vulvovaginites na infância

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
CENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICAS – Faculdade de Medicina
VULVOVAGINITES
NA
INFÂNCIA
ANA FLÁVIA DE ARAUJO MALHEIROS
2
ANA FLÁVIA DE ARAUJO MALHEIROS
VULVOVAGINITES NA INFÂNCIA
Monografia apresentada à Coordenação do
Curso de Graduação em Medicina da
Universidade Federal Fluminense, como
requisito parcial para obtenção de grau.
Área de concentração: Ginecologia
Infanto-Puberal.
Orientador: MARIA CECÍLIA OLIVAES
Niterói
2002
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ANA FLÁVIA DE ARAUJO MALHEIROS
VULVOVAGINITES NA INFÂNCIA
Monografia apresentada à Coordenação do
Curso de Graduação em Medicina da
Universidade Federal Fluminense, como
requisito parcial para obtenção de grau.
Área de concentração: Ginecologia
Infanto-Puberal.
Aprovada em ................... de 2002.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________
Prof....................................................
Universidade Federal Fluminense
________________________________________________
Prof. ................................................
Universidade Federal Fluminense
________________________________________________
Prof. ................................................
Universidade Federal Fluminense
4
A minha família pelo apoio constante.
Ao André pelo carinho e compreensão.
5
AGRADECIMENTOS
À Professora Maria Cecília Olivaes
“ Mestre
é aquele que caminha com o tempo,
despertando sabedoria.
Não é aquele que dá o seu saber,
mas aquele que faz germinar
o saber do seu discípulo.”
(N. Maccari)
6
Sumário
1. Introdução ............................................................................................................12
2. Aspectos Fisiológicos e Anatômicos....................................................................14
3. Fatores Predisponentes........................................................................................16
4. O Exame Ginecológico na Criança.....................................................................19
4.1. Obtendo a História................................................................................................19
4.2.
Obtendo a Cooperação da Criança ...................................................................20
4.3.
O Exame Físico.................................................................................................21
4.3.1. O Exame Geral ...................................................................................................21
4.3.2. Posicionamento da Criança.................................................................................22
4.3.3. Material para Exame nas Crianças .....................................................................22
4.3.4. Realização do Exame com Anestesia ................................................................23
5. Apresentação Clínica ................................................................... ........................24
6. Leucorréia Fisiológica ..........................................................................................26
7. Vulvovaginite Inespecífica ...................................................................................27
8. Vulvovaginite Específica ......................................................................................30
8.1.
Candidíase .........................................................................................................30
8.2.
Exantema das Fraldas .......................................................................................32
8.2.1. Exantema das Fraldas por Candida ...................................................................33
8.3.
Enterobíase ........................................................................................................34
8.4.
Molusco Contagioso ............................................................... ..........................36
8.5.
Vulvovaginite por Shigella ................................................................................37
8.6.
Vulvovaginite por Streptococcus do grupo A e Staphylococcus
aureus.................................................................................................................38
8.7.
Vulvovaginite por Giardia ................................................................................39
8.8.
Causas Anatômicas de Vulvovaginite ...............................................................40
9. Vulvovaginite por Germes Sexualmente Transmissíveis ...................................41
9.1. Infecção por Papilomavírus Humano....................................................................41
9.2.
Infecção por Trichomonas vaginalis ..................................................................43
9.3.
Gonorréia ............................................................................................................43
7
9.4.
Chlamydia trachomatis ....................................................................................45
9.5.
Herpes Genital .................................................................................................46
10. Conclusão ............................................................................................................48
11. Obras Citadas.......................................................................................................49
12. Obras consultadas................................................................................................50
13. Anexos...................................................................................................................52
8
Lista de Ilustrações
Figura 1- Infiltração mamária neonatal........................................................................52
Figura 2- Genitália de recém nascida normal ..............................................................52
Figura 3- Exame ginecológico de recém nascida.........................................................53
Figura 4- Posicionamento da criança ..........................................................................53
Figura 5- Prolapso uretral ............................................................................................54
Figura 6- Leucorréia Fisiológica...................................................................................54
Figura 7- Candidíase Vulvovaginal ..............................................................................55
Figura 8- Cultura de Candida .......................................................................................55
Figura 9- Microscopia Candida sp ...............................................................................56
Figura 10- Dermatite por fraldas ..................................................................................56
Figura 11- Enterobius vermicularis: fêmea .................................................................57
Figura 12- Enterobius vermicularis: detalhe ...............................................................57
Figura 13- Enterobius vermicularis: ovo .....................................................................57
Figura 14- Molusco Contagioso ...................................................................................58
Figura 15- Molusco Contagioso ................................................................................. .58
Figura 16- Molusco Contagioso ...................................................................................58
Figura 17- Hímen microperfurado ................................................................................59
Figura18- Sinéquia vulvar ..........................................................................................59
Figura 19- Condiloma Acuminado ..............................................................................60
Figura 20- Condiloma Acuminado ..............................................................................60
Figura 21- Herpes Simples ..........................................................................................61
Figura 22- Célula Multinucleada .................................................................................61
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Lista de Siglas
LH
Hormônio Luteilizante
FSH
Hormônio Folículo Estimulante
GnRH
Hormônio Liberador de Gonadotrofinas
DST
Doenças Sexualmente Transmissíveis
HPV
Papilomavírus Humano
HSV
Vírus Herpes Simples
KOH
Hidróxido de Potássio
DNA
Ácido Desoxirribonucleico
LGV
Linfogranuloma Venéreo
IM
Intramuscular
10
RESUMO
A vulvovaginite é a maior causa de demanda de consulta ginecológica em pediatria,
ela consiste na inflamação dos tecidos da vulva e da vagina. Na criança, freqüentemente, a
vulva torna-se inicialmente inflamada, com ou sem acometimento secundário da vagina. Vários
fatores estão implicados na inflamação da área genital, os quais incluem lábios vaginais
delgados que não protegem o intróito, baixas concentrações de estrogênio deixando a mucosa
vaginal susceptível à irritação e infecção, exposição a irritantes, higiene deficiente e infecção
por patógenos específicos. Este problema comum na infância manifesta-se com uma
variedade de sintomas: corrimento vaginal, que varia em quantidade, cor e odor; prurido ou
queimação vulvar e disúria são comuns. Independentemente da causa em questão.O exame
freqüentemente mostrará edema, eritema, corrimento e escoriação. É importante que o médico
sempre proceda a uma avaliação padrão da criança portadora de infecção transmitida
sexualmente a fim de encaminha-la aos serviços de proteção à criança.
11
ABSTRACT
Vulvovaginitis is the most common reason for gynecologic consultation in pediatrics;
it consists in inflammation of the vulva and vaginal tissues. In the children, the vulva is usually
inflamed first with the vagina uninvolved or secondary affected. Several factors are said to
contribute to inflammation of genital area. This includes relatively less protective covering the
introitus by the labia majora, low estrogen concentrations leaving the vaginal mucosa
susceptible to irritation and infection, exposure to irritants, poor hygiene and infection by
specific pathogens. This common childhood disorder has a variety of symptoms, that often
consist of vaginal discharge, that varies in quantity, color and odor. Vulvar pruritus or burning
and disuria are common. Whatever the underlying cause, the examination usually reveals
edema, redness, discharge, and excoriations. It is important to the clinician to have a standard
approach to the evaluation of the children suffering from sexually transmitted infections
requiring examination by child protective services.
12
1. INTRODUÇÃO:
A infância é o período que se encontra entre o nascimento e início da maturação
sexual, geralmente, este período é visto como o momento da evolução feminina durante o qual
os órgãos genitais permanecem quiescentes.
Entretanto, uma menina pode ser freqüentemente acometida por patologias em seu
trato genital. Assim, sob o ponto de vista ginecológico são comuns as doenças orgânicas
congênitas ou adquiridas que levam os pais a procurarem auxílio médico.
Dentre as patologias ginecológicas que acometem as crianças, a vulvovaginite é o
principal motivo de consulta ginecológica em meninas pré-púberes, cuja freqüência varia de 70
a 80% de todos os casos atendidos em consultórios de ginecologia infanto-juvenil Deste modo
o pediatra deverá estar apto a conduzir uma abordagem inicial adequada.
A vulvovaginite constitui a inflamação do epitélio da vulva e da vagina, podendo ter
diversas causas determinantes como as infecções, irritação por agentes físico-químicos e fazer
parte da apresentação de várias doenças sistêmicas.
A sua apresentação pode ser extremamente variável, mas os sinais e sintomas mais
freqüentemente encontrados incluem: secreção vaginal, prurido, ardência, odor, dor ou
sangramento. Dentre estes o corrimento vaginal é a expressão mais relevante das
vulvovaginites, ele representa o aumento do conteúdo vaginal de forma a exteriorizar-se
através dos órgãos genitais externos.
13
Para que a melhor conduta seja tomada frente uma criança com um quadro de irritação
vulvar ou vaginal, presença de corrimento ou mal cheiro é necessário o conhecimento dos
fatores fisiológicos e anatômicos em relação ao aparelho genital de uma criança nos seus
diferentes estágios de desenvolvimento, pois simples alterações funcionais podem ser o motivo
de preocupação e angústia para os responsáveis desta criança.
Além disso, é de suma importância o estabelecimento de uma relação médico paciente
adequada a fim de conquistar a confiança dos pais e obter cooperação da criança durante o
exame ginecológico.
14
2. ASPECTOS FISIOLÓGICOS E ANATÔMICOS
Após o nascimento há uma súbita queda dos esteróides sexuais provenientes da
placenta, o que leva a uma elevação transitória das concentrações de gonadotrofinas, além de
favorecer a biossíntese e liberação de prolactina. Isto, somado à incapacidade dos hepatócitos
em conjugar e inativar os hormônios circulantes, promove o aparecimento de leucorréia,
sangramento de escape e até mesmo galactorréia na recém-nascida. Esta situação é temporária
pois o feedback negativo é estabelecido, fazendo com que ocorra queda das gonadotrofinas e
dos esteróides produzidos pelos ovários, os quais permanecem suprimidos até cerca dos oito
anos de idade.
Assim, a recém-nascida exibe classicamente os efeitos da exposição estrôgenica intrauterina( ver figura 1). Ainda no primeiro dia de vida, sua vagina é colonizada por Lactobacilus,
com aumento do glicogênio e queda pH vaginal para valores de 4,0 a 5,0.
