www.pneumoatual.com.br DPOC: exacerbação Autor(es) Júlio
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DPOC: exacerbação Autor(es) 1 Júlio César Abreu de Oliveira 2 José Roberto Jardim 3 Erich Vidal Carvalho Dez-2007 1 - O que é exacerbação da DPOC? Exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é definida pelo Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) como um evento no curso natural da doença caracterizado por uma mudança na dispnéia basal do paciente, tosse e/ou expectoração que está além das variações normais do dia-a-dia, de início agudo, e que pode justificar uma mudança na medicação habitual de um paciente com DPOC . As exacerbações são categorizadas em termos de apresentação clínica (número de sintomas) e/ou uso de recursos de saúde. O impacto das exacerbações é significante e tanto os sintomas quanto a função pulmonar de um paciente podem levar várias semanas para retornar aos valores basais. Devemos lembrar que a exacerbação não é mais chamada de exacerbação aguda, simplesmente porque se chegou à conclusão que não existe “exacerbação crônica”. 2 - Qual a conseqüência das exacerbações no pacientes com DPOC? As exacerbações afetam a qualidade de vida e o prognóstico de pacientes com DPOC. A mortalidade hospitalar de pacientes internados por exacerbação com elevação da CO2 de DPOC é de aproximadamente 10%, e o prognóstico de longo-prazo ruim. A mortalidade chega a 40% em um ano nos que precisam de ventilação mecânica e a mortalidade por qualquer causa é ainda mais alta (de até 49%) 3 anos após internação por exacerbação de DPOC. Além disto, exacerbações de DPOC têm impacto negativo importante na qualidade de vida dos 7 pacientes, na função pulmonar e custos sócio-econômicos. 3 - Há alguma relação entre o número de exacerbações e a sobrevida? Sim, estudo de Soler-Cataluña et al mostrou claramente que os paciente com mais de 3 exacerbações ao ano tinham menor sobrevida do que aqueles que tiveram uma ou duas exacerbações ao ano, que, por sua vez, tiveram pior sobrevida do aqueles que não tiveram qualquer exacerbação. 4 - Quais os fatores da terapia de manutenção que podem reduzir as exacerbações? Beta2 de longa duração: em três estudos importantes, dois não mostraram diferença no número de exacerbações mas um terceiro - Estudo Tristan, mostrou diminuição de 20% (Calverley PM, et al. Lancet 2003). Corticóide inalatório isolado: há uma diminuição de mais de 20% nos pacientes com VEF1 abaixo de 50% e duas exacerbações ao ano. Associação de corticóide inalatório e beta2 de longa duração: os três estudos já citados acima, quando associaram os dois fármacos mostrou que havia diminuição das exacerbações em torno de 23 a 25%. Anticolinérgico de longa duração (tiotrópio): dois estudos importantes mostraram a diminuição de 25 a 35% de exacerbação. Deixar de fumar, oxigenoterapia, educação e reabilitação pulmonar também reduzem as exacerbações. 5 - Qual o primeiro passo para conseguir definir as causas de exacerbação? O primeiro passo na exacerbação é reconhecer se ela é de origem não respiratória ou respiratória. 1 Chefe da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora; Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. 2 Professor Adjunto 4 da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina; Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. 3 Pneumologista do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário da UFJF. www.pneumoatual.com.br • Causas não respiratórias mais comuns são: insuficiência cardíaca, cardiopatia isquêmica infecções não respiratórias, colapso vertebral (osteoporose), traumatismos (costais, vertebrais), refluxo gastresofágico, desnutrição e miopatia e ansiedade e pânico. • Causas respiratórias mais comuns são: Infecções respiratórias, inalação de irritantes, pneumotórax, embolia pulmonar, depressão respiratória (fármacos, álcool) diminuição da potencia muscular, câncer pulmonar. A causa de um terço das exacerbações graves não é identificada. 6 - Como reconhecer se a causa é não respiratória? Nas causas não respiratórias, não é comum que o paciente apresente secreção pulmonar. Na maioria delas não há aumento da tosse. O componente comum a todas elas é o aumento da falta de ar. Evidentemente que não haverá febre nestes casos. Algumas das causas tem sintomas bem próprios, por isso a importância de uma boa história. 7 - Como reconhecer se a causa é não respiratória? Metade das causas respiratórias são infecciosas. Nas causas infecciosas há sempre aumento da falta a de ar, da tosse e da secreção pulmonar; das causa infecciosas, pode ser viral ou bacteriana. A viral costuma ter secreção pulmonar clara, enquanto que na bacteriana o catarro é amarelado ou esverdeado, podendo ter o aspecto purulento. Não esperar febre nas causas bacterianas, ela ocorre em menos de 25% das vezes. Estudos broncoscópicos demonstraram que ao menos 50% dos pacientes apresentam bactérias em concentrações altas nas vias aéreas inferiores durante exacerbações. Entretanto, uma proporção significante destes pacientes também têm colonização bacteriana das vias aéreas inferiores na fase estável da doença. Existe indicação que a carga bacteriana aumenta durante as exacerbações e que a aquisição de novas cepas bacterianas pelo paciente está associada com as exacerbações. Na embolia pulmonar ou câncer de pulmão pode haver escarro com sangue. Observar se há dor torácica e escarro recente nos casos de embolia pulmonar. Causas inflamatória por irritantes, como por poluição do ar, costuma ter catarro claro. 