Câncer de Pele: Aspectos do Ter e Não Mais Ter

Câncer de Pele: Aspectos do Ter e Não Mais Ter
Alice Mochel 1, Luciano dos Santos Flores 2
Jussara Nogueira Terra Burnier3
1,2
3
Alunos do Curso de Especialização em Perícia Oficial em Saúde
Docente do Curso de Especialização em Perícia Oficial em Saúde
Resumo
Nesta revisão de literatura foram apurados dados epidemiológicos que confirmam as epidemias
das doenças malignas de pele no Brasil e em outros países, atentando-se para a subnotificação.
Foram atualizados os quadros clínicos dos carcinomas basocelular, espinocelular e o melanoma,
especificando os seus agravantes histológicos (espessura, ulceração e índice mitótico) e clínicos
(metástase ganglionar e à distância). Foram levantadas curvas de sobrevivência de vinte anos para
diferentes estádios do melanoma e dos subgrupos da doença localizada. Foram apresentadas
diretrizes especializadas para os seguimentos dos pacientes com neoplasias malignas de pele. À
luz dos prognósticos, analisou-se a adequação pericial dos atendimentos aos portadores dessas
doenças, variando da imediata concessão de benefícios à orientação expectante condicionada a
agravantes. Enfatizaram-se os benefícios dos conhecimentos atualizados e a sua aplicação de
forma moderadora nos pleitos do servidor e do médico assistente.
In this literature review were determined epidemiological data confirming the epidemics of skin
malignancies in Brazil and other countries, paying attention to underreporting. Were updated
clinical cases of basal cell carcinomas, squamous cell and melanoma, specifying their histologic
aggravating features (thickness, ulceration and mitotic index) and clinical (lymph node metastasis
and at distance). Twenty years survival curves for different stages of melanoma and subgroups of
localized disease were collected. Guidelines were presented to follow-up of patients with
malignant neoplasms of skin. In light of the prognosis, we analyzed the appropriateness of expert
care to patients with these diseases, ranging from the immediate award of benefits up to subject to
expectancy orientation depending on emerging aggravating. Benefits of updated knowledge were
stressed and its application in a moderator way vis-à-vis the worker demands and his attending
physician.
Introdução
As perícias dos servidores com
diagnóstico de carcinoma basocelular (CBC),
espinocelular (CEC) e melanoma (MM)
detém relevância humana, técnica e científica.
Dado a vigência das epidemias dessas
neoplasias maligna de pele (NMP), importa
conhecer, dentre outros parâmetros, a
incidência, prevalência, idade média de
acometimento e sobrevivência de cada uma
para se programar ar perícias do trabalhador
e do aposentado.
Torna-se necessário conhecer o quadro
clínico das doenças e o impacto dos achados
da biópsia excisional, a uma só tempo
medida diagnóstica e terapêutica. Em
situações especiais, inteirar-se da pesquisa do
linfonodo sentinela (LNS), procedimento
maiormente diagnóstico. O conhecimento
dos prognósticos para cada estágio das
doenças permitirá compreender os protocolos
de seguimento.
No tocante ao MM, detentor de maior
potencial maligno, procede focalizar suas
fases iniciais, que propicia maior tempo livre
da doença e de sobrevivência. Para o CBC e
CEC, de menor agressividade, cabe englobar
os estágios de prognóstico mais reservados.
Dado os direitos legais para o portador
de
neoplasia
maligna
incapacitante
(afastamento do trabalho por incapacidade
laboral, aposentadoria, integralização de
vencimentos e isenção do imposto de renda),
1
cabe discutir em que medida o servidor com
história de câncer de pele possa ser incluído.
Com base na experiência pericial,
importa refletir sobre as visões dos médicos
pesquisador, assistente e perito sobre as
NMP, antes e após medidas diagnósticas de
terapêuticas, quais a biópsia excisional e a
pesquisa do LNS.
