a doença de chagas e a importância do raio

FACULDADES INTEGRADAS IPIRANGA
CURSO DE TECNÓLOGO EM RADIOLOGIA
ALINE CAROLINA MACHADO FURTADO
MARIA PAULA PINHEIRO NOGUEIRA
THAMIRES FEIJÃO LIMA
A DOENÇA DE CHAGAS E A IMPORTÂNCIA DO RAIO-X DE TÓRAX
COMO O DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DE CARDIOMEGALIA
CHAGÁSICA.
Belém – Pará
2014
ALINE CAROLINA MACHADO FURTADO
MARIA PAULA PINHEIRO NOGUEIRA
THAMIRES FEIJÃO LIMA
A DOENÇA DE CHAGAS E A IMPORTÂNCIA DO RAIO-X DE TÓRAX
COMO O DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DE CARDIOMEGALIA
CHAGÁSICA.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
às Faculdades Integradas Ipiranga como
requisito para a obtenção do Grau de
Tecnólogo em Radiologia, na modalidade
artigo.
Orientador: Prof. M.Sc. Luís Augusto Araujo
dos Santos Ruffeil
Belém – Pará
2014
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus primeiramente que permitiu que tudo isso acontecesse ao
longo desses três anos de minha vida acadêmica, me dando força , sabedoria e
coragem para superar as dificuldades. Aos meus pais Maria José Machado Furtado
e Júlio César de Lima Furtado pelo amor incondicional, incentivo e apoio nas horas
difíceis de desânimo e cansaço. Obrigada a meus irmãos que nos momentos de
minha ausência dedicado aos estudos me fizeram entender, que para ter um futuro
bom era preciso uma constante dedicação no presente. Ao meu noivo Neto Costa
que esteve sempre ao meu lado me dando apoio moral, valorizando a minha
capacidade e me fazendo acreditar que seria uma grande profissional. Agradeço aos
meus professores pelo apoio e confiança, ao meu orientador pelo empenho
dedicado a elaboração deste trabalho, as minhas parceiras de estudo e trabalho
Maria Paula Nogueira e Thamires Lima que fizeram parte de minha formação
acadêmica. E por fim, mas não menos importante, agradeço do fundo do meu
coração à Dr. Tereza Cristina Brito Azevedo e Jean Diego Santiago que me
ajudaram a tornar esse sonho uma realidade. Muito obrigada à todos que fizeram
parte diretamente e indiretamente da minha formação.
Aline Carolina Machado Furtado
Primeiramente o agradecimento à Deus, pois sem Ele eu não teria
conseguido forças para caminhar. Aos meus pais Rodinilson e Valda, que hoje
sorriem orgulhosos, aos meus irmãos, е a toda minha família que, com muito carinho
е apoio, não mediram esforços para que eu chegasse até esta etapa de minha vida.
Ao meu namorado Lucas Mansur pelo companheirismo e paciência durante todo o
curso que sempre me incentivou para a nunca desistir dos meus ideais. As minhas
companheiras da faculdade Thamires Lima e Aline Carolina, que se encaixaram
perfeitamente em minha jornada, com suas características distintas, mas que muito
me completavam. Aos amigos e colegas, pelo incentivo e pelo apoio constante. A
todos os professores do curso, qυе foram tão importantes na minha vida acadêmica.
E por fim, ao meu orientador Augusto Ruffeil que dedicou seu tempo e compartilhou
sua experiência para a conclusão deste TCC.
Maria Paula Pinheiro Nogueira
Agradeço primeiramente a Deus pela minha existência. Aos meus pais, pela
educação e criação. Ao meu filho Luís Brayan pela motivação que me fez concluir
este curso. A toda minha família, pelo apoio que sempre me deram. Ao meu marido
Sebastião Cerdeira, pessoa muito especial e que esteve presente em todos os
momentos. As minhas colegas Aline e Maria Paula, que foram companheiras
durante a realização do curso. Ao meu orientador Luís Augusto Ruffeil, pelos
conselhos e ensinamentos utilizados para a realização deste trabalho. Enfim, a
todos que participaram de forma direta e indireta dessa conquista.
Thamires Feijão Lima
RESUMO
Apesar de ocorrer predominantemente na zona rural, a doença de Chagas representa
também um problema nas zonas urbanas. Os diversos programas de controle da doença de
Chagas em todo o Brasil têm contribuído na melhoria da condição clinica do paciente. Este
estudo objetivou correlacionar bibliograficamente a cardiomegalia chagásica na fase crônica
da doença e a utilização de exames radiológicos e comprovar a importância do Raio-X de
tórax como o principal exame em valores de diagnóstico significativo e de melhor custobenefício. De acordo com a Coordenação Estadual do programa de controle da doença de
chagas/DCDTV/DSVS/ SESPA, são notificados anualmente cerca de 130 casos novos e
autóctones de doença de Chagas aguda no Estado do Pará. Segundo os dados dessa
Coordenação Estadual, de 2006 a 2012 foram diagnosticados em 39 municípios do Estado
um total de 926 casos de doença de Chagas aguda. Desse total 75,8% concentram-se em
12 municípios, de um total de 144 que o Pará possui. Os exames de Raio-X de tórax na fase
crônica da doença de Chagas revelam a cardiomegalia global discreta, moderada ou
acentuada. Nos casos mais avançados constatamos aumento muito acentuado da área
cardíaca. Este exame imaginológico, é o mais comuns dentre todos os procedimentos
radiológicos. O Raio-X de tórax é o mais utilizado para o acompanhamento, por proporcionar
um diagnóstico rápido, eficaz e por ser um exame relativamente barato, tanto para a clínica
ou hospital que presta o serviço quanto para o preço da realização dos exames para o
paciente. Atualmente não há critérios de cura clínica para a doença de Chagas sendo assim
o acompanhamento deve ser por tempo indeterminado.
