Protocolo sobre antiinflamatórios e analgésicos

ANALGÉSICOS & ANTI-INFLAMATÓRIOS
ESQUEMAS TERAPÊUTICOS
Revisão em 2012 – Prof Solange Maria Dieterich
Referências consultadas: WANNMACHER; FERREIRA, 2007 (a); FUCHS, WANNMACHER, 2010 (b); ANDRADE,
2006 (c); BRUNTON, LAZO, PARKER (Goodman & Gilman), 2010 (d); PANUS et al., 2011 (e); RANG et al., 2007 (f);
DEF 2010/11 (g).
Algumas Considerações: Analgésicos não-opioides (AÑOs) e Anti-inflamatórios Não-esteroidais (AINEs)
1
Ácido acetilsalicílico (aas). Derivado dos salicilatos. A meia-vida do aas é curta (±15 min); seus metabólitos ativos
apresentam meia-vida dose-dependente (2,4 h p/ 300 mg; 6 a 19 h, p/ 1.000 mg; 19 a 30 h p/ doses tóxicas). Evitar
d
em crianças e adolescentes com sintomas de infecção viral ativa, pelo risco de síndrome de Reye. Evitar em
b,d,e,f
gestantes. Muito utilizado, em doses de 75-300 mg/dia (geralmente 100 mg), para proteção tromboembólica.
2
Diflunisal. Derivado dos salicilatos, assim como o ácido acetilsalicílico. Difere deste, por ser mais ativo como
analgésico e anti-inflamatório, mas não ser bom antipirético. Além disso, diflunisal apresenta menores efeitos
b,d
adversos e tem meia-vida mais longa, podendo ser administrado de 12 em 12 horas.
3
Paracetamol. Derivado paraminofenólico. É, atualmente, o analgésico e antipirético mais usado no mundo, em
função de eficácia e segurança. Com o uso de doses apropriadas, raramente causa RAM (reação adversa a
medicamentos). Na Europa, entretanto, é o agente mais envolvido em intoxicação medicamentosa, o que reforça a
b
necessidade de uso racional, a fim de preservar sua segurança . Pode ser usado em crianças, gestantes e idosos.
Não induz distúrbios gastrintestinais, nem interfere com as funções plaquetárias e cardiovasculares. No controle de
a
dor pós-operatória dentária, 1 (um) grama a cada seis horas (não compromete a segurança) e é considerado eficaz.
b
Para dores leves a moderadas, paracetamol tem igual eficácia que anti-inflamatórios não-esteroidais. Administrar em
jejum (a absorção também aumenta se usado após metoclopramida). Paracetamol + codeína (ou tramadol ou AINE)
b,d
pode melhorar a resposta em alguns casos mais resistentes.
4
Ibuprofeno. Derivado do ácido propiônico. É considerado, entre os AINEs, o representante de primeira escolha para
substituir AÑO (ex: paracetamol) para controle de dor pós-operatória. Ensaios clínicos randomizados, meta-análises
e revisões sistemáticas indicam que AINEs podem ser superiores a paracetamol para o controle da dor pósoperatória. Ibuprofeno (assim como diversos outros AINEs e AÑOs) induz, frequentemente, sonolência, cuja
explicação biológica permanece desconhecida. Em crianças, a eficácia analgésica do ibuprofeno é similar ao
paracetamol. Entretanto, paracetamol permanece como primeira escolha em crianças, em função de segurança. 10b,d
15% interrompem o uso por efeitos adversos.
5
Naproxeno. Derivado do ácido propiônico. Apresenta eficácia e risco intermediário de RAM, especialmente
b,d
gastrintestinais. Pode propiciar cardioproteção em alguns indivíduos. Menor ligação proteica e demora na excreção
d
renal podem aumentar a toxicidade pelo naproxeno, em idosos. Naproxeno (500 mg) e naproxeno sódico (550 mg)
b
d
são eficazes no controle de dor pós-operatória (Revisão Sistemática). Efeitos podem tardar por até 2 a 4 semanas.
6
Cetoprofeno. Derivado do ácido propiônico. É um AINE que inibe COX (de forma não-seletiva) e LOX. Apesar do
duplo mecanismo de ação, não se mostra superior aos demais representantes do grupo (ex: ibuprofeno). Em doses
b
d
diárias de 100-300 mg, sua eficácia equivale à de outros AINEs. 30% experimentam efeitos gastrintestinais leves.
