Protocolo de Atendimento da Dengue

ANEXO 4
Protocolos
Protocolos
Dengue
Dengue
Diagnóstico e
tratamento
Edição novembro de 2010 – Versão 1.0
Organizado por Superintendência de Unidades Próprias – SAS/SESDEC
____________________
Fontes:
Organização Mundial de Saúde: Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New Edition 2009.
Disponível em http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf
Brasil, Ministério da Saúde: Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue 2009.
Disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/diretrizes_dengue.pdf
Dengue: conceitos atuais
A dengue é uma doença com manifestações clínicas complexas, mas o seu manejo é
relativamente simples, barato e muito eficaz. Acompanhar e tratar corretamente esta
doença pode salvar vidas, desde que seja adotada intervenção adequada e oportuna.
A dengue pode apresentar quadros clínicos diversos, que variam desde uma infecção
inaparente, passando por manifestação febril aguda e chegando a quadros mais graves.
Estes quadros graves ocorrem em geral em menos de 2% dos casos, mas cursam com uma
mortalidade que pode atingir 10% ou mais. A reposição volêmica adequada e vigorosa é a
terapia de escolha, pois pode reduzir a mortalidade a menos de 1% dos casos graves.
O uso dos termos “febre hemorrágica” e “choque da dengue” tem sido desaconselhado,
uma vez que os determinantes da gravidade não são as alterações da coagulação ou a
perda sanguínea1. O que o que determina a gravidade da doença é a resposta imune com
ativação endotelial e sua consequente disfunção. A resposta imune envolve leucócitos,
citocinas e imunocomplexos, que causam aumento da permeabilidade vascular, seguida
pelo extravasamento de plasma para o interstício. A perda de volume plasmático acaba por
provocar o choque hipovolêmico. O choque é hipovolêmico, mas não hemorrágico. A
plaquetopenia pode estar associada com alterações na sua formação por infecção das
células hematopoiéticas resultando em disfunção plaquetária (ativação e agregação) e
destruição ou consumo.
O médico deve observar os pacientes atentamente, especialmente quando do
desaparecimento da febre, para a identificação dos primeiros sinais de agravamento da
doença. A finalidade desta observação é iniciar precocemente a reposição volêmica, se
necessário. Esta medida é relativamente simples, mas capaz de mudar o desfecho da
enfermidade tanto em gravidade quanto em mortalidade.
Desenvolveu-se este protocolo usando-se as Diretrizes do Ministério da Saúde, da OMS
(protocolo 2009) e da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Estado do Rio de
Janeiro, notadamente através da experiência desenvolvida no Rio de Janeiro com cerca de
300 mil casos de dengue causados pelo vírus tipo 2 no ano de 2008.
1
A utilização dos termos “febre da dengue”, “febre hemorrágica da dengue” e “síndrome do choque da
dengue” foi substituída pela classificação apresentada neste protocolo. Tal recomendação surgiu nos consensos
latinoamericano (2007) e do sudoeste asiático (2007) tendo sido ratificada pela OMS (2008).
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Definição de Caso
Caso suspeito de dengue
Paciente com febre há menos de sete dias que vive, trabalha ou esteve em área de
transmissão de dengue e que apresente pelo menos dois dos seguintes sinais ou
sintomas:
Cefaléia, mialgia, artralgia, prostração, dor retroorbitária, náuseas, vômitos,
exantema com ou sem prurido, prova do laço positiva, leucopenia e qualquer sinal
de alarme.
Em lactentes: sonolência, irritabilidade e choro persistente.
Caso confirmado de dengue
É o caso suspeito com resultados positivos através de métodos diretos (isolamento viral,
diagnostico molecular, detecção de antígeno NS1) e métodos indiretos (sorologia IgM ou
IgG) para dengue.
Obs. No período epidêmico, a definição de caso confirmado de dengue fica a critério da
vigilância epidemiológica.
Caso de dengue grave
Quadro de dengue que apresente extravasamento plasmático levando a choque
hipovolêmico não hemorrágico, derrame pleural, congestão pulmonar com insuficiência
respiratória, hemorragia, principalmente do trato grastrintestinal ou intracraniana, e
comprometimento de órgãos como fígado, coração e sistema nervoso central.
Classificação e fases clínicas
O objetivo principal do manejo clínico é evitar a morte do paciente. Para isso deve-se
reconhecer precocemente a doença, conhecer sua classificação e compreender as
alterações clínicas nas suas diferentes fases. Assim será possível a adoção da
conduta correta conforme a classificação de risco do paciente.