Palavras-chaves: Doença de Chagas, Cardiomegalia Chagásica, Raio-X de tórax.
ABSTRACT
Despite occur predominantly in rural areas, Chagas disease is also a problem in urban
areas. The various Chagas disease control programs in Brazil contributed in improving the
clinical condition of the patient.This study aimed to bibliographically correlate Chagas
cardiomegaly in chronic phase of the disease and the use of radiological exams,
demonstrating the importance of torax X-ray as a primary examination in significative values
and cost-effective.According to the State Coordination of the Chagas disease control
program / DCDTV / SVSD / SESPA anually are reported each year about 130 new and
autochthonous cases of acute Chagas' disease in Pará State.According to the data of this
State Steering Committee, 2006 to 2012 were diagnosed in 39 counties in the state a total of
926 cases of acute Chagas disease. Of this total 75.8% are concentrated in 12
municipalities, with a total of 144 that has Pará. The X-ray examinations of the chest in the
chronic phase of Chagas disease revealed a mild, moderate or severe global cardiomegaly.
In more advanced cases we see very sharp increase in the cardiac area. This imaging
examination, is the most common among all radiologic procedures. The X-ray of the chest is
the most used for monitoring, by providing a fast, effective and relatively inexpensive to be a
test for both the clinic or hospital providing the service and for the price of the exams for the
patient diagnosis. There are currently no criteria for clinical cure for Chagas disease
therefore monitoring should be indefinite.
Keywords: Chagas Disease, Chagas Cardiomegaly, Chest X-Ray.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................... 6
2. OBJETIVOS ....................................................................................................... 9
2.1 OBJETIVO GERAL ........................................................................................... 9
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICO................................................................................ 9
3. DOENÇA DE CHAGAS .................................................................................... 10
3.1 TRYPANOSSOMA CRUZI .............................................................................. 10
3.2 TRANSMISSÃO DO TRYPANOSSOMA CRUZI ............................................. 11
3.3 FASES DA DOENÇA ...................................................................................... 12
4. DIAGNÓSTICO POR RAIO-X ........................................................................... 14
5. METODOLOGIA ............................................................................................... 19
6. RESULTADOS .................................................................................................. 20
7. DISCUSSÃO ..................................................................................................... 22
8. CONCLUSÃO ................................................................................................... 24
REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 25
6
1. INTRODUÇÃO
A doença de Chagas (DCH - tripanossomíase americana) é uma
antropozoonose causada por um protozoário flagelado, o Trypanosoma cruzi. A
enfermidade encontra-se amplamente distribuída em todo continente americano,
desde o Sul dos Estados Unidos até a Argentina (FERREIRA et al., 2009).
No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, calcula-se em cerca de 2,5
a 3 milhões o número de infectados, boa parte vivendo nas cidades. Em
consequência do fluxo de indivíduos de baixa condição socioeconômica das áreas
rurais para centros urbanos e principalmente em populações pobres que residem em
condições precárias (LANA et al., 2005).
A Amazônia foi por muitos anos considerada indene de doença de Chagas e
mesmo depois de detectados os primeiros casos humanos autóctones à doença era
tida ainda rara, mas sabe-se hoje, através de informações descritas em literaturas,
artigos científicos e informações do Instituto Evandro Chagas (IEC) que há o
reconhecimento crescente de casos autóctones na ultima década (VALENTE et al.,
1997). A ocorrência de casos na Amazônia está tendo seu risco aumentado
proporcionalmente à aproximação, cada vez maior entre vetores reservatórios de
Trypanossoma e o homem (COURA JR, 1994, 2002; FERREIRA et al., 2009).
Os casos mais recentes de transmissão da Doença de Chagas por via oral no
Brasil estão relacionados ao consumo do suco de Açaí fresco. Em 2007, 100
ocorrências da doença foram registradas no País, todas na região Norte (ANVISA,
2008).
O parasita é usualmente transmitido ao ser humano através de hospedeiros
intermediários que são insetos hemípteros, hematófagos, que vivem no interior das
casas pobres, cujas paredes e tetos contem buracos, frestas ou rachaduras onde
podem esconder-se durante o dia (ANDRADE et al., 1998).
Existem cinco formas principais de transmissão da doença que são:
transmissão pelo vetor, transfusão sanguínea, transmissão congênita, acidentes de
laboratório e transmissão oral. Há três formas clínicas clássicas da doença de
Chagas: aguda, intermediária e crônica e são em todas as fases que são registradas
alterações cardíacas e a cardiomegalia chagásica como agravante na fase crônica
da doença, sejam em maiores intensidades e outras não tão significativas.
