FILARIOSE A Filariose é uma doença causada por um nematoda

FILARIOSE
A Filariose é uma doença causada por um nematoda chamado Filaria levando à infecção
dos nódulos linfáticos, também designada por edema linfático secundário.
Os parasitas adultos da filaria são germes sexuados (existem no sexo feminino e
masculino) e residem nos nódulos linfáticos. É nos nódulos linfáticos que estes germes
acasalam e produzem microfilaria (primeira fase larvar) durante oito anos.
O nematoda Filaria selecciona o hospedeiro mamífero e as espécies que usa como
vector intermediário à infecção. Os mosquitos responsáveis pela infecção no Homem
são Aedes, Anopheles, Culex, Simulium Chrysops ou Mansonia. Aquando da picada por
um destes mosquitos, o insecto ingere os microfilaria. Nos insectos, estes microfilaria
desenvolvem-se (fase larvar infecciosa). E é na subsequentemente picada que a larva
desenvolvida/amadurecida no mosquito é depositada na pele do Homem. Depois a larva
entra no corpo humano e continua o seu processo de desenvolvimento até à fase final.
This image is a work of the Centers for Disease Control and Prevention, part of the United
States Department of Health and Human Services, taken or made during the course of an
employee's official duties. As a work of the U.S. federal government, the image is in the public
domain.
Figura 1 – Ciclo de vida do mosquito/nematoda que causa Filariose. Imagem de
CDC/Alexander J. da Silva, PhD/Melanie Moser. (PHIL #3425), 2003.
EPIDEMIOLOGIA
Estimam-se que 120 milhões de pessoas estão infectadas com um dos nematoda Filaria,
como por exemplo Wuchereria bancrofti, Brugia malayi e Brugia timori. Sendo estes os
agentes causadores de Filariose Linfática. No total, 1.3 biliões de pessoas estão em
constante risco de infecção.
A doença está presente em 83 países e é predominante em África, Índia, no Sul da
China, em determinadas zonas da América do Sul (Caraíbas) e nas ilhas do Sul do
Pacífico. Como descrito, a doença é bastante comum em países tropicais. No entanto,
70% dos casos diagnosticados com Filariose Linfática são na Índia, Nigéria, Indonésia e
Bangladesh. No total, dois terços das populações infectadas residem na Ásia.
Entre todos os adultos residentes nas áreas acima mencionadas, 12.5% tem sinais
clínicos de edema linfático e 21% possuem hidrocele. No entanto, a maioria da
população está inoculada com o estado larvar infeccioso durante toda a sua vida.
A Filariose afecta as zonas tropicais e sub-tropicais. Este é o habitat propício ao
desenvolvimento do vector da Filariose Linfática, devido ao ambiente húmido. A
humidade é um factor necessário a sobrevivência do estado larvar infeccioso e à
microfilaria. A maioria dos casos clínicos está presente nas zonas rurais e em regiões
com reduzidas condições sanitárias e fraca qualidade de vida.
Figura 2 – Mapa dos países afectados pela Filariose Linfática. A azul países que têm um
programa activo de eliminação da Filariose Linfática. E a amarelo países que ainda não
tem um programa activo de eliminação da Filariose Linfática. Como é o caso de
Angola.
CASOS CLÍNICOS
Os pacientes afectados pela microfilaria podem apresentar infecções assintomáticas
(sem sintomas) ou sinais de infecção aguda ou crónica.
No geral, todos os pacientes têm elevados riscos de desenvolverem sintomas crónicos.
Como por exemplo, linfomas, Elefantiase ou cegueira. Qualquer destes sintomas reduz
a produtividade do paciente e eleva o risco a infecções.
Os sinais de infecção aguda incluem adeno-linfatites (DLA) e filaria linfatites (FLA)
agudas.
DLA é a manifestação mais comum da doença e é caracterizada por ataques de febre.
Estes ataques de febre podem ocorrer no início e no “terminus” da doença. A zona
corporal com a infecção mostra-se dorida, frágil, quente, vermelha e inchada. Os
nódulos linfáticos das virilhas e das axilas ficam frequentemente inchados. Os
incidentes agudos ocorrem várias vezes ao ano em pacientes com Filariose. Os mesmos
aumentam de frequência com o aumento do grau de edema linfático.
Infecções secundárias, causadas pela bactéria Streptococci, podem também causar estes
mesmos incidentes agudos.
