Relação terapêutica

Relação terapêutica
Alguns tópicos da relação terapêutica
na visão da Terapia Cognitivo-Comportamental
André Luiz Moraes Ramos
Centro Universitário Salesiano de São Paulo - Lorena
Várias das características das relações terapêuticas são compartilhadas entre a Terapia CognitivoComportamental (TCC) e outras formas comuns de psicoterapia, como a Terapia Psicanalítica e Terapia
Centrada no Cliente. Esses atributos incluem compreensão, gentileza, a capacidade de gerar confiança e
demonstrar serenidade sob pressão (Wright, Basco e Thase, 2008), entre outros.
Este trabalho tem o objetivo apresentar alguns aspectos relevantes da relação terapêutica que são
significativos na TCC, a saber, a empatia, a aceitação incondicional do cliente e as relações transferenciais,
contratransferenciais e o empirismo colaborativo.
Empatia:
O conceito empatia foi apresentado por
Carl Rogers como uma das atitudes do terapeuta,
juntamente com o calor humano e a autenticidade,
que são positivas para a mudança terapêutica
(citado em Isolan, Pheua e Cordioli, 2008) .
Na Terapia Cognitivo-Comportamental, a
empatia é uma ferramenta indispensável para a
compreensão do processo de construção de
cognições, afetos e comportamentos apresentados
pelo cliente.
De acordo com a proposta Cognitivista
(Beck, citado por Abreu e Roso, 2003), não é a
situação ou o contexto que determinam o que as
pessoas sentem, e sim o modo como elas
interpretam – e pensam - os fatos em uma dada
circunstância.
Neste sentido, temos que considerar que a
realidade, como é concebida pelo cliente, é
construída subjetivamente, isto é depende de
como o sujeito construiu sua rede de significados,
a partir de sua percepção desta realidade.
Quando o cliente apresenta uma crença
considerada bizarra (como o fato de o namorado
não retornar um telefonema ser interpretado pela
namorada como sinal de falta de amor), é
necessário investigar, na história do cliente, como
ele construiu o raciocínio que fundamenta esta
crença.
Como exemplo, vou relatar minhas
observações sobre o ciúme (Ramos, 1998). Assim,
pode-se afirmar que, através das razões indicadas
pelo cliente para o seu ciúme, é possível
identificar a lógica do seu raciocínio. Tomando-se
como referência a leitura que ele faz dos fatos,
conclui-se, logicamente, que, no lugar dele, outra
pessoa também sentiria ciúme.
O pensamento ilógico atribuído à
interferência do afeto no processamento da
informação, se analisado a partir do referencial do
cliente, revelará uma ordenação lógica dos
argumentos que fundamenta o raciocínio do
ciumento.
Por conseguinte, pode-se admitir que,
quando o indivíduo tenta explicitar as causas do
seu sentimento de ciúme, ele o faz através da
construção de um discurso baseado em premissas
e conclusão. Ele estabelece premissas e chega à
conclusão de que essas premissas provocaram o
ciúme, justificando as manifestações desse
sentimento.
Pode-se dizer, então, que a explicação
desse cliente é lógico-racional. A organização de
uma premissa pode ser diferente, mas será sempre
lógica, e o que mantém essa lógica ou, em outras
palavras, o que dá sentido a essa lógica, é a
interação afeto-cognição.
O recurso capaz de revelar esta lógica
interna do paciente é a empatia.
A empatia pode ser definida como o
entendimento do ponto de vista do cliente e sua
visão de mundo (Isolan, Pheua e Cordioli, 2008).
Do
ponto
de
vista
cognitivocomportamental, a empatia envolve a capacidade
de colocar-se no lugar do cliente de modo a ser
capaz de intuir o que ele está sentindo e pensando,
e, ao mesmo tempo, manter a objetividade para
discernir possíveis distorções, raciocínio “ilógico”
ou comportamento desadaptativo, que possam
estar contribuindo para o problema (Wright,
Basco e Thase, 2008). Como ressalta Beck, Rush,
Shaw e Emery (1997), é preciso que o terapeuta
seja capaz de entender como o cliente estrutura e
reage a determinados eventos,
Ser empático, segundo Meyer e Vermes
(2001), inclui a adoção da perspectiva do outro
uma disposição para se colocar no lugar da outra
Relação terapêutica
pessoa, podendo ou não experimentar os mesmos
sentimentos.
