Intervenção fisioterapêutica no pós- operatório de

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Intervenção fisioterapêutica no pós- operatório de fratura proximal do
fêmur em idosos: revisão de literatura
Helen Gleicia Saraiva de oliveira¹
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia²
Pós-graduação em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia
Manual – Faculdade Cambury
Resumo
As fraturas proximais do fêmur em idosos é a principal causa de morbidade,
institucionalização e mortalidade em idosos. Sua incidência mundial deverá aumentar de 1,7
milhões de pessoas em 1990 para cerca de 6,3 milhões em 2050. A mortalidade é estimada em
24% representam um sério problema de saúde pública. Sendo resultado normalmente de
traumas intensos, tendo como tratamento decisivo o método cirúrgico, pois serve para reduzir
as morbidades. O objetivo do estudo é suscitar a importância da intervenção fisioterapêutica
no pós-operatório de fratura proximal do fêmur em idosos. Esta pesquisa é uma revisão
bibliográfica que foi criada a partir da análise de material científico disponíveis nas bases de
dados Google Acadêmico, Scielo e livro nacionais referentes ao tema. Notou-se na literatura
que a técnica de osteossíntese é o processo, mas utilizados pelos médicos seguindo pela
artroplastia de quadril, e que o tratamento fisioterapêutico visa preservar a função dos
segmentos corporais não acometidos e deformidades, diminuindo o tempo de internação e os
gastos hospitalares, bem como minimizar a morbidade, aumentar a força muscular, melhorar
a segurança e eficiência da deambulação, fornecendo assim, maior independência ao paciente,
essas técnicas irá ajuda na evolução do prognóstico do indivíduo acelerando a consolidação
óssea e minimizando a morbimortalidade nesta população.
Palavras-chave: Fratura proximal do fêmur; Fisioterapia; Idoso.
1. Introdução
Guedes (2003) apud Ferreia (2013) diz que o envelhecimento populacional é um fato mundial,
e que representam o segmento da população que mais cresce no mundo, os quais são garantidos
por leis e estatuto. O censo de 2010, realizado pelo IBGE, comprova que no período de 1999 a
2009, o peso relativo dos idosos, no conjunto total da população brasileira, passou de 9,1% para
11,3%. Esses números ganham vida quando podemos visualizá-los em termos quantitativos
para o ano de 2010, em que o total da população idosa pode ser constatado, sendo 20.590.599
pessoas idosas para o Brasil (IBGE, 2010).
O aumento do número de anciãos, em nosso país, resulta das alterações ocorridas no século
XX, por sua vez devidas às transições epidemiológicas e demográficas relacionadas ao avanço
da urbanização, ao decréscimo da fecundidade e da mortalidade e às transformações no padrão
de saúde doença, que se refletiram no aumento da expectativa de vida.
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¹Pós-graduando em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual.
²Orientadora: Fisioterapeuta. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.
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A terceira idade pode ser compreendida como processo dinâmico e progressivo, no qual há
alterações morfológicas, funcionais e bioquímicas, com redução na capacidade de adaptação
homeostática às situações de sobrecarga funcional, alterando progressivamente o organismo e
tornando-o mais susceptível às agressões intrínsecas e extrínsecas. Essas mudanças prejudicam
o desempenho de agilidades motoras, atrapalhando a adaptação do indivíduo ao meio ambiente,
arrebentando modificações de ordem psicológica e social (BRUNI 2008; REIS, 2008).
Os sinais do envelhecimento vão aparecendo com a idade, como branqueamento do cabelo;
perda de elasticidade, secura da pele, possibilidade de prejuízo da audição, visão diminuída e
adaptação ao escuro limitada, possíveis restrições em relação à fala, deterioração do sistema
nervoso, degradação da capacidade de aprendizagem e redução da memória de curto prazo;
aumento dos limiares da dor e decréscimo da sensibilidade a ela, diminuição da eficiência do
sistema cardiovascular, ocorrência de uma menor mobilidade torácica, e redução da capacidade
vital (BENTO, 2011).
O fêmur é o osso que apresenta maior comprimento e o mais vigoroso do esqueleto humano e
possui um envoltório muscular bem vascularizado, que promove acelerada solidificação das
fraturas, na maioria dos pacientes. Sendo constituído por duas epífises, a proximal na qual
temos a cabeça, um colo e trocanter maior e menor, e outra distal, apresenta também um corpo
que se chama diáfise. A extremidade proximal se articula através da cabeça do fêmur com o
acetábulo do osso do quadril que forma a articulação coxofemoral, e a extremidade distal
articula-se com a tíbia e patela. A forma do fêmur é adequada para dar apoio ao peso corporal
e conduzir as forças de reação do solo por mediação do osso longo, colo e cabeça até o acetábulo
da pelve. (KISNER, 2009; GUERRA, et al., 2010).