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Classificação da dengue
Com sinais de
alarme
Dengue grave
Sem sinais de alarme
Critérios para dengue com e sem sinais de alarme
Febre há menos de 7 dias em paciente que esteve em área de transmissão de dengue ou
com a presença de Aedes aegypti nos últimos 15 dias, acompanhada de pelo menos dois
dos seguintes sinais e sintomas:
Sem sinais de alarme
Com sinais de alarme
Suspeita de dengue
Sinais de alarme
Cefaléia
Dor retroorbitária
Mialgia
Artralgia
Prostração
Exantema
Prova do laço positiva
Leucopenia
Dor abdominal intensa e contínua
Vômito persistente
Hipotensão postural ou lipotímia
Sonolência, agitação ou irritabilidade
Hepatomegalia
Sangramento espontâneo das
mucosas
Diminuição da diurese
Hemoconcentração concomitante a
queda abrupta das plaquetas
Dengue grave
Extravasamento plasmático/hipovolemia
Comprometimento orgânico grave
Hemorragia, hematêmese, melena
Choque
Acúmulo de líquido no terceiro espaço com insuficiência respiratória
Comprometimento orgânico grave (alterações hepáticas – transaminases>1000 U/mL,
miocardite, encefalite, comprometimento de outros órgãos).
Fases clínicas
A dengue é uma doença infecciosa sistêmica, dinâmica, e seu espectro clínico inclui
manifestações leves e graves. Depois do período de incubação a doença tem início abrupto
evoluindo em três fases: febril, crítica e de recuperação.
Fase febril
2 a 7 dias
Fase crítica
1 a 2 dias
Recuperação
2 a 3 dias
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1. Fase febril
Febre alta de início súbito com duração de 2 a 7 dias, acompanhada de eritema, mal
estar geral, mialgia, artralgia, dor retroorbitária e cefaléia. Alguns pacientes podem
apresentar faringite e conjuntivite. Anorexia, náuseas e vômitos são comuns. A
hepatomegalia aparece nos primeiros dias da febre.
Nesta fase é difícil distinguir dengue de outras doenças febris. Neste momento, a
prova do laço, se positiva, pode reforçar a suspeita de dengue.
Podem ser observadas também nesta fase manifestações hemorrágicas leves tais
como petéquias e sangramento das membranas mucosas, em geral nasal ou
gengival. Sangramento vaginal maciço em mulheres na idade fértil e sangramento
gastrintestinal podem ocorrer nesta fase, mas não são comuns.
Alterações precoces do hemograma com redução progressiva da contagem total dos
leucócitos devem alertar para a probabilidade do diagnóstico de dengue. O aumento
do hematócrito por hemoconcentração concomitante à queda da contagem de
plaquetas é de aparecimento mais tardio sendo um sinal de gravidade e início da
fase crítica.
2. Fase crítica
O início da fase crítica é marcado pela queda abrupta da temperatura para 37,5-38,0
ºC ou menos, permanecendo nestes níveis (defervescência).
Geralmente entre o 3º e o 7º dia da doença ocorre aumento da permeabilidade
vascular paralelo ao aumento do hematócrito, já que há extravasamento plasmático
para
o
espaço
extravascular
com
consequente
hemoconcentração.
O
extravasamento plasmático é precedido por leucopenia progressiva e queda rápida
da contagem de plaquetas.
A fase de extravasamento plasmático dura de 24 a 48 horas e é de grau variável, o
que determina a gravidade da doença e sua evolução para dengue grave ou
recuperação. Ascite e derrame pleural podem ser detectáveis clinicamente ou por
exames complementares (RX de tórax e USG abdominal) na dependência do grau
de extravasamento plasmático e do volume da reposição volêmica.
A taxa de elevação do hematócrito basal reflete a severidade do extravasamento
plasmático. O choque hipovolêmico ocorre quando um volume significativo de
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plasma é perdido para o espaço extravascular. Neste momento não há, portanto,
choque hemorrágico. O choque geralmente é precedido pelos sinais de alarme.
A hipoperfusão tecidual secundária ao choque prolongado leva ao comprometimento
orgânico
progressivo
com
acidose
metabólica
e
coagulação
intravascular
disseminada (CIVD). A CIVD pode progredir para hemorragia grave com queda do
hematócrito, agravando mais ainda o choque. A hemorragia pode também ocorrer
independente da existência do choque prolongado nos pacientes que fizeram uso de
ácido acetilsalissílico, antiinflamatórios não hormonais ou corticóides. Mesmo sem
evidência clínica de extravasamento plasmático pode haver comprometimento
orgânico grave, como hepatite, encefalite, miocardite e hemorragia.
