papanicolau em mulheres histerectomizadas: analise a luz

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PAPANICOLAU EM MULHERES HISTERECTOMIZADAS: ANALISE A LUZ DA
TEORIA CIENTÍFICA
RESUMO
INTRODUÇÃO: A realização do papanicolau não está restrita a mulheres com útero, existe a
necessidade de rastreamento de condições patológicas em mulheres histerectomizadas.
OBJETIVO: Avaliar as indicações de realização do exame Papanicolau em mulheres
histerectomizadas. METODOLOGIA: Estudo exploratório, descritivo, quantitativo de revisão
integrativa. Os artigos inerentes foram selecionados pela metapesquisa no portal da Biblioteca
Virtual em Saúde. Entre a construção do protocolo de pesquisa e a conclusão do estudo decorreramse 08 meses. REFSULTADOS: O cuidado com as pacientes pós-histerectomizadas, no exame
preventivo deve-se priorizar o atendimento específico de acordo com as necessidades e
individualidades de cada uma, comprometendo-se com os amplos aspectos relacionados com a
assistência em saúde; desta forma o profissional exerce ações que objetivam o cuidar humanizado
com a usuária. CONCLUSÃO: Soleva-se que o enfermeiro deve prestar assistência holística que
esteja voltada para o campo bio-psico-social da mulher, assim, a promoção em saúde atingirá
eficácia integral.
Descritores: Papanicolau; Mulheres; Histerectomia
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1 INTRODUÇÃO
O câncer de colo uterino é uma patologia responsável por uma prevalência de mortalidade
altíssima, sendo responsável por 15% de todas as formas malignas de câncer, caracterizando-o
como um problema de saúde pública, principalmente no Brasil (THUM et al, 2008). Segundo o
Instituto Nacional do Câncer - INCA (2010), o câncer de colo uterino é responsável por uma
incidência de aproximadamente 500 mil casos a cada ano, e 230 mil mortes a nível mundial.
Devido a este cenário caótico, se faz necessário usar ferramentas e estratégias que possam
minimizar a agressividade, incidência, prevalência e mortalidade causada pelo câncer de colo
uterino, por isso o exame preventivo papanicolau é relevante no que tange ao combate, prevenção e
tratamento do câncer de colo uterino, principalmente por ser um método eficiente se realizado com
sua periodicidade correta, sendo preferidas no sistema de saúde por ser de simples realização,
prático e de baixo custo (BRASIL, 2002).
O papanicolau é um exame realizado na atenção básica de saúde pela equipe de
enfermagem; o mesmo tem o principal objetivo de detectar patologias causadas por agentes
infecciosos como também proporciona uma prevenção precoce do câncer de colo uterino, sendo ele
preferido no sistema de saúde por ser um procedimento simples e de fácil acesso, podendo ser
realizado em postos de saúde e unidades básicas de saúde da família por profissionais qualificados e
capacitados, podendo alcançar em média uma redução de 80% na mortalidade através de buscas e
rastreamentos de mulheres entre 25 a 60 anos e as sexualmente ativas, buscando uma prevenção e
um tratamento precoce de lesões precursoras (SHIAVON, 2009).
De acordo com o Ministério da Saúde, a realização do exame papanicolau deve acontecer
anualmente em mulheres numa faixa etária de 25 a 60 anos ou em usuárias sexualmente ativas,
sendo que após dois exames consecutivos negativos o papanicolau passa a ser realizado em um
intervalo a cada três anos. A ansiedade e o medo são fatores que interferem na periodicidade da
realização do exame, contudo, trata-se de um exame simples e que tem demonstrado grande eficácia
no que tange a redução das mortes por câncer de colo uterino e complicações devido à infecção de
agentes que causam doenças sexualmente transmissíveis – DST’s e outras infecções causadas por
falta de higienização íntima (RESENDE, SILVA, 2009).
Em alguns casos, quando o diagnóstico do câncer uterino é tardio, é necessário optar pela
remoção da área lesada pelo tumor, esse procedimento é chamado de histerectomia, procedimento
cirúrgico que consiste na retirada do útero, que pode ser classificado em histerectomia total, subtotal
e radical. A histerectomia total é caracterizada pela remoção do útero e colo cervical; na
histerectomia subtotal ocorre à retirada do útero com preservação do colo uterino e na histerectomia
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radical todo o útero, incluindo a cérvice, ovários e tubas uterinas são removidos
(HISTERECTOMIA, 2011).
O útero tem uma representação simbólica para a mulher, podendo ser considerado um
estigma de feminilidade, por estar relacionado com características particulares das mulheres, como
por exemplo, a função reprodutora e a vida sexual, por esse motivo muitas mulheres quando
realizam a histerectomia ou até mesmo quando recebem a notícia da realização da mesma sofrem
abalos psicossociais e emocionais que estão relacionados com sua imagem corporal, uma vez que o
útero para a mulher representa a capacidade sexual, garantindo assim sua feminilidade; com isso,
após a histerectomia essas mulheres sentem-se retraídas e abatidas, pois acreditam estarem
incapacitadas para o prazer (SBROGGIO, GIRALDO, GONÇALVES, 2008).
Além de alterações psicológicas, emocionais e sexuais, as mulheres histerectomizadas,
fisiologicamente vão desenvolver alterações no ph vaginal, facilitando a infecção por agentes que
possam causar diversas complicações. Segundo Nai et al (2007) as pacientes histerectomizadas
apresentam chance de 3,71 vezes maior de desenvolverem a infecção por Gardnerella vaginalis do
que as pacientes não histerectomizadas, como também o predomínio de infecção por Candida sp em
pacientes histerectomizadas abaixo de 50 anos é maior do que em mulheres não histerectomizadas.