As zonas do corpo humano mais afectado são os membros (braços e pernas) e pequenas
lesões, que facilitam a entrada das larvas. As pequenas lesões podem ser eczemas,
posteriores mordidas de insectos ou infecções.
Os ataques de DLA são responsáveis pela persistência e progressão do inchaço levando
a casos de Elefantiase. Elefantiase pode se estender desde das pernas aos órgãos genitais
e desde dos braços aos seios.
FLA é causado pela mordida de germes adultos, o que é raro. Esta infecção é detectada
quando são observados germes adultos destruídos nos nódulos linfáticos. Pequenos e
frágeis nódulos são formados onde os germes adultos morrem. Isto é, no escroto ou ao
longo dos vasos linfáticos. Os nódulos linfáticos também se podem tornar frágeis.
Eventos de edema transientes podem ocorrer. Tais eventos não estão associados à febre,
toxemia ou infecções bacterianas secundárias.
As manifestações crónicas de FLA são edemas linfáticos, Elefantiase e lesões no tracto
genito-urinário. Na maioria dos casos de infecção crónica de Filariose Linfática
desenvolve-se em Elefantiase.
As zonas corporais afectadas ficam inchadas, doridas e normalmente têm mau odor. A
pele incha e enrijece criando fissuras. Úlceras e inchaços poderão crescer ao ponto de
interferir com a articulação dos membros e debilitar drasticamente a vítima.
Nas mulheres é raro o órgão genital (incluindo os seios) desenvolverem Elefantiase.
No entanto, nos homens, hidrocele é uma manifestação crónica de FLA bastante
comum.
Também existem casos clínicos de Filariose Sub-cutânea. Nestes casos desenvolvem-se
papos, nódulos e arranhões. Depois a pele fica seca, enrijece e mostra sinais de hipo
e/ou hiper-pigmentação. Pruritus (comichão) é comum e pode se tornar severo.
Figura 3 – Fotografias de pacientes com Elefantiase no pé e no braço, respectivamente.
Imagens cedidas por Dr. Jim Ertle.
DIAGNÓSTICO
Os actuais diagnósticos são:
1. Método da filtração membranar para detecção da microfilaria: colheita de
sangue nocturno. Filtrar sangue numa membrana miliporo. Permite detectar e
quantificar o nível de infecção.
A administração de diethylcarbamazine ajuda à detecção da microfilaria durante
o dia, se necessário.
2. Amostra de pele: microfilaria de O. Volvulus e M. Streptocerca são facilmente
detectados pela biopsia da Filariose Sub-cutânea. A análise de amostras de pele
é específica e pode ser obtida através de um furo ou o uso de uma agulha. As
biopsias são retiradas de zonas com elevado nível de infecção, como a crosta
íliaca.
3. Radiografia: na detecção da calcificação de germes mortos no tecido infectado.
Este método é limitado e só serve para detectar germes adultos mortos.
4. Ultrasonografia: permite a localização e visualização do germe adulto W.
bancrofti no escroto linfático de pacientes masculinos assintomáticos de
microfilaria. O movimento do germe é designado por “a dança filarial”. Esta
técnica não é eficiente em pacientes com edema linfático porque não há germes
adultos no corpo humano nesta fase da doença. A ultrasonografia do escroto
ainda não foi provada ser eficiente em pacientes infectados com B. Malayi
porque este não envolve a zona genital.
5. Cintigrafia linfática: Injecção de albumina ou dextran marcada radioactivamente
nos pés. Esta técnica permite o diagnóstico de anomalias nos nódulos linfáticos.
Isto é, o diagnóstico possível para detecção à infecção por microfilaria.
6. Teste de imunocromatografia: teste de elevada sensibilidade e especificidade na
detecção do antigen da filaria para o diagnóstico da infecção pelo W. bancrofti.
Atenção que este teste é positivo nos estados iniciais da doença quando os
germes adultos ainda estão vivos. E é negativo quando os germes adultos
morrem.
7. Enzyme Linked Immuno Sorber Assay (ELISA): usado no diagnóstico de
infecção pelo germe W. Bancrofti. É um processo moroso e inconveniente.
