Avaliação perioperatória do paciente diabético
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Avaliação perioperatória do paciente diabético Roberto Pozzan Universidade do Estado do Rio de Janeiro A escassez de evidências faz com que clínicos experientes sejam imprescindíveis ao passo que metodologistas são fundamentais na organização, interpretação e análise das mesmas. O meio termo e a distribuição equilibrada pareceunos o mais adequado a esta Diretriz. Assim, o conceito que norteou a primeira versão prevaleceu: os participantes foram selecionados entre especialistas das ciências da saúde com experiência assistencial e metodológica. Tendo em vista a redução da taxa de complicações perioperatórias, os fundamentos da avaliação perioperatória e as normas e recomendações atuais foram revistos. A metodologia e os níveis de evidência adotados foram os seguintes: Graus de recomendação e Níveis de evidência Grau/Classe de recomendação - refletindo o tamanho do efeito do tratamento Classe I - Benefício >>> Risco; o tratamento/ procedimento deve ser indicado/administrado; Classe IIa - Benefício >> Risco; a opção pelo tratamento/ procedimento pode ajudar o paciente; Classe IIb - Benefício ≥ Risco; não está definido se o tratamento/procedimento pode ajudar o paciente; Classe III - Risco ≥ Benefício; o tratamento/procedimento não deve ser realizado, uma vez que não ajuda e pode prejudicar o paciente. Níveis de evidência A - Evidências em várias populações, derivadas de ensaios clínicos randomizados e metanálises; B - Evidências em limitado grupo de populações, derivadas de único ensaio clínico randomizado ou estudos clínicos não randomizados; C - Evidências em grupo muito limitado de populações, derivadas de consensos e opiniões de especialistas, relatos e séries de casos. A mensagem final da apresentação da Diretriz anterior permanece em perfeita harmonia com esta proposta de revisão: “Infelizmente, não chegamos ao limite de anular o estresse provocado pela intervenção cirúrgica nem todas as suas consequências, mas o leitor perceberá que há muito que pode ser feito para tornar mais tranquilo e bem sucedido o procedimento cirúrgico, sem ferir a verdade científica.” Etapas da avaliação perioperatória ¤ Etapa I. Verificar as condições clínicas do paciente ¤ Etapa II. Avaliar a capacidade funcional ¤ Etapa III. Estabelecer o risco intrínseco associado ao tipo de procedimento. ¤ Etapa IV. Decidir sobre a necessidade de testes para avaliação complementar. Utilização dos algoritmos. ¤ Etapa V. Investigar situações específicas e adequar o tratamento. Etapas da avaliação perioperatória ¤ Etapa I. Verificar as condições clínicas do paciente ¤ Etapa II. Avaliar a capacidade funcional ¤ Etapa III. Estabelecer o risco intrínseco associado ao tipo de procedimento. ¤ Etapa IV. Decidir sobre a necessidade de testes para avaliação complementar. Utilização dos algoritmos. ¤ Etapa V. Investigar situações específicas e adequar o tratamento. Avaliação Geral - história ¤ Doença de base que indicou o procedimento; ¤ Dados clínicos, sociodemográficos e culturais; ¤ Antecedentes cirúrgicos; ¤ Estado clínico e necessidade de compensação de doenças coexistentes (DVP, AVE, DM, hepatopatias, distúrbios hemorrágicos, DPOC e distúrbios da tireoide); ¤ Identificação de cardiopatias graves e de fatores de risco para cardiopatias; ¤ Determinação da capacidade funcional; ¤ Uso de medicamentos que possam interferir no ato operatório; ¤ Informações sobre a urgência e o risco do procedimento e da qualidade do hospital; ¤ Esclarecimento das dúvidas do paciente e seus familiares. Avaliação Geral – exame físico ¤ Identificar alterações queII Diretriz aumentam riscos de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia perioperatórios Diretrizes ¤ Sopros e diminuição de pulsos periféricos ¤ Turgência de jugular Tabela 1 - Exame físico e risco de complicações no perioperatório Sinal S (%) E (%) RVP