA) em torno de 1,5 a 2,5 vezes o controle
ou ainda, entre 60 e 80 segundos.
O sangue da paciente deve ser colhido 4 horas após a dose de ataque
para avaliarmos o estado de anticoagulação.
Na fase aguda da doença tromboembólica, usa-se a heparina via
endovenosa por cerca de 5 a 10 dias, quando pode ser substituída pela
heparina subcutânea a cada 8 a 12h, durante a gestação ou pela warfarina
administrada em dose única diária no puerpério.
A via subcutânea é utilizada na gestação após a fase aguda e quando
se faz necessário o uso a longo prazo. Dose se ataque 10000 a 20000U.
Manutenção de 5000U a cada 12 horas.
No período periparto, é necessário a suspensão provisória da medicação anticoagulante. Se a via de parto provável é a vaginal, suspende-se
a medicação anticoagulante no momento do diagnóstico do trabalho de parto
e retorna–se seu uso com 8 horas de pós parto. Se o parto programado for
a cesariana, suspende-se a medicação 12 horas antes do procedimento e
reinicia-se 24 horas após.
Com relação ao procedimento anestésico para o parto, geralmente,
não há contra indicação para realizá-lo após 4 a 6 horas de suspensão da
heparina.
Algumas considerações sobre
a terapêutica com anticoagulante:
• Efeitos adversos da heparina: Plaquetopenia e osteopenia. A
plaquetopenia ocorre geralmente do quinto a décimo quinto dia do início da
terapêutica. Portanto, aferições frequentes do número de plaquetas devem
ser realizadas na primeira quinzena do uso da heparina. Se houver
Tromboembolismo
157
plaquetopenia, a heparina deve ser descontinuada. Já a osteopenia deve ser
combatida com a suplementação de cálcio pela dieta e/ou medicamentosa,
estando indicada em todos os casos, inclusive, com o uso de heparina de
baixo peso molecular.
• Durante o uso terapêutico da heparina por via subcutânea é necessário
a monitorização semanal do PTTA, sobretudo no segundo e terceiro trimestre
quando há uma diminuição da biodisponibilidade da heparina reduzindo seu
efeito terapêutico e expondo a gestante ao risco de retrombose. Portanto,
são necessários reajustes frequentes.
• Desde que seja economicamente possível, a heparina de baixo peso
molecular deve ser preferida á heparina não fracionada quando indicado para
uso subcutâneo pois, a primeira possui biodisponibilidade bem mais constante e independe da monitorização ambulatorial, além da comodidade do
uso e não indução de trombocitopenia.
158
Tromboembolismo
Infecção
urinária na gestação
• Dra. Maria Liduína Meneses B. Chaves
É
uma das infecções mais comuns durante a gestação, com uma
incidência de 2-10%. Em 50% dos casos é monobacteriana, sendo a E. coli
o agente principal em 80-90% das vezes.
• Suspeita clínica: Lombalgia; dor pélvica; edema matinal; febre a
esclarecer; cefaléia; dispareunia, disúria; antecedentes de litíase, ITU e
cateterismo prévio; EAS na primeira consulta com sinais positivos (piúria,
leucocitária, bacteriúria, cilindrúria ou hematúria acentuada).
• Está associada a trabalho de parto prematuro, redução do peso ao
nascer, amniorrexe prematura, pielonefrite aguda e aumento da morbimortalidade perinatal.
1. Formas clínicas (terapêutica e seguimento):
1.1. Bacteriúria assintomática:
• Presença de bacteriúria sem evidências de sintomas urinários.
• Há envolvimento renal em 50% dos casos, com taxa de recorrência
de 35%, mesmo quando tratado adequadamente.
• O diagnóstico é confirmado pela urocultura que mostra a presença
de mais de 105UFC/ml.
• Conduta: Nitrofurantoína 100mg 6/6h durante 10 dias
• Cefalexina 500mg 6/6h durante 7-10 dias
• Amoxilina 500mg 8/8h durante 7 dias
• Seguimento: Realizar urocultura 15 dias após o tratamento e EAS
a cada trimestre.
Infecção urinária na gestação
159
1.2. Cistite:
• Bacteriúria associada a sintomas urinários baixos como disúria,
urgência, dor pélvica e polaciúria, sem evidências de sintomas
sistêmicos.
• A incidência desta forma clínica é de 1% e raramente evolui para
pielonefrite.
• Conduta: Nitrofurantoina l00mg 6/6h durante 10 dias
• Cefalexina 500mg 6/6h durante 7-10 dias
• Amoxilina 500mg 8/8h durante 7 dias
• Seguimento: Realizar urocultura 15 dias após o tratamento e a
cada trimestre.
1.3. Pielonefrite:
• Incide em 1% das gestações.
• Bacteriúria associada à febre, calafrios e dor lombar, podendo
haver náuseas, vômitos e desidratação importante. Sintomas do
trato urinário baixo podem ou não estar presentes.
• Conduta:
– Internação;
– Hidratação venosa adequada;
– Antibioticoterapia após colher material para urocultura:
Cefalotina lg ev 6/6h até 24h após ceder a febre, quando então
se inicia medicação oral por 10-14 dias;
– Se após 48-72h não houver resposta clínica deve-se agilizar o
resultado da urocultura, avaliando sensibilidade bacteriana. Caso
o resultado não esteja disponível, substituir antibiótico
empiricamente por cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona
1-2g/dia) ou associar um aminoglicosídeo( gentamicina 3,0-4,5mg/
kg/dia, não ultrapassando 240mg/dia) mantendo por 5 dias após
a resposta terapêutica.
160
Infecção urinária na gestação
• Seguimento: Urocultura 15 dias após o término do tratamento e a
cada trimestre.
2. Profilaxia: Nitrofurantoína l00mg/dia ou cefalexina 250-500mg/
dia até o parto, para pacientes que apresentaram um episódio de pielonefrite
ou episódios repetidos de bacteriúria.
Obs: A recidiva ocorre geralmente até duas semanas após o
tratamento e se deve ao fracasso do mesmo. A conduta é prolongar o tratamento por 2 a 3 semanas e ficar atento a presença de anomalias do trato
urinário não diagnosticada ou envolvimento renal.
