EPIDEMIOLOGIA DA INFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE B EM
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS FACULDADE DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM FABIANA PEREZ RODRIGUES BERGAMASCHI EPIDEMIOLOGIA DA INFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE B EM ASSENTAMENTO RURAL EM MATO GROSSO DO SUL, BRASIL CENTRAL GOIÂNIA, 2013 FABIANA PEREZ RODRIGUES BERGAMASCHI EPIDEMIOLOGIA DA INFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE B EM ASSENTAMENTO RURAL EM MATO GROSSO DO SUL, BRASIL CENTRAL Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás, para a obtenção do título de Doutor em Enfermagem Área de Concentração: Enfermagem no Cuidado à Saúde Humana Linha de Pesquisa: Epidemiologia, prevenção e controle de infecções por patógenos veiculados pelo sangue Orientador: Profa. Dra. Sheila Araujo Teles Goiânia, 2013 FOLHA DE APROVAÇÃO Fabiana Perez Rodrigues Bergamaschi EPIDEMIOLOGIA DA INFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE B EM ASSENTAMENTO RURAL EM MATO GROSSO DO SUL, BRASIL CENTRAL Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás, para a obtenção do título de Doutor em Enfermagem Aprovada em ____ de________de_______ Banca Examinadora _____________________________________________ Sheila Araujo Teles Professora Dra – Presidente da Banca (Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás) ______________________________________________________ Ana Rita Coimbra Motta Castro Professora Dra. – Membro Efetivo, Externo ao Programa (Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – UFMS) _______________________________________________________ Regina Maria Bringel Martins Professora Dra. – Membro Efetivo, Externo ao Programa (Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública - UFG ) _________________________________________________________ Márcia Alves Dias Professora Dra. – Membro Efetivo, Externo ao Programa (Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública - UFG) __________________________________________________________ Anaclara Veiga Tipple Professora Dra. – Membro Efetivo (Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás) Dedicatória Ao meu esposo Ronaldo Bergamaschi Pezerico, meu eterno amor, pelo companherismo e pela paciência nos momentos finais desta trajetória. Ao meu filho Rafael Rodrigues Pezerico, amor incondicional, prova da fidelidade de Deus em minha vida. AGRADECIMENTOS v A Deus, que tem me concedido o dom da vida, a força e a saúde para trabalhar e lutar, me guiado por caminhos seguros e sido fiel em todos os momentos de minha vida. v Aos meus pais, que passaram a fé acima de tudo, que foram e são exemplos de força, coragem e amor, e que sempre acreditaram em mim. v Ao meu esposo, que com paciência e amor me acompanhou nos momentos mais bonitos e também mais difíceis desta trajetória. v À Minha Orientadora, que não apenas me guiou na construção do conhecimento, com sabedoria, dedicação e seriedade, mas foi acima de tudo exemplo de profissional, de pesquisadora e de ser humano. Foi mãe, amiga e irmã, em momentos importantes e difíceis do meu caminhar; foi e é fundamental para essa conquista. v Ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás, que tem estimulado a produção do conhecimento e do saber, e nesta construção proporcionou-me a oportunidade e o apoio para o crescimento profissional. v Em nome do professor Marcos André de Matos e das Professoras Ana Luíza Neto Junqueira e Márcia Maria de Souza, agradeço a toda equipe do NECAIH, que sempre me acolheram com carinho, dispensaram apoio, e contribuíram significativamente para o desenvolvimento desta pesquisa. v A toda equipe do Laboratório de Virologia do IPTSP e, sobretudo às Professoras Regina Maria Bringel Martins e Márcia Alves Dias de Matos, que com muito comprometimento, qualidade e eficiência realizaram as sorologias e os ensaios moleculares deste estudo. v À professora Megmar Aparecida dos Santos Carneiro, que contribuiu para a construção deste estudo com sábias sugestões e orientações no Seminário de Pesquisa II e na qualificação. v À professora Ana Clara Ferreira Veiga Tipple, pela amizade, pelo exemplo de enfermeira, professora, pesquisadora e pelas valiosas contribuições no Seminário de Pesquisa II e na qualificação. v À professora Ana Rita Coimbra Motta Castro, uma grande amiga e companheira, exemplo de ser humano, de profissional, de pesquisadora e, sobretudo uma grande parceira na construção deste trabalho. v À Turma do Doutorado, Ivânia Vera, Katiane Martins Mendonça, Flaviana Vieira, Dulcelene de Sousa Melo e Maria Alice Coelho, pela amizade e companherismo em todos os momentos. v À Ivânia Vera de maneira especial, por ser uma grande amiga, presente nos momentos difíceis pela distância de casa, pela solidão, pelos obstáculos que apareceram nesta trajetória. Amiga, obrigada pela amizade, pela presença, pelos cafezinhos, pelas conversas e desabafos e pelos conselhos. v À Universidade Estadual do Mato Grosso do Sul – UEMS, a todos da Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação e do setor de capacitação, agradeço pelo afastamento integral de minhas atividades, para o desenvolvimento do doutorado, pelo acompanhamento, pelo apoio e pelas orientações. v Ao Curso de Enfermagem da UEMS, agradeço ao coordenador do curso, enfermeiro Wilson Brum e a todos os docentes que sempre me apoiaram, que torceram por mim e que, sobretudo, me substituíram nas atividades de docência. v À todos da Secretaria Municipal de Saúde de Ponta Porã, que me atenderam desde o início do projeto de pesquisa com muita atenção e dedicação, que permitiram e apoiaram o desenvolvimento deste estudo. v Ao Núcleo Regional de Saúde de Ponta Porã e ao Enfermeiro Robson do Serviço de Imunização do município, que disponibilizaram as vacinas contra a hepatite B, para que pudéssemos vacinar os suscetíveis do estudo. v Ao Enfermeiro Jefferson e toda a sua equipe de agentes comunitários, auxiliares e técnicos, que abriram as portas do assentamento e da unidade para que este estudo fosse desenvolvido. Recebam, o meu muito OBRIGADO. Sem vocês este estudo não seria possível. v À todos os Assentados do Assentamento Itamarati , que participaram do estudo, obrigada pela participação, por me receberem em vossas casas, por colaborarem para a construção do saber. SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS........................................................................................ LISTA DE QUADROS...................................................................................... LISTA DE TABELAS........................................................................................ LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS.......................................................... RESUMO.......................................................................................................... ABSTRACT...................................................................................................... RESUMEN........................................................................................................ 08 09 10 11 13 14 15 1. INTRODUÇÃO.............................................................................................. 1.1 O Vírus da Hepatite B................................................................................. 1.1.1 Variabilidade do HBV............................................................................... 1.2 Epidemiologia da Infecção pelo Vírus da Hepatite B.................................. 1.3 Aspectos Clínicos da Infecção pelo HBV.................................................... 1.4 Diagnóstico e Tratamento da Infecção pelo HBV....................................... 1.4.1 Diagnóstico Sorológico e Molecular......................................................... 1.4.2 Tratamento............................................................................................... 1.5 Prevenção da Hepatite B............................................................................ 1.5.1 Vacina contra a Hepatite B...................................................................... 1.6 Assentamentos Rurais e o Acesso à Saúde............................................... 1.6.1 O Assentamento Itamarati....................................................................... 1.7 Justificativa................................................................................................. 16 16 20 23 27 29 29 30 32 33 34 38 40 2. OBJETIVOS................................................................................................. 42 2.1 Objetivo Geral............................................................................................. 42 2.2 Objetivos Específicos.................................................................................. 42 3. METODOLOGIA........................................................................................... 3.1 Local de Estudo.......................................................................................... 3.2 Delineamento do Estudo e Amostra........................................................... 3.2.1 Tipo do Estudo......................................................................................... 3.2.2 Cálculo Amostral...................................................................................... 3.2.3 Critérios de Inclusão................................................................................ 3.2.4 Critérios de Exclusão............................................................................... 3.3 Variáveis do Estudo.................................................................................... 3.3.1 Variável de Desfecho.............................................................................. 3.3.2 Variáveis de Predição.............................................................................. 3.4 Procedimentos de Coleta de Dados e Amostras Sanguineas.................... 3.4.1 Estudo Observacional.............................................................................. 3.4.2 Vacinação contra Hepatite B.................................................................. 3.5 Detecção dos Marcadores Sorológicos...................................................... 3.6 Detecção do HBV DNA............................................................................... 3.6.1 Extração do HBV DNA............................................................................. 3.6.2 Reação em Cadeia da Polimerase.......................................................... 3.6.3 Genotipagem por RFLP........................................................................... 3.6.4 Eletroforese em Gel de Agarose.............................................................. 3.7 Processamento e Análise de Dados........................................................... 3.8 Aspectos Éticos da Pesquisa...................................................................... 43 43 43 43 43 43 43 43 43 43 44 44 45 46 48 48 49 50 50 50 51 4. RESULTADOS ............................................................................................ 52 4.1 Características da População Estudada..................................................... 4.2 Marcadores Sorológicos da Infecção pelo HBV......................................... 4.3 Detecção do HBeAg/anti-HBe, HBV DNA e Genótipos das Amostras HBsAg Positivas............................................................................................... 4.4 Análise dos Fatores Associados à Infecção pelo Vírus da Hepatite B 4.5 Avaliação da Resposta Vacinal dos Assentados Susceptíveis Vacinados 52 54 54 56 60 5. DISCUSSÃO................................................................................................. 62 6. CONCLUSÕES............................................................................................. 68 7. CONSIDERAÇÒES FINAIS......................................................................... 69 8. REFERÊNCIAS............................................................................................ 71 ANEXO A.......................................................................................................... 87 ANEXO B.......................................................................................................... 88 APÊNDICE A.................................................................................................... 89 APÊNDICE B.................................................................................................... 91 APÊNDICE C.................................................................................................... 93 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1. Partículas Virais e Sub-partículas do HBV..................................... 17 FIGURA 2. Esquema Geral do Vírus da Hepatite B......................................... 18 FIGURA 3. Esquema do Genoma do HBV....................................................... 20 FIGURA 4. Dendograma baseado nos 79 genomas completos representativos dos genótipos do HBV, incluindo os dois novos genótipos I e J.......................................................................................................................... 21 FIGURA 5. Mapa da Prevalência Mundial da Infecção Crônica pelo Vírus da Hepatite B em Adultos, 2005............................................................................. 24 FIGURA 6. Mapa da Prevalência Mundial da Infecção Crônica pelo Vírus da Hepatite B em Crianças, 2005........................................................................... 24 FIGURA 7. Imagem Superior de Alguns Lotes da Fazenda Itamarati............... 38 FIGURA 8. Distribuição dos Movimentos Sociais de Luta no Assentamento Itamarati............................................................................................................. 39 FIGURA 9. Prevalência do HBV e do Anti-HBs Isolado por Faixa Etária em 456 Assentados de Ponta Porã-MS.................................................................. 56 FIGURA 10. Distribuição dos Assentados Suscetíveis à Infecção pelo Vírus da Hepatite B que Receberam a Vacina Contra Hepatite B, Assentamento Itamarati, MS, 2011-2012................................................................................... 60 LISTA DE QUADROS QUADRO 1. Estudos de prevalência da infecção pelo vírus da hepatite B realizados em diferentes populações rurais do Brasil............................................ 26 QUADRO 2. Primers utilizados na semi-nested – PCR......................................... 50 LISTA DE TABELAS TABELA 1. Características Sociodemográficas de 456 Indivíduos do Assentamento Itamarati, MS, 2008-2009.......................................................... 53 TABELA 2. Prevalência dos Marcadores Sorológicos da Infecção pelo Vírus da Hepatite B em 456 Indivíduos do Assentamento Itamarati, MS, 20082009................................................................................................................... 54 TABELA 3. Características e Perfil Sorológico e Molecular das Amostras HBsAg reagentes 2008-2009 reagentes........................................................... 55 TABELA 4. Análise Univariada de Fatores Sociodemográficos Associados à Infecção pelo Vírus da Hepatite B em indivíduos do Assentamento Itamarati, MS, 2008-2009.................................................................................................. 57 TABELA 5. Análise Univariada de Fatores de Risco para a Infecção pelo Vírus da Hepatite B em indivíduos do Assentamento Itamarati, MS, 20082009.................................................................................................. 58 TABELA 6. Análise Multivariável dos Fatores Associados à infecção pelo HBV em indivíduos do Assentamento, MS, 2008-2009.................................... 