De acordo com Salimena et al (2010), o cuidado com as pacientes pós-histerectomizadas, no
exame preventivo deve-se priorizar o atendimento específico de acordo com as necessidades e
individualidades de cada uma, comprometendo-se com os amplos aspectos relacionados com a
assistência em saúde; desta forma o profissional exerce ações que objetivam o cuidar humanizado
com a usuária.
O profissional de enfermagem deve se responsabilizar em fornecer à paciente explicação
completa e eficaz, pois muitas vezes fica subentendido que devido à retirada do útero não se
necessita realizar mais o exame preventivo; o que não é verdade. Na realidade este pensamento
errôneo deve ser corrigido, pois o papanicolau deve ser realizado de forma periódica, atendendo
inclusive as mulheres histerectomizadas, principalmente aquelas que foram histerectomizadas como
forma de tratamento, sendo que essas mulheres frequentemente necessitarão de cuidados mais
específicos (RICCI, 2008). Desta forma, fica explícito o quão é importante que o profissional de
enfermagem esteja atento para prestar uma assistência mais específica e diferenciada para as
usuárias em relação ao exame preventivo.
2 OBJETIVOS
2.1 GERAL

Avaliar as indicações de realização de exame Papanicolaou em mulheres de idade
fértil a partir das Diretrizes do Programa Nacional de Controle do Câncer de Colo Uterino.
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2.2 ESPECIFICOS
 Discriminar as Diretrizes do Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo Uterino;
 Descrever as principais causas de indicação e realização de histerectomia de acordo com a
literatura pesquisada;
 Inferir criticamente as indicações de realização de papanicolaou em mulheres
histerectomizadas, mediante revisão integrativa do cenário de publicações científicas
nacionais;
3 METODOLOGIA
A investigação científica depende de um conjunto de procedimentos intelectuais e técnicos
para que os objetivos sejam atingidos: os métodos científicos. Método científico é o conjunto de
processos ou operações mentais que se devem empregar na investigação. É a linha de raciocínio
adotada no processo de pesquisa (SILVA, 2001).
Considerando o supracitado, infere-se a seguir o caminho metodológico traçado para este
estudo.
3.1 TIPO DE PESQUISA
O trabalho trata-se de um estudo exploratório e descritivo, com abordagem quantitativa a
partir da técnica da revisão integrativa em pesquisa científica. Gil (2008) expõe a pesquisa
exploratória como uma pesquisa na qual busca-se uma maior familiaridade com o problema, com o
propósito de torná-la mais explícito.
Para Richardson (1999) a abordagem quantitativa oferece maior segurança quanto às
inferências feitas por garantir precisão dos resultados, enquanto que a abordagem qualitativa “pode
descrever a complexidade de um determinado problema, analisar a interação de certas variáveis,
compreender e classificar os processos dinâmicos vividos por grupos sociais”. A abordagem
quantitativa destina-se a descobrir e classificar a relação entre as variáveis, investigando a
casualidade entre os fenômenos (OLIVEIRA, 2000, p.80).
3.2 FONTE DE DADOS E PERÍODO DA PESQUISA
Os artigos inerentes à revisão sistemática foram selecionados partir de meta-pesquisa simples
no portal BVS (Biblioteca Virtual em saúde), que agrega artigos indexados em bases científicas de
dados como LILACS, IBECS, MEDLINE, Biblioteca Cochrane e SciELO. Entre a construção do
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protocolo de pesquisa e a conclusão do estudo para posterior divulgação dos dados científicos
decorreram-se 08 meses; a saber, o período compreendido entre novembro de 2011 e junho de
2012.
3.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA
Para Marconi e Lakatos (2007), população é a similaridade de seres ou fontes de dados com
ao menos uma característica em comum. Logo, o universo desta pesquisa foi constituído por todos
os artigos indexados na base BVS e que foram triados inicialmente a partir da utilização dos
descritores em ciências da saúde (DECs) “Prevenção, Câncer e Colo Uterino”, ou seja, 471 artigos
para o recorte de tempo serial indicado no item 4.2.
3.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Para seleção das fontes de dados entre os 471 artigos indicados como universo do estudo,
foram considerados os seguintes critérios de seleção integrativa da amostra: Idioma: Português
(254); Limite: Feminino (171); Assunto: Neoplasia do colo uterino (136); Aspecto clínico:
Diagnóstico (70); Tipo: Artigo (62); Texto completo: 26; Artigos não repetidos que guardam
relação direta com o objeto de estudo e os Decs utilizados: 21.
Os documentos disponíveis de forma on-line na base de dados BVS e que não se
enquadravam nos critérios seletivos eleitos para a sistematização da coleta, não foram catalogados
para o estudo.
3.5 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Para responder a pergunta norteadora deste estudo foi criado, inicialmente, um protocolo de
critérios de inclusão dos artigos que seriam utilizados como fontes de dados para a revisão
integrativa. Posteriormente, para viabilizar a coleta e sequente consolidação dos dados foi elaborado
um formulário estruturado com os pontos ou critérios de seleção anteriormente citados, de forma a
contemplar as variáveis eleitas para a discussão dos dados, e que guardassem relação estrita com o
objeto e os objetivos deste estudo.
3.6 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS
 Primeira fase: a construção do protocolo
Consistiu na elaboração de um protocolo, o qual garantiu que a revisão fosse desenvolvida
com o mesmo rigor de uma pesquisa. Os componentes desse protocolo foram: a pergunta da
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revisão, os critérios de inclusão, as estratégias para buscar as pesquisas, como as pesquisas seriam
avaliadas criticamente, a coleta e síntese dos dados.
 Segunda fase: a definição da pergunta
Para definição de quais estudos seriam elencados na revisão sistemática foi elaborada a
seguinte pergunta: Quais os fatores determinantes para a indicação de realização do exame
Papanicolaou?