Infecção urinária na gestação
161
Toxoplasmose
• Dra. Maria do Carmo Paraíba Barros
I
nfecção provocada pelo protozoário Toxoplasma gondii a partir
da ingesta de carne crua ou mal cozida (gado, porco, aves) ou alimentos
contaminados por fezes de gato infectado (hortaliças). A prevalência de
anticorpos IGG para Toxoplasma gondii é alta podendo chegar a 70% das
gestantes avaliadas na primeira consulta de pré-natal. Outras formas de
contaminação: Transfusão sanguínea, transplante de órgãos, coito, via
respiratória (exceções).
A transmissão transplacentária nos primeiros meses da prenhez é pouco
frequente. Entretanto quando ocorre, o parasito determina graves lesões no
feto, não raramente culminando com sua morte. A medida que a idade
gestacional avança a contaminação ovular torna-se mais frequente,
determinando lesões fetais importantes, tais como: CIUR, hidropsia não-imune,
hidrocefalia, microcefalia, catarata, coriorretinite, atrofia ótica, glaucoma,
calcificações cefálica e cerebral. Quando a infecção primária ocorre nas últimas
semanas a contaminação fetal é de quase 100%, mas as manifestações
neonatais ou não existem ou são subclínicas. A toxoplasmose congênita ocorre
em cerca de 40% dos fetos de mulheres que adquiriram a infecção durante a
gravidez.
No diagnóstico da toxoplasmose na gestação pode-se utilizar a
hemaglutinação, a reação de fixação do complemento e a imunofluorescência.
Esta última é a mais utilizada com determinação do conjugado específico
Toxoplasmose
163
anti-IGG e com conjugado específico anti IgM. O IgM aparece precocemente
uma a duas semanas após a infecção aguda, desaparecendo muitas semanas
ou meses depois. O IGG aparecerá semanas após o pico de IgM
permanecendo em títulos baixos mesmo após correto tratamento como cicatriz
imunológica.
O exame sorológico usando a imunofluorescência:
• Infecção antiga - IGG< 1/4000 e IgM não reativo
• Infecção atual - IGG> 1/40000 e IgM reativo
• Infecção recente - IGG> 1/40000 e IgM não reativo
• Não sensibilizada - IGG e IgM não reativos
Em algumas mulheres os anticorpos IgM podem permanecer
detectáveis por períodos de l a 2 anos (IgM residual) prejudicando sua
importância como marcador de infecção atual. Nestes casos podemos utilizar
a titulação do IgA para toxoplasmose. Estes anticorpos permanecem presentes
no soro materno por período inferior aos do anticorpos IgM, auxiliando na
diferenciação entre infecção recente ou antiga.
Outro método a ser utilizado, quando possível, é o teste da avidez
para a toxoplasmose. A avidez corresponde á força de ligação entre antígeno
e anticorpo. Esta ligação aumenta progressivamente com o passar do tempo.
Anticorpos com baixa avidez (< 30%) são produzidos nos estágios iniciais
da infecção e até 3 meses. Os anticorpos com alta avidez (> 60%) representam
infecção mais antiga, com mais de 4 meses. O diagnóstico da infecção fetal
necessitará de procedimentos invasivos como a aminiocentese e cordocentese
para identificação do DNA do protozoário pela determinação da Polymerase
Chain Reachtion (PCR) ou determinação de anticorpos anti-toxoplasmose
no sangue fetal, respectivamente.
164
Toxoplasmose
Toxoplasmose
165
Tratamento
• Espiramicina 3g/dia (Rovamicina) - cp 250mg cx c/16 comp - 4
cp 3x/dia
• Pirimetamina 25mg/dia (Daraprim) - cp 25mg cx c/100 comp
• Sulfadiazina l00mg/kg/dia - (Sulfadiazina) - cp 500mg cx c/ 200
comp l a 2cp 2x/dia
• Pirimetamina + Sulfadoxina - (Fansidar) comp 25mg/500mg cx c/
50 comp 2 a 4 comp/semana
• Ácido fólico 15mg/dia (Leucovorin) - cp 15 mg cx c/ 10 comp
• Nas pctes alérgicas ou que não toleram a espiramicina pode ser
usado: Clindamicina, Roxitromicina ou Azitromicina
Observações:
1. Inicia-se espiramicina 3g/dia até que se tenha o resultado da pesquisa
da infecção fetal, na tentativa de reduzir o risco de transmissão
vertical.
2. Colheita de 20 ml de líquido amniótico, a partir da 14a semana, para
pesquisa do DNA do parasita, através da PCR.
3. Colheita de sangue do cordão a partir da 22a semana para identificação do parasito, detecção IgM específicos e alterações inespecíficas
tais como: Plaquetopenia, leucocitose, elevação da gama-GT,
elevação das transaminases, elevação da LDH e anemia. Tem como
desvantagens em relação a amniocentese, ser mais tardia e apresentar
menor sensibilidade que a PCR (80% cordo;100% PCR no LA).
4. Sendo negativa a pesquisa de infecção fetal recomenda-se manter a
espiramicina 3g/dia até o parto, na tentativa de diminuir o risco de
transmissão vertical.
5. Deve-se, no parto, colher o sangue do cordão para pesquisa de
infecção semelhante ao item 3.
166
Toxoplasmose
6. O resultado, se mostrado positivo, deve-se instituir tratamento
modificado que consiste em pirimetamina + sulfadiazina ou
pirimetamina + sulfadoxina alternados a cada 3 semanas com
espiramicina 3g/dia até o parto. Para prevenir alterações
hematológicas decorrentes do uso da pirimetamina deve-se utilizar
o acido folínico.
7. Ultra-som mensal para pesquisa de alterações do SNC, hepáticas,
placentárias e acúmulo de fluidos em cavidades corpóreas que são
indicativos de comprometimento fetal grave.
8. Na presença de alterações ao US, sugerindo comprometimento
fetal grave, o casal deve ser orientado quanto ao prognóstico do
feto.
Toxoplasmose
167
Doenças
sexualmente transmissíveis
• Dra. Sammara Medina da Silva Soares
DST
Pelas repercussões maternas e fetais serão abordadas as de maior
importância.
Sífilis
Doença infecciosa sistêmica causada pela bactéria espiroqueta
treponema pallidum.