7
Além da avaliação eletrocardiográfica que irá estudar a fisiologia da área
cardíaca, é fundamental a realização do Raio-X de tórax, que demonstrará as
dimensões e características patológica comparando-se com a anatomia normal do
órgão. É de grande importância para a realização do exame de Raio-X de tórax a
aplicação das técnicas corretas como posicionamento do paciente, centralização,
colimação dos feixes de Raio-X, distância foco-filme e fatores técnicos (Kv, mA,
mAs) para que não haja um resultado falso-positivo.
Os achados radiológicos encontrados na Cardiomegalia Chagásica Crônica,
embora
apresentem
algumas
semelhanças
com
encontrados
em
outras
miocardiopatias, mostram certas peculiaridades, como por exemplo, nos aspectos
de
pulmões
limpos
pode
ajudar
no
diagnóstico
diferencial
com
outras
miocardiopatias, uma vez que nestas a congestão pulmonar costuma ser
proporcional ao grau da cardiomegalia (MALTA et al., 2005).
Os pacientes diagnosticados com a doença de Chagas devem ser avaliados
periodicamente para detecção precoce de sinais e sintomas sugestivos de
cardiopatia durante toda a sua vida.
Com base nas pesquisas, a doença está mais ligada a lugares com condições
precárias, de moradias feitas de barro ou pau-a-pique, falta de saneamento básico,
falta de higiene e até mesmo de conhecimento de um dos maiores vetores da
doença o “barbeiro”. Sabe-se também que em muitos lugares do interior o acesso a
hospitais que façam exames parasitológicos são de difícil acesso, sendo assim o
Raio-X de tórax se torna essencial, com resultado significativo, e de menor custo
benefício em relação outros exames imaginológicos, ajudando a diagnosticar junto
com os sintomas o laudo da doença. O objetivo deste trabalho é comprovar
bibliograficamente a importância da utilização do Raio-X de tórax para todas as
fases da doença, principalmente na fase crônica, buscando também informar que o
acompanhamento médico é prioridade para o tratamento.
A principal causa de morbidade e mortalidade na doença de chagas é o
acometimento cardíaco que ocorre de 5 a 30 anos após a infecção primaria em
cerca de 30% dos indivíduos infectados pelo T.cruzi. O Projeto tem como finalidade
a avalição representativa, ou seja, uma abordagem aprofundada do quadro clínico e
do manejo do paciente durante cada possível fase evolutiva da doença. A
expectativa é conseguir esclarecer os maiores erros cometidos, pelo paciente e/ou
8
hospital de saúde, junto com importância do acompanhamento radiológico durante
todo o período de vida do paciente após o diagnóstico de doença de Chagas.
9
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Descrever a utilização dos exames de Raio-X de tórax no diagnóstico e
acompanhamento da cardiomegalia chagásica
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Comprovar a importância do Raio-X de tórax como o principal exame em
valores de diagnóstico significativos e de melhor custo benefício;
Avaliar as vantagens e desvantagens do exame de Raio-X no diagnóstico do
paciente chagásico em comunidades urbanas e rurais;
Destacar a importância da boa formação técnica dos técnicos e tecnólogos
em radiologia para a obtenção de resultados precisos dos exames de Raio-X.
10
3. DOENÇAS DE CHAGAS
3.1 TRYPANOSOMA CRUZI
O Trypanosoma cruzi é o agente etiológico da doença de chagas. É um
protozoário flagelar da ordem Kinetoplastida, família Trypanosomatidae e gênero
Trypanosoma. Apresenta um núcleo oval, um flagelo em sua extremidade superior,
além de uma estrutura conhecida como cinetoplasto, que excede os limites da
membrana parasitária. Esta última característica permite diferenciar o Trypanosoma
cruzi do Trypanosoma rangeli que é outra espécie de Trypanosoma que infecta o
homem em alguns países das Américas do Sul e Central. A espécie Trypanossoma
cruzi tem peculiaridades de genotípica pelo fato de poder se desenvolver em dois
diferentes tipos de hospedeiros. Um deles é Tryatomineo, inseto invertebrado vetor
natural do Trypanosoma cruzi. O outro é o homem além de animais domésticos e
silvestres (MALTA et al., 2005).
Em relação a insetos vetores, temos o Barbeiro, popularmente conhecido
como “chupança”, “fincão”, “bicudo”, “chupão” e “procotó”. Essa doença foi
descoberta em 1909, em Lassance (MG), por Carlos Chagas, um cientista brasileiro
que lá se encontrava trabalhando no combate a malária que atingia aquela região
por ocasião de uma ferrovia. Ao se instalar na região, Carlos Chagas tomou
conhecimento da existência do “barbeiro” ou “chupão”, inseto hematófago que
residia nas habitações humanas sugando as pessoas durante o sono (MALTA et al.,
2005).
No dia 14 de abril de 1909, ao examinar uma criança febril, de dois anos de
idade, de nome Berenice, Carlos Chagas descobriu em seu sangue aquele mesmo
protozoário encontrado nos barbeiros e nas diversas espécies de animais
examinados. A sintomatologia coincidia com aquela observada nos animais de
laboratório experimentalmente infectados. Berenice é considerada o primeiro caso
clínico humano descrito da doença de Chagas (LANA et al., 2003). Berenice e sua
família mudaram-se mais tarde para cidade de Pirapora, também no norte de Minas
Gerais, passando a residir em casa de boa qualidade, não habitada por barbeiros.
