manual da conduta em exames colpocitológicos alterados

Federação Brasileira das Associações
de Ginecologia e Obstetrícia
Manual de Orientação
Trato Genital Inferior
CAPÍTULO 13
Condutas em exames colpocitológicos alterados
2010
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Todo conteúdo deste manual é responsabilidade exclusiva da FEBRASGO
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DIRETORIA
Triênio 2009 - 2011
Presidente
Nilson Roberto de Melo
Secretario Executivo
Francisco Eduardo Prota
Secretaria Executiva Adjunta
Vera Lúcia Mota da Fonseca
Tesoureiro
Ricardo José Oliveira e Silva
Tesoureira Adjunta
Mariângela Badalotti
Vice-Presidente Região Norte
Pedro Celeste Noleto e Silva
Vice-Presidente Região Nordeste
Francisco Edson de Lucena Feitosa
Vice-Presidente Região Centro-Oeste
Hitomi Miura Nakagava
Vice-Presidente Região Sudeste
Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos
Vice-Presidente Região Sul
Almir Antônio Urbanetz
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Presidente: Nilma Antas Neves (BA)
Vice-Presidente: Newton Sérgio de Carvalho (PR)
Secretaria: Márcia Fuzaro Cardial (SP)
MEMBROS
COLABORADORES
Adalberto Xavier Ferro Filho (DF)
Adriana Bittencourt Campaner (SP)
Angelina Farias Maia (PE)
Cláudia Márcia de Azevedo Jacyntho (RJ)
Edison Natal Fedrizzi (SC)
Garibalde Mortoza Júnior (MG)
Isa Maria de Mello (DF)
José Focchi (SP)
Maricy Tacla (SP)
Neila Maria Góis Speck (SP)
Paulo Sérgio Vieiro Naud (RS)
Silvia Lima Farias (PA)
Adalberto Xavier Ferro Filho (DF)
Adriana Bittencourt Campaner (SP)
Angelina Farias Maia (PE)
Cíntia Irene Parellada (SP)
Cláudia Márcia de Azevedo Jacyntho (RJ)
Edison Natal Fedrizzi (SC)
Garibalde Mortoza Júnior (MG)
Isa Maria de Mello (DF)
Joana Fróes Bragança Bastos (SP)
José Focchi (SP)
Márcia Fuzaro Cardial (SP)
Maricy Tacla (SP)
Neila Maria Góis Speck (SP)
Newton Sérgio de Carvalho (PR)
Nilma Antas Neves (BA)
Paula Maldonado (RJ)
Paulo Sérgio Vieiro Naud (RS)
Silvia Lima Farias (PA)
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1a. Reunião de Consenso da FEBRASGO sobre
Prevenção do Câncer do Colo Uterino
São Paulo / SP
21 de agosto de 2010
PARTICIPANTES
Luciano Brasil Rangel (SC)
Luíz Carlos Zeferino (SP)
Manoel Afonso Guimarães Gonçalves (RS)
Márcia Fuzaro Cardial (SP)
Maricy Tacla (SP)
Neila Maria Góis Speck (SP)
Newton Sérgio de Carvalho (PR)
Nilma Antas Neves (BA)
Nilson Roberto de Melo (SP)
Paulo Sérgio Vieiro Naud (RS)
Petrus Augusto Dornelas Câmara (PE)
Walquíria Quida Salles Pereira Primo (DF)
Adalberto Xavier Ferro Filho (DF)
Adriana Bittencourt Campaner (SP)
Angelina Farias Maia (PE)
Celso Luíz Borelli (SP)
Edison Natal Fedrizzi (SC)
Etelvino de Souza Trindade (DF)
Francisco Alberto Régio de Oliveira ((CE)
Garibalde Mortoza Júnior (MG)
Gustavo Py Gomes da Silveira (RS)
Isa Maria de Mello (DF)
Jesus Paula Carvalho (SP)
Joana Fróes Bragança Bastos (SP)
Jurandyr Moreira de Andrade (SP)
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Trato Genital Inferior
ÍNDICE
Colposcopia normal e alterada ______________________________ 9
Ectopia ________________________________________________ 28
Vulvoscopia normal e alterada ______________________________ 35
Dermatites vulvares ______________________________________ 45
Dermatoses vulvares (Liquens) _____________________________ 50
Vulvovaginites ___________________________________________ 60
Vulvovaginites na infância _________________________________ 94
Herpes genital ___________________________________________ 106
Úlceras genitais (não DST) _________________________________ 115
Condiloma ______________________________________________ 122
Alterações citológicas _____________________________________ 130