As fraturas são resultados do rompimento das integridades ósseas, perturbando o bom
funcionamento do sistema musculoesquelético. Baseado nisso, podemos classificá-las como
fratura exposta quando ocorre abertura do tecido que recobre o corpo humano e fratura fechada
quando não ocorre abertura da epiderme (HANCIAU, 2011). A fratura do terço proximal do
fêmur em idosos decorre geralmente de traumas de baixa energia, como quedas, e está
relacionada a vários fatores, como: idade avançada, osteoporose, diminuição da força muscular,
geometria do quadril, ingestão de cálcio e vitamina-D e predisposição genética (CARVALHO,
2006 apud NETO, 2011).
De acordo com Dutton (2010) as fraturas proximais do fêmur ocorrem no colo do fêmur, região
intertrocantérica e subtroncantérica que resultam geralmente de quedas, acometendo
principalmente os pacientes idosos e possui sinais clínicos como dor na região da virilha, na
parte anterior da coxa, edema, sensibilidade aguda e diminuição da mobilidade do quadril. As
fraturas do fêmur são distribuídas de acordo com a região do trauma. Ela ocorre no colo
intracapsular a transtrocanteriana em uma área entre o trocanter maior e menor, sendo
extracapsular. A subtrocanteriana ocorre abaixo do trocanter menor até a junção do terço
proximal com o terço médio da diáfise do fêmur. Além destas encontramos ainda a fratura da
diáfise do fêmur e supracondiliana, que ocorre na região distal do fêmur e representa apenas 67% das fraturas femorais, sendo que ambas possuem maior incidência em jovens sendo
decorrentes de trauma de alta energia (POZZI et al., 2011).
A fratura do fêmur proximal em idosos deve ser vista como um importante marcador de cuidado
dessa população, pois o diagnóstico é inequívoco e gera internação, porquanto seu tratamento
ideal é o cirúrgico, o que a faz constar dos bancos de dados dos Sistemas de Informação. O
tratamento preconizado para esses pacientes, atualmente, é de preferência o cirúrgico, com
colocação de material de osteossíntese, por gerar estabilidade e um retorno funcional mais
precoce, de forma que o idoso não fique acamado por longo período de tempo, agravando seu
estado de saúde, podendo levá-lo a um declínio funcional severo e até a morte (HELMY, 2008;
VIDAL 2010).
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O tratamento fisioterápico é indicado na prevenção de complicações das fraturas e na
reabilitação do paciente, seja aquele que vai ser submetido ao tratamento conservador, seja ao
cirúrgico, tendo como objetivos acelerar o retorno funcional dos indivíduos acometidos e evitar
possíveis complicações (LUSTOSA, 2009). A fisioterapia hospitalar objetiva promover
orientações quanto aos cuidados pós-operatórios. No pós-trauma, incluindo o pré-operatório e
pós-operatório imediato, a fisioterapia visa preservar a função dos segmentos corporais não
acometidos e evitar úlceras de decúbito e deformidades, diminuindo o tempo de internação e os
gastos hospitalares, bem como minimizando a morbidade (MUNIZ et al., 2007 apud BORGES
et al., 2012).
Após a fixação da fratura a fisioterapia se torna de extrema importância para estes pacientes,
visando à mobilização precoce, o treino de marcha e outros métodos de tratamento para manter
ou restaurar possíveis déficits LIU et al., (2010) . Este trabalho foi efetivado com a finalidade
suscitar a importância da intervenção fisioterapêutica na reabilitação de pacientes com fratura
do colo do fêmur.
2. Idoso
O envelhecimento é um processo universal que é compreendido por uma redução das atividades
funcionais e possui algumas tendências em relação às enfermidades que levam continuamente
a construção de políticas públicas para o idoso tanto no âmbito internacional assim como
principalmente no âmbito brasileiro. Essas políticas estão voltadas não somente para a terceira
idade como também para os profissionais da saúde visando a sua divulgação e implementação.
Desta forma, é verificado um aumento no contingente populacional dos idosos em virtude da
baixa de natalidade, aumento da expectativa de vida, desenvolvimento de novas tecnologias
que vislumbraram tratamentos que até alguns anos atrás eram impensados uma perspectiva e
um prognóstico de vida favorável para algumas enfermidades (CAMACHO, 2010).