A vulva da recém nascida apresenta-se congesta e o clitóris encontra-se
desproporcionalmente maior que na infância, seu hímen é espesso e a visualização do meato
uretral e do orifício himenal pode ser difícil ( ver figura 2 e 3). A vagina possui uma
profundidade de 4 cm e a mucosa é trófica e pregueada, com espessura de 40 a 50 camadas
celulares, o que deve-se ao estímulo estrogênico. O corpo do útero está discretamente
aumentado de tamanho e o endométrio pode apresentar uma descamação originária da privação
estrogênica, causando perda de sangue genital.
No período neonatal, há, portanto, aumento do conteúdo vaginal, que é constituído de
células de descamação e muco cervical, esta secreção exterioriza-se através da genitália externa
15
sob a forma de corrimento fisiológico, claro, inodoro, mucóide e que apresenta pouca ou
nenhuma quantidade de piócitos. Este corrimento pode perdurar por até um mês.
Após alguns dias, podem ser encontradas microscopicamente algumas hemácias, dessa
forma a secreção pode tornar-se francamente sanguinolenta, persistindo por até uma semana.
Posteriormente, devido à queda dos hormônios sexuais há uma atrofia na mucosa
vaginal, a qual apresenta-se fina, seca e levemente hiperemiada, com o achatamento das
rugosidades vaginais a mucosa torna-se tensa e pode ser traumatizada com facilidade.
Citologicamente são observadas células parabasais e intermediárias, os Lactobacilus
desaparecem e o pH tende a subir para valores entre 6,0 e 7,0. Estas mudanças involutivas
podem ocorrer a partir da segunda semana de vida.
O período que entre a oitava semana de vida e os oito anos de idade caracteriza-se pela
ausência de estímulo hormonal, nesta faixa etária os pequenos e grandes lábios são pouco
desenvolvidos, o clitóris é pequeno (menor que 6mm) e o diâmetro do hímen situa-se no valor
de 0,5 cm . A vagina possui pH alcalino e flora mista e não patogênica. O útero é pequeno e a
razão entre cérvice e corpo uterino é de 2:1.
A medida que a puberdade se aproxima, ao redor dos nove anos, a secreção do GnRH
(hormônio liberador de gonadotrofinas) tende a aumentar, isto ocorre em forma de pulsos e
inicialmente durante o sono, promovendo resposta hipofisária com liberação de FSH e LH (
hormônio folículo estimulante e hormônio luteilizante ), o que resulta na maturação sexual da
menina.
Uma leucorréia fisiológica precede a menarca em um período de um ano a seis meses.
Este corrimento é constituído por células vaginais descamativas, transudato e muco cervical e
deve-se ao estímulo gonadal.
É de suma importância o conhecimento da fisiologia e anatomia genitais na infância e
suas variações ao longo do desenvolvimento infantil, visto que alterações fisiológicas ou
anatômicas comuns podem alarmar os pais para a possibilidade de patologias e infecções
genitais e mesmo gerar preocupação a respeito de abuso sexual.
Caberá ao médico tranqüilizar os genitores em relação as suas preocupações e angústias
baseados no conhecimento da fisiologia e anatomia genital das crianças.
16
3. FATORES PREDISPONENTES
Na infância existem diversos motivos para que as meninas sejam particularmente
susceptíveis à aquisição de vulvovaginites (ver quadro 1).
Anatomicamente, a vulva das crianças é relativamente desprotegida pois os pequenos e
grandes lábios são finos e há ausência de coxim adiposo e dos pelos púbicos presentes nas
mulheres adultas. A pele vulvar é delgada e sensível, sendo por isso, facilmente traumatizada
ou apresentando-se freqüentemente inflamada pela exposição a determinados irritantes.
A mucosa vaginal é atrófica e bastante delgada, seu pH é neutro (entre 6,0 e 7,0) e
como a cavidade vaginal é aquecida e úmida torna-se um excelente meio de cultura. Somado a
isto, encontramos um ambiente com níveis relativamente baixos de estrogênio, onde um
epitélio muito delicado torna-se passível de invasão bacteriana. Portanto, a vulvovaginite
recorrente costuma cessar depois que a menina atinge a puberdade, quando o pH da vagina
torna-se mais ácido, o que ocorre em parte devido à maior produção de ácido acético e lático,
um fenômeno acompanhado por aumento da proliferação de células epiteliais superficiais e
glicogênio, bem como por acentuação da flora bacteriana normal.
Além dessas diferenças marcantes em relação a genitália de uma mulher em fase
reprodutiva, as crianças tendem a ter hábitos e comportamentos que podem facilitar a
inflamação do tecido vaginal e vulvar. Podemos citar uma higiene freqüentemente insuficiente
e as brincadeiras que usualmente facilitam o desenvolvimento de uma irritação crônica por
areia ou sujeira ou ainda que permitam uma contaminação bacteriana. Ainda, os lábios
menores tendem a abrir-se quando a menina fica de cócoras, causando exposição dos tecidos
mais sensíveis dentro do anel himenal. A estreita proximidade do orifício anal à vagina permite
17
com que bactérias fecais sejam transferidas para a área vulvovaginal. Outro fator contributivo
pode ser a masturbação.
O uso de roupas apertadas ou de material sintético que não permitam a evaporação do
suor ou outras secreções, podem provocar maceração e inflamação da vulva. A permanência
com roupas de banho úmidas pode ser um fator aliado. Além disso, o uso de fraldas,
determinados sabonetes ou cremes podem gerar irritação na genitália externa.
Uma causa freqüentemente desapercebida de vulvovaginite é a urina. As meninas não
tem um bom apoio nos vasos sanitários de adultos. Assim, ao tentar se equilibrar nestes, a
vagina fica logo abaixo da uretra durante a micção, podendo ocorrer retenção de pequenas
quantidades de urina no interior da vagina, o que causa irritação local, mau cheiro e saída de
urina da vagina como uma secreção aquosa. É bom lembrar que a urina também pode tornar-se
presente na vagina por meio de fístula entre a uretra e a vagina ou através de um ureter
ectópico, nesta situação a eliminação de urina é bem mais abundante.
A criança devido à sua curiosidade natural de descoberta do mundo e do seu próprio
corpo apresenta um risco aumentado de introduzir um corpo estranho intra-vaginal, porém este
muitas vezes pode ser introduzido de forma acidental durante brincadeiras ou cuidados
higiênicos.
Outra possível causa facilitadora da vulvovaginite recorrente em meninas pré-púberes é
a constipação intestinal. Em um grupo de crianças constipadas entre 3 e 10 anos de idade
estudado por P. A. F. A. van Neer et al10, 12% apresentava vulvovaginite recorrente com
corrimento vulvovaginal como sintoma principal e após tratamento da constipação as crianças
permaneceram sem sintomas vulvovaginais por um período de 3 anos de acompanhamento.
Quadro 1: Fatores Predisponentes para Aquisição de Vulvovaginites em meninas Pré-Púberes
Pequenos lábios delgados
Ausência de coxins adiposos
ANATÔMICOS
Ausência de pelos pubianos
Vulva com pele delgada e sensível
Proximidade do vulva com a região perianal
Mucosa vaginal atrófica e delgada
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Higiene inadequada
Uso de roupas apertadas
COMPORTAMENTAIS
Roupas úmidas
Roupas de material sintético
Uso de sabonetes e cremes
Constipação Intestinal
DOENÇAS SISTÊMICAS
Doenças exantemáticas
Diabetes Melitos
A presença de doenças sistêmicas, como as doenças exantemáticas comuns da infância,
infecções nas vias aéreas superiores ou diabetes melito podem
estar associadas com o
acometimento vulvovaginal, através de manifestações irritativas e inflamatórias. O uso de um
antibiótico sistêmico de amplo espectro pode determinar uma infecção oportunista da vulva e
vagina.
Por fim, a suspeita de abuso sexual ou o relato deste estão associados à presença de
traumatismos ou de infecções vulvovaginais, principalmente àquelas causadas por germes
transmitidos sexualmente.
19
4. O EXAME GINECOLÓGICO NAS CRIANÇAS
Devido à existência de tabus culturais em relação ao aparelho genital feminino,
freqüentemente tanto médicos como os pais tendem a não fornecer atenção adequada a
problemas ginecológicos em meninas pré púberes . Entretanto, o acometimento do trato genital
de uma menina ocorre comumente, e dessa forma, o médico deve incluir tanto a inspeção do
tecido mamário como da genitália externa no exame de rotina.
Assim, quando este exame é praticado de forma gentil e consistente nas consultas de
rotina, uma menina irá se mostrar pouco ansiosa e embaraçada quando a realização do exame
pélvico for necessária.
Baseando-se na história da paciente é que o médico irá determinar se apenas a inspeção
externa será realizada ou se será necessária uma visualização mais completa do canal vaginal.
O cérvice, útero e ovários não são avaliados rotineiramente, a menos que haja sinais e sintomas
que levem à suspeita de uma neoplasia.
4.1.
OBTENDO A HISTÓRIA
Na anamnese deve-se pesquisar alterações de crescimento e desenvolvimento, doenças
próprias da infância, anomalias congênitas, desempenho escolar e atividades habituais da
criança. Por exemplo, um corrimento persistente pode ser explicado por antecedentes de
infecções respiratórias ou amigdalite de repetição, seja devido contaminação direta ou por uso
de antibioticoterapia prolongada. Do mesmo modo as pessoas envolvidas na vida da criança
20
podem influenciar nas afecções vulvovaginais, tanto pelo descuido como também pelo excesso
de medidas higiênicas.
Um questionamento direto acerca da possibilidade de abuso sexual é importante,
especialmente se a queixa principal inclui corrimento purulento ou sanguinolento ou
preocupação com anormalidade da genitália externa.
Geralmente os dados da história são fornecidos pela mãe ou acompanhante, porém a
criança deve ser sempre incluída na conversa. É importante que ela tenha a oportunidade de
falar, de preferência respondendo questões por si mesma.
A anamnese será mais ou menos específica, de acordo com a queixa principal, e apesar
da importância de uma anamnese bem detalhada, é preciso ser o mais objetivo e sucinto
possível, caso contrário a menina torna-se cansada, ansiosa e difícil de lidar.
4.2.
OBTENDO COOPERAÇÃO DA CRIANÇA
O exame genital da criança é facilitado a partir de sua colaboração, e esta será mais
facilmente obtida se a menina estiver na presença da mãe, a sensação de controle sobre o
exame e o compromisso do médico de não causar nenhum desconforto durante o
procedimento.