Deste modo, com base na compreensão da
lógica do cliente, obtida através da empatia,
teremos condição de realizarmos a reestruturação
cognitiva e a mudança de seu comportamento.
Aceitação incondicional do cliente:
Um dos conceitos mais controversos
propostos por Carl Rogers é a aceitação
incondicional, que se refere ao amor e aceitação
completos de um indivíduo por outra pessoa,
como dos pais pelo filho, sem a imposição de
condições (Gerrig e Zimbardo, 2005).
Este conceito soava para mim como
ingênuo, tolo e inútil, até obter um esclarecimento
direto do próprio Rogers em um congresso em
Brasília. Ele ressaltou que não se pode confundir
aceitação incondicional com concordância, apoio
ou conivência.
Estudos recentes sobre a aceitação,
incluem-na no rol das emoções. Em sua revisão
das teorias sobre as emoções básicas, Hufmann,
Vernoy e Vernoy, (2003), Weiten (2002) e Morris
e Maisto (2004) dão uma atenção especial à teoria
de Robert Plutchik, que apresenta, entre as
emoções universais, a aceitação (vide Figura 1).
amor
otimismo
submissão
alegria
aceitação
expectativa
medo
agressividade
estupefação
raiva
desprezo
surpresa
tristeza
repugnância
desapontamento
remorso
Figura 1: Círculo das emoções de Plutchick
Segundo o modelo de Plutchick, as
emoções primárias, como medo, alegria e
aceitação estão no círculo interno. As emoções
contíguas (vizinhas) são mais parecidas entre si do
que as que se localizam do lado oposto do
modelo. As emoções secundárias, que estão do
lado externo do círculo, são formadas pela
combinação das emoções internas, como o
otimismo, formado pela combinação de alegria e
expectativa.
No caso da aceitação, ela é similar à
alegria e ao medo, e oposta à repugnância. Notase, também, que a aceitação une-se à alegria para
formar o amor e une-se ao medo para formar a
submissão.
Aplicando o modelo de Plutchick à prática
terapêutica, vemos que a aceitação incondicional
deve ser concebida numa atmosfera de alegria,
Relação terapêutica
capaz de produzir um clima de amor, e não como
uma forma de submissão que vai gerar o medo;
deve também estar em oposição à repugnância e à
repulsão do cliente.
Em meus estudos sobre o ciúme, a
aceitação foi identificada como característica de
relacionamentos não-egoístas, sem exigências ou
tentativas de controle pessoal (Ramos, 2000).
Analisando a aceitação do ponto de vista
moral (Ramos, 1998), observa-se que esta
qualidade é encontrada em indivíduos que
possuem um nível de desenvolvimento moral pósconvencional, de acordo com a Teoria dos
Estágios de Desenvolvimento Moral propostos
por Lawrence Kohlberg.
De acordo com esta teoria, o raciocínio
moral orientado por um contrato social, elaborado
em comum acordo pelas partes envolvidas e
seguindo os princípios de respeito aos direitos
individuais e auto-respeito (estágio 5) ou
orientado por princípios éticos universais
baseados na valorização da dignidade, da
liberdade e da igualdade (estágio 6), indicam um
grau de desenvolvimento moral correspondente ao
nível pós-convencional (Kohlberg, citado em
Atkinson, Atkinson, Smith & Bem, 1995).
Ao estudar as variáveis associadas à
aceitação, identifiquei que há uma correlação
significativa entre aceitação e algumas
características do sujeito (elevado nível de
escolaridade, baixa necessidade de agressão,
pouco estresse e o fato de perceber-se superior ao
outro em termos de sociabilidade) e uma reduzida
atratividade estética do outro em questão.
Na relação do terapeuta com o cliente,
pode-se hipotetizar que a aceitação incondicional
do cliente será maior, quando maior for a
formação profissional do terapeuta (com cursos de
especialização na área clínica), quando
ele
apresentar uma baixa necessidade de agressão,
quando tiver níveis mínimos de estresse psíquico,
e quando se perceber como mais capaz de formar
e manter vínculos sociais do que o cliente, sem se
sentir ameaçado por este.