8 - É possível detectar a exacerbação mais precocemente? Sim, porque os sintomas e sinais como falta de ar e tosse aparecem vários dias antes do pico de sintomas que levam o paciente ao atendimento médico. Já foi visto também que o pico do fluxo expiratório também tem uma pequena diminuição alguns dias antes. Para que o paciente procurasse o atendimento mais precocemente, ele deveria ser educado a detectar estes sintomas e sinais e, eventualmente, ter um monitor de pico de fluxo expiratório em casa. 9 - Como classificar as exacerbações da DPOC? Utilizando-se dos sintomas mais freqüentes dos pacientes com DPOC, as exacerbações são classificadas em três tipos, numerados de 1 a 3. Curiosamente, a exacerbação do tipo 1 é a que apresenta três manifestações, a saber: aumento do volume de expectoração, expectoração de aspecto purulento, com coloração amarelada ou esverdeada, e aumento da dispnéia. Na exacerbação do tipo 2 estão presentes duas das três manifestações mencionadas e na do tipo 3 apenas uma. (tabela 1) Podemos considerar que as exacerbações do tipo 1 apresentam um maior potencial de gravidade, mas quem nos dá ainda, em última análise, uma idéia da gravidade da exacerbação é a intensidade da dispnéia. Normalmente fazemos uma correlação entre gravidade da dispnéia e gravidade da exacerbação. Assim sendo, podemos ter diferentes tipos de exacerbação, com diferentes intensidades, não significando obrigatoriamente que o tipo 1 será o mais grave, nem que o tipo 3 será o mais leve. A gravidade da exacerbação tem uma correlação importante com o estadiamento do paciente. Uma exacerbação em um paciente que se situa em um ponto mais grave do estadiamento é potencialmente mais grave do que uma exacerbação em um paciente com doença mais leve. www.pneumoatual.com.br »» Tabela 1 Tipo de exacerbação TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3 Sintomas Aumento do volume de escarro Purulência do escarro Aumento da dispnéia Dois dos três sintomas Um dos três sintomas 10 - Quais mediadores inflamatórios estão associados ao processo inflamatório da infecção? São vários, mas os mais estudados são a IL6, IL8, TNF, LTB4 e fibrinogênio. Habitualmente eles já estão elevados nos pacientes com DPOC, mas aumentam a sua concentração nas exacerbações, diminuindo após o tratamento. Está mostrado, também, que as concentrações dos mediadores inflamatórios estão regularmente mais altas nos pacientes qeu apresentam mais exacerbações por ano (por exemplo, mais que 3 por ano). 11 - Exacerbações de repetição podem levar a perda da função pulmonar? Acredita-se que sim, mas só há um estudo que avaliou este tema por um período prolongado. Neste estudo de 4 anos viu-se que os pacientes com DPOC que tinham mais exacerbações perdiam mais função pulmonar, mas a diferença, apesar de ser estatisticamente significante, era pequena, 9ml ao ano. 12 - Há alguma relação entre a carga bacteriana nos pacientes colonizados e função pulmonar? Sim, os pacientes que mantém maior carga bacteriana colonizada tem pior função pulmonar e maior taxa de declínio da função pulmonar. 13 - Qual a propedêutica que deve ser realizada na avaliação de um paciente com exacerbação de DPOC? A propedêutica durante a exacerbação da DPOC dependerá da sua gravidade. Quando o paciente apresentar um quadro de agudização grave, com dispnéia intensa, ou quando este apresentar manifestações que habitualmente não fazem parte do quadro de exacerbação, tais como febre elevada, comprometimento do sensório, com agitação ou torpor, cianose ou hipotensão arterial, há necessidade de se realizar radiografia de tórax e avaliação dos gases arteriais (oximetria e/ou gasometria arterial). Nas agudizações menos graves o tratamento pode ser conduzido sem qualquer propedêutica específica. No entanto, em função de ser um exame não invasivo e de fácil realização e interpretação, a oximetria de pulso deveria ser feita mais rotineiramente na avaliação dos portadores de DPOC, pois a detecção de hipoxemia é suficiente para caracterizar maior gravidade à exacerbação. 