8. Detecção do DNA parasita por PCR (Polymerase Chain Reaction): protocolo
que permite a detecção do DNA do parasita na fase adulta e na primeira fase
larvar no Homem
PREVENÇÃO E TRATAMENTO
O Programa Global para a Eliminação da Filariose Linfáctica (GPELF) planeia eliminar
a Filariose Linfáctica como uma doença pública até 2020. A forma de actuação é feita
pela prevenção da transmissão de microfilaria a pessoas da comunidade que ainda não
estão infectadas.
O programa é conduzido nos países afectados pela doença com a ajuda da WHO e
muitas outras organizações não governamentais (NOG). Estas organizações promovem
a administração anual da droga antimicrofilaria (MDA) a pessoas infectadas e
seleccionadas da comunidade.
Em regiões onde o nematoda da filaria Onchocerca volvulus é endémico, uma
combinação de drogas (“ivermectin” e “albendazole”) é administrada. Noutras onde o
nematodas W. bancrofti ou Brugia spp. estão presentes a droga administrada é
“diethylcarbamazine” e “albendazole”.
Ambas combinações de drogas são efectivas a matar microfilaria, mas são limitadas e
têm efeitos secundários nos germes adultos.
Programas computacionais, como LYM-FASIM, prevêem que é necessário o controlo
da Filaria Linfática pela administração de drogas por pelo menos oito anos, assumindo a
cobertura de mais do que 65% da população infectada.
Detalhes sobre as drogas:
“Diethylcarbamazine” – a droga é efectiva contra microfilaria e contra germes adultos.
Esta droga só consegue ser efectiva em 50% dos pacientes infectados com germes
adultos. A dose inicial recomendada é 6 mg/Kg. Mesmo em administrações anuais, esta
é uma boa droga para prevenir a transmissão de Filariose.
“Ivermectin” – droga que actua directamente na microfilaria. Adminitrações únicas de
200-400 µg/kg mantêm os níveis de microfilaria baixos até doze meses após a
administração. Não tem qualquer efeito sobre o parasita adulto. Esta droga é a
seleccionada para o tratamento contra Onchocerca volvulus e para a prevenção da
doença em países de África onde Onchocerca volvulus é um nematoda endémico.
“Albendazole” – droga que destrói o germe adulto da filaria quando administrada 400
mg, duas vezes por dia, durante duas semanas. Não tem acção directa contra
microfilaria e não consegue diminuir os niveis de microfilaria. Esta droga quando em
combinação com “diethylcarbamazine” ou “ivermectin” é recomendada num programa
global de eliminação da Filariose.
REFERÊNCIAS
De Souza D. (2010). Environmental Factors Associated with the Distribution of
Anopheles gambiae s.s in Ghana; an Important Vector of Lymphatic Filariasis and
Malaria. PLoS ONE Volume 5, Issue 3, e9927, 1-9.
Mendoza N. et al. (2009). Filariasis: diagnosis and treatment. Dermathologic Theraphy
vol. 22, 475-490.
Pfarr K.M. et al. (2009). Filariasis and lymphoedema. Parasite Immunology 31, 664672.
Palumbo E. (2008). Filariasis: diagnosis, treatment and prevention. Acta Biomed 79,
106-109.
WHO. Global Programme to Eliminate Lymphatic Filariasis. Wkly Epidemiol Rec
2006; 81: 221-232.
WHO. Report on the mid-term assessment of microfilaraemia reduction in sentinel sites
of 13 countries of the Global Programme to Eliminate Lymphatic Filariasis. Wkly
Epidem Rec 2004; 79: 358-365.
http://www.searo.who.int/EN/Section10/Section2096_10601.htm
FILARIASIS
Filariasis is a disease caused by filarial nematodes, which are the causative agents of
lymphatic filariasis (LF), a secondary lymphoedema.
Adult filarial parasites are worms sexually dimorphic and reside in the lymphatic
vessels, where they mate and produce thousands of first-stage larvae (microfilaria) for
up to 8 years.
Filariae are very specific for their mammalian hosts and obligate intermediate vector
species. Mosquito vectors from the genera Aedes, Anopheles, Culex, Simulium,
Chrysops or Mansonia are required for development of the larvae into the human
infective stage, and for transmission to the human hosts.
The vector ingest microfilaria during blood meals. In the insect, the larvae develop into
infective larvae (L3), which are deposited on the skin of the humans during subsequent
blood meals.
The larvae enter in the body through the wound made by the insect and undergo two
more moults to develop into adult worms, completing the cycle.