Portanto, podemos dizer que existem três regras básicas para obter confiança da
criança e assim conseguir sua cooperação durante o exame físico. A primeira regra é informar
à menina que o exame foi solicitado e autorizado por seus pais ou responsáveis, a segunda
consiste em deixar claro que a menina tem controle da situação e de que de maneira nenhuma
ela será machucada durante o exame. Uma terceira regra inclui explicar porque o exame é
necessário e também o que irá acontecer durante o exame.
Neste momento deve-se aproveitar para explicar que nenhuma outra pessoa deverá
examinar ou tocar em sua área genital sem o consentimento prévio e conhecimento de seus pais
e, caso isto ocorra eles devem ser prontamente informados.
Após as regras terem sido estabelecidas, pode ser útil deixar a sala enquanto a menina,
com ajuda de seus pais, troca a sua roupa. Embora as crianças possam dispensar o uso de
camisola, esta deve ser oferecida para que a criança perceba que o seu pudor é respeitado.
21
A situação mais difícil inclui uma menina que se recusa a se despir ou ser examinada
devido um trauma emocional, o qual pode ser originário de um exame anterior ou abuso sexual
prévio. Assim, deve ser mais uma vez enfatizado que o exame é necessário e importante a fim
de constatar de que “tudo está bem”. Se a criança ainda se recusa a ser examinada, a consulta
deve ser interrompida até um próximo encontro, onde provavelmente a criança se sentirá mais
a vontade.
Nunca é indicado que se realize um exame de forma forçada e portanto agressiva. Isto
não apenas mostra à menina que os adultos por meio de força podem ter controle sobre o seu
corpo, como também leva a um exame físico invariavelmente inadequado já que o relaxamento
perineal é insuficiente.
Se for necessário complementar o exame com auxílio de sedação, o procedimento pode
ser explicado para a criança como uma maneira de examiná-la sem qualquer tipo de
sofrimento.
4.3. O EXAME FÍSICO
4.3.1. O EXAME GERAL
Inicia-se o exame pela avaliação do estado geral, peso, estatura e sua correlação com os
gráficos de curva de crescimento darão uma noção do desenvolvimento pôndero-estatural.
Presença de eritemas cutâneos, infecções respiratórias, evidência de infestações,
equimoses ou sinais de trauma recente devem ser observados e anotados, assim como unhas
compridas e/ou sujas (principalmente nas queixas vulvovaginais).
Ausculta cardíaca e respiratória e palpação do abdome fazem parte do exame de rotina.
O conhecimento do desenvolvimento puberal é importante para a avaliação do estágio de
desenvolvimento das mamas e pelos, reconhecendo o seu aparecimento precoce.
Durante o exame deve-se prestar atenção a qualquer doença dermatológica coexistente.
Os distúrbios cutâneos podem manifestar-se na pele da vulva. O eczema, o líquen plano, a
psoríase e o líquen escleroso e atrófico podem apresentar-se com irritação vulvar.
22
No exame genital deve-se observar a higiene ou achados sugestivos de interferência
sexual.
4.3.2. POSICIONAMENTO DA CRIANÇA
A melhor posição para o exame da genitália externa de uma menina é a supina, com as
pernas em posição semelhante a uma rã, a cabeça deve estar elevada de forma que ela possa
visualizar o médico(ver figura 4a). Para o exame de uma criança pequena esta posição é
adquirida facilmente, porém para crianças mais velhas, algumas vezes pode ser difícil obter
relaxamento dos joelhos com os pés juntos.
O vestíbulo vaginal e o hímen podem ser melhor visualizados ao se afastar gentilmente
os grandes lábios para fora e para trás, colocando-se o indicador e o dedo médio de cada mão
sobre os grandes lábios(ver figura 4b). Usualmente, a criança pode participar do exame quando
ela mesma segura os grandes lábios. Se a visualização ainda estiver difícil cada grande lábio
deve ser seguro na posição descrita e simultaneamente tracionados. Deve-se ter cuidado para
não alarmar ou beliscar a paciente.
Outras opções incluem colocar a lactente sobre o colo da mãe, a qual deverá segurar
sua filha sobre o seu ventre com sua pernas elevadas, fletidas e abduzidas ou, no caso de uma
criança maior sugerir a posição de litotômia, sendo possível um excelente exame. Uma última
opção seria a posição genopeitoral, a qual proporciona a abertura do intróito vaginal e permite
uma excelente visualização da metade inferior da vagina, na maioria das meninas pré-púberes,
o problema é que muitas meninas podem sentir-se vulneráveis nesta posição (ver figura 4c).
4.3.3. MATERIAL PARA EXAME NAS CRIANÇAS
Ao se prestar atendimento ginecológico às crianças é importante um mínimo de
material necessário para a realização do exame, incluindo uma excelente fonte de luz, lentes de
aumento na falta de um colposcópio , hastes uretrais com pontas de algodão e cotonetes.
23
O exame cuidadoso da genitália externa permite boa visualização do intróito, anel
himenal e terço inferior da vagina, sendo assim, o instrumental pode ser dispensado na maioria
dos exames.
É importante lembrar que a mucosa vaginal na criança é bastante atrófica, sendo por
isso, muito sensível à instrumentação e pode ser facilmente traumatizada por materiais não
flexíveis. Um otoscópio pode ser utilizado para examinar o intróito vaginal, porém uma melhor
visualização será conseguida com um endoscópio de fibra óptica flexível (que pode ser um
cistoscópio pediátrico ou um histeroscópio). O uso de uma sonda maleável pode ser feito para
se explorar o orifício himenal ( ver figura 3 ).
Nos casos de vulvovaginite, pesquisa de sangramento vaginal e precocidade sexual as
amostras vaginais incluem material citológico, para esfregaço de Papanicolau ou índice de
maturação e espécimes para cultura e bacterioscopia.
4.3.4 REALIZAÇÃO DO EXAME COM ANESTESIA
O exame ginecológico com o uso de anestesia geralmente é necessário quando há uma
lesão perineal por queda ou por abuso sexual, pois nessas situações o exame deve ser feito
rapidamente, será necessário inspeção tanto da genitália externa como da interna e é
imprescindível o relaxamento adequado do períneo.
Em uma criança que não coopera com o exame, a severidade dos sintomas deve ser
analisada e o exame com anestesia considerado. A anestesia intravenosa ou o uso de inalação
com máscara promoverá o mínimo de ansiedade para a paciente.
24
5. APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Na paciente pediátrica, o corrimento vaginal é uma queixa de apresentação comum,
sendo com freqüência o sintoma primário da vulvite, vaginite ou vulvovaginite. Os sinais e
sintomas associados podem incluir prurido, disúria, micção freqüente, ou enurese.
Em um estudo realizado por Paradise et al7., a principal queixa foi o corrimento, o
sangramento vaginal ou ambos, ocorrendo em 78% das crianças em estudo. Entretanto, durante
o exame físico, o corrimento foi evidenciado em apenas 57% das crianças com esta queixa. Em
ordem de freqüência, os principais achados foram: corrimento vaginal, prurido, odor
desagradável, sangramento e disúria.
A vulvite manifesta-se principalmente por disúria e prurido, associado a eritema de
vulva, costuma apresentar um curso mais prolongado que a vaginite, a qual possui como
característica marcante o corrimento sem disúria, prurido ou eritema associados. A
vulvovaginite consiste na associação destas manifestações, deve-se observar a cor, odor, e
tempo de duração do corrimento.
O estado hipoestrogênico se traduz nos grandes lábios que se mostram
subdesenvolvidos, sendo os pequenos lábios facilmente identificáveis. Os tecidos vaginais se
mostram com coloração avermelhada, devido à presença de somente uma camada de células de
revestimento vaginal, através da qual, os vasos subjacentes podem ser vistos, situação que não
deve ser confundida com hiperemia por vulvovaginite. Posteriormente à uretra está a abertura
vaginal, circundada pelo hímen; podendo-se inclusive observar o terço inferior da vagina. A
presença de fezes e depósito de secreções interlabiais denotam má higiene.
25
O sangramento vaginal nas meninas pré menarca deve-se principalmente às
vulvovaginites. Outras hipóteses diagnósticas que devem ser considerados
diante de
2
sangramento vulvovaginal são líquen escleroso, puberdade precoce e trauma . Entretanto
,quando se evidencia ,à vaginoscopia, massa no intróito vaginal deve-se pensar em outros
diagnósticos diferenciais, tais como: pólipo, hemangioma, condiloma, hematoma do hímen
(devido a trauma), presença de corpo estranho, prolapso uretral (ver figura 5) ou cervical e
sarcoma botrióide1. As doenças malignas e os pólipos genitais ocorrem raramente, mas a
possibilidade da presença de sarcoma botrióide em uma menina jovem exige um exame
ginecológico completo.
Os microrganismos que estão associadas particularmente com
sangramento vulvovaginal são os Estreptococos do grupo A e a Shigella. A presença de corpo
estranho é responsável por mais de 90% dos sangramentos vulvovaginais, enquanto a presença
de corrimento de odor desagradável é menos freqüente neste caso2.
O prurido vulvar é uma queixa bastante comum nas crianças pré–púberes, sendo um
achado muito freqüente nos pacientes com vulvovaginite. Em um grupo de crianças com
prurido5, 75% dos pacientes não tiveram uma causa específica possível de ser determinada
(culturas negativas e ausência de achados no exame físico), estabelecendo-se o diagnóstico de
prurido vulvar inespecífico. As causas de prurido que podem ser determinadas são divididas
em não infecciosas e infecciosas (quadro 2)
Quadro 2: Causas de Prurido Vulvar
Higiene inadequada
Dermatite de contato
Dermatite atópica
NÃO INFECCIOSAS
Psoríase
Líquen escleroso
Líquen plano
Líquen simples
Psicogênica
Bacteriana
INFECCIOSAS
Fúngica
Infestações
Viral
26
6. Leucorréia Fisiológica
A leucorréia fisiológica ocorre nos dois extremos da infância. Durante o período
neonatal, os estrogênios maternos estimulam as glândulas endocervicais e o epitélio vaginal do
neonato (ver figura 6). Caracteristicamente, o corrimento é acinzentado e gelatinoso, pode
haver a presença de sangue. Esta situação geralmente proporciona aos pais momentos de
ansiedade e preocupação, porém o exame da genitália da recém-nascida, certificando-se de que
não há alterações, e a explicação de que esta é uma situação normal tranqüiliza os pais.