Em 1962 ela foi submetida a uma minuciosa avaliação clinica.
Através de xenodiagnóstico, foi possível isolar parasitos de seu sangue.
Nessa ocasião, 53 anos após a descoberta da infecção, a paciente apresentava-se
11
normal no tocante às manifestações clínicas da doença. Em 1978 a paciente
Berenice foi reavaliada colhendo-se outra amostra do parasita, verificando-se
novamente ausência de qualquer alteração clínica atribuível à doença de chagas.
Berenice morreu no dia 11 de setembro de 1982, com 75 anos de idade e 73 anos
de infecção pelo Trypanossoma cruzi. Não foi possível a realização de necropsia,
mas pelas investigações realizadas, sua causa de morte não poderia ser atribuída à
infecção pelo Trypanossoma cruzi (LANA et al., 2005).
3.2 A TRANSMISSÃO DO T. CRUZI
TRANSMISSÃO VETORIAL, que ocorre por meio das fezes dos Tryatomíneos.
Esses, ao picarem os vertebrados, em geral defecam após o repasto, eliminando
formas infectantes de trypomastigotas metasítricos, que penetram pelo orifício da
picada ou por solução de continuidade deixada pelo ato de coçar, ou, mesmo,
através de penetração ativa em mucosas como da boca e dos
olhos
(ORGANIZAÇÃO PAN AMERICANA, 2009). Os hábitos dos triatomíneos são
noturnos, descendo dos esconderijos nas frestas das paredes e atingindo suas
vítimas nas regiões descobertas, tais como o rosto e os membros. Como a picada é
indolor graças à substância anestésica contida na saliva, o individuo continua
dormindo, e pode levar, inconscientemente, as fezes ate as mucosas, ou no ato de
coçar, introduzi-las no orifício da picada (FERREIRA et al., 2003).
TRANSMISSÃO TRANSFUSIONAL SANGUINEA: Este constitui o segundo
mecanismo de importância epidemiológica na transmissão de doenças de Chagas.
Esta importância é maior ainda nas grandes cidades, onde é a alta prevalência da
infecção. Este mecanismo de transmissão tem adquirido mais importância à medida
que o ministério da saúde tem realizado, em nível nacional, um combate exaustivo
de vetores domiciliares, e que o controle em bancos de sangue é deficiente (LANA et
al., 2005).
TRANSMISSÃO CONGÊNITA: Ocorre pelas passagens de parasitas de mulheres
infectadas pelo Trypanossoma cruzi, para seus bebês durante a gestação ou parto
(ORGANIZAÇÃO PAN AMERICANA, 2009). É a terceira via mais importante de
transmissão da Doença de Chagas, estimando um risco que varia entre 0,5 e 8% de
12
que gestantes infectadas transmitam o parasito a seus conceptos (FERREIRA et al.,
2009).
TRANSMISSÃO ORAL: A transmissão oral comum entre animais do ciclo silvestres
é esporádica e circunstancial em humanos e ocorre pela ingestão de alimentos
contendo triatomíneos ou suas dejeções (GONTIJO, 2008). As formas de
contaminação podem ocorrer quando insetos triatomíneos depositam suas fezes
infectadas na superfície de alimentos ou quando os insetos são triturados no período
de processamento das frutas. Essa é uma possível hipótese para os muitos casos
de infecções ocorridos principalmente no Norte do País associando a ingestão do
fruto do açaí. Desde então a partir de 2007, microepidemias da doença de Chagas
tem sido associado à veiculação de Trypanossoma cruzi na polpa do açaí (PASSAS,
2012).
TRANSMISSAO POR ACIDENTE LABORATORIAL: Ocorre pelo contato da pele
ferida ou de mucosas com material contaminado (sangue de doentes, excretas de
triatomíneos,
animais
contaminados)
durante
manipulação
em
laboratório
(acidental), em geral sem o uso adequado de equipamentos de proteção
(ORGANIZAÇÃO PAN AMERICANA, 2009).
3.3 FASES DA DOENÇA
Na anatomia patológica da doença, encontramos em três fases, são elas:
FASE AGUDA foi sub diagnosticada no passado e provavelmente continua sendo no
presente. Na realidade ela está se tornando uma raridade nos dias de hoje em
virtude do sucesso do programa de profilaxia, mesmo em áreas antes altamente
endêmicas (ANDRADE et al., 1998). Essa fase inicia-se através de manifestações
locais, quando o Trypanossoma cruzi penetra na conjuntiva (Sinal de Romaña) ou
na pele (chagoma de inoculação) (LANA et al., 2003). Outras manifestações são
representadas por febre, mal estar, falta de apetite, aumento do baço e do fígado e
distúrbios cardíacos (SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE, 2009). Ao exame
microscópico, verifica-se inflamação dos três folhetos dos gânglios e nervos
intracardiacos (Sistema Nervoso Autônomo Intracardíacos; SNAIC) e do sistema
13
excito-condutor, associado a intenso parasitismo e a lesões degenerativas
(ANDRADE, 1983; CASTRO 1987; MILEI, 1994; ROCHA, 1996; LOPES, 2000).