14 - As exacerbações tem alguma relação com a qualidade de vida os pacientes com DPOC? Sim. Já está demonstrado que a qualidade de vida, avaliada por questionários específicos, é pior nos pacientes que apresentam maior número de exacerbações por ano. 15 - Como se avalia a gravidade da exacerbação? A avaliação da gravidade de uma exacerbação é baseada na história do paciente antes da exacerbação, co-morbidades pré-existentes, sintomas, exame físico, gasometria arterial e outros exames laboratoriais (tabela 2). São necessárias informações especificas da freqüência e gravidade das crises de dispnéia e tosse, volume e cor do escarro e limitação das atividades diárias. Quando disponíveis, gasometrias arteriais anteriores são extremamente úteis para comparação com as realizadas durante o episódio agudo, uma vez que uma variação aguda é mais importante que os valores absolutos. Então, quando possível, os médicos devem instruir seus pacientes a trazerem o resumo de sua última avaliação quando vêm ao hospital com uma exacerbação. Em pacientes com Estádio IV: DPOC Muito Grave, o sinal mais importante de uma exacerbação grave é a mudança no estado mental do paciente e isto sinaliza a necessidade de avaliação imediata no hospital. www.pneumoatual.com.br »» Tabela 2 Tabela 2 - Avaliação de exacerbações na DPOC: História e sinais de gravidade Sinais de gravidade História • Gravidade do VEF1 • Uso da musculatura acessória • Duração da piora ou novos sintomas • Movimentos paradoxais da parede torácica • Número de episódios anteriores (exacerbações/internações) • Piora ou inicio de nova cianose central • Co-morbidades • Aparecimento de edema periférico • Tratamento atual • Instabilidade hemodinâmica • Sinais de falência ventricular direita • Diminuição do estado de alerta 16 - Quais os diagnósticos diferenciais que devemos pensar frente a um paciente com exacerbação infecciosa? De 10 a 30% dos pacientes com aparente exacerbação de DPOC não respondem ao tratamento. Nestes casos o paciente deve ser reavaliado para outras condições médicas que podem agravar os sintomas ou imitar uma exacerbação da DPOC. Estas condições incluem pneumonia, insuficiência cardíaca congestiva, pneumotórax, derrame pleural, embolia pulmonar e arritmia cardíaca. A não aderência à medicação prescrita também pode causar aumento dos sintomas que pode ser confundido com uma exacerbação. Níveis séricos elevados de peptídeo natriurético tipo cerebral (brain-type natriuretic peptide Ver Revisão expressa sobre este tema) identificam pacientes com dispnéia aguda secundária à insuficiência cardíaca congestiva e permite que estes sejam distinguidos de pacientes com exacerbações de DPOC. Embolia pulmonar pode ser muito difícil de distinguir de exacerbação, especialmente na DPOC avançada, porque a hipertrofia ventricular direita e as artérias pulmonares aumentadas levam a resultados confusos no ECG e radiografia. Uma pressão sistólica baixa e a incapacidade de elevar a PaO2 acima de 8,0 kPa (60 mm Hg) apesar do alto fluxo de oxigênio também sugere embolia pulmonar. Em caso de embolia pulmonar, é comum que a dosagem de d-dímeros esteja acima do normal; na tomografia helicoidal pode-se visualizar trombos na artéria pulmonar. Se houver fortes indícios que tenha ocorrido embolia pulmonar, é melhor tratá-la junto com a exacerbação. 17 - É necessária a espirometria ou medição do fluxo expiratório para a classificação da gravidade do paciente? Mesmo testes espirométricos simples podem ser difíceis para um paciente realizar corretamente durante a exacerbação, fazendo com que estas medidas não sejam precisas durante uma exacerbação; portanto, o seu uso rotineiro não é recomendado. 18 - E quanto ao uso da oximetria e alterações das trocas gasosas? A oximetria de pulso pode ser usada para avaliar a saturação de oxigênio do paciente e a necessidade de oxigenoterapia suplementar. Para pacientes que requerem internação, gasometria arterial é importante para avaliar a gravidade da exacerbação. Uma PaO2 <8,0 kPa (60mmHg) e/ou SaO2 < 90% com ou sem PaCO2 > 6,7 kPa (50 mmHg) em ar ambiente indica insuficiência respiratória. Além disto, acidose moderada à grave (pH < 7,36) e hipercapnia (PaCO2 > 6-8 kPa, 45-60 mmHg) em paciente com insuficiência respiratória é uma indicação de ventilação mecânica. 19 - É necessário a radiografia de tórax nas exacerbações? Não é necessário. A radiografia de tórax só deve ser solicitada se houver alguma dúvida quanto ao diagnóstico, porque os sintomas estão diferentes de uma exacerbação simples. Neste caso, radiografia do tórax (posterior/anterior e perfil) é útil para identificar diagnósticos alternativos que podem imitar os sintomas de uma exacerbação. 20 - È necessário o eletrocardiograma (ECG) nas exacerbações? Também não é necessário. O ECG auxilia o diagnóstico de hipertrofia cardíaca direita, arritmias e episódios isquêmicos. www.pneumoatual.com.br 21 - Existe a necessidade de solicitar algum outro exame na exacerbação? O eritrograma pode identificar policitemia (hematócrito > 55%) ou sangramento. O leucograma geralmente não é muito informativo. A presença de expectoração purulenta durante uma exacerbação de sintomas é suficiente para indicar o inicio de tratamento empírico com antibióticos. Se uma exacerbação infecciosa não responder ao tratamento antibiótico inicial, uma cultura com antibiograma do escarro deve ser realizada. Alterações bioquímicas podem ser associadas com exacerbação e incluem distúrbios eletrolíticos (ex.: hiponatremia, hipocalemia), mau controle glicêmico, distúrbios do equilíbrio acido-básico. Estas anormalidades também podem estar associadas à co-morbidades. Em geral, os pacientes que forem tratados no domicílio não necessitam de outros exames na exacerbação. 