A importância da aceitação no processo
terapêutico pode ser sintetizada nas palavras de
Thomas Gordon (citado em Huffman, Vernoy e
Vernoy, (2003, p. 515):
A aceitação é como um solo fértil que
permite a uma pequena semente
transformar-se na linda flor que ela é
capaz de vir a ser. O solo apenas
capacita-a a transformar-se em flor.
Outra característica que causa certo receio
entre os terapeutas iniciantes é o fato de que a
aceitação do cliente deve ser incondicional.
Pensando na relação entre pais e filhos, a
aceitação, sem a imposição de condições, deve
ocorrer independente dos erros e maus
comportamentos do filho sem nenhum tipo de
julgamento (Gerrig e Zimbardo, 2005), não
importa o que ela diga ou faça (Huffman, Vernoy
e Vernoy, 2003),
Segundo Meyer e Vermes (2001), para o
terapeuta, isto implica em neutralidade e
imparcialidade, como uma disposição para ouvir,
sem julgar, os pensamentos e sentimentos de outra
pessoa.
Por outro lado, o terapeuta, como os pais,
deve enfatizar que desaprova o comportamento, e
não o cliente, permitindo que ele manifeste quem
ele verdadeiramente é.
Deve-se, portanto, de acordo com
Huffman, Vernoy e Vernoy (2003), separar o
valor da pessoa humana, que deve ser inviolável,
de seus comportamentos, em especial os de
natureza hostil e autodestrutivos.
Na
abordagem
CognitivoComportamental, a aceitação deve manifestar-se
através de um autêntico senso de otimismo, com
crença na resiliência e no potencial de
crescimento do cliente. Deste modo, as emoções,
os pensamentos e os comportamentos negativos
serão reconhecidos como tal, mas o terapeuta está
tentando encontrar nos pacientes os pontos fortes
que o ajudarão a enfrentar melhor a vida (Wright,
Basco e Thase, 2008).
Transferência:
Sabe-se que na caminhada pessoal de
Aaron Beck até a formulação do seu modelo de
terapia cognitivo-comportamental, ele partiu de
conceitos psicanalíticos (Beck, Rush, Shaw e
Emery, 1997 e Wright, Basco e Thase, 2008). A
TCC não nega e, e ao contrário, reconhece a
importância
da
transferência
e
da
contratransferência (a ser abordada no próximo
tópico) na prática terapêutica.
É bastante comum o fenômeno de
transferir para outras pessoas aspectos particulares
da sua vida psíquica (Eizirik, Libermann e Costa,
2008), como cognições e afetos, e não é uma
característica exclusiva da relação terapêutica. Os
sentimentos de submissão à autoridade que uma
pessoa experimentou na sua infância podem ser
Relação terapêutica
transferidos para sua relação com superiores,
como chefes e professores.
A presença da transferência, em especial
de experiências do passado para a relação
presente, na análise terapêutica deve-se a
Sigmund Freud, que relatou este fenômeno em seu
trabalho Fragmentos de uma análise de um caso
de histeria, mais conhecido como caso Dora, de
1905. A transferência ocorre como um
deslocamento para a atualidade de impulsos,
defesas, atitudes, sentimentos e respostas
experimentadas em suas relações com os
primeiros objetos de sua vida (Dewald, citado em
Eizirik, Libermann e Costa, 2008), não como algo
do passado, mas como um vínculo atual com o
terapeuta (Freud, 1905/1972).
Freud (1905/1972) destaca que alguns
destes conteúdos e afetos podem ser simples
reimpresões,
como
reedições
inalteradas,
enquanto que, em outros casos de transferência, os
materiais do cliente sofrem reedições e revisões
atualizadas. Tais relações transferenciais são
sempre, segundo Greenson (citado em Eizirik,
Libermann e Costa, 2008), inconscientes.
Na visão de Klein (1989), ao se
estabelecer a relação terapêutica, o cliente revive
sentimentos e fantasias ligados ao amor e ao ódio
de suas relações objetais com os pais e com
figuras significativas, que são atribuídas à pessoa
do terapeuta.