Image credit: CDC/Alexander J. da Silva, PhD/Melanie Moser. (PHIL #3425), 2003.
This image is a work of the Centers for Disease Control and Prevention, part of the United
States Department of Health and Human Services, taken or made during the course of an
employee's official duties. As a work of the U.S. federal government, the image is in the public
domain.
EPIDEMIOLOGY
An estimated 120 million people are infected with the filarial nematodes Wuchereria
bancrofti, Brugia malayi and Brugia timori, wich are the causative agents of lymphatic
filariasis, and 1,3 billion people are estimated to be at risk of lymphatic filariasis.
The disease affects approximately 83 countries mainly in sub-Saharan Africa, India,
Southeast Asia, parts of South America, the Caribbean and the South Pacific.
The infection is common in many areas of the tropics and approximately 70% of
lymphatic filariasis is found in India, Nigeria, Indonesia and Bangladesh. Two-thirds of
the affected people are in Asia.
Among adults residents of endemic areas, 12.5% have clinical manifestations of
lymphoedema and 21% of men have hydrocele, despite the fact that most individuals
are presumably inoculated with L3 larvae throughout life.
Filariasis tends to affect tropical and subtropical areas, common habitats for the
vectorsof lymphatic filariasis, because surroundings of ambient humidity are often
necessary for the survival of the infective larval stage and the microfilariae. The
majotiry of the case also occurs in rural areas and regions associated with poor
sanitation and housing quality.
CLINICAL FINDINGS
CLINICAL FINDINGS
The infected patients have a high risk of developing chronic symptoms such
lymphedema, elephantiasis, or blindness that can decrease the patient’s productivity and
lead to life-threatening infections.
Patients affected by microfilariaemia may present an asymptomatic infection or acute
and chronic manifestations.
In the endemic areas the majority of affected subjects show clinically asymptomatic
infection and harbour microfilaria in their peripheral blood.
Acute manifestations include acute adeno-lymphangitis (ADL) and acute filarial
lymphangitis (AFL).
ADL is the most common acute manifestation and is characterized by attacks of fever.
These episodes may occur both in early and late stage of the disease. The affected area
is painful, tender, warm, red and swollen. The lymph nodes in the groin and axilla are
frequently inflamed. These acute ADL attacks recur many times a year in patients with
filarial swelling and their incidence increases with the degree of lymphoedema.
Secondary infections due to bacteria such as streptococci are responsible for these acute
episodes. In the affected limbs, lesions which favour entry of these infecting agents may
be demonstrated, either in the form of minor injuries, eczema, insect bites or infections.
These ADL attacks are responsible for the persistence and progression of the swelling
leading to elephantiasis not only of the limbs but also of the external genitalia and
breasts.
AFL are caused by adult worms and are usually rare. They are observed when the adults
worms are destroyed in the lymphatics.
Small tender nodules form at the location of adult worm death either in the scrotum or
along the lymphatics.Lymph node may became tender.
Though transient oedema may sometimes occur, these episodes are not associated with
fever, toxemia or evidence of secondary bacterial infection.
The chronic manifestations represent lymphoedema and elephantiasis and genitourinary lesions.
The most common chronic manifestation of lymphatic filariasis is lymphoedema, which
may progress to elephantiasis.
The affected areas are swollen, painful, and often have a bad smell, with the skin
turning warty and thickened with folds and cracks. Ulcers and swelling can grow large
enough to interfere with movement and drastically debilitate victims.
In female, rarely the breasts and external genitalia may also became elephantoid.
Hydrocoele is a common chronic manifestation of bancroftian filariasis in males.
The subcutaneous filariasis present with papules, nodules and scratch marks.
Subsequently, the skin becomes dry and thickened and may be associated with iper
and/or hypo pigmentation. Pruritus is common and can be very severe.
DIAGNOSIS
The recent developments in the diagnosis are:
• Membrane filtration method for microfilaria detection: venus blood drawn at
night and filtered through millepore membrane filters, enables an easy detection
of microfilaria and quantifies the load of infection. A dose of
diethylcarbamazine (DEC) can also provoke the microfilariae to appear during
the daytime if necessary.
• Skin snips: microfilariae from O. volvulus and M.streptocerca are best detected
in a skin biopsy for subcutaneous filariases. Skin snips are highly specific and
can be obtained using sclerocorneal punches or a needle and scalpel. Biopsies
are taken from areas known to be highly infected, such as the iliac crest or the
calves.