 Terceira fase: a busca dos estudos
A procura dos estudos na literatura foi a chave no processo de condução da revisão
sistemática. A estratégia utilizada obedeceu a inclusão dos critérios citados no tópico 4.4. Foram
considerados apenas documentos disponíveis eletronicamente por acesso a rede interligada
mundialmente entre computadores (internet).
3.7 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
Os dados referentes às variáveis elencadas foram distribuídos em tabelas com a finalidade de
estruturá-los e organizá-los para a contemplação quantitativa das variáveis. Para a elaboração das
tabelas utilizou-se a versão 2007 do programa da Microsoft Excel. A análise procedeu-se mediante
descrição analítica simples.
Foi realizado um estudo comparativo que possibilitasse a análise das semelhanças, diferenças
e enviesamentos de resultados de pesquisas anteriores que abordassem a temática, e que guardassem
pertinência e afinidade com o tema. A fundamentação científica a luz de documentos anteriormente
publicados, foi utilizada para o embasamento da forma de análise escolhida para a discussão dos
dados.
3.8 ASPECTOS ÉTICOS: RESOLUÇÃO 196/96. CNS – MS
No Brasil, a Resolução 196 de 1996 do Ministério da Saúde refere que toda pesquisa
realizada com seres humanos deve ser submetida ao comitê de ética, mas não trata especificamente
sobre as pesquisas com dados secundários. Sendo assim, com relação ao uso desses registros, não
há impedimento legal para a realização de pesquisas de revisão literária, integrativa, sistemática ou
metapesquisa/metanálise (GALVAO, SAWADA, TREVIZAN, 2004).
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RESULTADOS E DISCUSSÕES
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Os 21 artigos abordados nesta revisão, identificados através de busca eletrônica estão
compreendidos no recorte temporal de publicação entre 1997 e 2011, demonstram em sua escrita
relação direta com temáticas que abordam prevenção, incidência, prevalência e etiologia do CCU.
Estes estão inter-relacionados e vão ao encontro das necessidades de pesquisa descritas na forma de
objetivos deste estudo. A tabela 01 indica os documentos utilizados para realização da revisão
sistematizada, distribuídos em função do nome do primeiro autor, ano e o periódico de publicação.
TABELA 02. Artigos incluídos na revisão
Primeiro Autor
1. LOPES, R.L.M
2. FREITAS, S.L.F
3. MERIGHI, M.A.B
4. COSTA, C.R.P
5. INCA, Brasil
6. SEBASTIÃO, A.P.M
7. FERREIRA, M.L.M
8. FREITAS
9. GREENWOOD, S.A
10. LIMA, C.A
11. OLIVEIRA, M.M
12. QUEIROZ, A.M.A
13. WOLSCHICK, N.M
14. ALBUQUERQUE, K.M
15. PAIVA, L.C.F
16. BIM, C.R
17. BORBA, P.C
18. ITO, M.M
19. SOARES, M.B.O
20. GONÇALVES, C.V
21. LIMA, M.I.M
Ano
1997
1998
2002
2003
2003
2004
2006
2006
2006
2006
2007
2007
2007
2009
2009
2010
2010
2010
2010
2011
2011
Periódico
Rev. Latino Americana de Enfermagem
Rev. Latino Americana de Enfermagem
Revista Esc. Enfermagem
Revista Brasileira de Cancerologia
Revista Brasileira de Cancerologia
J. Bras. Patol. Med. Lab.
Rev. Brasileira de Cancerologia
Revista de Ciências Médicas
Rev. Latino Americana de Enfermagem
Cad. Saúde Pública
Rev. Bras. Saúde Materno Infantil
RBAC
RBAC
Cad. Saúde Pública
RBAC
Rev. Esc. Enfermagem
Diagn. Tratamento
RBAC
Rev. Brasileira de Enfermagem
Ciência & Saúde Coletiva
FEMINA
FONTE: Dados da pesquisa, 2012.
De acordo com o supraexposto, 02 artigos foram publicados entre os anos de 1997 e 1998, e
19 artigos entre 2002 e 2011, totalizando assim 21 documentos. Observa-se também que a revista
que mais publicou sobre o assunto foi a RBAC, totalizando 04 (quatro) artigos, seguida pela Revista
Brasileira de Cancerologia com 03 (três) e a Revista Latino Americana de Enfermagem também
com 03 (três) artigos.
Tomando por base o fato de ser o câncer uterino uma patologia que acarreta ônus
consideráveis tanto para os serviços públicos de saúde, como também para a vida da mulher;
considerando também a afirmação de que o câncer é uma doença crônica degenerativa que debilita
a mulher de forma intensa, principalmente pelo estigma que esta doença guarda junto aos
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significados atribuídos pela sociedade, torna-se importante da ênfase a qualidade de assistência
destinada a este público.
A assistência suprarreferida deve estar voltada para atender as potenciais e reais
necessidades que a mulher tem, ficando evidente a importância da pesquisa voltada a esta temática.
Objetiva-se assim compreender a importância das recomendações, situadas em evidências
científicas, que otimizem a assistência prestada à mulher com enfoque na prevenção do CCU
através do exame papanicolau.
TABELA 03: Caracterização percentual do Câncer de colo uterino enquanto causa morte de
mulheres no mundo.
Assunto
Principal causa-morte feminina no
mundo
Segunda causa-morte mais comum
entre mulheres de todas as nações
FONTE: Dados da pesquisa, 2012.
Autores
%
Wolschick, 2007; INCA, 2003;
28,57 (6)
Gonçalves, 2011; Merighi, 2002; Bim, 2010; Paiva, 2009.
Soares, 2010; ITO, 2010; Gonçalves, 2011;
23,80 (5)
Freitas, 2006; Albuquerque, 2009.