O envelhecimento é um processo lento, progressivo e inevitável, caracterizado pela diminuição
da atividade fisiológica e de adaptação ao meio externo acumulando-se processos patológicos
com o passar dos anos (OLIVEIRA, 2007). O envelhecimento é um processo que provoca
alterações e desgastes em vários sistemas funcionais, que ocorrem de forma progressiva e
irreversível. Em idades mais avançadas, as limitações visuais, auditivas, motoras e intelectuais,
bem como o surgimento de doenças crônico-degenerativas, intensificam-se, ocasionando a
dependência nas atividades cotidianas (FIEDLER, 2008).
Para Maurício et al. (2008), o envelhecimento é descrito como um estágio de degeneração do
organismo, que se iniciaria após o período reprodutivo. Essa deterioração, que estaria
associada à passagem do tempo, implicaria uma diminuição da capacidade do organismo para
sobreviver. Entretanto, o problema começa quando se tenta marcar o início desse processo, ou
medir o grau desse envelhecimento e degeneração. A senescência leva a uma série de
modificações fisiológicas sobre o corpo dos idosos, dentre elas, a diminuição das aferências dos
sistemas visual, vestibular e sômato-sensorial, que associadas às modificações
musculoesqueléticas, como diminuição da massa, força e velocidade de contração muscular,
podem interferir negativamente no controle postural nos idosos (TEIXEIRA et al., 2007).
As quedas trazem consequências que afetam negativamente a saúde e qualidade de vida dos
idosos sendo comum nessa população. Dentre as consequências mais comuns estão: as fraturas,
o declínio da saúde, prejuízos psicológicos, a imobilidade, a restrição de atividades, o aumento
de institucionalizações, o medo de sofrer novas quedas. Há também o risco de morte, além do
aumento dos custos com os cuidados de saúde e prejuízos sociais relacionados à família. Na
maioria das vezes, a queda é responsável pelas perdas da autonomia e da independência do
idoso levando esse a institucionalização (SILVA et al., 2007).
De acordo com a literatura, dentre as doenças mais prevalentes entre os idosos encontra-se a
fratura do fêmur e a população predominante afetada é a feminina, com acometimento mais
tardio que os homens, por apresentar maior longevidade, osteoporose e longo período de
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climatério. A fratura de fêmur proximal é uma causa comum e relevante de mortalidade e perda
funcional, sendo cada vez mais presente na população idosa, uma vez que nossa sociedade vem
se tornando uma sociedade geriátrica (MESQUITA, 2009). Deixa o idoso imobilizado por
tempo prolongado, aumenta sua debilidade e diminui a funcionalidade (FRÉZ, 2003 apud
FERREIRA, 2013).
3. Anatomia
O fêmur, ou osso da coxa é o mais longo e pesado osso do corpo, sendo que seu comprimento
oscila entre um quarto e um terço do comprimento do corpo. Estende-se desde a articulação do
quadril, onde sua cabeça arredondada articula-se com o acetábulo, até a articulação do joelho,
onde seus côndilos articula-se com a tíbia e a patela. O fêmur é formado por uma diáfise ou
corpo, e duas extremidades, superior e inferior (FERNANDA, 2009 apud LOURENÇO, 2010).
Marieb e Hoehn (2009) declaram que a cabeça do fêmur tem a forma de bola e possui uma
depressão central chamada fóvea da cabeça do fêmur. A cabeça do fêmur esta conectada a
diáfise do fêmur pelo colo femoral. A cabeça exibe uma angulação lateral, articulando-se com
a região lateral da pelve. Na junção entre a diáfise e o colo do fêmur encontram-se o trocânter
maior lateralmente e o trocânter menor posteriormente, estes são conectados anteriormente pela
linha intertrocantérica e posteriormente pela crista intertrocantérica. Na região posterior situase a tuberosidade glútea que se une a linha áspera inferiormente, esta por sua vez, diverge
formando as linhas supracondilares medial e lateral. A epífise do fêmur apresenta os côndilos
medial e lateral, que se articula com a tíbia, entre eles localiza-se a face patelar, é uma superfície
lisa do fêmur que se articula com a patela. Os epicôndilos medial e lateral são locais de fixação
muscular. O tubérculo do adutor é uma saliência do epicôndilo medial. Entre os côndilos,
posteriormente, encontra-se a fossa intercondilar, que possui forma de U. A fossa poplítea é
uma área lisa da diáfise do fêmur que se situa superiormente a fossa intercondilar. O fêmur
proximal é uma grande placa de crescimento cartilaginosa. Aproximadamente aos 4 meses de
idade ocorre a ossificação da parte medial dando origem ao centro epifisário da cabeça
femoral, formando a placa de crescimento do fêmur proximal. A parte lateral formará a placa
de crescimento do trocânter maior, ocorrendo a sua ossificação em torno dos quatro anos de
idade. Portanto, o fêmur proximal apresenta dois centros de ossificação, o da cabeça femoral e
o da apófise trocantérica (POZZI et al., 2011).