7
d
Fenoprofeno. Derivado do ácido propiônico. 15% experimentam efeitos colaterais; poucos interrompem o uso.
8
Diclofenaco. Derivado do ácido fenilacético. Agente eficaz e de segurança aceitável. Em Revisão Cochrane de 15
ensaios clínicos: NNTs p/ diclofenaco potássico (2,1 p/ 50 mg e 1,9 p/ 100 mg); NNT p/ diclofenaco sódico (6,7 p/ 50
mg e 4,5 p/ 100 mg). Assim, diclofenaco potássico mostrou-se melhor do que diclofenaco sódico para controle de dor
aguda pós-operatória. Embora diclofenaco seja normalmente visto como AINE mais eficaz que ibuprofeno, resultados
b
de estudos diversos indicam que essa é apenas uma questão de dose. Diclofenaco sofre importante efeito de 1ª
passagem (metabolismo hepático: 50% da dose); a administração parenteral fornece níveis sanguíneos mais
elevados que a via oral; os alimentos não influenciam na quantidade de diclofenaco absorvida, mas retardam o início
a
e a taxa de absorção; deve ser administrado antes da refeição. AINE com alguma seletividade para COX-2. 20%
d
experimentam efeitos colaterais; 2% interrompem o uso.
9
Cetorolaco. Derivado do ácido acético. Bom analgésico e antipirético, mas fraco anti-inflamatório; constitui um dos
b
poucos AINEs aprovados pela FDA para uso IV e IM; também usado por VO. Alternativa para a morfina para uso por
período curto (5 dias) em casos de dor pós-operatória moderada à intensa. Não recomendado para dores leves ou
crônicas, em função de baixa segurança. A alta incidência de RAM (distúrbios gastrintestinais e renais,
especialmente com doses altas e em pacientes idosos) pelo uso de cetorolaco justificou sua retirada em alguns
a,d
países e recomendações de uso limitado, em outros.
10
Meloxicam. Derivado do ácido enólico. AINE com longa meia-vida e com alguma seletividade para COX-2. Assim,
d
espera-se menor distúrbio gastrintestinal.
11
Nimessulida. Derivado sulfonanilida. AINE com alguma seletividade para COX-2. Assim, espera-se menor distúrbio
d
gastrintestinal. Cuidar com o risco de reação alérgica cruzada com sulfonamidas.
12
Dipirona. É largamente utilizada no Brasil, Rússia, Espanha e alguns países da África. Seu uso foi banido nos
Estados Unidos, Reino Unido e em outros 30 países (aproximadamente), devido à ocorrência de reações alérgicas
graves (edema de glote e anafilaxia) e idiossincráticas (agranulocitose potencialmente fatal). Por ter igual eficácia e
b
menor segurança em relação a outros analgésicos, considera-se que não há razão para seu emprego.
*** Diclofenaco, meloxicam, nimessulida (> seletividade pela COX2); maior risco eventos adversos cardiovasculares.
*** Coxibes (seletividade pela COX2) (ex: celecoxibe) é contraindicado em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização
coronariana e alérgicos a sulfonamidas.
*** Qualquer AINE (inibidor de COX) deve ser empregado com cautela em pacientes com distúrbios cardiovasculares.
*** Há a possibilidade de se prescrever inibidor da bomba de prótons (ex: omeprazol) com AINE não-seletivo quando houver maior
risco de distúrbio gastrintestinal. Para pacientes recebendo ácido acetilsalicílico, os anti-histamínicos H2 (ex: ranitidina) devem ser
preferidos, em substituição aos inibidores da bomba de prótons.