Estima-se em média 270.000 mulheres morrem anualmente de câncer cervical, mais de três
quartos nos países do terceiro mundo. O câncer do colo do útero é uma das principais causas de
morte por câncer em países em desenvolvimento, sendo considerados 20 a 30% dos casos de câncer
em mulheres nesses países. De acordo com o INCA (2012), o câncer do colo mata por ano cerca de
4.800 pessoas; cerca de 18.500 novos casos são descobertos a cada ano, sendo que para o ano de
2012 espera-se o aparecimento de 17.540 novos caos da doença (CRIASAÚDE, 2012).
Utilizando-se do enfoque descritivo da análise é mister relatar que dentre os estudos
mencionados, alguns autores referem o CCU como sendo a principal causa-morte feminina no
mundo (WOLSCHIK, 2007; INCA, 2003; GONÇALVES, 2011; MERIGHI, 2002; BIM, 2010;
PAIVA, 2009), outros, citam este tipo de câncer como a segunda causa-morte mais comum entre
mulheres de todas as nações (SOARES, 2010; ITO, 2010; GONÇAVES, 2011; FREITAS, 2006;
ALBUQUERQUE, 2009). Mesmo com a implantação dos programas de controle e rastreamento,
ainda existe uma lacuna muito grande na adesão das mulheres as ações de saúde que são
desenvolvidas para prevenção e controle do CCU.
Outro aspecto de destaque é a posição dos estudos quanto à problemática que o CCU traz
para os países subdesenvolvidos, por serem estes os que mais sofrem com a incidência deste
problema, sendo considerada uma patologia grave para estas nações (WOLSCHIK, 2007; LIMA,
2006; ALBUQUERQUE, 2009; SOARES, 2010; PAIVA, 2009; ITO, 2010; QUEIROZ, 2007;
GONÇALVES, 2011; SEBASTIÃO, 2004).
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Em consenso com o supracitado a ITO (2010) descreve que em média, dos 500.000 novos
casos de câncer de colo uterino surgidos a cada a cada ano, 80% destes ocorrem em países em
desenvolvimento. Nos países desenvolvidos a taxa de sobrevida da mulher com câncer do colo do
útero chega a alcançar de 59 a 69%; já nos países em desenvolvimento essa sobrevida cai para 49%.
Reafirmando a retórica da discussão, agora considerando dados da OMS, mais de 80% dos
casos de câncer do colo do útero ocorrem em países em desenvolvimento, sendo que países
Europeus, Canadá, Estados Unidos, Japão e Austrália apresentam as menores taxas de incidência;
enquanto que países da America Latina e países pobres da África apresentam taxas muito altas
(INCA, 2011).
TABELA 04: Descrição do HPV como fator preditor do câncer de colo uterino.
CAUSA
AUTORES
HPV como fator Wolschick, 2007; Freitas, 2006; Lima, 2006; Albuquerque, 2009; Soares,
preditor
do 2010; Paiva, 2009; ITO, 2010; Queiroz, 2007; Greenwood, 2006; Borba,
câncer
2010.
%
47,6
1
(10)
Fonte: Dados da pesquisa, 2012.
Em se tratando das causas do câncer do colo do útero 47,61% (10) dos artigos definem que o
processo de formação deste mal se dá pela infecção do vírus HPV (WOLSCHICK, 2007;
FREITAS, 2006; LIMA, 2006; ALBUQUERQUE, 2009; SOARES, 2010; PAIVA, 2009; ITO,
2010; QUEIROZ, 2007; GREENWOOD, 2006; BORBA, 2010).
Em números reais, a infecção pelo HPV é responsável por 99,7% dos casos de carcinoma
cervical de todo o mundo (WOLSCHICK, 2007; ITO, 2010; QUEIROZ, 2007).
A apresentação de infecção pelo vírus HPV está associada ao desenvolvimento do CCU,
sendo considerado esse o principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer do colo do útero
(SILVA, 2011).
As infecções por alguns tipos de HPV são consideradas de alto risco oncogênico, estando
relacionadas à transformação neoplásica de células epiteliais, podendo desenvolver lesões que se
não tratadas, tem alto potencial para progressão do câncer (PROJETO DIRETRIZES, 2002).
De acordo com o INCA (2012) os vírus HPV podem ser facilmente contraídos, e que cerca
de 50 a 80% da população feminina, sexualmente ativa, será infectada por um ou mais tipos do
HPV em algum momento da vida.
Apesar dessa grande porcentagem de casos de câncer ligada à infecção por HPV, existe uma
característica peculiar importante da infecção e que é referida por dois artigos (9,52%)
(WOLSCHICK, 2007; ITO, 2010) ao defenderem que as lesões pelo HPV, na sua maioria, regridem
espontaneamente, sendo poucas que evoluem para o carcinoma invasor. Reforçando a ideia, o
INCA (2012) refere que a maioria das infecções são transitórias, estas são combatidas
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espontaneamente pelo sistema imune, sendo que qualquer pessoa que se infecta pelo HPV
desenvolve anticorpos, porém nem sempre são suficientes para combater e eliminar o vírus.
São fatores de risco importantes que estão em conjunto com a infecção por HPV que
promovem o desenvolvimento do CCU: atividade sexual precoce, multiplicidade de parceiros,
dificuldade de acesso aos serviços de saúde, multiparidade, histórico de DST’s, baixo nível sócio
econômico, idade, tabagismo, contraceptivos orais, história familiar de câncer e estilo de vida
(FREITAS, 1998; SOARES, 2010; LIMA, 2006; ALBUQUERQUE, 2009; FREITAS, 2006;
PAIVA, 2009).
Esta série de fatores associados com a infecção pelo HPV levam as mulheres a pertencerem
ao grupo de risco de desenvolver um carcinoma no colo do útero. Por a infecção ser assintomática e
sem evidências clínicas, ela é suprimida e somente 10 a 20% das mulheres desenvolvem
anormalidade citológicas, por isso é necessário realizar o rastreamento em todas estas para
prevenção e diagnóstico precoce do CCU, já que as lesões pré-invasivas tem mais chances de cura
(WOLSCHICK, 2007).