4. Fratura proximal do fêmur
Conforme Smeltzer et al. (2009) a fratura é uma interrupção na continuidade do osso, sendo
definida de acordo com seu tipo e extensão. As fraturas ocorrem quando o osso é submetido a
estresse maior do que pode absorver. Quando ocorre a fratura, as estruturas adjacentes também
são afetadas, ocasionando edema dos tecidos moles, hemorragia nos músculos e articulações,
luxação de articulações, ruptura de tendões, secção de nervos e lesão de vasos sanguíneos. As
fraturas são resultados do rompimento das integridades ósseas, perturbando o bom
funcionamento do sistema musculoesquelético. Baseado nisso, podemos classifcá-las como
fratura exposta quando ocorre abertura do tecido que recobre o corpo humano e fratura fechada
quando não ocorre abertura da epiderme. As fraturas do fêmur podem ocorrer na região
proximal, distal ou na diáfise. O osso é responsável por suportar a carga durante o movimento,
com a fratura ocorre perda da capacidade devido à perda da integridade estrutural (HANCIAU,
2011).
Conforme Loures (2013), as fraturas do fêmur proximal, são de fato duas doenças, a fratura do
colo do fêmur e a fratura transtrocanteriana, com epidemiologias diferentes, mas causas e
consequências semelhantes. Para efeito de saúde pública, elas podem e devem ser estudadas
conjuntamente. As primeiras são fraturas intracapsulares, ou seja, ocorrem dentro da cápsula
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articular do quadril, sendo de pior prognóstico para a fixação e consolidação, por causas
anatômicas e vasculares.
MIYAMOTO (2008) as fraturas do colo femoral são intracapsulares e tipicamente ocorrem em
uma distribuição etária bimodal, sendo a maioria na população idosa, em que a associação de
outras comorbidades leva a maior morbidade e mortalidade. São menos frequentes no adulto
jovem, mas quando ocorrem, resultam de alta energia. De acordo com Pozzi et al. (2011) as
fraturas do colo femoral, apresentam dificuldades no seu manejo e a resultados não satisfatórios
em função da sua anatomia, como fragmento proximal pequeno, com forças biomecânicas
importantes no local, suprimento sanguíneo deficitário além de usualmente osteoporóticas.
Com estas características, o tratamento ideal da fratura do colo femoral é um desafio ao
ortopedista.
As segundas são as fraturas transtrocanterianas são extracapsulares e ocorrem entre o trocânter
maior e o menor, pois oferecem grande área de osso perfeitamente vascularizado, uma vez que
se constituem em lesões extracapsulares, o que as tornam fraturas para fixação como tratamento
ideal. Raras são indicações de substituições articulares nessa doença. O prognóstico da fratura
transtrocanteriana é melhor do ponto de vista ortopédico. Perfazem um quarto das fraturas do
quadril e incidem mais comumente no idoso mais velho. Sua incidência está aumentando de
forma preocupante, juntamente com os custos socioeconômicos. O diagnóstico correto é
realizado com uma radiografa no plano anteroposterior, após tração gentil com rotação interna
(LAVELLE, 2008; CANTO 2011).
Assunção et al. (2008) referem que a imobilidade gerada pela fratura pode provocar ou agravar
inúmeras patologias clínicas e ortopédicas, como a osteoporose, com mortalidade após um ano
de fratura podendo chegar a 33% dos casos. Este tipo de fratura representa hoje um problema
de saúde pública em nível mundial. Nove entre dez fraturas nessa região ocorrem em sujeitos
com mais de 65 anos de idade. A organização Mundial de saúde (OMS) estima que, em 2050,
a ocorrência de fratura da extremidade proximal atingirá 6,3 milhões de pessoas. Entre os
fatores de risco estão: o tipo de queda, biótipo corporal, acuidade visual, hábitos alimentares,
práticas de esportes, condições neurológicas e resistência óssea (GIORDANO, 2007).
5. Tratamento Cirúrgico
O tratamento cirúrgico destes traumas tem o propósito de reduzir e estabilizar a fratura,
utilizando-se de vários métodos de osteossíntese. No caso específico da fratura do colo femoral
com desvio, a substituição protética tem sido o tratamento de escolha. A artroplastia parcial é
realizada nos pacientes com fratura do colo do fêmur, ao passo que a artroplastia total do quadril
normalmente é indicada para os pacientes com alterações que comprometem a cabeça do fêmur
e o acetábulo (ONO et al., 2010).