22 - Quais os agentes bacterianos mais comuns nas exacerbações? As bactérias mais encontradas nas vias aéreas inferiores em pacientes com DPOC com exacerbações são Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis. Os assim chamados patógenos atípicos como Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae foram encontrados em pacientes com DPOC com exacerbações, mas por causa de limitações no diagnóstico a prevalência real desses organismos não é conhecida. 23 - Qual o algoritmo para o tratamento domiciliar da exacerbação? Algoritmo para manejo de uma exacerbação de DPOC no domicílio (adaptado) O critério exato para o tratamento domiciliar vs hospitalar continua incerto e varia de acordo com os recursos de saúde locais. Se for determinado que os cuidados possam ser iniciados em casa, este algoritmo fornece uma abordagem terapêutica passo-a-passo. www.pneumoatual.com.br 24 - Por que internar pacientes com exacerbação da DPOC? O risco de morrer de uma exacerbação de DPOC está estreitamente ligado ao desenvolvimento de acidose respiratória, à presença de comorbidades significantes e à necessidade de apoio ventilatório. Pacientes que não têm essas características, não estão com alto risco de morrer, mas os com DPOC de grau grave freqüentemente requerem internação. Tentativas de tratar tais pacientes inteiramente na comunidade têm deparado com sucesso limitado, mas retornando-os para seus lares com grande apoio social e um pacote de cuidados médicos supervisionados após avaliação inicial no pronto socorro tem tido mais sucesso. Poupar em despesas com pacientes internados compensa os custos adicionais para manter uma equipe de cuidados comunitários de DPOC. Porém, uma análise custo-efetividade detalhada dessas abordagens ainda é necessária. 25 - Quando se deve internar um paciente com exacerbação da DPOC? Nas seguintes situações deve-se considerar a hospitalização: • Insuficiência respiratória aguda grave: caracterizada por aumento acentuado da dispnéia (com incapacidade para alimentar, dormir ou deambular) e/ou alteração do nível de consciência; • Hipoxemia ou, em pacientes com hipoxemia crônica, piora dos níveis prévios de oxigênio e/ou presença acidose respiratória; • Presença de complicações como tromboembolismo pulmonar, pneumonia ou pneumotórax; • Descompensação de condições associadas, como insuficiência cardíaca congestiva ou diabetes; • Impossibilidade de realizar o tratamento ambulatorial por falta de condição socioeconômica; • Apoio domiciliar insuficiente; • DPOC grave. 26 - Quais os fatores que podem predizer a má evolução no tratamento da exacerbação? • Idade maior que 65 anos; • Dispnéia muito intensa; • Comorbidade significativa; • Mais de 4 exacerbações no ano anterior; • Internação por exacerbação no ano prévio; • Uso de esteróides sistêmicos nos últimos 3 meses; • Uso de oxigenoterapia domiciliar; • Uso de ventilação não invasiva; • Uso de antibióticos nos últimos 15 dias. 27 - Quais as indicações para Internação na UTI de pacientes com exacerbações da DPOC? Nas seguintes situações deve-se considerar a internação na UTI: • Dispnéia grave que responde inadequadamente à terapia emergencial inicial • Mudança no status mental (confusão, letargia, coma) • Hipoxemia persistente ou piorando (PaO2 < 5,3 kPa, 40 mm Hg), e/ou hipercapnia grave/piorando (PaCO2 > 8,0 kPa, 60 mmHg), e/ou acidose respiratória grave/piorando (pH < 7,25), apesar do oxigênio suplementar e ventilação não-invasiva. • Necessidade de ventilação mecânica invasiva • Instabilidade hemodinâmica – necessidade de vasopressores. 28 - Como utilizar a oxigenoterapia controlada? A oxigenoterapia é fundamental no tratamento hospitalar de exacerbações da DPOC. Oxigênio suplementar deve ser titulado para melhorar a hipoxemia do paciente. Níveis adequados de oxigenação (PaO2 > 8,0 kPa, 60 mmHg, ou SaO2 > 90%) são fáceis de alcançar em exacerbações não complicadas, mas retenção de CO2 pode ocorrer de maneira insidiosa com pouca mudança nos sintomas. Uma vez iniciada a suplementação de oxigênio, deve-se realizar gasometria arterial 30-60 minutos depois para garantir oxigenação satisfatória sem retenção de CO2 ou acidose. Máscaras “Venturi” (equipamentos de alto-fluxo) oferecem mais precisão na suplementação de oxigênio controlado do que o cateter nasal, mas são menos toleradas pelo paciente. www.pneumoatual.com.br 29 - Quais broncodilatadores utilizar na exacerbação da DPOC? Os β2-agonistas inalados de curta-duração são geralmente os broncodilatadores preferidos para tratamento das exacerbações da DPOC. Se uma resposta imediata a esses fármacos não ocorre, a adição de um anticolinérgico é recomendada, mesmo que haja controvérsias nas evidências sobre a eficácia dessa combinação. Apesar do seu amplo uso clínico, o papel das metilxantinas no tratamento das exacerbações da DPOC continua controverso. Metilxantinas (teofilina ou aminofilina) são atualmente consideradas terapia intravenosa de segunda linha, usadas quando a resposta a broncodilatadores de curta-duração é inadequada ou insuficiente. Efeitos benéficos possíveis em termos de função pulmonar e desfecho clínico são modestos e inconsistentes, ao passo que os efeitos adversos são marcadamente elevados. Não há estudos clínicos que tenham avaliado o uso de broncodilatador inalado de longaduração (β2-agonistas ou anticolinérgicos) com ou sem corticóides inalados durante uma exacerbação. 