Rastreamento do câncer do colo uterino no Brasil _______________ 144
Condutas em exames colpocitológicos alterados ________________ 150
Neoplasia intra-epitelial cervical (diagnóstico) __________________ 156
Neoplasia intra-epitelial cervical (tratamento) ___________________ 167
Lesões glandulares do colo uterino __________________________ 175
Carcinoma microinvasor do colo uterino _______________________ 185
Neoplasia intra-epitelial vaginal _____________________________ 193
Neoplasia intra-epitelial vulvar ______________________________ 199
Lesão anal HPV-induzida __________________________________ 207
Vacinação contra HPV ____________________________________ 212
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CONDUTAS EM EXAMES COLPOCITOLÓGICOS
ALTERADOS
INTRODUÇÃO
O exame de colpocitologia oncológica tem como objetivo identificar as mulheres com
risco aumentado de desenvolvimento de lesões precursoras do câncer cérvico-uterino e
por conseqüência de carcinoma invasor1. Neste capítulo abordaremos as condutas frente
a citologias alteradas segundo o Sistema de Terminologia de Bethesda 20002, orientando
a necessidade de repetição do exame ou indicação de exames adicionais com o objetivo
de otimizar as visitas e evitar procedimentos desnecessários.
I. Conduta frente ao resultado de alterações de células escamosas de significado
indeterminado - ASC-US.
O ASC-US representa o resultado citológico alterado mais freqüente (4 a 5% de todos os
exames) porém o menos reprodutível dentre todas as categorias citológicas apresentando
no estudo ALTS3,4 apenas 43% de concordância. Esta nomenclatura refere-se a exames
em que são encontradas alterações celulares que não podem ser classificadas como
normais porém não apresentam características citológicas suficientes para diagnóstico
de lesões de baixo ou alto grau. Estas alterações podem corresponder a processos de
alterações inflamatórias ou de reparação tissular ou ainda lesões associadas a infecção
pelo HPV, em sua maioria de baixo grau.
É importante ressaltar que a incidência de carcinoma invasor nesta categoria é
extremamente baixo (0.1-0.2%)5, porém não podem ser excluídas lesões de alto grau que
representaram em alguns estudos 12 a 15% das citologias ASC-US6.
Portanto, para condução de uma paciente com citologia ASC-US devemos levar em
consideração os fatores acima evitando o super-tratamento, visto que em sua grande
maioria este resultado representa alterações benignas, porém mantendo a vigilância para
não negligenciar uma lesão maior.
Após o primeiro resultado citológico de ASC-US o seguimento pode consistir em
repetição do exame citológico em seis meses, caso este controle apresente-se negativo
deve ser novamente repetida a citologia com intervalo semestral e, após o segundo
resultado negativo a paciente deve retornar ao programa de rastreamento, configurandose assim que esta alteração citológica correspondeu a uma alteração de
reparação/inflamação ou a uma infecção transitória pelo HPV que apresentou resolução
espontânea, poupando intervenções desnecessárias no colo uterino. Caso o resultado da
segunda citologia seja ASC-US ou maior esta paciente deverá ser encaminhada para a
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colposcopia7.
A realização de teste para a detecção de DNA-HPV após citologia ASC-US pode ser
realizada em mulheres após os trinta anos de idade. Caso o teste seja positivo a mulher
deve ser encaminhada para colposcopia, em caso de HPV negativo, novo exame
citológico deve ser repetido em um ano. Devido as altas taxas de infecção pelo HPV em
mulheres abaixo de trinta anos esta conduta não é indicada para esta faixa etária.