B3 predizendo edema pulmonar 17 99 14,6 B3 predizendo IAM ou morte cardíaca 11 99 8,0 Aumento da PVC predizendo edema pulmonar 19 98 11,3 Aumento da PVC predizendo IAM ou morte cardíaca 17 98 9,4 Fonte: modificado de McGee, 20015. B3 - terceira bulha cardíaca; PVC pressão venosa central; IAM - infarto agudo do miocárdio. RVP - razão de verossimilhança positiva: os valores indicam o quanto que um resultado de um teste diagnóstico aumentará a probabilidade pré-teste de uma condição-alvo, podendo-se estimar que a chance de ocorrência do fenômeno analisado é alta (valores maiores do que 10), moderada (valores maiores do que 5 e menores do que 10), pequena (valores de 2 a 5) e insignificante (valores de 1 a 2)6. Etapas da avaliação perioperatória ¤ Etapa I. Verificar as condições clínicas do paciente ¤ Etapa II. Avaliar a capacidade funcional ¤ Etapa III. Estabelecer o risco intrínseco associado ao tipo de procedimento. ¤ Etapa IV. Decidir sobre a necessidade de testes para avaliação complementar. Utilização dos algoritmos. ¤ Etapa V. Investigar situações específicas e adequar o tratamento. Estratificação de risco para procedimentos não cardíacos Alto (Risco cardíaco ≥ 5,0% Cirurgias vasculares (aórtica, grandes vasos, vascular periférica) Cirurgias de urgência ou emergência Intermediário (Risco cardíaco ≥ 1,0% e < 5,0%) Endarterectomia de carótida e correção endovascular de aneurisma de aorta abdominal Cirurgia de cabeça e pescoço Cirurgias intraperitoeais e intratorácicas Cirurgias ortopédicas Cirurgias prostáticas Baixo (Risco cardíaco <1,0%) Procedimentos endoscópicos Procedimentos superficiais Cirurgia de catarata Cirurgia de mama Cirurgia ambulatorial II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011) Adaptado de Fleisher e cols, 2007 Etapas da avaliação perioperatória ¤ Etapa I. Verificar as condições clínicas do paciente ¤ Etapa II. Avaliar a capacidade funcional ¤ Etapa III. Estabelecer o risco intrínseco associado ao tipo de procedimento. ¤ Etapa IV. Decidir sobre a necessidade de testes para avaliação complementar. Utilização dos algoritmos. ¤ Etapa V. Investigar situações específicas e adequar o tratamento. Avaliação Geral - exames ¤ Pacientes de baixo risco clínico realizando procedimentos de baixo risco não necessitam de exames pré-operatórios. ¤ Para outros tipos de procedimentos cirúrgicos e outros perfis de risco de pacientes, não há indicação da realização rotineira de exames pré-operatórios em pacientes assintomáticos. ¤ A indicação de exames pré-operatórios deve ser individualizada conforme as doenças e comorbidades apresentadas pelos pacientes, assim como o tipo e porte da cirurgia proposta. II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011) Avaliação Geral - exames ¤ Eletrocardiograma: ¤ Complementa a avaliação cardiológica; ¤ Arritmias; ¤ Distúrbios de condução; ¤ Isquemia miocárdica e/ou infarto do miocárdio; ¤ Sobrecargas cavitárias; ¤ Distúrbios eletrolíticos; ¤ Efeitos de medicamentos. ¤ Anormalidades eletrocardiográficas tendem a aumentar com a idade e presença de comorbidades e tem baixo poder preditivo de complicações perioperatórias. II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011) Avaliação Geral - exames ¤ Recomendações para solicitação do ECG ¤ Grau de recomendação I e Nível de evidência C ¤ História de presença de doença cardiovascular ¤ Episódio recente de dor torácica isquêmica ¤ Diabetes melito ¤ Grau de recomendação IIa e Nível de evidência C ¤ Obesos ¤ Idade superior a 40 anos ¤ Grau de recomendação III e Nível de evidência C ¤ Rotina em indivíduos assintomáticos submetidos a procedimentos de baixo risco II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011) Avaliação Geral - exames ¤ Radiografia do tórax: ¤ Raramente interfere na anestesia e não é preditor de complicações perioperatórias ¤ Recomendações para solicitação: ¤ Grau de recomendação I e Nível de evidência C: ¤ Pacientes com