1. Clínica
- Sífilis primária: Após período de incubação médio de 3
semanas da relação sexual contagiante, o diagnóstico pode
ser feito diretamente pelo surgimento do cancro duro (lesão
ulcerativa, indolor, com bordas duras, fundo limpo que incide
com maior frequência nos pequenos lábios, paredes vaginais
e colo uterino, acompanhada de adenopatia inguinal não
supurativa).
- Sífilis secundária: Após período de latência de 6-8 semanas,
caso não se faça diagnóstico na fase primária, ocorre o
secundarismo: Micropoliadenopatia generalizada, adinamia,
mal estar geral, febre, cefaléia, manifestações tegumentares:
Máculas, pápulas hipertróficas (condiloma plano) em região
das palmas, tronco; alopecia principalmente couro cabeludo,
sobrancelhas e cílios.
Doenças sexualmente transmissíveis
169
- Sífilis latente: Testes sorológicos +, sem sintomatologia.
Precoce < l ano. Tardia > l ano.
- Sífilis terciária: Gomas na pele, ossos e outros órgãos.
Inclui a sífilis cardiovascular e a neurossífilis.
2. Transmissão
As principais são sexuais e materno-fetal (congênita).
- Congênita: Foram evidenciadas espiroquetas em abortamentos
de 9-12 semanas, porém a infecção do feto ocorre com maior
frequência no 2° e 3° trimestre. A transmissão transplacentária
do treponema pode ocorrer em qualquer fase da doença,
tornando-se menos frequente com decorrer dos anos quando
diminui a espiroquetemia. Durante o 1° ano da doença (latente
inicial) o risco de transmissão ao feto em pacientes tratadas é
de 80-90%.
3. Efeitos sobre gestação
- Hidropsia não imune
- Abortamento tardio
- Parto prematuro
- Natimortalidade
- Óbito neonatal
- Infecção congênita
4. Efeitos da gestação sobre sífilis
Imunossupressor: Sintomas podem passar despercebidos na
gestação.
5. Diagnóstico pré-natal
Todas as gestantes na 1a consulta devem ser rastreadas e quando
negativas, repetir no 3º trimestre
170
Doenças sexualmente transmissíveis
- A positividade do VDRL costuma ocorrer na fase primária
da sífilis, mas pode ser negativa. Na secundária, é positiva
em praticamente todas as pacientes. Quando positiva deve
ser repetida mensalmente durante toda a gravidez para
controle de tratamento, devendo-se observar redução de 4x
nos títulos 3-4 meses após tratamento, ultrassonografía seriada
a cada 4 semanas. A sorologia deve ser repetida 3-6 e 12
meses pós-parto.
- As sorologias Treponêmicas FTA-ABS e de microhemaglutinação para Treponema pallidum, ambos testes confirmatórios, são altamente sensíveis para diagnóstico, mas não para
controle de cura.
- A microscopia de campo escuro: Utilizada nos estágios iniciais
de doença, quando os testes sorológicos podem ser
negativos, através do exsudato seroso de um cancro ou de
outra lesão.
- Com relação à infecção fetal, o diagnóstico fica restrito à
história e sorologia materna e, às vezes, alterações
ultrassonográficas fetais e / ou placentárias.
- Alterações fetais - Hepatoesplenomegalia CIUR e hidrópsia
fetal
- Placentárias: - Edema com aumento de espessura.
Métodos invasivos
1. Cordocentese: Presença de treponema e/ou sorologia + após afastada outras causas de hidrópsia.
2. Amniocentese: Presença treponema no la.
3. Doppler: Resistência na artéria umbilical.
Doenças sexualmente transmissíveis
171
6. Tratamento
- Sífilis primária, secundária ou latente precoce:
Penicilina G benzatina
2,4 milhões de unidades
IM em dose única
Repetir com 7 dias.
- Sífilis latente tardia ou sífilis latente de duração desconhecida:
Penicilina G benzatina
2,4 milhões de unidades
IM semanalmente
Em 3 doses.
- Neurossífilis
Penicilina G cristalina
2,4 milhões de unidades aquosa
IV a cada 4 horas
Por 10 a 14 dias.
- Alérgicas à penicilina
(Estearato de Eritromicina) 500mg VO 6/6hs
Por 15 dias (recente)
e por 30 dias (tardia).
OBS: Pacientes alérgicos à penicilina deve ser tentado desensibilização
pois a eritromicina não atravessa a placenta e portanto não evita e nem trata
a infecção congênita. Paciente HIV+ deve ser tratada como sífilis tardia.
172
Doenças sexualmente transmissíveis
Doenças sexualmente transmissíveis
173
Cancro mole
1. Agente etíológico - Hemophilus Ducrey
2. Quadro clínico
Após período de incubação de dois a cinco dias, surgem úlceras
múltiplas, com bordos irregulares, dolorosos com fundo recoberto por
exsudato purulento. Algumas vezes acompanhada por linfoadenopatia inguinal
dolorosa.
Na gestação, o cancróide não costuma apresentar riscos para o feto
ou para o recém-nascido, salvo pelas infecções secundárias ou concomitância
com sífilis.
3. Tratamento
- Estearato de eritromicina 500 mg 6/6 hs VO 10 dias.
- Ceftriaxona 250 mg IM, dose única.
- SMT+ TMP (800 + 160) VO 12/12 hs 7 dias.
- Azitromicina lg VO dose única
OBS: Azitromicina e associação SMT + TMP devem ser evitados
próximo ao termo.
Gonorréia:
1. Agente etiológico - Neisseria Gonorrhoeae
2. Quadro clínico - Cervicite Mucopurulenta
O período de incubação é de 2-4 dias. Pode assestar-se nas
174
Doenças sexualmente transmissíveis
glândulas de Bartholin e periuretrais. Pode excepcionalmente
disseminar-se ocasionando petéquias, lesões de pele, artralgia, mais
raramente, endocardite e meningite gonocócica.
3. Diagnóstico
- Pesquisa do diplococo em esfregaço corado por gram, de
material colhido da endocérvice, mas a certeza diagnóstica é
feita c/ cultura do material em meio de Thayer - Martin.
(a concomitância com infecção por clamídia pode ser de
40%).