FASE CRÔNICA ASSINTOMÁTICA OU INDERTEMINADA: Sucede a fase aguda
(seja ela aparente ou inaparente) e caracteriza-se pela ausência de manifestações
clínicas da doença, sorologia ou xenodiagnóstico positivo, ausência de alterações
eletrocardiográficas e radiológicas do tórax (VALENTE et al.,1997). A forma
indeterminada é conhecida desde quando esta doença passou a ser estudada pelo
próprio Carlos Chagas, e a denominou “cardíacos potenciais”. Caracteriza-se
também por não apresentar sintomatologia clínica.
FASE CRÔNICA SINTOMÁTICA: O paciente volta a apresentar sintomas e sinais
clínicos, agora decorrentes da destruição extensa de neurônios parassimpáticos
intramurais, em nível de órgãos do sistema digestivo, particularmente o esôfago e o
cólon terminal (manifestações digestivas); ou de fenômenos de hipersensibilidade e
alto agressão a nível celular miocárdico e de outros mecanismos (VALENTE et al.,
1997).
Nas manifestações cardíacas na cardiopatia chagásica crônica sintomática, o
fator clínico principal é a insuficiência cardíaca congestiva e isto se deve à
diminuição da massa muscular que se encontra muito destruída com consequente
interrupção de fibras e fascículos; a destruição do SNA simpático e parassimpático e
o próprio exsudato inflamatório em atividade são os responsáveis pelos sintomas
(LANA et al., 2003) no Centro-Oeste e Sudeste do Brasil (ANVISA, 2008), e a mais
importante forma de limitação ao doente Chagásico, sendo a principal causa de
morte (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
14
4. DIAGNÓSTICO POR RAIO-X
Os exames de Raio-X de tórax na fase crônica da doença de Chagas revelam
a cardiomegalia global discreta, moderada ou acentuada, aumento isolado do
ventrículo esquerdo, aumento biventricular, congestão vascular pulmonar, etc.
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005). Este exame imaginológico, é o mais comuns
dentre todos os procedimentos radiológicos, ele estuda desde a porção superior do
tronco entre o pescoço e o abdome. A anatomia radiológica do tórax é dividida em
três seções: a caixa torácica, o sistema respiratório e o mediastino.
Para uma avaliação do exame na área cardíaca é importante o conhecimento
do coração. O coração e a raiz nervosa dos grandes vasos estão envolvidos em um
saco com dupla parede chamado de saco pericárdico. O coração esta localizado
posterior ao corpo do esterno e anterior à quinta e oitava vertebras torácicas.
Posiciona-se obliquamente no espaço mediastinal cerca de dois terços do órgão
encontra-se a esquerda da linha média (JOHNSON et al., 2011).
Os grandes vasos no mediastino são as veias, cava inferior e superior, a aorta
e as artérias pulmonares principais. A veia cava superior é uma grande veia que
devolve sangue da metade superior do corpo para o coração e a veia cava inferior é
uma grande veia que retorna sangue da metade inferior do corpo. (JOHNSON et al.,
2011).
A aorta é a maior artéria do corpo (2 a 5 cm de diâmetro em um adulto
médio). Ela transporta sangue para todas as partes do corpo através de seus vários
ramos. Divide-se em três partes: aorta ascendente (a que sai do coração), o arco
aórtico e aorta descendente, a qual passa através do diafragma para o interior do
abdome, tornando-se aorta abdominal (JOHNSON et al., 2011).
Vale Ressaltar que para um diagnóstico verdadeiro do exame de Raio-X, as
aplicações de técnicas Radiológicas para a realização do exame são de extrema
importância.
Para
uma
boa
qualidade
da
imagem
deve-se
atentar
no
posicionamento, centralização, colimação, técnica adequada (Kv, mA, s, mAs) e com
esses parâmetros inseridos corretamente, consequentemente, terá uma boa
qualidade diagnóstica com a capacidade de distinguir estruturas diferentes em
escalas de cinza, com maiores detalhes e nitidez com a qual consegue-se
diferenciar estruturas normais de patológicas.
15
Todas as radiografias de tórax devem ser realizadas com paciente em
posição ortostática se a sua condição permitir, podendo assim ter a possibilidade de
o diafragma mover-se mais pra baixo, uma posição mais ereta faz com que o fígado
e os outros órgãos abdominais desçam, permitindo que o diafragma se mova mais
inferiormente na inspiração plena e que os pulmões sejam areados por completo.
Em geral devem ser feitas em apneia inspiratória, que é quando o paciente enche os
pulmões de ar e prende a respiração. O exame deve ser realizado com duas
incidências em Póstero-Anterior (PA) e PERFIL.
Em PA, as mãos devem estar nos quadris com os Cotovelos projetados para
frente, elevação do queixo com extensão suficiente do pescoço do paciente permitirá
que o queixo e o pescoço não se superponham às regiões mais altas dos pulmões –
os ápices pulmonares (Figura 1).
Figura 1: Exame Radiográfico de tórax em PA.