Outra opção aceitável de conduta frente ao resultado ASC-US é o encaminhamento
imediato para colposcopia.
As três abordagens indicadas são igualmente seguras e efetivas para o manejo do ASCUS, devendo ser escolhida de acordo com as condições estruturais disponíveis e
habilidade do profissional assistente7.
NORMAL
CO 6 MESES
>ASC-US
COLPOSCOPIA
NEGATIVO
RASTREAMENTO
POSITIVO
COLPOSCOPIA
REPETIR CO 6 MESES
ASC-US
COLPOSCOPIA
PESQUISA DNA-HPV
Situações Especiais:
¢
Pós- menopausa:
Mulheres com ASC-US devem ser seguidas como a população geral, em casos
de atrofia deve-se proceder a estrogenização e repetir coleta.
¢
Imunossuprimidas:
Mulheres imunossuprimidas com ASC-US devem ser seguidas como a
população geral.
¢
Adolescentes:
Não devem ser rastreados, apenas se mais de 3 anos do início da atividade
sexual.
Não realizar teste para detecção de DNA-HPV em adolescentes.
Adolescentes com ASC-US: seguir com citologia anual.
Até 12 meses de seguimento encaminhar para colposcopia somente se lesão
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intra-epitelial de alto grau ou maior.
Encaminhar para colposcopia apenas adolescentes com citologia ASC-US após
24 meses de seguimento.
¢
Gestantes:
Se não adolescente: seguir como população geral, é aceitável não realizar
colposcopia até a décima segunda semana de puerpério.
II. Conduta frente ao resultado de alterações de células escamosas de
significado indeterminado, não excluindo lesão de alto grau ASC-H
O resultado citológico de ASC-H representa alterações citológicas graves mas que não se
encaixam no diagnóstico de LIE-AG. É um diagnóstico menos freqüente que o ASC-US
e corresponde a lesões iguais ou maiores do que NIC 2 em 40% dos casos6, em função
disto os achados de ASC-H devem ser conduzido como LIE-AG. Portanto a conduta
frente a este resultado citológico deve ser sempre o exame colposcópico7.
III. Conduta frente ao resultado de lesão intra-epitelial de baixo grau:
LIEBG
O resultado de lesão intra-epitelial de baixo grau é o segundo mais freqüente (2% dos
resultados) e tem sido considerado um bom indicador de infecção pelo HPV, com risco
estimado de positividade para HPV de alto risco oncogênico de 76.6%8. A prevalência de
neoplasia intra-epiteliais em mulheres com LIEBG é de aproximadamente 85%, sendo
lesões NIC 2 ou mais identificadas na primeira colposcopia e biópsia em mulheres com
LIEBG é de 12 a 35%, embora seja baixa a incidência de carcinoma invasor 0,3%6.
Portanto a indicação de colposcopia frente a este resultado é aceitável, porém a repetição
da citologia com 6 meses é a conduta recomendada.
Condutas específicas para populações especiais.
¢
Gestantes:
As gestantes com diagnóstico de LIEBG podem ser submetidas a colposcopia
com o objetivo de excluir lesões invasoras, pois lesões menores não tem
indicação de tratamento na gestação, portanto com imagem colposcópica
compatível, a biópsia pode ser suprimida. Na ausência de NIC 2, 3 ou câncer na
colposcopia inicial, a gestante deverá ser reavaliada após oito a doze semanas
de puerpério. Outros exames como a curetagem de canal cervical não são
aceitáveis.
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¢
Pós- menopausa:
Como a prevalência de HPV, NIC II-III declina com a idade em mulheres com
LIEBG, o manejo menos agressivo, tem sido boa opção. Mulheres com LIEBG
na pós menopausa devem ser tratadas da mesma forma que ASC-US:
Ÿ Se 2 citologias consecutivas e normais = rotina
Ÿ Se teste HPV (–) ou colposcopia (–): repetir CO 12 meses
Ÿ Se HPV (+) ou segundo CO > ASC-US = Colposcopia
Ÿ Se 2 CO consecutivos e normais= rotina
¢
Imunossuprimidas:
Mulheres imunossuprimidas com LIEBG devem ser seguidas como a
população geral.