- Na gestação esta infecção pode estar associada a abortamento
séptico, corioamnionite, prematuridade, rotura prematura de
membranas e infecções pós-parto.
4. Tratamento
- Ampicilina 3,5g VO ou amoxicilina 3g VO precedidos em
30min. de 1g VO de probenecide
- Espectinomicina 2g IM dose única
- Ceftriaxona 125mg dose única IM.
- Cefixima 400mg VO dose única.
OBS: Pela alta incidência de associação com clamídia administrar
concomitante eritromicina 500mg VO 6/6hs 10 dias.
Chlamydia tracomatis
Na maioria das vezes, a infecção é assintomática ou subclínica. Existem
vários sorotipos, incluindo os que ocasionam linfogranuloma venéreo.
1. Quadro clínico
- Cervicite mucopurulenta, uretrite, bartolinite e dispareunia.
Doenças sexualmente transmissíveis
175
2. Diagnóstico
- Imunofluorescência direta ou pelo método Elisa.
- PCR.
3. Efeitos sobre gestação
- Corioamnionite.
- Prematuridade.
- Rotura prematura das membranas.
- Infecção neonatal - Conjuntivite e pneumonite.
4. Tratamento
- Eritromicina 500mg VO 6/6hs 7 dias, ou azitromicina l,0g
VO dose única.
Vaginose bacteriana
1. Etiologia
- Em geral, ocasionada pela proliferação intensa de flora mista
e desaparecimento de lactobacilos acidófilos - Agente mais
frequente é a Gardnerela vaginalis.
2. Quadro clínico
- Corrimento vaginal acinzentado, às vezes, bolhoso, de odor
fétido, que piora com fluxo menstrual ou relações sexuais.
3. Diagnóstico
- Exame do conteúdo vaginal, à fresco, ou em esfregaço corado
pelo gran (clue - cells).
4. Tratamento
- Metronidazol 250mg VO 3x ao dia por 7 dias ou 2g – DU
- Tianfenicol 2g VO por 2 dias
176
Doenças sexualmente transmissíveis
- Cliandamicina 300mg VO 12/12hs 7 dias.
- Creme vaginal a base de tinidazol, metronidazol ou clindamicina
Obs.: Evitar uso de medicação oral no 1º trimestre
Candidiase vulvovaginal
1. Agente etiológico
- Cândida (principalmente albicans).
2. Quadro clínico
- Descarga vaginal branca com prurido.
- Mucosa vaginal edemaciada e eritematosa
3. Diagnóstico
- Ph vaginal < 4,5.
- Preparação com KOH para hifas e pseudohifas.
- Cultura (Sabouraud) - Em quadros persistentes e exames
negativos.
4. Tratamento
- Nitrato de isoconazol 1% creme vaginal 7 dias ou óvulo dose
única.
- Tioconazol 6,5 % creme vaginal ou óvulo de 300mg dose única.
- Limpeza e embrocação vaginal com violeta de gencina 1%.
Herpes genital
1. Agente etiológico
- Herpes vírus simples tipo II e ocasionalmente pelo tipo I.
Doenças sexualmente transmissíveis
177
2. Quadro clínico
- O 1° episódio, denominada primo-infecção, determina
manifestações clínicas exuberantes. Após um período de
incubação de 3-6 dias surgem ardor, neuralgia, onde
posteriormente surgem pápulas, que se transformam em
vesículas que se rompem tornando-se extremamente
dolorosas. Mal estar geral, febre, disúria, adenopatia inguinal
podem ocorrer. O tempo médio para desaparecimento é 24 semanas.
3. Efeitos sobre gestação
A ocorrência da forma primária na gestação pode determinar
abortamento espontâneo, restrição de crescimento intra-uterino e trabalho
de parto prematuro.
O modo de transmissão perinatal mais comum se dá quando da
passagem do feto pelo canal de parto.
Parto cesária quando a 1a infecção ocorre no final da gestação e
quando houver lesões ativas nas formas recorrentes.
4. Diagnóstico
- Principalmente clínico.
- Isolamento do vírus em culturas de tecido.
- Exame de papanicolau: Pode dar diagnóstico preliminar com
o achado de células gigantes multinucleadas.
- PCR: pesquisa de DNA viral.
5. Tratamento
- Na primo infecção poderá ser utilizado aciclovir 200mg VO
5x dia por 10 dias.
- Nas formas recorrentes, uso tópico pode ser utilizado, embora
com benefícios não muito evidentes.
178
Doenças sexualmente transmissíveis
Trichomoníase
1. Agente etiológico
- Trichomonas vaginallis.
2. Quadro clínico
- Prurido vaginal.
- Dispareunia superficial.
- Frequência urinária.
- Disúria.
- Corrimento vaginal bolhoso amarelado e fétido.
Ex: Físico - Mucosa tipicamente eritematosa, podendo estar presentes
hemorragias puntiformes no colo uterino.
3. Diagnóstico
- Clínico.
- Exame direto à fresco
- Exame citológico vaginal
4. Tratamento
- Metronidazol 2g VO dose única ou 500mg VO de 12/12hs
por 7 dias, associando creme vaginal.
- Tinidazol 250mg VO 12/12hs 7 dias ou 2g em dose única
OBS: Evitar no 1° trimestre.
HPV ( Papilomavírus Humano)
Existem mais de 70 sorotipos conhecidos e classificados como de alto,
médio ou baixo risco, de acordo com o potencial oncogênico.
Doenças sexualmente transmissíveis
179
1. Quadro clínico
- Lesões verrucosas vegetantes (condiloma acuminado) que
aumentam em número e tamanho durante a gestação devido
ao grande aumento da vascularização da genitália nesta época
(vulvar, perineal, vagina e colo uterino).
2. Diagnóstico
- Clínico.
- Às vezes, o diagnóstico só é feito pelas alterações citológicas
sugestivas da presença do vírus, confirmados pela
vulvoscopia, colposcopia e biópsia, captura híbrida e PCR.
3. Tratamento
- As lesões vulvares tendem a melhorar ou desaparecer após o
parto.
- Droga de escolha: ácido tricloroacético 80 - 90% 2 a 3 x por
semana.
- A ablação com laser, crio ou diatermoterapia pode ser realizada
e quando as lesões são muito volumosas pode-se praticar
excisão cirúrgica com eletrocautério, criocirurgia, cautério de
alta frequência .