Fonte: JOHNSON et al., 2011
Em Perfil, é fundamental que o paciente esteja de pé com o peso bem
distribuído em ambos os pés e os braços elevados com altura suficiente para evitar
superposição no campo torácico superior (Figura 2). Quando os braços não estão
elevados o suficiente as partes moles do braço superior ficarão superpostas às
porções dos campos pulmonares. Para checar a rotação, confirmar se as superfícies
posteriores dos ombros e a pelve estão diretamente superpostas e perpendiculares
ao receptor de imagem (RI). Um perfil esquerdo é o mais adequado para melhor
demonstrar a região do coração sem tanta magnificação, pois o coração localiza-se
principalmente na cavidade torácica esquerda. (JOHNSON et al., 2011)
16
Figura 2: Exame Radiográfico de tórax em Perfil. A seta indica o limite inferior para o
posicionamento do cassete.
Fonte: JOHNSON et al., 2011
Centralização: Necessária para termos certeza que estamos visualizando
todas as estruturas de uma determinada região, tornando-se uma referência em
qualidade do posicionamento (JOHNSON et al., 2011) (Figura 3).
Figura 3: Centralização necessária para Radiografia de tórax.
Fonte: JESUS, 2014
O Raio Central é localizado entre a sétima vértebra torácica (T7) e oitava
vértebra torácica (T8) como referência a proeminência vertebral (JOHNSON et al.,
2011) (Figura 4).
17
Figura 4: Raio Central Correto usando a Proeminência vertebral. Distância em um Homem
médio e de 20 cm e na mulher é de 18cm.
Fonte: JOHNSON et al., 2011
Colimação: Além do óbvio beneficio da redução da dose de radiação ao paciente, a
colimação restrita apenas à parte examinada é a chave que permite processar a
imagem pelo computador com ótima qualidade. Uma colimação rigorosa também
melhora a qualidade da imagem por evitar que a radiação secundaria e dispersa de
áreas ao redor (como o denso abdome baixo) atinjam os receptores de imagens. É
importante também que assegurar-se que a borda de colimação superior esteja alta
o bastante, de forma que os ápices não estejam cortados. (Figura 5) Além disso,
permite que o computador forneça informações precisas sobre o índice número de
exposição (JOHNSON et al., 2011)
A
B
Figura 5: Diretrizes para a colimação, PA de tórax (A) e Perfil de Tórax (B).
Fonte: JOHNSON et al., 2011
Parâmetros Técnicos: A Distância Foco-Filme deve ser de 1.80cm para ambas as
incidências em PA e Perfil, com o objetivo de evitar a demonstração ampliada
(distorção) da imagem da área cardíaca, o que caso seja realizada com menor
distância, poderá ser exibido um falso aumento da área cardíaca. A Miliamperagem
18
(mA) e o tempo (S) são combinados em miliampere segundos (mAs) como fator
primário que controla a quantidade do feixe de Raio-X; O quilovoltagem (kVp)
controla a qualidade ou a capacidade de penetração do feixe de Raio-X e, desta
forma, a escala de contraste em uma radiografia. Portanto, obter aquela exposição
ideal descrita para cada projeção ou posição requer uma boa compreensão destas
variáveis de exposição que são ajustadas no painel de controle pelo Tecnólogo em
Radiologia.
Nas fases iniciais do comprometimento miocárdico, podem-se observar área
cardíaca normal ou sinais de aumento discreto global e homogêneo de todas as
câmaras cardíacas e a ausência de sinais de congestão pulmonar. Isso
provavelmente se deve ao maior comprometimento hemodinâmico do coração
direito. Nos casos mais avançados constatamos aumento muito acentuado da área
cardíaca, observando-se nessa fase, sinais de congestão venosa sistêmica, como
derrame pleural e/ou pericárdico.
Nessa fase da doença a cardiomegalia pode ser tão expressiva que o aspecto
radiológico pode mimetizar aquele encontrado no derrame pericárdico. Vale ressaltar
que, mesmo nessa fase, a congestão pulmonar é, na maioria das vezes, de pequena
intensidade, ou mesmo ausente. Este aspecto de pulmões limpos pode ajudar no
diagnóstico diferencial com outras cardiopatias, uma vez que nestas a congestão
pulmonar costuma ser proporcional ao grau da cardiomegalia (HINRICHSEN, 2005).
19
5. METODOLOGIA
Este estudo foi desenvolvido de janeiro a junho de 2014, com abordagem
bibliográfica sobre a doença de Chagas associada à cardiomegalia em várias
regiões da América Latina, principalmente no Brasil.
Foram consultados artigos científicos e livros relacionados à microbiologia,
parasitologia, infectologia e doença de Chagas na Amazônia.
As pesquisas foram realizadas na, Biblioteca Universidade Federal do Pará,
Biblioteca Virtual Oswaldo Cruz, Google Acadêmico, Scielo (Scientific Electronic
Library Online).
Nas pesquisas na internet foram utilizadas as palavras-chaves: “Doença de
Chagas”, “Cardiomegalia Chagásica”, “Doença de Chagas associado ao exame de
Raio-X”, “Artigos Científicos sobre Doença de Chagas”, “Doença de Chagas
relacionada a Cardiomegalia Chagásica”.