Os pacientes que melhoram clinicamente depois da queda da temperatura não
tiveram a forma grave da dengue. Outros pacientes podem progredir para a fase
crítica do extravasamento plasmático sem que tenha ocorrido a queda da
temperatura. Nestes pacientes o hemograma pode diagnosticar a fase crítica e o
extravasamento
plasmático,
apresentando
leucopenia,
hemoconcentração
e
plaquetopenia.
Os casos de dengue com sinais de alarme devem receber reposição volêmica
precoce. Alguns destes casos vão progredir para dengue grave.
3. Fase de recuperação
Passadas as 24-48 horas da fase crítica há reabsorção do extravasamento
plasmático pelas próximas 48 a 72 horas com progressiva melhora do estado geral.
Alguns pacientes podem apresentar, nesta fase, exantema, eritema e prurido. A
bradicardia e alterações eletrocardiográficas são comuns.
O hematócrito estabiliza ou reduz pela reabsorção do líquido extravasado. A
contagem de leucócitos geralmente retorna aos níveis anteriores à defeversência
mas a contagem de plaquetas só se normaliza após a normalização da leucometria.
Insuficiência respiratória, derrame pleural ou ascite podem ocorrer na fase de
recuperação se houver hipervolemia por reposição volêmica exagerada. O edema
pulmonar agudo e a insuficiência cardíaca congestiva podem ocorrer por
hipervolemia, tanto na fase crítica quanto na de recuperação. Estas complicações
podem ser evitadas pela observação criteriosa do paciente durante o período de
reposição volêmica.
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Fase
Principais riscos
1
Febril
2
Crítica
3
Recuperação
Desidratação. Febre alta pode causar alterações
neurológicas e crises convulsivas em crianças. Difícil
diferenciação com outras doenças febris.
Choque por extravasamento plasmático. Hemorragia
grave. Comprometimento orgânico.
Hipervolemia nos pacientes que receberam reposição
volêmica excessiva ou que se prolongou a este período.
Recomendações para o
acompanhamento
1. Passos para avaliação do paciente
História clínica, patológica pregressa e familiar, atentando
especialmente para:
Início dos sintomas, volume de líquidos ingeridos, avaliação
dos sinais de alarme, diarréia, alteração do nível de
consciência
Presença de doenças associadas, gravidez ou risco social
Diurese: volume, frequência e horário
Passo 1:
Avaliação geral
Passo 2:
Diagnóstico e
classificação de
risco
Exame clínico completo, atentando especialmente para:
Nível de consciência, hidratação, sinais vitais
PA sentado e de pé
Prova do laço na ausência de sangramento espontâneo
Taquicardia, sinais de acidose, derrame pleural, dor
abdominal, hepatomegalia e ascite
Exantema e manifestações hemorrágicas espontâneas
Investigação laboratorial:
Hemograma com contagem de plaquetas
A sorologia específica para dengue não é necessária para a
avaliação inicial dos pacientes na fase aguda.
Diagnóstico da doença
Identificação da fase da doença
Avaliação de sinais de alerta
Necessidade de internação
Classificação de risco:
Verde: Dengue sem sinais de alarme e que não pertença a
grupo de risco clínico e social para complicações. Baixa
prioridade para avaliação médica.
Amarelo: dengue com sinais de alarme ou que pertença a
grupo de risco clínico e social para complicações. Alta
prioridade para avaliação médica.
Vermelho: Dengue grave (uma ou mais das seguintes
complicações)
o Choque compensado ou não
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Passo 3:
Notificação,
destino do
paciente
o Extravasamento plasmático mesmo sem choque
o Hemorragia
o Comprometimento sistêmico grave
Avaliação médica imediata.
Notificação
Destino do paciente
Verde: acompanhamento ambulatorial.
Amarelo: leito de observação com ou sem reposição
volêmica.
Vermelho: leito hospitalar, reposição volêmica e terapia
intensiva se indicado.
2. Sinais de alarme
Dor abdominal intensa e contínua
Vômito persistente
Hipotensão postural ou lipotímia
Sonolência, agitação ou irritabilidade
Hepatomegalia
Sangramento espontâneo das mucosas
Diminuição da diurese (normalmente o paciente deverá urinar pelo menos
uma vez a cada 6 horas)
Aumento do hematócrito concomitante com queda rápida das plaquetas
3. Grupos de risco clínicos ou sociais para complicações (sinais de alarme
assistenciais)
Menores de 15 anos de idade.
Adultos com mais de 60 anos de idade.
Grávidas.
Adultos e crianças com hipertensão, obesidade, diabete ou doenças crônicas.
Incapazes do auto cuidado que morem sozinhos ou que não tenham quem lhes
preste cuidado.
Dificuldade de acesso aos serviços de saúde.