Metodologia
Revisão
de
trabalhos
clínicoepidemiológicos estruturados por meio de
buscas em bases de dados da Biblioteca
Cochrane, Medline, Lilacs e CAPES, sob os
descritores “skin cancer”, “malignant
melanoma” “non-melanoma cancer” “basal
cell carcinoma”, “squamous cell carcinoma”,
“prognosis”, “early melanoma”, “high-risk”
e “aggressive behavior” nos últimos doze
anos
Resultados
Epidemiologia do câncer de pele
não melanoma. O CBC e o CEC estão
agrupados sob o título CPNM (câncer de
pele não melanoma).
A despeito de seu impacto para a
saúde pública e das altas taxas de incidência,
permanece subnotificado pela maioria dos
registros de câncer no mundo. No Brasil,
figura como o tumor mais incidente em
ambos os sexos e é bastante provável que
exista
um
sub-registro
devido
ao
subdiagnóstico (Brasil, 2011).
Estimativa do INCA para 2012 assinala
que a incidência de casos novos dos CPNM
será de 134.170, e os de melanomas, 6.230.
Em Portugal, pesquisas oncológicas
reproduzem a crescente frequência de
neoplasias malignas observadas em todo o
mundo (Andrade et al, 2012).
Epidemiologia
do
CBC.
Corresponde, no Brasil, a cerca de 80% dos
casos de CPNM. Mais comum entre os
idosos, está tornando-se frequente em
pessoas abaixo de 50 anos (Carucci et al,
2008).
É a neoplasia maligna mais comum em
pessoas brancas. Sua incidência está
aumentando em todo o mundo até 10% ao
ano. Embora a mortalidade seja baixa, pois o
CBB raramente metastatiza, a doença
provoca considerável morbidade e impõe um
grande peso aos serviços de saúde em todo o
mundo. Ademais, pessoas com essa condição
têm alto risco de desenvolver outros
basocelulares e outras malignidades (Wong
et al, 2003).
Indivíduos com CBC tem um risco
aumentado em 3 vezes para MM mas sem
apresentar risco para outros tipos de câncer.
Na população branca da América do
Norte, a incidência tem aumentado mais que
10% ao ano, acarretando risco de 30% de
desenvolvimento de CBC durante a vida.
Com uma crescente população idosa, há
previsão da doença tornar-se um grande
problema.
Quadro clínico e prognóstico do
CBC. Para prever o comportamento tumoral
e assim melhorar o tratamento, o padrão de
crescimento histológico é mais relevante que
o tipo de diferenciação (nodular, ulcerativo e
infiltrativo). Distingue-se primariamente
entre lesões circunscritas e difusas;
secundariamente, de acordo com o tipo e
grau de diferenciação e profundidade de
invasão (especialmente se aderido a
estruturas profundas) (Netscher et al, 2011).
O
acompanhamento
é
muito
importante para detecção precoce de recidiva
(quem já teve um CBC tem altas chances –
44% em três anos – de desenvolver um novo
tumor primário). A maioria dos tumores
recidiva dentro de 5 anos, porém, têm muitas
chances de desenvolver novos tumores,
devem ser acompanhados por toda a vida,
especialmente aqueles com lesões de alto
risco ou múltiplas (Terzian, 2009).
CBC típicos são indolentes e de lenta
progressão. Uma importante, e ainda não
explicada, característica é que localmente
podem ser extensamente destrutivos, mas
tem um potencial muito limitado para
metastatizar. A taxa de metástase varia de
0,0028 a 0,55%. Tumores que metastatiza
tendem a serem maiores, agressivos
localmente,
lesões
negligenciadas,
recorrentes apesar de repetidos tratamentos
(Wong et al, 2003).
2
Paciente com CBC tem risco
aumentado de desenvolver novos CBC. O
risco cumulativo variou entre 33% e 77%
(Wong et al, 2003).
Epidemiologia do CEC. Pode
ocorrer em qualquer faixa etária, com
aumento significativo da incidência a partir
da quarta década, mais frequentemente após
a sexta década de vida, sendo responsável
por cerca de 15% das NMP.
O risco atual entre brancos é de
aproximadamente 15%, quase o dobro
daquela de duas décadas atrás. Leva o risco
de metástases, respondendo pela maioria das
mortes atribuídas aos CPNM (Grossman et al,
2008).