20
6. RESULTADOS
A prevalência da doença de Chagas no Brasil é atualmente estimada em
1.900.000 casos, a maioria concentrando-se no Sudeste, Nordeste e no Rio Grande
do Sul (TRINDADE, 2009). Entretanto, na Amazônia e, particularmente, no Estado
do Pará, a doença sempre foi pouco documentada. Nesta última década começaram
a surgir no estado, especialmente em regiões próximas à Belém, relatos da doença
na sua forma aguda. (SOUZA, 2013). As pessoas mais afetadas pela doença de
Chagas são as que vivem em condições precárias, o que favorece a presença dos
insetos vetores (DIAS, 2011).
Atualmente a Região Amazônica Brasileira é considerada endêmica para a
doença de Chagas humana. De acordo com a Coordenação Estadual do Programa
de Controle da doença de Chagas/DCDTV/DVS/SESPA são notificados anualmente
cerca de 130 casos novos e autóctones de doença de Chagas aguda no estado do
Pará. Segundo os dados dessa coordenação Estadual, de 2006 a 2012 foram
diagnosticados em 39 municípios de Estado do Pará num total de 926 casos de
doença de chagas aguda. Desse total, 75,8% concentram-se em 12 municípios, de
um total de 144 que o Pará possui (Tabela 1).
Tabela1: Distribuição dos casos de doença de Chagas agudo no estado do Pará no período de 2006 a 2012.
Município do Pará
Belém
Abaetetuba
Breves
Barcarena
Ananindeua
Igarapé-Miri
Curralinho
Santarém
Bagre
São Sebastião da Boa Vista
Moju
Afuá
Demais municípios
Total (2006 a 2012)
N
191
187
78
58
36
30
26
21
20
19
18
18
224
%
20,6
20,2
8,4
6,3
3,9
3,3
2,8
2,3
2,2
2,0
1,9
1,9
24,2
926
100
Fonte: Coordenação Estadual do Programa de Controle da doença de Chagas/DCDTV/DVS/SESPA
21
Os pacientes que sobrevivem a fase aguda passam à chamada forma
indeterminada, que pode permanecer por muitos anos sem sintomatologia, e em
cerca de 40% dos casos pode evoluir para a forma da fase crônica cardíaca.
(BOTONI, 2007).
Após a Regressão das manifestações clínica da fase aguda, cujo o período
habitual de evolução dura cerca de 3 a 8 semanas, instala-se a fase crônica.
Considera-se doença de chagas crônica quando há ausência do quadro indicativo
de doença febril nos últimos 60 dias, presença de exames sorológicos positivos.
A forma crônica cardíaca da doença representa cardiomiopatia inflamatória e
fibrosante que leva a arritmias, cardiomegalia, insuficiência cardíaca e morte. À
necropsia, observa-se cardiomegalia, sinais de congestão crônica passiva e
fenômenos tromboembólicos. O Peso do coração varia de 380 a 760g. (BERN,
2007). A maioria dos casos se mantém na forma por toda a vida, porém, após um
período entre 10 e 20 anos, alguns portadores da infecção, cerca de 20% a 30%,
desenvolvem uma forma determinada da doença, que pode ser cardíaca, a digestiva
ou mesmo a mista (SOUZA, 2013). O Raio-X de tórax vai diagnosticar a
cardiomegalia em diferentes graus ou derrame pleural (Figura 6).
A
B
H
Figura 6. Representação do Raio-X de tórax em PA a área cardíaca normal (A) e
representação do Raio-X de tórax com diagnóstico de Cardiomegalia (B).
Fonte: JESUS, 2014
22
7. DISCUSSÃO
Com o grande número de casos presentes na literatura em dados
epidemiológicos e radiológicos, foi comprovada a presença de alterações cardíacas
desde a fase aguda até na fase crônica sintomática da doença (LANA et al., 2003).
Sendo as alterações cardíacas, e junto com elas a presença da
Cardiomegalia, as mais importantes formas de limitação ao doente chagásico
levando à principal causa de morte no Brasil, segundo o Ministério da Saúde no
Brasil (2005).
Ao iniciar um quadro de cardiomiopatia, o paciente é submetido a exames
ecocardiográficos e radiográficos do tórax de 15 em 15 dias. Após a estabilização
hemodinâmica o acompanhamento deve ser realizado no 3°, 6°, 12°, 18° e 24°
meses de seguimento. E só a partir do 36° mês que o acompanhamento com Raio-X
de tórax passa para um intervalo de ano em ano. O acompanhamento através do
Raio-X de tórax é para verificação das dimensões anatômicas da área cardíaca com
base nos avanços da doença para a cardiomegalia. Esse acompanhado se dá desde
a descoberta da infecção até o seu último dia de vida (SOUSA e MONTEIRO, 2013).
Dentre esses exames, o Raio-X de tórax é o mais utilizado para o
acompanhamento e estudo da área Cardíaca, por proporcionar um diagnóstico
rápido e eficaz, com o intuito de prevenir ou diagnosticar precocemente a
cardiomegalia chagásica.