4. Critérios de internação
Dengue grave
Extravasamento plasmático (ascite, derrame pleural etc.)
Hipovolemia
Comprometimento orgânico grave, comprometimento respiratório
Hemorragia, hematêmese, melena
Recusa na ingesta de líquidos e alimentos
Plaquetas inferiores a 20.000/mm3 independentemente de manifestações
hemorrágicas
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Outros sinais de comprometimento de órgãos
Impossibilidade de seguimento do paciente ou de seu retorno à unidade de
saúde
Doença de base descompensada
5. Critérios de alta
Mais de 24h afebril com hematócrito normal e hemodinamicamente estável
Plaquetas em elevação ou >20.000/mm3
Ausência de sintomas respiratórios
6. Prova do laço
Deverá ser realizada em pacientes que não apresentem sangramento espontâneo. A
prova do laço positiva em pacientes com suspeita de dengue é um indicativo que
reforça a possibilidade da doença. A prova do laço negativa não descarta a
possibilidade da enfermidade. Realiza-se a prova do laço da seguinte maneira:
Verificar a pressão arterial (PA).
Calcular o valor médio da PA: (PA sistólica + PA diastólica)/2
Insuflar o manguito do esfigmomanômetro no valor médio da PA. Manter por 5
minutos no adulto e por 3 minutos na criança.
Desenhar um quadrado de 2,5 cm x 2,5 cm de lado no antebraço, no local que
apresentar mais petéquias.
Contar petéquias e considerar positivo se houver mais de 20 petéquias no adulto ou
mais de 10 petéquias na criança.
7. Cálculo da reposição volêmica para pacientes obesos
Em pacientes obesos, a reposição volêmica deverá ser calculada tomando como
base o peso ideal para a faixa etária e altura do paciente, e não o peso corpóreo.
8. Quando está indicada a sorologia específica
Os métodos complementares de diagnóstico ficam a critério da vigilância
epidemiológica que será baseado no momento e característica da epidemia. Não
está indicada a sorologia de confirmação em todos os casos suspeitos de dengue,
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especialmente durante o período de epidemia, quando o diagnóstico é feito pelas
características clínicas, epidemiológicas e laboratoriais inespecíficas (hemograma e
contagem de plaquetas).
Classificação e Tratamento
VERMELHO - Dengue Grave
Uma ou mais das seguintes complicações:
• Choque compensado ou não.
• Extravasamento plasmático mesmo sem choque (ascite, derrame pleural etc.).
• Hemorragia, hematêmese, melena.
• Comprometimento sistêmico grave (fígado, SNC, coração e outros).
• Comprometimento respiratório.
Classificação de risco → Avaliação médica imediata. Internação hospitalar. Cuidados
de terapia intensiva, se indicados.
Avaliação:
História, exame clínico e investigação laboratorial básica (hemograma com contagem de
plaquetas antes de iniciada hidratação), conforme descrito em “avaliação geral” acima.
Glicemia e outros exames específicos conforme avaliação clínica.
Atentar para sinais de choque hipovolêmico:
• Pulso rápido e fino
• Extremidades frias
• Pele pálida e úmida (paciente sudoreico)
• Enchimento capilar lento > 2 segundos.
• Pressão arterial convergente (PA diferencial < 20 mmHg).
• Hipotensão postural (queda>30mmHg na aferição de pé em relação à
aferição sentado)
• Agitação ou prostação importante
• Hipotermia
Tratamento:
Reposição volêmica.
Dois acessos venosos calibrosos. Evitar punção de vasos profundos, preferir
vasos compressíveis.
Cautela ao instalar cateter nasogástrico.
Hematócrito (hemoconcentração) a cada 2 horas.
Rigorosa observação de enfermagem e reavaliação clínica constante na fase
de expansão.
Avaliar necessidade de UTI (hematócrito em queda e choque, gravidade do
comprometimento clínico, insuficiência respiratória etc.).
Havendo melhora clínica e laboratorial, tratar paciente como amarelo.
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Reposição volêmica:
Fase de expansão (sob rigorosa observação clínica):
•
•
•
•
•
•
Soro fisiológico a 0,9% ou Solução de Ringer: 20mL/kg em 30 minutos (adulto
e criança), máximo de 2.000 mL por etapa, podendo ser repetida até 3 vezes ou
mais a critério clínico.
Se a resposta for inadequada, avaliar hemoconcentração. Se o hematócrito estiver
em ascensão e houver choque persistente apesar da reposição volêmica adequada,
utilizar expansores => coloide sintético (HISOCEL® ou similar) – 10mL/kg/hora.
Hematócrito em queda e choque: iniciar cuidados intensivos. Investigar possível
quadro hemorrágico associado.