30 - Como utilizar os broncodilatadores no tratamento da exacerbação da DPOC? Os broncodilatadores aqui considerados vão ser os beta-2 adrenérgicos de curta ação (salbutamol, fenoterol e terbutalino) e o anticolinérgico (brometo de ipratrópio). O paciente com DPOC, principalmente em exacerbações, utiliza melhor a via inalatória por meio dos nebulizadores, geralmente de ar comprimido, embora os aerossóis dosimetrados, comumente chamados de sprays ou bombinhas, também possam ser utilizados. Nas agudizações graves, as nebulizações devem ser feitas com oxigênio ou associadas ao uso do mesmo, pois os beta-2 adrenérgicos podem alterar a relação ventilação/perfusão gerando ou agravando uma hipoxemia preexistente. Os beta-2 adrenérgicos de curta duração, por via inalatória, são considerados, por alguns, como a medicação broncodilatadora de escolha para tratamento das agudizações da DPOC. No nosso meio dispomos do fenoterol e do salbutamol em solução a 0,5% para nebulização. A dose utilizada varia de 2,5 mg (0,5 ml ou 10 gotas) a 5 mg (1 ml ou 20 gotas), associada a 1 ou 2 ml de soro fisiológico, dose esta que é repetida com intervalos variáveis de trinta minutos a 6 horas de acordo com a gravidade do quadro. O brometo de ipratrópio é considerado como tendo feito aditivo aos beta-2 adrenérgicos, embora alguns autores o considerem dispensável no tratamento das agudizações da DPOC. Recomendamos o seu uso em forma de solução para nebulização a 0,025%, 250mcg (1ml ou 20 gotas) a 500mcg (2ml ou 40 gotas) associado ao beta-2. Damos preferência a dose de 500mcg. Esta associação em geral permite-nos usar uma menor dosagem do beta-2 adrenérgico com menos efeitos colaterais, principalmente tremores e taquicardia, que se apresentam com maior intensidade no grupo de pacientes mais idosos. Associamos a esta dose do brometo de ipratrópio, o fenoterol ou salbutamol, de 1,25mg a 2,5mg de (5 a 10 gotas). »» Tabela 3 Tabela 3 - Tratamento inalatório da exacerbação da DPOC Intervalo Medicamento ou Doses Com boa Com pouca solução Inicial resposta resposta Fenoterol ou 0,5ml ou 10 salbutamol gotas 30 minutos entre 2/2 h até 4/4h ou 6/6h Brometo de 2ml ou 40 neb 1 e 2 melhora ipratrópio gotas Soro fisiológico 2 ml 31 - Qual o papel das xantinas no tratamento da exacerbação da DPOC? Embora seja uma prática freqüente a utilização de xantinas como parte do tratamento da exacerbação da DPOC, há bastante controvérsia a respeito de sua eficácia e segurança nessa situação. Em uma meta-análise recente foi avaliado o papel das xantinas no tratamento dos casos de exacerbação da DPOC, atendidos em serviços de urgência. Os resultados levaram as seguintes conclusões: www.pneumoatual.com.br • Há uma carência de ensaios randomizados e controlados por placebo, de tal forma que somente 4 estudos preencheram os critérios de inclusão da meta-análise (169 pacientes foram avaliados); • As xantinas não foram significativamente benéficas em relação à função pulmonar, sintomas, admissão hospitalar, tempo de permanência hospitalar e recaída precoce da exacerbação, quando comparada com o placebo; • As xantinas se relacionaram ao aumento dos eventos adversos, principalmente náuseas/vômitos. O GOLD em sua última revisão aborda da seguinte forma a utilização das xantinas na exacerbação da DPOC: “Apesar do seu amplo uso clínico, o papel das metilxantinas no tratamento da exacerbações da DPOC continua controverso. Metilxantinas (teofilina ou aminofilina) são atualmente consideradas terapia intravenosa de segunda linha, usadas quando a resposta a broncodilatadores de curta-duração é inadequada ou insuficiente. Efeitos benéficos possíveis em termos de função pulmonar e desfecho clínico são modestos e inconsistentes, ao passo que os efeitos adversos são marcadamente elevados.” Com base nas evidências e recomendações atuais podemos concluir que não há indicação para a utilização das xantinas no tratamento da exacerbação da DPOC. 32 - Como deve ser a prescrição de broncodilatadores nas exacerbações tratadas em casa? O tratamento domiciliar das exacerbações da DPOC envolve aumentar a dose e/ou freqüência dos broncodilatadores de curta-duração já em uso, de preferência. Não há evidência suficiente, porém, para apontar uma diferença na eficácia entre as diferentes classes de broncodilatadores de curta-duração, ou para apontar benefícios adicionais de combinações de broncodilatadores de curta-duração. Entretanto, se ainda não estiver sendo utilizado, um anticolinérgico pode ser adicionado até que os sintomas melhorem. Não há diferença na resposta clínica entre broncodilatadores administrados por inaladores com doses medidas com espaçador e nebulizadores. 