59 LISTA DE SIGLAS ABREVIATURAS AMFFI Associação de Moradores e Funcionários da Fazenda Itamarati ANTI-HBc Anticorpo contra a proteína do “core” do vírus da hepatite B ANTI-HBe Anticorpo contra a proteína “e” do vírus da hepatite B ANTI-HBS Anticorpo contra a proteína “s”do vírus da hepatite B BCP Basal Core Promoter - Promotor Basal do “core” CTA Centro de Testagem e Aconselhamento CUT Central Única dos Trabalhadores CN Controle Negativo CP Controle Positivo DNA Desoxyribonucleic Acid - Ácido desoxirribonucleico DP Desvio Padrão EASL European Association for the Study of the Liver – Associação Européia de Estudos do Fígado EIA ou ELISA Enzyme immunoassay ou Enzyme-Linked Immunosorbent Assay– Ensaio imunoenzimático ESF Estratégia de Saúde da Família FETAGRI Federação dos Trabalhadores na Agricultura HBV Vírus da Hepatite B HBcAg Proteína do Core do Vírus da Hepatite B HBeAg Proteína “e”do Vírus da Hepatite B HBsAg Antígeno de Superfície do Vírus da Hepatite B HRPO Horseradish peroxidade - Peroxidase de Rábano IC 95% Intervalo de Confiança de 95% IgG Imunoglobulina fração G IGHAHB Imunoglobulina Humana Anti-hepatite B IgM Imunoglobulina fração M IFNά Interferon ά INCRA Instituto Nacional de Colonização e Reforma Agrária Kb Kilo bases MEIA Ensaio Imunoenzimático de Micropartículas MST Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem terra ORF Open Reading Frame – Sequencia Aberta de Leitura OR Odds Ratio – Estimativa de Chance PCR Polymerase Chain Reaction - Reação em cadeia pela polimerase PEG-INF Pegylated interferon - Interferon peguilado RNAse H Ribonuclease H SH Serum Hepatitis - Hepatite Sérica TMA Transcription-Mediated Amplification - Amplificação mediada pela transcrição TMB Tetrametilbenzidina VRHB-IB Vacina recombinante contra a Hepatite B WHO World Health Organization - Organização Mundial de Saúde RESUMO A infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) é ainda hoje responsável pelo maior número de casos em todo mundo de doença hepática crônica e suas seqüelas: cirrose e carcinoma hepatocelular. No Brasil, um país considerado de baixa endemicidade para hepatite B, a maioria das informações sobre esta infecção tem se limitado a populações urbanas. Dados sobre a epidemiologia da hepatite B em populações rurais são raros. Assim, o objetivo deste estudo foi investigar o perfil epidemiológico da infecção pelo vírus da hepatite B em indivíduos assentados do Assentamento Itamarati I, Mato Grosso do Sul. Inicialmente, realizou-se um estudo transversal, e a seguir, formou-se uma coorte de indivíduos suscetíveis ao HBV para vacinação contra hepatite B e avaliação da resposta vacinal. Os participantes foram recrutados por meio de sorteio aleatório simples de suas famílias. Em cada domicílio foram entrevistados todos os membros da família com idade ≥ dois anos que concordaram em participar do estudo mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido. Em seguida foram coletados 10 mL de sangue, para a detecção dos marcadores sorológicos do HBV: HBsAg, anti-HBs e anti-HBc Total, utilizando-se kits comerciais. As amostras HBsAg reagentes foram retestadas para os marcadores HBeAg e anti-HBe. A vacina contra hepatite B foi oferecida aos indivíduos identificados como suscetíveis para hepatite B, e a detecção quantitativa do anti-HBs foi realizada após a terceira dose da vacina. Para o processamento e análise dos dados, foi empregado o pacote estatístico SPSS for Windows versão 15.0. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – UFMS. Do total de participantes, 54,4% era do sexo feminino. A maioria possuía até 40 anos de idade (59,7%), casada/união consensual (62,7%) e se auto-declarou de cor branca (78,3%). Os marcadores sorológicos da infecção pelo HBV foram identificados em 110 assentados, resultando em uma prevalência global de 24,1% (IC 95%: 20,4 - 28,2). Doze indivíduos (2,6%) foram HBsAg positivos. Em 139 assentados (30,5%) detectou-se apenas o anti-HBs, sugerindo vacinação prévia. A análise de regressão múltipla revelou que idade, movimentos sociais e compartilhamento de objetos de higiene pessoal foram independentemente associados ao HBV. Entre as amostras reagentes para o HBsAg, o HBV DNA foi detectado em quatro, sendo identificado os genótipos D (3/4) e A (1/4). Dos 207 indivíduos identificados como susceptíveis a hepatite, 84 receberam a primeira dose da vacina e apenas 44 completaram o esquema vacinal. Destes 28 (63,6%) realizaram o anti-HBs quantitativo, dos quais 57,1% foram respondedores a vacina. Os resultados deste estudo evidenciam uma elevada prevalência para hepatite B nos assentados estudados, comparados a população urbana do Centro-Oeste, e dificuldades para a vacinação contra a hepatite B nesta população; sinalizando, assim, a necessidade da articulação entre serviços agrários e de saúde com lideranças de movimentos sociais de assentados para a criação e implantação de estratégias de saúde específicas para essa fatia da população rural brasileira. ABSTRACT Hepatitis B virus (HBV) infection has been responsible for the largest number of chronic hepatitis illness throughout the world as well as its sequelae: cirrhosis and hepatocellular carcinoma. In Brazil, a low endemic country for hepatitis B, the most of the information on this infection has been limited to urban populations. Data about hepatitis B epidemiology in rural settlement are rare. Thus, the aim of this study was to investigate the epidemiological profile of hepatitis B virus infection in individuals living in a rural settlement (Itamarati I) from Mato Grosso do Sul, Brazil. Initially a cross-sectional study was carried out. Then HBV susceptible individuals were vaccinated against HBV and their vaccine response were evaluated. Participants were recruited following a random selection of their families. All family member aged ≥ 2 years who agreed to take part into the study was recruited by signing an Informed Consent Form. Then, 10-ml-blood sample was taken for detecting HBV markers: HBsAg, anti-HBs and total anti-HBc by using commercial kits. HBsAg positive samples were retested for HBeAg and anti-Hbe markers. Hepatitis B vaccine was offered to all individuals who were identified as susceptible to infection, and quantitative detection of anti-HBs was measured after the third vaccine dose. Statistical Package for the Social Sciences – SPSS for Window 15.0 was used for processing and analyzing data. The present project was approved by the Ethics Committee from Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – UFMS. Of all participants, 54.4% were female. The majority (59.7%) were up to 40 years old, 62.7% were married and 78.3% self-declared white. Serological markers of HBV infection were identified in 110 settlers, resulting in an overall prevalence of 24.1% (95% CI: 20.4 to 28.2). Twelve subjects (2.6%) were HBsAg-positive. In 139 (30.5%) individuals were detected only anti-HBs, suggesting previous vaccination. Multiple regression analysis showed that age, social movements and sharing personal hygiene objects were independently associated to HBV. HBV DNA was found in four samples, being classified as genotypes D (3/4) and A (1/4). From those 207 individuals identified as susceptible to HBV infection, 84 received the first vaccine dose, but only 44 complied with the full vaccine regimen. In 28 of them (63.6%) vaccine response was evaluated, and 57.1% showed protective anti-HBs titers. The results of the present study show a high prevalence of hepatitis B in the settlers studied, compared to the urban population in the Midwest Region, and difficulties for vaccination against hepatitis B in this population. These findings ratify the need of the relationship between agricultural and health services and leaders of social movements of settlers for the creation and implementation of health strategies specific to this slice of rural Brazil. RESUMEN La infección por el virus de la hepatitis B (HBV) es aún hoy responsable por mayor número de casos en todo el mundo de enfermedad hepática crónica y sus secuelas: cirrosis y carcinoma hepatocelular. En Brasil, un país considerado de baja endemicidad para hepatitis B, la mayoria de las informaciones sobre esta infección se ha limitado a las poblaciones urbanas. Datos sobre la epidemiología de la hepatitis B en poblaciones rurales son raros. Así, el objetivo de este estudio fue investigar el perfil epidemiológico de la infección por el virus de la hepatitis B en individuos asentados del Asentamiento Itamarati I, Mato Grosso do Sul. Inicialmente, se realizó un estudio transversal, y en seguida, se formó um grupo de individuos susceptibles al HBV para vacunación contra la hepatitis B y evaluación de la respuesta vacunal. Los participantes fueron elegidos por medio de sorteo aleatorio simple de sus familias. En cada domicilio fueron entrevistados todos los miembros de la familia com edad ≥ de dos años que concordaron en participar del estudio mediante la asignatura del Término de Consentimiento Libre Esclarecido. En seguida fueron colectados 10 mL de sangre, para la detección de los marcadores sorológicos del HBV: HBsAg, anti-HBs y anti-HBc Total, utilizandose kits comerciales. Las muestras HBsAg reagentes fueron nuevamente testadas para los marcadores HBeAg y anti-HBe. La vacuna contra hepatitis B fue ofrecida a los individuos identificados como susceptibles para hepatitis B, y la detección cuantitativa del anti-HBs fue realizada después de la tercera dosis de la vacuna. Para el procesamiento y análisis de los datos, fue empregado el paquete estadístico SPSS for Windows versión 15.0. El proyecto fue aprovado por el Comité de Ética de la Universidad Federal de Mato Grosso do Sul – UFMS. Del total de participantes, 54,4% era del sexo femenino. La mayoria tenía hasta 40 anos de edad (59,7%), casada/unión consensual (62,7%) y se auto-declaró de color blanca (78,3%). Los marcadores sorológicos de la infección por el HBV fueron identificados en 110 asentados, resultando en una prevalencia global de 24,1% (IC 95%: 20,4 - 28,2). Doce individuos (2,6%) fueron HBsAg positivos. En 139 asentados (30,5%) se detectó apenas el anti-HBs, sugeriendo vacunación previa. El análisis de regresión múltipla reveló que edad, movimientos sociales y el hecho de compartir objetos de higiene personal fueron independentemente asociados al HBV. Entre las muestras reagentes para el HBsAg, el HBV DNA fue detectado en cuatro, siendo identificados los genótipos D (3/4) y A (1/4). De los 207 individuos identificados como susceptibles a hepatitis, 84 ricibieron la primera dosis de la vacuna y apenas 44 completaron el esquema vacunal. De estes 28 (63,6%) realizaron el anti-HBs cuantitativo, de los cuales 57,1% obtuvieron respuestas a la vacuna. Los resultados de este estudio evidencian una elevada prevalencia para la hepatitis B en los asentados estudiados, comparados a la población urbana del Centro-Oeste, y dificultades para la vacunación contra la hepatitis B en esta población; sinalizando, así, la necesidad de la articulación entre servicios agrarios y de salud con liderazgos de movimientos sociales de asentados para la creación e implantación de estrategias de salud específicas para esa porción de la población rural brasileña. 16 1 INTRODUÇÃO A infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) apresenta-se ainda hoje como um dos mais relevantes problemas de saúde pública, sendo responsável pelo maior número de casos em todo mundo de doença hepática crônica e suas sequelas: cirrose e carcinoma hepatocelular (LIAW, CHU, 2009; KNOW, LEE, 2011; FRANCO, et al., 2012). No Brasil, dados do último inquérito de base populacional realizado no conjunto das capitais brasileiras estimaram que 1% da população é portadora do vírus da hepatite B (PEREIRA, et al., 2010). No entanto, esta estimativa pode não representar a população rural do país, uma vez que os estudos existentes têm mostrado, em geral, taxas de prevalência maiores do que as encontradas nas capitais (de PAULA, et al., 2001; MOTTA-CASTRO, et al., 2003; 2005; FERREIRA A, et al., 2006; NUNES, et al., 2007; BIGATON, 2009; KATSURAGAWA, et al., 2010). A população rural brasileira é composta por diferentes grupos, incluindo trabalhadores rurais assalariados; remanescentes de quilombos, de reservas indígenas e extrativistas; populações ribeirinhas, de povoados e vilas; e ainda indivíduos sem terra, vivendo em acampamentos ou já assentados (PINHEIRO, et al., 2004). Os últimos representam uma população nova, emergente, que difere das anteriores por serem marcados por diversidades de origens, trajetórias, expectativas, representações e culturas (SCOPINHO, 2009). Informações sobre as condições de saúde desta população ainda são poucas. Considerando a infecção pelo HBV, os dados são praticamente inexistentes, restringindo-se a um surto em assentados no Mato Grosso (SOUTO et al., 1998; 2004 ). 1.1 O Vírus da Hepatite B A descoberta do vírus da hepatite B teve como ponto de partida a identificação, por Baruch Blumberg, de um antígeno no soro de um aborígene australiano que reagia com soro de hemofílicos politransfundidos, denominado, inicialmente, como antígeno Austrália (BLUMBERG, ALTER, VISNICH, 1965). Posteriormente, Alfred Prince relacionou este antígeno com hepatite, denominandoo antígeno SH (hepatite sérica) (PRINCE, 1968), e Bayer et al. (1968) identificaram por microscopia eletrônica duas formas deste antígeno: partículas esféricas de 22 17 nm de diâmetro e tubulares de 22 nm de largura por 150 nm de comprimento (Figura 1). Em 1970, Dane et al. (1970) detectaram uma terceira partícula, com aproximadamente 42 nm de diâmetro, em soros positivos para o antígeno Austrália, identificando, assim, a partícula completa do vírus da hepatite B. Sub-partículas Particula completa Figura 1. Partículas Virais e Sub-partículas do HBV Fonte: http://www.sciencephoto.com/media/249534/view O HBV pertence à família Hepadnaviridae, gênero Orthohepadnavirus (ICTV, 2012). O vírion é formado externamente por um envelope composto por uma mistura de três glicoproteínas, denominadas coletivamente como HBsAg (antígeno de superfície do HBV), e internamente por um nucleocapsídeo icosaédrico, composto pela proteína do core, que contem o genoma viral (Figura 2) (BOWDEN, 2006; BRUSS, 2007; LIANG, 2009; KAO, 2011). O genoma do HBV é formado por uma fita de DNA circular, parcialmente dupla, com aproximadamente 3,2 Kilobases (Kb). A fita de polaridade negativa está ligada covalentemente em sua extremidade 5’ à proteína terminal. Já a fita de polaridade positiva é incompleta e, seu tamanho varia de 50 a 100% em relação ao tamanho da fita negativa (Figura 3) (LIANG, 2009; PATIENT, et al., 2009). O DNA do HBV possui quatro regiões de leitura aberta (Open Reading Frame - ORFs) denominadas Pré-S/S, Pré-Core/Core, Pol e X, que codificam as proteínas virais estruturais e não estruturais. Essas regiões se sobrepõem, aumentando, assim, a capacidade de síntese protéica do vírion (BRUSS, 2007; LIANG, 2009; DANDRI, LOCARNINI, 2012; LAPINSKI, POGORZELSKA, FLISIAK, 2012). 18 Figura 2. Esquema geral do Vírus da Hepatite B Fonte: Adaptado de Perkins 2002 A Região Pré-S/S é dividida estruturalmente e funcionalmente em Pré-S1, Pré-S2 e S e codifica as proteínas do envelope: L (Large- grande), M (Middlemédia), S (Small-pequena), respectivamente, pelo uso alternativo de três códons de iniciação (GLEBE, URBAN, 2007; LIANG, 2009). A proteína L, com cerca de 400 aminoácidos (aa), é codificada pelas sequências Pré-S1, Pré-S2 e S e exerce um papel importante na ligação do HBV a receptores específicos no hepatócito, bem como na montagem e na liberação do vírion da célula hospedeira (GLEBE, URBAN, 2007; BRUSS 2007; LOCARNINI, ZOULIM, 2010). A proteína M, com 281 aminoácidos, é codificada pelas regiões Pré-S2 e S. Sua função ainda não foi esclarecida, mas sabe-se que sua ausência não interfere na formação do vírus, e nem impede a infecciosidade viral (GLEBE 2007; GLEBE, URBAN, 2007). Por fim, a proteína S ou HBsAg, codificada pela região S, possui 266 aa. Nela, se encontram epítopos específicos, alvos primário da neutralização viral conferida pela resposta imune do hospedeiro (BRUSS, 2007; MICHEL, TIOLLAIS, 2010). A Região Pré-Core/Core codifica as proteínas e (HBeAg) e core (HBcAg). A primeira é um antígeno solúvel, e sua presença no soro de indivíduos infectados indica replicação viral elevada (LIANG, 2009). Esse antígeno tem sido relacionado à tolerância imune e persistência da infecção (LIANG, 2009; DANDRI, LOCARNINI, 19 2012). Já o HBcAg é encontrado no citoplasma e núcleo dos hepatócitos infectados. Essa proteína forma o capsídeo viral e possui um agrupamento altamente básico de aminoácidos em sua porção C-terminal com atividade de ligação ao RNA prégenomico. Além disso, desempenha importante função na replicação do HBV e na indução de formação de anticorpos anti-HBc independente de células T (LIANG, 2009). A Região Pol corresponde a aproximadamente três quartos do genoma do HBV e codifica uma enzima viral multifuncional com aproximadamente 800 aminoácidos dividida em quatro domínios (LIANG, 2009): (I) proteína terminal ou primase, que atua na encapsidação e início da síntese da fita menor do DNA; (II) transcriptase reversa, que atua na síntese do genoma, (III) ribonuclease H (RNAse H), que degrada o RNA pré-genômico e facilita a replicação viral (LIANG, 2009; LAPINSKI, POGORZELSKA, FLISIAK., 2012); (IV) região espaçadora, localizada entre os domínios da proteína terminal e da transcriptase reversa (NGUYEN, LUDGATE, HU, 2008). Por fim, o gene X codifica um polipeptídeo, com aproximadamente 154 aminoácidos, detectado apenas nos hepatócitos infectados (HBxAg) (ZHANG, ZHANG, YE, 2006; LIANG, 2009). O antígeno X é uma proteína multifuncional com atividade transativadora transcricional em vários promotores virais e celulares (MICHIELSEN et al., 2005; BARBINI, et al., 2012; KEW, 2011). Estudos em células primárias de hepatócitos humanos têm mostrado que a proteína X é essencial para o início e manutenção da replicação viral e importante regulador do desenvolvimento da infecção natural da hepatite B (LUCIFORA, et al., 2011; GEARHART, BOUCHARD, 2011). Essa proteína tem sido associada ao desenvolvimento de carcinoma hepático em portadores crônicos do HBV (ZHANG, ZHANG, YE, 2006; ZHU, et al., 2007; MARTIN-VILCHEZ, et al., 2011; BARBINI, et al., 2012; XU, et al., 2013). 