história e/ou exame físico sugestivo de doenças cardiorrespiratórias ¤ Grau de recomendação IIa e Nível de evidência C: ¤ Pacientes com idade superior a 40 anos ¤ Cirurgias de médio a grande porte, principalmente as intratorácicas e intra-abdominais ¤ Grau de recomendação III e Nível de evidência C ¤ Rotina em indivíduos assintomáticos II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011) Avaliação Geral - exames ¤ Hemograma completo: ¤ Grau de recomendação I e Nível de evidência C ¤ História de anemia, doenças hematológicas e hepáticas; ¤ Suspeita de anemia no exame clínico ou presença de doenças crônicas associadas à anemia; ¤ Cirugias de médio e grande porte, com previsão de sangramento e necessidade de transfusão ¤ Grau de recomendação IIa e Nível de evidência C ¤ Idade superior a 40 anos ¤ Grau de recomendação III e Nível de evidência C ¤ Rotina em indivíduos assintomáticos II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011) Avaliação Geral - exames ¤ Hemostasia/testes de coagulação: ¤ Grau de recomendação I e Nível de evidência C ¤ Pacientes em uso de anticoagulação; ¤ Pacientes com insuficiência hepática; ¤ Portadores de distúrbio de coagulação e/ou história de sangramento; ¤ Cirurgias de médio e grande porte ¤ Grau de recomendação III e Nível de evidência C ¤ Rotina em indivíduos assintomáticos II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011) Avaliação Geral - exames ¤ Creatinina sérica: ¤ Grau de recomendação I e Nível de evidência C ¤ Nefropatia, diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica, insuficiência hepática e insuficiência cardíaca; ¤ Cirurgias de médio e grande porte ¤ Grau de recomendação IIa e Nível de evidência C ¤ Pacientes com idade superior a 40 anos ¤ Grau de recomendação III e Nível de evidência C ¤ Pacientes assintomáticos II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011) Fluxograma de avaliação perioperatória ¤ Excluir condições cardíacas agudas ¤ Se angina instável, infarto agudo do miocárdio, choque cardiogênico, edema agudo dos pulmões, bradiarritimia ou taquiarritimia grave, ou paciente tem risco espontâneo muito elevado, a operação não cardíaca deve, sempre que possível, ser cancelada e reconsiderada somente após estabilização cardíaca. ¤ Estratificar risco conforme algoritimo de preferência II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011) Algoritmo de Lee ¤ Operação intraperitoneal, intratorácica ou vascular suprainguinal ¤ Doença arterial coronariana (ondas Q, sintomas de isquemia, teste ergométrico positivo, uso de nitrato) ¤ Insuficiência cardíaca congestiva (clínica, RX tórax com congestão) ¤ Doença cerebrovascular ¤ Diabetes com insulinoterapia ¤ Creatinina > 2,0mg/dl Classes de risco I – nenhuma variável (risco 0,4%) II – uma variável (risco 0,9%) III – duas variáveis (risco 7,0%) IV - ≥ três variáveis (risco 11,0%) Algoritmo do ACP ¤ IAM < 6 meses (10 pontos) ¤ IAM > 6 meses (5 pontos) ¤ Angina Classe III (10 pontos) ¤ Angina Classe IV (20 pontos) ¤ EAP na última semana (10 pontos) ¤ EAP alguma vez na vida (5 pontos) Classes de risco Alto risco: ≥ 20 pontos (risco > 15%) Risco intermediário: ≥ duas variáveis (risco 3-15%) Baixo risco: uma variável risco < 3%) Variáveis: Idade > 70 anos História de angina DM Ondas Q no ECG ¤ Suspeita de EAO crítica (20 pontos) ¤ Ritmo não sinusal ou ritmo sinusal com ESV no ECG (5 pontos) ¤ > 5 EV no ECG (5 pontos) ¤ Idade > 70 anos (5 pontos) ¤ Cirurgia de emergência (10 pontos) História de ICC História de IAM Isquemia no ECG HAS com HVE Conduta Baixo Risco Risco Intermediário Alto risco Lee classe I e II Lee classe III e IV com Lee classe III e IV com ACP baixo risco ACP risco intermediário ACP alto risco Diretamente a operação Para cirurgia vascular e cirurgia de médio risco Teste funcional de isquemia miocárdica positivo, cateterismo cardíaco. Sempre que possível, adiar a operação até estabilizar a condição cardíaca. Se a