Sabe-se também que o exame de Raio-X é o mais acessível em relação a
outros métodos diagnostico por imagem, por ser um exame relativamente barato,
tanto para a clínica ou hospital que presta o serviço quanto para o preço da
realização dos exames para o paciente.
Como já descrito anteriormente, o achado no diagnóstico de cardiomegalia
chagásica, embora apresente semelhanças com outras miocardiopatias, mostra
certa peculiaridade, como por exemplo, no aspecto dos pulmões limpos, que nas
cardiomiopatias não relacionadas à doença de Chagas a congestão pulmonar
costuma ser proporcional ao grau de cardiomiopatia (MALTA et al., 2005)
Com esses dados é possível, junto com outros sinais e sintomas específicos
da infecção, adiantar o tratamento sem precisar de imediato a comprovação da
doença, já que muitas vezes os hospitais não disponibilizam recursos financeiros ou
de materiais suficientes para enviar materiais para outros laboratórios e hospitais.
23
Atualmente o Instituto Evandro Chagas (IEC) em Belém – PA é local de
referência na região Norte, onde são feitos os exames parasitológicos e sorológicos
de comprovação da infecção. Há também o Hospital Universitário João de Barros
Barreto, Belém-Pa, que é referência em doenças infecciosas, onde foi implantado o
“Programa de Doença de Chagas” em setembro de 2011; Fundação Pública
Estadual Hospital de Clínicas Gaspar Viana – Belém PA, referência em Cardiologia,
para pacientes com acometimento grave cardíaco chagásico e o Hospital Regional
Público do Marajó, Breves – PA.
Com base nos dados da Coordenação Estadual do Programa de Controle da
Doença de Chagas, feito pelo Plano Estadual de Saúde do Pará (SOUSA, 2013), a
presença da doença de chagas na região vem crescendo e tornando-a endêmica.
Os dados apresentados na Tabela 1 apresentam os casos notificados
atendidos na rede de assistência à saúde do SUS no Estado do Pará, com grande
número de casos descritos na região metropolitana de Belém (Belém, Ananindeua,
Marituba, Benevides e Santa Izabel do Pará). Entretanto, pode haver subnotificação
da doença em municípios menos favorecidos mais distantes e da capital, gerando
uma situação em que a capital apresenta mais casos confirmados de doença de
Chagas do que cidades do interior que possuem extensos açaizais e moradias
propícias à ocorrência do vetor invertebrado. Porém, existe uma grande dificuldade
no registro de casos de doença de Chagas no interior devido à falta de
conhecimentos sobre a doença e o difícil acesso a exames que poderiam confirmar
o diagnóstico.
É de extrema importância levar a informação desde os causadores etiológicos
da doença de Chagas, até a conscientização que o agente Trypanossoma Cruzi,
ficará presente durante na do infectado, pois na fase aguda não há critérios de cura
clínica, considera-se quando há negatividade no exame sorológico durante cinco
anos e quando o paciente já se encontra na fase crônica, o acompanhamento deve
ser feito indefinidamente, uma vez que não há cura desta forma evoluída, descrito
por Souza, 2013. O que enfatiza a importância do acompanhamento clínico e
radiológico seja efetuado durante o período de vivência. Mas cabe ao médico a
responsabilidade de transmitir (ou não) ao seu paciente a condição de infectado
chagásico e a necessidade de ser submetido a novos exames.
24
8. CONCLUSÃO
Os diversos programas de controle da doença de Chagas em todo o Brasil
têm contribuído na melhoria da condição clinica do paciente. No entanto, a infecção
é um problema de saúde pública.
Ainda, a ineficácia também é atribuída muitas vezes pela falta de continuidade
das ações do programa, geralmente por falta de recursos, além de que muitos
pacientes dificultam o tratamento por acharem que estão curados durante a forma
indeterminada da doença ou ate mesmo por péssimas condições financeiras.
Sabendo que a informação cientifica não gera interesse na população em
geral, existe a necessidade de levar mais informação ao público leigo de forma
didática e informacional, inclusive aos hospitais que oferecem serviços de
tratamento a doença de Chagas.
Deve ser criada uma política publica de educação e incentivo, com
proferimento de Palestras educativas em postos de saúde, centros comunitários e
escolas.
Voltando para o conhecimento sobre o que é a doença, quem são os
possíveis vetores, formas de transmissão, tratamento, fases da infecção e as
complicações que a mesma pode trazer ao paciente. Tendo como público alvo a
população em geral e profissionais da área da saúde.
É de responsabilidade dos técnicos e tecnólogos de radiologia a realização do
exame de Raio-X de tórax de forma adequada, respeitando todos os parâmetros
técnicos como o Kv, Ma, MaS, posicionamento do paciente, centralização e
colimação do tubo de Raio-X. Já que os mesmo influenciam na imagem radiográfica.
Evitando um resultado falso-positivo.
Atualmente não há critérios de cura clínica, mas considera-se cura em
pacientes na fase aguda, quando há negatividade no exame sorológico durante
cinco anos. Em pacientes na fase crônica da doença, o acompanhamento deve ser
por tempo indeterminado, pois nessa fase não há cura.
Cabe ao médico a responsabilidade de transmitir (ou não) ao seu paciente a
condição de infectado chagásico e a necessidade de ser submetido a novos
exames.
25
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