- A cesariana só está recomendada para pacientes com lesões
grandes e obstrutivas.
OBS: Infecção neonatal: Baixa percentagem (papilomatose laríngea).
Hepatite B
É a infecção aguda mais comum do fígado, bem como responsável
pela sua sequela mais séria, a hepatite crônica, que pode evoluir para cirrose
e para o carcinoma hepatocelular dos adultos infectados, 90% evoluem para
cura completa e 10% para infecção crônica . Já dos recém-nascidos, 7090% tornam-se infectados cronicamente.
180
Doenças sexualmente transmissíveis
1. Transmissão
O contato com sangue contaminado é a forma mais comum de contágio.
Também encontrado na saliva, secreções vaginais, sêmen. A transmissão
neonatal ocorre pela aspiração e contato do feto no momento do parto com
secreções cervicais, vaginais, sangue e líquido amniótico, e do recém-nascido
com leite materno. A transmissão transplacentária é rara.
2. Diagnóstico
Após período de incubação de 50-180 dias a doença evolui para fase
prodrômica (febre baixa, anorexia, náuseas, fadiga, mialgia). Após 5-10 dias
estes sintomas se atenuam e inicia-se a fase ictérica e, em seguida, a de
convalescência, que pode durar de 2-12 semanas.
A doença aguda é marcada pela presença do HbsAg e anticorpo para
o HbcAg.
A identificação do HbeAg indica replicação viral.
Pacientes que tem hepatite B crônica, possuem o HbsAg persistente
no soro e tecido hepático.
Enzimas hepáticas devem estar elevadas
Screening: Em todas as gestantes de risco na 1ª visita.
3. Tratamento
- Repouso domiciliar
- Acompanhamento laboratorial dos marcadores
- Na assistência à parturição, a cesariana não tem indicação
para proteger o feto da infecção pelo vírus. O parto, sempre
que possível, deve ser espontâneo.
OBS: Os recém-nascidos de mães HbsAg + deverão receber nas 1as
12 horas de vida gama-globulina hiperimune para hepatite viral B (0,5 ml/Im)
Doenças sexualmente transmissíveis
181
e a 1a dose da vacina. A 2a dose da vacina após um mês e a 3a, após 6 meses
de vida. A vacina pode ser administrada também, durante a gestação, para
as gestantes sorologicamente negativas e de alto risco para hepatite B.
182
Doenças sexualmente transmissíveis
Hiv + gestação
(segundo Ministério da Saúde)
• Dra. Ana Cláudia Louçana Costa Araújo
• Dra. Julieta Fortes Lages Cavalcante
D
iagnóstico
O diagnóstico do HIV na gestação possibilita os melhores resultados
em relação à transmissão vertical, constituindo-se na intervenção mais eficaz,
visando garantir a erradicação do HIV neonatal. Para tanto, é fundamental
uma maior adesão dos profissionais de saúde e das usuárias na detecção,
aumentando o número de gestantes testadas.
A identificação de gestantes soropositivas para o HIV é fundamental
para um acompanhamento adequado no ciclo gravídico - puerperal e no
período neonatal.
Oferecer o teste anti-HIV a toda gestante, com aconselhamento prée pós-teste, independentemente da situação de risco da mulher para a
infecção pelo HIV. O teste deve ser sempre voluntário e confidencial.
HIV + Gestação
183
Fluxograma para detecção de anticorpos anti-HIV em indivíduos
com idade acima de 2 anos (portaria n° 488, de 17/06/98, Ministério
da Saúde/Secretaria de Vigilância, D. da União, Seção 1, p.3).
184
HIV + Gestação
Conduta clínica
A) esquema posológico AZT
Na gestante:
AZT - cápsulas de 100 mg via oral a partir da 14a semana até o
parto.
Dose diária:
500 mg divididos em 5 doses diárias de 100 mg ou
600 mg divididos em doses diárias de 200 mg ou
600 mg divididos em 2 doses diárias de 300 mg (este esquema
facilita a adesão ao tratamento).
Na parturiente:
AZT injetável - frasco ampola de 200 mg com 20 ml (l0mg/ml)
A parturiente deve receber AZT endovenoso, independente do trabalho
de parto e do clampeamento do cordão umbilical.
Iniciar a infusão, em acesso venoso individualizado, com 2 mg/kg na
primeira hora, seguindo infusão contínua com l mg/kg/hora até o clampeamento
do cordão umbilical. Diluir em soro glicosado a 5% e gotejar conforme tabela
abaixo. A concentração não deve exceder a 4 mg/ml.
HIV + Gestação
185
Observação:
AZT ORAL - esquema alternativo: Recomenda-se para uso em
situações onde não se tem disponível o AZT injetável no momento do parto.
300 mg no começo do trabalho de parto e, a partir de então, 300 mg
a cada 3 horas até clampeamento do cordão umbilical.
No recém-nascido:
AZT - Solução oral 10 mg/ml.
Iniciar até 24 horas após o parto (preferencialmente até a 8a hora), na
dose de 2 mg/kg a cada 6 horas, durante 6 semanas.
Excepcionalmente, quando o Rn não tiver condições de receber o
medicamento por via oral, deve ser utilizado o AZT injetável , na mesma
dose do esquema recomendado acima.
A dose de AZT apropriada para Rn prematuros abaixo de 34 semanas
de gestação ainda não está definida, porém sugere-se utilizar 1,5 ml/kg a
186
HIV + Gestação
cada 12 horas VO ou IV, nas primeiras duas semanas, e 2 mg/kg a cada 8
horas por mais 4 semanas; nas crianças acima de 34 semanas, a
farmacocinética do medicamento é semelhante à das crianças de termo.
B) Recomendações clínicas:
Estabelecer durante o pré-natal o acompanhamento conjunto da
gestante por infectologista ou clínico experiente no manejo de pacientes
infectadas pelo HIV.
Sempre que possível, antes de iniciar o uso do AZT, submeter a gestante
à contagem de linfócitos CD4 e medida da carga viral, para melhor avaliação
do esquema terapêutico e da necessidade de quimioprofilaxias para infecções
oportunistas
O AZT deve fazer parte de qualquer esquema terapêutico que venha a
ser adotado para a gestante portadora do HIV, já que este medicamento é o
único anti-retro viral com eficácia comprovada na redução da transmissão
vertical do HIV, além de não apresentar efeitos adversos no recém-nascido
que contra-indiquem seu uso.