natureza do risco for isquêmica, cateterismo cardíaco. ICC ou angina e CF II ICC ou angina e CF III ou IV II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011) Avaliação perioperatória suplementar ¤ Ecocardiograma transtorácico: ¤ Grau de recomendação I e Nível de evidência B ¤ Valvopatias com manifestações clínicas importantes; ¤ Transplante hepático. ¤ Grau de recomendação IIa e Nível de evidência C ¤ Pacientes com IC. ¤ Grau de recomendação IIb e Nível de evidência B ¤ Cirurgias de alto risco. ¤ Grau de recomendação IIb I Nível de evidência C ¤ Cirurgia bariátrica; ¤ Obesidade mórbida ¤ Grau de recomendação III e Nível de evidência C ¤ Rotina para todos os pacientes II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011) Avaliação perioperatória suplementar ¤ Testes não invasivos para a detecção de isquemia miocárdica: ¤ Contra-indicada no baixo risco e risco elevado; ¤ Risco intermediário se houver sintomatologia ¤ Teste ergométrico: ¤ Baixo custo ¤ 4-5 mets apresenta bom prognóstico perioperatório ¤ Cintilografia miocárdica: ¤ Maior custo ¤ Melhor acurácia nos pacientes com BRE e BRD ¤ Pacientes com baixa capacidade funcional ¤ Ecocardiograma de estresse: ¤ Maior custo ¤ Acurácia semelhante à cintilografia miocárdica ¤ Pacientes com baixa capacidade funcional II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011) Avaliação perioperatória suplementar ¤ Holter: ¤ Avaliação de arritimias graves detectadas no exame físico e ECG basal ¤ Cineangiocoronariografia: ¤ Síndromes coronarianas agudas ¤ Suspeita de DAC baseada nos resultados de testes funcionais não invasivos ¤ Grau de recomendação I: ¤ Síndromes coronarianas agudas (Nível de evidência A) ¤ Testes não invasivos indicativos de alto risco (Nível de evidência C) ¤ Grau de recomendação IIa e Nível de evidência C: ¤ Pacientes com indicação do exame baseada nas diretrizes vigentes da DAC. II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011) Etapas da avaliação perioperatória ¤ Etapa I. Verificar as condições clínicas do paciente ¤ Etapa II. Avaliar a capacidade funcional ¤ Etapa III. Estabelecer o risco intrínseco associado ao tipo de procedimento. ¤ Etapa IV. Decidir sobre a necessidade de testes para avaliação complementar. Utilização dos algoritmos. ¤ Etapa V. Investigar situações específicas e adequar o tratamento. Avaliação específica ¤ Doença aterosclerótica coronariana: ¤ Sintomas e sinais de valor prognóstico: ¤ Angina ¤ Insuficiência cardíaca ¤ Isquemia no ECG ¤ Limiar de isquemia ¤ Anatomia coronariana ¤ Cineangio e testes funcionais sem benefício adicional naqueles que já tem diagnóstico de DAC ¤ Anamnese e exame físico com ECG e RX tórax podem ser suficientes para determinar o risco perioperatório; ¤ Medicações pré-operatórias deverão ser mantidas até o dia da cirurgia e retornar no pós-operatório assim que possível. A suspensão do uso de nitratos poderá ser considerada no dia da cirurgia. II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011) Avaliação específica ¤ Hipertensão arterial sistêmica: ¤ Grau de recomendação I e Nível de evidência C: ¤ A pressão arterial deverá estar controlada antes da cirurgia se houver tempo hábil para tal; ¤ As medicações anti-hipertensivas devem ser mantidas no pré-operatório, inclusive no dia da operação; ¤ Se o paciente está com pressão arterial elevada e não há tempo para o controle efetivo da PA, deve-se utilizar BB de curta ação (esmolol) ou clonidina VO quando esmolol não estiver disponível; ¤ Hipocalemia se estiver presente deve ser corrigida; ¤ O reinício da terapêutica anti-hipertensiva no pósoperatório, de preferência a que o paciente utilizava antes da cirurgia, deve ser realizado o mais rápido possível; ¤ A otimização da volemia deve ser realizada durante todo o perioperatório. II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011) Avaliação específica ¤ Insuficiência cardíaca congestiva: ¤ Grau de recomendação I e