Após um diagnóstico de CEC,
pacientes tem de 44 a 50% de risco
cumulativo de desenvolver outro CPNM
(18 % a 30% risco de CEC) nos 3 a 5 anos
subsequentes (Grossman et al, 2008).
Nos EUA, o risco de CEC durante a
vida é de 9 a 14% entre os homens e de 4 a
9% entre as mulheres (Alam et al, 2001)..
Quadro clínico e prognóstico do
CEC. O principal precursor do CEC é a
ceratose actínica. Pacientes com muitas
lesões devem ser acompanhadas de perto, de
modo que os CEC em evolução possam ser
detectados e tratados em boa hora (Alam et
al, 2001).
O CEC invasivo tem o potencial de
recorrer e metastatizar. A taxa de recorrência
em cinco anos de lesões cutâneas primárias é
de 8%, e a de metástase em cinco anos é de 5
por cento(Alam et al, 2001).
Entre os fatores relacionados ao risco
estão o tamanho e localização do tumor.
Lesões maiores (> 2 cm de diâmetro)
recorrem numa taxa de 15%, a qual é duas
vezes aquela de lesões menores, e elas
metastatizam numa taxa de 30%, três vezes
aquelas das pequenas lesões. A taxa de cura
em cinco anos nos pacientes com tumores
maiores é 70%, independente do tratamento
escolhido. CEC dos lábios e orelhas são
também lesões agressivas, com taxa de
recorrência e metástases variando de 10 a
25%. CEC surgidos em pele danificada ou
cronicamente afetada estão associados com
um risco de metástase que aproximam de 40
por cento (Alam et al, 2001).
Outros aspectos clínicos associados
com a recorrência e metástase incluem o
crescimento rápido e o local de recorrência
do tumor, bem como com a imunossupressão.
As
características
histológicas
preditivas de recorrência ou metástase
incluem uma profundidade maior que 4 mm,
envolvimento da derme reticular ou gordura
subcutânea, ou penetração na fáscia,
músculos, osso ou cartilagem. CECs
pobremente diferenciados recorreram numa
taxa de 28.6 %, e a taxa de cura de cinco
anos após o tratamento foi de 61.5%; de
outro lado, tumores bem diferenciados têm
uma taxa de recorrência local de 13.6%, e a
taxa de cura de cinco anos de 94.6 % (Alam
et al, 2001).
A classificação de Broders baseia-se na
diferenciação dos queratinócitos: grau I: 75%,
grau II: >50%, grau III >25% e grau IV<25%.
Sendo expressiva a diferenciação há menor
progressão para a malignidade (quanto mais
desdiferenciada, maior sua malignidade).
A invasão perineural é um achado
nefasto. A disseminação neurotrófica resulta
do movimento contíguo das células tumorais
ao longo das fibras nervosas. A invasão dos
nervos pode não ser aparente clinica ou
histologicamente até que o tumor esteja
extensamente disseminado. Embora a
disseminação perineural ocorra em somente
5% dos CECs, ele confere um alto risco de
recorrência e metástase. A maioria dos
pacientes com invasão perineural morre da
doença dentro de cinco anos após a
apresentação (Alam et al, 2001).
Existe um risco de 30 por cento de se
ter um CEC primário dentro de cinco anos
após o tratamento do primeiro tumor.
Considerando que cerca de 90 por cento das
recorrências e metástases ocorrem durante os
cinco primeiros anos pós-tratamento, o
seguimento durante estes períodos deve ser
mantido (Alam et al, 2001).
A maioria dos pacientes com CEC
primários tem um excelente prognóstico.
Para aqueles com doença metastática,
entretanto, o prognóstico em longo prazo é
extremamente
pobre.
A
taxa
de
3
sobrevivência de dez anos é menor que 20%
para pacientes com envolvimento linfonodal
regional e menos que 10 por centro para
pacientes com metástases à distância. Se a
metástase ocorre, os linfonodos regionais
estão envolvidos em cerca de 85 por cento
dos casos; aproximadamente 15 por centos
dos casos envolvem sítios distantes, inclusive
pulmões, fígado, cérebro, pele e osso (Alam
et al, 2001).