Para se promover o diagnóstico precoce de lesões pré-invasivas que possam ocasionar o
CCU, é necessário à utilização de métodos que favoreçam essa buscativa. Quatro artigos da amostra
pesquisada (19,04%) (ALBUQUERQUE, 2009; SOARES, 2010; PAIVA, 2009; COSTA, 2003)
referiram como ferramenta de escolha o exame citopatológico papanicolau, sendo ele a estratégia
mais eficaz, de baixo custo e segura para detecção precoce do câncer do colo do útero. Os mesmos
estudos defendem que as mulheres que nunca realizaram este exame desenvolvem o câncer com
mais frequência
Além de realizar o papanicolau, é importante que a mulher retorne a unidade para que possa
dar continuidade à assistência (GREENWOOD, 2006). O exame papanicolau é considerado a porta
de entrada no serviço de saúde, pois promove a cobertura, rastreamento e redução do CCU
(WOLSCHICK, 2007).
Apesar do protocolo do Ministério da Saúde para rastreamento do CCU priorizar a faixa
etária de 25 a 59 anos para realização do exame, através de estudos realizados no Canadá, mostrouse que através da realização do exame preventivo em mulheres sexualmente ativas, com idade
superior a 18 anos, tem-se alcançado uma queda significativa na mortalidade por câncer do colo do
útero. Acrescenta-se ao que foi agora discutido que o CCU, mais precisamente a neoplasia maligna,
é curável em até 100% dos casos quando diagnosticados precocemente através do papanicolau, por
isso a importância desse exame para diminuição de casos de mortalidade (LIMA, 2006; SOARES,
2010; BIM, 2010).
Somente um artigo (4,76%), (GONÇALVES, 2009) entre os eleitos para a amostra, relatou
sobre a importância da realização do exame papanicolau na gestante, sendo considerado o exame
10
como uma oportunidade, na qual é extremamente importante a detecção de lesões em seus estádios
iniciais. É necessário que o profissional de saúde que atende a gestante possa ter essa visão de
promoção desse cuidado, visto que 70 a 80% das gestantes que realizam exame papanicolau
apresentam lesões nos estágios iniciais; enquanto apenas 42% das mulheres fora da gravidez
apresentam-se nesse estágio, o que representa uma grande chance do profissional detectar e tratar
essas lesões em fases iniciais nas mulheres durante o pré-natal.
Apenas Borba (2010) ressaltou sobre a relevância que o exame papanicolau tem em relação
à vacina contra o HPV, isto porque o papanicolau é um método muito mais acessível atualmente, no
qual, deve ser realizado em grande escala na população feminina, visto que o rastreio através do
papanicolau realizado corretamente é uma certeza de diagnóstico, já que fornece informações sobre
a condição patológica do colo uterino; já a vacinação contra o HPV somente promoverá prevenção
em relação a alguns tipos celulares de HPV. Por este motivo, os países que tem recursos limitados
devem reservá-los para aplicação em melhoria na triagem através do papanicolau ao invés de
utilizar esses poucos recursos com a vacina contra o HPV, pois a prevenção através do rastreio via
coleta cervical traz mais chances da mulher se prevenir tanto dos variados tipos celulares do HPV
como também de outras infecções que promovam afecção do colo uterino.
Pouco se divulga, mas na Finlândia, onde a vacina foi desenvolvida, ela não é adotada em
seu programa de controle do CCU, pois a vacina apresentou efeitos colaterais; na Índia o governo
suspendeu seu uso depois de quatro mortes e 120 casos de reações adversas (BORBA, 2010).
É importante ressaltar que nos países em que se mantiveram elevadas taxas de incidência e
mortalidade por CCU, essas mulheres não receberam assistência adequada e as orientações quanto à
cobertura não foram efetivas, o que indica a não realização do exame papanicolau, ou se realizaram,
foram fora da periodicidade correta, acarretando em diagnósticos tardios e tratamentos prolongados
(GONÇALVES, 2009).
Dois estudos (9,52%) (QUEIROZ, 2007; GONÇALVES, 2011) mostraram que através de
uma cobertura efetiva, atendendo as recomendações que o Ministério da Saúde preconiza
assistencializar, de acordo com uma revisão periódica eficaz e cobertura de até 80% das usuárias,
pode-se alcançar uma redução de até 70% da mortalidade pelo câncer do colo do útero.
TABELA 05: Outros fatores de risco predisponentes para o desenvolvimento do câncer de colo
uterino
Fat. de risco
AUTORES
%
Histórico de DST’s
INCA, 2003; Paiva, 2009; Queiroz, 2007.
14,28 (3)
Inicio precoce de
INCA, 2003; Ferreira, 2006; Paiva, 2009; Queiroz, 2007;
23,80 (5)
atividades sexual
Greenwood, 2006;
Multiparidade
INCA, 2003; Lima, 2006; Paiva, 2009.
14,28 (3)
Uso de contraceptivos
INCA, 2003; Paiva, 2009; Queiroz, 2007; Queiroz, 2007.
19,04 (4)
11
orais
Tabagismo
Idade da mulher
Escolaridade
Nível socioeconômico
Fatores nutricionais
HPV
Promiscuidade
INCA, 2003; Ferreira, 2006; Paiva, 2009; Queiroz, 2007;
Greenwood, 2006.
INCA, 2003; Queiroz, 2007
Lima, 2006; Albuquerque, 2009
Lima, 2006; Ferreira, 2006
Ferreira, 2006; Queiroz, 2007; Greenwood, 2006.
Queiroz, 2007; Greenwood, 2006
Ferreira, 2006; Greenwood, 2006
23,80 (5)
9,52 (2)
9,52 (2)
9,52 (2)
14,28(3)
9,52 (2)
9,52 (2)
FONTE: Dados da pesquisa, 2012.