Oferecer AZT oral a toda gestante infectada pelo HIV, independente
do nível de CD4, carga viral, estado clínico ou uso concomitante de outros
anti-retrovirais, devendo o tratamento ser iniciado a partir da 14a semana da
gestação até o parto, com reavaliação do tratamento no pós-parto. Quando
a oportunidade acima for perdida, o tratamento com AZT deverá ser iniciado
em qualquer idade gestacional, inclusive no momento do parto.
Monitorar a gestante com hemograma e transaminases no início do
tratamento com AZT e, a seguir, a cada mês. Frente à ocorrência de efeitos
adversos (anemia, neutropenia, leucopenia, náuseas, vômitos, astenia, malestar geral, cefaléia, miopatia, insônia, pigmentação ungueal, alteração das
provas hepáticas), reavaliar a conduta.
As mulheres que já vinham recebendo anti-retro viral previamente à
gestação devem ser informadas sobre os potenciais riscos/benefícios da
HIV + Gestação
187
manutenção, modificação ou suspensão do tratamento no tocante à evolução
da sua própria doença, devendo também ser considerados os potenciais
efeitos adversos da terapêutica anti-retro viral sobre a criança. As condutas
deverão ser decididas caso a caso, em conjunto com a gestante.
Gestantes infectadas pelo HIV, com CD4 menor do que 500 células/
mm3, carga viral elevada ou que sejam sintomáticas, poderão receber terapia
anti-retroviral combinada, inclusive inibidores de protease, a critério médico,
de acordo com as recomendações para terapia antiretroviral em adultos e
adolescentes contidas no documento de consenso (documento disponível
nas coordenações do programa estadual e municipal de DST/AIDS).
Mesmo as mulheres que não receberam AZT oral durante a gestação
devem receber AZT injetável durante o trabalho de parto e parto, até o
clampeamento precoce do cordão.
Oferecer AZT solução oral ao Rn. Essa terapia deve iniciar-se o mais
precoce possível nas primeiras 24 horas após o parto, e ser mantida até a 6a
semana de vida, mesmo que mães não tenham recebido AZT durante a
gestação e parto.
As mulheres infectadas devem ser informadas e aconselhadas sobre o
risco de transmissão do HIV durante a amamentação e orientadas quanto ao
uso de substitutos do leite materno, ou, quando disponível, o uso de leite de
bancos de leite credenciados pelo ministério da saúde. Nenhuma criança
deve receber aleitamento cruzado (leite de outra mulher). Consulte o folheto
informativo do ministério da saúde sobre as orientações para a alimentação
das crianças nascidas de mulheres infectadas pelo HIV.
Via de parto:
Evidências sugerem que a maioria dos casos de transmissão vertical
188
HIV + Gestação
ocorre tardiamente na gravidez, em torno do momento do parto, sugerindo
que o período mais apropriado para intervir, reduzindo o risco da infecção
vertical, seja o final da gestação.
Estudos recentes mostram que o parto cesáreo, quando realizado de
forma eletiva, ou seja, estando as membranas íntegras e sem ter o trabalho de
parto iniciado, contribui para a redução da transmissão vertical do HIV. Não
há, entretanto, dados consensuais quanto a morbidade e mortalidade materna
ao se adotar essa conduta.
Recomenda-se que os serviços tenham por regra, inicialmente, avaliar
conjuntamente com a paciente quanto aos riscos/benefícios do parto cirúrgico.
Uma vez decidido pela cesária eletiva, as seguintes considerações devem ser
observadas:
- A confirmação da idade gestacional é obrigatória, para previnir
a prematuridade iatrogênica.
- Cesáreas eletivas devem sempre ser planejadas e executadas
em condições adequadas para reduzir os riscos de
morbilidade materna e perinatal. Os serviços ambulatoriais
de alto risco devem estabelecer uma rotina, em acordo com
as maternidades de referência, para a realização do parto em
dia e hora previamente estabelecidos pelas equipes. No
horário da internação, deve ser previsto o tempo necessário
para a administração prévia do AZT, no mínimo de 4 horas,
considerando que a meia-vida intracelular do medicamento é
de 3 horas.
- Considerar a utilização de antibiótico profilaxia, com
cefalosporina de segunda geração, administrada em dose única
no momento do clampeamento do cordão umbilical.
Recomendações Obstétricas:
- Não há necessidade em isolar a paciente portadora do HIV.
HIV + Gestação
189
- Evitar que as gestantes portadoras de HIV permaneçam com
a bolsa rota por mais de 4 horas, ou em trabalho de parto
prolongado.
- Contra indicam-se os procedimentos invasivos durante a
gestação, trabalho de parto (amniocentese, amniotomia).
- No parto vaginal, evitar a episiotomia (pelo sangramento,
biossegurança).
- Realizar o clampeamento imediato do cordão umbilical.
- Aspirar delicadamente as vias aéreas do recém-nascido,
evitando traumatismos em mucosas.
- Imediatamente após o parto, lavar o recém-nascido com água
e sabão.
- Orientar a gestante quanto ao preparo dos substitutos do
leite materno. A puérpera deverá ser medicada para
suspender a lactação logo após o parto e ser orientada quanto
aos cuidados que deverá ter com as mamas. A inibição da
lactação pode ser conseguida simplesmente com compressão
das mamas com atadura, imediatamente após o parto, sem
restringir os movimentos respiratórios e causar desconforto
materno, sem apertar. No entanto, alguns casos requerem
ação medicamentosa, que pode ser conseguida com o Benzoginoestril ap (hexadro benzoato de estradiol), 2 amps de 5
mg (l ml); ou o Dopergin (hidrogenomaleato de lisurida) 0,2
mg, l comprimido pela manhã e a noite, por 14 dias, ou com
o Parlodel (bromocriptina) comprimido de 1,25 mg, na dose
total de 1/2 comprimido pela manhã e 1/2 comprimido a
noite.