Durante os 6 a 12 meses que antecedem a menarca, o aumento da produção endógena
de estrogênios é responsável pelo aparecimento de corrimento vaginal que não está associado a
qualquer sintoma irritativo. Após avaliação apropriada, deve-se explicar a jovem que este
quadro faz parte do processo natural de maturação sexual, geralmente o desenvolvimento das
mamas e o estirão puberal ocorrem neste momento.
27
7. VULVOVAGINITE INESPECÍFICA
Estima-se que em 70% dos casos das afecções vulvovaginais não é possível identificar
um germe específico, por isso estas situações são denominadas de vulvovaginite inespecífica,
constituindo a grande maioria dos casos de vulvovaginite pediátrica, ocorrendo principalmente
nas pacientes com higiene perineal precária.
O hábito de fazer a higiene anal, de trás para frente, após evacuar, permite o depósito
de fezes no vestíbulo vaginal, acarretando vulvovaginite por germes intestinais, além disso, os
dedos sujos levam germes para a vulva e intróito vaginal, desencadeando infecção.
Alguns casos de vulvovaginite inespecífica podem ser precedidos por infecções do
aparelho respiratório ou da pele. As mãos contaminadas, geralmente com estreptococos,
estafilococos ou proteus, levam estes germes até os genitais. A infecção urinária também pode
desencadear a inflamação dos tecidos da vulva e da vagina devido refluxo de urina durante a
micção.
A sintomatologia é representada por corrimento tipicamente castanho, esverdeado ou
amarelado, com odor fétido e associado a pH vaginal de 4,7 a 6,5. Prurido, disúria, sensação de
ardor ou queimação, edema e eritema vulvar podem acompanhar o quadro.
As bactérias coliformes secundárias à contaminação fecal estão associadas a 68% dos
casos relatados, os próximos microorganismos mais freqüentemente envolvidos
são
Streptococcus β-hemolítico e Staphylococcus coagulase positivos, os quais são transmitidos
manualmente a partir da nasofaringe.
28
Os exames complementares compreendem: bacterioscópico do conteúdo vaginal, urina
tipo I e parasitológico do exame de fezes. A cultura da secreção vaginal não trará benefício
pois mostrará o crescimento de flora mista, não orientando na determinação do agente
etiológico no caso das vulvovaginites inespecífica.
A incidência de determinado microorganismo na vagina, identificado através de
cultura, não difere estatisticamente em casos de meninas com vulvovaginite inespecífica e em
meninas normais. A vagina normalmente abriga uma variabilidade de germes que vivem em
equilíbrio com o meio, quando os mecanismos de defesa são diminuídos ou aumenta a agressão
bacteriana, seja pelo aumento da virulência ou pelo aumento da população bacteriana
desencadeia-se clinicamente a infecção vulvovaginal.
O tratamento da vulvovaginite inespecífica visa, inicialmente melhorar as condições de
higiene perineal, evitar situações irritantes dos tecidos vulvovaginal como o uso de roupas
muito justas, incluindo, calças jeans, colantes ou malhas, bem como calças de borracha ou
fraldas de papel revestidas de plástico. O uso de cosméticos, substâncias químicas, e sabões ou
detergentes utilizados na lavagem das roupas ou no banho das crianças foram implicados como
possíveis desencadeadores da vulvovaginites inespecíficas, devendo ser evitados. Ênfase
especial deve ser dada aos hábitos de micção e evacuação, a paciente deve ser orientada,
principalmente quanto a necessidade de limpeza do material fecal para longe da área
vulvovaginal.
Os banhos de assento duas vezes ao dia com anti-sépticos, como Fisohex® (Triclosan)
ou Sterlane® (ácido lauril-oxipropril-beta-aminobutiríco, ácido dedecil-aminopropil-betaaminobutiríco) por exemplo) ou sabão fraco (por exemplo: sabão de coco) e secagem da vulva
no ar associados a higiene adequada melhora em até 60% dos casos.
A vulvovaginite recorrente deve ser tratada com antibióticos sistêmicos, tais como
amoxacilina ou cefalosporinas. Um creme de estrogênio tópico pode ser benéfico em muitos
casos, já que o no ambiente pobre de estrogênio, comum à menina pré-púbere, torna o epitélio
vulvar e vaginal atrófico e delgado o que facilita a invasão bacteriana.
É importante lembrar que, apesar da grande maioria corresponder à vulvovaginite a
persistência do corrimento vaginal pode estar relacionada à manifestação inicial de cervicite ou
de tumor de vagina ou colo, merecendo investigação mais detalhada.
29
A vulvovaginite inespecífica pode acarretar infecção recorrente ou crônica, podendo
acarretar em conseqüências psicológicas significativas tanto para os pais como para as
crianças.
30
8. VULVOVAGINITE ESPECÍFICA
É definida como a infecção vulvovaginal por microorganismos conhecidos, os quais
determinam quadro clínico característico.
A Gardnerella vaginalis é o microorganismo mais freqüentemente cultivado na
paciente infantil ou mesmo nas adolescentes com vulvovaginite, seguida pela Candida sp,
Trichomonas.
Outros
microorganismos
identificados
incluem:
Peptoestreptococcus,
Veillonella parvula, Eubacterium, Propionibacterium, e Bacterioides. Os protozoários,
helmintos e vírus também devem ser considerados agentes etiológicos. O tratamento depende
do microrganismo envolvido.
8.1 CANDIDÍASE
A Candida albicans é o agente etiológico mais comum da candidíase, mas a Candida
tropicalis, Candida glabrata, Candida krusei entre outras podem ser responsáveis por esta
patologia. Todas as espécies de Candida patogênicas para os seres humanos também são
encontradas como comensais, principalmente nas regiões como boca, fezes e vagina.
As espécies de Candida crescem com rapidez em temperaturas de 25 a 37ºC em meios
simples e assumem formas de células ovais em brotamento. Em meios especiais de cultura e
nos tecidos são formadas hifas ou estruturas ramificantes alongadas denominadas de
pseudohifas, pois as hifas não são septadas. A C. albicans pode ser identificada
presumivelmente por sua capacidade de formar tubos germinativos no soro ou pela formação
31
de esporos grandes e de paredes espessas, denominados de clamidósporos. A identificação
final das espécies depende de provas bioquímicas.
Pode-se observar um grande contraste da incidência de candidíase nas adolescentes e
mulheres adultas em relação ao paciente pediátrico. A Candida sp parece preferir um ambiente
estrogenizado, não representando, geralmente, um fator de vulvovaginite nas meninas prépúberes. Para se desenvolver nos genitais, este fungo necessita de glicogênio, explicando a sua
maior incidência em meninas acima dos dez anos de idade. Sabe-se também que a
vulvovaginite por Candida é mais comum após períodos festivos, onde os doces são ingeridos
em maior quantidade8.
A infeção por Candida está associada ao exantema de fraldas, assim, a vulvovaginite
por este microorganismo é rara em criança, devendo ser considerada em indivíduos com
candidíase cutâneo-mucosa crônica. Situações de imunodepressão devem ser pesquisadas,
como o Diabetes Melitos, o uso de antibioticoterapia ou corticoterapia pode ser responsável
pelo desenvolvimento da infecção.
É difícil determinar o meio de contaminação, objetos, mãos, vestes associados à pouca
higiene são fatores facilitadores.
Os sinais e sintomas são semelhantes àqueles observados nas mulheres adultas. A
principal característica é um corrimento esbranquiçado, em grumos
semelhante a leite
coalhado; placas brancas, cremosas sobre uma mucosa vaginal eritematosa; a inflamação da
região vulvar e perineal pode ser intensa, a qual é representada por pele irritada, edemaciada e
à vezes com pontilhado branco, progredindo para vesiculação e ulceração, acompanhada de
ardência, prurido e queimação nas regiões afetadas (ver figura 7).
Antes que o tratamento seja iniciado é necessário que o diagnóstico seja estabelecido, o
que é feito pelo exame microscópico direto com visualização dos filamentos do fungo nas
secreções vaginais, com clarificação com potassa (KOH) a 10%, a qual facilita a visualização
das pseudohifas , deve-se confirmar o diagnóstico com o isolamento da Candida por meio de
cultura ( ver figura 8 e 9). A cultura isolada não é diagnóstica, já que este fungo pode fazer
parte da flora normal.
O tratamento pode ser iniciado com aplicação tópica de nistatina ou imidazóis
(clotrimazol e miconazole) na forma de óvulos vaginais, supositórios, creme ou espuma. No
aplicador vaginal comum adapta-se um prolongamento de pequeno calibre (aplicador para
32
virgem), que passa facilmente pelo orifício himenal. Esta introdução deve ser cuidadosa e pode
ser realizada pela mãe ou responsável pela paciente depois de orientação do médico. Devem
ser realizadas um total de 10 aplicações, as quais podem ser realizadas em dias consecutivos ou
alternados. Nos casos de recidiva pode-se associar nistatina na dose de 250.000U/dia por via
oral, com o objetivo de erradicar o fungo do aparelho digestivo, o qual é considerado como
fonte de contaminação para os órgãos genitais. Outros produtos também podem ser usados
topicamente na vagina, tais como violeta de genciana a 2% e anfotericina B.
A irritação local pode ser tratada com creme de corticóide, associado a fungicidas e/ou
banhos de assento com água bicarbonatada. Nos casos rebeldes, além da repetição do
tratamento, deve-se lembrar da possibilidade de existir diabetes melito, ou outras situações de
imunossupressão, o que pode levar a condições favoráveis para desenvolvimento do fungo.
Nas
crianças
que
apresentam
reações
aos
antifúngicos
tópicos,
que
são
imunodeprimidas ou nos casos rebeldes o uso de fluconazol oral em suspensão na dose única
de 4,5mg/Kg pode ser considerado.
8.2 EXANTEMA DAS FRALDAS
O exantema das fraldas é uma condição benigna e bastante comum.
Existem várias situações que explicam a sua etiologia5, incluindo a produção de
amônia a partir do desdobramento de uréia por atividade bacteriana na urina e nas fezes; a
maceração devido umidade constante; atividade da flora bacteriana cutânea e a irritação
causada pela própria fralda. O exantema irá surgir se as fraldas não forem trocadas com
freqüência suficiente ou se o lactente desenvolver diarréia, não obstante ocorre o mesmo
quando a região das fraldas é limpa regularmente. Um exantema que não segue o curso de
evolução usual merece investigação adicional. Outras causas de exantema de fraldas estão
listadas no quadro 3.