Em seminário sobre câncer de pele não
melanoma, os autores apontam que vários
complexos genótipos, fenótipos e fatores
ambientais contribuem para a patogênese
desses tumores. Indicando que os
prognósticos dependem das características da
lesão e do hospedeiro apresentaram os
fatores que concorrem para um pior
prognóstico, na tabela I, a seguir (Madan e
Szeimies, 2010).
Tabela I - Fatores Indicativos de Pior Prognóstico em Cânceres de Pele – CBC e CEC
Subtipos clínicos
Tamanho do tumor
Profundidade do tumor
Local do tumor
Subtipo histológico
Carcinoma
Basocelular
Morfético
> 5 cm (gigante)
Carcinoma Espinocelular
-----
+
Face central e orelhas
Infiltrativo
e
micronudular
Envolvimento perineural
ou perivascular ou ambos
+
> 2 cm
> 2 mm*
Todas as áreas de radiação, sequela de
queimadura, ulcerações, seios da face,
inflamação, cicatrizes ou Doença de
Bowen, locais não expostos, orelhas,
lábios, locais expostos ao sol excluindo
lábios e orelha
Células
fusiformes,
acantolítico,
desmoplásico
Graus de Broders 3 e 4, envolvimento
perineural
+
Aspectos histológicos de
agressão
Imunossupressão
do
hospedeiro
Lesão recorrente
+
+
Envolvimento de linfonodo
+
+
ou metástase à distância
CEC maior que 2,0 mm de espessura, e especialmente os maiores que 6,0 mm, estão associados com o
alto risco de metástase e recorrência local.
Fonte: Madan e Szeimies, 2010.
Epidemiologia do melanoma. Temse observado um expressivo crescimento das
taxas de incidência nas populações de
fototipos claros em todo o mundo - em
função da interação de fatores ambientais,
comportamentais e fenotípicos. Segundo o
INCA, para 2012 foram estimados 6.230
novos casos no Brasil. O número de mortes
registrado em 2008 foi de 1.311 (Brasil,
2013).
Representando 3% a 4% da frequência
dos cânceres de pele, é o de maior morbidade
e mortalidade, sendo responsável por 79%
dos óbitos por tumores cutâneos (Almeida et
al, 2009).
A taxa de incidência brasileira é de
3,47/100.000 habitantes. As maiores taxas
encontram-se na região Sul.
Afeta principalmente pessoas na faixa
etária dos 30 aos 60 anos. A idade média de
diagnóstico é por volta dos 50 anos, a qual é
10 a 15 anos mais cedo que a média de idade
dos diagnósticos dos tumores mais comuns.
A incidência tem apresentado um
aumento exponencial entre indivíduos da
raça caucasiana em todo o mundo, um
aumento de 6% ao ano nos EUA, com
55.100 novos casos anuais. Este aumento já
demonstrou que independe dos avanços na
acuidade diagnóstica (Almeida et al, 2009).
4
Nos EUA o risco durante a vida de
desenvolver um MM invasiva era de 1 em
1500 para pessoas nascidas em 1935, 1 para
600 pessoas para aqueles nascidos em 1960,
1 em 150 pessoas para os nascidos em 1980,
e estima-se ser 1 em 62 pessoas nascidas em
2006 (1 em 34 incluindo melanoma in situ).
MM teve a maior mudança percentual na
incidência de câncer entre as dez maiores
localidades (Paek et al, 2008).
Quadro clínico e prognóstico do
melanoma. Nos últimos anos, devido à
detecção precoce, houve uma grande
melhora na sobrevida dos pacientes com
melanoma. A sobrevida média em 5 anos é
de 73% nos países desenvolvidos e de 56%
nos países em desenvolvimento (Brasil,
2013).
A Sociedade Americana de Câncer
prevê 137.990 novos casos em 2013 –
61.300 não invasivos (in situ) e 76.690
invasivos (ACS, 2013).
Na apresentação inicial, cerca de 85 %
dos pacientes tem doença localizada
(estágios I e II), 10% têm doença metastática
regional e 5% tem doença metastática à
distância (Paek et al, 2008).