- Ao receber alta no puerpério, a mulher deve ser orientada
quanto à importância do acompanhamento clínico dela e da
190
HIV + Gestação
criança. O acompanhamento clínico da mulher deve incluir:
O retorno para avaliação clínico-obstétrica no 8° e no 40°
dia pós parto;
- Encaminhamento para serviço de infectologia para
seguimento clínico do seu estado de infecção pelo HIV;
reavaliação da necessidade de manutenção ou não da terapia
anti-retro viral, e encaminhamento a um serviço de
planejamento familiar.
- Orientar gestante/puérpera quanto ao uso de preservativo
em todas as relações sexuais.
- O parceiro deve sempre ser aconselhado e testado.
HIV + Gestação
191
Gravidez
ectópica
• Dra. Maria do Perpétuo Socorro S. Martins Costa
1 - Conceito:
Qualquer gravidez com implantação fora da cavidade endometrial
podendo ser no órgão genital ou fora dele.
2 - Incidência:
1 a 2%
3 - Classificação:
Abdominal- 0,5%
Tubária – 98%
Ovariana- 0,9 %
Cervical- 0,2%
4 - Etiologia e fatores de risco:
4.1 - Causas ovulares- Relacionados á alterações genéticas ou imunológicas com ovos dotados de desenvolvimento exagerado capazes
de amadurecimento precoce ou anômalos e com volume
exagerado.
Gravidez ectópica
193
4.2 - Causas extra ovulares – Relacionados á alterações no transporte
do ovo da trompa para a cavidade uterina
- Exemplos: Disfunção tubária por DIP, cirurgias pélvicas, métodos
anticoncepcionais(DIU, minipílulas) reprodução assistida; aborto
induzido, distorções anatômicas, gestação ectópica prévia,
falha na ligadura tubária
5 - Sinais e Sintomas:
- Dor abdominal(98%)
- Amenorréia (85%)
- Sangramento irregular(80%)
- Formação de massa pélvica
- Sinais neurovegetativos de gravidez
- Febre
Obs: Na prenhez ectópica íntegra esses sinais e sintomas podem
não estar presentes.
6 - Exames Complementares :
6.1 - Beta HCG - Hormônio denunciador do tecido trofoblástico podendo ser detectado á partir de 10 dias da ovulação, ou seja,
antes de instalada á amenorréia. Na gravidez normal os níveis
duplicam a cada 48h e na ectópica permanecem inalterados ou
aumentam em torno de 20%.
- Zona discriminatória do HCG - É aquele nível do hormônio onde
todas as gravidezes intrauterinas devem ser vizualizadas. Em
relação á ultrasonografia abdominal todas as gravidezes devem
ser vizualizadas quando o nível for maior ou igual a 6500mUI/mL.
Na ultrasonografia transvaginal o nível pode ser reduzido para
1000mUi/ml
194
Gravidez ectópica
6.2 - Ultrasonografia
Critérios utilizados: Ausência de saco gestacional intrauterino com
beta HCG acima dos níveis discriminatórios e detecção de massa anexial.
6.2 - Culdocentese - Avalia a presença de hemoperitônio
6.4 - Laparoscopia - Instrumento propedêutico e terapêutico
6.5 - Curetagem uterina - Importante no diagnóstico diferencial com
abortamento.
7 - Diagnóstico Diferencial:
- Abortamento uterino
- Anexite aguda
- Rotura de cisto luteínico
- DIP, apendicite, torção de cisto ovariano
8 - Tratamento
Não existe tratamento único a ser seguido. Cada paciente deve ser
instituída terapêutica mais apropriada, dependendo da gravidade do caso,
da localização e o desejo de gravidez futura.
8.1 - Tratamento Clínico
Uso do metotrexato - Antagonista do ácido folínico, interferindo
na síntese do DNA e multiplicação celular.
Pode ser administrado EV, IM, VO ou localmente.
Gravidez ectópica
195
Critérios de inclusão:
- Estabilidade hemodinâmica.
- Massa ectópica íntegra com diâmetro menor ou igual a 5 cm.
- Nível sérico de Beta HCG menor ou igual a 500mUI/mL.
- Ausência de atividade cardíaca do embrião.
- Interesse em preservar a fertilidade para o futuro.
- Consentimento da paciente.
Devem ser excluídos do tratamento:
- Necessidade de hemotransfusão.
- Sensibilidade ao metotrexato.
- Doença hepática ou renal ou supressão da medula óssea .
Dose utilizada: 50 mg/m2 IM
Acompanhamento: Beta HCG antes, no quarto e sétimo dia após.
Quando há queda dos títulos maior ou igual a 15% no quarto e sétimo dia
após o tratamento , fazer avaliação semanal á partir daí até queda dos níveis
aos valores pré gravídicos. Quando o valor for menor de 15% no sétimo dia
administra-se nova dose de metotrexato.
- USTV- Indicado apenas na suspeita de rotura tubária pois as
imagens persiste normalmente por um período prolongado
mesmo após declínio dos valores de Beta HCG.
Critério de insucesso com uso de metotrexato:
Persistência de elevados níveis de beta HCG após a segunda dose de
metotrexato ou quando ocorre rotura tubária, sendo, nesses casos, indicado
a cirurgia.
196
Gravidez ectópica
8.2 - Tratamento Cirúrgico
Pode ser realizado por via laparotômica ou laparoscópica,
podendo ser realizado salpingectomia ou tratamento cirúrgico
conservador dependendo, da gravidade do caso e do desejo
de gravidez futura.
8.2 - Conduta expectante
Esta conduta pode ser adotada em alguns casos selecionados
pois observou-se que muitas gravidezes ectópicas evoluem para
abortamento tubário e reabsorção sem que haja sangramento
importante ou rotura tubária .
Critérios:
- Estabilidade hemodinâmica
- Regressão dos títulos de Beta HCG acima de 15% num intervalo de
48h.
- Ausência de vascularização ou presença de fluxo de alta
resistência ao Doppler.
- Ausência de batimentos cardíaco.
- Massa anexial menor ou igual a 4 cm.
- Desejo de gravidez futura.
Acompanhamento:
Beta hcg a cada 48h até regressão dos títulos
US com Doppler para avaliação da involução da massa tubária
Gravidez ectópica
197
Óbito fetal
• Dra. Julieta Fortes Lages Cavalcante
• Dra. Maria do Perpétuo Socorro S. Martins Costa
É
definido quando o óbito do concepto ocorre após 20 semanas.