Atenção na fase de reabsorção do volume extravasado:
• Considerar a possibilidade de hiper-hidratação.
• Reduzir a velocidade e o volume infundido, de acordo com a avaliação clínica
e laboratorial.
Monitorar hiponatremia e hipocalemia.
Depois da internação, seguir o protocolo do hospital.
AMARELO
Dengue com sinais de alarme ou que pertença a grupo de risco clínico ou social para
complicações (sinais de alarme assistenciais).
Sinais de alarme: Dor abdominal intensa e contínua; vômito persistente; hipotensão
postural ou lipotimia; sonolência, agitação ou irritabilidade; hepatomegalia; sangramento
espontâneo das mucosas; diminuição da diurese (normalmente o paciente deverá urinar
pelo menos uma vez a cada 6 horas); aumento do hematócrito concomitante com queda
rápida das plaquetas.
Grupos de risco: Menores de 15 anos de idade; adultos com mais de 60 anos de idade;
grávidas; adultos e crianças com hipertensão, obesidade, diabete ou doenças crônicas;
incapazes do auto cuidado que morem sozinhos ou que não tenham quem lhes preste
cuidado; dificuldade de acesso aos serviços de saúde.
Classificação de risco → alta prioridade para avaliação médica.
Avaliação:
História, exame clínico e investigação laboratorial básica (hemograma com contagem de
plaquetas antes de iniciada hidratação), conforme descrito em “avaliação geral” acima.
Glicemia e outros exames específicos conforme avaliação clínica.
Volume urinário horário nas primeiras 4 horas.
Tratamento:
Manter em leito de observação (cadeira de hidratação ou maca em unidade com
médico e enfermagem de plantão 24h).
Hidratação oral enquanto aguarda avaliação médica.
Hidratação oral nos pacientes dos grupos de risco sem sinais de alarme.
Reposição volêmica em todos os pacientes com sinais de alarme, depois da
avaliação clínica e do hemograma.
Reposição volêmica conforme fase de manutenção nos pacientes sem sinais
de alarme que não consigam ingerir líquidos.
Avaliação da necessidade de internação.
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Reposição volêmica:
1. Fase de expansão (sob rigorosa observação clínica):
•
•
•
•
Soro fisiológico a 0,9% ou Solução de Ringer: 20mL/kg em 30 minutos (adulto e
criança), máximo de 2.000 mL por etapa, podendo ser repetida até 3 vezes ou mais
a critério clínico.
Reavaliação clínica constante, incluindo sinais vitais e perfusão periférica.
Repetir o hematócrito ao fim da fase de expansão e a cada 2 horas na fase de
manutenção.
Manter sob rigorosa observação de enfermagem e clínica.
2. Fase de manutenção
Iniciar depois de observada melhora clínica e laboratorial com a fase de expansão. Reduzir
gradualmente a infusão venosa.
Sinais de melhora clínica:
Volume urinário adequado.
Queda do hematócrito abaixo do valor de base em paciente estável.
Se não houver melhora classificar como VERMELHO – dengue grave.
•
•
Adulto – 25mL/kg, de 6 em 6 horas ou, a critério clínico, de 8 em 8 horas ou de 12
em 12 horas.
Criança – Usar regra de Holliday-Segar (vide tabela ao final do texto):
• Até 10 kg: 100 mL/kg/dia.
• Entre 10 a 20 kg: 1000 mL + 50 mL/kg/dia para cada kg acima de 10 kg.
• Acima de 20 kg: 1500 mL + 20mL/kg/dia para cada kg de peso acima de 20
kg.
→ A hidratação de manutenção deve ser realizada com solução glicosada a 5% (3/4 ou
2/3 da quantidade total) e soro fisiológico a 0,9% (1/4 ou 1/3 da quantidade total).
→ Acrescentar ao volume de manutenção de 20 a 50 mL/kg por dia se houver perdas
anormais (metade com soro glicosado e metade com soro fisiológico).
Eletrólitos de manutenção:
• Sódio: 2-3 mEq/kg/dia. Cada 20 mL de soro fisiológico a 0,9% contém 3 mEq de
sódio. Com a composição 1/4 ou 1/3 de soro fisiológico oferece-se o sódio basal.
• Potássio: 2-3 mEq/kg/dia, com o máximo de 5 mEq em cada 100 mL de solução.
Acompanhamento:
•
•
•
•
•
Avaliação dos sinais vitais e perfusão periférica (de hora em hora até o final da fase
de expansão, passando para 4 em 4 horas na fase de manutenção).
Hemograma de controle a cada 4 horas e antes da alta da observação.
Contagem de plaquetas a cada 12 horas, glicemia e demais exames a critério
clínico.