Na Nova Zelândia, país com maior
incidência de MM no mundo (97,7/100.000
habitantes),
64%
dos
casos
são
diagnosticados com espessura menor que
0.76 mm e apenas 7% com espessura acima
de 3 mm, projetando um alto índice de cura
(Almeida et al, 2009).
Melanomas finos (<1 mm de
espessura
Breslow)
respondem
por
aproximadamente 70 % de novos casos.
Estadiamento
para
melanoma
localizado (estágios I e II). A base de dados
do grupo de estadiamento do melanoma da
AJCC (American Joint Committee on Cancer)
inclui dados prospectivamente acumulados
de mais de 27.000 pacientes em estágio I e II.
Dados de sobrevivência de cinco e dez anos
baseados na classificação TNM varia de 97 a
93% para pacientes com melanoma
T1aN0M0, a 53% e 39% respectivamente
para pacientes com T4bN0M0 (Balch et al.
2009).
Expõem-se
a
seguir
trechos
adaptados de Balch CM et al. (Final version
of 2009 AJCC melanoma staging and
classification. J Clin Oncol. 2009),
expressivo
estudo
multicêntrico que
apresentou recomendações de estadiamento
com base em análise de 30.946 paciente com
melanoma em estágios I, II e III e 7.972
paciente com estágio IV da doença para fins
de revisar e clarificar a classificação TNM e
os critérios de agrupamento por estágios. Ao
final deste tópico, constam duas figuras com
curvas de sobrevivência por vinte anos para
categorias do tumor e subgrupos de
melanoma localizados.
Espessura do tumor primário. Os
limites das categorias de espessura do
melanoma são definidos em números inteiros
(1.0, 2.0 e 4.0). Conforme aumenta a
espessura do tumor, existe um significante
declínio nas taxas de sobrevivência dos 5 e
10 anos. Entre os pacientes com melanoma
T1 (≤ 1.00 mm de espessura), a
sobrevivência de 10 anos foi de 92%,
enquanto foi de 80% nos pacientes T2 com
melanoma 1.01 a 2.00 mm de espessura,
63% nos pacientes com estágio T3 com
melanomas 2.01 a 4.00 de espessura, e 50%
nos pacientes com melanomas maiores de
4.00 mm de espessura.
Ulceração do tumor primário.
Recomenda-se o uso da condição da
ulceração na definição das categorias TNM e
grupos de estadiamento. As taxas de
sobrevivência de pacientes com melanomas
ulcerados são mais baixas que aquelas dos
pacientes sem ulceração da categoria T
equivalente. São, entretanto, notavelmente
similares àquelas dos pacientes com MM não
ulcerado da próxima categoria mais elevada.
Índice mitótico do tumor primário. A
proliferação do melanoma primário medida
pelo índice mitótico é preditor independente
de sobrevivência. Ele integra às exigências
do sistema de estadiamento. A correlação
mais significativa com a sobrevivência é o
limite de 1/mm2. Existe correlação altamente
significativa entre o seu aumento e o declínio
nas estatísticas de sobrevivência. Entre os
melanomas localizados, é o segundo preditor
mais expressivo, após a espessura tumoral.
Definindo melanoma T1. Embora os
melanomas de 1 mm ou menos de espessura
5
constituam um grupo de bom prognóstico,
encontrou-se
que
o
resultado
da
sobrevivência de 10 anos foi variável,
oscilando entre 85% a 99%, dependendo da
presença de características secundárias de
índice de mitose e ulceração tumoral. Numa
análise multivariada de 4.861 melanomas T1,
a espessura tumoral, a taxa de mitose, e
ulceração foram os preditores mais potentes
para a sobrevivência de pacientes com
melanoma T1. O índice de sobrevivência de
10 anos foi 95% para melanomas T1 não
ulcerados com um índice mitótico menor que
1/mm2 e caía para 88% se este índice era ao
menos 1/mm2.
Os
melanomas
T1a
(aproximadamente 60% dos pacientes da
base de dados) estarão restritos àqueles que
encontram os três seguintes critérios: ≤1.0
mm de espessura, ausência de ulceração, e
índice mitótico menor que 1/mm2.