Os principais fatores de risco citados para o desenvolvimento do CCU demonstram coerção
de ideias entre os estudos pesquisados; todavia, de forma complementar, alguns autores valorizam
fatores complementares e mais específicos, a saber: histórico de DST, início precoce de atividade
sexual, multiparidade, uso de contraceptivos orais e tabagismo (INCA, 2003); idade da mulher,
historia natural da doença (FREITAS, 2006); hábitos de vida, escolaridade, nível socioeconômico,
multiparidade (LIMA, 2006); baixo nível de escolaridade (ALBUQUERQUE, 2009); baixo níveis
socioeconômicos, conduta sexual precoce, tabagismo, fatores nutricionais como carência da
vitamina A e promiscuidade (FERREIRA, 2006); idade da iniciação sexual, números de gravidez,
tabagismo, uso de contraceptivo oral e DST (PAIVA, 2009); idade, atividade sexual precoce,
tabagismo, imunodepressão, DST, anticoncepcional oral, baixa ingestão de vitamina A, C e E e o
HPV (QUEIROZ, 2007); inicio precoce de atividade sexual, multiplicidade de parceiros sexuais,
desnutrição, fumo e infecção pelo Papilomavirus Humano (GREENWOOD, 2006).
Além desses fatores responsáveis pelo desenvolvimento do câncer, existem as limitações
sociais que contribuem para as altas taxas de incidência e prevalência como: desenvolvimento
humano, dificuldade de acesso aos serviços para diagnóstico e tratamento de lesões precursoras
(PAIVA, 2009).
A associação entre o câncer do colo do útero e o subdesenvolvimento vai muito além do que
geralmente é suposto; vai além de custos médicos e perda de rendimentos. A doença dificulta
indiretamente o desenvolvimento, sendo que a nível mundial é o segundo câncer mais comum nas
mulheres e a principal causa de morte nos países em via de desenvolvimento. As mulheres
acometidas são aquelas que estão em idade produtiva e por isso, devido a incapacidades e
complicações que o câncer pode trazer para a vida destas, existe implicância direta sobre o
desenvolvimento do país (JHPIEGO, 2012).
De acordo com Anjos et al (2010), os fatores de risco para desenvolvimento do CCU podem
ser divididos em dois grandes grupos; os documentados experimentalmente e os clínicos ou
epidemiológicos, sendo que desse primeiro grupo, pode-se citar fatores imunológicos e associados
com a Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (AIDS), os fatores genéticos, o tabagismo e o uso
12
prolongado de anticonceptivos orais. Em relação aos fatores de risco clinico e epidemiológicos põese em evidência o inicio precoce de atividades sexuais, a promiscuidade (multiplicidade de
parceiros), baixa escolaridade e renda, multiparidade e história de DST’s.
Apenas um autor (LIMA, 2011) (4,76%) relatou sobre os fatores que influenciam na
recidiva do câncer do colo do útero como, por exemplo: idade, ocupação, doença multifocal, grau
da lesão, tipo de HPV e persistência do HPV.
O CCU é uma patologia com fase pré-clinica, assintomática ou suprimida muito longa,
podendo levar alguns anos para a ocorrência do carcinoma invasor; sendo esse período passível de
prevenção e um grande potencial de cura. O CCU é considerado o mais evitável por possuir essa
fase pré-clinica muito longa (BIM, 2010; GREENWOOD, 2006) variando de 0 a 10 anos
(FREITAS, 2006). O desenvolvimento do câncer pode acontecer em torno de seis anos
(FERREIRA, 2006), ou de 2 a 20 anos (PAIVA, 2009).
É muito contraditório comparar o histórico da implantação do exame papanicolau com as
taxas de mortalidade por CCU atuais, pois o Brasil foi um dos primeiros países a introduzir o exame
papanicolau no mundo; no entanto, ainda é uma das nações que detém uma das mais altas taxas de
mortalidade por CCU, desencadeando um sério problema de saúde pública no país, demonstrando
que os serviços para controle do câncer estão pouco expressivos (QUEIROZ, 2007; BORBA, 2010;
BIM, 2010).
O serviço público de saúde ainda expressa grande deficiência no atendimento e cobertura
das pacientes para o rastreamento do CCU, o que está expresso nas elevadas taxas de incidência e
mortalidade por este mal, revelada no período de 1979 e 2004. Acentua-se que essas taxas de
mortalidade mantiveram-se constantes, não apresentando alterações significativas, sendo que em
1979 a taxa era de 4,97/100 mil, e em 2004 era de 4,74/100 mil. Partindo da premissa de que o
exame papanicolau foi implantando no Brasil na década de 80, quanto ao rastreamento do CCU, o
que se pode interpretar é que existe uma deficiência na oferta dos serviços, no acesso e adesão, e na
qualidade das referidas ações para mulheres em idades fértil e produtiva, resultando em
diagnósticos tardios, consequentemente cânceres em fase avançada e aumento das taxas de
mortalidade (ALBUQUERQUE, 2009; FERREIRA, 2006; PAIVA, 2009).
Além desses fatores já citados, o que pode dificultar a cobertura do exame papanicolau nas
mulheres são aspectos relacionados a recursos organizacionais e humanos, em que apenas um autor
(4,76%) (GREENWOOD, 2006) relata que a longa espera para o atendimento ou marcação de
consulta e a indisponibilidade de recursos materiais e humanos são relevantes fatores que interferem
diretamente na não adesão das pacientes ao exame preventivo papanicolau, sendo importante que os
serviços de saúde possam refletir sobre a forma de assistência prestada, como forma de melhorar a
realidade do atendimento, promovendo estratégias que aperfeiçoem a qualidade facilitando o acesso
13
das mulheres ao serviço, proporcionando a resolutividade de cada ação. Com essas ações os
recursos serão efetivos, levando a um ganho para a saúde, levando a um atendimento eficiente e
retorno da mulher para busca do resultado do papanicolau.