33 - Qual foi o resultado do Estudo Broncus sobre o uso de N Acetilcisteína (NAC) nas exacerbações? O Estudo Broncus foi delineado para avaliar a taxa de declínio do VEF1 com o uso de NAC; como um dos seus subprodutos, constatou-se que o uso de NAC pelos pacientes que não faziam uso de corticóide inalatório diminuía em 22% o número de exacerbações. 34 - Está indicado o uso de corticóide sistêmico na exacerbação? Sim. Os corticóides sistêmicos são benéficos no tratamento de exacerbações da DPOC. Eles diminuem o tempo de recuperação, melhoram a função pulmonar (VEF1) e a hipoxemia (PaO2) mais rapidamente e podem reduzir o risco de recaída precoce, falha no tratamento e duração de internação. Nas agudizações que não requeiram internação, é usado geralmente na dose de 40mg de prednisona, uma vez ao dia por 10 a 14 dias, com suspensão abrupta, sem necessidade de redução progressiva. Pode também ser usado um esquema com 40mg de prednisona nos primeiros 5 a 7 dias e 20 mg nos 5 a 7 dias subseqüentes. Quando há necessidade de internação, é utilizada a via endovenosa, podendo ser usada a metilprednisolona na dose de 62,5 a 125mg (1/2 a 1 frasco de 125mg ou 0,5 a 1ml do frasco de 500mg) a cada 6 horas, ou hidrocortisona na dose de 250 mg (1/2 frasco) a cada 6 horas, em média por 3 dias, quando é passado então para a prednisona, 40mg dia por mais 10 dias. Os corticóides inalados não são recomendados no tratamento das agudizações da DPOC. Um estudo extenso indica que a budesonida em nebulização pode ser uma alternativa (embora mais cara) aos corticóides orais no tratamento de exacerbações não-acidóticas. Não há ensaios clínicos disponíveis em ambiente de consultório. 35 - Qual é o primeiro passo para a prescrição de antibiótico em pacientes com DPOC com exacerbação infecciosa? O primeiro passo é observar com detalhes a história da doença, para poder inferir a sua gravidade; em posse desta informação, pode-se avaliar qual o antibiótico a ser prescrito: www.pneumoatual.com.br • Estudos em pacientes com DPOC grave que requerem ventilação mecânica, mostraram que organismos, como bacilos gram-negativos entéricos e P. aeruginosa, podem ser mais freqüentes. • Outras pesquisas mostraram que a gravidade da DPOC é um determinante do tipo de microorganismo. Em pacientes com DPOC leve, S. pneumoniae é a bactéria predominante nas exacerbações. • À medida que o VEF1 diminui e pacientes tem exacerbações e/ou comorbidades mais freqüentes, H. influenzae e M. catarrhalis se tornam mais freqüentes e P.aeruginosa pode surgir em pacientes com limitação grave do fluxo aéreo. Os fatores de risco para infecção por P.aeruginosa são internação recente, administração freqüente de antibióticos (4 cursos no último ano), exacerbações em DPOC grave e isolamento de P. aeruginosa durante uma exacerbação anterior ou colonização durante um período estável. »» Tabela 4 Tabela 4 - Estratificação de pacientes com DPOC exacerbado para tratamento antibiótico e potenciais microorganismos envolvidos em cada grupo a Grupo Definição Microorganismos H. influenzae S. pneumoniae Grupo Exacerbação leve, M.catarrhalis A Sem risco de resultado ruim Chlamydia pneumoniae Vírus Grupo A mais a presença de organismos resistentes (beta-lactamase produzindo S. Exacerbação moderada Grupo pneumoniae penicilina-resistente) com fatores de risco para B Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, resultado ruim Proteus, Enterobacter, etc.) Exacerbação grave com Grupo Grupo B, mais: P. aeruginosa fatores de risco para C infecção com P.aeruginosa a. Fatores de risco para resultado ruim em pacientes com exacerbações de DPOC: presença de comorbidades, DPOC grave, exacerbações freqüentes (> 3 por ano), e uso de antimicrobiano nos últimos 3 meses. 36 - Quando e quais antibióticos devem ser utilizados no tratamento da exacerbação da DPOC? Trabalho recente mostrou que o aspecto que melhor se correlacionou com a necessidade de uso de antibióticos em exacerbação da DPOC foi o escarro de aspecto purulento. Frente a essa observação pacientes com exacerbação do tipo 1 ou com exacerbação do tipo 2, mas com purulência do escarro deveriam receber antibióticos, sendo essa indicação incerta nos pacientes com exacerbação do tipo 2 ou 3, sem purulência do escarro. Nessas situações, de forma empírica, sem base em evidência definida, o seu uso é geralmente associado à gravidade da exacerbação, sendo usado na formas mais graves e evitado nas formas mais leves. A escolha do antibiótico vai ser influenciada pelo estadiamento do paciente, gravidade da apresentação clínica da exacerbação, e por outras características como aderência ao tratamento, possibilidade de resistência antibiótica por parte dos agentes bacterianos causadores da infecção e presença de fatores de risco para má evolução da exacerbação. Veja na tabela 5 as recomendações