Melanomas T1b (aproximadamente 40% do
paciente T1) são definidos como aqueles cuja
espessura tumoral seja ≤1.0 mm e que tenha
ao menos uma mitose por mm quadrado ou
ulceração tumoral.
Os estágios patológicos 0 (tumor in
situ) ou estágio IA (tumor com espessura <
1.00, sem ulceração tumoral e mitoses <
1/mm2) não requerem avaliação patológica
dos linfonodos.
Estadiamento
para
melanoma
metastático regional (estágio III). A base de
dados para estadiamento do melanoma
contém 3.037 pacientes em estágio III que
tinham informações para definir estágio, cuja
vasta
maioria
apresentou
com
micrometástases identificadas por biópsia do
NLS e completa linfadenectomia.
O número de nódulos afetados pelo
tumor, a carga tumoral (i.e., microscópico
versus macroscópico), a presença ou
ausência de ulceração tumoral primária, e
espessura do melanoma primário foram os
fatores preditivos mais independentes para a
sobrevivência destes pacientes.
Detecção imunohistoquímica de
metástases. Com a crescente disponibilidade
de corantes imunohistoquímicos, é possível a
detecção consistente de nódulos metastático
em nível microscópico consistindo de
agregados de somente poucas células.
O corante somente será aceito se o
diagnóstico estiver baseado em ao menos um
marcador associado ao melanoma (eg, HMB45, Melan-A/MART1) e as células tenham
características morfológicas malignas que
possam ser detectadas no tecido corado.
O Comitê recomenda que a biópsia no
LNS seja feita como um procedimento de
estadiamento em pacientes para os quais a
informação seja útil no planejamento de
tratamento e regime de seguimento.
Especificamente, deve ser recomendado para
melanomas T2, T3, e T4 (espessura de 1.012.0, 2.01-4.00 e >4.00 mm) e nódulos
linfáticos regionais clinicamente não
envolvidos. Evidências sugerem que
melanomas T1 com um índice mitótico ≥
1/mm2 e uma espessura ≥ 0.76 mm estão
associado com um risco aproximado de 10%
de risco de metástase oculta nos seus NLS.
Estes dados podem ser úteis para a discussão
das indicações para a biópsia de NLS para
estadiamento de pacientes individuais com
melanoma T1b.
O Grupo Brasileiro de Melanoma
adotou 0,76 mm de profundidade de índice
de Breslow como fator determinante para
realização da biópsia do LNS, procedimento
que ajuda na determinação do prognóstico da
doença.
A positividade do NLS, por biópsia ou
punção, enquadra o paciente no estágio
clínico III e estágio patológico IIIA da
doença. O estágio III tem taxa de recorrência
significativamente maior do que com o LNS
negativo (15,5 vs 6.0 %) (Paek et al, 2008).
O melanoma tipicamente recorre de um
modo previsível, primeiro numa distribuição
local e regional, depois para sítios distantes.
Também ocorre que o MM possa contornar
os nódulos regionais com disseminação
hematogênica direta. A vasta maioria de
recorrências manifesta nos primeiros 1 a 5
anos após o diagnóstico e tratamento,
dependendo da espessura tumoral e outros
fatores prognósticos da lesão primária (Paek
et al, 2008).
6
As figuras A e B abaixo retratam
curvas de sobrevivência das diversas
categorias do tumor (T) e os subgrupos para
os estágios do melanoma localizado (I e II).


Estágio clínico IIB: espessura 2.01 4.00 com ulceração ou espessura >
4.00 sem ulceração.
Estágio clínico IIC: espessura > 4.00
com ulceração
Figura A - Curva de sobrevivência para estágios
do melanoma cancerígeno comparando
diferentes categorias do tumor (T)
as
Fonte: BALCH, et al. 2009, adaptado.
Figura B - Curva de sobrevivência para estágios
do
melanoma
cancerígeno
comparando
agrupamentos de melanomas de estágios I e II.
Fonte: BALCH, et al. 2009, adaptado.