Avaliar volume urinário horário pelo menos nas primeiras 4 horas.
A hidratação venosa pode ser substituída pela via oral após normalização do
hematócrito, sinais vitais e débito urinário.
Critérios de alta dos leitos de observação:
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•
•
•
•
Pacientes dos grupos de risco com hematócrito e quadro clínico estáveis, sem sinais
de alarme, podem ser liberados para tratamento ambulatorial depois de período de
observação de pelo menos 4 horas.
Na gestante, observar especialmente a tolerância à ingesta de líquidos e alimentos.
Em caso de intolerância, manter em leito de observação.
Pacientes submetidos a reposição volêmica, depois de compensados, se não
tiverem indicação de internação, devem ser mantidos em observação em leito ou
cadeira de hidratação por pelo menos 6 horas antes da liberação para tratamento
ambulatorial.
O tratamento ambulatorial deve ser conduzido da forma descrita para os pacientes
verdes.
Sinais e sintomas de hidratação excessiva:
•
•
•
•
•
•
•
Dispnéia.
Ortopnéia / taquipnéia / Cheyne-Stokes.
Tosse de início súbito.
Terceira Bulha (galope).
Estertores crepitantes basais.
Edema pulmonar.
Edema periorbitário bilateral em crianças.
•
Dengue grave: extravasamento plasmático (ascite, derrame pleural etc.),
hipovolemia, comprometimento orgânico grave, comprometimento respiratório,
hemorragia, hematêmese, melena.
Recusa ou dificuldade de ingesta de líquidos e alimentos.
Plaquetas inferiores a 20.000/mm3 independentemente de manifestações
hemorrágicas.
Outros sinais de comprometimento de órgãos.
Impossibilidade de seguimento do paciente ou de seu retorno na unidade de saúde.
Doença de base descompensada.
Critérios de internação hospitalar:
•
•
•
•
•
Critérios de alta hospitalar:
•
•
•
Mais de 24h afebril com hematócrito normal e hemodinamicamente estável.
Plaquetas em elevação ou >20.000/mm3.
Ausência de sintomas respiratórios.
VERDE
Dengue sem sinais de alarme e que não pertença a grupo de risco clínico e social
para complicações (sinais de alarme assistenciais).
Capazes de ingerir líquidos e que tenham urinado pelo menos uma vez nas últimas 6
horas.
Classificação de risco → baixa prioridade para avaliação médica.
Obs. Se enquadram neste grupo aqueles pacientes que faziam parte do grupo amarelo e
que foram liberados para tratamento ambulatorial.
Avaliação:
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História, exame clínico e investigação laboratorial básica (hemograma com contagem de
plaquetas), conforme descrito em “avaliação geral” acima.
Tratamento ambulatorial
•
Hidratação oral:
Adulto: 60 a 80 mL/kg/dia, sendo 1/3 deste volume através de soro de
hidratação oral e 2/3 de líquidos variados. Oferecer os líquidos na proporção
de 50% do volume diário pela manhã, 35% no período da tarde e 15% no
período noturno.
Criança: Oferecer soro oral de forma precoce e abundante na quantidade de
1/3 das necessidades basais, complementando-se o restante com água, suco
de frutas, chá, água de coco, sopa e leite materno.
•
Repouso.
•
Sintomáticos: paracetamol ou dipirona. Não utilizar ibuprofeno, antiinflamatórios não
hormonais e corticóides. Não aplicar medicação pela via intramuscular.
•
Orientar pacientes e familiares: repouso, formas de disseminação e prevenção,
sinais de alarme para gravidade, especialmente no primeiro dia da redução da febre
(defervescência).
•
Para lactentes, incentivar o aleitamento materno, aumentando a frequência.
•
Para crianças, orientar a mãe a seguir rigorosamente a prescrição com as
necessidades basais.
•
Em pacientes incapazes do autocuidado, incluindo a dificuldade de ingestão de
líquidos, avaliar internação.
•
Pacientes com hematócrito estável e sem sinais de gravidade podem ser liberados
para acompanhamento ambulatorial.
•
Monitoração com revisão diária para avaliação da progressão da doença, atentando
para:
 Realizar hemograma com contagem de plaquetas no primeiro atendimento e a cada
48h ou a critério clínico.
 Hemoconcentração (aumento do hematócrito).
 Defervescência da febre (queda abrupta da temperatura).
 Sinais de alarme (mesmo fora da fase crítica).
 Retorno imediato à unidade de saúde na presença de qualquer um dos sinais de
alarme ou em caso de desaparecimento da febre.
 Instruções escritas para casa (por exemplo usando o cartão de dengue).