Apesar de todas as orientações dadas às mulheres quanto à realização do exame papanicolau
e informações que minimizem a ansiedade e o medo, sabe-se que o CCU é uma doença crônico
degenerativa que provoca grande temor. O desconhecimento do próprio corpo, ideias controversas
em relação à realização do exame, dificuldades de acesso e outras dificuldades de ordem pessoal
podem interferir diretamente a não realização do exame papanicolau (SOARES, 2010).
Porém, vários sentimentos são evidenciados por cada usuária, de acordo com Ferreira (2006)
em pesquisa sobre os sentimentos das mulheres quanto à realização do exame papanicolau, muitas
referem tranquilidade e alívio com a realização do exame papanicolau, pois essa preocupação com a
saúde está diretamente ligada ao futuro que estas mulheres planejam para sua vida, como por
exemplo, a chance de engravidar, ou até mesmo na questão de ficar sem trabalhar por conta da
doença. Isso demonstra a resiliência com que essas mulheres tratam a sua saúde, mostrando uma
preocupação com o seu estado físico e social.
O exame especular é tido para muitos profissionais como indolor e de rápida execução,
porém a dor é um sinal vital relativo, ou seja, não existe dor com mesma intensidade, dessa forma o
profissional de saúde deve fazer a paciente se sentir a vontade e relaxada para a realização do
exame, estabelecendo vínculo de confiança com a paciente, e identificar quais as limitações e
barreiras sociais, culturais e sexuais dessas pacientes (OLIVEIRA, 2007).
Em relação à sensação da realização do exame, muitas relatam o desconforto, sendo esse
sentimento muito entendido pelos profissionais de enfermagem. É imprescindível que o profissional
possa se preocupar com algumas questões técnicas que possam reduzir esse desconforto das
mulheres, como por exemplo, expor somente a área examinada, evitar o trânsito de pessoas no
local, e interagir com a usuária no intuito de minimizar o medo e a vergonha que esta usuária venha
a sentir (FERREIRA, 2006).
É importante que o profissional forneça capacitação e treinamento adequados para que as
práticas de prevenção do câncer do colo do útero sejam realizadas, desde as visitas domiciliares que
são feitas pelos ACS (Agentes Comunitários de Saúde), até a prática de educação em saúde
reforçada por toda equipe (OLIVEIRA, 2007).
Um estudo apenas, que foi o de Lopes (1997), representando 4,76% da amostra, descreveu
que devido a informações desencontradas em relação ao procedimento do exame papanicolau, há
bastante prejuízo para a mulher, mostrando que não é o câncer que mata, mas sim os tabus culturais
que essas mulheres têm para si em relação ao exame preventivo papanicolau, sendo essas limitações
14
suficientes para fazer a mulher não voltar para realizar o exame ou até mesmo não voltar para pegar
o resultado do exame e dar continuidade a assistência e cuidar de sua saúde.
De acordo com Ferreira (2006) algumas clientes relatam normalidade na realização do
exame, no entanto, outras demonstram sentimentos controversos, onde relatam a inconformidade na
realização do exame, porém, sabem que o exame é imprescindível e importante para sua saúde. O
mais comum é o constrangimento que está associado à cultura, medo de doer, vergonha, religião,
desinformação do exame e muitas vezes até mesmo o seu parceiro que não a deixa realizar o exame,
dessa forma cabe ao enfermeiro encontrar soluções, formular estratégias e orientar essas mulheres,
com o objetivo de reduzir esses sentimentos que dificultam a buscativa e rastreamento dessas
usuárias, pois muitas vezes o sentimento de vergonha, a rigidez e a não concessão em relação ao
exame pode dificultar a realização do exame, e o prejuízo é somente para a mulher que faz parte do
rastreamento.
De acordo com estudos do Ministério da Saúde, 40% das mulheres que realizam o
papanicolau não voltam para pegar o resultado, e a partir dessa afirmação enfática mostra o quanto
é relevante à orientação do Enfermeiro na consulta para retorno da cliente para buscar o resultado
(SOARES, 2010). Um estudo mostrou que uma das barreiras que levam a mulher a não voltar para
pegar o resultado do exame papanicolau é o medo do resultado do exame (MERIGHI, 2002).
Aspectos relacionados com recursos organizacionais são importantes para dar continuidade à
assistência à mulher, sendo que limitações como greves são de grande relevância para que a mulher
não retorne a unidade para pegar o resultado do exame e até mesmo para promover a sua realização
(GREENWOOD, 2006).
Os serviços ofertados à população em geral inclusive no programa de prevenção de controle
do câncer do colo do útero levam investimentos em cada papanicolau realizado, onde são
envolvidos profissionais de nível superior e técnico, além dos gastos que se tem com os materiais
que são utilizados desde a ficha de atendimento a coleta do exame, leitura da lâmina e impressão do
resultado, e quando a mulher não retorna para buscar o resultado leva a um desperdício de tempo e
recursos, por parte do serviço e da mulher, uma vez que o objetivo do exame papanicolau que é
promover a cobertura, prevenção e diagnóstico precoce de câncer uterino, esse objetivo não é
alcançado (GREENWOOD, 2006).
Algumas ações tem grande impacto na assistência à mulher na consulta ginecológica para
realização do exame papanicolau, como por exemplo, transmitir confiança e segurança a mulher,
mostrar os instrumentos que serão utilizados na realização do exame no intuito da mulher sentir-se
mais a vontade e se familiarizar com o ambiente (MERIGHI, 2002).
O CCU, como já foi visto no decorrer do estudo, mostra que é uma das patologias cujos
óbitos são em 100% dos casos evitáveis através de ações dos serviços de saúde, sendo que em 30%
15
são por prevenção primária, 50% por prevenção secundária e 20% por prevenção terciária
(GONÇALVES, 2011).