Estágio clínico IA: tumor com
espessura ≤ 1,00mm, sem ulceração e índice
mitótico < 1/mm2.

Estágio clínico IB: espessura ≤ 1,00mm
com ulceração e/ou índice mitótico ≥ 1/mm2
ou espessura 1 - 2.00 sem ulceração.

Estágio clínico IIA: espessura 1.01 2.00 com ulceração ou espessura de 2.01 –
4.00 sem ulceração.
Discussão e Conclusões
Papel da saúde pública. A
identificação de fatores de risco e da doença
em seu estágio inicial e o ágil
encaminhamento para o atendimento
especializado dá à Atenção Básica um
caráter essencial para um melhor resultado
terapêutico e prognóstico dos casos. À
exemplo da efetividade das políticas de
saúde na mulher, como a prevenção de
câncer de colo uterino, as neoplasias maligna
de pele reclamam precoce intervenção.
Felizmente, o diagnóstico das formas
iniciais vem crescendo. Em consequência,
maiormente pelo emprego da biópsia
excisional, se interrompe a história natural da
doença e advém um curso clínico modificado.
Crescem as possibilidades de retirada do
tumor em fase prematura, antes de, em nível
histológico, se desencadear linhagens
celulares mais agressivas.
Protocolos de acompanhamento. Os
casos de câncer de pele submetidos à exérese
tumoral com finalidade curativa merecerão
um tempo de observação clínico-pericial
antes da concessão do benefício. O
acompanhamento
é
necessário
para
monitorar a recorrência ou persistência do
tumor e a presença de novas lesões.
Os pacientes seguem protocolos de
vigilância para cada tipo de tumor,
preconizados
pelas
sociedades
de
especialistas e comissões acreditadas. Neste
artigo levantaram-se algumas dessas
recomendações.
Os
achados
aqui
apresentados
demonstram a importância de se conhecer as
evidências atinentes ao estágio clínico do
periciando. Com efeito, as patologias
enfocadas podem apresentar remissão ou
metástase. Enquanto a primeira, incidente no
mesmo sítio primário, pode receber um
tratamento pericial similar ao da lesão
7
primária, a última costuma impor pior
prognóstico.
Conforme
diretrizes
comumente
aceitas, pacientes que têm história de câncer
de pele não melanoma (CPNM) ou que
tenham condições predisponentes devem ser
avaliados um ou duas vezes ao ano. Para
pacientes de baixo risco pode ser examinado
a cada 18 ou 24 meses.
O seguimento dos pacientes com
melanoma depende, basicamente, da
espessura do tumor, da presença de nevos
atípicos e do estádio da doença.
Pacientes com lesões de até 0,76 mm
de espessura e estádio I devem ser
acompanhados a cada 6 meses durante o
primeiro ano e a cada 12 meses nos anos
subsequentes. Aqueles que apresentaram
lesões de 0,76 a 1,49 mm ou que
apresentaram tumores entre 1,5 a 4,0 mm,
com um estádio II da doença devem ser
acompanhados a cada 4 meses nos três
primeiros anos e a cada 12 meses nos anos
subsequentes, sendo necessária a realização
de radiografias torácicas de controle anuais
para os dois últimos.
As
recomendações
do
acompanhamento clínico dos estágios I e II
são de exame físico a cada 3 meses nos
primeiros 2 anos; após, a cada 6 meses até o
quinto ano. Radiografia simples de tórax e
dosagem de DHL a cada 6 meses nos
primeiros 2 anos; após, anualmente até 5
anos - Após o quinto ano, apenas exame
físico anual.
No geral, após 5 anos, todos os
pacientes devem ser seguidos em um
programa anual - a menos que tenham nevos
displásicos, casos que recomendam consultas
a cada 6 meses. O risco de um segundo
tumor primário aumenta significativamente
nos pacientes com nevos displásicos e
história familiar de melanoma. O exame
anual deve continuar por pelo menos 10 anos
(mas provavelmente para toda a vida) porque
as
recidivas
tardias
surgem
em
aproximadamente 3% dos pacientes.