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Transfusões de concentrado de plaquetas e de hemácias
Fonte: HEMORIO – Instituto de Hematologia do Estado do Rio de Janeiro
Não está indicada a transfusão de hemoderivados na maior parte dos casos.
A trombocitopenia inerente ao quadro clínico da dengue tem como causa uma coagulopatia
de consumo, determinada pelo vírus, e a presença de anticorpos antiplaquetários. Por isso,
a transfusão profilática de plaquetas não tem indicação alguma nos casos de dengue
grave, porque as plaquetas serão rapidamente destruídas após a administração.
A transfusão de plaquetas só está indicada na dengue quando houver trombocitopenia
com sangramento ativo ou hemorragia cerebral (indícios, ainda que difusos). As
plaquetas não aumentam após a transfusão, só auxiliam o tamponamento.
Não são considerados como sangramento ativo as petéquias, sangramento gengival,
epistaxe autolimitada, hipermenorréia e equimoses.
Recomenda-se o concentrado de plaquetas, na dose de uma unidade para cada 7 kg de
peso do paciente, se a contagem de plaquetas estiver inferior a 50.000/uL e houver
sangramento ativo. Esta transfusão pode ser repetida a cada 8 ou 12 horas, até que a
hemorragia seja controlada. Só excepcionalmente haverá indicação de transfundir
plaquetas durante mais de um dia; em geral uma ou no máximo duas doses são suficientes.
Não há necessidade de efetuar contagem de plaquetas pós-transfusional para avaliar a
eficácia da transfusão.
A indicação de transfusão de concentrado de hemácias é rara e está restrita apenas a
quadro hemorrágico volumoso, principalmente aquele associado a hemorragia do trato
gastrointestinal ou do trato genital feminino. Os pacientes com maior risco de sangramento
são aqueles em choque hipovolêmico prolongado ou refratário, insuficiência renal ou
hepática, acidose metabólica, uso de antiinflamatórios ou anticoagulantes, úlcera péptica ou
procedimentos traumáticos prévios.
O hematócrito não é critério para reposição de sangue ou para o diagnóstico de
sangramento uma vez que o extravasamento de plasma eleva o hematócrito. São
evidências de sangramento grave: diminuição do hematócrito após reposição volêmica
associada à instabilidade hemodinâmica, choque refratário após três etapas de reposição
volêmica, acidose metabólica persistente em pacientes com distensão ou dor abdominal.
Recomenda-se a transfusão de concentrado de hemácias de acordo com a avaliação clínica
e da perda volumétrica, da mesma forma como é feita nos pacientes sem dengue.
O sangramento do trato gastrointestinal pode ser inaparente até que ocorra a exteriorização
de fezes negras. O paciente gravemente enfermo deve receber protetores de mucosa
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gástrica, como bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prótons. O uso de
corticosteróides está contra-indicado no paciente com dengue grave, por não apresentar
eficácia em estudos controlados e aumentar o risco de sangramento gastrointestinal.
A reposição volêmica à base de colóides não apresenta vantagem em relação ao
cristalóide, sendo restrito a pacientes com choque refratário, após a infusão de cristalóides.
Peculiaridades na gestante
Toda grávida deve ser classificada como AMARELO.
A
grávida
apresenta
fisiologicamente
aumento
do
volume
sanguíneo
total
em
aproximadamente 40%. Por este motivo, pode não mostrar os sinais de choque ou de perda
volêmica presentes nos demais pacientes até que esta perda seja crítica. Deve ser mantida
em observação por no mínimo 4 horas para avaliação clínica e da tolerância à ingesta de
líquidos e alimentos, que são fundamentais para o tratamento da doença. Se apresentar
qualquer dos sinais de alerta, deverá ser tratada com reposição volêmica como descrito
acima.
A realização de exames complementares deve seguir a orientação para os demais
pacientes. Os exames de Raio-X podem ser realizados a critério clínico e não são contraindicados na gestação. A ultra-sonografia abdominal pode auxiliar na avaliação de líquido
na cavidade.
As gestantes com indicação de internação deverão ter avaliação clínica idêntica a dos
demais pacientes. Atenção especial deve ser dada à avaliação obstétrica quanto ao bem
estar materno e fetal. Deve-se ter cuidado com a possibilidade de ocorrer descolamento
prematuro da placenta normoinserida e outras alterações que levem a sangramentos de
origem obstétrica. O diagnóstico diferencial na gestação deve incluir pré-eclampsia,
síndrome HELLP e sepse, que poderão estar presentes concomitantemente à dengue ou
mimetizar seu quadro clínico.