¢
Adolescentes:
Não devem ser rastreados, apenas se mais de 3 anos do início da atividade
sexual.
Não realizar teste para detecção de DNA-HPV em adolescentes.
Adolescentes com LIEBG: seguir com citologia anual .
Até 12 meses de seguimento encaminhar para colposcopia somente se lesão
intra-epitelial de alto grau ou maior.
Encaminhar para colposcopia apenas adolescentes com citologia igual ou
maior que ASC-US após 24 meses de seguimento9.
IV. Conduta frente ao resultado de lesão intra-epitelial de alto grau:
LIEAG
Este resultado corresponde a 0.45% de todas as citologias, apresentando pico de
incidência de 20-29 anos.
Mulheres com citologia LIEAG apresentam
aproximadamente 75% de NIC 2 ou 3 e 1 a 2 % de câncer em resultado de biópsia6.
Nestes casos a colposcopia é indicada em todos ou casos sendo possível adotar a conduta
ver e tratar em casos em que a colposcopia seja satisfatória com lesão totalmente visível,
não ultrapassando os limites do colo do útero e concordante com a citologia sugestiva de
lesão intra-epitelial de alto grau e sem suspeita de invasão10,11. Esta conduta deve ser
realizada preferencialmente em locais com poucos recursos para otimizar o atendimento
ou em pacientes com dificuldades no seguimento, devendo somente ser realizada por
colposcopista experiente. É importante ressaltar que em gestantes, mulheres na pósmenopausa e adolescentes a conduta ver e tratar não é aceitável.
Nos casos de LIEAG não é indicado seguimento somente com CO ou teste HPV.
O tratamento ablativo sem colposcopia e diagnóstico histológico não é aceitável.
¢
Gestantes:
A Colposcopia é recomendada em todas as gestantes com diagnóstico
citológico de LIEAG, devendo-se realizar biópsia preferencialmente em casos
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NIC 2, 3 ou câncer, embora biópsia de outras lesões seja aceitável. A curetagem
de canal é inaceitável em grávidas.
A reavaliação com CO e colposcopia é recomendada somente após 8 a 12
semanas de puerpério.
¢
Adolescentes:
A Colposcopia é recomendada em todas as adolescentes com resultado do LIEAG,
porém o tratamento ver e tratar não é aceitável. Se biópsia mostrar lesões tipo NIC 2, o
seguimento por 24 meses com citologia e colposcopia a cada 6 meses é preferível, desde
que a colposcopia seja satisfatória. O tratamento está indicado em caso de biópsia
mostrando NIC 3 ou câncer ou se citologia com LIEAG persistir por mais de 1 ano. A
paciente poderá retornar ao rastreamento de rotina após 2 citologias consecutivas e
normais9.
V. Conduta frente ao resultado de alterações de células glandulares de
significado indeterminado, sem outras especificações ACG-SOE – sem
outra especificação, alterações de células glandulares de significado
indeterminado favorecendo neoplasia e Adenocarcimona in situ.
A colposcopia e biópsia e nova avaliação de canal com citobrush estão indicados para
todas as subcategorias de ACG e AIS. A investigação de endométrio está indicada em
conjunto com a colposcopia e avaliação de canal endocervical em mulheres acima de 40
anos ou mais novas na presença de fatores de risco como obesidade, sangramento vaginal
irregular ou condições que sugiram anovulação crônica7.
VI. Outros achados de células glandulares no esfregaço citológico:
Ÿ Células endometriais benignas, células estromais ou histiocitos em
mulheres no menacme não necessitam de investigação
Ÿ Células glandulares benignas em mulheres submetidas a histerectomia não
necessitam de investigação adicional.
Ÿ Células endometriais benignas em mulheres na pós-menopausa é
recomendada a investigação endometrial independente dos sintomas.
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