33
Quadro 3: Causas de Exantema das Fraldas
CAUSAS COMUNS
CAUSAS RARAS
Dermatite por irritante químico
Acrodermatite enteropática
Histiocitose de células de Langerhans
Dermatite seborréica
(doença de Letterer-Siwe)
Eczema atópico
Síndrome de Wiskott-Aldrich
Infecção por Candida
Fonte: LISSAUER, Tom, CLAYDEN, Graham. Manual Ilustrado de Pediatria. 1a edição, Rio de
Janeiro, Guanabara Koogan, 1998.
O exantema afeta as faces convexas das nádegas, região perineal, parte inferior do
abdome e parte proximal das coxas. Tipicamente as flexuras são poupadas, o que a diferencia
de outras causas do exantema das fraldas. A lesão é eritematosa e pode apresentar aparência
escaldada, presença de pápulas, escoriações, erosões e úlceras, nas formas mais intensas.
Os casos leves respondem a um creme de barreira, como o zinco e óleo de rícino ou
metânio, as fraldas devem ser trocadas regularmente. Os casos mais intensos respondem a
corticoesteróides leves tópicos, deixar a criança sem fraldas acelera a recuperação, entretanto é
difícil que isto seja praticado no lar.
8.2.1 DA FRALDAS POR CANDIDA
A dermatite por Candida é um problema extremamente comum no período da
lactância, estimando-se a maioria dos lactentes irá apresentar pelo menos um episódio durante
este período, sendo raro após os dois anos de idade4. É uma afecção benigna, entretanto requer
um manejo cuidadoso devido a suas tendência à recidiva.
As crianças predispostas geralmente albergam a C. albicans em seu trato
gastrointestinal, o que associado à pele quente, úmida e ocluída pelas fraldas favorece o
crescimento e desenvolvimento desta levedura. Algumas vezes, uma porta de entrada pode ser
34
fornecida por afecções como dermatite seborréica, atópica ou de contato por irritante primário.
O uso de antibióticos também facilita a infecção, alguns lactentes desenvolve um episódio de
dermatite por Candida em cada curso de antibioticoterapia4.
Classicamente apresenta-se como uma placa confluente, intensamente eritematosa,
com bordas recortadas e margens bem delimitadas. A característica das infecções localizadas
por Candida consiste na confluência de numerosas pápulas e vesiculopústulas, há também
lesões satélites constituídas por pústulas na pele contígua. Acomete, geralmente a região
perianal, pele perineal, pregas inguinais e parte inferior do abdome, nas meninas as lesões
podem ser encontradas na mucosa e lábios vaginais (ver figura 10).
O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras erupções cutâneas que ocorrem na
região das fraldas, as quais podem coexistir com a candidíase, assim é importante estabelecer o
diagnóstico através de uma preparação com potassa (KOH) a 10%, onde deve-se visualizar as
pseudohifas desta levedura. A cultura também pode ser realizada(ver figura 8 e 9).
O tratamento deve ser realizado com aplicações de um agente anticândida, como a
nistatina, clotrimazol, miconazol ou Ketoconazol, a cada troca de fralda ou quatro vezes ao dia.
As pomadas são mais bem toleradas que os cremes, pois estes podem produzir a sensação de
queimação ao serem aplicados sobre a pele irritada e as preparações em pó podem solidificarse e produzir erosões com a movimentação. O uso de corticoesteróides associados aos
antifúngicos podem ser justificados se a inflamação for muito intensa, porém não devem ter
seu uso prolongado. A aplicação de uma pasta de óxido de zinco sobre o preparado anticândida
protege a região da fralda e é bastante útil, sendo mais facilmente removida com óleo mineral.
Um exantema por cândida resistente ao tratamento principalmente quando associado a
estomatite pode ser um indicador precoce de disfunção imunológica, a histiocitose das células
de Langerhans também deve ser considerada no diagnóstico diferencial de casos resistente de
dermatite das fraldas por cândida.
8.3 ENTEROBÍASE
É uma parasitose intestinal cujo agente etiológico
é o Enterobius vermicularis (
anteriormente conhecido como Oxiurus vermicularis). Os vermes adultos habitam a região
cecal e imediações, incluindo o apêndice; em casos de ectopia parasitária, os vermes podem ser
35
encontrados na vagina útero e bexiga. O seu ciclo evolutivo é do tipo monoxêmico, ou seja
possui apenas um hospedeiro definitivo, o homem. Após a fecundação os machos são
eliminados com as fezes e as fêmeas, repletas de evos, desprendem-se do ceco e se dirigem
para a região anal e perianal, onde se rompem liberando os ovos que são ingeridos pelo
hospedeiro.
Os mecanismos de transmissão podem ser diversos, a forma mais comum nas crianças
é a direta (anal-oral); a forma indireta ou secundária (enteroinfecção) ocorre quando os ovos
presentes nos alimentos ou poeira são ingeridos ou aspirados, esta forma de transmissão é mais
comum em ambientes coletivos como escolas e creches; a retroinfecção, que é bastante rara,
consiste na migração de larvas da região anal para o ceco, onde se transformariam em vermes
adultos; por fim a auto-endo-infecção ocorre quando os ovos eclodem ainda no reto e as larvas
migram para o reto.
A contaminação vulvar em crianças ocorre por migração deste verme a partir da região
perianal ou por manipulação desta região pela própria menina, levando o Enterobius até a
região vulvar. Este helminto caracteriza-se por transportar bactérias colônias ao períneo,
causando vulvovaginite recorrente. A vulvovaginite recorrente desenvolve-se em 20% das
meninas infectadas pelo E. vermicularis.
A característica clínica marcante é o prurido perianal, principalmente noturno, situação
que pode levar ao desenvolvimento de proctites devido ao ato de coçar intensamente. Nas
meninas pode haver vulvovaginites, cervicites e salpingites.
A vulvovaginite se instala pela irritação e inflamação causadas pelo verme, associada a
ação de bactérias intestinais que são carregadas por este helminto.
Outros sintomas gastrointestinais podem estar presentes como dor abdominal, diarréia,
náuseas, vômitos, inapetência, puxos, tenesmo e fezes mucossanguinolentas, ainda podemos
encontrar insônia e irritabilidade. Freqüentemente outras pessoas da família apresentam
sintomatologia semelhante.
O diagnóstico baseia-se na clínica e no exame parasitológico. Clinicamente será
observado a ocorrência de prurido anal e vulvar em crianças, sobretudo noturno e a presença de
larvas de helmintos na região anal e perineal levantam a suspeita diagnóstica.
Os exames parasitológicos incluem:
1. Método da fita gomada (Grahm): realizado pela manhã, antes do asseio corporal.
36
2. Swab anal.
3. Intadermorreação de Grübel.
4. Encontro de verme nas regiões anal, perineal e vulvar (ver figura 11 e12).
5. Esfregaço vaginal para a pesquisa de ovos e parasitas(ver figura 13).
O tratamento pode ser feito com as seguintes drogas: sais de piperazina, pouco usados
atualmente, pamoato de pirvínio ( de 5 a 10 mg/Kg, em um única tomada), mebendazol
(200mg/kg/dia por três dias), palmoato de pirantel ( 11mg/kg por dia, durante três dias, não
deve ser usado em crianças com menos de dois anos – dose máxima: 1,0g).
8.4 MOLUSCO CONTAGIOSO
O agente etiológico do molusco contagioso é o poxvírus, um vírus de DNA grande,
duplo filamentoso que se replica no citoplasma das células do hospedeiro. Existem três tipos
de vírus responsáveis por esta afecção, os quais são indistinguíveis quanto a aparência clínica,
localização das lesões ou idade e sexo do paciente; sendo que o tipo I causa a maioria das
infecções.
O contágio se faz por contato direto com uma lesão ou a partir de objetos
contaminados com o vírus, a disseminação das lesões ocorre por auto-inoculação. As crianças
na faixa etária escolar, que estão saudáveis e os indivíduos imunodeprimidos são os mais
afetados. Estima-se que o período de incubação ocorra entre duas e sete semanas.
As lesões do molusco contagioso caracterizam-se por pequenas pápulas (de 2 a 5mm),
lisas, peroladas, cupuliformes, da cor da pele e com centro umbilicado (ver figura 14e 15). A
partir da característica umbilicação central pode-se espremer uma rolha de material caseoso.
Os principais sítios de lesão são face, pálpebras, pescoço e tronco, porém pode surgir
em qualquer região corporal. As lesões envolvem comumente a região genital das crianças
(ver figura 15 e 16), mas na maioria das vezes não são adquiridas por transmissão sexual,
sendo comumente devido à auto-inoculação, entretanto outros sinais de abuso sexual devem
ser procurados. Eritema circundante leve ou dermatite eczematosa podem acompanhar as
pápulas, as lesões tendem a ser numerosas e exuberantes nos pacientes imunodeprimidos, nas
crianças com leucemia ou em outros casos de imunodeficiência.
37
A rolha central consiste em células infectadas com vírus, pode ser extraída de uma
lesão e examinada no microscópio com KOH a 10% ou com as colorações de Wright ou
Giemsa, visualizando-se uma massa arredondada e côncava de células homogêneas, muitas
vezes com lóbulos identificáveis, a qual faz o diagnóstico. Na maioria dos indivíduos
infectados é possível identificar anticorpos específicos contra o vírus do molusco contagioso,
porém a importância imunológica é incerta.
Histologicamente a epiderme caracteriza-se por hiperplasia e hipertrofia, estendendo-se
da derme subjacente e projetando-se acima da epiderme, os corpúsculos de inclusão virais
eosinofílicos (corpúsculos de Henderson-Patterson) tornam-se mais proeminentes a medida
que as células ascende a partir da camada basal para o estrato córneo.
As lesões do molusco contagioso são auto-limitadas, onde um episódio dura em média
dura de 6 a 9 meses. Entretanto, como as lesões podem persistir por anos e pelo seu caráter
contagioso e de auto-inoculação, o tratamento deve ser efetuado.
O tratamento pode ser feito por procedimentos destrutivos da lesão, tais como,
curetagem do centro umbilicado, terapia com laser ou crioterapia, que é o tratamento de
escolha, sendo feito com aplicação de nitrogênio líquido por um período de 6 a 9 segundos.
Um período de mais de quatro meses sem lesões pode ser considerado como cura.