20 Figura 3. Esquema do genoma do HBV. Fonte: SEEGER, MASON, 2000 1.1.1 Variabilidade do HBV A elevada taxa de turn over do HBV e a existência de uma polimerase viral propensa a erros favorecem a ocorrência de inserções e substituições de nucleotídeos durante a replicação viral, resultando na variabilidade genômica do HBV (HARISSON, 2006; LOCARNINI, YUEN, 2010; LAPINSKI, POGORZELSKA, FLISIAK, 2012). Após a identificação do HBV, verificou-se que o HBsAg apresentava variações antigênicas (LE BOUVIER, 1972; BANCROFT, MUNDON, RUSSELL, 1972). Essas variações permitiram a classificação do HBV em subtipos sorológicos, denominados de ayw1-4, ayr, adw2, adw4, adrq+ e adrq- (COUROCÉ et al., 1976; COUROCÉ-PAUTY et al., 1978; COUROCÉ-PAUTY, et al., 1983). Com o desenvolvimento de técnicas moleculares, foi possível a classificação genética do HBV. Assim, baseados na divergência de 8% ou mais na seqüência completa do genoma, ou de 4% na seqüência do gene S, oito grupos genômicos foram descritos, sendo denominados pelas letras do alfabeto de A-H (NORDER, COUROCE, MAGNUS, 1992; NORDER et al., 1994; STUYVER et al., 2000; ARAUZ-RUIZ et al., 2002). Dois novos genótipos têm sido propostos, denominados I e J (OLINGER et al., 2008; HUY et al, 2008; YU et al., 2010; TATEMATSU et al., 2009; LIN, KAO, 21 2011). Também, variações intragenotípicas de, no mínimo, 4% da sequencia completa de nucleotídeos têm permitido a classificação do HBV em subgenótipos (Figura 4) (KRAMVIS, KEW, FRANCOIS, 2005; ARAUJO et al., 2011). Figura 4. Dendograma baseado nos 79 genomas completos representativos dos genótipos do HBV incluindo os dois novos genótipos I e J. Fonte: Araujo et al., 2011. A distribuição dos grupos genômicos do HBV difere de acordo com a região geográfica. Os genótipos A, B, C e D são encontrados em todo o mundo, com distribuição variável. O genótipo A predomina na América do Norte, noroeste da Europa, Índia e África subsaariana (KRAMVIS; KEW; FRANÇOIS, 2005; SCHAEFER, 2007). O genótipo B é freqüente na Indonésia, China, Japão, Vietnã, Alaska, norte do Canadá e Groelândia, e o C na Ásia Ocidental (SCHAEFER, 2007; OLINGER et al., 2008; LIN, KAO, 2011). O genótipo D é encontrado em todo o mundo, mas o genótipo E tem sido restrito a África. Os genótipos F e H foram encontrados em populações das Américas Central e do Sul, sendo que o genótipo F parece ser de origem indígena. Já o genótipo G tem sido identificado nos Estados Unidos e em alguns países da Europa como a França, Alemanha e Reino Unido, 22 (STUYVER et al., 2000; CAMPOS, LEONE, PINHEIRO, 2005; KURBANOV,TANAKA, MIZOKAMI, 2010). Por fim, os genótipos recentemente identificados I e J só foram encontrados, até o momento, em países orientais (Vietnã, Laos e Japão) (OLINGER et al., 2008; HUY, NGOC, ABE, 2008; TATEMATSU et al., 2009). No Brasil, estudos mostram a circulação dos genótipos A, B, C, D, F e G, sendo os tipos A, D e F os mais frequentes (TELES et al., 2002; CONDE et al., 2004; MOTTA-CASTRO et al., 2005; MELLO et al., 2007; BOTTECCHIA, et al., 2008; PEREIRA, et al, 2009; AlCALDE, et al., 2009; SANTOS et al., 2010; BECKERT, et al., 2010; DIAS et al., 2012). Em relação aos subgenótipos, o A1 é o mais prevalente no País (MOTTA-CASTRO et al., 2008; MATOS et al., 2009; SANTOS, et al., 2010; ALVARADO-MORA, et al., 2011). Alterações no genoma viral são frequentemente encontradas nos estágios avançados da infecção persistente (HARRISON, 2006). Essas mutações podem ocorrer ainda pela pressão de fatores endógenos (viral ou do hospedeiro) e de fatores exógenos como o tratamento com antivirais e imunização prévia (DEVESA, PUJOL, 2007). A substituição da glicina pela arginina no resíduo 145 (G145R), na região S, além de ser a mais frequente, representa a primeira mutação descrita relacionada ao escape da resposta vacinal (LOCARNINI, 2004; LOCARNINI, ZOULIM, 2010). Na região Pré-Core, a mutação mais comum é a troca da guanina pela adenina no nucleotídeo 1896 (G1896A), criando um códon de parada prematuro que impede o fim do processo de tradução e consequentemente a produção do antígeno e (BUTI, et al., 2005; HARRISON, 2006; POORDAD, CHEE, 2010). Outra mutação frequente, que reduz a produção do HBeAg, ocorre na região do promotor basal do core (BCP) envolvendo duas substituições de nucleotídeos (A1761T e G1764A) (HARISSON, 2006; BAUMERT, THIMME, WEUZSACKER, 2007). Mutações no gene da polimerase viral estão relacionadas ao tratamento com antivirais análogos de nucleotídeos e nucleosídeos com surgimento de resistência aos mesmos (LOCARININI, 2004; DÉNY, ZOULIM, 2010). Dentre elas, as mais comuns são as mutações no motif YMDD (tirosina-metionina-aspartato-aspartato) do domínio C ou catalítico da polimerase viral encontradas em pacientes em tratamento 23 com lamivudina (LOCARININI, 2004; GONÇALES, GONÇALES JR, 2006; LOCARININI, ZOULIM, 2010). 1.2 Epidemiologia da Infecção pelo Vírus da Hepatite B O HBV é transmitido por via vertical/perinatal, horizontal/intrafamiliar, parenteral e sexual (CDC, 2007; KWON, LEE, 2011). Dessa forma, existem grupos em maior risco de aquisição de infecção pelo HBV, tais como: crianças nascidas de mães portadoras do vírus (DWIVEDI, et al., 2011), pessoas que convivem com portadores de hepatite B crônica (THAKUR, et al., 2003; GUPTA, et al., 2008; KUMAR, et al., 2009; BARROS, et al., 2013), hemofílicos (TAVARES, et al., 2004; BORHONY et al., 2011), hemodialisados (FERREIRA,RC et al., 2006), profissionais de saúde (LOPES, et al., 2001; BATISTA et al., 2006; ATTAULLAH, et al., 2011) e usuários de drogas ilícitas (FERREIRA RC, et al., 2009), e ainda indivíduos que possuem múltiplos parceiros sexuais e mantêm relações sexuais desprotegidas, como profissionais do sexo (FORBI, et al., 2008; TODD, et al., 2010) e homens que fazem sexo com homens (DIAMOND, et al., 2003; TSENG et al., 2012). A hepatite B é uma das infecções virais mais prevalentes, e a primeira virose relacionada ao desenvolvimento de câncer (KEW, 2010). Globalmente, cerca de dois bilhões de pessoas já foram infectadas pelo HBV e ocorrem em torno de 600.000 mortes por ano decorrentes dessa infecção (WHO, 2012a). Atualmente, estima-se em 240 milhões o número de portadores crônicos do HBV (OTT, et al., 2012). Recentemente, uma revisão sistemática sobre a epidemiologia da hepatite B no mundo mostrou mudanças na distribuição dessa infecção, considerando as faixas etárias de 5-9 anos e 19-49 anos (OTT et al., 2012). De acordo com este estudo, independente da faixa etária, a prevalência dessa infecção se mantém elevada em países do oeste da África Subsaariana (HBsAg ≥ 8%), mas intermediária a alta (57% para HBsAg) em países das regiões sul, central e leste da África, e baixa a intermediária (2-4%) em países do norte deste continente e do Oriente Médio. No continente americano, de maneira geral, entre adultos de 19 a 45 anos, a prevalência se mantém baixa nas Américas do Norte e Central, e baixa a intermediária em países do oeste da América do Sul como Argentina, Peru e Equador. Já na faixa etária de 5-9 anos, a prevalência se mantém intermediária a alta na Bolívia e Peru (Figuras 5, 6). 24 Prevalência da Infecção Pelo Vírus da Hepatite B em adultos de 19 – 49 anos, 2005 < 2 baixa 2-4% baixa-intermediária 5-7% intermediária - alta ≥ 8 % alta Não se aplica Figura 5 – Mapa da Prevalência Mundial da Infecção Crônica pelo Vírus da Hepatite B em Adultos, 2005. Fonte: Modificado de Ott, et al., 2012 Prevalência da Infecção pelo Vírus da Hepatite B em crianças, 5-9 anos, < 2% baixa 2-4% baixa-intermediária 5-7% intermediária - alta ≥8% alta Não se aplica Figura 6 - Mapa da Prevalência Mundial da Infecção Crônica pelo Vírus da Hepatite B em Crianças, 2005. Fonte: Modificado de Ott, et al., 2012 No Brasil, de acordo com o Boletim Epidemiológico Hepatites Virais 2012, entre o período de 1999 a 2011, foram confirmados 120.343 casos de hepatite B, sendo a Região Centro-Oeste responsável por aproximadamente 9,5% desses casos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Já um estudo de base populacional, realizado nas capitais do Brasil em indivíduos de 10 a 69 anos, estimou uma 25 prevalência global para hepatite B de 7,4%, evidenciando o País como de baixa endemicidade para essa infecção (PEREIRA, et al., 2010). Por outro lado, investigações realizadas em diferentes populações rurais têm mostrado taxas de positividade para os marcadores do HBV, variando de 1,1% a 79,1% para o anti-HBc em ribeirinhos do Pará (OLIVEIRA, et al., 2011) e comunidades rurais da Amazônia (CASTILHO, et al., 2012) respectivamente. Quanto ao HBsAg, a positividade variou de 0,1% em uma comunidade rural do Estado de São Paulo (PASSOS, et al., 1992) a 10,2% em comunidades rurais da Amazônia (CASTILHO, et al., 2012) (Quadro 1). 26 Quadro 1. Estudos de prevalência da infecção pelo vírus da hepatite B realizados em diferentes populações rurais do Brasil Referência Ano do População/Local estudo Passos et al. 1992 1986/1990 Azevedo et al. 1996 ---------- Coimbra Jr et al. 1996 1990 Grupo etário n (Crianças/Adulto) Prevalência (%) HBsAg anti-HBc Rural / SP Crianças e adultos 1951 0,1 Indígena / MT Crianças < 15 anos 222 4,5 44,1 Mulheres 33 1,2 ------- Crianças e adultos 217♂ 2,8 77,7 230♀ 1,3 73,8 Indígena / AM Indígena / RO 7,6 Ferrari et al. 1999 1994 Crianças e adultos 119 3,4 35,3 Souto et al. 1997 --------- Pantaneiros / MT Indivíduos > 9 anos 740 1,2 22,8 Souto et al. 1998 1995 Assentados / MT Indivíduos > 2 anos 374 10,4 75,1 De Paula et al. 2001 1997 Ribeirinha / Ac Crianças e adultos 349 5,2 66,2 Braga et al.,2001 -------- Indígena / AM Crianças e adultos 688 9,7 54,5 Souto et al. 2001 1999 Rural e Urbana / Crianças e adultos 754 3,0 31,0 Indígena / MS Crianças e adultos 312 00 2,20 260 9,2 27,3 MT Aguiar et al. 2002 Motta-Castro et 1999 al. 1999/2000 Quilombola / MS Crianças e adultos 2001 Assentada/ MG Indivíduos > 2 anos 838 2,1 40,0 al. 2002/2003 Quilombola/ MS Crianças e adultos 1058 2,2 19,8 2003 Souto et al. 2004 Motta-Castro et 2005 Braga et al. 2005 ----------- Rural / BA 605 3,3 49,9 Ferreira et al. 2006 ----------- Indígena / PA Indivíduos > 1 ano 214 ____ 15,42 Almeida et al. 2006 1999 Rural e Urbana / Crianças e adultos 1476 2,6 9,3 BA Nunes et al. 2007 2003/2005 Matos et al. 2009 Katsuragua et 2004 al. 2004/2005 Indígena / MG Crianças e adultos 258 3,9 53,5 Kalunga / GO Crianças e adultos 878 1,8 35,4 Ribeirinha / RO Crianças e adultos 431 6,7 44,5 Ribeirinha / PA Indivíduos ≥ 18 anos 181 ____ 1,1 Crianças e adultos 225 10,2 79,1 2010 Oliveira et al. 2011 2010 Castilho et al. 2012 ---------- Rural / AM Na Região Centro-Oeste, o Inquérito Nacional estimou uma prevalência global para o HBV de 5,3% para o conjunto de três capitais (Cuiabá, Goiânia e Campo Grande) (PEREIRA et al., 2009). Contudo, Bigaton (2009) encontrou uma positividade de 36,5% em comunidades ribeirinhas do Mato Grosso do Sul; MottaCastro et al. (2008) e Matos et al. (2009) relataram prevalências de 42,4% e 35,4% em afrodescendentes de comunidades isoladas do Mato Grosso do Sul e Goiás, respectivamente e, ainda, Souto et al. (1997) evidenciaram uma prevalência de 22,8% em pantaneiros do Mato Grosso. Já, em relação à população assentada, os dois estudos existentes, referemse a pequenos assentamentos rurais do município de Cotriguaçú, Mato Grosso. 27 Nesses, em 1995, a investigação de um surto de hepatite B, identificou uma prevalência de 75,1% para essa infecção (SOUTO et al., 1998). No ano de 2001, um novo estudo epidemiológico desenvolvido na mesma área estimou uma prevalência de 40% para o HBV (SOUTO et al., 2004). 1.3 Aspectos Clínicos da Infecção pelo HBV O período de incubação da hepatite B varia de 45 a 180 dias (LIAW, CHU, 2009), sendo que 60% a 80% dos casos de doença aguda são assintomáticos ou apresentam quadro subclínico, com aumento sérico das aminotransferases e elevados níveis de HBV-DNA e HBsAg (DÉNY, ZOULIM, 2010). Nos indivíduos que desenvolvem doença clínica, os sintomas mais frequentes são fadiga, náuseas, dor abdominal e, em alguns casos, icterícia (LIANG, 2009). A hepatite fulminante ocorre em 1% dos casos de infecção pelo HBV, sendo uma forma grave da doença aguda; caracterizada por evolução rápida para insuficiência hepática com desenvolvimento de icterícia, febre, dor abdominal, desorientação, confusão mental, encefalopatia e coma (LIANG, 2009; DÉNY, ZOULIM, 2010). A persistência do HBsAg por mais de seis meses sugere evolução para infecção crônica pelo HBV (ASPINALL, et al., 2011). A infecção pelo HBV é responsável pelo desenvolvimento de doença hepática necroinflamatória com níveis variáveis de gravidade e complicações. Casos de infecção persistente por esse vírus são associados ao desenvolvimento de doença hepática crônica, podendo levar ao aparecimento de cirrose e hepatocarcinoma (HCC) (CHISARI, ISOGAWA, WIELAND, 2010). O desfecho da infecção aguda e a evolução para doença hepática crônica são determinados pela idade do paciente e o sistema imune no período da infecção (TRAN, 2011). Cerca de 90% dos recém-nascidos de mães HBeAg positivas (transmissão vertical) apresentam risco para o desenvolvimento de infecção crônica. Contudo, esse risco diminui para < 15% em recém-nascidos de mães HBeAg negativas. Já quando a infecção ocorre em indivíduos acima de 10 anos de idade, o risco varia entre 7 a 14% (McMAHON, 2010). De acordo com a Associação Européia para Estudos do Fígado – EASL (2012), a história natural da infecção crônica pelo HBV pode ser classificada em cinco fases: fase de Imunotolerância, fase imune reativa HBeAg positiva, fase de 28 portador inativo, fase de portador de hepatite B crônica HBeAg negativa e fase de portador HBsAg negativo. Na fase de imunotolerância, ocorre elevada replicação viral sem evidências de agressão hepatocelular. O sistema imunológico é induzido a tolerar a replicação viral (McMAHON, 2010). Os níveis das aminotransferases séricas estão baixos ou normais, sendo observada pouca atividade necroinflamatória. Esta fase ocorre predominantemente em pessoas que foram expostas ao vírus ao nascer (transmissão perinatal), sobretudo recém-nascidos de mães HBeAg reagentes e, ainda, em pessoas infectadas pelo genótipo C (LIAW, CHU, 2009; McMAHON, 2010; EASL 2012). A fase imune reativa HBeAg positiva é caracterizada pelo início do reconhecimento do vírus pelo sistema imune do hospedeiro e agressão ao hepatócito infectado, levando ao aumento das aminotransferases. Embora menor do que na fase anterior, os níveis do HBV DNA permanecem elevados, e ainda há evidências de lesões hepáticas na biópsia (McMAHON, 2009; 2010). Esta fase pode ocorrer após vários anos de tolerância imune, sendo mais freqüente em indivíduos infectados na idade adulta (EASL 2012). O estado de portador inativo ou fase imunoativa é caracterizada por baixos níveis de replicação viral (níveis baixos ou indetectáveis de HBV DNA no soro, normalização das aminotransferases e soroconversão HBeAg/anti-HBe) (HOOFNAGLE, et al., 2007; LIAW, CHU, 2009; McMAHON, 2010). O estado de portador inativo favorece o paciente, que, em geral, apresenta baixo risco de evolução para cirrose e carcinoma hepatocelular (EASL, 2012). Hepatite B crônica HBeAg negativa é encontrada em indivíduos que soroconvertem para o anti-HBe durante a fase imune reativa, ou após anos ou décadas do estado de portador inativo. Representa uma fase imune reativa tardia na história natural da infecção pelo HBV, sendo caracterizada por reativação periódica, flutuação nos níveis de HBV DNA e aminotransferases e hepatite ativa. Pacientes que apresentam esta forma de hepatite B crônica albergam virions com mutações nas regiões Pré-Core e/ou promotora basal do core, com risco elevado de progressão para fibrose hepática, cirrose e carcinoma hepático (EASL, 2012). Na fase HBsAg negativa, observa-se baixo nível de replicação viral, com HBV DNA detectável no fígado. Geralmente, o HBV DNA não é detectável no soro, mas o anti-HBc com ou sem anti-HBs são detectáveis. Se a perda do HBsAg for 29 anterior ao surgimento da cirrose, o paciente terá um prognóstico favorável, risco reduzido de evolução para cirrose, descompensação e carcinoma hepatocelular. Ao contrário, se a cirrose já se desenvolveu antes da perda do HBsAg espontaneamente ou por tratamento, o risco de carcinoma hepatocelular se mantém, e o paciente deve ser avaliado periódicamente (EASL, 2012). 