A relação entre a mortalidade e o tempo que transcorre entre o trauma e a cirurgia, que é o
tratamento ideal, tem evidências conflitantes na literatura. Enquanto alguns estudos
demonstram associação significante entre tempo e mortalidade, outros observam fracas ou
nenhuma associação (ARLIANI et al., 2011). Pesquisas apontam que a taxa de mortalidade
varia de 20% a 30% no primeiro ano após a intervenção cirúrgica. Nos artigos levantados, os
índices variaram de 7,4% a 34,8%, com uma taxa média de mortalidade de 21,8% HEBERT
(2003) apud MESQUITA (2009).
Nas fraturas do colo do fêmur deverá proceder-se à substituição da cabeça do fêmur, com
artroplastias totais ou parciais da anca. Nos doentes com idade avançada devem-se efetuar
artroplastias parciais da anca. Já nas fraturas trocantéricas, consideramos dois grupos: estáveis
e instáveis. Nas fraturas estáveis deve realizar osteossíntese com parafuso dinâmico de
deslizamento e placa; nas instáveis a osteossíntese deve ser feita com encavilhamento
endomedular e parafuso dinâmico, e nas fraturas subtrocantéricas podem utilizar-se vários
métodos de osteossíntese: encavilhamento endomedular com parafuso dinâmico;
encavilhamento endomedular estático, se a fratura se situar já na zona diafisária; osteossíntese
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com placa, com ou sem parafuso dinâmico. Para avaliação desta pergunta foram realizadas as
seguintes perguntas fechadas: fixação da fratura com parafusos, fixação da fratura com placa e
parafusos, fixação com haste medular e parafusos, artroplastia total do quadril e artroplastia
parcial do quadril (MESQUITA, 2011).
6. Tratamento Fisioterapêutico
O tratamento fisioterapêutico direciona-se à custeamento do equilíbrio como forma de
regularizar a vida do idoso, separando os fatores de risco comuns na terceira idade. As
intervenções dependem do quadro apresentado durante a avaliação físico funcional, sendo de
fundamental importância a adesão do paciente, de sua família e/ou dos cuidadores em todo
processo (MONTENEGRO, 2007). Considerando-se a importância da reabilitação do
indivíduo, o tratamento das fraturas proximais do fêmur necessita de um envolvimento
multiprofissional para cuidados clínicos e acompanhamento adequado (LUSTOSA, 2009).
Segundo Carneiro et al. (2013), o objetivo da fisioterapia no tratamento pós-operatório de
pacientes com fratura do fêmur é aumentar a força muscular, melhorar a segurança e eficiência
da deambulação, fornecendo assim, maior independência ao paciente. Mas para um início
seguro da fisioterapia é de extrema importância que o profissional conheça o tipo de fratura,
assim como o material usado para fixação cirúrgica, pois esses dados irão interferir na conduta
do tratamento, que inclui o tempo de deambulação. Além disso, tem como objetivo aumentar a
amplitude de movimento, restaurar o padrão da marcha para ao final da fisioterapia, ele retorne
as atividades diárias sem qualquer sinal de sequela ou auxílio para se locomover (TAVARES,
2009).
Um dos recursos utilizados conforme a literatura pesquisada, a fisioterapia aquática melhora a
potência e a força muscular ocorrendo uma melhora do equilíbrio postural, tendo como um fator
importante à resistência que a água promove durante a realização dos movimentos. O suporte
que a água é capaz de oferecer possibilita independência na manutenção de posturas, fazendo
com que os gerontes tenham melhor condição de movimentar-se (BASSO, 2012). As
propriedades físicas da água, somadas aos exercícios, podem cumprir com a maioria dos
objetivos físicos propostos num programa de reabilitação. O meio aquático é considerado
seguro e eficaz na reabilitação do idoso, pois a água atua simultaneamente nas desordens
musculoesqueléticas e melhora o equilíbrio (CAROMANO, 2001 apud RESENDE, 2008).
O treinamento resistido tem sido aplicado como uma forma efetiva para aprimorar as
propriedades contráteis e para reduzir déficits de força e a capacidade de produzir torque
rapidamente. Autores citam que o programa cinesioterapêutico baseado em exercícios de força
muscular, flexibilidade e equilíbrio podem melhorar a resistência e a potência da funcionalidade
de forma geral, e se mostra eficaz na melhora significativa do equilíbrio estático e dinâmico
nos idosos, diminuindo o risco de quedas e melhorando a qualidade de vida (FALSARELLA,
2007; PERSCH et al.,2009; BENTO et al., 2011).