do Consenso Brasileiro de DPOC para o uso de antibióticos na exacerbação da DPOC: www.pneumoatual.com.br »» Tabela 5 Tabela 5 - Classificação da DPOC com os patógenos causadores das exacerbações e tratamento antibiótico ambulatorial recomendado VEF1 Patógenos mais Tratamento recomendado freqüentes H. influenzae 1 M. catarrhalis Amoxicilina/clavulanato > 50% e ausência de S. pneumoniae Cefuroxima 2 fatores de risco C. pneumoniae Azitromicina ou claritromicina M. pneumoniae H. influenzae Os anteriores > 50% e presença de M. catarrhalis Quinolonas respiratórias 2 fatores de risco SPRP H. influenzae M.catarrhalis Quinolona respiratória 35% a 50% 1 SPRP Amoxicilina/clavulanato Enterobactérias Quinolona respiratória (sem suspeita de H. influenzae pseudomonas) SPRP ciprofloxacina (suspeita de < 35% 3 Enterobactérias pseudomonas) 1 P. aeruginosa Amoxicilina/clavulanato (se há alergia às quinolonas) SPRP= S. pneumoniae resistente à penicilina Quinolonas respiratórias= moxifloxacina, gatifloxacina e levofloxacina Obs.: 1) outros beta lactâmicos associados à inibidores de beta lactamases disponíveis são: ampicilina/sulbactam e amoxicilina/sulbactam 2) os fatores de risco são: idade acima de 65 anos, dispnéia grave, co-morbidade significativa, mais de 4 exacerbações/ano, hospitalização por exacerbação no último ano, uso de corticóide sistêmico nos últimos três meses, uso de antibióticos nos 15 dias prévios e desnutrição. 3) às vezes pode ser necessário o tratamento intravenoso em pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por Gram-negativos, incluída a Pseudomonas. Além da cefepima e ceftazidime, podemos utilizar a piperacilina/tazobactam ou imipenem ou meropenem. 37 - Qual a porcentagem de fracasso no tratamento da exacerbação infecciosa ? A maioria dos estudos apontam entre 15 e 25%. No estudo de Miravitlles ( Eur Resp J 2001) houve necessidade de serem atendidos na urgência 6,7% dos pacientes, outros 6,8% tiveram que trocar antibióticos, 0,6% tiveram efeitos adversos e 3,5% tiveram de ser hospitalizados. 38 - Quais são os objetivos do uso de suporte ventilatório nos pacientes com DPOC e exacerbação? Os principais objetivos do suporte ventilatório mecânico em pacientes com DPOC com exacerbações são diminuir mortalidade e morbidade e aliviar sintomas. Suporte ventilatório inclui tanto a ventilação intermitente não-invasiva usando aparelhos de pressão negativa ou positiva, como também a ventilação mecânica invasiva (convencional) com intubação orotraqueal ou traqueostomia. 39 - O que é ventilação mecânica não invasiva (NIV) e qual sua indicação no tratamento da DPOC? É um modo ventilatório que não requer a intubação traqueal, utilizando-se de uma máscara facial ou nasal acoplada a um respirador gerador de pressão positiva, específico para ventilação não-invasiva, ou a um respirador volumétrico microprocessado. Está indicada nos pacientes com exacerbação de DPOC que evoluem com desconforto respiratório importante, caracterizado por freqüência respiratória superior a 25 incursões por minuto, ou evidente dificuldade respiratória com intensa utilização de musculatura acessória, e naqueles que evoluem com acidose respiratória descompensada (elevação da PaCO2 com pH inferior a 7,35). A ventilação não-invasiva está associada a uma menor mortalidade em comparação com a ventilação invasiva no tratamento da exacerbação da DPOC. A despeito de sua menor mortalidade, e de uma técnica de utilização relativamente simples, os pacientes com DPOC www.pneumoatual.com.br submetidos à ventilação não-invasiva requerem monitorização continuada, visto que aproximadamente 1/3 destes evoluem com necessidade de intubação traqueal e ventilação invasiva. A ventilação não-invasiva está contra-indicada em pacientes com instabilidade hemodinâmica, acentuado rebaixamento do nível de consciência, hipersecreção traqueobrônquica, trauma crânio-facial e naqueles com iminência de parada respiratória. »» Tabela 6 Tabela 6 - Indicações e contra-indicações relativas para Ventilação Não-invasiva Critério de seleção • Dispnéia moderada à grave com uso dos músculos acessórios e movimento paradoxal abdominal • Acidose moderada à grave (pH < 7,35) e/ou hipercapnia (PaCO2 > 6,0 kPa, 45 386 mmHg) • Freqüência respiratória > 25 respirações por minuto Critério de exclusão (qualquer um pode estar presente) • Parada respiratória • Instabilidade cardiovascular (hipertensão, arritmias, infarto do miocárdio) • Mudança do status mental; paciente não cooperativo. • Risco de aspiração alta • Secreções viscosas ou abundantes • Recente cirurgia facial ou gastresofágica • Trauma craniofacial • Anomalias nasofaríngeas fixas • Queimaduras • Obesidade extrema. 