1.4 Diagnóstico e Tratamento da Infecção pelo HBV 1.4.1 Diagnóstico Sorológico e Molecular As hepatites virais, de maneira geral, compartilham algumas características clínicas, que variam desde formas subclínicas à insuficiência hepática. Desta forma, a avaliação clínica e laboratorial, com ênfase na bioquímica do soro, não são parâmetros suficientes para a identificação do agente etiológico (MINISTÉRIO DA SAÚDE 2008; 2010a). Técnicas sorológicas como o ensaio imunoenzimático - EIA que detectam antígenos (HBsAg e HBeAg) e anticorpos (anti-HBc, anti-HBs e anti-HBe), bem como técnicas moleculares de pesquisas quantitativa e qualitativa do HBV-DNA são fundamentais para a identificação do agente etiológico, confirmação da infecção pelo HBV, indicação do tratamento e acompanhamento da terapêutica (VALSAMAKIS, 2007; CHEVALIEZ, PAWLOTSKY, 2008). Na hepatite B aguda, o aparecimento do HBsAg no soro ocorre, geralmente, antes do surgimento dos sintomas clínicos e alteração das aminotransferases, entre 6 a 10 semanas após a exposição. Junto ao HBsAg, observa-se também o aparecimento do marcador HBeAg, que está associado a níveis elevados de HBV DNA e alta infecciosidade. Este antígeno permanece detectável no soro por aproximadamente três meses, quando então desaparece, surgindo o anticorpo antiHBe, que indica redução da viremia (CHEVALIEZ, PAWLOTSKY, 2008). Após o desaparecimento do HBeAg, verifica-se o declínio do HBsAg, que torna-se indetectável até seis meses do seu aparecimento. O surgimento do seu anticorpo correspondente, anti-HBs, indica cura da infecção e imunidade contra novas infecções (CHEVALIEZ, PAWLOTSKY, 2008; RODRÍGUES-FRIAS, JARDI, 2008). O anti-HBc é o primeiro anticorpo detectado na hepatite B, e sua presença indica infecção presente ou passada. A fração IgM do anti-HBc (anti-HBc IgM) está presente em títulos elevados na infecção aguda, desaparecendo dentro de seis a 24 semanas do seu surgimento, sendo, portanto, um marcador de hepatite B aguda 30 (HATZAKIS, et al., 2006). O anti-HBc fração IgG é detectado por toda a vida do indivíduo, indicando contato prévio com o vírus (CHEVALIEZ, PAWLOTSKY, 2008). Os ensaios comerciais detectam o anti-HBc IgM e anti-HBc total, que inclui a fração IgM e IgG. Assim, a detecção do anti-HBc IgG é inferida quando o anti-HBc total é positivo e o anti-HBc IgM é negativo (RODRÍGUES-FRIAS, JARDI, 2008). Indivíduos cronicamente infectados pelo HBV, normalmente, apresentam positividade para o HBsAg e o anti-HBc. Dependendo da evolução da doença, os marcadores HBeAg, anti-HBe e anti-HBc IgM podem ser detectados ou não (VALSAMAKIS, 2007). A detecção e quantificação do HBV DNA no sangue tem sido uma ferramenta útil para elucidação do diagnóstico da hepatite B em pacientes que apresentam perfis sorológicos atípicos, bem como para a monitoração da infecção e do tratamento (SABLON, SHAPIRO, 2005; VALSAMAKIS, 2007). Assim, baseados em técnicas de biologia molecular, os ensaios utilizados para detecção qualitativa e quantitativa do HBV incluem técnicas de amplificação de sinal (métodos de captura híbrida e de DNA ramificado) e amplificação alvo (reação em cadeia pela polimerase - PCR e amplificação mediada pela transcrição - TMA) (CHEVALIEZ, PAWLOTSKY, 2008). Ainda, métodos de amplificação alvo em tempo real como Real time – PCR e Real time – TMA, vem sendo amplamente utilizados tanto no campo da clínica, como no desenvolvimento de pesquisas. Esses métodos aumentam a acurácia e especificidade dos resultados por permitirem a quantificação do DNA viral durante a reação exponencial de amplificação e, por ser realizado em sistema fechado, evitam contaminação (CHEVALIEZ, RODRIGUEZ, PAWLOTSKY, 2012). 1.4.2 Tratamento O tratamento da infecção aguda pelo HBV limita-se a medicações sintomáticas, levando em consideração o uso cauteloso e/ou restrito de drogas hepatotóxicas, a necessidade de orientação quanto à dieta e repouso, bem como o controle laboratorial com dosagem de aminotransferases, tempo de protrombina, bilirrubina, fosfatase alcalina, proteínas totais e frações (WHO, 2008). Já na infecção crônica, a indicação do tratamento antiviral é pautada nos seguintes critérios: níveis séricos de HBV DNA > 2000 IU/ml; alanina aminotrasferases acima do limite superior normal; e gravidade da lesão hepática, 31 avaliada por biópsia, mostrando atividade necroinflamatória moderada a grave ou fibrose moderada (EASL, 2012). A meta da terapia antiviral é suprimir a replicação viral e reduzir a atividade necroinflamatória para prevenção da progressão para cirrose e carcinoma hepatocelular (TUJIOS, LEE, 2012). Atualmente, o arsenal terapêutico para tratamento da hepatite B crônica inclui os interferons (convencional e peguilado), os análogos de nucleosídeos (lamivudina, telbivudina e entecavir) e os análogos de nucleotídeos (adefovir e tenofovir) (EASL, 2012; KUO, GISH, 2012). O interferon α (IFNα) foi o primeiro medicamento utilizado para o tratamento da hepatite B crônica, possuindo atividade antiviral, antiproliferativa e imunomoduladora (GISH, 2009; MARCELLIN, 2009; YUEN, LAI, 2011). Contudo, pacientes em uso desse fármaco experimentam vários efeitos adversos como cefaléia, febre baixa, fadiga, anorexia, depressão, alopecia, leucopenia e plaquetopenia. Assim, nos últimos anos, o IFNα tem sido substituído pelo IFNα peguilado (PEG-INF), que apresenta uma molécula de polietilenoglicol, conferindo maior eficácia com menor evento adverso, quando comparado ao IFNα convencional (MURRAY, et al., 2008; YUEN, LAI, 2011). As principais vantagens do uso do IFNα convencional ou peguilado são a ausência de resistência e o controle do HBV mediado pela resposta imune (DENY, ZOULIM, 2010). A lamivudina foi o primeiro análogo de nucleosídeo utilizado no tratamento da hepatite B crônica (YUEN, LAI, 2011; LAI, LIAW, 2010). Este medicamento atua impedindo a replicação viral nos hepatócitos, reduzindo a carga viral de HBV DNA no plasma em até 97% dos casos, em apenas duas semanas de tratamento. Entretanto, apresenta uma importante limitação devido ao desenvolvimento de resistência relacionada a mutações específica no gene da polimerase (MURRAY, et al., 2008; MA et al., 2013). O entecavir, pertencente ao subgrupo ciclopentano, foi licenciado em 2005. Possui elevada capacidade de supressão viral e menor risco de desenvolver resistência (TUJIOS, LEE, 2012). Aprovada em 2006, a telbivudina apresenta-se mais potente que a lamivudina; entretanto, 25% dos pacientes HBeAg positivos e 11% dos HBeAg negativos tratados com este medicamento podem apresentar resistência viral em dois anos de tratamento (YUEN, LAI, 2011). O adefovir é um agente fosfonato acíclico, análogo da purina, com atividade supressora do HBV relativamente fraca, mas capaz de inibir a replicação viral, 32 aumentando a atividade das células natural killer e a ação endógena do interferon. Esse fármaco tem sido eficaz em portadores do vírus resistente a lamivudina e telbivudina (MURRAY, et al., 2008). Já o tenofovir apresenta baixa toxicidade renal, sendo eficaz em pacientes que albergam vírus resistentes a lamivudina (YUEN, LAI, 2011). No Brasil, a Portaria 2.561 de 29 de outubro de 2009, que estabelece o protocolo clínico e as diretrizes terapêuticas para hepatite viral crônica B e coinfecções preconiza o uso de seis destes agentes antivirais: IFNα, IFNα peguilado, lamivudina, entecavir, adefovir e tenofovir (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009b). 1.5 Prevenção da Hepatite B Muitas estratégias de prevenção da infecção pelo HBV têm sido propostas, e reduzido a transmissão deste agente. No Brasil, a triagem sorológica em bancos de sangue para o HBsAg e anti-HBc foi a primeira medida de impacto, reduzindo os casos de hepatite B pós-trasnfusional. Esta estratégia foi instituída em 1989 e em 1993 por meio das Portarias do Ministério da Saúde 721/GM (09/08) e 1.376/GM (19/11), respectivamente (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1989; 1993). A monitoração sorológica do HBV em gestantes, implementada no País por meio da Portaria no 1067/GM de 4 de julho de 2005, que instituiu a Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005),tem impactado a transmissão vertical do HBV, reduzindo os casos de hepatite B neonatal (KUPEK, OLIVEIRA, 2012). A adoção de medidas de precauções e a disponibilidade de imunoprofilaxia pós-exposição a acidentes com material biológico para profissionais de saúde também têm contribuído para prevenção de hepatite B ocupacional (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010b). Ainda, a Política de Atenção Integral a Usuários de Álcool e Drogas, implantada pelo Ministério da Saúde, por meio de Programas de Redução de Danos (RD), também tem sido uma importante estratégia de prevenção e controle da transmissão sanguínea do HBV entre os usuários de drogas ilícitas, (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). Por fim, ações educativas direcionadas à população em geral, sobre prevenção e controle dessa infecção, incluindo o Dia Mundial de Combate as Hepatites virais são também desenvolvidas pelo Ministério da Saúde, e contribuem para divulgação e conhecimento desta infecção. 33 1.5.1 Vacina Contra Hepatite B A vacina contra hepatite B é a principal medida de prevenção dessa infecção. A primeira vacina foi licenciada em 1982, inicialmente produzida a partir de plasma de indivíduos infectados cronicamente pelo HBV, essa vacina contém partículas do HBsAg altamente purificadas e inativadas por uréia, pepsina e calor, sendo ainda utilizada em países da África e Ásia. (VANRAJC, 2006; ZANETTI, VANDAMME, SHOUVAL, 2008; FRANCO et al., 2012). Posteriormente, por meio de técnicas de biologia molecular, foi possível o desenvolvimento da vacina de segunda geração (ASSAD, FRANCIS, 1999; FRANCO et al., 2012). Inicialmente, dois importantes laboratórios produziram a vacina contra hepatite B, por tecnologia de DNA recombinante, utilizando a levedura S. Cerevisae como sistema de expressão: Laboratório Merck (Recombivax®) e Laboratório GlaxoSmithKline (EngerixB®), nos Estados Unidos e Bélgica, respectivamente (ASSAD, FRANCIS, 1999; MAST, et al., 2005; MICHEL, TIOLLAIS, 2010). Essas vacinas são consideradas Padrões-Ouro. Atualmente, a vacina contra hepatite B é produzida predominantemente por engenharia genética, utilizando como sistemas de expressão para obtenção do HBsAg recombinante células de leveduras e de mamíferos. Vários países, incluindo o Brasil, já possuem tecnologia para produção dessa vacina (HIEU, et al., 2002; MORAES, LUNA, GRIMALDI, 2010; SEO et al., 2008; SHIVANANDA, et al., 2006; ZHANG et al., 2011). O Instituto Butantan-SP produz a vacina recombinante contra hepatite B (VrHB-IB), utilizando como sistema de expressão a Hansenula polymorpha (COSTA, et al., 1997). Esta vacina foi licenciada no País em 1998, sendo produzida inicialmente com 20 mcg de antígeno/mL de diluente. Contudo, uma menor imunogenicidade da vacina brasileira foi observada em indivíduos com mais de 30 anos quando comparada a EngerixB®) (MARTINS et al., 2004). Assim, mais recentemente, uma nova formulação da vacina foi proposta, com concentração de 25 mcg/mL, tornando-a equivalente a vacina referência (MORAES, LUNA, GRIMALDI, 2010). A vacina contra a hepatite B é administrada por via intramuscular, sendo o deltóide e o vasto lateral da coxa os músculos de escolha em adultos e crianças, respectivamente (MAST et al., 2005). O esquema convencional é composto por três doses administradas nos meses de 0, 1 e 6. Após a vacinação, a detecção de anticorpos anti-HBs em títulos iguais ou superiores a 10 mUI/mL indica imunidade 34 contra HBV. Mais de 90% dos indivíduos adultos saudáveis desenvolvem anticorpos protetores após três doses da vacina, 75-80% após duas doses e 20-30% após uma única dose (CDC, 2011). A Organização Mundial de Saúde tem recomendado, desde a década de 80, a inserção dessa vacina na rotina de imunização infantil, sobretudo nos países em desenvolvimento (WHO, 2001). Até 2011, 93% dos países já haviam inserido a vacina contra a hepatite B em seus programas de imunização, sendo a taxa de cobertura mundial de 75% (WHO, 2012b). No Brasil, a vacinação contra hepatite B foi implementada gradativamente, iniciando-se pela Amazônia Ocidental em 1989, e inserida no Programa Nacional de Imunização – PNI em 1998, para crianças. Em 2001, a oferta dessa vacina foi ampliada para menores de 20 anos, e em 2010 passou a ser oferecida a indivíduos susceptíveis com até 29 anos de idade, bem como para grupos vulneráveis como: gestantes após o primeiro trimestre, bombeiros, profissionais de saúde, policiais (militares, civis, rodoviários), carcereiros, coletadores de lixo, comunicantes sexuais de portadores de HBV, doadores de sangue, homossexuais, manicures, populações de assentamentos e acampamentos, entre outros (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010c; 2010d). Em 2013, a oferta da vacina foi ampliada para indivíduos até 49 anos de idade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013). A administração da imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) também se apresenta como uma importante e eficaz medida de controle do HBV, sendo indicada para prevenção da transmissão perinatal, e para indivíduos susceptíveis pós-exposição a acidente com material biológico, vítima de abuso sexual, comunicante sexual de portador do HBV e imunodeprimidos (CDC, 2001; WHO, 2009; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011). 1.6 Assentamentos Rurais e o Acesso à Saúde Um dos principais objetivos da reforma agrária no Brasil é modificar a estrutura tradicional da sociedade rural, a fim de corrigir as distorções e proporcionar oportunidades iguais aos indivíduos que vivem da atividade agrícola (MOTTA-MAIA, 1969). A preocupação com a distribuição de terra data dos tempos do BrasilColônia, pela necessidade de dar a ela uma destinação econômica e social adequada (MOTTA-MAIA, 1969). Já na primeira Constituição Brasileira, de 25 de 35 Março de 1824, ficou evidente a garantia da propriedade, conforme descrito no art. 179, inciso XXII: “é garantido o direito de propriedade em toda a sua plenitude. Se o bem público legalmente verificado exigir o uso e emprego da propriedade do cidadão, será ele previamente indenizado do valor dela” (CONSTITUIÇÃO BRASILEIRA, 1824). Um século após, a Constituição de 1988, elaborada com o apoio de uma bancada ruralista, composta por diversos setores do agronegócio, manteve o direito da terra, porém trouxe em seu bojo o artifício de impedimento da reforma agrária, principalmente no artigo 184 que apresenta: “cabe a lei complementar estabelecer procedimento contraditório especial de rito sumário, para o processo judicial de desapropriação” (CONSTITUIÇÃO BRASILEIRA, 1988). Assim, apenas em 1993, a desapropriação de terra foi definitivamente regulamentada pela Lei 8.629, que dispõe sobre os dispositivos constitucionais relativos à reforma agrária, previstos no Capítulo III da Constituição Federal (BRASIL, 1993). Entretanto, mesmo com a preocupação da distribuição justa e igualitária da terra, com a elaboração de Leis e Artigos que garantem essa distribuição, a luta por terra em nosso País sempre esteve relacionada a enfrentamentos entre Estado, proprietários e movimentos sociais. Entre as estratégias de enfrentamentos, a ocupação de terra sempre foi predominante. Essa atitude tem como componentes impulsionadores, a indignação e a revolta, a necessidade e o interesse, a consciência e a identidade, a concepção de terra de trabalho, contra a de terra de negócio e exploração (SAUER, SOUZA, 2008). A ocupação de terra e/ou o acampamento nas margens das rodovias expõe o dimensionamento e o espaço de socialização política, constrói espaço de luta e resistência, e abre caminho para a formação dos assentamentos (FERNANDES, 2008). Nesse contexto, observa-se que os movimentos sociais dos sem terras e a reforma agrária sempre estiveram ligados à pobreza e à exclusão, e marcada ainda pela violência e o conflito (SAUER, SOUZA, 2008). Este histórico de conflito tem estabelecido a construção dos assentamentos rurais, por meio do processo de territorização da luta pela terra que promove uma homogeneidade dos indivíduos em uma meta comum, a reforma agrária (HACKBART, 2010). Para Bergamasco (1997), a história dos assentamentos é uma história de luta e conflito social com repercussão na reorganização do espaço, na busca de uma reestruturação fundiária e na reforma agrária. 