A transferência é considerada positiva
quando os sentimentos atribuídos ao analista são
de amor e admiração e negativa quando consistem
de hostilidade e inveja (Gerrig e Zimbardo, 2005).
Na Terapia Cognitivo-Comportamental
(TCC), o conceito de transferência sofre uma
revisão para se tornar consistente com as teorias e
métodos desta abordagem (Wright, Basco e
Thase, 2008). Para Beck, Rush, Shaw e Emery
(1997), a transferência não é vista como um
mecanismo de aprendizagem e mudança
necessário ou primordial, como é encarado nas
abordagens psicodinâmicas, todavia é importante
ter consciência da presença de transferência nos
clientes e a capacidade de usar esse conhecimento
para melhorar a relação terapêutica e modificar os
padrões disfuncionais de pensamento.
Para a TCC, o foco não está nos
componentes inconscientes ou nos mecanismos de
defesa, mas nas maneiras de pensar, sentir e agir
que são repetidas no setting terapêutico (Wright,
Basco e Thase, 2008).
De acordo com Eizirik e Hauck (2008),
para a instauração do processo analítico, é
necessário que a transferência atinja um grau de
intensidade que se aproxime à força das relações
primárias internalizadas.
Os sentimentos e pensamentos que o
cliente experimenta em sua vida cotidiana, não
necessariamente vivências do passado, ao serem
trazidas para a terapia e depositadas na pessoa do
terapeuta, permitem a conceituação do problema
do cliente no modelo cognitivo-comportamental.
Para isto, podem ser utilizadas técnicas
específicas que dão ao cliente a oportunidade de
entrar em contato com seus conteúdos psíquicos.
Alguns pensamentos podem exemplificar
a transferência do cliente: O terapeuta não é
competente para ajudar a resolver o meu
problema; Se ele souber o que eu fiz, ele vai me
recriminar; Devo concordar com meu terapeuta
mesmo quando ele discorda de mim para que ele
não fique bravo comigo.
Para ativar as cognições do cliente, há
técnicas para identificar os pensamentos
automáticos (Wright, Basco e Thase, 2008), tais
como o Inventário de Pensamentos Automáticos,
a Lista de Pensamensos Automáticos, o Diário de
Registro de Pensamentos, a descoberta guiada,
técnica de imagens mentais, role play, entre
outras. Para a identificação de crenças nucleares e
esquemas, pode-se utilizar a técnica da seta
descendente, a Lista de Esquemas, o Questionário
de Esquemas de Young (Young, 2005), etc.
Neste sentido, também, é apropriado o uso
de técnicas que visam resgatar as emoções. Leahy
(2007) lista um conjunto de técnicas que visam a
ativação das emoções, como o diário de emoções,
a ventilação escrita através da redação de uma
história, a identificação dos pontos de tensão e a
Escala de Esquemas Emocionais de Leahy.
Muitas vezes se tem a idéia errônea de
que a TCC é uma modalidade terapêutica fria e
distante, que se concentra exclusivamente em
conteúdos conscientes e em comportamentos
manifestos.
Os
terapeutas
cognitivocomportamentais dão muita atenção ao afeto
(Dattilio e Padesky, 1995). Em seu texto clássico,
Terapia cognitiva da depressão, Beck, Rush,
Shaw e Emery (1997) dedicam um capítulo
especial ao papel da emoção na experiência
humana e a necessidade de que os terapeutas
estimulem seus clientes a experimentar e
expressar seus sentimentos durante a sessão de
terapia. Dattilio e Padesky (1995) acrescentam
que o terapeuta deve ter a habilidade de trazer à
tona o afeto, se o cliente não o expressa
espontaneamente.
Na verdade, as emoções são sinalizadoras
de conflitos A raiva ao sentir-se inferior ao
analista, a tristeza por não se sentir tão
competente quanto este profissional, e mesmo o
medo de que o clínico descubra suas inseguranças,
são sempre conteúdos relevantes para o terapeuta.