Outro recurso para o tratamento é a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é
definida pela Associação de Terapia Física Americana como aplicação terapêutica não
medicamentosa através de estímulos elétricos na superfície da pele, estimulando os nervos
periféricos para manejo sintomático de dor aguda e crônica. O TENS reduz a dor, melhorando
assim a funcionalidade, com redução considerável de ingestão de analgésicos e com isso
aumentado a amplitude de movimento (MONTENEGRO et al., 2010; GORODETSKYI et al.,
2008). Exercícios isométricos são indicados para articulações instáveis ou edemaciadas, pois
as contrações isométricas produzem baixa pressão articular e são bem toleradas por pacientes
idosos. Inicia-se com contrações de intensidade aproximadamente de 30% da força máxima. A
contração não deve ser mantida por mais de seis a 10 segundos e as repetições devem ser
aumentadas para de oito a 10, conforme tolerado pelo paciente (ROGIND, 1998 apud
PEDRINELLI, 2009).
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Os exercícios de alongamento atuam nas estruturas musculares, ligamentos, tendões e fáscia,
com a ação de aumentar a mobilidade, flexibilidade, como também diminuir à tensão e nódulos
musculares, preparando o corpo para uma atividade física mais dinâmica, reduzindo assim os
efeitos causados pela imobilização prolongada, como também na prevenção de micro traumas
pela própria atividade física. O uso do alongamento prolongado e lento minimiza a ativação do
fuso muscular e o reflexo da contração do músculo alongado (O’ SULLIVAN, 2010). A
propriocepção é a percepção consciente da posição ou movimento articular se torna um dos
fundamentos do aprendizado motor durante a fase inicial do treinamento para controle
neuromuscular dos movimentos funcionais. Depois de uma lesão de tecidos moles ou de
articulação, a propriocepção e cinestesia são afetadas e alteram o controle neuromuscular. O
restabelecimento e o uso das informações sensoriais para iniciar e controlar o movimento é uma
das prioridades na reabilitação em pacientes com fratura de fêmur (KISNER, 2009).
Assunção et al. (2008) estabelecem uma corelação positiva entre o período de reabilitação pósoperatório e a capacidade de marcha; os doentes que fizeram treino de marcha precoce foram
os que apresentaram melhor prognóstico ao fim do primeiro mês. Um ponto importante a se
considerado nos idosos com fratura é a existência de comorbidades, pois quanto maior o número
de doenças coexistentes menores são as chances de recuperação do padrão da marcha no pósoperatório, dificultando o retorno parcial da deambulação no período de reabilitação.
O fisioterapeuta, dotado de tais informações, pode instituir um programa de prevenção de
quedas, explorando, de acordo com o grau de capacidade funcional, o aumento de força
muscular, resistência e equilíbrio, e colaborar com adaptações ambientais na própria instituição,
permitindo maior segurança, percepção e independência funcional do idoso, e fornecendo
feedback quanto aos efeitos adversos medicamentosos junto à equipe interdisciplinar, além de
orientações sobre os riscos de queda e suas consequências (SANTOS, 2005 apud BENTO,
2011). O risco de quedas pode ser minimizado com a prática de exercícios físicos.
7. Metodologia
O estudo incide em uma revisão de literatura, sendo utilizados materiais científicos como livros,
artigos publicados em revista e monografias pesquisados nas bases de dados Scielo, Google
Acadêmico. Foram selecionados materiais em inglês e português em que os descritores foram
Proximal Femoral Fracture (fratura proximal do fêmur), physical therapy (fisioterapia), Elderly
(idoso). O período da pesquisa foi durante seis meses (setembro de 2013 à fevereiro de 2014).
Os critérios de inclusão foram estudos publicados nos idiomas em inglês e português referentes
ao tema. E como critério de exclusão os trabalhos não correspondentes ao tema. Após a seleção
dos artigos, foi feita a leitura dos mesmos e os aspectos relevantes de cada estudo foram
relatados.
8. Resultados e discussão
Estudos descrevem um crescimento mundial da população idosa e aumento da expectativa de
vida, a tecnologia aplicada à saúde e o grau de instrução da população tem contribuído para
melhoria da qualidade de vida, proporcionando um estilo de vida mais ativo. Assim, esses
fatores têm levado essas pessoas a uma maior exposição a agentes agressores, evidenciado pelo
aumento de casos de idosos vítimas de algum tipo de trauma (CAMPOS, 2007).
Fratura proximal do fêmur são lesões graves que podem resultar de traumas intensos, muitas
vezes associados a disfunções de outros órgãos, que podem levar a deformidades e sequelas por
complicações imediatas ou tardias. São um problema de alta preocupação para a saúde pública,
pois possuem elevada taxa de prevalência, altos índices de internação, reinternação e
mortalidade, além de aumentarem com a idade. (PIRES, 2010; CUNHA, 2008; BERRAL,
2008).