36 Assim, define-se assentamento rural como unidade empresarial associativa, de base familiar, autônoma e gerida por trabalhadores, visando o desenvolvimento econômico e social do conjunto de assentados (BRASIL, 1964). No processo de formação dos assentamentos estão inúmeros atores e diferentes histórias de vida. Sua constituição significa um novo período na vida de muitas famílias antes sem terras, acampadas. Assim os assentamentos rurais devem ser compreendidos, considerando sua temporalidade, dinâmica e subjetividade (FARIAS, 2008). No Brasil, os primeiros projetos de assentamentos rurais foram formados na década de 80, após a criação do Instituto Nacional de Colonização e Reforma Agrária (INCRA) (Decreto 1.110 de 9 de julho de 1970). Entretanto, a criação destes intensificou-se na década de 90, sendo que desse período até dezembro de 2011 foram assentadas 1.235.130 famílias em todo o País (MINISTÉRIO DO DESENVOLVIMENTO AGRÁRIO, 2012). A organização e execução das atividades de produção nos assentamentos são dirigidas por cada família, que ao mesmo tempo, é proprietária dos meios de produção, e assume o trabalho no estabelecimento produtivo, caracterizando assim o que se conhece por agricultura familiar (MARTINS, 2004). No Mato Grosso do Sul, existem aproximadamente 203 assentamentos rurais e 43.174 famílias assentadas (MINISTÉRIO DO DESENVOLVIMENTO AGRÁRIO, 2012). A formação desses assentamentos está relacionada, geralmente, a diferentes movimentos sociais, com heterogeneidade de origem, hábitos, costumes, educação, práticas individuais e familiares. Sabe-se ainda que, muitas famílias viveram em acampamentos, em condições de vida desfavoráveis, que possibilitam a ocorrência de doenças infecciosas como as hepatites virais. O influxo migratório, implícito no processo de assentamento, também favorece a disseminação de doenças infecciosas na região assentada (SOUTO, FONTES, GASPAR, 1998; SOUTO, et al., 2004). A discussão sobre a saúde da população rural foi impulsionada a partir da XII Conferência Nacional de Saúde, em 2003, que estabeleceu como um dos principais desafios, garantir à população rural, condições para o acesso ao serviço de saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003). Desde então, essa discussão passa por diversas políticas públicas como: Plano Nacional de Reforma Agrária, Plano Nacional de Saúde, Política Nacional de Humanização da Gestão e da Atenção à Saúde, Política Nacional de Desenvolvimento Regional, Políticas de Promoção da 37 Igualdade Racial e Política Nacional de Ordenamento Territorial (BERGAMASCHI, et al., 2012). Segundo Campos (2003), as necessidades de saúde incluem as boas condições de vida e o acesso à tecnologia de saúde. Neste sentido, o acesso à saúde está ligado às condições de moradia, nutrição, habitação e acessibilidade ao serviço de saúde (BRASIL, 1990). No campo das condições de vida, grande parte dos assentamentos vivencia situações que os colocam em risco como falta de água tratada, sistema de esgoto em forma de fossas rudimentares, lixo queimado e/ou enterrado e freqüência elevada de infecções intestinais parasitárias em crianças, dentre outras (VEIGA, BURLANDY, 2001; SOUZA, et al., 2007; BEHERGARAY, GEHARDT, 2010). Quanto ao acesso aos serviços de saúde, assentamentos com maior tempo de formação e já organizados dispõem de Unidades Básicas de Saúde da Família (UBSF), entretanto o funcionamento dessas, muitas vezes, deixa a desejar, seja pela falta de profissionais, ou pelo funcionamento parcial, em dias alternados. Existem ainda situações em que a população assentada precisa ser atendida em unidades de saúde de cidades vizinhas (ALBUQUERQUE, CASTROS, ROSAS, 2000; BEHERGARAY, GERHARDT, 2010). Essa procura por outras unidades sobrecarrega os serviços, provocando excesso de demanda por equipe e a desestrutura da organização da atenção à saúde (GOMES, SILVA, 2011). Situações estas, que se agravam pela precariedade dos sistemas de referência e contrareferência, dificultando a continuidade do cuidado nos três níveis de atenção (SOUZA, ERDMAN, MOCHEL, 2011). Neste contexto, a saúde dessa população constitui-se um desafio para o profissional enfermeiro no desenvolvimento do cuidar, pois representa a expressão das desigualdades sociais (CAVALCANTI, NOGUEIRA, 2008). Assim, o cuidado de enfermagem exige a compreensão das singularidades e formas de estruturação desse meio, bem como o conhecimento dos aspectos sociais, políticos e geográficos que permeiam o viver rural (WUNSCH, 2011). 38 1.6.1 O Assentamento Itamarati Figura 7. Imagem superior de alguns lotes da Fazenda Itamarati. Fonte: http://itamaratinews.com.br/v2/assentamentos/5-assentamento-itamarati- O Assentamento Itamarati (Figura 7) está localizado a 45 km do município de Ponta Porã-MS e a 21 km da faixa da fronteira com o Paraguai. Possui 25.508 hectares (ha) e 1.143 famílias assentadas dividas em agrovilas correspondentes a quatro grupos sociais: Trabalhadores Rurais Sem Terra (MST), Central Única dos Trabalhadores (CUT), Federação dos Trabalhadores na Agricultura (FETAGRI) e Associação dos Moradores e Funcionários da Fazenda Itamarati (AMFFI) (TERRA, 2009) (Figura 8). 39 Figura 8. Distribuição dos Movimentos Sociais no Assentamento Itamarati. Fonte: Terra, 2009 Implantado pelo INCRA em maio de 2001, recebeu este nome por ser formado pela antiga Fazenda Itamarati (50.000 ha), de propriedade de Olacyr de Moraes, no período de 1973 a 1976 (TERRA, 2009). Esta fazenda nasceu sob um período de megaempreendimento agroexportador do Estado com a função de tornar-se agroexportadora de commodities (TERRA, 2010). Dotada de recursos tecnológicos variados como sementes especiais, desenvolvimento de pesquisas, insumos e maquinários modernos, e mão de obra assalariada, qualificada e setorizada. Abrigava ainda uma extensa área territorial com solos de qualidade, campos limpos com algumas manchas de mata tropical, presença de trilhos da Rede Ferroviária Federal (ex-estrada de Ferro Noroeste do Brasil) e banhada pelos mananciais: Rio Dourado, Rio Santa Virgínia, Rio Lageado e Rio São João (TEIXEIRA, 1989). 40 Além de todas as qualidades naturais da Fazenda Itamarati, bem como da tecnologia implantada, a construção de armazéns, silos dotados de secadores com capacidade de 138.000 toneladas de grãos, laboratórios para pesquisas e outras, fizeram dessa uma verdadeira vitrine em nível nacional e internacional do agronegócio. Entretanto, na década de 90, inúmeras crises econômicas ligadas à agricultura, a falta de subsídios, os baixos preços de grãos e a queda da produtividade contribuíram para a falência da “fazenda modelo” e, consequentemente, sua aquisição pelo governo para fins de reforma agrária. Neste sentido, na época, a intenção do governo (federal e estadual), não era apenas assentar novas famílias, mas criar um “assentamento modelo” em tamanho, organização e em quantidade de famílias assentadas (TERRA, 2010). Contudo, até o momento, esse grande objetivo ainda não se cumpriu, tendo em vista as dificuldades encontradas pelos assentados em inúmeros aspectos como educação, infra-estrutura de transporte, segurança e saúde. Considerando a saúde, atualmente o assentamento conta com três postos de saúde localizados em agrovilas (CUT, MST e AMFFI), sendo a assistência realizada por uma única equipe de estratégia de saúde da família (ESF), composta por um enfermeiro, um médico, duas auxiliares de enfermagem e 17 agentes comunitários de saúde. O atendimento nos postos é realizado em dias alternados. O acesso da população ao posto de saúde é limitado, decorrente da estrutura de transporte. A desnutrição infantil, o alcoolismo e a gravidez na adolescência têm sido descritos como alguns dos problemas de saúde das famílias do Assentamento Itamarati (TERRA, 2009). 1.7 Justificativa Os assentamentos rurais emergem uma nova organização social, econômica e política, com novas formas de produção e configuração do trabalho, constituindose como um elemento de reestruturação do campo e espaço de diferentes biografias, que se encontram e iniciam novos processos de interação e identidade social (TERRA, 2009). Dessa forma, os assentados podem ser considerados uma população rural emergente, que apresenta características próprias, seja pelo histórico de luta para reinserção na sociedade, no trabalho e na conquista da terra; seja pelas condições de vida e saúde adversas, bem como pelas diferentes culturas que se uniram por um único objetivo (SCOPINHO, 2009). 41 A enfermagem é uma profissão do cuidado, exercida por ações em saúde que visam a promoção, a prevenção e a cura de doenças (WUNSCH, 2011). Portando, considerando o histórico de luta e instabilidade dos assentados; a complexidade da atenção à saúde nessa população emergente; o desconhecimento de riscos a que são expostos; a escassez de estudos sobre a distribuição de doenças e agravos, sobretudo das hepatites virais; entendemos que conhecer o perfil da infecção pelo HBV, uma doença imunoprevenível, em população assentada de nossa região é de extrema importância para o planejamento e execução de estratégias de intervenção e prevenção nesta população e contribui para a prática desafiadora do cuidado em enfermagem aos assentados rurais e suas famílias. 42 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral: Investigar o perfil epidemiológico e da infecção pelo vírus da hepatite B em assentados de Ponta-Porã, Mato Grosso do Sul. 2.2 Objetivos Específicos: - Estimar a prevalência da infecção pelo HBV no Assentamento Itamarati I; - Analisar os fatores preditores dessa infecção na população estudada; - Detectar o HBV DNA em amostras HBsAg reagentes, identificando os genótipos circulantes nessa população; - Verificar a situação de imunização contra hepatite B; - Avaliar a adesão a vacina contra hepatite B nos assentados suscetíveis; - Analisar a resposta vacinal nos indivíduos que receberam as três doses da vacina contra hepatite B. 43 3 METODOLOGIA 3.1 Local de Estudo Estudo realizado no Assentamento Itamarati, localizado no município de Ponta Porã, Mato Grosso do Sul, cujas coordenadas geográficas médias são: 22º 11’ S; 55º 34’ W e altitude de 550 m. Este assentamento é dividido em Itamarati I e II com áreas de mais de 25.000 e 24.000 hectares e um total de 1.143 e 1.692 famílias, respectivamente, sendo composto por assentados de quatro movimentos sociais: CUT; MST; FETAGRI e AMFFI (URCHEI et al., 2002). 3.2 Delineamento do Estudo e Amostra Este estudo é parte do projeto intitulado “Epidemiologia das Hepatites Virais em assentados do Centro-Oeste”, desenvolvido em parceria com as Universidades Estadual e Federal de Mato Grosso do Sul e a Universidade Federal de Goiás. 3.2.1 Tipo do Estudo: inicialmente, realizou-se um estudo observacional transversal analítico. A seguir, formou-se uma coorte de indivíduos suscetíveis ao HBV para vacinação contra hepatite B e avaliação da resposta vacinal. 3.2.2 Cálculo Amostral: para o cálculo do tamanho amostral, foi considerado um nível de 95% de significância (p < 0,05), poder estatístico de 80% (β=20%), prevalência de 20% (MOTTA-CASTRO, et al., 2005), precisão de 5% e efeito de desenho de 1,5. Assim, no mínimo, 369 pessoas seriam necessárias para compor a amostra. A esse valor foram acrescidos 25% para fins de perdas. Os participantes foram recrutados por meio de sorteio aleatório simples de suas famílias. Para tanto, considerou-se os registros do INCRA das famílias assentadas. 3.2.3 Critério de Inclusão: ser responsável pelo lote ou dependente direto do assentado e possuir idade ≥ 2 anos. 3.2.4 Critério de Exclusão: viver no assentamento por tempo inferior há seis meses. 3.3 Variáveis do Estudo 3.3.1 Variável de Desfecho: positividade para o HBsAg e/ou anti-HBc 3.3.2 Variáveis de Predição: a) aspectos socioeconômicos e demográficos: idade, sexo, estado civil, educação formal em anos, movimento social e vivência em acampamento. 44 b) Fatores de risco para o HBV: história de hepatite na família, antecedentes de transfusão de sangue, atividade sexual, antecedentes de DST, uso de preservativos, parceiro do mesmo sexo, presença de tatuagem/piercing, compartilhamento de objetos cortante de uso pessoal, história de prisão e uso de drogas ilícitas. 3.4 Procedimentos de Coleta de Dados e Amostras Sanguíneas 3.4.1 Estudo Observacional A coleta de dados foi desenvolvida em dois períodos respeitando o tipo do estudo. Assim, de março 2008 a dezembro de 2009 foi realizada a coleta de dados do estudo observacional. Inicialmente foi realizado um sorteio dos domicílios, considerando a proporção dos lotes de cada grupo social que compõem o assentamento. Em cada domicílio foram entrevistados todos os membros da família com idade ≥ 2 anos que concordaram em participar do estudo mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (Apêndices A e B). Para os indivíduos menores de idade, o termo foi assinado por um dos pais ou responsável. Quando um dos membros da família não se encontrava no domicílio no momento da visita, a equipe ou uma das pesquisadoras retornava em mais dois momentos. Os participantes foram entrevistados, em local privativo, sobre dados pessoais e fatores de risco para infecção pelo vírus da hepatite B, utilizando-se um questionário estruturado, com perguntas fechadas e abertas (Apêndice C). Em seguida foram coletados 10 mL de sangue, por meio de punção venosa periférica, utilizando-se luvas, seringas e agulhas descartáveis. O sangue foi conservado em tubo de ensaio numerado, de acordo com o número do questionário. O transporte das amostras foi realizado em caixas de isopor, até o Laboratório de Anatomia do Curso de Enfermagem da Universidade Estadual de Mato Grosso do Sul, onde foram centrifugados e separados em duas alíquotas e congelados a –20ºC. A seguir, estes soros foram transportados para o Laboratório de Imunologia da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul e para o Laboratório de Virologia do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Publica da Universidade Federal de Goiás, para realização dos ensaios sorológicos e moleculares, respectivamente. 45 3.4.2 Vacinação contra Hepatite B: Em março de 2011, a vacina contra a hepatite B foi oferecida aos indivíduos identificados como suscetíveis para hepatite B. Todas as doses da vacina foram administradas nas três unidades de saúde das diferentes agrovilas (referentes a: CUT, MST e AMFFI), como recomendado pelo Núcleo de Imunização do Município de Ponta Porã, que ofereceu a vacina, e acordado com o enfermeiro e a equipe de saúde da família do assentamento. Assim, foi pactuado com o enfermeiro e os agentes de saúde, o agendamento das datas de cada dose e a forma de divulgação e informação dos dias de vacinação para os assentados susceptíveis. Foram agendados três dias inteiros, para cada dose da vacina, em cada unidade de saúde. Essa estratégia foi utilizada para facilitar o deslocamento e a adesão à vacina. A vacina contra hepatite B foi oferecida pela SMS de Ponta Porã - MS Utilizou-se a Vacina Adsorvida Hepatite B (recombinante), produzida pelo Instituto Butantan, SES-SP, Lote 1006119. Cada mL desta vacina contém 25 mcg de HBsAg recombinante, até 1,5 mL de Hidróxido de alumínio, até 0,20 mg de timerosal e 1,0 mL de solução fisiológica tamponada PH 7.0. A vacina foi administrada em três doses nos meses 0, 1 e 6, por via intramuscular. Para indivíduos com idade inferior a 20 anos, foram administradas doses de 0,5 mL (12,5 mcg), e para o restante 1,0 mL (25 mcg). A primeira e segunda doses foram administradas nos meses de março e abril, respectivamente, período de finalização do plantio da safrinha de milho. Já a terceira dose foi administrada em setembro, mês que antecede o plantio da safra de soja e inicia-se o preparo da terra. Observando a baixa adesão à vacina, sobretudo da 2ª e 3ª doses, foram agendados novos dias em cada unidade nos meses de outubro, novembro e dezembro do mesmo ano. Não atingindo ainda, a adesão de todos os susceptíveis, foi enviado um ofício ao setor de imunização do município com a relação dos indivíduos que ainda necessitavam completar o esquema e solicitado a parceria na administração da vacina pela equipe de vacinadores do município de Ponta Porã. Em Junho de 2012, os indivíduos que completaram as três doses da vacina, foram contatados para realização de nova coleta de sangue (3 mL) para a detecção quantitativa do marcador anti-HBs, pelo ensaio imunoenzimático de micropartícula (MEIA), utilizando o Sistema AxSYM de automação e kits AxSYM AUSAB (Abbot Laboratórios do Brasil), conforme descrito pelo fabricante. 46 O critério de soroproteção foi definido como concentração de anti-HBs igual ou superior a 10 mIU/mL. Os indivíduos foram classificados como não respondedores (anti-HBs < 10 mIU/mL), baixos respondedores (anti-HBs: 10 – 99 mlU/mL), bons respondedores (anti-HBs: 100-999 mlU/mL) e altos respondedores (anti-HBs > 1000 mUI/mL) (MICHEL, TIOLLAIS, 2010). Em todos os procedimentos foram respeitadas as recomendações de biossegurança conforme a Resolução da Diretoria Colegiada–RDC 306, de dezembro de 2004 (ANVISA, 2004), a Norma Regulamentadora – NR 32 de segurança e saúde no trabalho em serviços de saúde (MNINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO, 2005) e a NBR 13853/97 da ABNT (ABNT, 1997). 3.5 Detecção dos Marcadores Sorológicos Amostras sanguíneas de todos os participantes foram testadas para os marcadores sorológicos do HBV: HBsAg, anti-HBs e anti-HBc Total, utilizando-se kits comerciais. As amostras HBsAg foram testadas ainda para os marcadores HBeAg e anti-HBe. 3.5.1 HBsAg: na detecção deste marcador, utilizou-se o teste Hepanostika HBsAg Ultra, (Biomérieux), que consiste em um ELISA baseado no princípio de sandwich. Resumidamente, na microplaca sensibilizada com anticorpos anti-HBs monoclonais, foram adicionados o diluente de amostra, as amostras e controles (negativo e positivo) em suas respectivas câmaras. Após incubação, foi acrescentado o conjugado (anti-HBs marcado com peroxidase). A placa foi novamente incubada e, posteriormente, lavada com tampão fosfato. Em seguida, o substrato (peróxido de uréia) foi adicionado juntamente com o cromógeno (tetrametilbenzidina - TMB). Após nova incubação, a reação foi interrompida pela adição de ácido sulfúrico a 1N. Conforme as instruções do fabricante, a leitura espectrofotométrica da reação foi realizada em 450 nm. Foram consideradas positivas as amostras que apresentaram absorbâncias maiores ou igual ao valor do cut-off, obtido pela média das absorbâncias dos controles negativos + 0,040. 