40 - Quando deve-se indicar ventilação mecânica para o tratamento da exacerbação da DPOC? Nos pacientes com exacerbação que evoluem com falência respiratória, ou seja, insuficiência ventilatória ou incapacidade de manter a função de eliminação do gás carbônico, de forma aguda. Do ponto de vista clínico estes pacientes são aqueles que se apresentam com bradipnéia, raramente, ou mais freqüentemente, com dispnéia acentuada, com freqüência respiratória geralmente alta, mas superficial, com acentuada utilização de musculatura acessória de pescoço, com murmúrio diminuído à ausculta, com alteração do nível de consciência, sonolentos ou mais caracteristicamente torporosos. A gasometria de tais pacientes mostra hipoxemia, se ainda não corrigida por administração de oxigênio, e hipercapnia, acompanhada ou não de retenção alcalina, mas com pH descompensado, e geralmente abaixo de 7,25. Na ausência da gasometria, o dado clínico mais importante para indicação da intubação é o rebaixamento do nível de consciência ou chegada no pronto atendimento com intensa dificuldade respiratória, que não cede com o uso do oxigênio e dos broncodilatadores nebulizados. »» Tabelas 7 e 8 Tabela 7 - Indicações para ventilação mecânica invasiva • Impossibilidade de tolerar NIV ou fracasso na NIV • Dispnéia grave com uso de músculos acessórios e movimentos paradoxais abdominais. • Freqüência respiratória > 35 respirações por minuto • Hipoxemia com ameaça de vida • Acidose grave (pH < 7,25) e/ou hipercapnia (PaCO2 > 8,0 kPa, 60mm Hg) • Parada respiratória • Sonolência, nível mental prejudicado. • Complicações cardiovasculares (hipotensão, choque) • Outras complicações (anormalidades metabólicas, sepse, pneumonia, embolia pulmonar, barotrauma, derrame pleural extenso). www.pneumoatual.com.br • • • • • • Tabela 8 - Fatores determinantes para iniciar ventilação mecânica invasiva Postura cultural em relação à deficiência crônica Expectativas com a terapia Recursos financeiros (especialmente condições para equipamento de UTI) Percepção de provável recuperação Prática médica usual Desejos, se forem conhecidos, do paciente. 41 - Existe indicação para o uso de estimulantes respiratórios? Estimulantes respiratórios não são recomendados para falência respiratória aguda. Doxapram, um estimulante respiratório não especifico, mas relativamente seguro, é accessível em alguns países como formulação intravenosa e deve ser usado apenas quando ventilação intermitente não-invasiva não estiver disponível ou não for recomendado. 42 - Existe alguma recomendação quanto à reabilitação nos pacientes que tiveram exacerbação? A recomendação mais atual é que estes pacientes deveriam fazer reabilitação o mais precoce possível, entendendo por isto, até exercícios durante o processo infecciosos. Há poucos estudos neste tema, mas eles demonstraram que os pacientes conservam melhor nível de capacidade física, ou alcançam maior nível, quando realizam estes exercícios precocemente. Assim, nos pacientes que estão no domicílio e já fazem reabilitação, eles não deveriam parar, mas somente diminuir a sua carga de esforço. 43 - Quais os critérios a se observar para que o paciente internado possa ter alta? »» Tabela 9 Tabela 9 - Critérios para alta de pacientes com DPOC com exacerbação • Necessidade de terapia com β2 agonista inalado com freqüência não mais que a cada 4 horas. • O paciente, se antes andava, é capaz de caminhar pelo quarto. • O paciente é capaz de comer e dormir sem ficar freqüentemente acordando com dispnéia. • O paciente está clinicamente estável por 12-24 horas. • A gasometria arterial está estável por 12-24 horas. • O paciente (ou quem for responsável pelos cuidados domiciliares) compreende inteiramente o uso correto dos medicamentos • O acompanhamento e preparação para cuidados domiciliares foram completados (ex.: enfermeiro visitante, entrega de oxigênio, fornecimento de refeições) • O paciente, a família e o médico estão confiantes que o paciente pode fazer tratamento com sucesso em casa. 44 - Como poderíamos resumir estes conhecimentos sobre exacerbação? • Os patógenos que costumam colonizar as vias aéreas na DPOC (especialmente em casos graves) devem ser algo mais que comensais. • A taxa de fracassos nas exacerbações da DPOC é excessivamente elevada. • A persistência de bactérias depois do tratamento antibiótico das exacerbações da DPOC se associa com maior inflamação e menor tempo livre de sintomas. • O uso de antibióticos para as exacerbações da DPOC deve ser baseado nos novos conhecimentos. • Conseguir a máxima erradicação no menor tempo possível. • Trataremos a colonização? www.pneumoatual.com.br 45 - Leitura recomendada ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23: 932-946. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstrcutive Pulmonary Disease. National Heart, Lung and Blood Institutes. Updated 2007. www.goldcopd.com Estratégia Global para o Diagnóstico, Conduta, e Prevenção da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. National Heart, Lung and Blood Institutes. Updated 2007. www.golddpoc.com.br Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Consenso de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Jornal de Pneumologia 2004; 30:S1-S42. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Consenso de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Atualização 2006; site SBPT. www.pneumoatual.com.br