• Radiographs can be used to identify the calcified remains of the dead worms in
the tissue. The application is limited though, as it only detects dead adult worms.
• Ultrasonography: recently has helped to locate and visualize the movement of
living adult filarial worms of W. bancrofti in the scrotal lymphatics of
asymptomatic male with microfilariaemia. This constant thrashing movement is
known as the “filarial dance sign”. Ultrasonography is not useful in patients with
filarial lymphoedema because living adult worms are generally not present at
•
•
•
•
this stage of the disease. Ultrasonography of the scrotum has not proved useful
in patients with B. malayi infection because they do not involve the genitalia.
Lymphoscintigraphy: injection of radiolabelled albumin or destran in the web
space of the toes. This technique has shown that even in the early, clinically
asymptomatic stage of the disease, lymphatic abnormalities in the affected limbs
of people harboring microfilaria may occur.
Immunochromatographic test: highly sensitive and specific filarial antigen
detection assays are available for the diagnosis of W. bancrofti infection.
This test is positive in the early stage of the disease when the adult worms are
alive and becomes negative once they are dead.
A highly sensitive enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)-based format
is available for the diagnosis of W.bancrofti infection; it takes longer to
complete and is not convenient.
DNA probes using Polymerase Chain Reaction (PCR): this test is able to detect
parasite DNA in the humans as well as vectors in both bancroftian and brugian
filariasis.
PREVENTION AND THERAPHY
The Global Programme for the Elimination of Lymphatic Filariasis (GPELF) strives to
eliminate LF as a public health concern by 2020 by breaking transmission of the
microfilaria to uninfected persons in the community (http://www.filariasis.org).
The programme is conducted by endemic countries with the help of WHO and
numerous nongovernment organizations (NGOs) and undertakes annual administration
of antimicrofilarial drugs to eligible members of the affected community, i.e. mass drug
administration (MDA).
In the area where the filarial nematode Onchocerca volvulus is also endemic, the drug
combination of ivermectin (IVM) and albendazole is administered.
In areas where only W. bancrofti or Brugia spp. is present, diethylcarbamazine (DEC)
and albendazole are administered.
Both drugs IVM and DEC are effective at killing the microfilaria, but have limited,
long-term effects on the adult worms.
For these reasons , LYM-FASIM programme, which models transmission and control of
LF, predicts that administration of the drugs for at least 8 years, assuming a coverage of
> 65% of the affected population, is required.
DEC: this drug is effective against both microfilaria and adult worms. Even though Dec
kills the adults worms, this effect is only observed in 50% of patients. The earlier
recommended single dose is 6 mg/kg; even in annual single dose it is a good tool to
prevent the transmission.
IVM: this drug acts directly on the microfilaria and in single doses of 200 to 400 µg/kg
keeps the blood microfilaria counts at very low levels even after one year. It has no
proven action against the adult parasite. It is the drug of choice for the treatment of
onchocerciasis and for prevention in African countries endemic for Onchocerca.
ALBENDAZOLE: destroy the adult filarial worms when given in dose of 400 mg
twice a day for two weeks. It has not direct action against the microfilaria and does not
immediately lower the microfilaria counts. It combined with DEC or IVM is
recommended in the global filariasis elimination programme.
REFERENCES
De Souza D. (2010). Environmental Factors Associated with the Distribution of
Anopheles gambiae s.s in Ghana; an Important Vector of Lymphatic Filariasis and
Malaria. PLoS ONE Volume 5, Issue 3, e9927, 1-9.
Mendoza N. et al. (2009). Filariasis: diagnosis and treatment. Dermathologic Theraphy
vol. 22, 475-490.
Pfarr K.M. et al. (2009). Filariasis and lymphoedema. Parasite Immunology 31, 664672.
Palumbo E. (2008). Filariasis: diagnosis, treatment and prevention. Acta Biomed 79,
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2006; 81: 221-232.
WHO. Report on the mid-term assessment of microfilaraemia reduction in sentinel sites
of 13 countries of the Global Programme to Eliminate Lymphatic Filariasis. Wkly
Epidem Rec 2004; 79: 358-365.
http://www.searo.who.int/EN/Section10/Section2096_10601.htm
Autoria: Elisa Crisci e Tradução: Andreia Serra