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Nesse sentido, Souza et al. (2007) relatam a predominância de fraturas proximais de fêmur
maior que 70% para o gênero feminino com grande incidência acima de 65 anos. Dessa forma,
as políticas de saúde preventivas visando diminuir os riscos de quedas na população idosa
devem ser implementadas para melhorar a qualidade de vida, bem como reduzir o impacto
socioeconômico que esses episódios acarretam, podendo diminuir a morbidade e os gastos
públicos elevados (LOPES, 2010).
Quanto ao índice de fratura por gênero observa-se diversidade de opiniões, devido alguns
estudos mostrarem que a incidência de fratura proximal do fêmur predominou no gênero
feminino, Laranjeiras (2008), porém em outro estudo, foi encontrada uma diferença percentual
de 68% a mais para o gênero masculino GARCIA ( 2006 ). Entretanto, há relato de que a partir
dos 50 anos, a frequência desse tipo de fratura é duas vezes mais elevada no sexo feminino em
relação ao masculino. Registrando-se um percentual de 15 a 20% de morte dentro do primeiro
ano após a fratura e cerca de 50% dos sobreviventes passando a necessitar de cuidados especiais
em longo prazo (GULHAN, 2000 apud MESQUITA, 2009).
Um estudo realizado no Hospital Escola Público do Estado do Paraná, investigado 89 (oitenta
e nove) pacientes idosos internados, com diagnóstico de fratura proximal de fêmur. Há
predominância de fratura transtrocanteriana, com 58,43%, fratura do colo do fêmur 38,20%,
fratura subtrocanteriana 2,25% e fratura da cabeça do fêmur 1,15%. A pesquisa apontou óbito
de 13 (treze) idosos, taxa de mortalidade 14, 61%. O período de internação variou de 1 a 117
dias, com média de 13 dias de internação (MUNIZ, 2007).
O tempo de permanência observado no presente estudo teve média de sete dias, tempo bastante
menor que o observado no SUS na cidade do Rio de Janeiro, que ficou em torno de 21 dias
(OLIVEIRA, 2007). Entretanto, três outros estudos nacionais encontram médias de tempos de
permanência bem menores (9; 9,21; 10 dias), talvez em função de características de cada
estudo: a primeira pesquisa foi realizada apenas entre pacientes com fratura proximal do fêmur
que passaram por cirurgia, não considerando o tratamento conservador, a segunda foi
desenvolvida com pacientes do setor privado e a terceira foi realizada apenas com pacientes
de um hospital universitário (VIDAL et al., 2006 apud AGUIAR, 2011).
Gillespie et al. ( 2007) realizaram um estudo de revisão a fim de avaliar os efeitos das
intervenções designadas para diminuir a incidência de quedas em idosos. Foram analisados 62
estudos clínicos randomizados de intervenção designada para minimizar os fatores de risco para
queda em idosos. Os autores concluíram que as intervenções mostraram se efetivas em
programas de fortalecimento muscular e treino de equilíbrio, cuidados em casa com perigos
potenciais, intervenção domiciliar e programas de facilidades nas residências.
Em um estudo relizado por (BUTLER, 2009) a abordagem cirúrgica mais utilizada foi a
osteossíntese. Resultados semelhantes foram descritos em estudos GARCIA (2006) nos quais
ficou demonstrado que 90% e 59%, respectivamente, foram tratados cirurgicamente. A
terapêutica da fratura de quadril ocorre geralmente de forma cirúrgica e o tratamento
conservador deve ser instituído apenas em casos de alto risco cirúrgico devido à presença de
comorbidades que a contraindique. A imobilidade gerada pela fratura de quadril pode agravar
ou desencadear inúmeras patologias, por isto o método de escolha deve visar à mobilização
precoce do paciente. Outro procedimento utilizado é a artroplastia de quadril normalmente é
indicada para os pacientes com alterações que comprometem a cabeça do fêmur e o acetábulo
(ONO et al., 2010)..
Dos estudos incluídos nesta revisão, um relata que, em 89 pacientes idosos, a principal causa
da fratura foi à queda, sendo que foram realizadas intervenções cirúrgicas em 88,16% dos casos
e a taxa de mortalidade foi de 14,61%; além disso, a maior parte dos pacientes (61,80%) fez
fisioterapia durante a internação. Portanto, por admitir ser a queda a causa mais frequente das
fraturas de fêmur proximal, torna-se necessária a precaução quanto a este tipo de trauma, por
meio da elaboração de um programa de prevenção de quedas. A fisioterapia pode atuar tanto
9
nos cuidados para evitar as quedas quanto no pós-trauma, incluindo o pré-operatório e pósoperatório imediato, visando a uma recuperação mais breve (MUNIZ et al., 2001 apud BENTO,
2011).