ANALGÉSICOS NÃO-ESTEROIDES (ADULTOS) –
Fármacos
Pico (h)
t½ (h)
1
1
2-3
1-2
2-3
1
12-19
8-12
2
30-60
(IM)
4-6
2-3
1-2
1
2-4
Fenoprofeno (VO)
2
2
Dor/Inflamação
Naproxeno (VO)
1
14
Meloxicam (VO)
5-10
Nimessulida (VO)
Ác. acetilsalicílico
Ác. acetilsalicílico
Diflunisal (VO)
Cetoprofeno
(IM, IV, VO)
Cetorolaco (carboxilato
de pirrolizina)
(IM, IV, VO)
Diclofenaco potássico
(VO, IM, IV)
Ibuprofeno (VO)
3
Oxaprozina (VO)
Paracetamol (VO)
5
Celecoxibe (VO)
Indicações
Dose usual
(mg)
325-650
1.000
250-500
25
50-75
2=
< 65 anos: (VO)
dose inicial: 20mg
manutenção: 10mg /4-6 h
> 65 anos: 10 (4 - 6 h)
50
75
200-400
300-800
Intervalo
(h)
4 ou 6
4 ou 6
8 ou 12
6 ou 8
6 ou 8
4 ou 6
Máximo/
dia (mg)
5.000
5.000
1.500
300
8
12
4 ou 6
6 ou 8
150
Dor/Inflamação
200
300-600
250-500
4 ou 6
6 ou 8
6 ou 12
1.000
15-20
Dor/inflamação
7,5-15
24
15
1-4
3
Dor/inflamação
50-100
12
400
3-4
0,5-1
2-4
40-60
2h
3-6
Dor/inflamação
Dor/febre
Dor/inflamação
600-1.200
4
7-15 /Kg
100-400
24
4
12 ou 24
1.200
4.000
800
Dor/febre
Inflamação
Dor/inflamação
Dor
Inflamação
Dor intensa
Dor/Febre
Inflamação
Dor
Inflamação
40
2.400
2.400
1- Meia-vida dos metabólitos do ácido acetilsalicílico. 1- Doses tóxicas de ác. acetilsalicílico podem elevar a meia-vida para 30 h.
2- O cetorolaco normalmente é usado por via IM (60 mg na primeira injeção + 30 mg a cada 6 h), ou 30 mg (IV) a cada 6 h.
3- Oxaprozina não é boa opção para analgesia em dor aguda em função de início de ação lento.
4- Doses elevadas de paracetamol podem originar metabólitos tóxicos ao fígado; utilizar no máximo 5 doses ao dia.
5- Celecoxibe pode ser iniciado com dose de 400 mg; as doses subsequentes não devem ultrapassar 200 mg.
ANTI-INFLAMATÓRIOS ESTEROIDAIS EM SITUAÇÕES ODONTOLÓGICAS COMUNS
Condição
Edema pós-trauma
Artrite de ATM
Alergia aguda grave
Pênfigo oral
Líquen plano oral
Dor endodôntica
Aftas e ulcerações
Fármaco
Prednisona
Betametasona
Prednisona
Hidrocortisona
Prednisona
Triancinolona
Prednisona
Triancinolona
Dexametasona
Betametasona
Triancinolona
Dose usual (mg)
5
4a8
5
100
20-60
Orabase
5
Orabase
4
1-3 gotas*
Orabase
Vias
VO
IM ou VO
VO
IV
VO
Bucal
VO
Bucal
VO ou IM
Intracanal
Bucal
Intervalo (h)
6
Dose única
6
8
24
8h
6
8
8 - 12
Dose única
8
Duração
3 dias
3-5 dias
24 h
3 dias
3 dias
24 h
-
Obs: Em caso de dose única diária, moderada ou elevada, os corticosteroides devem ser usados no período da manhã, para
minimizar efeitos sobre o sono e o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. REF: adaptado de Wannmacher; Ferreira, 2007.
Fármaco
Ác. Acetilsalicílico
Cetoprofeno
Cetorolaco
trometamol
Diclofenaco
potássico
Apresentações comerciais
Comprimidos: 100, 325 e 500 mg
Cápsulas: 50 mg; Gotas 2% (20 mg/mL): 1 gota/Kg; Comprimidos: 150 mg;
Comprimidos retard: 200 mg; Supositórios: 100 mg; Ampolas: 100 mg (2 mL) (IM);
Frascos-ampola: 100 mg (IV)
Comprimido sublingual: 10 mg; Solução oral: 10 mL (20 mg/mL); Ampolas: 10 ou 30 mg/1mL;
30 mg/2 mL; Frascos (colírio): 5 mL (solução a 0,5%)