3.5.2 Anti-HBs: a detecção do marcador anti-HBs qualitativo foi realizada utilizando testes comerciais (Liaison Diasorin, Itália) com o princípio direto tipo sandwich não competitivo baseado na técnica de Elisa. 47 Inicialmente, foram dispensados nas câmaras da microplaca sensibilizada com HBsAg humano (subtipos balanceados “ad, ay”) 100 µL de tampão de incubação (PBS, albumina sérica bovina, Triton X – 750 e conservantes). Em seguida, as amostras foram distribuídas em todas as câmaras, exceto na branca (câmara livre para a determinação do valor absorbância resultante do substrato). Posteriormente, a microplaca foi incubada em estufa por 2 horas a 37º C e, em seguida, procedeu-se a lavagem da mesma por cinco vezes com o tampão de lavagem (Teween® 20 e conservantes). Foram dispensados 100 µL de conjugado enzimático em todas as câmaras exceto na branca e incubado novamente por 1 hora à 37º C, após este processo repetiu-se a lavagem e acrescentou-se o cromógeno (tetrametilbenzidina em solução de tampão de citrato) e o substrato (peróxido de hidrogênio e tampão de citrato), incubou-se por 30 minutos em temperatura ambiente ao abrigo da luz. Por fim, distribuiu-se a solução de “paragem” (ácido sulfúrico 1N) e mediu-se a absorvância da reação contida em cada câmara a 450/630nm. A presença, ou ausência, de anticorpos anti-HBs foi determinada pela comparação da absorvância das amostras com a absorvância média do calibrador 1 (cut-off). As amostras com valores de absorvância maior ou igual ao valor do cut-off foram consideradas reagentes, e as com valores menores foram não reagentes. 3.5.3 Anti-HBc: a detecção do anti-HBc total foi realizada por meio de reagentes comerciais (Hepanostika anti-HBc, Uni-Form, Biomerieux) com o princípio de inibição competitiva de fase única. Os soros, controles e conjugado (anticorpos anti-HBc de coelho conjugados com peroxidase) foram adicionados em microplaca previamente sensibilizada com HBcAg. Em seguida a mesma foi incubada e lavada, acrescentado o substrato da enzima (peróxido de uréia) e o cromógeno (tetrametilbenzidina). Após nova incubação, a reação foi interrompida pelo acréscimo de ácido sulfúrico e realizada a leitura espectrofométrica com filtros de 450nm e 620nm. Conforme recomendações do fabricante, a amostra com absorbância menor ou igual ao ponto de corte foi considerada positiva, sendo o cálculo obtido pela fórmula: Ponto de Corte = CNx + CPx x 0,4 onde: CNx = média de absorbância dos controles negativos; CPx = média de absorbância dos controles positivos. 48 3.5.4 HBeAg: utilizando o kit HBeAg SYM (Symbiosys), em microplaca sensibilizadacom anticorpo monoclonal anti-HBe purificado, adicionado 50 µL dos controles e das amostras nas respectivas câmaras, seguidas de anticorpo anti-HBe conjugado com Peroxidase de Rábano (HRPO). A microplaca foi incubada por 30 minutos em 37ºC, e realizada a lavagem com 300 µL de tampão (PBS-Tween 20 e Kathon). Dispensou-se 100 mL de solução de cromógeno (tetrametilbenzidina em solução de ácido cítrico) e substrato (peróxido de uréia), incubando por mais 10 minutos em temperatura ambiente. Posteriormente, foi adicionado 50 µL de solução bloqueadora (H2SO4). A leitura da densidade óptica das soluções foi realizada em um espectrofotômetro bicromático com comprimento de referência de 450 nm a 620 nm. Os resultados foram observados de acordo com a relação do valor da densidade óptica da amostra e do valor do cut-off, sendo consideradas positivas as amostras com cut-off < 1,0. 3.5.5 Anti-HBe: para a detecção deste marcador, utilizou-se o kit anti-HBe (Symbiosys). Foi utilizada microplaca sensibilizada com antígeno HBe purificado, adicionando 50 mL de controles (negativos e positivos), das amostras e ainda uma solução contendo anticorpo monoclonal anti-HBe conjugado com peroxidase de rábano (HRPO) em todas as câmaras da microplaca. Em seguida, a mesma foi incubada por 30 minutos a 37oC e lavada com tampão (PBS Tween e Kathon como conservante). Dispensou-se 100 mL de solução de cromógeno (tetrametilbenzidina em solução de ácido cítrico) e substrato (peróxido de uréia) em todas as câmaras, sendo incubadas novamente por 10 minutos em temperatura ambiente. A seguir, adicionou-se 50 µL de solução bloqueadora de H2SO4. A leitura da densidade óptica da reação a 450 nm foi realizada em um espectrofotômetro. Os resultados foram observados de acordo com a relação do valor da absorbância da amostra e do valor do cut-off, sendo consideradas positivas as amostras com cut-off < 1,0. 3.6 Detecção do HBV DNA 3.6.1 Extração do HBV DNA As amostras reagentes ao HBsAg foram submetidas à extração do ácido nucléico do HBV, conforme descrito por Niel et al. (1994). Inicialmente procedeu-se ao preparo da solução de lise, constituída pela solução A (Tris 200 mM, SDS 1%, NaCl 700 mM, EDTA 20 mM e tRNA 0,1 mg/mL) e B (Proteinase K 2 mg/mL em solução de CaCl 0,36 mM) na proporção de 4:1. A seguir, em cada tubo, pipetou-se 49 250 µL de soro e 80 µL da solução de lise, que foram incubados em banho-maria a 37ºC por 4 horas. Após, adicionou-se 330 µL de fenol, homogeneizou-se em vórtex e as amostras foram centrifugadas a 12.000 rpm sob refrigeração de 4ºC por 10 minutos. O sobrenadante foi transferido para um novo tubo tipo eppendorf onde foram acrescentados 330 µL de clorofórmio. A mistura foi homogeneizada em vórtex e centrifugada por 5 minutos a 4ºC em 12.000 rpm, sendo a fase superior transferida para outro tubo eppendorf, adicionado 400 µL de etanol absoluto, e incubado a 20ºC por uma noite (overnight). No dia seguinte, as amostras foram centrifugadas por 30 minutos (4ºC/ 12.000 rpm). O sobrenadante foi descartado, sendo adicionado 600 µL de etanol 70%, para lavagem do DNA precipitado no fundo do tubo. Em seguida, os tubos foram homogeneizados por inversão e centrifugados durante 30 minutos a 4ºC e 12.000 rpm. Finalmente, o sobrenadante foi descartado e o pellet (contendo o DNA) de cada amostra foi ressuspendido com 30 µL de água milliQ e armazenado a -20ºC. 3.6.2 Reação em Cadeia da Polimerase Após a extração do DNA, a região pré-S/S do genoma do HBV foi amplificada por uma semi-nested PCR, conforme descrito por Motta-Castro et al. (2008). A primeira rodada de amplificação (PCR-1) foi realizada utilizando-se uma mistura contendo 1 pmol dos primers PS1 e S2/S22 (Quadro 2) (Invitrogen), 3 mM de Cloreto de Magnésio (MgCl), 0,2 mM de cada dNTP (desoxirribonucleotídeos trifosfatados - dATP, dTTP, dCTP, dGTP), tampão 10x, 2 µL do DNA extraído e 1 U de Taq DNA polimerase (Invitrogen) em um volume final de 50 µL. Para esta etapa, foi utilizado o seguinte programa no termociclador: 94ºC por 3 minutos (desnaturação inicial da fita de DNA), 30 ciclos de 95ºC por 30 segundos, 52ºC por 40 segundos, 72ºC por 2 minutos (desnaturação, anelamento e extensão, respectivamente), seguido pelo alongamento final a 72ºC durante 7 minutos. O produto final obtido foi de 1.236 pares de bases (pb). Para a segunda PCR, utilizou-se 1 µL do produto da PCR-1, em uma mistura com os primers PS1 e SR (Quadro 2) (Invitrogen) nas mesmas condições descritas na primeira amplificação, e o seguinte programa: 94ºC por 3 minutos, 30 ciclos de (94ºC por 20 segundos, 55ºC por 20 segundos, 72ºC por 1 minuto) e 72ºC por 7 minutos. O produto final obtido foi de 1099 pb. 50 Quadro 2. Primers utilizados na semi-nested PCR Primer Posição NT* Sequência (5’ → 3’) PS1 (sense) nt 2.826–2.845 CCA TAT TCT TGG GAA CAA GA S2 (anti-sense) nt 841–819 GGG TTT AAA TGT ATA CCC AAA GA S22 (anti- nt 841–819 GTA TTT AAA TGG ATA CCC ACA GA nt 704–685 CGA ACC ACT GAA CAA ATG GC sense) SR (anti-sense) *Os nucleotídeos (nt) são numerados começando no local de clivagem para a enzima de restrição EcoRI, localizado na região pré-S2, sendo que o genoma completo possui 3221pb 3.6.3 Genotipagem por RFLP (Restriction Fragment Lenght Polymorphism). Para a identificação do genótipo das amostras HBV-DNA positivas, o fragmento de DNA amplificado foi analisado pelo método de RFLP (análise do polimorfismo de comprimento dos fragmentos de restrição), utilizando-se três enzimas de restrição: EcoRI, BamHI e StuI (New England BioLabs). Para cada amostra preparou-se três tubos (um para cada enzima) utilizando a seguinte mistura água milliQ (8 μL), tampão específico de cada enzima (2 μL) e enzima (10U). A reação foi incubada a 37ºC durante 6 horas. Após este período, as amostras contendo DNA digerido e o marcador de peso molecular (100 pb) foram misturadas ao azul de bromofenol, aplicados em gel de agarose a 2% e submetidos à eletroforese. As bandas formadas foram visualizadas em luz UV com o auxílio de um transluminador e comparadas às bandas do marcador de peso molecular. Os padrões eletroforéticos foram interpretados e, a distinção entre os genótipos foi realizada conforme descrito por Araújo et al. (2004). 3.6.4 Eletroforese em Gel de Agarose Preparou-se o gel de agarose a 2% em TBE (tampão tris-borato-EDTA) e adicionou-se brometo de etídeo. Os produtos obtidos após a semi-nested PCR e o marcador de peso molecular (100 pb) foram misturados ao azul de bromofenol, aplicados ao gel e submetidos à eletroforese. Posteriormente, as bandas formadas foram visualizadas em transluminador de luz ultravioleta (UV). 3.7 Processamento e Análise dos Dados Para o processamento e análise dos dados, foi empregado o pacote estatístico SPSS for Windows versão 15.0. Prevalências e média geométrica de títulos de anti-HBs foram calculadas com intervalo de 95% de confiança. 51 Inicialmente, foi realizada a análise univariada, estimando-se a chance (“odds ratio”) de soropositividade ao HBV (HBsAg e/ou anti-HBc) associada as variáveis investigadas. A seguir, a variáveis que apresentaram valor de p < 0,10 foram incluídas em um modelo de regressão logística. O teste de quiquadrado e exato de Fisher foram utilizados para testar a significância de diferenças entre proporções. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes. 3.8 Aspectos Éticos da Pesquisa O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – UFMS, protocolo 1027/2007 com atualização da aprovação em 2011 pelo mesmo comitê (Anexos A e B). A participação de cada indivíduo foi autorizada pelo responsável, por meio da assinatura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndices A e B). Os resultados dos exames foram entregues lacrados a cada participante da pesquisa. Os indivíduos positivos para o HBsAg foram encaminhados para a consulta com o médico da equipe da Estratégia de Saúde da Família. 52 4 RESULTADOS 4.1 Características da População Estudada A Tabela 1 mostra as características sociodemográficas dos 456 assentados estudados. A média de idade foi de 35 anos (DP: 17,6 anos). Do total, mais da metade da população (54,4%) era do sexo feminino. A maioria dos assentados se autodeclarou de cor branca (78,3%) e casada/união consensual (62,7%). Verificouse que dentre os indivíduos com mais de seis anos de idade, praticamente a metade (47,6%) possuía até seis anos de estudo. Em relação à naturalidade, 50,7% eram de cidades da Região Centro-Oeste, e um terço da Região Sul. Quanto aos movimentos sociais de luta, verificou-se que Movimento dos Sem Terra (MST) possuía a maior proporção de assentados afiliados (37%). 53 Tabela 1. Características sociodemográficas Assentamento Itamarati, MS, 2008-2009 de 456 indivíduos Característica Idade (anos) (média: 35; DP: 17,6) £ 10 11 – 20 21 – 30 31 – 40 41 – 50 51 – 60 > 60 N % 42 80 72 80 88 61 33 9,2 17,5 15,8 17,5 19,3 13,4 7,3 Sexo Feminino Masculino 248 208 54,4 45,6 Cor autodeclarada Branca Preta Parda 357 27 72 78,3 5,9 15,8 Estado Civil Casado/união estável Solteiro Separado Viúvo 286 149 13 08 62,7 32,7 2,8 1,8 Escolaridade/anos* ≤ 6 anos 7 – 9 anos > 9 anos 210 165 66 47,6 37,4 15,0 Naturalidade Sul Sudeste Centro Oeste Nordeste Norte Outro País 142 47 231 21 05 10 31,2 10,3 50,7 4,6 1,0 2,2 Movimento Social de Luta AMFFI CUT MST FETAGRI 63 107 169 117 13,8 23,5 37,0 25,7 do 54 4.2 Marcadores Sorológicos da Infecção pelo HBV Os marcadores sorológicos da infecção pelo vírus da hepatite B foram identificados em 110 assentados, resultando em uma prevalência global para o HBV de 24,1% (IC 95%: 20,4 - 28,2) (Tabela 2). Doze indivíduos foram HBsAg positivos, sendo dois isoladamente (0,4%) e 10 associados ao anti-HBc (2,2%). O marcador anti-HBs associado ao anti-HBc foi detectado em 81 (17,8%) assentados. Dezessete (3,7%) indivíduos foram positivos isoladamente para o anti-HBc. Em 139 (30,5%) assentados detectou-se apenas o anti-HBs, sugerindo vacinação prévia. Já ausência de qualquer marcador, indicando a susceptibilidade à infecção pelo HBV foi verificada em 207 assentados. Tabela 2. Prevalência dos marcadores sorológicos da infecção pelo vírus hepatite B em 456 indivíduos do Assentamento Itamarati, MS, 2008-2009 Marcadores Sorológicos N % (IC 95% ) HBsAg isolado 02 0,4 (0,07 – 1,4) HBsAg/anti-HBc 10 2,2 (1,1 – 3,9) Anti-HBc / Anti-HBs 81 17,8 (14,5 – 21,5) Anti-HBc isolado 17 3,7 (2,3 – 5,8) Algum Marcador de infecção 110 24,1 (20,4 – 28,2) Anti-HBs isolado 139 30,5 (26,4 – 34,8) 4.3 Detecção do HBeAg/antiHBe, HBV DNA e Genótipos das Amostras HBsAg Positivas. Dentre as 12 amostras reagentes para o HBsAg, uma possuía soro insuficiente para realização da sorologia complementar (anti-HBc IgM e HBeAg) e ensaios moleculares. Assim, dentre as 11 amostras HBsAg reagentes, todas foram HBeAg e anti-HBc IgM não reagentes. O anti-HBe foi detectado em 9/11 amostras. Já o HBV DNA foi detectado em quatro amostras, sendo realizada a genotipagem por RFLP e identificados os genótipos D (3/4) e A (1/4) (Tabela 3). 55 Tabela 3. Características e perfil sorológico e molecular das amostras HBsAg reagentes, 2008-2009 Amostra Sexo Idade Nat* Movimento HBeAg Social Anti- Anti- Anti- HBV HBe HBc HBc DNA IgM total Genótipo A-27 M 42 PR CUT ND ND ND + ND ND A-164 F 52 SP FETAGRI - + - - - A-238 M 37 PR MST - + - + + D A-245 F 42 PR MST - + - + + D A-248 M 72 RS MST - - - + - A-254 M 20 MS MST - + - + + A-256 M 43 PR MST - + - + - A-310 F 31 PR MST - + - + - A-312 M 26 Paraguai MST - + - + + A-316 M 29 PR MST - + - + - A-371 F 16 MS AMFFI - - - - - A-456 M 39 RS MST - + - + - A D Estratificando a frequência do HBV, bem como do anti-HBs isolado por faixa etária na população estudada (Figura 09), observou-se um aumento crescente de positividade para o HBV com a idade, variando de 6,6% nos indivíduos com até 20 anos a 40,4% nos com mais de 50 anos. Já em relação à positividade para o antiHBs isolado, a relação foi inversa; verificou-se que a proporção de positividade em assentados com < 21 anos foi de 50,8%, declinando para 21,3% nos com mais de 50 anos de idade. 56 Anos Figura 09 – Prevalência do HBV e do anti-HBs isolado, por faixa etária em 456 indivíduos do Assentamento Itamarati I - MS, 2008-2009 4.4 Análise dos Fatores Associados à Infecção pelo Vírus da Hepatite B Para análise uni e multivariada, foram excluídos os indivíduos positivos para o anti-HBs isolado (vacinação prévia). Assim, dentre as variáveis analisadas, somente idade maior que 20 anos, sexo masculino, pertencer aos movimentos sociais MST e FETAGRI, vivência em acampamento e compartilhamento de objetos de uso pessoal foram estatisticamente associadas à infecção pelo HBV pela análise univariada (Tabelas 4 e 5). Embora indivíduos que relataram antecedentes de transfusão sanguínea, atividade sexual, antecedentes de DST e prisão apresentassem uma maior proporção de positividade para HBV quando comparados aos que não relataram tais fatores, a diferença não alcançou significância estatística (p > 0,05). 