Nível de evidência C: ¤ Pacientes com sintomas de IC devem ser avaliados cm relação à etiologia e repercussão funcional da disfunção miocárdica; ¤ O tratamento deve estar otimizado previamente à cirurgia, mantendo as medicações no perioperatório (inclusive no dia da cirurgia); ¤ Os agentes anestésicos depressores da contralidade miocárdica devem ser evitados nos portadores de ICC; ¤ O Manejo de volume deve ser criterioso e nos portadores de função cardíaca criticamente deprimida, o uso de monitorização invasiva pode ser útil tanto no intra como no pós-operatório imediado; ¤ Evitar beta adrenérgicos agonistas nos pacientes com cardiomiopatia hipertrófica; ¤ Pacientes em classe funcional II/IV da NYHAndevem ter a operação eletiva adiada até a otimização da medicação e melhora dos sintomas. II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011) Avaliação específica ¤ Valvopatias: ¤ Grau de recomendação I e Nível de recomendação C: ¤ Pacientes que tiverem indicação de tratamento intervencionista deverão ser tratados antes da cirurgia proposta; ¤ O tratamento medicamentoso deverá estar otimizado e as medicações deverão ser tomadas no dia da cirurgia, inclusive; ¤ Manejo da volemia deve ser estrito; ¤ Profilaxia da endocardite infecciosa deverá ser avaliada; ¤ Pacientes em uso de anticoagulação devem ser avaliados quanto a reajustes de doses e ponte de anticoagulação com heparina no perioperatório. ¤ Grau de recomendação IIa e Nível de evidência C: ¤ EAO importante, mesmo assintomática, deverão ser submetidos ao tratamento intervencionista antes da cirurgia. II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011) Avaliação específica ¤ Arritimias cardíacas: ¤ Deverão ter avaliação do cardiologista/arritmologista: ¤ Se houver sintomas de baixo débito, cardiopatia estrutural e comprometimento da função cardíaca; ¤ Sintomas relacionados a taquiarritmias em portadores de WPW ou não que tenham crises de taquicardia de início e término súbitos; ¤ Sintomas relacionados a baixo débito ou síncope em pacientes com FC basal inferior a 50bpm; ¤ Portadores de FA; ¤ Assintomáticos com grande densidade de arritimias ventriculares isoladas ou não na presença de doença cardíaca estrutural. II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011) Avaliação específica ¤ Distúrbios da condução: ¤ Deverão ter avaliação do cardiologista/arritmologista: ¤ BAV de alto grau; ¤ BAV primeiro grau com sintomas de baixo débito; ¤ Bloqueio trifascicular; ¤ Bloqueio bifascicular com sintomas de baixo débito. II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011) Considerações para pacientes de alto risco ¤ Situações nas quais existem informações objetivas de que o risco de complicações cardiovasculares graves, como morte cardíaca, infarto não fatal e acidente vascular cerebral, supera o risco de morte pela doença de base, poderá haver contraindicação para a cirurgia não cardíaca. ¤ Escolha do hospital: ¤ Capacidade de reconhecimento e tratamento de complicações: ¤ Pessoal treinado ¤ Equipamentos existentes II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011) Medidas de redução do risco ¤ Betabloqueadores: ¤ Benefício associado à redução da FC (55-65bpm) sem hipotensão arterial (PAS > 100mmHg); ¤ Grau de recomendação I: ¤ Cirurgias vasculares arteriais com isquemia miocárdica sintomática ou evidenciada por prova funcional (Nível de evidência B) ¤ Cirurgias não vasculares com isquemia miocárdica sintomática ou evidenciada por prova funcional (Nível de evidência C) ¤ Uso prévio de betabloqueador devem manter uso no pósoperatório (Nível de evidência B) ¤ Grau de recomendação IIa e Nível de evidência B: ¤ Cirurgias vasculares com risco intermediário ¤ Grau de recomendação III: ¤ Contraindicações para o uso de betabloqueadores. II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011) Medidas de redução de risco ¤ Estatinas: ¤ Proteção independente da redução do nível do