Drágeas: 50 mg; Comprimidos: 50 e 100 mg; Suspensão oral: 120 mL (2 mg/mL); Gotas: 20
mL (15 mg/mL= 0,5 mg/gt); Supositórios: 12,5 e 75 mg; Ampolas: 75 mg (3 mL)
Fenoprofeno
Comprimidos: 300, 400 e 600 mg; Cápsulas: 400 mg; Drágeas: 600 mg;
Gotas: frascos de 50 ou 60 mL (100 mg/mL)
Cápsulas: 200 mg
Meloxicam
Comprimidos: 7,5 e 15 mg
Naproxeno
Comprimidos: 250, 275, 500 e 550 mg; Suspensão: 100 mL (25 mg/mL)
Paracetamol
Comprimidos: 500, 650 e 750 mg; Suspensão: 60 mL (160 mg/5 mL); Gotas: 15 mL (100 ou
200 mg/mL)
Cápsulas: 100 e 200 mg
Ibuprofeno
Celecoxibe
ANALGÉSICOS NÃO-OPIÓIDES (CRIANÇAS)
Paracetamol (dose: 10-15 mg/kg)
1-6 meses: 30-60 mg a cada 6-8 h
6-12 meses: 60-120 mg a cada 4-6 h
1-2 anos: 120-250 mg a cada 4-6 h
2-6 anos: 250 mg a cada 4-6 h
6-12 anos: 250-500 mg a cada 4-6 h
12-18 anos: 500 mg a cada 4-6 h
Máx/dia= 5 doses (50-75 mg/kg/dia)
Ibuprofeno
1-6 meses: 5 mg/Kg a cada 6-8 h
6-12 meses: 50 mg a cada 8 h
1-2 anos: 50 mg a cada 6-8 h
2-6 anos: 100 mg a cada 6-8 h
6-12 anos: 200 mg a cada 6-8 h
12-18 anos: 300 mg a cada 6-8 h
1. Paracetamol:
Suspensão: frasco de 60 mL (160 mg/5 mL)
Gotas: frasco de 15 mL (100 ou 200 mg/mL)
2. Ibuprofeno:
Comprimidos: 300 mg
Suspensão: frascos de 100 mL (20 mg/ mL)
Gotas: frascos de 20, 30, 40, 50, 60 mL (50 mg/mL); 10 gt = 1 mL
Gotas: frascos de 20, 30, 40, 50, 60 mL (100 mg/mL)
Gel oral: frascos de 50 mL e 150 mL (100 mg/5 mL)
3. Naproxeno: 5 mg/Kg
Comprimidos: 250 mg
Suspensão: frasco de 100 mL (25 mg/ mL)
ANALGÉSICOS OPIÓIDES
Nome genérico
Dose equianalgésica
aproximada
Dose
equianalgésica
aproximada
Dose inicial
recomendada
(adultos > 50 Kg)
Dose inicial
recomendada (crianças
e adultos < 50 Kg)
Via oral
Via parenteral
Via oral ou
Parenteral
Via oral ou
Parenteral
30 mg/3-4 h; por 24
h
60 mg/3-4 h; dose
única ou intermitente
10 mg/3-4 h
VO: 30 mg/3-4 h
VP: 10 mg/3-4 h
VO: 0,3 mg/Kg/3-4 h
VP: 0,1 mg/Kg/3-4 h
Codeína
130 mg/3-4 h
75 mg/3-4 h
VO: 60 mg/3-4 h
IM/SC: 60 mg/2 h
VO: 10 mg/Kg/3-4 h
VP: não-recomendado
Tramadol
100 mg
100 mg
Opióides agonistas
Morfina
(VO, IM, IV,
intratecal)
VO: 50-100 mg/6 h
VO: não-recomendado
VP: 50-100 mg/6 h
VP: não-recomendado
* Doses de codeína acima de 65 mg podem ser inadequadas: perde-se o poder analgésico em função do aumento dos efeitos
adversos. O tramadol induz risco de convulsões: não disponível nos EUA para via parenteral. FONTE: Goodman, 2010.
Fármaco
Morfina
Apresentações comerciais
Comprimidos: 10, 15 e 30 mg; Cápsulas: 30, 60 e 100 mg; Gotas: 60 mL (10
mg/mL= 26 gotas); Ampolas: 1 mL (0,2 mg ou 10 mg)
Codeína
Comprimidos: 30 e 60 mg; Cápsulas: 30, 60 e 100 mg; Gotas: 120 mL (3 mg/mL);
Ampolas: 2 mL (30 mg)
Codeína + paracetamol
Comprimidos: 7,5 ou 30 mg de codeína + 500 mg de paracetamol
Comprimidos revestidos: 10, 20 e 40 mg
Oxicodona
Tramadol + paracetamol
Comprimidos: 37,5 mg de tramadol + 325 mg de paracetamol
Tramadol
Cápsulas: 50 mg; Comprimidos retard: 100 mg; Gotas: 10 mL (100 mg/mL; 40
gotas); Ampolas: 2 mL (100 mg)
Naloxona
Ampolas: 1 mL (0,4 mg); Ampola neonatal: 2 mL (0,02 mg)