8.5 VULVOVAGINITE POR SHIGELLA
As shigelas são delicados bacilos gram-negativos, não móveis, membros da família
Enterobacteriaceae. São causa comum de diarréia devido colite inflamatória infecciosa aguda,
as espécies responsáveis são: Shigella flexneri, Shigella sonnei, Shigella dysenteriae e Shigella
boydii.
É comum a associação de manifestações gastrointestinais com vaginite, principalmente
nas infecções gastrointestinais por Shigella flexneri e Shigella sonnei onde quarenta e sete por
cento das meninas desenvolvem vulvovaginite com corrimento vaginal sangüíneo, dois por
cento desenvolvem diarréia e 10% dos familiares apresentam manifestações gastrointestinais.
Comumente, na criança pequena, o contato direto da região genital com as fezes
contaminadas irá culminar em vulvovaginite, a qual irá se caracterizar por corrimento
mucopurulento ou sanguinolento e prurido, que pode se desenvolver algum tempo após o
38
quadro de diarréia com sangue, muco e pus nas fezes, associada a febre e mal-estar. Se não for
tratada adequadamente a vulvovaginite poderá persistir por várias semanas.
O diagnóstico é feito com o exame das fezes que são positivas para shigela e presença
de leucócitos e hemácias. É possível isolar a shigela a partir de culturas vaginal e das fezes.
O tratamento é feito com antibioticoterapia apropriada e higiene adequada. Os
antibióticos que podem ser usados incluem: ampicilina, sulfametoxazol e trimetropim,
tetraciclinas, cloranfenicol.
8.6 VULVOVAGINITE POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO A E POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Os Streptococcus do grupo A são responsáveis por cerca de 10% das vulvovaginites
que ocorrem em meninas pré-púberes. O grupo A de Lancefield consiste em uma única
espécie, o Streptococcus pyogenis e como seu nome indica, este microorganismo está
implicado em diversas infecções supurativas.
A doença perineal causada pelo Streptococcus beta hemolítico do grupo A tem sido
descrita na literatura pediátrica por mais de trinta anos, onde a maioria dos casos relatados
envolve infecção perineal ou vulvovaginal, com relatos ocasionais de balanite, ultimamente os
casos de vulvovaginite por este germe vem aumentando de freqüência, o que parece ser um
reflexo do aumento de casos de faringite estreptocócica diagnosticada na comunidade6.
Várias hipóteses foram formuladas na literatura para a transmissão estreptocócica ao
períneo, entretanto nenhuma foi comprovada de forma efetiva. Porém a distribuição sazonal da
infecção vulvovaginal e perineal relacionada a infecção da faringe, sugerindo associação com
infecção do trato respiratório, parece confirmar a hipótese de auto-inoculação a partir das vias
aéreas. Isto pode ser sustentado pelo fato de que 92% dos testes que confirmam a presença de
estreptococos na nasofaringe foram positivos, mesmo na ausência de sintomas respiratórios.
Outra hipótese de contágio é a transmissão através do transporte gastrointestinal até a região
perineal dos germes que são deglutidos6.
Na doença perineal o prurido e a dor são as queixas principais na apresentação e o
eritema é um achado universal na criança sintomática. Os sintomas apresentados na
vulvovaginite podem ser mais variáveis. A menina geralmente apresenta um corrimento
vaginal inespecífico, e um rash vulvar eritematoso e bastante intenso, sendo incomum a
39
associação com sintomas e sinais sistêmicos. A doença é geralmente branda quando
diagnosticada precocemente, entretanto principalmente o acometimento perineal pode se
tornar grave e resultar em problemas como retenção de fezes, constipação, incontinência fecal
e levar à suspeita de abuso sexual. A psoríase aguda pode ser desencadeada pela infecção
estreptocócica e pode ser tratada de forma efetiva com o uso de antibióticos.
O diagnóstico é feito pelo isolamento do microorganismo através de meios de cultura.
O tratamento é realizado com penicilina, cefalosporina ou eritromicina por via oral
durante um período de dez dias.
No caso da vulvovaginite causada por estafilococos, os sintomas são semelhantes aos
que ocorrem na vulvovaginite por estreptococos: há corrimento vaginal, o qual se exterioriza
na região vulvar que se mostra eritematosa, pode haver a formação de abscesso labial e
presença de abscesso em outras partes do corpo. O diagnóstico é confirmado pelo isolamento
do germe através de cultura e o tratamento deve ser feito com cefalosporinas.
8.7 VULVOVAGINITE POR GIARDIA
A Giardia lambia é um protozoário flagelado, de distribuição cosmopolita, que
parasita o trato gastrointestinal do homem e de outros vertebrados (cão, gato, gado, coelhos,
papagaios), com prevalência elevada nas crianças de 1 a 12 anos.
Os trofozoítos vivem no duodeno e a transmissão é feita através da ingestão de cistos,
presentes em alimentos e água contaminados, a contaminação por mãos sujas também é
possível. Grande parte dos indivíduos infectados se tornam assintomáticos, apenas eliminando
cistos deste protozoário nas fezes. A contaminação vulvovaginal ocorre por contaminante
fecal assintomático.
O quadro clínico caracteriza-se por corrimento vaginal associado à diarréia aquosa ou
pastosa, dor epigástrica e síndrome de má absorção intestinal com esteatorréia, pode haver
queixas de náuseas, vômitos, anorexia e indisposição geral.
O diagnóstico é feito com o exame das fezes, onde se isola os cisto ou trofozoítos da
giárdia.
40
O tratamento pode ser feito com metronidazol na dose de 750mg ao dia por um período
de 5 a 7 dias em crianças maiores de oito anos, no caso de crianças menores a dose é de 1525mg/kg três vezes ao dia por 5 a 7 dias.
8.8 CAUSAS ANATÔMICAS DE VULVOVAGINITE
Em alguns casos, um hímen microperfurado, especialmente quando a abertura é muito
próxima do meato uretral pode ocorrer depósito de urina no interior da vagina (ver figura 17 ).
Esta situação leva à maceração constante dos tecidos vulvovaginais provocando irritação,
podendo favorecer o desenvolvimento de uma infecção secundária. A abertura do hímen
promove a resolução desta situação.
A coalescência labial (ver figura 18) ocorre quando os pequenos lábios apresentam-se
com uma linha central de aderência desde uma área que inicia-se distal ao clitóris até o frênulo
dos lábios. Esta é uma manifestação comum em meninas pré escolares e pode apresentar-se
com inflamação local e ser uma causa recorrente de vulvovaginite. A aplicação de creme de
estrogênio tópico toda noite por uma semana é o tratamento de escolha, sendo eficaz em mais
de 90% dos casos relatados.
Um ureter ectópico pode promover um corrimento vulvovaginal, sendo mascarado
como uma vulvovaginite crônica. Com freqüência estas crianças são diagnosticadas
erroneamente como apresentando incontinência urinária ou enurese. Deve ser realizada ultrasonografia pélvica, pielografia intravenosa e cistoscopia. O tratamento é cirúrgico.
41
9. VULVOVAGINITES CAUSADAS POR MICOORGASNISMOS TRANSMITIDOS SEXUALMENTE
9.1 INFECÇÃO POR PAPILOMAVÍRUS HUMANO
Os papilomavírus humanos (HPV) são responsáveis por um espectro de doenças desde
verrugas ao carcinoma epidermóide da pele e mucosas, incluindo a laringe. A incidência de
todos os tipos de verrugas é mais alta em crianças e adolescentes. O HPV se propaga por
contato direto e por auto inoculação, mas a transmissão por objetos contaminados é possível.
A infecção HPV é uma das principais causas doenças sexualmente transmissíveis do
trato anogenital. Cerca de 10% da população adulta possui verrugas genitais, em relação à
população pediátrica conhece-se pouco a respeito da epidemiologia das infecções anogenitais
por HPV. O condiloma acuminado parecia ser raro na infância com poucos casos descritos (74
casos até 1990), porém a incidência vem aumentando neste grupo etário9.
As verrugas genitais em crianças podem ocorrer como conseqüência de abuso sexual,
após inoculação durante o nascimento através do canal de parto infectado ou por propagação
acidental de verrugas cutâneas, o relato de casos de condilomas acuminados congênitos é uma
evidência da possibilidade de infecção por via ascendente. Os papilomas laríngeos
(respiratórios) contêm os mesmos tipos de HPV que os anogenitais, acreditando-se que a
transmissão ocorra pela aspiração do vírus durante o nascimento.
42
O condiloma acuminado é atualmente reconhecido como uma lesão suspeita de abuso
3
sexual , assim qualquer criança com este tipo de lesão merece avaliação por um serviço de
proteção à criança.
O período de incubação é variável, não tendo sido ainda definido, podendo ocorrer de
seis semanas a vários anos. Uma história materna adequada de presença de verrugas genitais,
atipia cervical, ou câncer cervical durante a gestação pode indicar, porém não comprovar a
possibilidade de transmissão vertical em uma criança que apresenta lesões por HPV antes dos
dois ou três anos de idade.
Outro mecanismo de transmissão deste vírus é através de auto e heteroinoculação a
partir de verrugas nas mãos, principalmente nas crianças com idade inferior a dois anos.
Entretanto é bom lembrar que a manipulação genital é um tipo freqüente de abuso sexual
sofrido por crianças pequenas. A presença de verrugas nas mãos da própria criança ou de uma
babá pode sugerir a transmissão de forma inocente. Uma proporção significativa das verrugas
genitais infantis contêm os tipos de HPV geralmente isolados nas infecções cutâneas.
A infecção por HPV no colo uterino é um fator de risco para desenvolvimento de
câncer de colo uterino, sobretudo se causadas pelos tipos 16 e 18.
Os condilomas acuminados (verrugas mucosas) são lesões papilomatosas, carnosas e
úmidas que ocorrem na mucosa perianal, lábios vaginais, rafe do períneo e no corpo, às vezes
obstruem o intróito vaginal ou meato uretral (ver figuras 19 e 20). Por localizarem-se em áreas
intertriginosas podem tornar-se úmidas e friáveis. Se não forem tratados os condilomas
proliferam, tornando-se confluentes, em alguns casos formando grandes massas semelhantes a
couve-flor.
O tratamento consiste de várias medidas eficazes, mas como é comum o
desaparecimento espontâneo das lesões, um período de observação de 3 a 6 meses pode ser
útil nos casos diagnosticados recentemente, porém a ausência do tratamento leva a um risco
aumentado de contaminação para outros locais.