colesterol; ¤ Grau de recomendação I ¤ Cirurgias vasculares (Nível de evidência A) ¤ Coronariopatia prévia (Nível de evidência C) ¤ Uso prévio (Nível de evidência B) ¤ Grau de recomendação IIB: ¤ Pacientes de alto risco - classes II e III da ACP (Nível de evidência C) ¤ Clonidina: ¤ Pacientes coronariopatras que serão submetidos a operações vasculares com contraindicação para o uso de betabloqueadores (Grau de recomendação IIa e Nível de evidência A) II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011) Medidas de redução de risco ¤ Antiagregantes plaquetários: ¤ Grau de recomendação I: ¤ Coronariopatas manter uso do AAS em dose reduzida (75-100mg), exceto nas neurocirurgias e ressecção trasnuretral de próstata (Nível de evidência B); ¤ Angioplastia recente, suspender tienopiridínico 05 dias antes e manter AAS durante todo período perioperatório, retornando o tienopiridínico antes que o paciente complete 10 dias de suspensão (Nível de evidência C); ¤ Pacientes em uso apenas de tienopiridínico em cirurgia de moderado a alto risco de sangramento, suspender o tienopiridínico 05 dias antes (Nível de evidência C). ¤ Grau de recomendação IIa e Nível de evidência C: ¤ Manutenção de dupla agregação plaquetária em procedimentos de baixo risco de sangramento; ¤ Manutenção de antiagregação somente com tienopiridínico em cirurgias de baixo risco de sangramento. II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011) - Tempo mínimo: 14 dias; Nível de evidência C. • Após angioplastia com stent farmacológico: - Tempo ideal: não estabelecido; Nível de evidência C; Medidas de redução de risco - Tempo mínimo: 365 dias; Nível de evidência B. Tabela 3 - Intervalos preconizados entre a revascularização miocárdica e a operação não cardíaca. Obs: Nos casos de stent, esse intervalo compreende o tempo de suspensão do clopidogrel (5 dias) Obes Taba Cate Trom Tabela Tipo Tipo de revascularização Intervalo mínimo Intervalo ideal Pac Variável: condições do paciente 30 dias Ciru Angioplastia sem stent 7 dias 14 dias Stent convencional 14 dias > 6 semanas Stent farmacológico Um ano Indefinido Cirúrgica Gran Gran Neu Acid 6.3. Profilaxia para tromboembolismo venosoBrasileira de Cardiologia (2011) II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Artro Ciru as doses recomendadas nos guidelines de cada fabricante (Nível de evidência C). De forma geral, consideraremos o uso de heparina não fracionada (HNF) profilática na dose de 5.000 UI SC 12/12 h ou 8/8 h; heparina de baixo peso molecular (HBPM) profilática (dalteparina 5.000 UI SC 1x/ dia, tinzaparina 4.500 UI SC 1x/dia ou enoxaparina 40 mg SC 1x/dia) e fondaparinux na dose de 2,5 mg SC 1X/dia (em indivíduos > 50 kg); • Para pacientes submetidos a cirurgia geral com um risco mais alto, como um procedimento maior para neoplasia, utilizar tromboprofilaxia com HBPM, HNF profilática 8/8 h ou fondaparinux; Nível de evidência A; • Para pacientes submetidos a cirurgia geral com múltiplos fatores de risco para TEV que possam estar em uma categoria de risco maior, utilizar um método farmacológico (HBPM, Medidas de redução de risco Tabela 6 - Tromboprofilaxia recomendada de acordo com os níveis de risco tromboembólico em pacientes hospitalizados* Risco aproximado de TVP na Níveis de risco ausência de tromboprofilaxia& Opções de tromboprofilaxia sugeridas Risco baixo < 10,0% Pequena cirurgia em pacientes que deambulam Semtromboprofilaxiaespecífica Deambulação precoce e intensiva Pacientes clínicos que deambulam Risco moderado HBPM (nas doses recomendadas), baixa dose HNF 12/12 h Maioria das cirurgias gerais, cirurgias ginecológicas e ou 8/8 h, fondaparinux urológicas abertas 10-40,0% Pacientes clínicos restritos ao leito ou gravemente doentes Tromboprofilaxiamecânica# Risco moderado de TEV + alto risco de sangramento Risco alto HBPM (nas doses recomendadas), fondaparinux, ou Artroplastia de joelho ou quadril, cirurgia de fratura de quadril