Relação terapêutica
Experimentar estas emoções durante a análise é
um fenômeno positivo, e quanto mais o cliente se
sentir acolhido pelo terapeuta, ele terá maior
segurança para partilhar a sua intimidade,
deixando revelar quem ele verdadeiramente é.
Por outro lado, é através da ativação de
seus afetos que o cliente pode identificar os
elementos do modelo cognitivo subjacentes a
estes sentimentos, o que pode ser obtido através
da exploração da emoção por perguntas como Em
que situação você se sentiu assim em relação à
minha pessoa? Quais pensamentos passaram pela
sua mente neste momento? O que você fez nesta
situação? Assim sendo, estimular e trabalhar
cognições e afetos do cliente em para com o
terapeuta durante as sessões terapêuticas é uma
das tarefas da TCC.
Contransferência:
A relação terapêutica assim como mexe
com o cliente, também desperta cognições e
afetos no terapeuta. Às vezes o clínico fica tenso
quando o cliente fala algo, fica frustrado quando
seu cliente tem uma recaída, sente raiva quando
ele se atrasa, ou sente atração ou repulsão por um
cliente em especial.
Freud
mencionou
o
termo
contratrnsferência em 1910, como analogia ao
conceito de transferência, referindo-se às
respostas psicológicas do terapeuta ao paciente.
Heiman alerta que tais respostas podem ser
conscientes ou inconscientes (citados em Eizirik,
Libermann e Costa, 2008).
Wright, Basco e Thase (2008) destacam
que é responsabilidade dos terapeutas cognitivocomportamentais buscarem possíveis reações
contratransferenciais
que
possam
estar
interferindo no desenvolvimento de relações
terapêuticas colaborativas.
É preciso estar atento às suas impressões,
aos seus sentimentos e às suas sensações físicas e
reações comportamentais. Afinal, o que eu sinto
em relação ao que o cliente me diz? Estou-me
sentindo incomodado? Isso me
causa
desconforto? Deixa-me excitado? Por que eu
estou irritado com o cliente? Sinto um mal estar
geral ao saber que vou atender esta pessoa? Por
que fico olhando no relógio para ver se a sessão
está perto do fim? Fico feliz quando sei que o
cliente não virá à consulta? Tenho-me atrasado
Empirismo colaborativo:
A TCC não nega a importância das
contribuições significativas de outras abordagens
psicoterápicas, dando atenção aos conceitos
propostos pela terapia centrada no cliente
(empatia e aceitação incondicional) e pela
psicanálise (transferência e contratransferência),
mas o terapeuta cognitivo-comportamental
para as sessões? Noto que me arrumo de modo
diferente quando vou atender esta pessoa? A
sessão costuma ser mais demorada quando
atendo homens do que no atendimento de
mulheres? Não tenho paciência com clientes
idosos? Estas são exemplos de reações
contratransferenciais motivadas pelo cliente.
Quando o terapeuta desconfiar de que
está
experimentando
relações
contratransferenciais, ele pode aplicar as teorias e
métodos da TCC. Pode-se começar identificando
seus pensamentos automáticos, erros cognitivos e
esquemas, e depois trabalhar a reestruturação
destas cognições (Wright, Basco e Thase, 2008).
O entendimento e o manejo da
contratransferência exigem, segundo Eizirik e
Hauck (2008), um alto nível de conhecimento
pessoal e treinamento técnico, para que os
conflitos do terapeuta possam interferir o menos
possível naquele momento da análise.
Por conta da intensidade emocional da
relação terapêutica e da vulnerabilidade do
paciente, Gerrig e Zimbardo alertam que os
analistas devem estar atentos para não cruzarem a
fronteira entre o tratamento profissional e o
envolvimento emocional com seus clientes.
Porém, nas situações em que as respostas
contratransferenciais
se
mostrarem
contraproducentes, é aconselhável consultar um
colega para auxiliar a identificar as forças em
jogo (Eizirik, Libermann e Costa, 2008).
mantém-se continuamente ativo, interagindo
deliberadamente com o paciente (Beck, Rush,
Shaw e Emery, 1997)
Um recurso que favorece a aliança
terapêutica segura é o estilo colaborativo no qual
se desenvolve o processo de tratamento (Falcone,
2001).