Os condilomas respondem muito bem às aplicações semanais de podofilina a 25% em
tintura de benjoim, o medicamento deve ser deixado sobre a lesão por um período de 4 a 6
horas e então removido com um banho. As lesões limitadas a áreas ceratinizadas como as
nádegas podem não responder a tratamento com a podofilina. Uma alternativa para os
43
condilomas mais resistentes ao tratamento é a aplicação semanal de nitrogênio líquido ou
através do uso de laser de dióxido de carbono.
9.2 INFECÇÃO POR TRICHOMONAS VAGINALIS
O Trichomonas vaginalis é um microorganismo piriforme, ativamente móvel, que
mede cerca de 10 X 7 µm, replica-se por fissão binária e habita as vias genitais inferiores de
mulheres e uretra e próstata de homens. Embora o microorganismo só sobreviva algumas
horas em ambientes úmidos e possa ser adquirido por contato direto, em praticamente todos os
casos de tricomoníase ocorre transmissão venérea interpessoal.
Na criança, apesar do epitélio vaginal ser carente de estrogênio e portanto não ser
favorável ao crescimento do tricomonas, este parasita pode ser ocasionalmente responsável
por vulvovaginite na infância.
A infecção por tricomonas é causada a partir de contato direto, devendo, assim ser
considerada como altamente suspeita de abuso sexual, apesar da transmissão não sexual ser
possível3.
Manifesta-se com corrimento vaginal caracteristicamente esverdeado e com odor
desagradável, associado com sinais de irritação do epitélio vulvovaginal inespecíficos, tais
como, prurido, ardência, eritema e petéquias.
O diagnóstico é feito com a detecção dos tricomonas móveis à microscopia de
esfregaços frescos da secreção vaginal, porém, apesar de fornecer o diagnóstico
imediatamente, sua sensibilidade é baixa, de apenas 50 a 60%. A coloração com anticorpo
imunofluorescente direto é mais sensível (70% a 90%) que o exame direto a fresco. A cultura
do parasito é o método mais sensível de detecção, porém geralmente o material para a cultura
não está a disposição, a qual leva de 3 a 7 dias.
A droga de escolha para o tratamento definitivo é o metronidazol por via oral na dose
de 10 a 30mg/Kg/dia em três tomadas ao dia por sete dias ( a dose máxima é de 125mg em três
vezes) ou 1g de metronidazol por via oral em dose única.
9.3 GONORRÉIA
44
A Neisseria gonrrhoeae é um diplococo gram-negativo , intracelular, não esporulado,
anaeróbio e imóvel com as superfícies adjacentes achatadas, é responsável por causar infecção
nas mucosas do trato genitourinário e raramente mucosa do reto, faringe e conjuntiva.
O gonococo é excretado em exsudato e secreções de superfícies mucosas infectadas,
sendo transmitido através de contato íntimo, como o contato sexual, ou pelo canal de parto, e
muito raramente pelo contato com objetos infectados. Assim, no período perinatal as infecções
são adquiridas no parto, enquanto que em crianças após o período neonatal e antes da
puberdade deve-se considerar seriamente a possibilidade de abuso sexual.
O período de incubação varia de 2 a 5 dias no homem e de 5 a 10 dias nas mulheres. A
infecção inicia-se na uretra masculina, no colo uterino da mulher, em menina pré-púbere a
infecção ocorre na vulva e vagina, sendo freqüentemente manifestada por vulvovaginite
purulenta.
Portanto, na criança, a vulvovaginite caracteriza-se por corrimento vaginal purulento,
com a vulva edemaciada, eritematosa, dolorosa e escoriada, podendo haver disúria. Raramente
a infecção é assintomática na criança, diferentemente do que ocorre na mulher madura, onde
aproximadamente 80% são assintomáticas.
A oftalmite gonocócica ocorre após contaminação dos olhos com secreções contendo o
gonococo, em crianças maiores a auto inoculação pode ocorrer com as mãos contaminadas, a
infecção inicia-se com uma inflamação leve e secreção serossanguinolenta, em um dia esta
secreção torna-se espessa e mucopurulenta com edema das pálpebras, pode haver ulceração e
ruptura da córnea e cegueira se o tratamento não for instituído imediatamente. A oftalmite
neonatal manifesta-se um a quatro dias após o nascimento e é prevenida com nitrato de prata a
1% ocular após o parto.
A propagação do gonococo a partir do foco inicial constitui a origem das
complicações, as quais podem ocorrer em um período de dias a semanas após a infecção
inicial. Pode haver gonococcemia disseminada com artrite, tenossinovite, cardite, meningite e
osteomielite, além de salpingite, endometrite, doença inflamatória pélvica, peritonite e perihepatite.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com germes que provocam vulvovaginite com
corrimento mucopurulento, como clamídia, estreptococos beta hemolíticos, tricomonas e
45
cândida. O diagnóstico é confirmado com cultura em meio de Thayer-Martin, o exame direto
corado pelo gram pode indicar infecção gonocócica, apesar de raramente a Neisseria
meningitidis ser causadora de vulvovaginite.
Após o diagnóstico ser confirmado, a possibilidade de abuso sexual deve ser
investigada, já que 100% das meninas pré-púberes com gonorréia sofreram abuso sexual. A
gonorréia é considerada diagnóstico de abuso sexual3. Estudos que avaliam crianças que
sofreram abuso sexual mostram que a infecção por gonorréia ocorre em cerca de 5 a 25%
destas crianças.
Antes de ser iniciado o tratamento de uma criança com gonorréia, é importante realizar
culturas de secreção retal e da faringe para o gonococo e cultura vaginal para Chlamydia
trachomatis (cerca de 15 a 25% dos homens tem co-infecção, a qual nas mulheres é de 35 a
50%).
O tratamento para crianças que pesam menos de 45kg deve ser feito com 125mg de
ceftriaxone IM em dose única ou com 40mg/kg (dose máxima de 2 g) de espectiomicina IM.
A infecção associada a clamídia deve ser tratada com 50mg de eritromicina por quilo ao dia,
dividido em quatro doses. Em crianças com mais de 9 anos podemos usar doxaciclina (100mg
VO duas vezes ao dia por 7 dias) ou tetraciclina.
9.4 CHLAMYDIA TRACHOMATIS
A Chlamydia trachomatis é um parasita intracelular obrigatório que foi subdividido
em: linfogranuloma venéreo (LGV) e tracoma, responsável por doenças oculogenitais
humanas.
Nos países desenvolvidos, a Chlamydia trachomatis é a DST mais prevalente,
causando uretrite nos homens, cervicite e salpingite nas mulheres e pneumonia e conjuntivite
nos lactentes.
Em crianças pré-púberes, a vulvovaginite por clamídia está intimamente relacionada ao
abuso sexual, sua incidência em crianças que sofreram abuso sexual varia de 2 a 13%8. A
infecção pode ser adquirida simplesmente por contato vulvar, não sendo necessário
penetração. A infecção por clamídia confirma o diagnóstico de abuso sexual, quando a
transmissão não ocorreu por via perinatal3.
46
O tratamento recomendado é doxaciclina 100mg duas vezes ao dia, durante 7 dias, para
crianças maiores de nove anos ou azitromicina 1g em dose única.
9.5 HERPES GENITAL
O Herpes Vírus Simples (HSV) é um vírus contendo invólucro com DNA de duplo
filamento (ver figura 21), o qual causa uma série de manifestações clínicas envolvendo os
olhos, pele, mucosa, sistema nervoso central e trato genital.
As infecções genitais por herpesvírus ocorrem mais freqüentemente em adolescentes e
adultos jovens, são comumente causadas pelo HSV-2 e geralmente se propagam por contato
sexual. Embora a contaminação a partir da infecção das mãos para órgãos genitais e a autoinoculação possa ocorrer, a presença de lesões genitais ou retal em uma criança pequena deve
ser investigada quanto a possibilidade da ocorrência de abuso sexual.
As lesões herpéticas genitais podem ser causadas tanto pelo HSV-1 e HSV-2, com
apresentação clinica muito semelhante a da mulher adulta. A grande maioria é causada pelo
Cerca de 10 a 25% dos casos são causados pelo HSV-1 enquanto a grande maioria é causada
pelo HSV-2, o qual provoca quase todos os casos de herpes genital recorrente.
Na infecção genital primária, quando o paciente não possui anticorpos contra nenhum
tipo de herpes ( o que corresponde a 30% da população) há sinais e sintomas sistêmicos como
febre, adenopatia regional e disúria. A vulva e vagina podem ser envolvidas por vesículas e
úlceras, mas o colo uterino é o local primário de infecção na mulher adulta, a recorrência é
comum.
As lesões locais podem ser precedidas por irritação e queimação leve ou por dor
neurálgica intensa no local. Nas crianças é muito comum que as lesões sejam infectadas
secundariamente, sendo importante fazer o diagnóstico diferencial com impetigo. A
recorrência tende a ser no mesmo local, sobretudo nas regiões cutaneomucosas, porém podem
ocorrem em outros locais. Raramente há viremia resultando em doença sistêmica disseminada
ou transmissão neurogênica que acarreta em meningoencefalite.
O exame microscópico do raspado das lesões revela células gigantes multinucleadas e
inclusões intracelulares em 50% dos casos (ver figura 22). As técnicas de ELISA e
imunofluorecência
são úteis no diagnóstico rápido de infecção herpética, bem como na
47
diferenciação dos tipos HSV-1 e HSV-2. Para que o diagnóstico seja confirmado é necessário
pelo menos a presença de dois dos seguintes critérios: (1) quadro clínico compatível, (2)
isolamento do vírus, (3) desenvolvimento de anticorpos específicos e (4) demonstração das
alterações citológicas tópicas, antígeno viral ou DNA do HSV em raspados ou biopsia.
A base do tratamento é o aciclovir, os pacientes com infecção genital primária que são
tratados com o aciclovir oral na dose de 200mg 5 vezes ao dia por 5 dias têm apresentado
menos dor e prurido, menor tempo de formação de crosta, menor duração da excreção viral e
menos lesões novas. No caso das lesões recorrentes, o tratamento é semelhante resultando em
menor excreção viral e cura mais rápida. O tratamento da infecção primária não evita
recorrência, mas a administração profilática primária de aciclovir oral
pode diminuir o
número de recorrências. Se a criança apresenta lesões extensas ou comprometimento
sistêmico, esta deverá ser hospitalizada e ser realizada terapia com aciclovir intravenoso.