Em um estudo realizado por Muniz et al. (2007) as condutas realizadas durante a internação
variaram conforme a necessidade do paciente, com destaque para: mobilizações passivas,
exercícios ativo-assistidos e ativos, exercícios resistidos, exercícios metabólicos, técnicas
respiratórias de reexpansão e desobstrução, transferências e tomadas de peso, treino de
equilíbrio, prescrição de muletas. O estudo de Persch et al. (2009) submeteram 16 idosas (±61,1
anos), ao treinamento de força de 12 semanas, três vezes semanais. A intensidade dos
treinamentos era de acordo com o teste de 1 RM, aproximadamente 66% à 105% de 1 RM em
todos os exercícios para os membros inferiores. Os autores encontraram ganhos na força
muscular dos flexores articulares e aumento do pico da flexão do quadril, joelho e tornozelo.
Após o treinamento, o grupo que treinou força muscular melhorou a elevação do pé do solo na
caminhada e também a velocidade da caminhada. As mudanças na amplitude e pico da extensão
e flexão das articulações resultam da influência do ganho de força em resposta ao treinamento.
Martins et al. (2009) realizou uma proposta de tratamento fisioterapêutico que incluiu o
alongamento, com objetivo de manter amplitude de movimento das articulações acometidas
pela fratura, pois o alongamento atua nas estruturas musculares, ligamentos, tendões e fáscia
com o intuito de aumentar a amplitude de movimento de uma articulação ou músculos
estimulados, aumentando a flexibilidade e trazendo maior liberdade de movimentos, reduzindo
assim os efeitos causados pela imobilização prolongada, permitindo com que os movimentos
sejam mais eficientes.
Pinheiro et al. (2010), analisou em sua pesquisa que o ultrassom é um recurso capaz de auxiliar
o processo de reparação do osso fraturado, seu estudo sugere que o ultrassom aplicado da forma
pulsada (1/2 ou 1/5 a 16 Hz) com uma dose de 0,5W/cm² é capaz de aumentar o número de
trabéculas ósseas repletas de neovascularização, além de promover um melhor alinhamento das
fibras de colágeno. Isso ocorre porque a energia mecânica gerada pelo ultrassom se propaga em
ondas de alta frequência para área estimulada o que promove micro deformações na região
óssea, esses estímulos são capazes de acelerar ou iniciar o processo osteogênico, sendo capaz
de interferir na fisiologia do processo de consolidação da fratura minimizando o tempo de
reparo da mesma (GOMES, 2012).
Nunes e Mejia (2012), afirmam que o tratamento fisioterapêutico do pós-operatório se mostrou
essencial, permitindo aumentar a amplitude de movimento e a força muscular, por meio de um
programa de exercícios de alongamento e fortalecimento, além de permitir deambulação
precoce com auxilio de muletas e carga parcial do membro operado, restaurando assim o padrão
da marcha ao final da fisioterapia e garantindo que o paciente tenha uma recuperação eficaz e
retorne de imediato as atividades de vida diária sem qualquer sinal de sequela ou auxilio para
se locomover.
Conclusão
Conclui-se que a fratura proximal do fêmur acomete principalmente os idosos, acima dos 65
anos de idade, que pode ser ocasionada por quedas, osteoporose, problemas neurológicos,
hábitos alimentares, além de traumas intensos, e é causa de alta morbimortalidade. O tratamento
cirúrgico mais utilizado é a osteossíntese seguida da artroplastia do quadril, que tende a
diminuição e consolidação da fratura, restaurando as estruturas locais e alinhando o
comprimento ósseo permitindo a reabilitação precoce do paciente. O tratamento
fisioterapêutico no pós- operatório tem como objetivo aumentar a força muscular, melhorar o
equilíbrio dando segurança na deambulação visando melhor o padrão da marcha e reflexos,
proporcionado maior independência ao paciente, além disso, aumentar o condicionamento
cardiorrespiratório.
10
O estudo trata-se de práticas fundamentais que auxilia na reabilitação do pós- operatório de
fratura proximal do fêmur em idosos, na qual é importante para o alívio do quadro álgico,
evolução do equilíbrio, fortalecimento muscular, melhora do condicionamento físico e
respiratório, minimizar ou retardar os efeitos da idade.
Contudo podemos entendemos que a pesquisa pode cooperar de qualquer maneira para o
tratamento fisioterapêutico do pós-cirúrgico da fratura proximal do fêmur em idosos, é
importante ressaltar a necessidade da realização de mais estudos que fundamente um tratamento
fisioterapêutico adequado e baseado em fundamentos teóricos, visto que existe escassez de
pesquisas referentes a esse tema na literatura.
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