57 Tabela 4. Análise univariada de fatores sociodemográficos associados à infecção pelo vírus da hepatite B em indivíduos do Assentamento Itamarati, MS, 2008-2009 Fatores* HBV Pos./ Totala (%) Odds Ratio (IC 95%)b P 13,3 34,0 32,8 37,5 51,4 1,0 3,34 (1,20 – 9,51) 3,17 (1,16 – 8,87) 3,90 (1,50 – 10,43) 6,86 (2,67 – 18,15) < 0,001 0,01 < 0,01 < 0,001 Idade (anos) <= 20 21-30 31-40 41-50 > 50 8/ 18/ 19/ 27/ 38/ Sexo Feminino Masculino 48/ 164 62/ 153 20,3 40,5 1,0 1,65 (1,03 – 2,62) 0,035 Educação formal (anos) >9 7–9 ≤6 12 37 42/ 119 56/ 156 35,9 35,3 32,4 1,0 0,97 (0,57 – 1,65) 0,86 (0,37 – 1,95) 0,92 0,91 0,69 Movimento social AMFI CUT MST FETAGRI 7/ 19/ 53/ 31/ 34 90 126 67 20,6 21,1 42,1 46,3 1,0 1,01 (0,53 – 1,90) 2,80 (1,06 – 7,68) 3,32 (1,17 – 9,76) 0,98 0,02 0,01 10/ 65 100/ 252 15,4 39,7 1,0 3,62 (1,76 – 7,43) < 0,001 Vivencia acampamento Não Sim 60 53 58 72 74 em *Foram excluídos os indivíduos positivos isoladamente para o anti-HBs (vacinação prévia); denominador reflete o número de respostas válidas; b IC 95%: intervalo de confiança de 95% a O 58 Tabela 5. Análise univariada de fatores de risco associados à infecção pelo vírus da hepatite B em indivíduos do Assentamento Itamarati, MS, 2008-2009 HBV Pos./ Totala (%) 84/ 234 26 79 35,9 32,9 1,0 1,14 (0,66 – 1,96) 0,63 99/ 11/ 294 23 33,7 47,8 1,0 1,81 (0,77 – 4,24) 0,17 2/ 105/ 12 269 16,7 39,0 1,0 3,2 (0,69– 14,9) 0,12 Antecedentes de DST Não Sim 95/ 8/ 251 18 37,8 44,4 1,0 1,31 (0,50 – 3,44) 0,58 Uso de preservativos Sempre Ocasionalmente/nunca 72/ 33/ 172 97 41,9 34,0 1,0 1,40 (0,83 – 2,34) 0,21 104/ 1/ 265 3 39,2 33,3 1,0 0,77 (0,07 – 8,64) 0,83 105/ 272 2/9 9 38,6 22,2 1,0 0,45 (0,09 – 2,23) 0,32 (31,1) (42,9) 1,0 1,66 (1,02 – 2,72) 0,04 101/ 267 6/13 46,2 (37,8) (46,2) 1,0 1,40 (0,46 – 4,31) 0,55 106/ 38,1 Fator* Hepatite na família Não Sim Antecedentes de transfusão de sangue Não Sim Atividade sexual Não Sim Parceiro sexual com individuo do mesmo sexo Não Sim Presença de tatuagem/piercing Não Sim Compartilhamento de objetos cortante de uso pessoal Não Sim História de Prisão Não Sim Uso de drogas ilícitas Não Sim 68/ 42/ 219 98 278 0/ 1 Odds Ratio (IC 95%)b P - - *Foram excluídos os indivíduos positivos isoladamente para o anti-HBs (vacinação prévia); denominador reflete o número de respostas válidas. a O 59 Após a análise multivariada (Tabela 6), verificou-se que idade, movimentos sociais e compartilhamento de objetos de higiene pessoal foram preditores de exposição ao HBV. Tabela 6. Análise multivariável dos fatores associados à infecção pelo HBV em indivíduos do Assentamento Itamarati, MS, 2008-2009 Fator Odds Ratio (IC 95%)* Bruto Odds Ratio (IC 95%) Ajustadoa Idade (anos) <= 20 21-30 31-40 41-50 > 50 1,0 3,34 (1,20 – 9,51) 3,17 (1,16 – 8,87) 3,90 (1,50 – 10,43) 6,86 (2,67 – 18,15) 1,0 3,01 (1,13 - 8,02) 3,49 (1,30 – 9,33) 3,95 (1,54 – 10,1) 8,92 (3,45 – 23,2) 0,03 0,01 < 0,01 < 0,01 Sexo Feminino Masculino 1,0 1,65 (1,03 – 2,62) 1,0 0,62 (0,37 – 1,03) 0,06 1,0 3,62 (1,76 – 7,43) 1,0 2,24 (0,46 – 10,97) 1,0 1,01 (0,53 – 1,90) 2,80 (1,06 – 7,68) 3,32 (1,17 – 9,76) 1,0 1,07 (0,39 – 2,99) 4,62 (1,73 – 12,37) 3,36 (1,22 – 9,23) 0,89 0,02 0,02 1,0 1,66 (1,02 – 2,72) 1,0 1,89 (1,10 – 3,26) 0,02 Vivencia acampamento Não Sim em Movimento social AMFI CUT MST FETAGRI Compartilhamento de objeto cortante de uso pessoal Não Sim a P 0,32 ajustado por idade, sexo, vivencia em acampamento, movimento social e compartilhamento de objeto de uso pessoal Verificou-se um aumento gradativo na estimativa de chance (Odds Ratio) para positividade ao HBV, conforme faixa etária. Indivíduos com 21 a 30 anos apresentaram 3,0 (IC 95%: 1,13 – 8,02) vezes mais chance de ter sido exposto ao HBV, quando comparados aos mais jovens e, esta chance alcançou quase nove vezes (OR ajustado: 8,92; IC 95%: 3,45 – 23,2) quando a idade foi maior que 50 60 anos. Considerando os movimentos sociais de luta, os assentados membros do MST e da FETAGRI mostraram 4,62 (IC 95%: 1,73 – 12,37) e 3,36 (IC 95%: 1,22 – 9,23) vezes mais chances de positividade para o HBV, quando comparados aos filiados a AMFFI. Por fim, assentados que compartilhavam objetos cortantes de higiene pessoal apresentaram 1,89 (IC 95%: 1,10 – 3,26) vezes mais chances de exposição ao HBV do que os que não possuíam este comportamento. 4.5. Avaliação da Resposta Vacinal dos Assentados Suscetíveis Vacinados A vacina contra hepatite B foi oferecida a todos os indivíduos identificados como susceptíveis a infecção pelo HBV (n=207). Destes, somente 84 (40,6%) aceitaram participar da vacinação e receberam a primeira dose. A segunda e terceira dose da vacina foi realizada em apenas 56 e 44 assentados, respectivamente (Figura 10). 90 80 70 84 60 1ª dose 50 56 40 2ª dose 3ª dose 44 30 Anti-HBs 28 20 10 0 1ª dose 2ª dose 3ª dose Anti-HBs Figura 10 – Distribuição dos assentados suscetíveis à infecção pelo vírus da hepatite B, que receberam a vacina contra hepatite B, Assentamento Itamarai, MS, 2011-2012 Entre os 44 assentados que completaram o esquema vacinal, 28 (63,6%) aceitaram realizar o anti-HBs quantitativo para avaliação da soroconversão. Destes, 57,1% (16/28) foram respondedores, sendo 10 (62,5%) baixos respondedores (antiHBs = 10-99 mUI/mL), cinco (31,2%) bons respondedores (100-999 mUI/mL), e 61 apenas um (6,3%) excelente respondedor (>1000 mUI/mL). A média geométrica dos títulos (GMT) de anti-HBs foi de 16,91 mUI/mL (IC 95%: 6,71– 42,61). Verificou-se que a média de idade dos indivíduos respondedores foi 34,9 anos (DP:9,3) e dos não respondedores foi de 46,7% (DP: 8,4) (p < 0,01). 62 5 DISCUSSÃO Este estudo representa a primeira investigação epidemiológica e molecular da infecção pelo vírus da hepatite B em população assentada no Mato Grosso do Sul. Mais da metade da população investigada foi composta por indivíduos com até 40 anos de idade (60,0%), do sexo feminino (54,4%), de cor branca (78,3%), casados ou em união consensual (62,7%). Dados semelhantes foram encontrados por Alvarenga & Rodrigues (2004) no assentamento PAM PANA em Nova Alvorada do Sul, MS e, com exceção da cor, em comunidades rurais afrodescendentes do mesmo Estado (MOTTA-CASTRO, et al., 2003; 2005). O nível de escolaridade no Assentamento Itamarati revelou-se baixo, considerando que 47,6% dos indivíduos possuíam até seis anos de estudo, o que representa ensino fundamental incompleto. Esse resultado de maneira geral difere do quadro de escolarização brasileiro, apresentado pela Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio, onde indivíduos de 10 anos ou mais apresentaram, em 2011, média de 7,3 anos de estudo (IBGE, 2012). Por outro lado, condiz com o cenário de escolarização dos assentamentos rurais do País, onde aproximadamente 43% dos assentados possuem até quatro anos de estudo (MINISTÉRIO DO DESENVOLVIMENTO AGRÁRIO, 2010); e assemelha-se, ainda, com os resultados encontrados por Fietz e colaboradores (2010), que identificaram uma média de 5,2 anos de estudo em 217 indivíduos investigados no Assentamento Itamarati. Esse fato corrobora com Di Pierro & Andrade (2009), que afirmam ser a escolarização nos assentamentos ou em seu entorno deficitária em todos os níveis escolares e aponta para a urgente necessidade de estratégias que melhorem o acesso ao ensino e as condições de estudo nos assentamentos rurais brasileiros. O predomínio de indivíduos afiliados ao MST no assentamento estudado retrata o histórico de luta e construção desse movimento em prol da posse da terra, haja vista ser este o primeiro movimento social de luta fundado em nosso País, e principal interlocutor do governo federal a respeito da reforma agrária. Ainda, um dos mais importantes movimentos camponeses do mundo, responsável pelas primeiras ocupações de terra e resistência em cinco estados do centro sul do País, dentre eles, o Mato Grosso do Sul (FERNANDES, 2008). 63 Neste estudo, a prevalência para o HBsAg, foi de 2,6% (IC 95%: 1,17 – 5,3), apontando uma endemicidade intermediária, para hepatite B no assentamento Itamarati, contrapondo, assim, os achados de Pereira et al. (2010) que identificaram prevalência de 0,31% (IC 95%: 0,16-0,46) para esse marcador. Entretanto, esse achado, assemelha-se ao verificado por Souto et al. (2004) e Motta-Castro et al. (2005), que verificaram taxas de 2,1% e 2,2% para HBsAg em população assentada do Mato Grosso e afrodescendentes do Mato Grosso do Sul, respectivamente. Considerando a população rural brasileira, a prevalência global encontrada nos assentados estudados (24,1%; IC 95%; 20,4 – 28,2) foi inferior a verificada por Souto et al. (2004) em assentados de Cotriguaçu, MT (42,1%; IC: 95%; 39 – 46,8), e em população pantaneira do MS (36,5%; IC: 95%; 31,2 – 41,2) (BIGATON, 2009). Mas semelhante ao observado no estudo de Motta-Castro et al. (2005) em comunidades rurais afrodescendentes do mesmo Estado (19,8%; IC: 95%; 17,5 – 22,3%). Ainda, esse resultado foi semelhante ao identificado em uma comunidade rural dá África Central, que mostrou uma prevalência global de 27,1% (IC 95%: 21,3 – 34,0) (KOMAS et al., 2013). Das 11 amostras reagentes para o HBsAg, nove foram anti-HBe reagentes e apenas quatro positivas para HBV DNA, evidenciando a circulação do vírus nesta população. Todas eram de assentados pertencentes ao MST, um dos grupos sociais de luta mais representativos neste assentamento. Ainda, três das quatro amostras foram classificadas como genótipo D, e uma do genótipo A. Esses grupos genômicos são comuns no Brasil (MELLO et al., 2007; MOTTA-CASTRO, et al., 2008; PEREIRA et al., 2009; SANTOS et al., 2010; DIAS et al., 2012). Contudo, o genótipo D tem sido encontrado com mais freqüência no sul do País (MELLO et al., 2007; PEREIRA et al., 2009). De fato, dois indivíduos portadores do genótipo D são naturais do Estado do Paraná e um migrou do Paraguai para o Brasil. Três variáveis mantiveram-se independentemente associadas a positividade ao HBV nos moradores do Assentamento Itamarati: idade, movimento social compartilhamento de objeto de uso pessoal. A idade tem sido um preditor de hepatite B, e reflete o risco acumulado de infecção ao longo da vida. Em regiões de endemicidade baixa e intermediaria a infecção pelo HBV está, geralmente, relacionada a comportamentos de risco, e ocorre principalmente após o início da vida sexual (BIGATON, 2009; MATOS, et al., 2009; JUARES-FIGUEROA, URIBE-SALA, CONDE-GONZALES, 2011; DE 64 ALMEIDA, et al., 2012). Realmente, neste estudo, indivíduos na faixa etária de 21-30 anos tiveram três vezes mais chance de positividade para HBV, quando comparados aos indivíduos mais jovens, triplicando esta chance em indivíduos com mais de 50 anos. Os assentados pertencentes aos movimentos sociais MST e FETAGRI apresentaram, respectivamente, 4,64 (IC: 95%; 3,45 – 23,2) e 3,36 (IC: 95%; 1,22 – 9,23) vezes mais chances de serem infectados pelo HBV quando comparados com os assentados da AMFFI. Este risco acrescido pode estar relacionado ao contexto histórico de formação e de luta destes movimentos. Sabe-se que a história da reforma agrária está atrelada à história de formação do MST, que embora criado oficialmente em 1984, seu verdadeiro início ocorreu com as primeiras mobilizações camponesas e ocupações de terra, consideradas como as principais manifestações de luta pela reforma agrária. Suas primeiras ocupações ocorreram em cincos estados brasileiros em 1979, sendo, um desses, o Mato Grosso do Sul (FERNANDES, 2008). Neste mesmo ano e Estado, a Federação dos Trabalhadores na Agricultura é criada objetivando a luta pela reforma agrária no Estado (FETAGRIMS, 2012). Considerando assim, o tempo de formação destes movimentos e a historia de luta dos mesmos, especula-se que seus membros possam ter vivido maior tempo em condições adversas que os membros dos outros movimentos. De fato, a CUT é um movimento originalmente urbano, e a AMFFI um movimento dos antigos moradores da fazenda Itamarati, que não fizeram parte do histórico de lutas pela terra, pois foram indenizados com os lotes na desapropriação da Fazenda Itamarati. A transmissão do HBV, por meio do compartilhamento de objetos de uso pessoal, provavelmente, é a causa de muitas infecções por este agente (CDC, 2012). No Brasil, um estudo conduzido com ribeirinhos do Pará mostrou uma frequência elevada de compartilhamento destes objetos (OLIVEIRA, et al., 2011). Nos assentados estudados, indivíduos que referiram compartilhamento de objetos de uso pessoal apresentaram quase duas vezes mais chance de positividade para o HBV, e esta associação também foi observada por JOMBO et al. (2005) em assentados da Nigéria. Embora após ajustamento por outras variáveis, tenha perdido significância estatística, a proporção maior de positividade para o HBV em indivíduos que referiram vivência em acampamentos deve ser valorizada, haja vista as situações de 65 risco a que estão expostos, seja pela transitoriedade entre áreas de maior endemicidade para o HBV, como pelos conflitos, condições precárias de moradias, e dificuldades de acesso aos serviços de saúde e outros. De fato, estudos conduzidos nos Estados Unidos (UGWU, et al., 2008; MUSERU, et al., 2010) e na Itália (TAFURI, et al., 2010) com refugiados, populações que por motivos sociopolíticos diferentes dos acampados/assentados brasileiros vivem em situações semelhantes de acampamentos e ou assentamentos/reassentamentos, apontam para elevadas taxas de prevalência para o HBsAg, associando sobretudo às condições de vida, transitoriedade e naturalidade de regiões endêmicas e à vulnerabilidade. O cartão vacinal é o padrão ouro para a avaliação da cobertura vacinal. Na ausência deste, a detecção isolada do marcador anti-HBs pode ser um indicador útil para avaliação da situação de imunização da população investigada. Neste estudo, assim como verificado por Bigaton (2009) em comunidades pantaneiras do mesmo estado, e por Matos et al. (2009) em quilombolas de Goiás, somente um terço dos assentados apresentaram perfil sorológico de imunização prévia (anti-HBs isolado), sugerindo, assim, uma baixa cobertura vacinal global nas comunidades rurais da região. Por outro lado, verificou-se que a imunização foi inversamente proporcional a idade, evidenciando a coorte de vacinados seguida a implantação da vacinação universal contra hepatite B em crianças e adolescentes, que no Brasil ocorreu em 1998 e 2001, respectivamente. A vacina contra hepatite B foi oferecida a todos os assentados suscetíveis ao HBV. Contudo somente 84/207(40,6%) aceitaram receber a primeira dose da vacina, e 44/84 receberam as três doses da vacina. Embora a aceitação da vacina nesta população tenha sido inferior a encontrada por Motta-Castro, et al. (2009) em comunidade rural de afrodescendentes (40,6% vs. 80%), no presente estudo uma porcentagem maior completou o esquema de três doses (52,4% vs. 28%). Esses resultados evidenciam as dificuldades de imunização e completude do esquema vacinal contra a hepatite B em população rural. Estudos revelam que a aceitação ou não da vacina, bem como a completude do esquema podem estar associadas ao grau de instrução da população, ao conhecimento sobre as hepatites virais (ODSUANYA, et al., 2009; LU, et al., 2011) e à percepção do risco (WIT, et al., 2005; BAARS, et al., 2010). Os assentados estudados possuíam baixa escolaridade e observou-se, durante a coleta de dados, que possuíam poucas informações sobre hepatites virais. Assim, estas condições, 66 acrescidas das dificuldades de logística na área rural, sobretudo referente às atividades agrícolas (preparo da terra, plantio e colheita), bem como o transporte e locomoção dos assentados, podem ter contribuído para os achados deste estudo. Um dos grandes problemas da vacina contra hepatite B é o longo intervalo entre a segunda e terceira dose, que corrobora para a não completude do esquema. Neste estudo, observando a baixa adesão à vacina, sobretudo da 2ª e 3ª doses, foram agendados novos dias em cada unidade nos meses de outubro, novembro e dezembro. Não atingindo ainda a adesão de todos os susceptíveis, foi enviado um ofício ao setor de imunização do município com a relação dos indivíduos que ainda necessitavam completar o esquema e solicitado a parceria na administração da vacina pela equipe de vacinadores do município de Ponta Porã. Apesar de toda esta mobilização e esforço do pesquisador e dos profissionais de saúde local, apenas 52,4% dos que receberam a primeira dose concluíram o esquema. Assim, considerando as dificuldades de imunização dos assentados estudados, talvez esquemas acelerados, como os sugeridos para grupos de difícil acesso como profissionais do sexo e usuários de drogas ilícitas (VAN HERCK, LEURIDAN, VAN DAMME, 2007; BAARS, et al., 2010; HWANG, et al., 2010) fossem uma estratégia alternativa para melhorar a completude do esquema vacinal nesta população. Dos indivíduos que completaram o esquema vacinal, apenas 28 concordaram com a coleta de sangue para avaliação da resposta vacinal. Desses, apenas 57,1% foram respondedores a vacina, com GMT de anti-HBs de 16,91 mUI/mL. Esses dados foram inferiores ao relatado por Motta-Castro et al. (2009) em afrodescendentes, que encontraram uma taxa de soroproteção de 83,1% e GMT de 512 mUI/mL (IC: 95%; 342,5 – 765,3). Sabe-se que após a administração intramuscular do esquema completo da vacina, mais de 90% dos adultos saudáveis respondem com títulos protetores (WHO, 2009; CDC, 2012). Entretanto, fatores como idade acima de 40 anos, indivíduos imunocomprometidos, obesidade e tempo de realização do teste após o esquema completo podem interferir na resposta sorológica (CDC, 2012). Ainda, de acordo com a cinética do anti-HBs, o pico de detecção do anti-HBs pós-vacinal ocorre no primeiro mês após a terceira dose da vacina, podendo sofrer ainda, uma significativa diminuição no decorrer de 12 meses (ZUCKERMAN, ZUCKERMAN, 2000). 