Grandes traumas, lesão de medula espinhal Alto risco de TEV + alto risco de sangramento 40-80,0% varfarina (RNI 2,0-3,0) Tromboprofilaxiamecânica# * Os termos descritivos foram deixados propositalmente sem definição para permitir a interpretação clínica individual; & Índices baseados em exames diagnósticos objetivos em pacientes com TVP assintomática sem o uso de tromboprofilaxia; # Tromboprofilaxia mecânica inclui compressão pneumática intermitente e/ou meias elásticas de compressão. Considerar retornar para tromboprofilaxia anticoagulante quando o risco de sangramento diminuir; TEV - Tromboembolismo venoso, HBPM - heparina de baixo peso molecular; HNF - heparina não fracionada; TVP - trombose venosa profunda. II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011) É provável que populações de baixa renda, com pouco acesso ao sistema de saúde, com cardiopatias outras além das Medidas de redução de risco Tabela 8 - Pacientes com risco de adquirir endocardite infecciosa grave Portador de prótese cardíaca valvar Valvopatia corrigida com material protético Antecedente de endocardite infecciosa Valvopatia adquirida em paciente transplantado cardíaco Cardiopatia congênita cianogênica não corrigida Cardiopatia congênita cianogênica corrigida que evolui com lesão residual Cardiopatia congênita corrigida com material protético II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011) Medidas de redução de risco II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia Diretrizes Tabela 10 - Esquemas medicamentosos de profilaxia para endocardite infecciosa antes de procedimentos dentários Dose única 30 a 60 minutos antes do procedimento Criança Adulto Via de administração Medicação Oral Amoxicilina 50 mg/Kg 2g Clindamicina 20 mg/Kg 600 mg Cafalexina 50 mg/Kg 2g Azitromicina ou claritromicina 15 mg/Kg 500 mg Ampicilina 50 mg/Kg 2g Cefazolina ou ceftriaxone 50 mg/Kg 1g Clindamicina ou cefazolina ou ceftriaxone 20 mg/Kg 600 mg 50 mg/Kg 1g Oral – alergia à penicilina Parenteral (EV ou IM) Parenteral (EV ou IM) - alergia à penicilina EV - endovenoso; IM - intra-muscular Tabela 11 - Esquemas medicamentosos de profilaxia para endocardite infecciosa antes de procedimentos geniturinários e gastrointestinais 6.6. Controle glicêmico 6.6.1. Pré-operatório Portadores de diabetes melito têm maior probabilidade Via de administração Medicação Dose única II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011) de serem submetidos a intervenções cirúrgicas e internação 30 minutos antes hospitalar que não diabéticos. Informações epidemiológicas Cefazolina ou ceftriaxone Parenteral (EV ou IM) - alergia à penicilina Clindamicina ou cefazolina ou ceftriaxone EV - endovenoso; IM - intra-muscular Medidas de redução de risco Tabela 11 - Esquemas medicamentosos de profilaxia para endocardite infecciosa antes de procedimentos geniturinários e gastrointestinais 6.6. Co 6.6 Por de ser Via de Medicação administração hospita Criança Adulto brasile 50 mg/Kg 2g Ampicilina* + que d Parenteral (EV) gentamicina 1,5 mg/Kg brasile 20 mg/Kg 1g Parenteral (EV) Vancomicina + causa alergia à penicilina gentamicina 1,5 mg/Kg especi *Obs: Fazer reforço com 1,0 g, 6 horas após o procedimento; EV morte endovenoso; IM - intra-muscular indivíd portad II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011) Dose única 30 minutos antes Avaliações de comorbidades ¤ Hipotireoidismo: ¤ ¤ ¤ ¤ Avaliar fatores de risco do paciente Não valorizar TSH < 10mU/dl Hipotireoidismo grave somente cirurgias de emergência Avaliação e suporte de endocrinologista ¤ Hipertireoidismo: ¤ Hipertireoidismo grave somente cirurgias de emergência ¤ Avaliação e suporte de endocrinologista ¤ Insuficiência renal; ¤ Suporte dialítico no perioperatório ¤ Avaliação adequada do hospital a ser utilizado ¤ Asma e DPOC: ¤ Uso de corticoide ¤ Avaliação e suporte de pneumologista II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011)