As pacientes que evoluem para parada cardiorrespiratória por choque hipovolêmico
dificilmente reverterão, uma vez que o tratamento da condição desencadeante
(hipovolemia) é muito difícil no coração parado. Por isso, a principal ação é reconhecer e
impedir a evolução do quadro de choque hipovolêmico. Na eventualidade de parada
cardiorrespiratória durante a gravidez com mais de 20 semanas de idade gestacional, a
reanimação cardiopulmonar (RCP) deve ser realizada com o deslocamento do útero para a
esquerda, para descompressão da veia cava inferior. Considerar a realização de cesárea
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depois de 4 a 5 minutos de RCP se não houver reversão da parada, com a finalidade
principal de aliviar os efeitos da compressão do útero sobre a veia cava. De acordo com a
viabilidade do feto, poderá haver também a possibilidade de sua sobrevida.
Diagnóstico diferencial
Quadro clínico
Doença
Avaliar
Febre,
trombocitopenia,
choque
Febre, exantema
petequial, choque,
desorientação
Febre,
trombocitopenia
Sepse bacteriana
História e exame clínicos
Meningococcemia
Aspecto da lesão e
rigidez de nuca (que
pode não estar presente)
Tempo de evolução,
exame em lâmina de
sangue periférico
Sintomas gripais e
trombocitopenia
Doenças hematológicas
(aplasia medular,
mielodisplasia,
leucemias, púrpuras)
Soroconversão ao HIV,
mononucleose
Febre, exantema,
mialgia
Dor abdominal e
febre
Febre, artralgia
Leptospirose
Febre, petéquias,
sangramento
Ricketsioses (Febre
maculosa)
Colecistite, apendicite,
infecção urinária
Colagenoses
Gânglios,
esplenomegalia,
amigdalite, história,
exames específicos
História, tempo de
evolução
Exame abdominal, USG,
exame de urina (EAS)
Tempo de evolução,
exames específicos
História, exames
específicos
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Erros Comuns
ERRADO
CERTO
O paciente morre de sangramento
Sangramento importante é raro
O paciente com plaquetas baixas precisa
de transfusão
Só transfunda plaquetas quando houver
trombocitopenia (<50.000 mm3) COM
sangramento ativo importante ou
hemorragia cerebral
A reposição de sangue é importante
A indicação de transfusão é rara e está
restrita a quadro hemorrágico volumoso
Pacientes sem sinais de alarme não
morrem
Qualquer paciente com dengue pode
agravar e morrer
Subestimar qualquer sinal de alerta e de
gravidade
Mesmo a presença de apenas 1 sinal de
alerta ou de gravidade implica em
avaliação e conduta diferenciada
Confundir reposição volêmica com
hidratação venosa
Repor adequadamente volume conforme
o protocolo. Isto salva vidas
Deixar de fazer o diagnóstico de dengue
precocemente
Deve-se pensar em dengue em todo
paciente que esteja dentro da definição
de caso suspeito
Telefones úteis
Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde – CIEVS:
CIEVS/SESDEC-RJ (Estado do Rio de Janeiro): email [email protected] e
telefone 2240-6673
O exame confirmatório é feito no seguinte laboratório:
Lacen: 2332-8598
SITE: www.riocontradengue.com.br
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Tabela pediátrica
Tabela de necessidades basais para crianças:
Até 10 kg = 100 mL/kg/dia
10 - 20 kg = 1.000 mL/dia + 50mL/kg/dia do que passar de 10 kg
20 – 40 kg = 1.500 mL/dia + 20 mL/kg/dia do que passar de 20 kg
PESO
1 kg
2 kg
3 kg
4 kg
5 kg
6 kg
7 kg
8 kg
9 kg
10 kg
11 kg
12 kg
13 kg
14 kg
15 kg
16 kg
17 kg
18 kg
19 kg
20 kg
NECESSIDADE
BASAL/DIA
100 mL
200 mL
300 mL
400 mL
500 mL
600 mL
700 mL
800 mL
900 mL
1000 mL
1050 mL
1100 mL
1150 mL
1200 mL
1250 mL
1300 mL
1350 mL
1400 mL
1450 mL
1500 mL
PESO
21 kg
22 kg
23 kg
24 kg
25 kg
26 kg
27 kg
28 kg
29 kg
30 kg
31 kg
32 kg
33 kg
34 kg
35 kg
36 kg
37 kg
38 kg
39 kg
40 kg
NECESSIDADE
BASAL/DIA
1520 mL
1540 mL
1560 mL
1580 mL
1600 mL
1620 mL
1640 mL
1660 mL
1680 mL
1700 mL
1720 mL
1740 mL
1760 mL
1780 mL
1800 mL
1820 mL
1840 mL
1860 mL
1880 mL
1900 mL
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