48
10. CONCLUSÃO
A vulvovaginite na paciente pediátrica constitui a principal causa de atendimento nos
ambulatórios de Ginecologia Infanto-Puberal, sendo atribuída a uma série de fatores de risco,
os quais devem-se à estrutura anatômica e fisiologia hormonal própria da criança, que acabam
a tornar os órgãos genitais externos da menina pré-púbere mais sensíveis à infeção e à
inflamação dos tecidos vulvovaginais.
Como o pediatra faz o atendimento primário das meninas é de suma importância que
ele esteja apto a identificar e manejar este problema de forma adequada.
A vulvovaginite durante a infância possui uma série de causas que variam desde
causas alérgicas, doenças sistêmicas e causas infecciosas. É importante, frente um quadro de
vulvovaginite estar alerta para a possibilidade da existência de infeções por microorganismos
transmitidos sexualmente, devendo-se, nesta situação, suspeitar de abuso sexual e assim
encaminhar o paciente para um serviço de proteção à criança.
49
11. OBRAS CITADAS
1. Articles – Index of Suspection. Pediatrics in Review, United States, v. 20, n. 4, p. 137-144, apr,
1999.
2. Articles – Index of Suspection. Pediatrics in Review, United States, v. 23, n. 1, p.25-33, jan, 2002.
3. Committee on Child Abuse and Neglect. Guidelines for the Evaluation of Sexual Abuse of
Children: Subject Review. Pediatrics, United States, v. 103, n.1, p. 186-191, jan, 1999.
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8. RAMOS, Laudelino O, BASTOS, Álvaro C, SALVATORE, Carlos A. Ginecologia In:
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9. SIEGFRIED, Elaine et al. Human Papillomavirus Screening en Pediatric Victims of Sexual
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50
12. OBRAS CONSULTADAS
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16a edição, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2002, p. 1635-1338, Cap. 557: Vulvovaginite, p.
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2. BRITTON, Helen. Sexual Abuse. Clinical Obstetrics and Gynecology, United States, v. 40, n. 1,
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3. COPELAND, LJ. Tratado de Ginecologia. 1a edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.
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4. DARMASTA, DT, Gary L, LANE, Al. Infecções Virais Cutâneas. In: BEHRMAN, Richard E,
KLEGMAN, Robert M, ARVIN, Ann M. Nelson Tratado de Pediatria. 16a edição, Rio de Janeiro,
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5. ESTABROOK, Michele. Neisseria gonorrhoeae (Gonococo). In: BEHRMAN, Richard E,
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6. FARRINGTON, Pamela F. Pediatric Vulvo-Vaginitis. Clinical Obstetrics and Gynecology, United
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9. IGRAM, David L. et al, Vaginal Gonococcal Cultures in Sexual Abuse Evaluations: Evaluation of
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10. HAIRSTON, Lucy. Physical Examination of Prepubertal Girl. Clinical Obstetrics and Gynecology,
United States, v. 40, n. 1, p.127-134, mar, 1997.
51
11. HAMMERSCHLAG, Margareth R. Chlamydia: infecções do trato genital. In: BEHRMAN,
Richard E, KLEGMAN, Robert M, ARVIN, Ann M. Nelson Tratado de Pediatria. 16a edição, Rio
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12. HUGGINS, Donald, MEDEIROS, Luzidalva, B, SOUZA, Viviane BM, AGUIAR, Telma CT.
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14. RYAN. Kister’s Gynecology & Women’s Health. 70a edition, Mosby, Inc. p. 246.
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Guanabara Koogan, 1998, Cap. 21: Pele, p. 259-266.
16. RAMOS, Laudelino O, BASTOS, Álvaro C, SALVATORE, Carlos A. Ginecologia In:
MARCONDES, Eduardo. Pediatria Básica , 9a edição, São Palo: Savier, 1999, p.1749-1759.
17. RHEME, Marta FB. O exame Ginecológico da Criança e da Adolescente. In: WOLFGANG, Halbe
H. Tratado de Ginecologia. 3a edição, São Paulo: Rocca, 2000, p. 574-583.
18. RHEME, Marta FB, LIMA, Alice N. A Saúde da Infância: Concepção do Ginecólogo. In:
WOLFGANG, Halbe H. Tratado de Ginecologia. 3a edição, São Paulo: Rocca, 2000, p.81-94.
19. ROBSON, AJ, WATKEYS, JEM, RIDGWAY, GL. Sexually transmitted organisms in sexually
abused children. Arch. Dis. Child, London, v. 79, p. 356-358, may, 1998.
20. SIEGEL, RM, SHUBERT, CJ, MYERS, PA, SHAPIRO, RA. The prevalence of sexually
transmitted diseases in children and adolescents evaluated for sexual abuse in Cincinnati: rationale
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younger than 12 Years of Age Evaluated for Vaginitis. Pediatrics, United States, v. 104, n. 7, p 7277, nov, 1999.
22. STEAVE-SIMON, Catherine, NELLIGAN, Donna, BREESE, Paula, JENNY, Carole, DOUGLAS
JR, John M. The Prevalence of Genital Human Papillomavirus Infections in Abused an Nonabused
Preadolescents Girls. Pediatrics, United States, v. 83, n. 3, p. 428-437, jun, 1999.
52
13. ANEXOS
Figura
1:
Infiltração
mamária
neonatal,
acompanhada por lactação temporária. (DYNSKIKLEIN, Martha. Atlas de Pediatria, Rio de JaneiroSão Paulo: Livraria Ateneu p 144).
Figura 2: Recém nascida normal
apresentando-se sob influência
estrogênica. Note a congestão
vulvar e a hiperpigmentação.
((DYNSKI- KLEIN, Martha.
Atlas de Pediatria, Rio de
Janeiro- São Paulo: Livraria
Ateneu p 143).
53
Figura 2: Exame do orifício vaginal em recém
nascida, com a utilização de uma sonda maleável.
(DICKSTEIN, Alice. Ginecologia Pediátrica. Temas
de Pediatria, Nestlé, n17, p2)
A
B
C
Figura 4: Posicionamento e técnicas para exame
ginecológico da menina pré-púbere (Botash A,
What office-basead pediatricians need to Know
about Child sxual abuse. In: Conteporary
Pediatrics 11:83-100)
54
Figura 5: Prolapso Uretral. Pode produzir
corrimento vulvovaginal sanguinolento pela
irritação de sua superfície. (DICKSTEIN,
Alice. Ginecologia Pediátrica. Temas de
Pediatria, Nestlé, n17, p10)
Figura 6: Leucorréia Fisiológica em recém
nascida
(RODRIGUES,
Yan
T,
RODRIGUES, Pedro P B. Semiologia
Pediátrica. Rio de Janeiro:Guanabara
Koogan, 1999).
55
Figura 7: Criança com monilíase vulvovaginal.
As mucosas apresentam-se hiperemiadas e
edemaciadas com corrimento branco escasso.
(DICKSTEIN, Alice. Ginecologia Pediátrica.
Temas de Pediatria, Nestlé, n17, p8)
Figura 8: Colônia em Ágar Sabouraud após 48
horas de incubação a 37ºC. Identificação por
automação como Candica albicans. Caso Clínico
do Hospital Eduardo de Menezes. Rede
FHEMIG. Abulatório de Dermatologia. Dra.
Rauel
Virgínia
Rocha
Vilela.
(www.saudetotal.com/microbiologia. acesso em
maio de 2002 )
56
Figura 9: Candida sp. clarificada com KOH, note a
presença das pseudohifas (RICO, Joyce M. Bedside
Diagnostic Testing. www.aade.org/education. acesso
em abril de 2002).
Figura 10: Dermatite das fraldas com infecção por
Candida. As flexuras cutâneas estão envolvidas e pode
haver lesões-satélite ( LISSAUER, Tom, CLAYDEN,
Grahan. Manual Ilustrado de Pediatria. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1997)
57
Figura 11: Fêmea do
Enterobius vermicularis
(Atlas
Eletrônico
de
Parasitologia.
www.ufrgs.br/parasito.
Acesso em maio de 2002)
Figura 12: Enterobius vermicularis
Detalhe da cabeça para mostrar as asas
cefálicas (Atlas Eletrônico de
Parasitologia. www.ufrgs.br/parasito.
Acesso em maio de 2002)
Figura 13: Enterobius vermicularis: ovo
(Atlas Eletrônico de Parasitologia.
www.ufrgs.br/parasito. Acesso em maio
de 2002)
58
Figura 14: Lesões vesiculares, endurecidas, de
superfície lisa, translúcidas e umbilicadas.
(QUILICI, Flávio A. Curso de Proctologia:
Doenças Anorretais Sexualmente Transmissíveis.
BYK Química e Farmaceutica)
Figura 15: Molusco Contagioso no tórax e braço
mostrando
as
pápulas
peroladas
com
umbilicaçãocentral, através da qual o cerne
infeccioso será excretado posteriormente. (
LISSAUER, Tom, CLAYDEN, Grahan. Manual
Ilustrado de Pediatria. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1997)
Figura 16: Molusco Contagioso em região perineal
(seta) QUILICI, Flávio A. Curso de Proctologia:
Doenças Anorretais Sexualmente Transmissíveis.
BYK Química e Farmaceutica)
59
A
B
Figura 17: Tipos de hímen microperfurado que além de dificultar a exploração vaginal
podem ser causa de vulvovaginite recorrente na infância. (DICKSTEIN, Alice. Ginecologia
Pediátrica. Temas de Pediatria, Nestlé, n17, p1)
Figura 18: Sinéquia vulvar (DICKSTEIN, Alice.
Ginecologia Pediátrica. Temas de Pediatria,
Nestlé, n17, p10)
60
Figura 19: condiloma
acuminado em criança de 1
ano de idade ( American
Academy of Dermatology:
Figura 20: Condiloma acuminado vulvar
((DICKSTEIN, Alice. Ginecologia Pediátrica.
Temas de Pediatria, Nestlé, n17, p11)
61
Figura 21: Herpes Simples –
Estrutura Viral. (RICO, Joyce M.
Bedside
Diagnostic
Testing.
www.aade.org/education. acesso em
abril de 2002).
Figura 22: Herpes Simples –
Ceratócito
multinucleado
Gigante. (RICO, Joyce M.
Bedside Diagnostic Testing.
www.aade.org/education.
acesso em abril de 2002).