Visões específicas. O conjunto de
evidências disponíveis num determinado
momento, embora não retrate o eventual
desfecho de toda evolução clínica, é
suficiente para a formulação da decisão
pericial. Espécie de corte vertical, volta-se
para estado atual do curso clínico e a sua
base de análise é sobretudo a capacidade
laboral.
A análise do pesquisador é mais
extensa, longitudinal, levando em conta
possíveis intercorrências descritas nos
estudos de larga escala. Assim, o paciente
com história de melanoma estágio I, para
efeitos estatísticos, será sempre citado como
tal.
A visão laboral e a científica não são
contraditórias. Atendem a razões distintas.
Por sua parte, o médico assistente,
solidário, pode emitir parecer favorável à
obtenção de benefício, deixando entrever a
hipótese de estágio mais avançado da doença
Do mesmo modo, o assistente pode
suscitar a apreciação da isenção do imposto
de renda para uma pessoa idosa.
Atento e humilde cabe ao perito
solicitar
circunstanciado
relatório
e
comprovação. A maior demanda gastos se dá
em estágios avançados e incapacitantes da
doença e não das limitações decorrentes da
provectude em si.
Destoante que, ao abrigo da concessão
de direitos para o portador de neoplasia
maligna incapacitante, o portador de um
câncer de pele em fase inicial, com
estimativa de longos períodos livres da
doença e reais chances de cura, fosse a ele
equiparado.
De outro lado, por último, mas não
menos importante, cabe à perícia definir no
momento admissional as condições laborais
das pessoas que tiveram história de
neoplasias
malignas
de
pele.
Referências
ALAM M; RATNER D. Cutaneous squamous-cell carcinoma. N Engl J
Med;344(13):975-83, 2001 Mar 29.
8
AlMEIDA FA, ALMEIDA GO. Melanoma cutâneo. In: Ramos-e-Silva M, Castro
MCR. Fundamentos da Dermatologia. 1ª Edição. Rio de Janeiro. Editora Atheneu.
2009.
AMERICAN CANCER SOCIETY (ACS). Cancer Facts and Figures 2013.
Disponível em: <http://www.cancer.org/researh/cancerfactsfigures/cancerfactsfigures/
cancer-facts-figures-2013>. Acesso em 30/04/2013.
ANDRADE P et al. Epidemiology of basal cell carcinomas and squamous cell
carcinomas in a Department of Dermatology: a 5 year review. An Bras
Dermatol;87(2):212-9, 2012 Mar-Apr.
BALCH CM et al. Final version of 2009 AJCC melanoma staging and
classification. J Clin Oncol. 2009;27(36):6199-206.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Instituto Nacional de
Câncer. Estimativa da Incidência de Câncer no Brasil - 2012. Rio de Janeiro. INCA,
2011. Disponível em: <www.inca.gov.br/estimativa/2012/estimativa20122111.pdf>.
Acesso em 30/04/2013.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Portaria Nº 357 de 8
de abril de 2013. Anexo - Diretrizes diagnósticas e terapêuticas do melanoma
maligno cutâneo.
CARUCCI JA, LEFFELL DJ. Basal cell carcinoma. In: Wolff K et al. Fitzpatrick's
Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2008.
GROSSMAN D, LEFFEL DJ. Squamous cell carcinoma. In: Wolff K et al.
Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2008
MADAN V; LEAR JT; SZEIMIES RM. Non-melanoma skin cancer. Lancet;
375(9715):673-85, 2010 Feb 20.
NETSCHER DT et al. Cutaneous malignancies: melanoma and nonmelanoma
types.Plast Reconstr Surg;127(3):37e-56e, 2011 Mar.
PAEK SC et al. Cutaneous melanoma. In: Wolff K et al. Fitzpatrick's Dermatology
in General Medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2008.
TERZIAN, RL. Carcinoma Basocelular. In: Ramos-e-Silva M, Castro MCR.
Fundamentos da Dermatologia. 1ª Edição. Rio de Janeiro. Editora Atheneu. 2009.
WONG CS; STRANGE RC; LEAR JT. Basal cell carcinoma. BMJ;327(7418):794-8,
2003 Oct 4.
9