67 Neste estudo, a maioria dos indivíduos avaliados possuía idade igual ou acima de 40 anos, e a coleta de sangue ocorreu sete meses após o término do esquema, decorrente de problemas logísticos como período de colheita (safra de soja e safrinha de milho) e de chuvas que dificultaram o acesso dos assentados as unidades de saúde, bem da equipe de coleta. Assim, estas situações podem ter contribuído para baixa resposta vacinal encontrada nos assentados vacinados. Os resultados deste estudo ratificam a prevalência elevada para hepatite B em populações rurais do Centro-Oeste brasileiro, comparada a população urbana; sinalizando, assim, a necessidade da articulação entre gestores e profissionais dos serviços agrários e de saúde com lideranças de movimentos sociais e assentados para a criação e implantação de estratégias de saúde específicas para essa fatia da população rural brasileira. Este movimento não deve ser restrito a prevenção da hepatite B, mas também para a melhoria das condições de vida e promoção da saúde dessa população, que muitas vezes fica a margem dos serviços públicos de saúde. 68 6. CONCLUSÕES - A prevalência global para o HBV foi de 24,1% (IC: 95%; 20,4 – 28,2), caracterizando esta população como de endemicidade intermediária para hepatite B; - Verificou-se que idade superior a 20 anos, compartilhamento de objetos cortante de uso pessoal e pertencer aos movimentos MST e FETAGRI foram preditores de infecção pelo HBV; - As quatro amostras HBsAg e HBV DNA positivas foram classificadas como de genótipos A (n=1) e D (n=3), evidenciando a circulação destes grupos genômicos no assentamento investigado; - Do total de assentados, 30,5% apresentaram perfil sorológico de vacinação prévia, sugerindo uma baixa cobertura vacinal contra HBV; - Do total de indivíduos suscetíveis ao HBV (n=207), somente 84 aceitaram receber a primeira dose da vacina e, desses, apenas 52,4% completaram o esquema vacinal, evidenciando uma baixa adesão e completude da vacina contra HBV; Verificou-se uma baixa resposta vacinal (57,1%) nos indivíduos vacinados. 69 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS Para o desenvolvimento deste estudo, importantes parcerias e planejamentos antecipados foram realizados; entretanto, aspectos como a localização do assentamento, transporte, estradas e período de safras implicaram no longo tempo de coleta dos dados. Embora um grande esforço tenha sido empreendido para realização da vacinação, com agendamento e divulgação antecipado dos dias de vacinação, disponibilização de vários dias em cada unidade de saúde e ainda pactuação com o setor de imunização de Ponta Porã, os resultados da coorte de vacinados devem ser considerados com precaução tendo em vista o pequeno número de indivíduos que aceitaram receber a vacina, bem como as dificuldades de completude do esquema. Reconhecendo as ações educativas como um dos eixos norteadores do cuidado em enfermagem, os resultados deste estudo apontam para a necessidade estratégias educativas que: " sensibilizem os indivíduos assentados para um aumento na adesão da vacina contra a hepatite B, considerando, sobretudo, as Portarias Ministeriais que garantem o direito desta vacina a grande parte da população brasileira; " Capacitem os agentes de saúde que atendem essa população, sobre as vias de transmissão e as formas de prevenção da hepatite B e demais hepatites. No assentamento Itamarati, este passo foi iniciado pela equipe de pesquisadores deste estudo, os quais desenvolveram palestras educativas para os 17 agentes comunitários de saúde do assentamento, e orientações individuais nos domicílios pesquisados. Entretanto, é necessário que exista um planejamento contínuo de ações educativas entre a equipe de enfermagem e a população assentada, com vistas principalmente aos agravos infecciosos. A vacinação contra a hepatite B para adultos desta população foi também iniciada por meio deste estudo. E ainda, a parceria entre membros dos movimentos sociais, equipe de Estratégia da Saúde da Família (ESF), Secretaria Municipal de Saúde e Universidade Estadual de Mato Grosso do Sul foi solidificada para a 70 continuidade de projetos de extensão com vistas à educação em saúde desta população e modelo para parcerias entre outros assentamentos e universidades. No campo da investigação científica entendemos ser necessário que a enfermagem volte o olhar para o conhecimento epidemiológico das doenças infecciosas da população rural, sobretudo nos assentamentos rurais, para que desta forma o cuidado de enfermagem possa ser realmente multidimensional; não apenas pelo conhecimento das singularidades de crenças, culturas e formas sociais e políticas de formação desta população, mas dos riscos de exposição a agentes infecciosos. 71 8. 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Este documento irá lhe fornecer informações importantes sobre o estudo. Por favor, leia atentamente o conteúdo abaixo e esclareça suas dúvidas junto à equipe para decidir se deseja ou não participar do mesmo. No caso de aceitar fazer parte do estudo, assine este documento. Caso não queira participar não será penalizado em nenhum sentido. Informamos que este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa envolvendo seres humanos, da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Caso venha sentir-se envergonhado, ou tímido com qualquer que seja o questionamento poderá recusarse a responder e até mesmo se recusar a continuar a pesquisa. Após a realização dos testes sorológicos os resultados serão entregues lacrados á unidade de saúde da Família, e em seguida entregue a todos os indivíduos pelos agentes comunitários de saúde OBJETIVOS DO ESTUDO Para Ampliar o conhecimento sobre hepatite virais B e C pretende-se estudar os perfis epidemiológicos e molecular da infecção causada por esses vírus na população rural de assentamento em Mato Grosso do Sul. CONDUÇÃO DO ESTUDO Toda a pesquisa será realizada por uma equipe qualificada, após o consentimento dos participantes. O roteiro a ser utilizado é constituído de duas partes: a primeira se refere aos dados sociodemográficos e a segunda parte diz respeito aos possíveis fatores de risco para a infecção pelos vírus das hepatites B e C. Após a entrevista será coletado sangue (20ml), que será transportado para análise laboratorial. RISCO Esta investigação não oferece quaisquer riscos aos pacientes. 90 BENEFÍCIOS Os benefícios diretos com a participação neste estudo incluem o conhecimento sobre ser ou não portador do vírus das hepatites B e C, bem como a aquisição de informações que visem medidas de controle e prevenção dessas infecções. CONFIDENCIALIDADE A sua identificação neste estudo ocorrerá somente no momento da entrevista e da coleta de sangue. Se você concordar em participar, as informações obtidas relacionadas a sua pessoa serão registradas em formulários e os dados serão armazenados e analisados por computador em forma de códigos, não havendo registro do seu nome. Assim, os seus dados pessoais serão mantidos em sigilo e não será possível a sua identificação em qualquer fase de divulgação da presente pesquisa. Mesmo assim, você tem liberdade de retirar o seu consentimento a qualquer momento. Em caso de qualquer esclarecimento devo procurar a pessoa responsável pela pesquisa pelo telefone da pesquisadora, Fabiana Perez Rodrigues 0XX67 – 3902 2684 e do Comitê de Ética da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (0XX67 3345-7187). Assinatura (do entrevistado ou responsável): ______________________ Assinatura do pesquisador_____________________________________ 91 Apêndice B UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MATO GROSSO DO SUL UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO DO SUL UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS Epidemiologia das Hepatites Virais em Assentamento Rural em Mato Grosso do Sul, MS Pesquisador responsável: Prezado senhor (a): No ano de 2008, você participou de uma pesquisa sobre a identificação das Hepatites Virais, na qual realizou teste para as hepatites B e C. Foi informado sobre o diagnóstico dos testes e orientado os procedimentos seguintes. Neste momento você está sendo convidado (a) novamente a participar, como voluntário (a), de uma pesquisa que dará continuidade a identificação das hepatites virais, entretanto sendo agora realizado testes paras as hepatites Virais A, E e D. Este documento tem como objetivo lhe esclarecer sobre a pesquisa, os procedimentos da mesma e pedir permissão para utilizarmos a amostra de sangue do senhor coletada no ano referido acima. O senhor (a) não é obrigado (a) a aceitar, abaixo segue algumas informações. Por favor, leia atentamente o conteúdo abaixo e esclareça suas dúvidas junto à equipe para decidir se deseja ou não participar do mesmo. No caso de aceitar fazer parte do estudo, assine este documento. Informamos que este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa envolvendo seres humanos, da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. OBJETIVOS DO ESTUDO Para Ampliar o conhecimento sobre hepatite virais, A, E e D pretende-se estudar os perfis epidemiológicos e molecular da infecção causada por esses vírus na população rural de assentamento em Mato Grosso do Sul. CONDUÇÃO DO ESTUDO Toda a pesquisa será realizada por uma equipe qualificada, após o consentimento dos participantes. Não será preciso responder questionário, pois este foi respondido 92 no ano de 2008. Da mesma forma não será necessário neste momento a coleta de sangue. RISCO Esta investigação não oferece quaisquer riscos aos participantes. BENEFÍCIOS Os benefícios diretos com a participação neste estudo incluem: a) conhecer sua condição sorológica quanto aos vírus pesquisados b) encaminhar para tratamento clínico caso seja positivo para algum marcador de infecção; c) a vacinação de indivíduos susceptíveis; d) o esclarecimento das principais medidas de controle e prevenção dessas infecções. CONFIDENCIALIDADE A sua identificação neste estudo ocorrerá somente neste momento de permissão e assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido. Se você concordar em participar, as informações que foram obtidas anteriormente (2008) relacionadas a sua pessoa foram registradas em formulários e os dados foram armazenados e serão analisados por computador em forma de códigos, não havendo registro do seu nome. Assim, os seus dados pessoais serão mantidos em sigilo e não será possível a sua identificação em qualquer fase de divulgação da presente pesquisa. Mesmo assim, você tem liberdade de retirar o seu consentimento a qualquer momento. Em caso de qualquer esclarecimento deve procurar a pessoa responsável pela pesquisa pelo telefone da pesquisadora Fabiana Perez Rodrigues: (67) 99715767 / Curso de Enfermagem - UEMS: (67) 3902-2684 e do Comitê de Ética da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (3345-7187). Assinatura (do entrevistado ou responsável): __________________________ Assinatura de Testemunha:_________________________________________ Assinatura do pesquisador_________________________________________ 93 Apêndice C PROJETO: ASSENTAMENTOS QUESTIONÁRIO ID: AS │_│_│_│ SEÇÃO I - DADOS PESSOAIS 1- Nome (nome e sobrenome): ____________________________________________________________________________ 2- Sexo: 1- Masculino ( ); 2- Feminino ( ) 3- Te1:______-___________________________; Tel 2: ______-___________________________ 4- Data de nascimento: ____/____/________ 5- Você estudou até que série (especifique o nível – primário, fundamental, médio)? ____________ 6- Aonde você nasceu (cidade e estado) ?______________________________________ SEX TEL1 ( DNASC __/__/_____ IDADE ( ESCOL ( NATEST ( 7- Em relação à cor de sua pele, como você a classifica: 1- Branca ( ); 2- Negra ( ); 3- Parda ( ); 4- Outra ( ) especificar: _____________________ 8- Qual o seu estado civil?1- casado/união consensual( ); 2-Solteiro( ); 3-Separado( ); 4-viúvo( ) 9- Renda Familiar MENSAL (em reais)?__________________________ SEÇÃO II – DADOS DO ASSENTAMENTO 10-Movimento: 1- MST( ); 2-FETAEG( ); 3-COPAG( ); 4-MTL( ); 5-SINTRAF ( ); 6-Outro ( ), especificar: ___________________________ 7 – Sem informação; 8-CUT ( FETAGRI ( ); 10-AMFI ( ) 11- Você já viveu em acampamento?1- Não ( ); 2- Sim ( ) ) ( ) ) ) ) COR ( ) ESTCIV ( RENDA ( ) ) MOV ( ) ACAM ( ) TACAM ( NCAM ( AGUACAM ( ) ) ) TAGUACAM ( ) BANACAM ( DBANACAM ( ) ) LIXACAM ( ) AGUASS ( ) TAGUASS ( ) BANASS ( DBANASS ( ) ) ); 9- SEÇÃO III – DADOS DA MORADIA DO ACAMPAMENTO 12-Por quantos anos você viveu em acampamento (especifique - meses ou anos)?________________________ 13-Quantas pessoas moravam com você na mesma moradia?______________________________ 14-Como era o fornecimento de água na região nesta época? 1-Poços/minas/represas--reservatório( ) 2- Encanada-- Cisterna( ); 3-Encanada--Poço Artesiano ( ); 4- Encanada--lagos/represas/rio ( ) 15-Tratamento dado a água consumida na época: 1-Filtra a água ( ); 2- Fervia a água( ); 3-Não tratava ( ); 4- Outro ( ), especifique: _________________________________ 16-Neste domicílio existia banheiro ou sanitário?1- Não ( ); 2- Sim ( ) 17-Para onde iam os dejetos deste banheiro ou sanitário?1-Fossa séptica( ); 2-Fossa rudimentar ( ); 3-Direto para rio, lago, represa( ); 5- Outra forma ( ), especifique: ________________________ 18-Qual era o destino do lixo? 1- Queimado( ); 2- Enterrado( ); 3- Coleta( ); 4- Outro( ), especifique: _________________________________ SEÇÃO IV – DADOS DA MORADIA DO ASSENTAMENTO 19-Como é o fornecimento de água na região? 1- Poços/minas/represas--reservatório ( ) 2-Encanada--Cisterna( ); 3- Encanada-- Poço Artesiano ( ); 4- Encanada-- lagos/represas/rio ( ) 20-Tratamento dado a água consumida: 1-Filtra a água ( ); 2- Ferve a água ( ); 3- Não trata ( ); 4- Outro ( ), especifique: ___________________ 21-Neste domicílio existe banheiro ou sanitário? 1- Não ( ); 2- Sim ( ) 22-Para onde vão os dejetos deste banheiro ou sanitário? 1-Fossa séptica( ); 2-Fossa rudimentar ( ); 3-Direto para rio, lago, represa( ); 5- Outra forma ( ), especifique: ________________________ 94 23-Qual o destino do lixo? 1- Queimado( ); 2- Enterrado( ); 3- Coleta( ); 4- Outro( ), especifique: _________________________________ SEÇÃO V – CONHECIMENTO E OPINIÃO 24- Você já ouviu falar de hepatites virais (tiriça)? 1- Sim ( ); 2-Não ( ) 25- Quais? 1- hepatite A ( ); 2- hepatite E ( ); 3-hepatite B ( ); 4- hepatite C ( ) LIXASS ( CONHEP ( ) QUALHEP ( QUALHEP2 ( THEPC ( ) ) ) 26- Você saberia me dizer como transmite a hepatite C? 1- não sabe ( ); 2- sim ( ), especifique o modo de transmissão: __________________________________________________________ 27- Você saberia me dizer como transmite a hepatite B? 1- não sabe ( ); 2- sim ( ), especifique o THEPB ( modo de transmissão: __________________________________________________________ 28-Algum caso de hepatite (tiriça) na família? 1- não ( ); 2- sim ( ) CASOHEP ( 29-Se sim, qual o parentesco? 1-Pai ( ); 2- Mãe ( ); 3- Irmão ( ); 4- conjugue ( ); 5- outro ( ), PARHEP ( especifique: _____________________ SEÇÃO VI – COMPORTAMENTOS DE RISCO PARA HEPATITE B e C 30-Você ingere bebida alcoólica? 1-Não ( ); 2- Sim ( ) ‡ Se sim: 1-destilada (pinga, cachaça e ALCOO ( outras) ( ); 2-cerveja( ) TIPOALCOO ( 31-Você fuma?1- Não ( ); 2- Sim ( ), especifique a quantidade de maços/dia: _______ FUMA ( NFUMA ( 32-Você já usou algum tipo de droga? 1- Nunca ( ); 2- Maconha( ) 3- Cocaína ( ) 4- Crack ( ); DROG ( 5- Outras ( ), especifique:____________________________________ DROG1 ( 33-Você usou alguma droga nos últimos 12 meses? 1-Não ( ); 2- Sim ( ) 34-Você usou drogas injetáveis nos últimos 12 meses? 1- Não ( ); 2-Sim ( ) 35-Com que idade você começou a usar drogas? _______ 36-Você tem alguma tatuagem/piercing no corpo? 1 – Não ( ); 2- Sim ( ) Caso afirmativo: Nº de tatuagens/piercing _______ 37-Você já foi hemotransfundido (recebeu sangue na veia)? 1 – Não ( ); 2- Sim ( ) 38-Caso afirmativo, antes de 1994: 1- não ( ); 2- sim ( ); 3 – não lembra ( ) 39- Você já esteve internado em alguma momento da vida? 1- Não ( ); 2- Sim ( ) Se sim, qual o motivo da internação (cirurgia ou clínico):______________________________ 40- Já compartilhou material cortante de higiene (alicate de unha, prestobarba e outros)? 1- Não ( ); 2- Sim ( ) 41- Já foi preso? 1- Não ( ); 2- Sim ( ) 42-Quantas vezes já foi preso?____________ Seção VII – COMPORTAMENTO SEXUAL 43-Já iniciou atividade sexual? 1- Não ( ); 2- Sim ( ) 44-Qual foi o número de parceiros sexuais nos últimos seis meses: _______ 45-Já teve relação com parceiro do mesmo sexo? 1- Não ( ); 2- Sim ( ) 46- Frequência do uso do preservativo nos últimos 12 meses? 1- Nunca ( ); 2- Raramente ( ); 3- Sempre ( ) 47-Já contraiu algum tipo de DST? 1 – Não ( ); 2- Sim ( ) Seção VIII – VACINA 48-Você já foi vacinada contra hepatite B? 1- não ( ); 2- sim ( ); 3 – Não sabe informar ( ) Caso afirmativo, quantas doses da vacina você recebeu? 1 dose ( ); 2 doses ( ); 3 doses ( ); não sabe informar ( ) Caso negativo, você aceita receber a vacina neste momento? 1- não ( ); 2- sim ( ) Nome do Entrevistador: _______________________________________ ) 12DROG ( UDI ( IDADROG ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ) ) ( ( INTER ( ) ) ) HIG ( ) PRESO ( ) ) TATOO NTATOO TRANSF TRANSF1994 NPRIS ( INISEX ( NSEX ( HOMOSEX ( ) ) ) FPRV12 ( ) DST ( ) VACB ( ) VACDOSE ( ) VACADES ( ) 95