Para Bim (2010), a prevenção de agravos, em especial o câncer do colo do útero, pode ser
primária ou secundária, sendo que na prevenção primária seu objetivo é de modificar ou eliminar os
fatores de risco e na prevenção secundária é promover o diagnóstico e tratamento precoce, sendo
que essa prevenção secundária é na verdade o rastreamento de mulheres sexualmente ativas através
do exame citopatológico do colo uterino. Borba (2010) reforça essa ideia relatando que os serviços
de saúde já têm as ferramentas para prevenção secundária que é o citopatológico, sendo importante
em conjunto com essa ação, programar, melhorar e reforçar o rastreamento para se alcançar o ideal
da cobertura.
5
CONCLUSÕES
A pesquisa integrativa tornou-se importante para este estudo, pois foi possível realizar uma
busca selecionada e organizada, definindo e delimitando alguns aspectos sobre a temática CCU,
dessa forma foi possível contemplar ideias de diversos autores que discutiram sobre essa temática
em apreço.
A partir da compreensão e interpretação das informações e dados embasados de forma
teórico-cientifica, pôde-se fazer uma injunção dos conceitos apresentados pelos autores, e com isso
fazer algumas conclusões sobre determinados assuntos; uma vez que em algumas discussões em
relação à temática em questão, ideias dos autores foram ao encontro das necessidades da pesquisa.
A exemplo disso citam-se os principais fatores de risco para o CCU. Sendo assim, esse método de
pesquisa ajuda a conferir consistência científica a achados anteriores.
Neste contexto, e sobre a temática pertinente, convém ressaltar que o câncer do colo uterino
é considerado como a segunda maior causa de morte nas mulheres em todo o mundo. Esta doença
reflete no Brasil taxa média de mortalidade de 4,8/100.000 mulheres por ano, ficando atrás somente
do câncer de mama. Sendo esse um dos principais motivos que impulsionam a realização de estudos
que promovam conhecimentos e embasamentos científicos que possam fomentar uma nova forma
de abordagem e assistência à saúde das mulheres.
Assim, destaca-se que a realização do papanicolau representa uma série de fatores que se
tornam expressivamente importantes para a saúde da mulher. Parte-se do pressuposto que o câncer
do colo uterino é uma patologia que merece extrema atenção, isto pelo fato de ser uma afecção que
acomete a mulher e que em 100% dos casos pode ser curado através de medidas técnicas simples,
orientações e tratamento adequado, visto que o principal fator que embasa o Programa Nacional de
Controle do Câncer do Colo Uterino é a prevenção.
16
Acentua-se que neste estudo foi observada que, no Brasil, existe ainda uma problemática
que é responsável pela não adesão das mulheres ao Programa de Rastreamento do Câncer do Colo
Uterino. Situações estruturais, organizacionais e inerentes também a profissionais de saúde estão
diretamente relacionados com a não realização do exame papanicolau, o que torna o câncer do colo
uterino uma patologia com incidência, prevalência e mortalidade muito altas no Brasil e nos outros
países em desenvolvimento; sendo esses os que mais detêm mulheres portadoras de câncer do colo
uterino.
Em se tratando das principais causas de câncer do colo do útero, a infecção por HPV mostrase alarmantemente como sendo o principal fator responsável e contributivo pelo desenvolvimento
do câncer do colo uterino. Todavia o HPV, por si só, não representa um fator suficiente para o
desenvolvimento do câncer do colo uterino, sendo que uma gama de fatores intrínsecos e
extrínsecos ligados à mulher contribuem para o desenvolvimento da patologia; como por exemplo:
tabagismo, multiparidade, baixa escolaridade, baixo nível socioeconômico, promiscuidade,
contraceptivos orais, dentre outros.
A partir dessa premissa, torna-se importante enfatizar e estimular a realização do exame
papanicolau, a fim de detectar precocemente a infecção do HPV para prevenção da evolução das
displasias cervicais e promoção da saúde da mulher.
No tocante ao papel profissional, soleva-se que o enfermeiro é o principal agente que está
sempre em contato com as usuárias dos serviços de saúde, por esse motivo torna-se irrefutável a
relevância desse profissional nos estabelecimentos de saúde, principalmente em relação à realização
do exame Papanicolau. É o Enfermeiro quem presta o papel de multiprofissional na assistência a
mulher, dando o apoio e conforto emocional, orientando quanto à periodicidade da realização do
exame, a importância que ele tem, informa sobre os agravos que o CCU causa na vida da mulher,
supervisiona as mulheres que estão submetidas a tratamento, promove orientações quanto ao
autocuidado e preservação da sua saúde, orienta quanto à alimentação ideal e inúmeras outras
atividades.
Outro ponto de destaque quanto à prevenção e controle do CCU é a articulação de métodos
de educação para a saúde. Dessa forma é importante lançar à mão a ferramenta de Educação em
Saúde, não só para o público em geral e principais usuárias que fazem parte da cobertura de
prevenção do câncer do colo uterino, como também promover capacitação da equipe que faz o
atendimento inicial ao paciente, dessa forma a integralidade da assistência será alcançado e a
melhora no atendimento de saúde será mais qualificada e capacitada, o que só tem a trazer
benefícios tanto nos indicadores de saúde como também na valorização dos profissionais de saúde,
mostrando a iminente relevância que esses profissionais têm no contexto social.
17
Ao se aproximar da necessidade de encaminhamento de uma conclusão, mais se torna certo
e claro o pensamento de que há ainda muito que se discutir, planejar e praticar, no intuito de
colaborar para promoção da saúde da população, em especial das mulheres; posto que
particularidades de seu sexo não só as confere a beleza da feminilidade, mas também riscos
pertinentes ao seu corpo feminino.
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