É considerado retido quando permanece intraútero por tempo superior a 04
semanas.
1 - Etiologia
1.1 - Idiopática: Em metade dos casos nenhuma causa pode ser encontrada.
1.2 - Complicações maternas
- Pré-eclâmpsia, eclâmpsia.
- Hemorragias do terceiro trimestre.
- Diabetes.
1.3 - Doenças fetais.
- Anomalias congênitas.
- Isoimunização Rh.
- Corioaminionite.
Observação: Quando não evidente, a causa deve ser investigada
com exames sorológicos para lues, toxoplasmose, citomegalovírus, coombs
indireto, glicemia de jejum, teste oral de tolerância a glicose, pesquisa do
FAN, anticoagulante lúpico e anticardiolipina.
Óbito fetal
199
2 - Diagnóstico:
É feito pela anamnese: Parada dos movimentos fetais, diminuição dos
sintomas gravídicos, perda de peso, diminuicão da altura uterina e lactação.
No exame físico encontramos altura uterina menor que a esperada
para a idade gestacional, creptação do polo cefálico e sinal do saco de nozes
a palpação e ao toque com ausência de batimentos cardiofetais à ausculta
com sonar Doppler.
Na amnioscopia ou na amniocentese podemos encontrar líquido
amniótico achocolatado.
O óbito fetal é confirmado pela ausência de batimentos cardiofetais à
ultrasonografia.
Conduta:
A conduta expectante é baseada no fato de que o trabalho de parto se
inicia espontaneamente em 02 semanas em 75% dos casos e em 03 semanas
em 90% dos casos. O risco maior é a coagulopatia que se instala no óbito
fetal retido em 25% a 40% das pacientes. Atualmente, a conduta é ativa
para maior apoio psicológico à gestante.
Conduta Ativa:
Internar a paciente, confirmar o óbito fetal e colher hemograma completo
com plaquetas e coagulograma.
200
Óbito fetal
CONDUTA ATIVA
COLO MADURO
COLO IMATURO
INDUÇÃOCOM OCITOCINA
<28 SEM
>28 SEM
MISOPROSTOL
MISOPROSTOL
1/2 COMP 4/4 H
(INTRAVAGINAL)
1/4 COMP 4/4 H
OCITOCINA APÓS O
PREPARO DO COLO
Indução com ocitocina: 5 a 10U em 500 ml de SG a 5% até 20U por
500 ml. Limitar a dose diária para 40U/3l dia para evitar o risco de intoxicação
aquosa pelo efeito antidiurético da ocitocina.
Contra-indicações absolutas à indução:
(altura uterina maior que 26 cm).
- 02 ou mais cesáreas.
- Rotura uterina.
- Monstruosidades duplas.
- Cicatriz uterina que não seja a segmentar transversa.
- Placenta prévia.
A presença de uma única cesárea é contra-indicação relativa.
Óbito fetal
201
Falha na inducão:
Discutir outros métodos e eventualmente fazer cesárea.
Coagulograma alterado:
A coagulopatia do feto morto retido é crônica, manifestando-se
geralmente após o parto no momento da dequitação. Deve ser usada a
heparina 1.000 U / hora E.V, em bomba de infusão até que o fibrinogênio
seja maior que 150 mg% e as plaquetas estejam em número superior a
100.000/mm3. Somente após a normalização devemos iniciar a indução.
Assistência ao parto:
- Uso liberal de analgesia e de anestesia.
- Evitar episiotomia.
- Fórcipe é contra-indicado.
- Fazer revisão cuidadosa do canal de parto.
- Usar ocitócito no quarto período.
- Exame macroscópico do feto e placenta.
- Pedir exame microscópico do feto e placenta.
- Gamaglobulina anti-Rh;, 300Ug IM, nas Rh negativas não
sensibilizadas.
- A embriotomia é reservada aos fetos de termo: cranioclasia ou
craniotomia nas apresentações cefálicas e degola nas apresentações
córmicas.
202
Óbito fetal
Síndrome
Antifosfolípede + Gravidez
• Dra. Ana Claúdia Louçana Costa Araújo
1 . Critérios diagnósticos:
• Achados Clínico e Laboratoriais
- Perda gestacional de repetição
- Trombose arterial ou venosa
- Trombocitopenia
- Presença de um ou de ambos os anticorpos antifosfolípedes
(anticoagulante lúpico e ac anticardiolipina)
- Tempo de tromboplastina ativada (PTTA) acima de 40”
• Anticardiolipina:
- NEG <10U GPL ou MPL / ml
- FRACO 10 - 19U GPL ou MPL / ml
- *MODERADO 20 - 80U GPL ou MPL / ml
- *FORTE > 80U GPL ou MPL / ml
- *Critérios laboratoriais suficientes para o diagnóstico – tratar.
2 - Fisiopatologia
Ação dos anticorpos nas células endoteliais, levando a agregação
plaquetária, trombose, infartos placentários e subsequente redução da
oxigenação fetal.
Síndrome antifosfolípede + gravidez
203
3 – Tratamento:
Primeira consulta pré-natal:
AAS 50-100 mg/dia V.O dose única até 36ª semana.
Heparina 5000 a 10000 U/SC dia por toda gestação até iniciado
trabalho de parto ou 12h antes da cesariana.
A monitorização da paciente deve ser feita através da contagem de
plaquetas mensal e do tempo parcial de tromboplastina 1 semana após o
início da terapia e a dose deve ser 1,2 - 1,5 vez do PTT basal. O aumento é
de 1.000 UI por dose/sem até o valor desejado.
4 . Complicações:
- CIUR
- Oligoidrâmnio
- Morte fetal
- Sofrimento fetal
- Prematuridade
5 . Observação
Fazer suplementação com carbonato de cálcio, na dose 1,5g/dia para
todas as pacientes.
6 . Pós-parto:
- Continuar AAS por 1 mês
- Anti-coagulante (heparina/wafarin) por 3 meses.
- Na vigência de trombose (gestação ou pós-parto) prolongar
o tratamento.
204
Síndrome antifosfolípede + gravidez