Dattilio e Padesky (1995) explicam que
empirismo refere-se ao processo de coleta de
Relação terapêutica
dados para a determinação de evidências contra e
a favor de pensamentos e crenças do cliente, e é
colaborativo porque o terapeuta e o cliente
trabalham
juntos,
em
parceria,
para
compreenderem e solucionarem os problemas do
cliente.
A colaboração e a participação ativa são
características marcantes da TCC. Ao apresentar
os dez princípios da TCC, Beck (1997) afirma
que, no início do processo, o terapeuta é mais
ativo em sugerir uma direção para as sessões de
terapia e em resumir o que eles discutiram durante
a sessão, mas à medida que o cliente vai
conhecendo a TCC, torna-se crescentemente mais
ativo na sessão, decidindo sobre os tópicos da
agenda, fazendo resumo da sessão, propondo a
tarefa de casa, e, assim, participando cada vez
mais das decisões sobre a sua vivência
terapêutica. Paulatinamente, esta atuação vai se
incorporando às sessões.
Como agente ativo, o terapeuta interpela o
cliente, dá opinião, questiona, propõe temas, emite
feedback, utiliza técnicas que envolvem tarefas,
role play, ensaios e exposições em ambiente
natural, enfim participa mais ativamente do
processo do que terapeutas de outras abordagens.
Por seu turno, o cliente é estimulado a
participar do processo terapêutico, desenvolvendo
a responsabilidade pelos rumos deste processo,
estabelecendo as metas do tratamento, trazendo
suas experiências para as sessões, propondo temas
para a agenda, aceitando ou rejeitando as
intervenções do terapeuta, entre outras
participações.
A sua educação no modelo cognitivo vai
permitir que, com o aumento da sua experiência
com os princípios da TCC, o cliente vá
aprendendo a ser o seu próprio terapeuta (Falcone,
2001), identificando suas cognições e aplicando as
técnicas de reestruturação cognitiva. Através desta
psicoeducação, Rangé e Sousa (2008) destacam
que, na TCC, o cliente é ensinado a identificar,
manejar e modificar seus pensamentos e
comportamentos com o objetivo de, ao final da
terapia, continuar aplicando o modelo cognitivo
em situações conflitivas.
Apesar de utilizar um modelo diretivo, a
TCC investe muito na participação ativa do
Referências:
terapeuta e do cliente. É sabido que o terapeuta
apresenta uma estrutura para as sessões, mas o
que vai ocorrer durante um atendimento é sempre
decidido em conjunto com o cliente. No
estabelecimento da agenda da sessão, por
exemplo, o terapeuta pode ter um tópico que sente
necessidade de abordar com o cliente na sessão,
mas naquele dia pode ocorrer que o cliente, que
teve uma experiência traumática durante a semana
e a relatou ao fazer a atualização do seu problema,
precise abordar esta questão urgente e delicada
que compromete o seu estado emocional.
Wright, Basco e Thase (2008) ressaltam
que a atitude empírica da atividade colaborativa se
manifesta quando o terapeuta e o cliente
trabalham juntos, como uma equipe investigativa,
desenvolvendo hipóteses sobre a validade das
crenças e das estratégias enfrentamento que são
utilizadas pelo cliente.
Como parceiros, terapeuta e cliente atuam
como peritos investigativos da mente humana,
como cientistas que realizam o teste empírico das
hipóteses do cliente. Eles confrontam as crenças
do cliente com as evidências obtidas através das
vivências significativas relatadas nas sessões. Este
teste empírico é que vai corroborar ou refutar as
hipóteses do cliente.
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Considerações finais:
Não foi minha pretensão esgotar o tema,
admito que outros tópicos relevantes, como, por
exemplo, os fatores específicos do paciente e do
terapeuta, não foram abordados neste trabalho.
Entretanto, os cinco tópicos aqui
desenvolvidos, são reconhecidamente importantes
no processo terapêutico e mereciam um
tratamento especial do ponto de vista cognitivocomportamental.
Ao refletir sobre sua prática terapêutica, o
clínico deve reconhecer que os tópicos ora
abordados devem receber uma atenção especial a
fim de favorecer o desenrolar e e a eficácia do
processo psicoterápico.
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